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El vértigo es un síntoma complejo y frustrante que puede tener muchas causas. La anamnesis y la exploración física establecerán qué categoría lo define mejor: vértigo, presíncope, desequilibrio o aturdimiento. Una vez averiguado esto, se puede instituir el tratamiento apropiado, y producir resultados gratificantes para el paciente y el clínico.

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VRTIGO CENTRAL Y PERIFRICOEl vrtigo es un sntoma complejo y frustrante que puede tener muchas causas. La anamnesis y la exploracin fsica establecern qu categora lo define mejor: vrtigo, presncope, desequilibrio o aturdimiento. Una vez averiguado esto, se puede instituir el tratamiento apropiado, y producir resultados gratificantes para el paciente y el clnico.La valoracin del paciente con vrtigo, una de las molestias ms comunes por la que se busca atencin mdica, a menudo es estimulante y frustrante para el mdico.Mattewsexhibi la declaracin excesivamente, modesta britnica y seal: "hay pocos mdicos dedicados a su profesin que no experimenten una leve opresin del espritu al saber que la molestia que sufre su enfermo es vrtigo. Con frecuencia esto significa que, luego de un interrogatorio exhaustivo, an no quedar del todo claro qu es lo que el paciente siente mal, y an menos por qu lo siente".El vrtigo es la causa del 1 % de consultas mdicas en Estados Unidos.De todos los pacientes mayores de 60 aos, 20 % experimentaron vrtigo lo bastante grave para que afectara sus actividades cotidianas. Entre las personas con vrtigo que buscan atencin, casi 70 % son atendidas al inicio por internistas generales o mdicos familiares, mientras que slo 4 % son enviados a especialistas.Resulta difcil valorar el vrtigo, pues se trata de una molestia subjetiva que no puede medirse. En ese tenor, la causa subyacente de este sntoma comn puede variar de factores psicgenos a una enfermedad del sistema nervioso central que representa riesgo para la vida.A continuacin se presentan generalidades sobre los datos de la anamnesis y la exploracin fsica que ayudan a guiar el diagnstico del origen subyacente del vrtigo. Tambin se revisan las causas comunes de este sntoma; as como las pruebas que son tiles para el diagnstico. A continuacin se presentan las opciones de tratamiento mdico y quirrgico para el vrtigo.Mecanismo de equilibrioLos receptores visuales, propioceptivos y vestibulares proporcionan la principal fuente de informacin sobre la posicin de la cabeza y el cuerpo en el espacio. Cada receptor traduce una forma particular de energa fsica en informacin neural. Las neuronas receptoras vestibulares consisten en clulas ciliadas localizadas en los conductos semicirculares anterior, posterior y horizontal pares, el utrculo, y el sculo. Estas clulas reaccionan al movimiento, al incrementar o disminuir su tasa de descarga, segn la direccin del desplazamiento ciliar. Los impulsos de esos rganos se transmiten por las fibras del VIII par craneal, que transcurren por el conducto auditivo interno, emergen en el ngulo pontocerebeloso y hacen sinapsis en los ncleos vestibulares ipsolateral y contralateral.Los receptoresvisualesproporcionan la informacin necesaria para dar una imagen retiniana estable durante el movimiento de la cabeza. Los receptoressomatosensorialesproporcionan informacin referente a gravedad, posicin y movimiento de msculos y articulaciones.Bajo circunstancias normales, la informacin de un receptor se corresponde con la proporcionada por otro receptor. Por ejemplo, durante la marcha, los propioceptores en los pies le dicen al individuo que est en movimiento, ste puede observar que el entorno se mueve en relacin consigo mismo, y el odo interno puede detectar el movimiento.La integracin de esta informacin proveniente de varios receptores tiene lugar en los ncleos vestibulares y el cerebelo. Desde este punto la percepcin y la experiencia del equilibrio reflejan la funcin de la integracin cortical y la interpretacin de seales. Hay pruebas de un proceso de seleccin sensorial cortical, en que la confianza en un tipo particular de informacin del equilibrio puede aumentarse o suprimirse.Esta seleccin cortical de seales puede suceder en forma voluntaria (como en el patinador de hielo que gira durante una competencia) o involuntaria. Aparece vrtigo cuando hay un desequilibrio o diferencia entre estos receptores o dentro de ellos, o en los niveles del sistema del equilibrio.

Tipos de vrtigoLos pacientes pueden querer referir a alguna molestia entre un amplio espectro de ellas cuando usan el trminovrtigo. Para fines diagnsticos, es importante obtener informacin completa y precisa respecto a cul es la experiencia exacta del enfermo cuando est mareado. Aunque los sntomas son descritos en forma algo diferente por cada persona, en general pueden clasificarse en una de cuatro categoras de vrtigo definidas en el estudio clsico deDrachmanyHarten 1972. Tales categoras sonvrtigo, presncope, desequilibrio e inestabilidad o aturdimiento.VrtigoLos pacientes que experimentan una ilusin de movimiento falso entre s mismos y el mundo exterior se clasifican como portadores de vrtigo.El movimiento puede incluir una percepcin de que el entorno se mueve mientras el cuerpo permanece fijo (vrtigo objetivo) o de que el cuerpo se mueve mientras que el entorno permanece fijo (vrtigo subjetivo). Se cree que el tipo de vrtigo que experimenta el paciente no tiene importancia diagnstica especfica.El vrtigo, excepto en sus formas ms leves, por lo comn se acompaa de grados variables de nuseas, vmito, palidez y diaforesis, lo que indica actividad excesiva del sistema nervioso autnomo.Por lo comn no hay prdida de la conciencia. Cuando el vrtigo no se relaciona con movimiento verdadero, la causa se encuentra en los rganos perifricos de los sentidos 85 % de las veces, y en el sistema nervioso central slo en 15 %. Los trastornos perifricos son los problemas que suceden en el rgano terminal (conducto semicircular o utrculo) o en la porcin perifrica del nervio.PresncopePresncope denota la percepcin del paciente de que est a punto de desmayarse.Los signos y sntomas concomitantes son sensacin de zumbido en la cabeza, de piernas flojas, constriccin del campo visual, palidez, diaforesis y nuseas. Aunque no hay diferencia cualitativa entre sncope y presncope con respecto al diagnstico diferencial, este ltimo difiere de aqul porque no hay prdida verdadera de la conciencia.Por lo comn, los pacientes que experimentan semisncope se refieren a sus sntomas como vrtigo, pero una cuidadosa anamnesis permite diferenciarlos. El presncope se presenta como ataques agudos, pero en ocasiones en episodios crnicos.La gravedad de los sntomas depende de la magnitud de la reduccin de flujo sanguneo que se experimenta en el cerebro.

DesequilibrioDesequilibrio se refiere a la sensacin de perder el propio equilibrio sin percibir movimiento ilusorio o prdida inminente de la conciencia. Por lo comn los pacientes no refieren problemas al sentarse o acostarse sino que perciben inestabilidad en bipedestacin, o sobre todo durante la marcha. Por lo regular, el desequilibrio se presenta debido a una alteracin de la integracin entre impulsos aferentes sensoriales y eferentes motores.El envejecimiento se relaciona de manera significativa con la aparicin de desequilibrio porque la capacidad del sistema nervioso para procesar impulsos sensoriales y controlar los reflejos posturales declina conforme avanza la edad. Las alteraciones de la marcha relacionadas con el equilibrio en ancianos se acenta sobre todo en entornos no familiares, en piso irregular, o en luz tenue. Aunque no es raro el desequilibrio en la ancianidad, este sntoma en pacientes jvenes sugiere enfermedad neurolgica.ValoracinEl procedimiento diagnstico del mdico debe enfocarse en la anamnesis y exploracin, para identificar las causas o factores contribuyentes susceptibles de ser tratados. La anamnesis es la parte ms importante del estudio del paciente con vrtigo mientras que la exploracin fsica aade informacin til a la valoracin general; ambos pueden proporcionar el diagnstico en ms de 80 % de personas con vrtigo. Un procedimiento diagnstico til es averiguar si las molestias se deben a un trastorno enceflico, a uno del odo interno, a ambos, o a ninguno.AnamnesisEl vrtigo es un fuerte indicador de trastornos del sistema vestibular, pero no permite localizar de manera confiable el origen en el laberinto o en el sistema nervioso central. Del mismo modo, la oscilopsia, una sensacin de que los objetos fijos se mueven hacia atrs y delante, denota prdida del reflejo vestibuloocular pero puede verse en alteraciones vestibulares centrales o perifricas.Con frecuencia el curso temporal de los sntomas indica la causa subyacente. El vrtigo que se origina en el odo interno a menudo tiene inicio sbito. El antecedente de vrtigo o mareo de inicio ms gradual sugiere origen en el sistema nervioso central. Los sntomas intermitentes son tpicos de enfermedad del odo interno, mientras que los continuos indican que es ms probable un trastorno del sistema nervioso central. Los sntomas que duran ms de 24 h por lo comn indican origen en el sistema nervioso central, aunque pueden verse tambin en neuronitis viral. Como regla, entre ms central el proceso, es ms prolongado.En personas con vrtigo episdico, la duracin de los lapsos tambin es importante. Por ejemplo, entre las tres causas ms comunes de vrtigo episdico, el vrtigo postural paroxstico benigno (BPPV) consiste en lapsos que duran menos de un minuto, mientras que los episodios de isquemia transitoria por lo comn duran de varios minutos a una hora, y los ataques de vrtigo relacionados con enfermedad de Mnire suelen prolongarse varias horas.Las circunstancias en que inici el vrtigo tambin dan informacin sobre la causa subyacente. El antecedente de enfermedad, lesin ceflica o cervical, actividad inusual o estrs cotidiano importante podran sugerir la causa. La actividad poco comn como el buceo o el levantar peso pueden provocar vrtigo debido a barotraumaLos sntomas que se alivian cuando los ojos se abren y se acentan cuando se cierran sugieren la capacidad para usar compensacin visual. Si los rpidos cambios de la atencin o la visin empeoran los sntomas, esto sugiere dificultad para integrar informacin visual conflictiva en el esquema general del equilibrio. Este problema se relaciona con trastornos no vestibulares