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ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL

Módulo III. Páncreas

Coordinador Dr. Ismael Domínguez Rosado

Neoadyuvancia en cáncer de páncreas

Dr. David Caba Molina

Tumores borderline de páncreas. ¿Cirugía o tratamiento neoadyuvante?

Tumores resecables de páncreas. ¿Cirugía o tratamiento neoadyuvante?

Objetivos

• Describir las definiciones actuales de resecabilidad

• Describir los principios de terapia neaodjuvante en tumores resecables y

―borderline‖/limítrofes

• Analizar la literatura reciente sobre las ventajas y desventajas de la terapia

neoadjuvante en cáncer de páncreas resecables y ―borderline‖/limítrofes

• Establecer la dirección terapéutica de selección de pacientes que se

benefician de terapia neaodjuvante en cáncer de páncreas

• El cáncer de páncreas es la cuarta causa de mortalidad por cáncer.

• Se estima que para el 2030 será la segunda causa de muerte por cáncer.

• La sobrevida global a 5 años es de 5-7%.

• Sólo del 10-20% son candidatos a cirugía, y de éstos la sobrevida a 5 años

es de 10-30%.


Sobre vida en México

Tumores borderline


Ventajas Teóricas de la Neoadjuvancia

• Inducción de regresión tumoral

• Tratamiento temprano de micrometástasis

• Reducción del riesgo de una resección R1

• Disminución de la implantación peritoneal durante la operación

• Valoración de le quimio-sensibilidad del tumor in vivo

Criterios de resecabilidad


Meta-análisis de estudios prospectivos

• 74% de los pacientes recibieron quimio-radiación (29/39)

• Combinación de quimioterapia fue usado en 28/39, siendo régimes

basados en Gemcitabina los más comunes (22/39)

• El tiempo de tratamiento más común fue de 6-10 semanas (15/39), seguido

por 11-15 semanas (10/39)

Puntos a considerar…

• Estudios con muestra pequeña y heterogeneidad de pacientes.

• Interpretaciones a veces subjetivas de compromiso vascular con variantes

en definiciones.

• No hay estudios grandes y aleatorizados comparando quimioterapia

neoadyuvante con quimioradioterapia neoadyuvante.

• Pacientes llevados a cirugía con resección R0---Mayor Sobrevida

• Subgrupo de Tumores Bordeline que reciben neaodjuvancia tienen en la

mayoría de las series una mayor probabilidad de ser llevados a cirugía y tener una

resección R0

• Los pacientes que logran R0 y completar terapia neaodjuvante y adyuvante

tienen una sobrevida similar a pacientes resecables de primera intención

• El uso de quimioterapia (gemcitabina) como base del tratamiento

Neoadjuvante consistentemente explica el beneficio de la neoadyuvancia en

tumores borderline

• La neoadyuvancia con radioterapia más quimioterapia potencia el efecto en

la sobrevida pero no tiene beneficio como intervención neoadjuvante aislada en la

sobrevida


Preguntas aún por resolver

• ¿Cuál es la mejor manera de seleccionar al grupo de pacientes que se

beneficia de neoadjuvancia en tumores resecables y borderline?

• ¿Cuál es el régimen más adecuado de quimioterapia?

• ¿Cuál debe ser el tiempo y duración de la quimioterapia neoadyuvante

preoperatoria?

Futuros estudios

• NEOPAC - Fase III, aleatorio randomizado/prospectivo en Cáncer de

Páncreas resecable:

• NEOADJ QR Cirugía vs Cirugía ADJ (Sobrevida a 3 años)

• NEOPAC- Fase III, aleatorio randomizado/prospectivo en Cáncer de

Páncreas resecable

• NEOADJ GEM+ OX (GEMOX) + ADJ GEM vs ADJ GEM

• GAIN- GEM + Abraxane

• RECLAP: - GEM intra-arterial

Conclusiones

El cáncer de páncreas se mantiene como un cáncer con alto índice de

fatalidad y pocos pacientes se benefician de terapia adyuvante.

El cáncer de páncreas tiene que ser visto como enfermedad sistémica

aún en sus etapas tempranas

Ensayos clínicos recientes han demostrado mejoría en:

Sobrevida de los pacientes con cáncer de páncreas con quimioterapia

neoadyuvante con esquemas basados en gemcitabina +/- radio-

quimioterapia que llegan a cirugía.

Resección R0

Intención de cura con cirugía

La terapia neoadjuvante permite evitar cirugía en pacientes con

enfermedad rápidamente progresiva y permite observar la tolerancia

in vivo


Resecciones vasculares en cirugía de páncreas

Dr. Carlos Chan Núñez

Resumen

El cáncer de páncreas sigue siendo un reto diagnóstico y terapéutico. La

sobrevida a 5 años es del 5 al 10%. El único tratamiento que ofrece posibilidades

curativas es la resección quirúrgica. Entre el 20-30% de las

pancreatoduodenectomías consideradas resecables por imagen presentan

compromiso de las estructuras vasculares al momento de la cirugía, por lo que la

frecuencia de estas resecciones ha ido en aumento en los últimos años.

En pacientes con cáncer de páncreas limítrofe, la evidencia actual orienta hacia el

tratamiento con neoadyuvancia y posteriormente cirugía con probable necesidad

de reconstrucción venosa y/o arterial. La morbilidad y mortalidad en estos

pacientes es semejante al grupo con PD estándar, siempre y cuando se realice en

centros de alto volumen y con un equipo multidisciplinario con experiencia. No hay

diferencias en las complicaciones post-operatorias, independientemente de la

técnica de reconstrucción venosa utilizada.

Las resecciones venosas en PD son factibles cuando la edad es la única variable

a considerar y no existe evidencia suficiente para recomendar las resecciones

arteriales de forma rutinaria; sin embargo, en pacientes seleccionados se han

obtenido resultados favorables bajo condiciones controladas.

Resecciones vasculares en cirugía de páncreas

El cáncer de páncreas sigue representando un reto diagnóstico y terapéutico. A

nivel mundial ocupa el octavo lugar en incidencia de cáncer, en los Estados

Unidos de América y el Reino Unido ocupa el décimo lugar. En Europa ocupa la 5ª

causa de muerte por cáncer. La sobrevida a 5 años es del 5 al 10% en centros de

alto volumen, por lo que continúa siendo una patología con alta morbilidad y

mortalidad. (1, 2)

En la actualidad el único tratamiento que ofrece posibilidades curativas es la

resección quirúrgica mediante la pancreatoduodenectomía (PD) o cirugía de


Whipple, siendo sólo el 15% de los pacientes candidatos a ella al momento del

diagnóstico, por lo que es necesario diagnosticarlos de forma temprana. Entre el

20-30% de las PD consideradas resecables por imagen, son en realidad

localmente avanzadas o irresecables al momento de la laparotomía exploradora,

ya que muchas veces el tumor se encuentra invadiendo las estructuras vasculares

vecinas.

El objetivo primordial de la cirugía es lograr una resección completa con márgenes

negativos (R0), la cual es posible incluso si hay invasión de las estructuras

vasculares circundantes importantes como son: la arteria hepática común, el

tronco celíaco, la vena portal y la vena mesentérica superior. (3)

Durante la última década, ha habido un incremento en el interés sobre las

resecciones venosas en tumores que involucran estructuras vasculares; aunque

ha habido resultados conflictivos en el curso post-operatorio de estos pacientes.

Algunos estudios han reportado complicaciones comparables entre la PD sola con

la PD más resección vascular. Inclusive hay evidencia de que en centros de alto

volumen y con cirujanos experimentados se pueden conseguir resultados

comparables. (3, 4)

En los pacientes con involucro venoso y/o arterial con posibilidad de

reconstrucción vascular (Tumor limítrofe de acuerdo a la clasificación de la

NCCN/ISGPS), la evidencia actual orienta hacia el tratamiento con quimioterapia

neoadyuvante con posterior abordaje quirúrgico. (5) La invasión vascular no

obliterante en tumores localmente resecables, no se considera más una

contraindicación, si el cirujano considera que puede realizar la resección

consiguiendo márgenes negativos R0. (6)

Al día de hoy existe una clasificación propuesta por el International Study Group

on Pancreatic Surgery (ISGPS) sobre resecciones vasculares venosas, la cual se

divide en 4 tipos: Tipo 1, resección venosa parcial con cierre primario (venorrafia);

Tipo 2, resección venosa parcial utilizando injerto para cierre; Tipo 3, resección

venosa segmentaria con anastomosis termino-terminal; Tipo 4, resección venosa

segmentaria con cierre utilizando injerto.


Roberto Santoro y colaboradores realizaron un estudio multicéntrico, en donde

compararon a 300 individuos dividiéndolos en 3 grupos según el año en el que se

les realizo la cirugía de Whipple y observaron que tanto el número de cirugías

como el de las resecciones vasculares ha ido en aumento en los últimos años

(1.2%, 7% y 14.5%, en 1990-2000, 2001-2007 y 2007-2015, respectivamente

P<0.002). (7)

Resecciones vasculares en centros de alto volumen

A pesar de que continúa siendo controversial el uso de resecciones vasculares, se

siguen realizando y cada vez con mayor frecuencia. En un estudio retrospectivo,

Beane y colaboradores compararon la realización de PD sola con PD más

resección vascular (197 venosa/ 57 arterial); y a pesar de que hubo mayor

necesidad de transfusiones, mayor tiempo quirúrgico, mayor incidencia de

tromboembolia venosa profunda, choque séptico y mayor tiempo de estancia

intrahospitalaria (p<0.05), la morbilidad (45.7% vs 46.6%) y mortalidad (1.0% vs

0%) fueron comparables para ambos grupos (8).

En otro estudio de la experiencia en un centro de bajo volumen en Italia reportaron

una sobrevida media de 21 meses en el grupo al que se le realizó PD sola (n=72)

y de 18 meses en el grupo con PD más resección vascular venosa (n=16) sin que

se encontraran diferencias significativas (p = 058); sin embargo, la sobrevida

media en el grupo con resección arterial (n=4) fue de 7 meses, siendo

significativamente menor que la PD estándar (P=0.04). A pesar de que la

resección vascular es un procedimiento con buenos resultados y se realiza con

mayor frecuencia, podemos considerar realizarla en pacientes selectos, y

previamente estudiados, con precaución y con un grupo de cirujanos

experimentados, en centros de alto volumen. (1)

Aunque los avances recientes en las técnicas quirúrgicas y los cuidados

perioperatorios han disminuido la mortalidad post-operatoria a menos de 5% para

la cirugía pancreática, la morbilidad sigue siendo entre el 20 y el 60%. Existe

evidencia de que los centros de alto volumen en cirugía pancreática y un equipo

experimentado de médicos, continúa siendo una variable importante para el curso


favorable de los pacientes después de la cirugía. Guilbaud y colaboradores,

compararon pacientes de centros de alto volumen (n=115) y bajo volumen (n=19)

con resecciones venosas. Al final del estudio obtuvieron una mortalidad general

del 4%, la mortalidad en el centro de bajo volumen fue del 21% en comparación

con el centro de alto volumen (2%, P<0.01) y la media de estancia hospitalaria fue

mayor en el centro de bajo volumen [25 (±27) días vs. 17(±8) días, p=0.04].

Concluyeron que los pacientes con necesidad de resección vascular deben ser

referidos a centros de alto volumen con el fin de mejorar la morbilidad

postquirúrgica y sugieren que un número de 5 resecciones venosas al año parece

ser un buen indicador de reducción de la mortalidad post-quirúrgica. (3)

En el Hospital Universitario de Oslo en Noruega, de un grupo de 748 pacientes

sometidos a PD, al 16.2% (n=127) se les realizó resección vascular venosa. Al

final del estudio encontraron que los pacientes con resección venosa tuvieron un

mayor tiempo quirúrgico (P=0.001), mayor sangrado (P=0.004) y mayor número de

complicaciones graves como reintervención o hemorragia (P=0.006), aunque la

mortalidad a 30 y 90 días, fístula pancreática y la duración de la estancia

intrahospitalaria fue similar entre ambos grupos. A pesar de todo, los autores

concluyeron que al realizar una cirugía de esta elevada complejidad debe

seleccionarse bien al paciente y justificarse adecuadamente. Al final la asociación

entre el volumen hospitalario, la mortalidad y el volumen del cirujano sigue

teniendo un papel importante en la cirugía hepato-pancreatobiliar. (9)

Valor pronóstico de la infiltración vascular en resecciones vasculares

Addeo y colaboradores realizaron un estudio retrospectivo en el que incluyeron

181 pacientes con tumores T3 según la 7ma edición de la American Joint

Committee on Cancer (AJCC). Los separaron en 2 grupos PD estándar (n=90) y

PD más resección venosa (n=91). De los 91 pacientes, el 74% (n=68) presentaron

en el estudio histopatológico invasión venosa. La profundidad de la invasión

venosa fue del 27.4% hasta la adventicia, 30.7% hasta la media y del 16.4% hasta

la capa íntima. En el análisis multivariado se encontró que la invasión de la íntima

es un factor independiente de mal pronóstico para la sobrevida en pacientes con


tumores T3. No se encontraron diferencias significativas en la sobrevida general

entre los pacientes con PD estándar y PD más resección vascular (27 vs 22

meses, P=0.28). (10) Actualmente se encuentra vigente la 8va edición de la

clasificación del TNM propuesta por el AJCC, que propone cambios en el T3, por

lo que estos resultados deberían tomarse con reserva. (11)

El grado de infiltración vascular en la valoración histopatológica ha demostrado en

algunos estudios tener un papel pronóstico en los pacientes operados de cirugía

pancreática; sin embargo, continúa existiendo variabilidad en la interpretación de

la pieza quirúrgica entre diferentes centros. Lancaster W, et al. Realizaron un

estudio retrospectivo multicéntrico en el cual revisaron los reportes de patología de

136 pacientes operados de cirugía pancreática y que necesitaron resección

venosa durante el procedimiento. Se definió como valoración patológica completa

del margen vascular (VPCMV) cuando se incluyó en el reporte la presencia o

ausencia de invasión, la profundidad de la invasión, el involucro radial y

longitudinal. En el 17% de los reportes no se mencionó ningún segmento vascular,

en el 44% no se comentó el margen radial, el 32% describió la profundidad de la

invasión y en el 72% se reportó la presencia o ausencia de invasión vascular. La

frecuencia total de VPCMV fue del 17%, aún en centros de alto volumen. Por lo

que se debe mejorar la comunicación entre los servicios de cirugía y patología con

el fin de generar un sistema de reporte de patología estandarizado. (12)

Tipos de reconstrucciones venosas y complicaciones

La resección venosa en cirugía de Whipple ha demostrado ser una técnica segura

en centros de alto volumen; no obstante, no existe un consenso sobre el método

ideal de reconstrucción vascular. Ravikumar R, et al. analizaron una cohorte

retrospectiva multicéntrica en la cual incluyeron 229 pacientes operados de PD en

los que se realizó resección venosa. Se dividieron en tres grupos de acuerdo al

tipo de reconstrucción venosa: 1) ISGPS tipo 1 o 2, 2) ISGPS tipo 3 y 3) ISGPS

tipo 4. El cierre primario se realizó (Grupo 1) en el 56% de los pacientes, seguido

en frecuencia de la anastomosis término-terminal (Grupo 2) en el 28% y cierre con

injerto (Grupo 3) en el 16%. No se encontraron diferencias estadísticamente


significativas entre los tres grupos respecto a la morbilidad post-operatoria,

mortalidad intra-hospitalaria, tiempo de estancia hospitalaria, necesidad de

transfusiones, sobrevida a largo plazo y trombosis venosa portal, con tendencia a

una mayor incidencia a este último evento en los grupos con anastomosis término-

terminal y cierre con injerto. Por lo que se debe aplicar la técnica quirúrgica

apropiada con la intención de realizar una resección radical con márgenes

negativos. (13)

Se ha reportado una incidencia de trombosis del segmento venoso reconstruido

del 9.8% en centros de alto volumen. (14) La trombosis temprana (<90 días) suele

asociarse a factores técnicos quirúrgicos, mientras que la trombosis tardía (>90

días) se ha asociado con recurrencia local de la enfermedad. Snyder RA, et al.

llevaron a cabo un estudio retrospectivo en el que se incluyeron 142 pacientes en

los que se realizó cirugía de Whipple con resección vascular. Los objetivos fueron

identificar factores predictores de trombosis venosa portal (TVP) y evaluar el valor

pronóstico en la sobrevida a largo plazo de esta complicación. La incidencia de

TVP reportada en este estudio fue del 27%, siendo el 7% trombosis temprana y el

20% trombosis tardía. El tipo de reconstrucción realizada con mayor frecuencia fue

la anastomosis término-terminal, seguida del cierre primario y cierre con injerto. El

57% de las TVP tardías se identificaron en el contexto de recurrencia local de la

enfermedad. Se analizaron como factores predictores de TVP la edad, tiempo

quirúrgico, extensión de la resección vascular, tipo de injerto, necesidad de

transfusiones y la incidencia de complicaciones mayores, sin que se encontraran

diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, la incidencia de TVP

tardía se asoció a una menor sobrevida a largo plazo (34 meses vs 22 meses,

p<0.001). Por lo que la mayoría de las TVP suelen deberse a factores biológicos

propios de la enfermedad y en su minoría a factores quirúrgicos en centros de alto

volumen. (15)

Resecciones venosas en pacientes de edad avanzada

Con el incremento de la expectativa de vida poblacional se espera un incremento

en la frecuencia de pacientes de edad avanzada con cáncer de páncreas


potencialmente resecable. El impacto de la edad en la morbilidad, mortalidad post-

operatoria y sobrevida a largo plazo se ha reportado con resultados

inconsistentes. Shamali A, et al. realizaron un estudio retrospectivo en el que

compararon la mortalidad post-operatoria a 30 días y sobrevida a 5 años de 102

pacientes operados de cirugía de Whipple mayores de 75 años, con los resultados

de 420 pacientes menores de 75 años. La incidencia de complicaciones

cardiovasculares y el tiempo de estancia hospitalaria fueron significativamente

mayores en el grupo de pacientes mayores de 75 años. La mortalidad post-

operatoria fue del 5.9% y del 1.9%, respectivamente (p = 0.037); no obstante, en

el análisis multivariado la edad no fue un factor predictor de mortalidad (OR 1.013,

IC95% 0.959-1.070). No se encontraron diferencias significativas en la sobrevida a

5 años entre los dos grupos. (16)

Fang JZ, et al. Compararon los resultados post-operatorios y sobrevida a largo

plazo de 52 pacientes mayores de 65 años en los que se practicó una PD

convencional, con 31 pacientes en los que se realizó la misma cirugía asociada a

resección con reconstrucción vascular venosa. El tiempo quirúrgico y el sangrado

transoperatorio fueron significativamente mayores en el grupo con resección

vascular. No se encontraron diferencias significativas en las complicaciones post-

operatorias a 30 días (21.2% vs 35.5%, p=0.0152) y sobrevida a largo plazo entre

ambos grupos (18 meses vs 15 meses, p=0.293). No se presentó mortalidad a 30

días en ningún paciente. (17) Por lo que la cirugía de Whipple asociada a

resección venosa es un procedimiento factible en centros hospitalarios con

experiencia en personas mayores de 65 años, cuando las condiciones generales,

nutricionales y comorbilidades del paciente lo permitan.

Resecciones arteriales

Existe poca evidencia respecto al beneficio de las resecciones arteriales, debido a

los resultados adversos reportados en estudios previos y al estrés quirúrgico que

implica en el paciente. (18) Beane JD, et al. realizaron un estudio multicéntrico en

el que analizaron la morbilidad y mortalidad a 30 días en 1414 pacientes operados

de PD sin resección vascular (82.2%), con resección venosa (13.7%) y con


resección arterial (4%). La mortalidad fue del 1.3%, 2.6% y 3.6%, para los grupos

sin resección vascular, con resección venosa y con resección arterial,

respectivamente (p=0.19). No se encontraron diferencias significativas entre los

tres grupos al comparar la morbilidad general y la incidencia de complicaciones

mayores. (7) En otro estudio, Miyazaki M, et al. reportaron su experiencia en 21

pacientes en los que se realizaron cirugía de Whipple (81%) y pancreatectomía

total (19%) con resección de la arteria hepática común. En el 71% se realizó

resección venosa concomitante. La anastomosis arterial en todos los pacientes se

realizó con técnica término-terminal. La morbilidad post-operatoria a 90 días fue

del 81%, siendo el infarto hepático no masivo la complicación más frecuente

(33%). Ninguno de los pacientes incluidos presentó mortalidad post-operatoria a

90 días. La sobrevida general fue del 47.6%, 6.6% y 6.6% al año 1, 3 y 5,

respectivamente. En el análisis por subgrupos, se encontraron diferencias

significativas al año 1, 3 y 5 entre los pacientes que presentaron elevación

preoperatoria del antígeno CA19-9 (≥ 406U/mL) con los que lo mantuvieron <406,

con una sobrevida del 27.3%, 0% y 0%, vs 70%, 14.6% y 14.6%, respectivamente.

En el análisis multivariado, la elevación del CA19-9 se comportó como factor de

riesgo independiente para la sobrevida general (HR 19.29, IC95% 2.393-155.496).

(19)

No existe evidencia suficiente para recomendar la resección arterial de forma

rutinaria; sin embargo, en pacientes seleccionados, bajo condiciones controladas,

en centros con experiencia, cirujanos con experiencia y con el conocimiento de los

riesgos potenciales, la resección de la arteria hepática común es una opción

factible, con resultados similares a los pacientes sin resección vascular o con

resección venosa.

Conclusiones

La frecuencia de resecciones vasculares ha ido aumentando a lo largo del tiempo.

En pacientes con cáncer de páncreas limítrofe, la evidencia actual orienta hacia el

tratamiento con neoadyuvancia y posteriormente cirugía con probable resección

venosa y/o arterial. Los resultados en morbilidad y mortalidad en estos pacientes


son semejantes a los pacientes con PD estándar, siempre y cuando se realice en

centros de alto volumen y con un equipo de médicos especializados. Se debe

estandarizar el reporte histopatológico de la infiltración vascular, ya que el valor

pronóstico del mismo sigue siendo controvertido. No hay diferencias en las

complicaciones post-operatorias, independientemente de la técnica de

reconstrucción venosa utilizada. La TVP tardía se asocia a recurrencia local de la

enfermedad. Las resecciones venosas en PD son factibles cuando la edad es la

única variable a considerar y no es clara la utilidad de las resecciones arteriales,

aunque en poblaciones pequeñas se han encontrado buenos resultados en

pacientes con CA19-9 bajo.

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Manejo de Fístula Pancreática Postoperatoria

Dr. Ismael Dominguez Rosado

La actualización de la definición de fístula pancreática postoperatoria define de

forma más clara la gravedad de esta complicación, en específico diferencia entre

B y C. Así mismo excluye las fugas bioquímicas que no tienen impacto clínico

como una complicación. Esto permitirá una mejor comunicación de resultados

postoperatorios.

El uso de pasireotide profiláctico, a pesar de la existencia de un ensayo clínico

aleatorizado, no ha permeado en la práctica de centros de referencia en los

Estados Unidos. Ya hay al menos dos experiencias publicadas de dos centros

diferentes, donde no se demuestra efectividad clínica como prevención de fístula

pancreática postoperatoria.

La polidioxanona, el polipropileno y el poliéster 4-0 mostraron ser las suturas más

resistentes a la degradación por líquido pancreatobiliar en un modelo

experimental.

El uso de sonda pancreática externalizada, aunque no es una técnica novedosa,

cada vez tiene más evidencia de su eficacia en pacientes con alto riesgo de fístula

pancréatica, de acuerdo a una escala de riesgo ampliamente validada.

Palabras Clave Pancreatoduodenectomia, Pancreatectomía distal, Whipple,

Fístula Pancreática, Pasireotide

Introducción

La fistula pancreática postoperatoria corresponde a la complicación en cirugía

pancreática que mayor morbimortalidad puede generar en el postoperatorio

inmediato.

A lo largo de la última década se han dado esfuerzos en la homogeneización de

una definición operativa de la misma, que permita tener estudios de resultados

quirúrgicos con datos comparables y que permitan la medición de intervenciones

para disminuir la frecuencia de esta complicación. Este año se publicó una revisión


sobre el impacto de esta definición del grupo internacional de estudio sobre fistula

pancreática (ISGPF) y una actualización de la misma.

De igual forma, el diseño y validación de un score de riesgo para fistula (FRS)

permite balancear adecuadamente estudios comparativos, evitando sesgos de

selección de pacientes que por sus características anatómicas y fisiopatológicas

tienen mayor riesgo de presentar una fistula.

En la actualidad es evidente la diferencia fisiopatológica de las fistulas posterior a

pancreatoduodenectomia (PD), donde existe una falla de la anastomosis, y

aquellas que se presentan posterior a una pancreatectomía distal, donde existe

una falla en la oclusión del conducto.

En este año, la mayor parte de la literatura versa sobre intervenciones

farmacológicas, en específico, la utilidad del pasireotide, análogo del octreótide

que presenta mayor vida media y en el páncreas. Así mismo, hay literatura que

retoma la utilidad sobre el uso de sondas pancreáticas externalizadas para

disminuir el riesgo de fistulas graves en pacientes de alto riesgo.

Definición de Fístula Pancreática

En el año 2005 el ISGPF publicó una definición operativa de fistula pancreática

postoperatoria. Antes de esto existían al menos 26 definiciones diferentes, lo cual

complicaba la realización de estudios prospectivos y comparaciones entre distintas

poblaciones. Lo más relevante de la definición es que no consideraba el gasto por

el drenaje sino únicamente un valor tres veces por arriba del normal de amilasa.

La gravedad de la fistula se clasificó en A,B,C dependiendo de la necesidad de

intervenciones invasivas, sin embargo, era difícil diferenciar entre las B y las C, y

las fístulas A en realidad no cumplían ningún criterio para considerarse

complicación, ya que en muchos casos solo requerían tener un drenaje por más

de una semana sin necesidad de otro procedimiento.(1)

Desde 2005, más de 320,000 pacientes han sido incluidos en reportes originales

usando esta definición. Así mismo, en los últimos 10 años se publicaron estudios

que validaron la misma, desde el punto de vista clínico y económico.


En la nueva clasificación, se considera fistula si la fuga bioquímica de amilasa

tiene alguna implicación clínica, por lo que la sola presencia de amilasa elevada

en el drenaje no se considera una complicación. De hecho en estos pacientes con

fugas bioquímicas, sin repercusión clínica, éstas no se habrían detectado si no se

hubiera dejado drenaje; práctica común ahora en pacientes con bajo riesgo de

fístula postoperatoria.(2)

La definición de gravedad ha cambiado en la actualización de esta definición. La

fistula grado A desaparece y se considera fugas bioquímica y no fístula ni

complicación postoperatoria, a menos que modifique el curso clínico del paciente.

La grado B es aquella donde se necesita realizar algún procedimiento de drenaje

invasivo, ya sea por radiología o endoscopia, angiografía por sangrado o signos

de infección sin falla orgánica.

La grado C presenta re operación, falla orgánica o muerte asociada a la fístula

pancreática.(2)

Factores de Riesgo para Fístula Pancreática en Pancreatectomía Distal

Durante el congreso del Pancreas Club 2017, se presentó un trabajo multicéntrico

de 2,026 pancreatectomías distales realizadas por 52 cirujanos en 10

instituciones. Se encontró una asociación independiente entre índice de masa

corporal, hipoalbuminemia, tumores benignos y neuroendocrinos, esplenectomía y

resección vascular con fistula pancreática de alto impacto clínico (grado B Y C).(3)

En otro estudio retrospectivo de la universidad de Pittsburgh, presentado en el

mismo congreso se presentó un modelo de regresión logística que encontró una

asociación dosis dependiente entre el uso de morfina en el postoperatorio y la

presencia de fístula pancreática de alto impacto.(3)

El grupo Holandés presentó un estudio retrospectivo con pareamiento de

propensión comparando la relaparotomía o el uso de drenajes en el manejo de

fístula pancreática postoperatoria grave. La mortalidad fue menor en el grupo

donde se usó un drenaje percutáneo en comparación con la relaparotomía como

tratamiento inicial (14% vs 36%, p=0.007).(3)


Pasireotide Profiláctico

El pasireotide es un análogo de somatostatina con mayor vida media que el

octreótide y un patrón de afinidad más específico para receptores de

somatostatina localizados en el páncreas. En estudios experimentales disminuye

la secreción de tripsina así como la secreción exocrina y actividad proteolítica.(4)

En 2014 se publicó un ensayo clínico aleatorizado realizado en el Memorial Sloan

Kettering Cancer Center, donde el uso profiláctico de pasireotide con una dosis de

900mcg cada 12 horas desde el día de la cirugía hasta 7 días de postoperatorio,

disminuyó la tasa de fístula de alto impacto clínico 11.7%. De igual forma hubo

menos fistulas B/C en el grupo experimental comparado con el control. Un dato

relevante de este estudio es que al analizar el subgrupo donde no se dejaron

drenajes (que por lo tanto se asume es un grupo seleccionado con bajo riesgo de

fístula) se pierde el efecto de pasireotide profiláctico en relación a fístula

pancreática de alto impacto clínico (9% vs 13%, p=0.32).(4)

A pesar de ser un ensayo clínico aleatorizado de un centro de alto volumen en

cirugía pancréatica, los resultados no se han podido replicar en otros centros.

En el American College of Surgeons, se presentó la experiencia prospectiva de

UCLA con una cohorte de 111 pacientes sometidos a resección pancreática,

usando el esquema de profilaxis con pasireotide usado por el Memorial. No hubo

diferencia en la frecuencia de fístula de alto impacto clínico (15.5% vs 17.1%,

p=0.72). Al estratificar entre Whipple y pancreatectomía distal, tampoco hubo

diferencia.(5)

En el congreso de la American Hepato Pancreato Biliary Association, también se

presentó la experiencia prospectiva de la Universidad de Washington en St. Louis.

Se compararon 127 pacientes que recibieron la profilaxis de forma prospectiva

contra un grupo histórico de 332 pacientes sometidos a cirugía pancreática,

utilizando un pareamiento de propensión para disminuir el sesgo de selección, al

ser un estudio no aleatorizado. La tasa de fístula de alto impacto clínico no fue

diferente entre el grupo con profilaxis con pasireotide y el grupo control (7-2 vs 6-3.

P=0.72). Tampoco hubo diferencia en complicaciones generales, estancia

hospitalaria, readmisión y mortalidad.(6)


El único hallazgo relevante fue una menor frecuencia de eventos de

sangrado/anemia en aquellos que recibieron pasireotide. Es posible que el

pasireotide disminuya la presión esplacnica-portal mediada por receptores de

somatostatina, lo cual explique menos eventos de sangrado/anemia en el

postoperatorio.(6)

Suturas y Fístula Pancreática

El grupo del Dr. Bassi, publicó un experimento donde se exponían cinco suturas 4-

0 (polipropileno, polidioxanona, poliéster, poliglactina 910 y seda) a liquido

pancreático, liquido biliar y ambos durante un periodo de 20 días, midiendo la

fuerza tensil de cada sutura el final del periodo. El poliéster, seguido de la

polidioxanona y polipropileno, fueron las suturas que mostraron menor pérdida de

fuerza tensil posterior a la exposición continua a líquido pancreatobiliar.(7)

Sonda pancreática externalizada

El uso de sonda intraductal pancreática externalizada, es una estrategia para

mitigar la frecuencia y gravedad de la fístula pancreática postoperatoria. Hay al

menos siete estudios aleatorizados y dos meta análisis en la era de la definición

del ISGPF, donde se demuestra mejores resultados con el uso de la misma.

Existen críticas a estos estudios al fallar en la documentación de la gravedad de la

fístula y no tener una estratificación de riesgo que garantice un balance adecuado

de los pacientes de alto riesgo entre los dos grupos. Un estudio comparativo

multicéntrico de 129 pacientes usando el FRS, demostró que en pacientes con

puntajes de alto riesgo (7 a 10) el uso de la sonda externalizada mostró menores

tasa de fístula pancreática de alto impacto clínico (14% vs 36.4%, p=0.031),

menos complicaciones en general y estancia hospitalaria.(8)

La colocación de la sonda pancreática externalizada requiere una sonda de

alimentación pediátrica 5-8Fr, la cual es fijada al conducto pancreático con un PDS

6-0 y extraída por el asa biliopancreática fijando la misma como una yeyunostomía

tipo Witzel.


Conclusión

En este año se publicó una modificación importante a la definición de fístula

pancreática que facilitará la realización de estudios y el reporte de resultados y

complicaciones. En relación a estrategias que disminuyan esta complicación, el

efecto del pasireotide no ha sido replicado en otros contextos fuera de un ensayo

clínico de un solo centro. Dado el costo alto de esta droga, se recomienda su

implementación con precaución y reserva.

El uso de las sondas externalizadas está retomando su papel principalmente en

pacientes con fístulas de alto riesgo con puntajes arriba de 7 de acuerdo al FRS

ya validado extensamente.


1. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, Fingerhut A, Yeo C, Izbicki J, et al.

Postoperative pancreatic fistula: An international study group (ISGPF) definition.

Surgery. 2005;138(1):8–13.

2. Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, Sarr M, Abu Hilal M, Adham M, et al.

The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading

of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surg (United States) [Internet].

2017;161(3):584–91. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2016.11.014

3. Pancreas Club. 51 ANNUAL MEETING. 2017; Abstracts

s029,s030,s031,s033, Available from: http://www.pancreasclub.com/wp-


4. Allen PJ, Gönen M, Brennan MF, Bucknor A a, Robinson LM, Pappas MM,

et al. Pasireotide for postoperative pancreatic fistula. N Engl J Med [Internet]. 2014

May 22 [cited 2014 Dec 16];370(21):2014–22.

5. Supplement to Journal of the American College of Surgeons

2017;225(4):s135

6. Dominguez-Rosado I, Fields RC, Woolsey CA, Williams G, Horwedel TA,

Rose JB, et al. Prospective Evaluation of Pasireotide in Patients Undergoing

Pancreaticoduodenectomy: The Washington University Experience. J Am Coll

Surg [Internet]. 2017; Available from:


http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1072751517320665

7. Andrianello S, Marchegiani G, Anselmi B, Secchettin E, Boriero F, Malleo G,

et al. Polyester Preserves the Highest Breaking Point After Prolonged Incubation in

Pancreatic Juice. J Gastrointest Surg. 2017;1–7.

8. McMillan MT, Ecker BL, Behrman SW, Callery MP, Christein JD, Drebin JA,

et al. Externalized Stents for Pancreatoduodenectomy Provide Value Only in High-

Risk Scenarios. J Gastrointest Surg [Internet]. 2016;20(12):2052–62.


Abordaje escalonado en pancreatitis aguda

Dr. Oscar Chapa Azuela

Resumen

La pancreatitis aguda necrótica (PAN) es una complicación local de la pancreatitis

aguda que se observa entre un 5 y un 20% de los casos. Puede permanecer

estéril o complicarse con un proceso infeccioso agregado, incrementado así su

mortalidad de un 5% a un 39%. Las indicaciones más aceptadas para un manejo

intervencionista son la necrosis pancreática infectada y la necrosis estéril

sintomática. Durante mucho tiempo la necrosectomia abierta ha sido considerada

el abordaje estándar, sin embargo en fechas recientes las técnicas mínimamente

invasivas han cobrado gran relevancia y aceptación general. En el 2010 se

popularizó el ―Step-Up Approach‖, que consiste en un abordaje por etapas desde

lo menos invasivo (catéter percutáneo o endoscópico) hasta la necrosectomía

abierta ante la falta de mejoría, aunque la evidencia disponible al respecto

continúa siendo baja, y permanece como una línea de investigación activa.

Introducción

La pancreatitis aguda es la inflamación súbita del páncreas y de los tejidos que lo

rodean, su incidencia se estima entre 13 y 45 casos / 100 000 habitantes por

año1, y su mortalidad general ha disminuido progresivamente hasta un 0.5%2.

Puede clasificarse como leve, moderadamente severa o severa en base al

eventual desarrollo de complicaciones locales y/o de falla orgánica3. Una de las

complicaciones locales más frecuentes es la necrosis pancreática, que se observa

entre un 5% y 20% de todos los casos3-5, cuya historia natural es variable

pudiendo permanecer sólida o líquida, estéril o infectada y persistir o desaparecer

con el tiempo3. Su presencia confiere el estatus de pancreatitis moderadamente

severa, aunque en ocasiones se infecta y conduce a desarrollo de falla orgánica

múltiple clasificándose como una pancreatitis severa. La mortalidad de la necrosis

estéril es de 5%, y de la necrosis infectada del 39%4-6.


El diagnóstico de necrosis pancreática por sí mismo no implica la necesidad un

manejo intervencionista, y aunque no pueden considerarse indicaciones absolutas,

la infección sobre agregada y la presencia de síntomas son las condiciones que

habitualmente llevan a realizar alguna estrategia de drenaje o desviación.

Aproximadamente 2/3 de los casos permanecerán estériles y se resolverán con un

tratamiento conservador, mientras que el resto se infectará y requerirá una

estrategia de intervención7.

La necrosectomía abierta, ha sido históricamente el abordaje estándar en el

manejo de la necrosis pancreática infectada, a pesar de asociarse a una

morbimortalidad considerable (morbilidad de 34% a 95%, mortalidad de 11% a

39%)8, es por ello que recientemente la tendencia se ha inclinado cada vez más

por un abordaje mínimamente invasivo, y aunque su rol exacto está aún por

definirse, ha tenido una buena aceptación general.

Necrosis pancreática

La pancreatitis necrotizante se manifiesta por lo general como una necrosis que

involucra tanto el parénquima como el tejido peri-pancreático, de forma menos

común involucra solo necrosis peri-pancreática, y de forma extraordinaria involucra

únicamente al parénquima pancreático3.

Cuando esta necrosis es de contenido líquido puede clasificarse como una

colección necrótica aguda, o bien como una necrosis amurallada si está rodeada

por una cápsula visible por estudios de imagen3. Esta última condición se conoce

con el término ―walled of necrosis (WON)‖, y rara vez se desarrolla antes de 4

semanas desde el inicio de la pancreatitis.

El diagnóstico se realiza a través de una tomografía abdominal contrastada. En los

primeros días de la enfermedad, el patrón de perfusión del parénquima

pancreático puede ser irregular y heterogéneo, con atenuación variable en la

captación de contraste. Luego de algunos días el área de hipoperfusión se aprecia

más confluente y la necrosis se demarca de forma más precisa3.

Es indispensable identificar los casos con una necrosis pancreática infectada, que

se presenta en 30% de los casos5 debido a la necesidad de tratamiento con


antibióticos y a una posible intervención activa. Se diagnostica ante un hallazgo

tomográfico con gas extraluminal o ante una punción con aguja fina guiada por

imagen o por ultrasonido endoscópico, positiva para bacterias y/o hongos en la

tinción de Gram y en el cutivo2,3. La sospecha clínica se basa en signos generales

de infección (temperatura> 38,5 ° C, marcadores inflamatorios séricos en

aumento) o ante una falla orgánica nueva o persistente9.

Indicaciones de intervención en pacientes con necrosis pancreática

La mayoría de los pacientes con necrosis pancreática estéril podrán ser tratados

sin ningún tipo de intervención1, y aunque en general se acepta que la necrosis

infectada es una indicación para implementar alguna estrategia intervencionista,

existe una pequeña proporción de pacientes con necrosis infectada que

permanecen clínicamente estables y que pueden ser manejados exitosamente de

manera conservadora1 .

No existe un consenso universal sobre las indicaciones de manejo intervencionista

de la necrosis pancreática, aunque de forma generalizada se recomienda ante 2

situaciones, por una parte ante todas las necrosis pancreáticas infectadas, y por

otra ante casos sintomáticos de necrosis pancreática estéril (dolor persistente,

obstrucción gástrica o biliar). Las recomendaciones para intervención en

diferentes guías se resumen en la tabla 11,7,10-15.

TABLA 1. RECOMENDACIONES PARA MANEJO DE LA NECROSIS

PANCREATICA

Fuente Indicación Evidencia

Asia 20167 WON Clínicamente manifiesta NE: 2C

Japón 201514 NPI o deterioro clínico NE: 1C

SEMICYUC 201210 NPI + deterioro clínico

NPE + deterioro clínico

NPE manifiesta clínicamente

NE: A

GR: Fuerte

Am Coll of Gast 201313 NPI

IAP/APA 20131 NPI + deterioro clínico

NPE sintomático

NE:2c


WON asintomáticos

Sx conducto desconectado

UK 200512 Todas las NPI GR:B

Japón 200615 Todas las NPI

NPE: siempre observación GR:B

GR:B

IAP 200211 Todas las NPI GR:B

NPI: Necrosis pancreática infectada // NPE: Necrosis pancreática estéril // WON:

Walled-off necrosis // NE nivel de evidencia//GR grado de recomendación

Una parte importante una vez que se ha decidido realizar algún tipo de

intervención es el momento apropiado para realizarla. Se acepta por la mayoría de

los autores que el procedimiento se debe retrasar por un periodo de tiempo mayor

a 4 semanas1,7,10-15, aunque algunos expertos cuestionan este retraso en el

tratamiento y sugieren el drenaje inmediato mediante un catéter percutáneo12.

Buscando emitir una recomendación estandarizada se realizó un consenso

internacional en el 201616 donde participaron 87 expertos en cirugía pancreática

compartiendo su postura acerca el momento ideal para un manejo

intervencionista, concluyéndose que no fue posible establecer una

recomendación, pues el 55% de los participantes sugirieron diferir el

procedimiento hasta la formación de una muralla o capsula, mientras que otro el

45% sugirió proceder inmediatamente. En la actualidad se lleva a cabo un ensayo

clínico multicentrico conocido como ―POINTER trial‖ realizado por el grupo

holandés de estudio del páncreas cuyo objetivo es determinar el momento ideal

para realizar una intervención.

Manejo intervencionista de la necrosis pancreática

En términos generales existen 3 maneras para realizar el drenaje de una necrosis

pancreática: quirúrgica, radiológica y endoscópica, con algunas variantes que

pueden incluirse entre uno u otro grupo. Cada uno representa ventajas y

desventajas respecto a los demás, y pueden resultar más apropiados para uno u

otro paciente según sus características individuales (tabla 2), sin que hasta el

momento se logre definir una conducta estandarizada7.


TABLA 2. TIPOS DE ABORDAJES

Candidatos Ventajas Desventajas

Percutáneo Localización

cuerpo / cola

Paciente en

mal estado

Muy poco invasivo

Alta probabilidad de falla (31% a

87%)

Requiere sesiones múltiples

Limitado ante loculaciones

Limitado en base a topografía

Retroperitoneal

(VARD)

Localización

cuerpo / cola

No contamina cavidad

abdominal

Morbilidad baja

Visión y acceso limitados

Requiere múltiples sesiones


Endoscópico

Colección

organizada

(WON) y

adyacente al

estomago

Alta eficacia

Poco riesgo de fistula

Útil para pacientes graves

Requiere sesiones múltiples

Requiere pacientes muy

seleccionados


Laparoscópico Todos

Resolutivo por sí mismo

Poca necesidad de

adyuvancia

Colecistectomía

simultanea

Acceso a colecciones

paracólicas o perinéfricas

Alta eficacia

Contaminación peritoneal

Fistula posquirúrgica

Neumoperitoneo cuestionable

en pacientes inestables

Abierto Todos La mayor eficiencia en

desbridar y drenar

Mayor agresividad y

morbimortalidad

VARD: Videoscopic-assisted retroperitoneal debridement

La necrosectomía abierta ha sido considerada históricamente el abordaje estándar

para el tratamiento de la necrosis pancreática infectada2,4, aunque con una

morbilidad considerable.

Es por ello que como alternativa a la necrosectomía abierta se han desarrollado un

grupo heterogéneo de intervenciones conocidas como mínimamente invasivas


con la finalidad de drenar o desbridar la necrosis pancreática, que han crecido en

aceptación de forma constante y que tienen múltiples objetivos, entre los que

destacan evitar la contaminación peritoneal, reducir la incidencia de

complicaciones como hernias incisionales, fístulas pancreáticas externas y fistulas

enterales, infección de la herida quirúrgica y minimizar el estrés quirúrgico que

puede agravar u originar fallas orgánicas. Dentro de los abordajes de mínima

invasión se consideran variantes de la necrosectomia quirúrgica, endoscopia y la

colocación de catéteres percutáneos.

En 1998 Freeny17 reporto la primera serie de casos de pacientes con necrosis

pancreática tratados con un drenaje percutáneo, despertando un gran interés por

esta alternativa. Se utilizan diámetros que van desde 8 hasta 28 french, y se

prefiere el abordaje retroperitoneal sobre el transabdominal5,6. Su principal ventaja

es la mínima invasión corporal, aunque su punto débil es su alta tasa de fracasos,

requiriéndose frecuentemente de nuevas intervenciones para incrementar el

diámetro de los catéteres o bien el cambio por una estrategia de desviación más

agresiva.

El manejo por endoscopia consistente en la colocación de un drenaje transluminal

guiado por ultrasonido a través de la pared gástrica o intestinal seguido, si es

necesario, por necrosectomía transluminal endoscópica y colocación de stents18.

Desde el primer abordaje endoscópico de la necrosis pancreática reportado en el

20007, las técnicas y dispositivos disponibles han evolucionado constantemente.

La necrosectomía quirúrgica a través de abordaje laparoscópico realizada por vía

transgástirica o retrogástrica transmesocólica como parte de la inercia de la

mínima invasión ha logrado resultados equiparables a la necrosectomía abierta

pero con una menor morbilidad, según algunos autores2. Una variante quirúrgica

conocida como ―VARD‖ (videoscopic-assisted retroperitoneal debridement) se

realiza a través de una pequeña incisión subcostal de 5cm sobre un catéter

percutáneo retroperitoneal, para luego introducir un nefroscopio que permita tanto

la observación como la ruptura septos y retiro de componentes solidos sin

transgredir la cavidad abdominal2.


Quizá la mayor debilidad de la mínima invasión sea la alta tasa de fracasos y la

frecuente necesidad de sesiones múltiples, exponiendo al paciente a un manejo

insuficiente. Una manera lógica de ofrecer los beneficios de la mínima invasión y

reducir el riesgo de un tratamiento insuficiente es el abordaje tipo ―step up

Approach‖, el cual consiste en múltiples técnicas que parten de la mínima

invasividad y que progresan en agresión corporal según se requiera en función de

la evolución del paciente5, habitualmente se inicia con un catéter percutáneo y la

última etapa es la necrosectomía abierta, dejando intermedio una gran variedad de

procedimientos.

En el 2010 se publicó el estudio ―PANTER‖ 4, realizado por el grupo holandés de

estudio del páncreas, siendo el primer ensayo clínico aleatorizado en poner a

prueba el ―Step Up Approeach‖. Este estudio multicentrico incluyo a 88 pacientes

con sospecha o confirmación de necrosis pancreática infectada. El abordaje ―step

up‖ consistió en un drenaje percutáneo o endoscópico como primera medida de

intervención, el cual se irrigo 3 veces al día con un mínimo 50ml solución estéril;

cuando se consideró que no hubo una respuesta favorable se progresó a una

necrosectomía mínimamente invasiva (VARD) con un intervalo mayor a 72 horas

para evaluar la respuesta, para finalmente realizar una necrosectomía quirúrgica

como último recurso. Se conformó un grupo control al cual se ofreció una

necrosectomía abierta como primera intención. Se evaluó el desarrollo de

complicaciones mayores (falla orgánica de novo, perforaciones viscerales,

sangrados o fístulas enterocutáneas), las cuales ocurrieron en el 69% del grupo

sometido a necrosectomía abierta y en el 40% sometido a Step Up a favor de este

último (p = 0.006), con una mortalidad que no difirió significativamente (19% vs

16% respectivamente, p = 0.70). En relación al éxito del Step Up, en el 35% de los

pacientes se resolvió únicamente con punción percutánea. Los autores concluyen

que el Step Up reduce las complicaciones mayores y los costos hospitalarios,

además de evitar la necesidad de realizar una necrosectomía abierta en un tercio

de los casos. A pesar de estas ventajas no se observó una diferencia favorable

sobre la mortalidad. Este estudio ha sido el punto de partida con un gran impacto a


nivel mundial para que el Step up se considere el manejo estándar de la necrosis

pancreática.

Cuando el catéter percutáneo como primera intensión terapéutica no es resolutivo,

existe la opción de un recambio por un calibre mayor o bien progresar a un

abordaje diferente y de mayor invasividad. El estudio ―PROACTIVE‖5 realizado en

el 2017 de tipo cohortes retrospectivo demostró que resulta más conveniente un

avance progresivo del calibre del catéter respecto a una progresión por una

técnica con mayor invasividad, con un requerimiento menor de necrosectomía

abierta (28.6% vs 52%, p = 0.01), aunque nuevamente sin impacto sobre la

mortalidad (18.7% vs 16.7%, p = 0.787).

Los resultados del estudio PANTER generaron gran optimismo por el Step Up, sin

embargo la mayor parte de los pacientes fueron manejados con un catéter

percutáneo y necrosectomía retroperitoneal, y solo unos pocos casos fueron

abordados por endoscopia, dejando como interrogante el rol de esta última como

parte del Step Up. Lo anterior motivo al desarrollo del estudio ―TENSION‖ 19 en el

2017, nuevamente por el grupo holandés de estudio del páncreas, en el cual se

comparó de forma aleatoria en 19 centros y con 98 pacientes el Step Up

endoscópico vs el Step Up quirúrgico. El Step Up endoscópico consistió en un

drenaje transluminal guiado por ultrasonido como primera intención, y una

necrosectomía endoscópica ante la ausencia de mejoría. Por su parte Step Up

quirúrgico consistió en la colocación de un catéter percutáneo como primera

intención, progresado a una necrosectomía tipo VARD cuando se consideró

necesario. Los resultados mostraron que las complicaciones mayores se

presentaron en un 43% de pacientes del grupo endoscópico y en 45% del grupo

quirúrgico (RR: 0.97, p=0.8), con una mortalidad similar (18% vs 13%

respectivamente, p = 0.5). Los autores concluyen que un abordaje Step Up

endoscópico resulta en un pronóstico general muy similar respecto al Step Up

quirúrgico, siendo una menor estancia hospitalaria la única diferencia entre ambos

a favor del grupo endoscópico.

Posteriormente aparecieron trabajos realizados fuera del grupo holandés, en los

cuales se implementaron variantes del Step Up, y consiguiendo con resultados


muy similares. En el 2016, Li y cols6 reportan un estudio prospectivo con 54

pacientes altamente seleccionados y con un solo brazo sin grupo control en el cual

implementaron un Step Up de 4 fases, a diferencia de las 3 propuestas por el

estudio PANTER. La fase 1 consistió en drenaje percutáneo guiado por

ultrasonido o tomografía, en la segunda fase 2 se realizó un drenaje por ―mini-

incisión‖ alrededor del catéter percutáneo hasta abordar la cavidad del absceso a

fin de permitir la inserción de múltiples catéteres de hasta 36 french de diámetro,

en la tercera fase se realizó una necrosectomía tipo VARD, y finalmente la cuarta

fase consistió en la necrosectomía abierta. No incluyeron abordajes por

endoscopia por considerarlos demasiado mórbidos. Se incluyeron únicamente a

pacientes con necrosis pancreáticas de aspecto líquido y con formación de una

pared (WON), y en pocos casos se presentó falla orgánica (16.6% falla de 1

órgano, 1.8% falla orgánica múltiple), siendo entonces una muestra altamente

seleccionada. En sus resultados la mortalidad fue de tan solo un 7.4%, sin

requerirse de necrosectomía abierta en ningún caso. El catéter percutáneo fue

suficiente como única medida terapéutica en el 37.5% de los casos, similar al 35%

reportado por el estudio PANTER.

En el 2017 Tong y cols8 compararon un Step Up de 2 pasos (catéter percutáneo –

necroectomía abierta) contra un Step Up de 4 pasos (catéter percutáneo -

ampliación del calibre y del número de los drenajes – necrosectomía endoscópica

– necrosectomia abierta). Su universo fue de 229 pacientes, 92 sometidos a Step

Up de 2 pasos y 137 sometidos a Step Up de 4 pasos. En los resultados se

observa una menor incidencia de complicaciones mayores en el grupo de Step Up

de 4 pasos respecto al Step Up de 2 pasos (78.3% vs 54.7%, p= 0.001), sin

diferencia en la mortalidad (23.5% vs 28.2%, p = 0.403). La conclusión de los

autores es que el Step Up de 4 pasos se asocia a una menor incidencia de

complicaciones tanto locales como sistémicas, sin un impacto sobre la mortalidad,

manteniendo así la congruencia con ensayos previos.

Hasta el momento no se han establecido criterios de selección de pacientes que

puedan beneficiarse con un Step Up o con una necrosectomía abierta como

primera intensión. Algunos estudios4,6,20 han identificado factores predictores de


fracaso de los abordajes mínimamente invasivos, siendo estos el género

masculino, la presencia de falla orgánica múltiple, el porcentaje de necrosis y las

colecciones heterogéneas, lo cual podría servir como punto de partida para una

adecuada selección de pacientes en el futuro.

Un aspecto del Step Up que resulta inconstante a través de los diferentes ensayos

publicados es el periodo de espera entre una primera intensión terapéutica y el

avance de esta por falta de mejoría, por lo que en la actualidad no es posible

emitir una recomendación al respecto. En este sentido, Shenvi y cols en el 201621

publicaron un estudio prospectivo cuyo objetivo inicialmente fue determinar el

―timing‖ ideal para una cirugía en pacientes que no responden a catéter

percutáneo, sin embargo el estudio fue cancelado debido a dificultad para

implementarlo y falta de progresión de resultados. Finalmente se modificó su

diseño y su objetivo se cambió por determinar la eficacia del Step Up para evitar la

necesidad de realizar una necrosectomía abierta, concluyendo que este objetivo

puede conseguirse en un 68.5% de los casos. Es así que el concepto de no

mejoría y el tiempo de tolerancia continua siendo subjetivo y considerado a

criterios individuales.

Con el objetivo de establecer recomendaciones acerca del Step Up, en el 2016 se

llevó a cabo un meta análisis por Gurusamy y cols22 en el cual se evaluó la

evidencia disponible para el manejo de la necrosis pancreática, en el cual se

concluye que todos los artículos publicados hasta el momento tienen un alto riesgo

de sesgo y el nivel de evidencia que puede obtenerse a partir de ellos puede

clasificarse como bajo o muy bajo. Al parecer el Step Up con mínima invasión se

asocia a menores eventos adversos respecto al abordaje quirúrgico, sin que haya

logrado impactar sobre la mortalidad. Otras variables como la estancia

hospitalaria, el desarrollo de nueva falla(s) orgánica(s) y le necesidad de manejo

en unidad de cuidados intensivos se reporta de manera imprecisa y no es posible

emitir una comparación.

Es así que los resultados publicados en la actualidad, aunque con un bajo nivel de

evidencia, resultan congruentes entre los diferentes autores, donde el Step Up,

independientemente de las variantes con que se implemente, se asocia a una


menor morbilidad respecto a la necrosectomia abierta, aunque sin diferencia en la

mortalidad. En la tabla 3 se resumen algunas recomendaciones para el manejo de

la necrosis pancreática publicadas en guías y consensos internacionales. La

tendencia que puede observarse es a un cambio de un ―Step Dow‖ por un ―Step

Up‖.

TABLA 3. RECOMENDACIONES PARA MANEJO DE LA NECROSIS PANCREATICA

Momento Abordaje Evidencia

IAP 200211

3-4 semanas Necrosectomía abierta

+/- drenaje percutáneo

GR:B Step Down

UK 200512

Inmediata Necrosectomía abierta Step Down

Japón 200615

3-4 semanas

Necrosectomía abierta GR: D Reserva percutáneo

para ―abscesos

pancreáticos‖

SEMICYUC

201210

4 semanas

Necrosectomía abierta

La radiología

intervencionista: fracaso

o recurrencia

GR: Fuerte

NE:B

Step Down

Am Coll Gast

201313

4 semanas 1º Mínima invasión

2º Necrosectomía abierta

1C Step Up. Se oponen a

la debridacion, su

objetivo es drenaje

IAP/APA 20131 4 a 8 semanas 1º Mínima invasión

2º Endoscopia /

Necrosectomía abierta

1C Step up

Japón 201514

4 semanas 1º: Percutáneo o

endoscópico.

2º: Necrosectomía

retroperitoneal

2B Step Up

No considera abordaje

abierto

Asia 20167 No se ha

determinado

1º: Percutáneo

2º: Endoscópico

3º: Necrosectomía

quirúrgica

- Step Up

La endoscopia se

considera riesgosa


Conclusiones

SI bien la necrosectomía abierta ha sido históricamente el estándar de tratamiento

de la necrosis pancreática, las técnicas mínimamente invasivas cobran cada vez

relevancia. En la actualidad el Step Up Approach se ha popularizado ampliamente

con gran aceptación general, aunque la evidencia disponible que lo respalda parte

de casuísticas modestas y con estrictos criterios de selección de pacientes.

Las publicaciones acerca del uso del Step Up han surgido predominantemente a

partir del grupo holandés del estudio del páncreas, que son llevados a cabo en

centros donde existe un equipo multidisciplinario disponible las 24 horas, los 7

días de la semana18, con experiencia tanto en radiología intervencionista como en

endoscopia y cirugía, y con la infraestructura e insumos suficientes para soportar

las necesidades que el paciente requiera en el momento que las requiera en

función de su evolución. Debe tenerse en mente que pretender reproducir los

resultados de un ensayo clínico requiere de igualar las condiciones bajo las que

fue realizado.

Llama la atención que el Step Up, basado en un modelo de progresión de

invasividad no considere a la necrosectomía laparoscópica, y tan solo se tome

como abordaje estándar a la necrosectomía abierta. No existe ningún estudio

hasta el momento que contraste una necrosectomía abierta vs necrosectomía

laparoscópica, o bien que incluya a esta última como parte de un Step – up a fin

de definir su un rol dentro del manejo de la necrosis pancreática. Es difícil

pretender postular un abordaje estándar si aún no se han evaluado todas las

opciones de abordaje en los ensayos clínicos realizados.


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