1. Dr. Homero Oswaldo Mayoral Flores Residente de Otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello

2. Manejo quirrgico del vrtigo Tx mdico Tasa alta de xito para controlar los sntomas para la mayora de los pxs con trastornos vestibulares. Tx Qx Discapacitados o severamente incapacitados por episodios recurrentes de vrtigo. Vestibulopatia perifrica unilateral activa es el principal desorden que puede ser manejado quirurgicamente 3. Manejo quirrgico del vrtigo La disfuncin bilateral Preservacin de la audicin es fundamental y el papel de la ciruga se limita a tratamiento conservador (farmacolgico) Mareos no vestibulares No responden a Tx Qx Disfuncin Contraindicacin para las cirugas de central severa laberinto destructivas El desorden vestibular mas comn que requiere ciruga es la Enfermedad de Meniere 4. Manejo quirrgico del vrtigo El nfasis aqu es sobre la adecuada seleccin del px y la estrategia de seleccin 5. Evaluacin preoperatoria La tarea mas difcil es la seleccin del paciente. Los principales objetivos preoperatorios son: 1.-La definicin de la enfermedad subyacente 2.-La localizacin del lado de la lesin 3.-La cuantificacin de los episodios de vrtigo 4.-La evaluacin objetiva y subjetiva de la audicin. El paciente debe entender completamente el curso postoperatorio esperado y las secuelas probables de la ciruga tales como el desequilibrio residual 6. Tabla 159.1 Diagnstico diferencial de vestibulopatia perifrica 1.-Enfermedad de Meniere 2.-Trauma 3.-Condicin Iatrognica 4.-Hidrops endolinftico retrasado 5.-Neuronitis vestibular crnica 6.-Laberintitis -Colesteatoma -Otitis Media Crnica -Infeccin viral -Otosfilis 7.-Insulto vascular 8.-Enfermedad autoinmune del odo interno 9.-VPPB 7. Evaluacin preoperatoria Enfermedad Causa mas comn hidrops de Meniere endolinftico Diagnstico diferencial con otosfilis Los indicadores mas fiables del lado involucrado son: 1.-PRDIDA AUDITIVA NEUROSENSORIAL 2.-DISMINUCIN UNILATERAL DE LA RESPUESTA VESTIBULAR DURANTE LA PRUEBA CALRICA La cuantificacin de la severidad de los sntomas es necesaria para comparar las modalidades de tx. 8. Estadficacin de la audicin en la enfermedad de Meniere Etapa fourth-tone pure-tone average 1 Menor a 26 2 26 a 40 3 41 a 70 4 Mayor de 70 Calculated as the mean of thresholds at 0.5, 1, 2, and 3 kHz from the patient's worst audiogram in the 6 months preceding treatment. These guidelines were designed only for certain and definite cases of Mnire's disease 9. Tabla 159.3 Escala funcional para la enfermedad de Meniere 1.-No tiene efecto sobre las actividades 2.-Tengo que dejar lo que estoy haciendo durante un ataque, pero puedo reanudar mis actividades cuando ya pas el ataque. Sigo trabajando, manejo y participo en la mayora de las actividades sin restriccin alguna. No he hecho ningn cambio en mis actividades 3.-Tengo que dejar lo que estoy haciendo durante un ataque. Continuo trabajando, manejo y participo en las actividades que elijo, pero eh tenido que hacer cambios en mis actividades 4.-Soy capaz de trabajar, manejar viajar, cuidar de mi familia o participar en la mayora de las actividades esenciales, pero se debe ejercer un gran esfuerzo para hacerlo. Constantemente debo hacer ajustes en mis actividades 5.-Incapaz de trabajar, conducir o cuidar a mi familia, soy incapaz de realizar la mayor parte de las cosas activas que sola hacer. Incluso las actividades esenciales. Soy discapacitado 6.-He estado discapacitado por mas de 1 ao. 10. Evaluacin preoperatoria El estado de afecta la eleccin del la audicin procedimiento La preservacin de la audicin se define como segundo objetivo Cuando la audicin es util los procedimientos de destruccin laberntica son evitados. 11. Evaluacin preoperatoria 1.-Umbrales mejores que 70dB 2.-Discriminacin del habla mejores del 20% considerar la preservacin auditiva en la ciruga. 12. Evaluacin preoperatorio La ltima decisin acerca de la utilidad de la audicin es del paciente. Como preludio final para la ciruga planeada para el vrtigo se debe realizar RM de cerebro con atencin a la fosa posterior para descartar tumor del ngulo pontocerebeloso o lesin cerebral 13. Ciruga para el VPPB VPPB acumulacin de desechos del canal semicircular posterior. Epley y Semont idearon tcnicas para la eliminacin de este sedimento Mejoria de los sntomas en 90% de los casos 14. Ciruga para el VPPB Neurectomia singular Nervio singular: (Nervio vestibular inferior) Sale del aspecto lateral del CAI en el canal singular y cursa inferoposteriormente a la mpula del CSCP Localizacines mas frecuentes: -Lateral -Medial Ventana redonda -Inferior 15. Ciruga para el VPPB Neurectomia singular: Fue descrita por Gacek A travs de abordaje transcanal Se retira el Scutum Se remueve hacia abajo la VR La tasa de xito es de 90% de curacin Complicaciones: -Vrtigo recurrente -Prdida auditiva neurosensorial Es un procedimiento muy dificil Singular neurectomy. After exposure of the round window membrane (RWM), the singular nerve is exposed inferior to the posterosuperior portion of RWM. Three variations in location of the nerve are illustrated in the vertical section taken along the broken line. 16. Abordaje transmastoideo La teoria se basa en que la eliminacin del flujo de endolinfa en el canal, impide la estimulacin de la cpula con el movimiento de la cabeza 17. Ciruga para el VPPB Se identifica el CSCP El canal es abierto La endolinfa es drenada La luz del conducto es ocluida con facia o pate de hueso 18. Cuidados postoperatorios Desequilibrio persiste por dias o semanas Prdida auditva NS transitoria que se resuelve en 6- 8 semanas 19. Ciruga sobre el saco endolinftico Utilizado Enfermedad de Meniere George Portman, la apertura del saco para aliviar la presin endolinftica. Muchas variaciones de la tcnica de Portman han sido descritas, estas incluyen: -Derivacin subaracnoidea endolinftica -Descompresin del saco -Extirpacin del saco -Uso de stents y vlvulas unidireccionales mastoideas endolinfticas 20. Ciruga de saco endolinftico Se realiza una mastoidectomia completa Las celdillas retrofaciales deben ser ampliamente abiertas Anteriormente al Bulbo yugular Lateralmente al VII Superiormente al CSCP Todo el hueso es removido de la dura de la fosa posterior anterior al seno sigmoides Se identifica el conducto endolinftico El saco se abre, se intuba o se extripa 21. Cirugas sobre el saco endolinftico En un estudio de Silverstein revisaron en forma retrospectiva las historias clnicas de los pxs con Enfermedad de Meniere A cada uno se les ofreci la ciruga de saco endolinftico o la seccin del nervio vestibular Los pxs sometidos a ciruga de saco el 40% tenia un control completo despus de 2 aos Los pxs sometidos a neurectomia vestibular 93% tenia un control total 2 aos despues de la ciruga. 22. Seccin del nervio vestibular La seccin completa del nervio vestibular para el vrtigo producia prdida de la audicin y disfuncin del nervio facial por lo que dej se ha limitado este procedimiento Neurectomia vestibular Abordaje fosa media Craneotomia de Craneotomia posterior fosa posterior. retrolaberntica Craneotomia posterior retrosigmoidea 23. Seccin del nervio vestibular La tasa de xito de la neurectomia vestibular varia con el enfoque: Enfoque fosa media 90% de curacin Enfoques posteriores 80% 24. Laberintectomia La destruccin del laberinto es la ltima opcin quirrgica para el manejo del vrtigo. Milligan en 1904 Laberintectomia con enfoque transmastoideo Lempert laberintectomia con enfoque endaural Schuknecht Laberintectomia transcanal Posteriormente se introdujo laberintectomia translaberntica 25. Laberintectomia transcanal Se realiza con anestesia general Colgajo timpanomeatal Se retira yunque y estribo El vestbulo es drenado de perilinfa La ventanan oval es agrandada con fresa Se retira el sculo bajo visin directa El utrculo es avulsionado con un gancho Se extraen las ampulas de los canales Se empaqueta el vestbulo con una esponja baada con un medicamento ototxico 26. Laberintectomia transmastoidea Se realiza una mastoidectomia completa Se identifican los canales semicirculares Se avulsionan las ampulas de los conductos Se remueve el utrculo y el sculo 27. Laberintectomia Excelentes resultados se han obtenido con los 2 abordajes con tasas de eliminacin del vrtigo mayores del 85% La prdida total de la audicin es una consecuencia esperada 28. Sndrome de dehiscencia del canal superior Desorden vestibular causado por un defecto en el hueso laberntico llamado Sndrome de dehiscencia del canal superior El sntoma mas comn fenmeno de Tulio Los sntomas inducidos por cambios en el odo medio o de la presin intracraneal. Estornudos Tos Maniobras de valsalva Levantar cosas Nistagmo torsional inducido por presin o sonido 29. Sndrome de dehiscencia del canal superior La audiometria con frecuencia muestra una leve prdida conductiva en el odo afectado Signos o hallazgos en la TAC confirman la presencia de dehiscencia El sitio de dehiscencia es la cara medial del canal superior 30. Sndrome de dehiscencia del canal superior La aparicin de esta dehiscencia es vista en solo 9% de los casos debido al espesor del hueso que esta mas all de los lmites de resolucin Por lo tanto los hallazgos clnicos son la clave para un diagnstico preciso 31. Sndrome de dehiscencia del canal superior El manejo consiste en evitar los estmulos ofensivos Los sntomas debilitantes son manejados quirurgicamente. -Rejuvenecimiento del canal -Oclusin del canal Estos se realizan por una creneotomia de fosa media 32. Fstula perilinftica Fstula perilinftica Permeabilidad entre el odo interno y el medio que permiten el flujo de perilinfa Etiologa Traumatismo de hueso temporal. Estapedectomia El nico medio para Dx. De fstula perilinftica es la exploracin quirrgica del odo medio con la visualizacin de una fuga de lquido en la ventana oval o redonda. 33. Fistula perilinfa Cuadro clinico: -Presin auditiva -Desequilibrio agravado por el esfuerzo -Prdida de la audicin tanto conductiva como neurosensorial. Sntomas fluctuantes o progresivos El signo de Hennebert (40% de los pacientes lo presentan) 34. Fstula perilinfa El manejo inicial es el reposo en cama Algunos defectos sellan espontaneamente La ciruga es considerada si los sntomas son progresivos y el mareo es debilitante. Si la exploracin quirrgica se necesita un abordaje endoscpico transtimpnico con anestesia tpica es considerado La ventana oval y redonda son examinadas para determinar la presencia de lquido y se parchan con sangre Los rehabilitacin vestibular en pxs con sntomas de fstula produce resultados comparables con la reparacin quirrgica