FARMACIA PREVENTIVA

Las autoras revisan la clínica de unconjunto de síntomas que generaconsultas frecuentes tanto al médi-co de atención primaria como alfarmacéutico comunitario, y quelos pacientes refieren como vérti-gos, mareos, sensación de desequi-librio, inestabilidad o aturdimiento,entre otras descripciones menosespecíficas. Comentan, asimismo,las opciones de tratamiento farma-cológico y general de estos trastor-nos.

Vértigos, mareos, inestabili-dad y otras alteraciones de laorientación y del equilibrioson referidos por algo más

del 10% de los pacientes que acuden ala consulta del médico. Resulta difícilvalorar el vértigo, pues se trata de unamolestia subjetiva que no puedemedirse. En los últimos años, lasinvestigaciones clínicas han proporcio-nado gran ayuda para el diagnósticocorrecto y el tratamiento efectivo depacientes vertiginosos, porque seconocen de forma más apropiada losmecanismos que pueden producirestos trastornos.

UN CUADRO CLÍNICO POCODEFINIDO

El vértigo es una sensación anómalade movimiento rotatorio, asociada conla dificultad para mantener el equili-brio, para la marcha y para relacionar-se con el medio. La sensación puedeser subjetiva (el paciente siente que semueve con relación a su entorno) u

Vértigo y mareo

Revisión■ S. MARTÍN-ARAGÓN • Doctora en Farmacia.

J. BENEDÍ • Profesora titular de Farmacología. Facultad de Farmacia. UCM.

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objetiva (el paciente siente que elentorno se mueve a su alrededor). Eltérmino vértigo se definiría, por tanto,como una alteración del sentido delequilibrio. Pero esta acepción resultamuy global y conviene reducirla aaquellos trastornos del equilibrio cau-sados por una afección del sistemavestibular, ya sea en sus componentesperiféricos o centrales.

A veces se emplea la palabra mareopara describir un dolor de cabeza mode-rado o cualquier vaga y esporádica sen-sación de desmayo, o incluso debilidad.Sin embargo, sólo el mareo verdadero,denominado vértigo, causa una sensa-ción de movimiento o giro. Puede sermomentánea, durar horas o incluso días.Los demás síntomas de desequilibrio,desbalance, sensaciones difusas demovimientos anormales y presíncopeson considerados como un mareo.

Vértigo, mareo, desequilibrio, ines-tabilidad, angustias, malestar, etc., sontérminos utilizados indistintamentepor los pacientes, sin que expresencuadros clínicos definidos. Para finesdiagnósticos, es importante obteneruna información completa y precisarespecto a cuál es la experiencia exac-ta del enfermo cuando está mareado.Aunque los síntomas son descritos deforma dispar por cada persona, engeneral, pueden clasificarse en una delas categorías de desequilibrio defini-das en el estudio clásico de Drachmany Hart de 1972. Tales categorías son:mareo, vértigo, presíncope, desequili-brio e inestabilidad o aturdimiento.

MareoEs un síntoma difícil de referir, y amenudo se describe como una sensa-ción de inseguridad, de falta de con-fianza en la propia estabilidad corpo-ral. La cabeza parece que flota y lavisión está nublada. El paciente sientedebilidad y la sensación de que va acaerse o perder el conocimiento allevantarse o al andar, a pesar de quenunca llega a producirse esta circuns-tancia. El mareo suele ser expresión deuna enfermedad que frecuentementeafecta al riego cerebral por diferentescausas o bien es consecuencia de unaalteración de la columna cervical.

VértigoCuando los mareos se acompañan desensación de movimiento y giro detodo lo que hay en el entorno, se tienela impresión de que se pierde el equili-brio y además se sienten náuseas,deseos de vomitar y sudación, proba-blemente se está ante un caso de vérti-go, sensación desagradable que puededurar segundos, minutos u horas. Lapersona con vértigo suele sentirsemejor si se acuesta y permanece inmó-vil; sin embargo, el vértigo puede con-

tinuar incluso cuando no se mueve enabsoluto. Generalmente, no hay pérdi-da de la conciencia.

PresíncopeEl término «presíncope» denota la per-cepción del paciente de que está apunto de desmayarse. Los signos ysíntomas concomitantes son sensaciónde zumbido en la cabeza, de piernasflojas, constricción del campo visual,palidez, diaforesis y náuseas. Aunqueno hay diferencia cualitativa entre sín-cope y presíncope respecto al diagnós-tico diferencial, este último difiere deaquél porque no hay pérdida verdaderade la conciencia. En general, lospacientes que experimentan semisín-cope se refieren a sus síntomas comovértigo, pero una cuidadosa anamnesispermite diferenciarlos. El presíncopese presenta en forma de ataques agu-dos, pero en ocasiones también en epi-sodios crónicos. La gravedad de lossíntomas depende de la magnitud de lareducción del flujo sanguíneo que seexperimenta en el cerebro.

DesequilibrioEl desequilibrio es la sensación deperder el propio equilibrio sin percibirmovimiento ilusorio o pérdida inmi-nente de la conciencia. En general, lospacientes no refieren problemas alsentarse o acostarse sino que percibeninestabilidad en bipedestación, o sobre

todo durante la marcha. Habitualmen-te, el desequilibrio se presenta debidoa una alteración de la integración entreimpulsos aferentes sensoriales y efe-rentes motores.

El envejecimiento se relaciona demanera significativa con la aparición dedesequilibrio, porque la capacidad delsistema nervioso para procesar impul-sos sensoriales y controlar los reflejosposturales declina a medida que avanzala edad. Las alteraciones de la marcharelacionadas con el equilibrio en ancia-nos se acentúan sobre todo en entornosno familiares, con piso irregular o ilu-minación tenue. En la ancianidad eldesequilibrio no es raro, pero este sín-toma en pacientes jóvenes sugiereenfermedad neurológica.

Inestabilidad mal definidaLa inestabilidad es una sensación vagaque no cabe en ninguna de las otrascategorías y que a menudo es descritade manera imprecisa por el paciente.El rasgo característico es que la sensa-ción es bastante leve. Sin embargo,algunos enfermos se sensibilizan,debido a problemas psicológicos rela-cionados con ansiedad u otras altera-ciones que ya les causaron antes ata-ques agudos de vértigo. Puedenponerse a sí mismos en un estado dehipervigilancia y observarse constan-temente para descubrir signos de vérti-go inminente. Esta situación hace que

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Corteza

CerebeloNúcleosoculares

Laberinto

Nucleos vestibulares

Médula espinalSistemaneurovegetativo

Sistemareticular

Fig. 1. Conexiones vestibulares

exageren sus reacciones a los cambiosnormales, y sufran una gran tensiónpsicológica. El vértigo que acompañaa los trastornos de ansiedad suele coe-xistir con hiperventilación. La mayorparte de las veces el enfermo no iden-tifica un tipo anormal de respiración yésta no es fácilmente perceptible parael profesional que le examina. Los sín-tomas acompañantes de la hiperventi-lación son: falta de aire, cefalalgia,palpitaciones, debilidad, dolor retros-ternal y parestesias.

CAUSAS DEL VÉRTIGO

El cuerpo percibe el sentido de la pos-tura y controla el equilibrio a través delos órganos del equilibrio. Estos órga-nos tienen conexiones nerviosas conáreas específicas del cerebro. El vérti-go puede ser consecuencia de altera-ciones en el oído, en la conexión ner-viosa del oído al cerebro o en elpropio cerebro.

También puede estar asociado conproblemas visuales o cambios repenti-nos en la presión arterial. Los vértigosse clasifican en vértigos periféricos ycentrales. De una forma simplista, sepuede considerar que los vértigos ymareos tienen origen en el laberinto(órgano del equilibrio que se encuen-tra en el oído interno), mientras que elpresíncope y el desequilibrio tienenque ver con desarreglos en el sistemanervioso central.

Son muchos los trastornos que sue-len afectar al oído interno y causarvértigo. Puede tratarse de trastornosproducidos por infecciones virales obacterianas, tumores, presión arterialanormal, inflamación de los nervios osustancias tóxicas.

Un determinado cambio postural ogiro de la cabeza puede producirmareo, aturdimiento y náuseas, noapareciendo nunca ni perturbaciónauditiva ni pérdida de audición. El ori-gen de esta modalidad de vértigo (vér-tigo posicional paroxístico benigno)puede ser la acumulación de calcio enuno de los conductos semicircularesdel oído interno. Las crisis son autoli-mitadas —normalmente desaparecenen unas pocas semanas—, pero se pre-sentan brotes recidivantes al cabo deun tiempo.

Las infecciones virales (laberintitis)o bacterianas, muy frecuentes eninvierno, pueden afectar al oído o alnervio vestibular con inflamación dellaberinto y originar también vértigosque se asocian a la enfermedad respi-ratoria. Son pasajeras, de carácterbenigno y ceden bien ante el trata-miento farmacoterapéutico.

En personas adultas y mayores unacausa de vértigo es el síndrome de

Ménière, afección caracterizada por unapérdida de audición (hipoacusia), ruidosen los oídos (acufenos) y crisis vertigi-nosas. Es habitual que los episodios ten-gan una duración de entre varios minu-tos y varias horas y a menudo estánacompañados de náuseas y vómitosintensos. La causa se desconoce.

El oído está comunicado con elcerebro por medio de nervios y el con-trol del equilibrio está localizado en laparte posterior del cerebro. Cuando elflujo sanguíneo a esta zona del cerebroes inadecuado, la persona puede mani-festar varios síntomas neurológicos,entre ellos vértigos. Asimismo, losindividuos de edad muy avanzada quehan sufrido un accidente cerebrovas-cular (trombosis, isquemia, embolia)pueden sufrir vértigos.

Habitualmente, cuando hay cefalea,lenguaje ininteligible, visión doble ymovimientos incoordinados, cabe pen-sar que el vértigo tiene su causa en untrastorno neurológico del cerebro, másque en un problema limitado al oído.Algunos de estos trastornos cerebralespueden ser esclerosis múltiple, convul-siones, infecciones o tumores.

Las personas mayores o las quetoman fármacos para controlar unaenfermedad cardíaca o una hiperten-sión pueden sentir mareo cuando seponen de pie bruscamente. Es conse-cuencia de una breve bajada de la pre-sión arterial (hipotensión ortostática)cuya duración es momentánea, y aveces se puede prevenir incorporándo-se lentamente.

El mareo producido por el movi-miento es una de las causas más fre-cuentes de vértigo y se puede desarro-llar en personas cuyo oído interno esmás sensible a ciertos movimientos,como los vaivenes o las paradas yarrancadas bruscas.

Las distintas causas posibles delvértigo se han resumido en la tabla I.

DIAGNÓSTICO

Es de vital importancia tratar de hacerun diagnóstico adecuado, diferencian-do una patología periférica de una cen-tral, tratando siempre de buscar elagente etiológico. En algunos estudiosse ha observado que solo el 40% de loscasos se puede clasificar dentro de sín-dromes específicos. Cuando sobrevie-ne un episodio de vértigo, el afectadodebe someterse a una exploración neu-rológica y otorrinolaringológica comoprimer paso, para establecer el diag-nóstico de la causa del vértigo y pro-porcionar así el tratamiento adecuado.El diagnóstico se basará en unas prue-bas vestibulares y una audiometría.

La movilidad ocular del pacientepuede aportarle datos importantes almédico, porque los movimientos anor-males de los ojos suelen indicar unaposible disfunción del oído interno ode las conexiones nerviosas entre éstey el cerebro. El nistagmo es un movi-miento rápido de los ojos de izquierdaa derecha o de arriba abajo. Puestoque la dirección de estos movimientospuede contribuir al diagnóstico, elmédico tratará de estimular el nistag-mo mediante un movimiento bruscode la cabeza del paciente o instilandounas gotas de agua fría en el canalauditivo para posteriormente compro-bar el equilibrio.

TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO DELVÉRTIGO

El vértigo es sólo un síntoma y, comotal, su tratamiento dependerá de queesté o no ligado a una enfermedad deetiología conocida o desconocida.Por esta razón, muchos autores hanconsiderado el tratamiento farmacoló-gico del vértigo como empírico y deresultados desalentadores. La posibleacción de los fármacos que intervie-nen en el tratamiento del vértigo hasido estudiada básicamente en mode-los animales (en los que se han produ-cido lesiones laberínticas) y luegoextrapolada al ser humano, o ha sidoestudiada en relación con la cinetosis.

También hay que diferenciar entreun vértigo verdadero, que siempre esrotatorio, y un mareo, que es cualquier

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Los individuos de edad muy avanzada

que han sufrido un accidente cerebrovascular

(trombosis, isquemia, embolia) pueden sufrir

vértigos

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sensación que denote desequilibrio oun trastorno del equilibrio. El trata-miento causal es el realmente efectivoy debe instaurarse siempre que seaposible, como en los casos de neurino-ma del acústico (tumor que se originaen el conducto auditivo interno), infec-ción del laberinto, otosclerosis, etc.

Cuando se conoce la etiología ynada se puede hacer, como en el casode una esclerosis múltiple, una enfer-medad autoinmune o un problematumoral o vascular inoperable, lamedicación está encaminada a reducirlos síntomas, para darle una mayorcomodidad y estabilidad al enfermo.Como normas generales, se debe evi-tar el tabaco, debido a las propiedadesvasoconstrictoras de la nicotina, asícomo la ingestión de alcohol, por loscambios de densidad específica queproduce en la endolinfa, causando nis-tagmo y vértigo posicional.

Al iniciar un tratamiento farmacoló-gico hay que tener muy en cuenta lacompensación, pues es el fenómenonatural que va a llevar al paciente a surecuperación. Así, tras una lesión peri-férica, normalmente a las 72 horas sepresenta una compensación central aexpensas de los núcleos vestibulares,que restituye la función del órganoperiférico enfermo y, por tanto, produ-ce la mejoría en el enfermo.

Atención al pacienteNo deben utilizarse fármacos queinterfieran con el fenómeno naturalde la compensación. Es importante

que el paciente esté activo, dentro delos límites que permita su estado, yque venza el temor al síntoma. No sele deberá someter a riesgos innecesa-rios en aras de aplicar la fisiopatolo-gía de la compensación y, mientraspermanezca su estado agudo, deberáestar acompañado, no deberá condu-cir automóviles y los profesionales dela salud deberán enseñarle a cambiarde posición adecuadamente —levan-tarse y sentarse mirando un puntofijo, agacharse tratando de sentarse encuclillas, mirando primero un puntofijo y luego tomando con la mano losobjetos que quiera coger sin mirar-los— y a realizar los giros del cuerpoy de la cabeza de forma armónica,despacio y apoyándose en un puntofijo.

Tratamiento durante la fase agudaComo se describió anteriormente, lafase aguda está caracterizada por unasensación de vértigo intenso e incapaci-tante. Se debe instaurar un tratamientosintomático, que tiene como objetivosuprimir la sensación de movimiento ytodo el proceso vegetativo (náuseas,vómitos, etc.), sin dificultar el mecanis-mo fisiológico de compensación vesti-bular central. Además del tratamientofarmacológico, son importantes el repo-so y el apoyo psicológico.

Sedantes vestibularesSe emplean sólo en la fase aguda ydurante períodos cortos —no más de 5o 7 días, reduciendo la dosis paulatina-

mente al ir mejorando la sintomatolo-gía, debido a que retrasan la compen-sación. Su mecanismo de acción con-siste en disminuir los estímulos nosólo en los receptores periféricos, sinotambién en los centros reguladores dela integración vestibular a nivel cen-tral, como demuestra su acción antie-mética. Como efectos secundariosgenerales destacan: efectos extrapira-midales, visión borrosa, sequedad deboca y disfunción sexual. Dentro deeste grupo encontramos los siguientes:

– Antihistamínicos: la histaminaactúa como un neurotransmisor esti-mulante, por ello este grupo farmaco-lógico provoca sedación por un meca-nismo competitivo sobre los receptoresH1 de la histamina. También actúancomo antieméticos. Producen efectossecundarios de tipo anticolinérgico.Entre ellos destacan los siguientes fár-macos: dimenhidrinato y meclozina.

– Benzodiacepinas: muy útiles paradisminuir la ansiedad que acompaña altrastorno vertiginoso. Aunque se des-conoce si tienen acción sobre el siste-ma vestibular, está claro que producenmejoría durante la fase aguda del vér-tigo. Como efecto secundario másimportante destaca la somnolencia.Presentan poco efecto antiemético.Las más utilizadas son diazepam yclorazepato dipotásico.

– Anticolinérgicos: actúan bloquean-do los receptores muscarínicos de laacetilcolina en los núcleos vestibulares.La escopolamina es el mejor agentepara tratar la cinetosis. En forma de par-che transdérmico se ha demostrado útilcomo profilaxis de la cinetosis, sin losefectos generales de los sedantes vesti-bulares sistémicos (somnolencia, xeros-tomía, midriasis y disfunción de la aco-modación), pero esta presentación noestá comercializada en nuestro país.

– Antidopaminérgicos: los más uti-lizados son sulpirida y tietilperazina.Son derivados fenotiazínicos que blo-quean los receptores D2 de la dopami-na, en el área gatillo quimiorreceptora,interfiriendo con la integración de losimpulsos emetógenos aferentes. Tam-bién bloquean los receptores H1 de lahistamina y los M de la acetilcolina,con lo que el mecanismo de acción esmúltiple. Por tanto, además de inhibirtodo tipo de vómitos, actúan sobre losmecanismos reguladores del equilibrioy del sentido de orientación espacial,tanto a nivel periférico como central,disminuyendo el umbral de excitabili-dad del laberinto. La tietilperazina estáespecialmente indicada en vértigossecundarios a arteriosclerosis, trauma-tismos craneales, afecciones del oídointerno, síndrome de Ménière, etc.Como efectos secundarios destacan:sequedad de boca, visión borrosa y,

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Tabla I. Causas frecuentes de vértigo

Condiciones medioambientales

– MareoConsumo de determinadas sustancias

– Fármacos (gentamicina)– Alcohol

Problema circulatorio

– Accidente isquémico transitorio (alteración transitoria de la función del cerebro causada por insuficiente irrigación a determinadas partes de éste durante un período corto) que afecta las arterias vertebrales y basilares

Anomalías del oído

– Acumulación de calcio en uno de los conductos semicirculares del oído interno (vértigo paroxístico benigno postural)

– Infección bacteriana del oído interno– Herpes zoster– Laberintitis (infección viral del laberinto del oído)– Inflamación del nervio vestibular– Enfermedad de Ménière

Trastornos neurológicos

– Esclerosis múltiple– Fractura de cráneo con lesión del laberinto o de su nervio– Tumores del cerebro– Tumores que comprimen el nervio vestibular

ocasionalmente, distonía aguda quemejora con antiparkinsonianos.

La estrategia que el médico emplea-rá para decidir con qué fármaco debetratarse al paciente se basa en el cono-cimiento de sus efectos, la gravedaddel episodio de vértigo y su evolución.En una crisis leve o moderada es sufi-ciente utilizar sulpirida (50 mg/8 h porvía oral) o dimenhidrinato a idénticadosis y vía. Si la sintomatología vegeta-tiva fuese intensa, puede optarse por uti-lizar tietilperazina (6,5 mg/8 h) por víarectal o dimenhidrinato (100 mg/8 h).En crisis graves, sulpirida puede utili-zarse por vía intramuscular (100 mg/8-12 h), asociando diazepam 5 mg/8 h.Si los vómitos son persistentes, sedebe asociar domperidona o metoclo-pramida. Sea cual sea el fármaco utili-zado, es preciso seguir estrechamenteal paciente, para detectar cualquierefecto secundario lo más precozmenteposible y reducir la dosis o eliminarlocuanto antes.

Tratamiento en la intercrisisEn la fase subaguda y de compensa-ción, el paciente ya no presenta sensa-ción de vértigo incapacitante, pero síde inestabilidad y mareo. Durante lafase de compensación, el paciente per-manece asintomático. Se desaconsejael uso de sedantes vestibulares, porqueretrasan la aparición de mecanismosde compensación. Se utilizan fármacosvasodilatadores y rehabilitación.

VasodilatadoresLos vasodilatadores se usan por serneuroprotectores. Su acción se basa endisminuir resistencias periféricas de lacirculación cerebral y también del oídointerno, intentando mejorar su circula-ción sanguínea. Parece ser que muchosde ellos no consiguen una vasodilata-ción cerebral, sino solamente periféri-ca, por lo que su actuación es efectivacuando el origen del desequilibrio seencuentra en la región cervical, peroson poco activos cuando el problema selocaliza en los pequeños vasos pontinoso en las ramas terminales de las arteriascoclear y cocleovestibular. Dentro delgrupo de los vasodilatadores, los másutilizados son los antagonistas del cal-cio, cuyos efectos extrapiramidales sonmenos frecuentes que los de las feno-tiazinas y también tienen un efectosedante suave. Los más utilizados sonnimodipino, flunarizina y cinarizina.Estos fármacos son útiles en la preven-ción de la migraña basilar con manifes-taciones vertiginosas y en las desregu-laciones vasculares específicas del oídointerno (vértigo de Ménière), de fisio-patología aún no aclarada. El nimodipi-no está indicado en los trastornos delequilibrio de origen isquémico.

La betahistina es un fármaco queposee una acción agonista parcialsobre los receptores H1 y H2 y antago-nista sobre H3. En el oído interno susefectos consisten en una vasodilata-ción, que tiene lugar primero en lasarteriolas y luego en capilares y vénu-las de la estría vascular y el ligamentoespiral, incrementando la microcircu-lación del laberinto y reduciendo lapresión endolinfática. La tolerancia alfármaco es buena y los efectos secun-darios de tipo gástrico infrecuentes(4%). Un estudio reciente concluyeque la betahistina reduce el númerode episodios de vértigo, así como suintensidad y duración en pacientes conenfermedad de Ménière y vértigo posi-cional benigno, durante un período detratamiento y seguimiento de 3 meses.

DiuréticosDiuréticos como furosemida, acetazo-lamida e hidroclorotiazida están indi-cados en el tratamiento de la enferme-dad de Ménière para reducir lasintomatología asociada y prevenir larecurrencia de las crisis. Todos ellosresultan eficaces en el período inme-diato a la crisis, de tal manera quefacilitan la resolución de los síntomasagudos y residuales. A medio (2 años)y largo plazo hay un control completoy sustancial del vértigo en el 78% delos pacientes. Se han utilizado tambiénen la neuritis vestibular, para el trata-miento de los síntomas residuales, yen el síndrome vestibular central.

CorticoidesLos corticoides están indicados en eltratamiento de la enfermedad deMénière bilateral, así como en casosde enfermedad vestibular inmunome-diada. En la neuritis vestibular, con elobjeto de eliminar los síntomas vege-tativos intensos, la utilización de corti-coides es más eficaz que el placebodurante la fase aguda.

AminoglucósidosLos aminoglucósidos se utilizan en laenfermedad de Ménière, por vía intra-timpánica e intramuscular. La estrep-tomicina y la gentamicina son los anti-bióticos más utilizados.

Las distintas opciones de tratamien-to de los vértigos se han resumido enla tabla II.

TRATAMIENTO NOFARMACOLÓGICO Y REHABILITACIÓN

Cuando el cuadro es muy intenso, serealizan tratamientos quirúrgicos, condrenaje de la linfa mediante incisionesen el laberinto, la laberintectomía y, enotros casos, la sección del nervio audi-tivo y vestibular.

Al igual que en casi todos los tras-tornos médicos, la rehabilitación esimportante en el tratamiento del vérti-go. La tendencia natural del pacientecon vértigo es a evitar mover la cabezay realizar otros tipos de movimientospor temor a exacerbar los síntomas. Enciertos trastornos, como en el vértigoposicional paroxístico benigno, la faltade movilidad de la cabeza puede, dehecho, prolongar la duración de lossíntomas. En otros casos, la inactivi-dad forzada origina desacondiciona-miento físico, además de debilidadmuscular y cambios ortostáticos.

Los ejercicios de habituación repi-ten deliberadamente las maniobras dela cabeza que desencadenan los sínto-mas de vértigo. Con métodos de fisio-terapia o dispositivos especiales quesimulan pérdidas de equilibrio repeti-das, se consigue la adaptación a lanueva situación. Resultan muy venta-josos en el tratamiento de muchostipos de vértigo, como en la enferme-dad de Ménière, y en la fase de rehabi-litación de la neuritis vestibular. Se hacomprobado que este método es alen-tador en la terapia de ancianos y otrospacientes incapacitados por desequili-brio crónico debido a diversas causas.

MAREO DEL MOVIMIENTO

Es un trastorno temporal que aparecedurante los viajes. Este tipo de mareosuele manifestarse con síntomas tales

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Las alteraciones de la marcha relacionadas

con el equilibrio en ancianos se acentúan sobre todo en entornos

no familiares, con piso irregular

o iluminación tenue

car, hacia adelante; en el barco, enmedio; en el avión, entre las alas.

– Adoptar, si es posible, la posiciónde decúbito supino (boca arriba y ele-vando las piernas), o apoyarse en unpunto y mantener la cabeza fija.

– No leer.– Mantener la vista en un ángulo de

45º por encima del horizonte. Buscarpuntos de referencia lejanos y no fijar-se en objetos próximos: en el coche,en el tren o en el autocar, abrir ligera-mente la ventana; en el barco, salir a lacubierta.

– Evitar el calor.– No comer ni beber en exceso

durante las horas previas al viaje. Si setrata de un viaje largo en coche o enautocar, aprovechar las pausas, andar,airearse y tomar pequeñas cantidadesde comida y bebida cada cierto tiem-po.

– Estimular la atención de losniños, haciéndolos sentarse en unaposición elevada en asientos adecua-dos y/o manteniéndolos distraídos conjuegos (pero mejor sin fijar la vista enobjetos pequeños: juegos de palabras,etc.).

– En caso de embarazo, respetartotalmente las medidas preventivas;deben evitarse los medicamentos con-tra el mareo. ■■

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como palidez en la cara, hipersaliva-ción, inquietud, bostezos, náuseas yarcadas, que casi siempre preceden oacompañan al vómito. El nombre clí-nico de este trastorno es cinetosis ycorresponde a cualquier trastorno pro-ducido por el movimiento.

El mareo cinético raramente afectaa los niños pequeños, pero a partir delos dos años de edad la sensibilidad almareo aumenta sustancialmente. Apartir de los 12 años, la sensibilidadvuelve a disminuir, aunque algunosadultos siguen sufriendo este proble-ma a lo largo de toda su vida. Losancianos también suelen experimen-tar más susceptibilidad al mareo ciné-tico. El objetivo esencial del trata-miento consiste en el empleo demedicamentos antieméticos para laprevención del mareo cinético, ya queuna vez desarrollado éste, son com-pletamente ineficaces. Por ello, losantieméticos deben ser administradosuna media hora antes de iniciar elviaje. Los grupos farmacológicosempleados son:

– Anticolinérgicos. Estos medica-mentos actúan impidiendo la llegadade los impulsos emetógenos desde elaparato vestibular del oído internohasta el centro del vómito. Son los fár-macos más eficaces para esta indica-ción, en especial la escopolamina,pero sus efectos adversos impiden un

uso generalizado, reservándose parapacientes refractarios a otros trata-mientos.

– Antihistamínicos mixtos. Son losantieméticos más comúnmente utiliza-dos contra el mareo cinético. Suacción terapéutica se debe mayorita-riamente al efecto anticolinérgico, másque al antihistamínico. Los fármacospertenecientes a este grupo son:dimenhidrinato, meclozina, cinarizinay prometazina.

Los medicamentos utilizados habi-tualmente en la cinetosis suelen produ-cir somnolencia. En algunos pacientesesto puede resultar útil, ya que el sue-ño puede hacer menos desagradable elviaje. Sin embargo, en aquellas perso-nas en las que esta somnolencia seamolesta, puede emplearse el antieméti-co en combinación con cafeína. El usode este tipo de medicamentos debe serevitado en pacientes con adenoma depróstata, glaucoma en ángulo cerrado,enfermedades obstructivas intestinaleso urinarias, o trastornos del ritmo car-díaco, debido a que la actividad anti-colinérgica puede agravar o complicartales procesos.

Es conveniente tener en cuenta lassiguientes instrucciones:

– Colocarse en lugares de pocomovimiento: en el coche, en el lugardel copiloto si es posible; en el auto-

Tabla II. Tratamiento de los vértigos

Vértigo de Ménière y cuadros imitativos endocleares

Fase aguda (hasta desaparición de síntomas)– Tietilperazina 6,5 mg/8 h– Sulpirida 50-100 mg/8 h o 100 mg i.m. al inicio– Diazepam 2-10 mg/2-4 veces/día (casos resistentes)

Intercrisis (1 a 3 meses)– Hidroclorotiazida 50 mg + clorohidrato de amilorida 5 mg/24 h– Ginkgo biloba 3-4 ml/12 h– Betahistina 8 mg/8 h

Vértigos refractarios

– Laberintectomía en casos de mala audición– Descompensación de saco en casos con buena audición– Sección del nervio vestibular en fracasos de descompensación de saco

Vértigos posicionales vasculares (1 a 3 meses)

– Ginkgo biloba 3-4 ml/12 h– Nimodipino 30 mg/18 h– Ácido acetilsalicílico 100 mg/24 h en pacientes con riesgo de trombosis– Atención a problemas cervicales– Control de los trastornos circulatorios

Vértigos inmunomediados

– Prednisolona 1 mg/kg/día, disminuyendo en 21 díasMigraña basilar

– Prevención (2 meses): flunarizina 5-10 mg/24 h– Tratamiento (ocasional): dihidroergotamina 6 g/24 h