dapus pterigium

50
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/22521/4/Chapter %20II.pdf http://www.aao.org/publications/eyenet/201011/upload/Pearls-Nov-Dec- 2010.pdf http://www.hh.um.es/pdf/Vol_17/17_1/Perra-17-139-149-2002.pdf http://www.inascrs.org/old/doc/PPM_2_pterigium_rev02.pdf http://eprints.undip.ac.id/24461/1/Monika.pdf http://journal.unair.ac.id/filerPDF/JOI%20Vol%207%20No%205%20Juni %202011%20%28Josefien%29.pdf http://journal.unair.ac.id/filerPDF/Vol%2013%20No%201%20Jan%202011.pdf

Upload: fita-candra

Post on 27-Dec-2015

90 views

Category:

Documents


9 download

TRANSCRIPT

Page 1: DAPUS PTERIGIUM

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/22521/4/Chapter%20II.pdf

http://www.aao.org/publications/eyenet/201011/upload/Pearls-Nov-Dec-2010.pdf

http://www.hh.um.es/pdf/Vol_17/17_1/Perra-17-139-149-2002.pdf

http://www.inascrs.org/old/doc/PPM_2_pterigium_rev02.pdf

http://eprints.undip.ac.id/24461/1/Monika.pdf

http://journal.unair.ac.id/filerPDF/JOI%20Vol%207%20No%205%20Juni%202011%20%28Josefien%29.pdf

http://journal.unair.ac.id/filerPDF/Vol%2013%20No%201%20Jan%202011.pdf

Page 2: DAPUS PTERIGIUM

Pterygium

I. DEFINISI

Pterygium berasal dari bahasa Yunani yaitu “Pteron” yang artinya sayap (wing). Pterygium

didefinisikan sebagai pertumbuhan jaringan fibrovaskuler pada subkonjungtiva dan tumbuh

menginfiltrasi permukaan kornea, umumnya bilateral di sisi nasal, biasanya berbentuk segitiga dengan

kepala/apex menghadap ke sentral kornea dan basis menghadap lipatan semilunar pada cantus.1,2,3

Pterygium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif

dan invasif. Pertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak bagian nasal ataupun temporal

konjungtiva yang meluas ke daerah kornea. Pterygium berbentuk segitiga dengan puncak di bagian

sentral atau di daerah kornea. Pterigium mudah meradang dan bila terjadi iritasi, maka bagian

pterygium akan berwarna merah. 4

II. EPIDEMIOLOGI

Pterygium tersebar di seluruh dunia, tetapi lebih banyak di daerah iklim panas dan kering.

Prevalensi juga tinggi di daerah berdebu dan kering. Faktor yang sering mempengaruhi adalah daerah

dekat dengan ekuator yaitu daerah <370 lintang utara dan selatan dari ekuator. Prevalensi tinggi sampai

22 % di daerah dekat ekuator dan <2 % pada daerah di atas lintang 400.5

Di Amerika Serikat, kasus pterygium sangat bervariasi tergantung pada lokasi geografisnya. Di

daratan Amerika Serikat, prevalensinya berkisar kurang dari 2% untuk daerah di atas 40o lintang utara

sampai 5-15% untuk daerah garis lintang 28-36o. Sebuah hubungan terdapat antara peningkatan

prevalensi dan daerah yang terkena paparan ultraviolet lebih tinggi di bawah garis lintang. Sehingga

dapat disimpulkan penurunan angka kejadian di lintang atas dan peningkatan relatif angka kejadian di

lintang bawah. Pasien di bawah umur 15 tahun jarang terjadi pterygium. Prevalensi pterygium

meningkat dengan umur, terutama dekade ke 2 dan 3 kehidupan. Insiden tinggi pada umur antara 20-49

tahun. Pterygium rekuren sering terjadi pada umur muda dibandingkan dengan umur tua. Laki-laki 4 kali

Page 3: DAPUS PTERIGIUM

lebih berisiko daripada perempuan dan berhubungan dengan merokok, pendidikan rendah dan riwayat

paparan lingkungan di luar rumah.5,6

III. ANATOMI KONJUNGTIVA

Konjungtiva merupakan membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus

permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan permukaan anterior sklera

(konjungtiva bulbaris). Konjungtiva bersambungan dengan kulit pada tepi palpebra (suatu sambungan

mukokutan) dan dengan epitel kornea dilimbus.3

Sesuai dengan namanya, konjungtiva menghubungkan antara bola mata dan kelopak mata. Dari

kelopak mata bagian dalam, konjungtiva terlipat ke bola mata baik dibagian atas maupun bawah.

Refleksi atau lipatan ini disebut dengan forniks superior dan inferior. Forniks superior terletak 8-10 mm

dari limbus sedangkan forniks inferior terletak 8 mm dari limbus. Lipatan tersebut membentuk ruang

potensial yang disebut dengan sakkus konjungtiva, yang bermuara melalui fissura palpebra antara

kelopak mata superior dan inferior. Pada bagian medial konjungtiva, tidak ditemukan forniks, tetapi

dapat ditemukan karunkula dan plika semilunaris yang penting dalam sistem lakrimal. Pada bagian

lateral, forniks bersifat lebih dalam hingga 14 mm dari limbus.7

Secara anatomi, konjungtiva terdiri atas 3 bagian:7

1. Konjungtiva Palpebra

Mulai pada mucocutaneus junction yang terletak pada bagian posterior kelopak mata yaitu

daerah dimana epidermis bertransformasi menjadi konjungtiva. Dari titik ini, konjungtiva melapisi erat

permukaan dalam kelopak mata. Konjungtiva palpebra dapat dibagi lagi menjadi zona marginal, tarsal,

dan orbital. Konjungtiva marginal dimulai pada mucocutaneus junction hingga konjungtiva proper.

Punktum bermuara pada sisi medial dari zona marginal konjungtiva palpebra sehingga terbentuk

komunikasi antara konjungtiva dengan sistem lakrimal. Kemudian zona tarsal konjungtiva merupakan

bagian dari konjungtiva palpebralis yang melekat erat pada tarsus. Zona ini bersifat sangat vaskuler dan

translusen. Zona terakhir adalah zona orbital, yang mulai dari ujung perifer tarsus hingga forniks.

Pergerakan bola mata menyebabkan perlipatan horisontal konjungtiva orbital, terutama jika mata

terbuka. Secara fungsional, konjungtiva palpebra merupakan daerah dimana reaksi patologis bisa

ditemui.

Page 4: DAPUS PTERIGIUM

2. Konjungtiva Bulbi

Menutupi sklera dan mudah digerakkan dari sklera dibawahnya. Konjungtiva bulbi dimulai dari

forniks ke limbus, dan bersifat sangat translusen sehingga sklera dibawahnya dapat divisualisasikan.

Konjungtiva bulbi melekat longgar dengan sklera melalui jaringan alveolar, yang memungkinkan mata

bergerak ke segala arah. Konjungtiva bulbi juga melekat pada tendon muskuler rektus yang tertutup

oleh kapsula tenon. Sekitar 3 mm dari limbus, konjungtiva bulbi menyatu dengan kapsula tenon dan

sklera.

3. Konjungtiva Forniks

Merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi. Lain halnya dengan

konjungtiva palpebra yang melekat erat pada struktur sekitarnya konjungtiva forniks ini melekat secara

longgar dengan struktur di bawahnya yaitu fasia muskulus levator palpebra superior serta muskulus

rektus. Karena perlekatannya bersifat longgar, maka konjungtiva forniks dapat bergerak bebas bersama

bola mata ketika otot-otot tersebut berkontraksi. 7

Gambar 1. Anatomi Konjugtiva penampang sagital

(Gambar dikutip dari kepustakaan 7)

Gambar 2.anatomi konjuntiva penampang depan

Konjungtiva di vaskularisasi oleh arteri ciliaris anterior dan arteri palpebralis. Kedua arteri ini

beranastomosis dengan bebas dan bersama banyak vena konjungtiva yang umumnya mengikuti pola

arterinya membentuk jaring-jaring vaskuler konjungtiva yang sangat banyak. Pembuluh limfe

konjungtiva tersusun didalam lapisan superfisial dan profundus dan bergabung dengan pembuluh l imfe

palpebra membentuk pleksus limfatikus. Konjungtiva menerima persarafan dari percabangan nervus

trigeminus yaitu nervus oftalmikus. Saraf ini memiliki serabut nyeri yang relatif sedikit.7

Secara histologis konjungtiva terdiri atas epitel dan stroma. Lapisan epitel konjungtiva terdir atas

2-5 lapisan sel epitel silindris bertingkat, superfisial dan basal. Lapisan epitel konjungtiva di dekat limbus,

diatas caruncula, dan di dekat persambungan mukokutan pada tepi kelopak mata terdiri atas sel-sel

epitel skuamous bertingkat. Sel-sel superfisial mengandung sel-sel goblet bulat dan oval yang

mensekresi mukus. Mukus yang terbentuk mendorong inti sel goblet ke tepi dan diperlukan untuk

dispersi lapisan air mata prakornea secara merata. 7

Page 5: DAPUS PTERIGIUM

Sel-sel epitel basal berwarna lebih pekat dibandingkan sel-sel superfisial dan di dekat limbus

dapat mengandung pigmen. Lapisan stroma di bagi menjadi 2 lapisan yaitu lapisan adenoid dan lapisan

fibrosa. Lapisan adenoid mengandung jaringan limfoid dan di beberapa tempat dapat mengandung

struktur semacam folikel tanpa sentrum germinativum. Lapisan adenoid tidak berkembang sampai

setelah bayi berumur 2-3 bulan. Hal ini menjelaskan konjungtivitis inklusi pada nenonatus bersifat

papilar bukan folikular dan mengapa kemudian menjadi folikular. Lapisan fibrosa tersusun dari jaringan

penyambung yang melekat pada lempeng tarsus. Hal ini menjelaskan gambaran reaksi papilar pada

radang konjungtiva. Lapisan fibrosa tersusun longgar pada bola mata. Kelenjar lakrimal aksesorius

(kelenjar krause dan wolfring), yang struktur fungsinya mirip kelenjar lakrimal terletak di dalam stroma.

Sebagian besar kelenjar krause berada di forniks atas, sisanya di forniks bawah. Kelenjar wolfring

terletak di tepi tarsus atas.7

IV. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Hingga saat ini etiologi pasti pterygium masih belum diketahui secara pasti. Beberapa faktor

resiko pterygium antara lain adalah paparan ultraviolet, mikro trauma kronis pada mata, infeksi mikroba

atau virus. Selain itu beberapa kondisi kekurangan fungsi lakrimal film baik secara kuantitas maupun

kualitas, konjungtivitis kronis dan defisiensi vitamin A juga berpotensi menimbulkan pterygium. Selain

itu ada juga yang mengatakan bahwa etiologi pterygium merupakan suatu fenomena iritatif akibat

pengeringan dan lingkungan dengan banyak angin karena sering terdapat pada orang yang sebagian

besar hidupnya berada di lingkungan yang berangin, penuh sinar matahari, berdebu dan berpasir.

Beberapa kasus dilaporkan sekelompok anggota keluarga dengan pterygium dan berdasarkan penelitian

menunjukkan riwayat keluarga dengan pterygium, kemungkinan diturunkan autosom dominan.2,5,8

Terdapat banyak perdebatan mengenai etiologi atau penyebab pterygium. Disebutkan bahwa

radiasi sinar Ultra violet B sebagai salah satu penyebabnya. Sinar UV-B merupakan sinar yang dapat

menyebabkan mutasi pada gen suppressor tumor p53 pada sel-sel benih embrional di basal limbus

kornea. Tanpa adanya apoptosis (program kematian sel), perubahan pertumbuhan faktor Beta akan

menjadi berlebihan dan menyebabkan pengaturan berlebihan pula pada sistem kolagenase, migrasi

seluler dan angiogenesis. Perubahan patologis tersebut termasuk juga degenerasi elastoid kolagen dan

timbulnya jaringan fibrovesikular, seringkali disertai dengan inflamasi. Lapisan epitel dapat saja normal,

menebal atau menipis dan biasanya menunjukkan dysplasia. 8

Page 6: DAPUS PTERIGIUM

Terdapat teori bahwa mikrotrauma oleh pasir, debu, angin, inflamasi, bahan iritan lainnya atau

kekeringan juga berfungsi sebagai faktor resiko pterygium. Orang yang banyak menghabiskan waktunya

dengan melakukan aktivitas di luar ruangan lebih sering mengalami pterygium dan pinguekula

dibandingkan dengan orang yang melakukan aktivitas di dalam ruangan. Kelompok masyarakat yang

sering terkena pterygium adalah petani, nelayan atau olahragawan (golf) dan tukang kebun. Kebanyakan

timbulnya pterygium memang multifaktorial dan termasuk kemungkinan adanya keturunan (faktor

herediter). 8

Pterygium banyak terdapat di nasal daripada temporal. Penyebab dominannya pterygium

terdapat di bagian nasal juga belum jelas diketahui namun kemungkinan disebabkan meningkatnya

kerusakan akibat sinar ultra violet di area tersebut. Sebuah penelitian menyebutkan bahwa kornea

sendiri dapat bekerja seperti lensa menyamping (side-on) yang dapat memfokuskan sinar ultra violet ke

area nasal tersebut. 8

Teori lainnya menyebutkan bahwa pterygium memiliki bentuk yang menyerupai tumor.

Karakteristik ini disebabkan karena adanya kekambuhan setelah dilakukannya reseksi dan jenis terapi

yang diikuti selanjutnya (radiasi, antimetabolit). Gen p53 yang merupakan penanda neoplasia dan

apoptosis ditemukan pada pterygium. Peningkatan ini merupakan kelainan pertumbuhan yang

mengacu pada proliferasi sel yang tidak terkontrol daripada kelainan degeneratif. 11

1. Paparan sinar matahari (UV)

Paparan sinar matahari merupakan faktor yang penting dalam perkembangan terjadinya

pterigium. Hal ini menjelaskan mengapa insidennya sangat tinggi pada populasi yang berada pada

daerah dekat equator dan pada orang –orang yang menghabiskan banyak waktu di lapangan. 8

2. Iritasi kronik dari lingkungan (udara, angin, debu)

Faktor lainnya yang berperan dalam terbentuknya pterigium adalah alergen, bahan kimia

berbahaya, dan bahan iritan (angin, debu, polutan). UV-B merupakan mutagenik untuk p53 tumor

supressor gen pada stem sel limbal. Tanpa apoptosis, transforming growth factor-beta over produksi

dan memicu terjadinya peningkatan kolagenasi, migrasi seluler, dan angiogenesis. Selanjutnya

perubahan patologis yang terjadi adalah degenerasi elastoid kolagen dan timbulnya jaringan

fibrovaskuler subepitelial. Kornea menunjukkan destruksi membran Bowman akibat pertumbuhan

jaringan fibrovaskuler. 8

Page 7: DAPUS PTERIGIUM

Faktor risiko yang mempengaruhi antara lain :

1. Usia

Prevalensi pterygium meningkat dengan pertambahan usia banyak ditemui pada usia dewasa

tetapi dapat juga ditemui pada usia anak-anak. Tan berpendapat pterygium terbanyak pada usia dekade

dua dan tiga. 8

2. Pekerjaan

Pertumbuhan pterygium berhubungan dengan paparan yang sering dengan sinar UV. 8

3. Tempat tinggal

Gambaran yang paling mencolok dari pterygium adalah distribusi geografisnya. Distribusi ini

meliputi seluruh dunia tapi banyak survei yang dilakukan setengah abad terakhir menunjukkan bahwa

negara di khatulistiwa memiliki angka kejadian pterygium yang lebih tinggi. Survei lain juga menyatakan

orang yang menghabiskan 5 tahun pertama kehidupannya pada garis lintang kurang dari 300 memiliki

risiko penderita pterygium 36 kali lebih besar dibandingkan daerah yang lebih selatan. 8

4. Jenis kelamin

Tidak terdapat perbedaan risiko antara laki-laki dan perempuan.

5. Herediter

Pterygium diperengaruhi faktor herediter yang diturunkan secara autosomal dominan. 8

6. Infeksi

Human Papiloma Virus (HPV) dinyatakan sebagai faktor penyebab pterygium. 8

7. Faktor risiko lainnya

Kelembaban yang rendah dan mikrotrauma karena partikel-partikel tertentu seperti asap rokok ,

pasir merupakan salah satu faktor risiko terjadinya pterygium. 8

V. KLASIFIKASI PTERYGIUM 5,9

Page 8: DAPUS PTERIGIUM

Pterygium dapat dibagi ke dalam beberapa klasifikasi berdasarkan tipe, stadium,

progresifitasnya dan berdasarkan terlihatnya pembuluh darah episklera , yaitu:

1. Berdasarkan Tipenya pterygium dibagi atas 3 :

- Tipe I : Pterygium kecil, dimana lesi hanya terbatas pada limbus atau menginvasi kornea pada tepinya

saja. Lesi meluas < 2 mm dari kornea. Stocker’s line atau deposit besi dapat dijumpai pada epitel kornea

dan kepala pterygium. Lesi sering asimptomatis, meskipun sering mengalami inflamasi ringan. Pasien

yang memakai lensa kontak dapat mengalami keluhan lebih cepat.

- Tipe II : di sebut juga pterygium tipe primer advanced atau ptrerigium rekuren tanpa keterlibatan zona

optik. Pada tubuh pterygium sering nampak kapiler-kapiler yang membesar. Lesi menutupi kornea

sampai 4 mm, dapat primer atau rekuren setelah operasi, berpengaruh dengan tear film dan

menimbulkan astigmat.

- Tipe III: Pterygium primer atau rekuren dengan keterlibatan zona optik. Merupakan bentuk pterygium

yang paling berat. Keterlibatan zona optik membedakan tipe ini dengan yang lain. Lesi mengenai kornea

> 4 mm dan mengganggu aksis visual. Lesi yang luas khususnya pada kasus rekuren dapat berhubungan

dengan fibrosis subkonjungtiva yang meluas ke forniks dan biasanya menyebabkan gangguan

pergerakan bola mata serta kebutaan

2. Berdasarkan stadium pterygium dibagi ke dalam 4 stadium yaitu:

Stadium I : jika pterygium hanya terbatas pada limbus kornea

Stadium II : jika pterygium sudah melewati limbus dan belum mencapai pupil, tidak lebih dari 2 mm

melewati kornea.

Stadium III : jika pterygium sudah melebihi stadium II tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata dalam

keadaan cahaya normal (diameter pupil sekitar 3-4 mm).

Stadium IV : jika pertumbuhan pterygium sudah melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan.

Gambar 2. Pterygium stadium 1 Gambar 3. Pterygium stadium 2

4. ptrygium duplexGambar Pterygium stadium 3

3. Berdasarkan perjalanan penyakitnya, pterygium dibagi menjadi 2 yaitu:

Page 9: DAPUS PTERIGIUM

- Pterygium progresif : tebal dan vaskular dengan beberapa infiltrat di kornea di depan kepala pterygium

(disebut cap dari pterygium)

- Pterygium regresif : tipis, atrofi, sedikit vaskular. Akhirnya menjadi bentuk membran, tetapi tidak pernah

hilang.

4. Berdasarkan terlihatnya pembuluh darah episklera di pterygium dan harus diperiksa dengan slit lamp

pterygium dibagi 3 yaitu:

- T1 (atrofi) : pembuluh darah episkleral jelas terlihat

- T2 (intermediet) : pembuluh darah episkleral sebagian terlihat

- T3 (fleshy, opaque) : pembuluh darah tidak jelas.

VI. PATOFISIOLOGI

Terjadinya pterygium sangat berhubungan erat dengan paparan sinar matahari, walaupun dapat

pula disebabkan oleh udara yang kering, inflamasi, dan paparan terhadap angin dan debu atau iritan

yang lain. UV-B merupakan faktor mutagenik bagi tumor supressor gene p53 yang terdapat pada stem

sel basal di limbus. Ekspresi berlebihan sitokin seperti TGF-β dan VEGF (vascular endothelial growth

factor) menyebabkan regulasi kolagenase, migrasi sel, dan angiogenesis.8

Akibatnya terjadi perubahan degenerasi kolagen dan terlihat jaringan subepitelial fibrovaskular.

Jaringan subkonjungtiva mengalami degenerasi elastoid (degenerasi basofilik) dan proliferasi jaringan

granulasi fibrovaskular di bawah epitel yaitu substansia propia yang akhirnya menembus kornea.

Kerusakan kornea terdapat pada lapisan membran Bowman yang disebabkan oleh pertumbuhan

jaringan fibrovaskular dan sering disertai dengan inflamasi ringan. Kerusakan membran Bowman ini

akan mengeluarkan substrat yang diperlukan untuk pertumbuhan pterygium. Epitel dapat normal, tebal

atau tipis dan kadang terjadi displasia.5,8

Limbal stem cell adalah sumber regenerasi epitel kornea. Pada keadaan defisiensi limbal stem

cell, terjadi konjungtivalisasi pada permukaan kornea. Gejala dari defisiensi limbal adalah pertumbuhan

konjungtiva ke kornea, vaskularisasi, inflamasi kronis, kerusakan membran basement dan pertumbuhan

jaringan fibrotik. Tanda ini juga ditemukan pada pterygium dan oleh karena itu banyak penelitian yang

menunjukkan bahwa pterygium merupakan manifestasi dari defisiensi atau disfungsi localized

interpalpebral limbal stem cell. Pterygium ditandai dengan degenerasi elastotik dari kolagen serta

Page 10: DAPUS PTERIGIUM

proliferasi fibrovaskuler yang ditutupi oleh epitel. Pada pemeriksaan histopatologi daerah kolagen

abnormal yang mengalami degenerasi elastolik tersebut ditemukan basofilia dengan menggunakan

pewarnaan hematoxylin dan eosin, Pemusnahan lapisan Bowman oleh jaringan fibrovascular sangat

khas. Epitel diatasnya biasanya normal, tetapi mungkin acanthotic, hiperkeratotik, atau bahkan

displastik dan sering menunjukkan area hiperplasia dari sel goblet 2,5,6,8

VII. GAMBARAN KLINIK

Gejala klinis pada tahap awal biasanya ringan bahkan sering tanpa keluhan sama sekali. Beberapa

keluhan yang sering dialami pasien seperti mata sering berair dan tampak merah, merasa seperti ada

benda asing, dapat timbul astigmatisme akibat kornea tertarik, pada pterygium lanjut stadium 3 dan 4

dapat menutupi pupil dan aksis visual sehingga tajam penglihatan menurun. 1,6,8

Gambar 5. Bagian-bagian mata yang terkena pterygium

Pterygium memiliki tiga bagian :

i. Bagian kepala atau cap, biasanya datar, terdiri atas zona abu-abu pada kornea yang

llkebanyakan terdiri atas fibroblast. Area ini menginvasi dan menghancurkan lapisan Bowman pada

kornea. Garis zat besi (iron line/Stocker’s line) dapat dilihat pada bagian anterior kepala. Area ini juga

merupakan area kornea yang kering.

ii. Bagain whitish.Terletak langsung setelah cap, merupakan sebuah lapisan vesikuler tipis

yang menginvasi kornea seperti halnya kepala.

iii. Bagian badan atau ekor, merupakan bagian yang mobile (dapat bergerak), lembut,

merupakan area vesikuler pada konjungtiva bulbi dan merupakan area paling ujung. Badan ini menjadi

tanda khas yang paling penting untuk dilakukannya koreksi pembedahan10

Page 11: DAPUS PTERIGIUM

VIII. DIAGNOSIS

Anamnesis

Pada anamnnesis didapatkan adanya keluhan pasien seperti mata merah, gatal, mata

sering berair, ganguan penglihatan. Selain itu perlu juga ditanyakan adanya riwayat mata merah

berulang, riwayat banyak bekerja di luar ruangan pada daerah dengan pajanan sinar mathari yang tinggi,

serta dapat pula ditanyakan riwayat trauma sebelumnya.1,2, 6

Pemeriksaaan fisik

Pada inspeksi pterygium terlihat sebagai jaringan fibrovaskular pada permukaan

konjuntiva. Pterygium dapat memberikan gambaran yang vaskular dan tebal tetapi ada juga pterygium

yang avaskuler dan flat. Perigium paling sering ditemukan pada konjungtiva nasal dan berekstensi ke

kornea nasal, tetapi dapat pula ditemukan pterygium pada daerah temporal. 6

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan pada pterygium adalah topografi kornea

untuk menilai seberapa besar komplikasi berupa astigmtisme ireguler yang disebabkan oleh pterygium.6

IX. PENATALAKSANAAN

1. Konservatif

Penanganan pterygium pada tahap awal adalah berupa tindakann konservatif seperti penyuluhan

pada pasien untuk mengurangi iritasi maupun paparan sinar ultraviolet dengan menggunakan kacamata

anti UV dan pemberian air mata buatan/topical lubricating drops.8

2 . Tindakan operatif

Adapun indikasi operasi menurut Ziegler dan Guilermo Pico, yaitu:8

Menurut Ziegler :

1. Mengganggu visus

2. Mengganggu pergerakan bola mata

3. Berkembang progresif

4. Mendahului suatu operasi intraokuler

5. Kosmetik

Menurut Guilermo Pico :

Page 12: DAPUS PTERIGIUM

1. Progresif, resiko rekurensi > luas

2. Mengganggu visus

3. Mengganggu pergerakan bola mata

4. Masalah kosmeti

5. Di depan apeks pterygium terdapat Grey Zone

6. Pada pterygium dan kornea sekitarnya ada nodul pungtat

7. Terjadi kongesti (klinis) secara periodik

Pada prinsipnya, tatalaksana pterygium adalah dengan tindakan operasi. Ada berbagai macam

teknik operasi yang digunakan dalam penanganan pterygium di antaranya adalah:8

1. Bare sclera : bertujuan untuk menyatukan kembali konjungtiva dengan permukaan sklera. Kerugian dari

teknik ini adalah tingginya tingkat rekurensi pasca pembedahan yang dapat mencapai 40-75%.

2. Simple closure : menyatukan langsung sisi konjungtiva yang terbuka, diman teknik ini dilakukan bila luka

pada konjuntiva relatif kecil.

3. Sliding flap : dibuat insisi berbentuk huruf L disekitar luka bekas eksisi untuk memungkinkan

dilakukannya penempatan flap.

4. Rotational flap : dibuat insisi berbentuk huruf U di sekitar luka bekas eksisi untuk membentuk seperti

lidah pada konjungtiva yang kemudian diletakkan pada bekas eksisi.

5. Conjungtival graft : menggunakan free graft yang biasanya diambil dari konjungtiva bulbi bagian

superior, dieksisi sesuai dengan ukuran luka kemudian dipindahkan dan dijahit atau difiksasi dengan

bahan perekat jaringan (misalnya Tisseel VH, Baxter Healthcare, Dearfield, Illionis).

Page 13: DAPUS PTERIGIUM

Gambar 6. Teknik Operasi Pterygium

(Gambar dikutip dari kepustakaan 8)

Amniotic membrane transplantation

Ada juga teknik lain yaitu Amniotic membrane transplantation, yaitu teknik gafting dengan

menggunakan membran amnion, yang merupakan lapisan paling dalam dari plasenta yang mengandung

membrana basalis yang tebal dan matriks stromal avaskular. Dalam dunia oftalmologi, membran amnion

ini digunakan sebagai draft dan dressing untuk infeksi kornea, sterile melts, dan untuk merekonstruksi

permukaan okuler untuk berbagai macam prosedur. Dokumentasi pertama penggunaan membran

amnion ini yaitu yang dilakukan oleh De Rotth pada tahun 1940 untuk rekonstruksi konjungtiva. Dengan

angka kesuksesan yang rendah. Sorsby pada tahun 1946 dan 1947. Ada juga Kim dan Tseng yang

memperkenalkan kembali ide ini dan mempopulerkannya. Cara kerja teknik ini adalah dimana

komponen membran basalis dari membran amnion ini serupa dengan komposisi dalam konjungtiva.

Untuk alasan inilah teori terkini menyatakan bahwa membran amniotik memperbesar support untuk

limbal stem cells dan cornea transient amplifying cells. Klonogenisitas dipelihara dengan meningkatkan

diferensiasi sel goblet dan non goblet . lebih jauh lagi, hal tersebut dapat menekan diferensiasi

miofibroblast dari fibroblas normal untuk mengurangi scar dan pembentukan vaskuler. Mekanisme ini

membantu penyembuhan untuk rekonstruksi konjungtiva, defek epitel, dan ulserasi stromal. 9

6.1 Indikasi

A.Eksisi pterigium

setelah operasi pengangkatan pterigium, maka akan menyisakan sebuah defek konjungtival.

Defek ini dapat dibiarkan sembuh sendiri, dijahit secara langsung melalui pendekatan primer, diberikan

Page 14: DAPUS PTERIGIUM

graft dengan sebuah autograft konjungtiva, atau diberikan graft dengan membran amniotik. Dengan

injeksi steroid intraoperatif pada defek jaringan yang mengitarinya. 9

B.Rekonstruksi permukaan konjungtiva

selain untuk operasi pterigium, AMT juga digunakan untuk teknik rekonstruksi konjungtiva lainnya.

Untuk pengangkatan tumor-tumor konjungtiva yang meninggalkan defek, maka defek tersebut akan

diperbaiki dengan membran amniotik. Telah dilaporkan penggunaan AMT untuk pembedahan scar dan

symblepharon. AMT juga dapat digunakan untuk merekonstruksi permukaan okuler pada kasus

konjungtivokalasis, scleral melts dengan sklera kadaverik. Satu laporan lainnya menyatakan bahwa

trabeculectomy bleb dapat diperbaiki dengan membran amniotik. 9

C.Defisiensi stem sel Limbal

membran amniotik dapat digunakan pada kasus-kasus defisiensi stem sel Limbal parsial dan total. Pada

kasus-kasus kehilangan stem sel Limbal total, AMT saja tidak mencukupi dan perlu penggunaan

bersamaan dengan transplantasi stem sel allogenik. Untuk kasus-kasus yang parsial, membran amniotik

menunjukkan dapat meningkatkan epitelisasi dan memperbaiki penglihatan dengan dan tanpa

transplantasi sel Limbal allogenik. 9

Teknik terbaru termasuk penggunaan stem sel otolog dan allogenik yang diolah di laboratorium pada

membran amniotik lalu mentransplantasikan jaringan gabungan ini pada kornea yang rusak berat tanpa

adanya stem-stem sel endogen.9

6.2 Prosedur

Banyak laporan dalam literatur yang menggambarkan penggunaan membran amniotik yang diambil dari

plasenta pada saat operasi sesar dan diawetkan hingga digunakan pada permukaan okuler. Tersedia

teknik pengawetan cryopreserved amniotic membrane dan lazim digunakan dan menjaga sifat histologis

dan morfologis dari jaringan sehat. AMT dapat ditempelkan pada permukaan okuler secara pembedahan

dengan benang absorbable ataupun yang non-absorbable. Adesivitas jaringan biologis juga dapat

digunakan untuk menempelkan AMT pada permukaan okuler.9

6.3 Resiko

Jaringan alogenik mempunyai resiko transmisi penyakit menular yang tidak terlihat. Secara umum,

membran amniotik didapatkan dari donor potensial yang menjalani operasi sesar yang telah diskrining

Page 15: DAPUS PTERIGIUM

untuk penyakit menular, seperti; HIV, hepatitis, dan sifilis. Plasenta kemudian dibersihkan dengan

campuran larutan garam yang seimbang, penisilin, streptomisin, neomisin, dan amfoterisin B. Lalu

amnion dipisahkan dari korion dengan blunt dissection pada kondisi yang steril, ditempelkan pada strip

kertas nitroselulosa dan disimpan dalam larutan gliserol. Jaringan tersebut juga disimpan dalam larutan

itu untuk fresh use atau menggunakan cryopreserved pada suhu -80 derajat celcius. Hingga saat ini tidak

ada laporan mengenai transmisi penyakit menular pada AMT. 9

X. DIAGNOSIS BANDING

Pterygium harus dapat dibedakan dengan pseudopterygium. Pseudopterygium terjadi akibat

pembentukan jaringan parut pada konjungtiva yang berbeda dengan pterygium, dimana pada

pseudopterygium terdapat adhesi antara konjungtiva yang sikatrik dengan kornea dan sklera.

Penyebabnya termasuk cedera kornea, cedera kimiawi dan termal. Pseudopterygium menyebabkan

nyeri dan penglihatan ganda. Penanganan pseudopterygium adalah dengan melisiskan adhesi, eksisi

jaringan konjungtiva yang sikatrik dan menutupi defek sklera dengan graft konjungtiva yang berasal dari

aspek temporal.10, 11

Selain itu pterygium juga didagnosis banding dengan pinguekula yang merupakan lesi kuning

keputihan pada konjungtiva bulbi di daerah nasal atau temporal limbus. Tampak seperti penumpukan

lemak bisa karena iritasi ataupun karena kualitas air mata yang kurang baik. Pada umumnya tidak

diperlukan terapi tetapi pada kasus tertentu dapat diberikan steroid topikal.10,11

Gambar 7. Pinguekula Gambar 8. Pseudopterigium

Page 16: DAPUS PTERIGIUM

XI. KOMPLIKASI

Komplikasi pterygium meliputi sebagai berikut:6,12

Pra-operatif:

1. Astigmat

Salah satu komplikasi yang disebabkan oleh pterygium adalah astigmat karena pterygium dapat

menyebabkan perubahan bentuk kornea akibat adanya mekanisme penarikan oleh pterygium serta

terdapat pendataran daripada meridian horizontal pada kornea yang berhubungan dengan adanya

astigmat. Mekanisme pendataran itu sendiri belum jelas. Hal ini diduga akibat “tear meniscus” antara

puncak kornea dan peninggian pterygium. Astigmat yang ditimbulkan oleh pterygium adalah astigmat

“with the rule” dan iireguler astigmat.

2. Kemerahan

3. Iritasi

4. Bekas luka yang kronis pada konjungtiva dan kornea

5. Keterlibatan yang luas otot ekstraokular dapat membatasi penglihatan dan menyebabkan diplopia.

Intra-operatif:

Nyeri, iritasi, kemerahan, graft oedema, corneoscleral dellen (thinning), dan perdarahan

subkonjungtival dapat terjadi akibat tindakan eksisi dengan conjunctival autografting, namun komplikasi

ini secara umum bersifat sementara dan tidak mengancam penglihatan. 12

Pasca-operatif:

Komplikasi pasca eksisi adalah sebagai berikut:

1. Infeksi, reaksi bahan jahitan, diplopia, jaringan parut, parut kornea, graft konjungtiva longgar, perforasi

mata, perdarahan vitreus dan ablasi retina.

2. Penggunaan mitomycin C post operasi dapat menyebabkan ektasia atau nekrosis sklera dan kornea

3. Pterygium rekuren.

Page 17: DAPUS PTERIGIUM

XII. PROGNOSIS

Penglihatan dan kosmetik pasien setelah dieksisi adalah baik. Kebanyakan pasien dapat

beraktivitas lagi setelah 48 jam post operasi. Pasien dengan pterygium rekuren dapat dilakukan eksisi

ulang dan graft dengan konjungtiva autograft atau transplantasi membran amnion6

DAFTAR PUSTAKA

1. Ardalan Aminlari, MD, Ravi Singh, MD, and David Liang, MD. Management of Pterygium. Opthalmic Pearls.2010

2. Caldwell, M. Pterygium. [online]. 2011 [cited 2011 October 23]. Available from : www.eyewiki.aao.org/Pterygium

3. Riordan, Paul. Dan Witcher, John. Vaughan & Asbury’s Oftalmologi Umum: edisi 17. Jakarta : EGC. 2010. Hal 119.

4. Ilyas, Sidharta. Ilmu Penyakit Mata edisi 6. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006.p.2-7,117.

5. Laszuarni. Prevalensi Pterygium di Kabupaten Langkat. Tesis Dokter Spesialis Mata. Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2009.

6. Jerome P Fisher, Pterygium. [online]. 2011 [cited 2011 October 23] http://emedicine.medscape.com/article/1192527-overview

7. Anonymus. Anatomi Konjungtiva. [online] 2009. [ cited 2011 Maret 08]. Available from : http://PPM.pdf.com/info-pterigium-anatomi

8. Anonymus. Pterigium. [online] 2009. [cited 2011 Maret 08] Available from : http://www.dokter-online.org/index.php.htm .

Page 18: DAPUS PTERIGIUM

9. Cason, John B., .Amniotic Membrane Transplantation. [online] 2007. [cited 2011 October 23]. Available from : http://eyewiki.aao.org/Amniotic_Membrane_Transplant

10. Lang, Gerhad K. Conjungtiva. In : Ophtalmology A Pocket Textbook Atlas. New York : Thieme Stutgart. 2000

11. Skuta, Gregory L. Cantor, Louis B. Weiss, Jayne S. Clinical Approach to Depositions and Degenerations of the Conjungtiva, Cornea, and Sclera. In: External Disease and Cornea. San Fransisco : American Academy of Ophtalmology. 2008. P.8-13, 366

12. Anonim. Pterygium. [online] 2007. [cited 2011 October 23]. Available from : http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/963/follow-up/complications.html

http://ferryfawziannor.blogspot.com/2011/07/pterygium.html

ANATOMI KONJUNGTIVA

Konjungtiva adalah membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus

permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan permukaan anterior sklera

(konjungtiva bulbaris). Konjungtiva bersambungan dengan kulit pada tepi kelopak

(persambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea di limbus.(4,5)

Pterygium

Page 19: DAPUS PTERIGIUM

Konjungtiva palpebralis melapisi permukaan posterior kelopak mata dan melekat erat ke

tarsus. Di tepi superior dan inferior tarsus, konjungtiva melipat keposterior (pada fornices

superior dan inferior) dan membungkus jaringan episklera menjadi konjungtiva bulbaris.(4)

Konjungtiva bulbaris melekat longgar ke septum orbitale di fornices dan melipat berkali-

kali. Pelipatan ini memungkinkan bola mata bergerak dan memperbesar permukaan konjungtiva

sekretorik. Duktus-duktus kelenjar lakrimalis bermuara ke forniks temporal superior) kecuali di

limbus (tempat kapsul Tenon dan konjungtiva menyatu sejauh 3 mm), konjungtiva bulbaris

melekat longgar ke kapsul tenon dan sklera di bawahnya.(4,5)

Lipatan konjungtiva bulbaris yang tebal, mudah bergerak dan lunak (plika semilunaris)

terletak di kanthus internus dan membentuk kelopak mata ketiga pada beberapa binatang.

Struktur epidermoid kecil semacam daging (karunkula) menempel superfisial ke bagian dalam

plika semilunaris dan merupakan zona transisi yang mengandung elemen kulit dan membran

mukosa.(4)

Lapisan epitel konjungtiva terdiri dari dua hingga lima lapisan sel epitel silinder

bertingkat, superfisial dan basal. Lapisan epitel konjungtiva di dekat limbus, diatas karunkula,

dan di dekat persambungan mukokutan pada tepi kelopak mata terdiri dari sel-sel epitel

skuamosa. Sel-sel epitel superfisial mengandung sel-sel goblet bulat atau oval yang mensekresi

mukus. Mukus mendorong inti sel goblet ke tepi dan diperlukan untuk dispersi lapisan air mata

secara merata di seluruh prekornea. Sel-sel epitel basal berwarna lebih pekat daripada sel-sel

superfisial dan didekat limbus dapat mengandung pigmen.

Stroma konjungtiva dibagi menjadi satu lapisan adenoid (superfisial) dan satu lapisan

fibrosa (profundus). Lapisan adenoid mengandung jaringan limfoid dan di beberapa tempat

dapat mengandung struktur semacam folikel tanpa sentrum germinativum. Lapisan adenoid

Page 20: DAPUS PTERIGIUM

tidak berkembang sampai setelah bayi berumur 2 atau 3 bulan. Hal ini menjelaskan mengapa

konjungtivitis inklusi pada neonatus bersifat papiler bukan folikuler dan mengapa kemudian

menjadi folikuler. Lapisan fibrosa tersusun dari jaringan penyambung yang melekat pada

lempeng tarsus. Hal ini menjelaskan gambaran reaksi papiler pada radang konjungtiva. Lapisan

fibrosa tersusun longgar pada bola mata. Kelenjar air mata asesori (kelenjar Krause dan

Wolfring), yang struktur dan fungsinya mirip kelenjar lakrimal, terletak di dalam stroma.

Sebagian besar kelenjar krause berada di forniks atas, dan sedikit ada di forniks bawah.

Kelenjar Wolfring terletak di tepi atas tarsus atas.

Arteri-arteri konjungtiva berasal dari arteri siliaris anterior dan arteri pelpebralis. Kedua

arteri ini beranastomosis bebas dan bersama dengan banyak vena konjungtiva yang umumnya

mengikuti pola arterinya membentuk jaring-jaring vaskuler konjungtiva yang banyak sekali.

Pembuluh limfe konjungtiva tersusun dalam lapisan superfisial dan lapisan profundus dan

bersambung dengan pembuluh limfe kelopak mata hingga membentuk pleksus limfatikus yang

kaya. Konjungtiva menerima persyarafan dari percabangan (oftalmik) pertama nervus V, saraf

ini hanya relatif sedikit mempunyai serat nyeri.(4)

Konjungtiva fornises atau forniks konjungtiva yang merupakan tempat peralihan

konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi. Konjungtiva bulbi dan forniks berhubungan sangat

longgar dengan jaringan di bawahnya sehingga bola mata mudah bergerak.(5)

Page 21: DAPUS PTERIGIUM

Gambar: Skema konjuntiva beserta tempat kelenjar

II.  DEFINISI

          Pterigium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskuler konjungtiva yang bersifat

degeneratif dan infasif.pertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak bagian nasal

maupun temporal konjungtiva yang meluas ke kornea. Pterigium berbentuk segitiga dengan

puncak di bagian sentral atau tengah kornea.2

          Pterigium merupakan konjungtiva bulbi patologik yang menunjukkan penebalan, berupa

lipatan berbentuk segitiga yang tumbuh menjalar ke dalam kornea, dengan puncak segitiganya

di kornea, kaya akan pembuluh darah yang menuju ke puncak pterigium. Pada kornea

penjalaran ini mengakibatkan kerusakan epitel kornea dan membran bowman.3

             Pterigium adalah semacam pelanggaran batas suatu pinguecula berbentuk segitiga

berdaging ke kornea, umumnya disisi nasal dan bilateral, dimana lapis bowman kornea diganti

oleh jaringan hialin dan elastis.1

Page 22: DAPUS PTERIGIUM

          Pterigium adalah pertumbuhan konjuntiva bulbi melimpah keatas kornea dan , biasanya

diikuti adanya jaringan fibrovaskular. Pada potongan yang tegak lurus dengan sumbunya

terdapat bentuk seperti sayap yang  pelekatan pada konjuntiva memanjang pada sumbunya.

Kadang konjuntiva bulbi digunakan untuk membuat flap ke kornea, bentuk seperti pterigium,

tetapi tak ada perlekatan kekonjuntiva bulbi sehingga disebut pterigium palsu.6

Pterygium

                                                             

1

2

Page 23: DAPUS PTERIGIUM

3

1. Pterigium awal yang mulai menutup mata

2. Pterigium yang semakin bertambah dan menutupi media penglihatan

3. Pterigium yang tumbuh pada dua sisi

III. EPIDEMIOLOGI

            Di Amerika Serikat angka kejadian pterigium sangat bervariasi tergantung pada lokasi

geografisnya. Di daratan Amerika serikat, prevalensinya berkisar kurang dari 2% untuk daerah

di atas 400 lintang utara sampai 5-15% untuk daerah garis lintang 280-360. Hubungan ini terjadi

untuk tempat-tempat yang prevalensinya meningkat dan daerah-daerah elevasi yang terkena

penyinaran ultraviolet untuk daerah di bawah garis lintang utara ini. Secara Internasional

hubungan antara menurunnya insidensi pada daerah atas lintang utara dan relative terjadi

peningkatan untuk daerah di bawah garis balik lintang utara.7

Mortalitas/Morbiditas          

Page 24: DAPUS PTERIGIUM

            Pterigium bisa menyebabkan perubahan yang sangat berarti dalam fungsi visual atau

penglihatan bila kasusnya telah lanjut. Mata ini bisa menjadi inflamasi sehingga menyebabkan

iritasi okuler dan mata merah.

Jenis Kelamin

            Pterygia dilaporkan bisa terjadi pada golongan laki-laki dua kali lebih banyak

dibandingkan wanita.

Umur

            Jarang sekali orang menderita pterygia umurnya di bawah 20 tahun. Untuk pasien

umurnya diatas 40 tahun mempunyai prevalensi yang tertinggi, sedangkan pasien yang

berumur 20-40 tahun dilaporkan mempunyai insidensi pterygia yang paling tinggi.

IV. ETIOLOGI

            Penyebab dari pterigium tidak diketahui dengan jelas dan diduga merupakan suatu

neoplasma, radang, dan degenerasi. Pterigium juga diduga disebabkan oleh iritasi kronis akibat

debu, cahaya sinar matahari, dan udara panas. Penyebab paling umum adalah exposure atau

sorotan berlebihan dari sinar matahari yang diterima oleh mata. Ultraviolet, baik UVA ataupun

UVB, berperan penting dalam hal ini. Selain itu dapat pula dipengaruhi oleh faktor2 lain seperti

zat allegen, kimia dan zat pengiritasi lainnya.2

Page 25: DAPUS PTERIGIUM

Faktor resiko untuk pterygium itu bisa meliputi sebagai berikut :

1. Meningkatnya terkena sinar ultraviolet, termasuk tinggal di daerah yang beriklim

subtropics dan tropis.

2. Melakukan pekerjaan dan memerlukan kegiatan di luar rumah serta  orang yang

hidup di daerah dengan banyak sinar matahari, daerah berpasir atau daerah

berangin. Petani, nelayan dan orang-orang yang hidup di sekitar garis

khatulistiwa sering terpengaruh.

Predisposisi genetika timbulnya pterygia cenderung pada keluarga tertentu.

Kecenderungan laki-laki mengalami kasus ini lebih banyak dibandingkan dengan perempuan,

meskipun disini hasil temuan ini lebih banyak disebabkan besarnya paparan sinar ultraviolet

dalam kelompok populasi tertentu.7

            Gangguan lain yang mungkin ikut berperan adalah Pseudopterygia (misalnya

disebabkan oleh bahan kimia atau luka bakar, trauma, penyakit kornea marginal) dan

Neoplasma (misalnya karsinoma in situ yang menyebabkan konjungtiva perilimbal yang tidak

meluas sampai ke kornea).

V.  PATOFISIOLOGI

            Sinar ultraviolet, angin, dan debu dapat mengiritasi permukaan mata, hal ini akan

mengganggu proses regenerasi jaringan konjungtiva dan diganti dengan pertumbuhan berlebih

dari jaringan fibrous yang mengandung pembuluh darah. Pertumbuhan ini biasanya progresif

Page 26: DAPUS PTERIGIUM

dan melibatkan sel-sel kornea sehingga menyebabkan timbulnya pterigium. Radiasi sinat

termasuk sinar atau cahaya tampak dan sinar ultraviolet yang tidak tampak itu sangat

berbahaya bisa mengenai bagian tubuh. Permukaan luar mata diliputi oleh lapisan sel yang

disebut epitel. Epitel pada mata lebih sensitif dibanding dengan epitel bagian tubuh lain

khususnya terhadap respon kerusakan jaringan akibat paparan ultraviolet karena epitel pada

lapisan mata tidak mempunyai lapisan luar yang disebut keratin. Jika sel-sel epitel dan

membran dasar terpapar oleh ultraviolet secara berlebihan maka radiasi tersebut akan

merangsang pelepasan enzim yang akan merusak jaringan dan menghasilkan faktor

pertumbuhan yang akan menstimulasi pertumbuhan jaringan baru. Jaringan baru yang tumbuh

ini akan menebal dari konjungtiva dan menjalar ke arah kornea. Kadar enzim tiap individu

berbeda, hal inilah yang menyebabkan terdapatnya perbedaan respon tiap individu terhadap

paparan radiasi ultraviolet yang mengenainya.8

Patofisiologi pterygia ditandai dengan degenerasi elastotik kolagen dan ploriferasi

fibrovaskular, dengan permukaan yang menutupi epithelium, Histopatologi kolagen abnormal

pada daerah degenerasi elastotik menunjukkan basofilia bila dicat dengan hematoksin dan

eosin. Jaringan ini juga bisa dicat dengan cat untuk jaringan elastic akan tetapi bukan jaringan

elastic yang sebenarnya, oleh karena jaringan ini tidak bisa dihancurkan oleh elastase.7

            Ditemukan epitel konjungtiva ireguler, kadang-kadang berubah menjadi epitel gepeng

berlapis. Pada puncak pterigium, epitel kornea meninggi dan pada daerah ini membran

Bowman menghilang. Terdapat degenerasi stroma yang berproliferasi sebagai jaringan

granulasi yang penuh pembuluh darah. Degenerasi ini menyebuk ke dalam kornea serta

merusak membran Bowman dan stroma kornea bagian atas. Pterigium juga dapat muncul

sebagai degenerasi stroma konjungtiva dengan penggantian oleh serat elastis yang tebal dan

berliku-liku. Fibroblas aktif pada ujung pterigium menginvasi lapisan Bowman kornea dan

diganti dengan jaringan hialin dan elastis. Pterigium sering muncul pada pembedahan. Lesi

Page 27: DAPUS PTERIGIUM

muncul sebagai luka fibrovaskuler yang berasal dari daerah eksisi. Pterigium ini mungkin tidak

ada hubungannya dengan radiasi sinar ultraviolet, tetapi kadang dikaitkan dengan pertumbuhan

keloid di kulit. Kondisi pterygium akan terlihat dengan pembesaran bagian putih mata, menjadi

merah dan meradang. Dalam beberapa kasus, pertumbuhan bisa mengganggu proses cairan

mata atau yang disebut dry eye syndrome. Sekalipun jarang terjadi, namun pada kondisi lanjut

atau apabila kelainan ini didiamkan lama akan menyebabkan hilangnya penglihatan si

penderita.9

VI.  GEJALA  KLINIS

            Pasien yang menderita pterygia sering mempunyai berbagai macam keluhan, yang

mulai dari tidak ada gejala yang berarti sampai mata menjadi merah sekali, pembengkakan

mata, mata gatal, iritasi, dan pandangan kabur disertai dengan jejas pada konjungtiva yang

membesar dan kedua mata terserang penyakit ini.7

            Penderita biasanya datang untuk pemeriksaan mata lainnya, misalnya untuk

pemeriksaan kacamata dan tidak mengeluhkan adanya sesuatu yang tumbuh diatas korneanya,

namun terkadang penderita merasa penglihatannya terganggu misalnya astigmat, dan dapat

pula disertai keratitis pungtata dan dellen (penipisan kornea akibat kering) dan garis besi (iron

line dari stocker) yang terletak di ujung pterigium.7       

Gambaran klinis bisa dibagi menjadi 2 katagori umum, sebagai berikut :

Kelompok kesatu pasien yang mengalami pterygium berupa ploriferasi minimal dan

penyakitnya lebih bersifat atrofi. Pterygium pada kelompok ini cenderung lebih pipih dan

Page 28: DAPUS PTERIGIUM

pertumbuhannya lambat mempunyai insidensi yang lebih rendah untuk kambuh setelah

dilakukan eksisi.

Pada kelompok kedua pterygium mempunyai riwayat penyakit tumbuh cepat dan

terdapat komponen elevasi jaringan fibrovaskular. Pterygia dalam group ini mempunyai

perkembangan klinis yang lebih cepat dan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi untuk

setelah dilakukan eksisi.

VII. KLASIFIKASI

Klasifikasi Pterygium:

1. Pterygium Simpleks; jika terjadi hanya di nasal/ temporal saja.

2. Pterygium Dupleks; jika terjadi di nasal dan temporal.

Grade pada Pterygium :

● Grade 1: tipis (pembuluh darah konjungtiva yang menebal dan konjungtiva sklera masih dapat

dibedakan), pembuluh darah sklera masih dapat dilihat.

● Grade 2: pembuluh darah sklera masih dapat dilihat.

● Grade 3: resiko kambuh, ngganjel, hiperemis, pada orang muda (20-30 tahun), mudah kambuh.

Page 29: DAPUS PTERIGIUM

VIII. DIAGNOSIS

            Diagnosis pterigium dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang. Melalui anamnesis akan kita dapatkan keluhan-keluhan pasien seperti

adanya ganjalan pada mata yang semula dirasakan didekat kelopak namun lama-kelamaan

semakin ke tengah (kornea), mata merah dan tidak disertai belek(sekret). Dari anamnesis ini

kita juga akan dapatkan informasi mengenai pekerjaan, lingkungan tempat tinggal, dan

kebiasaan hidupnya karena hal ini berhubungan dengan besarnya paparan sinar ultraviolet

yang mengenainya.

            Pemeriksaan fisik pada pasien pterigium akan didapatkan adanya suatu lipatan

berbentuk segitiga yang tumbuh dari kelopak baik bagian nasal maupun temporal yang

menjalar ke kornea, umumnya berwarna putih, namun apabila terkena suatu iritasi maka bagian

pterigium ini akan berwarna merah.

            Pemeriksaan penunjang dalam menentukan diagnosis pterigium tidak harus dilakukan,

karena dari anamnesis dan pemeriksaan fisik kadang sudah dapat digunakan untuk

menegakkan diagnosis pterigium. Pemeriksaan histopatologi dilakukan pada jaringan pterigium

yang telah diekstirpasi. Gambaran pterigium yang didapat adalah berupa epitel yang irreguler

dan tampak adanya degenerasi hialin pada stromanya.3

Page 30: DAPUS PTERIGIUM

IX. DIAGNOSIS BANDING

                Penyakit – penyakit yang menyerupai pterigium atau diagnosis banding dari pterigium

antara lain pseudopterigium, pannus dan kista dermoid. Pseudopterigium adalah perlengkatan

konjungtiva dengan kornea yang cacat, biasanya hal ini terjadi pada proses penyembuhan

tukak kornea, sehingga konjungtiva menutupi kornea, dimana letaknya berdekatan dengan

proses tukak kornea sebelumnya. Perbedaannya dengan pterigium adalah letaknya yang tidak

harus dimulai dari celah kelopak atau fissura palpebra, selalu didahului oleh riwayat tukak

kornea sebelumnya, dan pada pseudopterigium ini dapat diselipkan sonde di bawahnya.2

            Pannus merupakan salah satu penyebab kekeruhan didaerah kornea yang ditandai

dengan terdapatnya sel radang disertai pembuluh darah yang membentuk tabir pada kornea.

Pembuluh darah ini berasal dari limbus yang memasuki kornea diantara epitel dan membran

bowman.3

            Kista dermoid merupakan tumor kongenital yang berasal dari lapisan mesodermal dan

ektodermal. Jaringan tumor ini terdiri atas jaringan ikat, jaringan lemak, folikel rambut, kelenjar

keringat, dan jaringan kulit. Lokasinya dapat berada pada limbus konjungtiva bulbi atau tumbuh

jauh ke orbita posterior dan menyebabkan ptosis.3

X. PENATALAKSANAAN

            Pengobatan pterigium tergantung dari keadaan pteriumnya sendiri, dimana pada

keadaan dini tidak perlu dilakukan pengobatan, namun bila terjadi proses inflamasi dapat

Page 31: DAPUS PTERIGIUM

diberikan steroid topikal untuk menekan proses peradangan, dan pada keadaan lanjut misalnya

terjadi gangguan penglihatan (refraktif), pterigium telah menutupi media penglihatan (menutupi

sekitar 4mm permukaan kornea) maupun untuk alasan kosmetik maka diperlukan tindakan

pembedahan berupa ekstirpasi pterigium.3

            Obat-obatan yang sering digunakan pada kasus pterigium adalah :

- Pemakaian air mata artifisial (obat tetes topikal untuk membasahi mata) – untuk membasahi

permukaan okular dan untuk mengisi kerusakan pada lapisan air. Obat ini merupakan obat

tetes mata topikal atau air mata artifisial (air mata penyegar, Gen Teal (OTC)—air mata artifisial

akan memberikan pelumasan pada permukaan mata pada pasien dengan permukaan kornea

yang tak teratur dan lapisan permukaan air mata yang tak teratur. Keadaan ini banyak terjadi

pada keadaan pterygium.

- Salep untuk pelumas topikal – suatu pelumas yang lebih kental pada permukaan okular. alep untuk pelumas mata topikal (hypotears,P.M penyegar (OTC). Suatu pelumas yang lebih kental untuk permukaan mata. Sediaan yang lebih kental ini akan cenderung menyebabkan kaburnya penglihatan sementara; oleh karena itu bahan ini sering dipergunakan pada malam hari terkecuali bila pasien merasakan sakit dalam pemakaiannya.

- Obat tetes mata anti – inflamasi – untuk mengurangi inflamasi pada permukaan mata dan jaringan okular lainnya. Bahan kortikosteroid akan sangat membantu dalam penatalaksanaan pterygia yang inflamasi dengan mengurangi pembengkakan jaringan yang inflamasi pada permukaan okular di dekat jejasnya. Prednisolon asetat (Pred Forte 1%) – suatu suspensi kortikosteroid topikal yang dipergunakan untuk mengu-rangi inflamasi mata. Pemakaian obat ini harus dibatasi untuk mata dengan inflamasi yang sudah berat yang tak bisa disembuhkan dengan pelumas topikal lain.

Page 32: DAPUS PTERIGIUM

Tindakan pembedahan untuk ekstirpasi pterygia biasanya bisa dilakukan pada pasien rawat

jalan dengan menggunakan anastesi topikal ataupun lokal, bila diperlukan dengan memakai

sedasi. Perawatan pasca operasi, mata pasien biasanya merekat pada malam hari, dan dirawat

memakai obat tetes  mata atau salep mata antibiotika atau antiinflamasi.

Pembedahan pterigium dapat dilakukan dengan beberapa metode, antara lain :5

1. Teknik Bare sclera

a. Anastesi : proparacain atau pantokain atau dapat juga menggunakan kokain 4% yang

diteteskan maupun dioles dengan kapas pledget, kemudian diberikan suntikan subkonjungtiva

dengan lidokain 1-2 % .

b. Persiapkan duk steril untuk menutupi derah operasi.

c. Siapkan lid spekulum

d. Lakukan pengujian untuk menunjukkan otot yang terkait dengan pterigium.

e. Lakukan fiksasi dengan benang ganda 6.0 pada episklera searah jam 6 dan jam 12.

f. Posisi mata pada jahitan korset.

g. Buatlah garis demarkasi pterigium dengan cautery.

h. Gunakanlah ujung spons atau kapas untuk membersihkan darah ketika sedang dilakukan

pengikisan pterigium dari apek dengan menggunakan forcep jaringan.

i. Laksanakan pembedahan dari kepala pterigium yang ada di dekat kornea mata dengan

menggunakan scarifier. Traksi dengan forcep ukuran 0.12 mm akan memudahkan

pengangkatan pterigium.

Page 33: DAPUS PTERIGIUM

j. Bebaskan sklera dari pterigium.

- Menggunakan westcott gunting untuk memotong sepanjang tanda cautery.

- Kikislah pterigium dengan gunting.

- Pindahkan semua jaringan pterigium dari limbus dengan menggunakan sharp sehingga tampak

jaringan sklera yang telanjang.

- Jika perlu, mengisolasi rektus otot horizontal dengan suatu sangkutan otot untuk menghindari

kerusakan jaringan yang akan membentuk sikatrik.

k. Pindahkan pterigium dilimbus dengan menggunakan gunting.

l. Gunakan cautery untuk menjaga keseimbangan.

m. Menghaluskan sekeliling tepi limbus.

- Dengan menggunakan burr intan

- Dengan tepi punggung mata pisau scarifier.

n. Berikan antibiotik dan steroid topikal.]

o. Kemudian tutup mata dengan kasa steril dan fiksasi.

2. Teknik Mc. Reynolds

Mencangkok dan menguburkan pterigium di dalam konjungtiva dilakukan dengan cara ;

a. Setelah pterigium dipindahkan dari kornea, buatlah goresan di bawah konjungtiva dengan

gunting, antara kornea dan sklera, yang lebarnya disesuaikan dengan lebar dri pertumbuhan

Page 34: DAPUS PTERIGIUM

pterigium yang semula, sehingga diharapkan bila terjadi pterigium ulang tidak akan

menyeberang ke kornea.

b. Jahitlah apek dari lapisan konjungtiva tersebut dan masukkan ke dalam celah di bawah

konjungtiva yang terletak di antara kornea dan sklera.

c. Setelah lapisan konjungtiva tadi dimasukkan ke lapisan bawah antara kornea dan sklera,

kemudian lakukan fiksasi.

Ada berbagai variasi pada teknik Mc. Reynolds. Yaitu:

1. Neher : pterigium dikuburkan di bagian konjungtiva superior, kemudian di fiksasi pada

episklera.

2. Desmarres: Buatlah incisi pada bagian bawah konjungtiva kemudian apek dari pterigium di

transplantasikan ke jaringan di bawah konjungtiva tersebut, kemudian di fiksasi pada

konjungtiva dan tepi kornea sehingga bentuknya seperti sayap.

3. Berens: Pertumbuhan dicangkok di bagian atas konjungtiva tanpa penguburan jaringan

pterigium. Dua goresan kecil parakorneal dibuat untuk menutup konjungtiva yang cacat dan

untuk menutupi area kornea yang terbuka. Kemudian di fiksasi untuk mengamankan pterigium

di tempat yang baru.

4. Knapp: Teknik ini digunakan untuk pterigium yang sangat luas. Pertumbuhannya di pisah

dengan goresan horizontal, masing-masig dipindahkan ke busur konjungtiva atas dan bawah.

Page 35: DAPUS PTERIGIUM

5. Callahan: Buatlah suatu goresan miring dari limbus sampai konjungtiva kurang lebih 5-10 mm

sepanjang garis tepi yang menyangkut pada pterigium. Goresan juga dibuat sepanjang garis

tepi bagian atas konjungtiva sebagai penutup. Pencangkokan dibuat pada daerah limbus yang

ditelanjangi atau membiarkan area limbus tersebut terbuka (teknik Bare Sclera).

6. Blaskovics: Teknik ini dilakukan apabila dikhawatirkan akan kambuh, dengan cara konjungtiva

dilipat ke bawah kemudian dijahit.

XI. KOMPLIKASI

            Komplikasi dari pterygia meliputi sebagai berikut:7

Penyimpangan atau penurunan tajam penglihatan

Kemerahan.

Iritasi.

Bekas luka yang kronis pada konjungtiva dan kornea.

Astigmatisme

Keterlibatan yang luas otot extraocular dapat membatasi penglihatan dan memberi

kontribusi terjadinya diplopia. Bekas luka yang berada ditengah otot rektus umumnya

menyebabkan diplopia pada pasien dengan pterygium yang belum dilakukan pembedahan.

            Pada pasien dengan pterygia yang sudah diangkat, terjadi pengeringan focal kornea

mata akan tetapi sangat jarang terjadi. Komplikasi postooperasi pterygium meliputi : Infeksi,

diplopia, perforasi bola mata, perdarahan vitreous dan yang sering adalah kambuhnya pterigium

Page 36: DAPUS PTERIGIUM

post operasi yaitu sekitar 50-80%, namun kejadian ini akan berkurang sekitar 5-15% apabila

menggunakan autograf konjungtiva pada saat proses eksisi. Sesudah operasi, eksisi pterygium,

steroid topikal pemberiannya lebih di tingkatkan secara perlahan-lahan. Pasien pada steroid

topikal perlu untuk diamati, untuk menghindari permasalahan tekanan intraocular dan katarak.

Untuk mencegah kekambuhan dapat juga dengan pemberian Mitomicin C intraoperatif.10 

XII. PENCEGAHAN

            Secara teoritis, memperkecil terpapar radiasi ultraviolet untuk mengurangi resiko

berkembangnya pterygia pada individu yang mempunyai resiko lebih tinggi. Pasien di sarankan

untuk menggunakan topi yang memiliki pinggiran, sebagai tambahan terhadap radiasi ultraviolet

sebaiknya menggunakan kacamata pelindung dari cahaya matahari. Tindakan pencegahan ini

bahkan lebih penting untuk pasien yang tinggal di daerah subtropis atau tropis, atau pada

pasien yang memiliki aktifitas di luar, dengan suatu resiko tinggi terhadap cahaya ultraviolet

(misalnya, memancing, ski, berkebun, pekerja bangunan). Untuk mencegah berulangnya

pterigium, sebaiknya para pekerja lapangan menggunakan kacamata atau topi pelindung.11

XIII. PROGNOSIS

            Pterigium merupakan suatu neoplasma konjungtiva benigna, umumnya prognosisnya

baik secara kosmetik maupun penglihatan, namun hal itu juga tergantung dari ada tidaknya

infeksi pada daerah pembedahan. Untuk mencegah kekambuhan pterigium (sekitar 50-80 %)

sebaiknya dilakukan penyinaran dengan Strontium  yang mengeluarkan sinar beta, dan apabila

residif maka dapat dilakukan pembedahan ulang. Pada beberapa kasus pterigium dapat

berkembang menjadi degenerasi ke arah keganasan jaringan epitel.

Page 37: DAPUS PTERIGIUM

DAFTAR  PUSTAKA

1. Vaughan D.G, Asbury T, Riordan P, 2002, Oftalmologi Umum, Edisi ke-14, Widya

Medika, Jakarta

2. Ilyas S, 2008, Ilmu Penyakit Mata, edisi ke-3, Balai Penerbit FKUI, Jakarta

3. Ilyas S, Mailangkay H.B., Taim H, 2002, Ilmu Penyakit Mata, Edisi ke-2, Sagung Seto,

Jakarta

4. Anonim, 2008, Conjungtivitis with Pseudomembrane, www.

Revoptom.com/handbook/SEC14.HTM

5. Wijaya N, 1993, Ilmu Penyakit Mata, Edisi rev, cet ke-16, Abadi Tegal, Jakarta

6. Al-Ghozi M, 2002, Handbook of Ophtalmology ; a Guide to Medical Examination. FK

UMY. Yogyakarta.

7. Fisher J.P., Trattler W, 2001, Pterygium, www. Emedicine.com [Medline]

8. Anonim, 2006, A guide to Pterygium and Pterygium Surgery, www.google.com

9. Anonim, 2006, Pterigium karena Lalai Menjaga Mata, www.google.com

10. Anonim, 2007, Conjungtivitis, www.care foryoureyes.com/article

11. Coroneo M.T., Digerolamo N, Wakefield D,1999, The Pathogenesis of Pterygium, curr

Opin Ophthalmol; 10(4): 282-8 [Medline]

Diposk