css pterigium

of 39/39
BAB I PENDAHULUAN Pterigium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeratif dan invasif. Pertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke daerah kornea. Pterigium berbentuk segitiga dengan puncak di bagian sentral atau di daerah kornea. 1 Pterigium berhubungan dengan ultraviolet dan lingkungan yang panas dan kering. Angka kejadian pterigium lebih tinggi di daerah beriklim tropis dan subtropis. Menurut survai kesehatan indra penglihatan dilaporkan bahwa di Indonesia angka kesakitan pterigium adalah 13,9% dan merupakan angka kesakitan tersering. 4,7 Pterigium tumbuh dengan lambat dari arah limbus, tempat pemunculan pertamanya. Pertumbuhannya berjalan tidak konstan, terdapat periode klinis yang tenang, dan periode pertumbuhan yang cepat. Secara umum progresifitas sangat lambat. Pterigium yang progresif tumbuh dan menjalar sampai ke tengah kornea sehingga dibutuhkan tindakan pembedahan. 1 Walaupun pterigium jarang menimbulkan kebutaan, tetapi dapat menimbulkan gangguan penglihatan akibat 1

Post on 28-Oct-2015

151 views

Category:

Documents

18 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

css

TRANSCRIPT

OpenJDK 64-Bit Server VM warning: Insufficient space for shared memory file: 21568Try using the -Djava.io.tmpdir= option to select an alternate temp location.

REFERAT

BAB IPENDAHULUAN

Pterigium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeratif dan invasif. Pertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke daerah kornea. Pterigium berbentuk segitiga dengan puncak di bagian sentral atau di daerah kornea. 1

Pterigium berhubungan dengan ultraviolet dan lingkungan yang panas dan kering. Angka kejadian pterigium lebih tinggi di daerah beriklim tropis dan subtropis. Menurut survai kesehatan indra penglihatan dilaporkan bahwa di Indonesia angka kesakitan pterigium adalah 13,9% dan merupakan angka kesakitan tersering. 4,7 Pterigium tumbuh dengan lambat dari arah limbus, tempat pemunculan pertamanya. Pertumbuhannya berjalan tidak konstan, terdapat periode klinis yang tenang, dan periode pertumbuhan yang cepat. Secara umum progresifitas sangat lambat. Pterigium yang progresif tumbuh dan menjalar sampai ke tengah kornea sehingga dibutuhkan tindakan pembedahan.1Walaupun pterigium jarang menimbulkan kebutaan, tetapi dapat menimbulkan gangguan penglihatan akibat terjadinya astigmatisme iregular atau pterigium yang telah menutupi media penglihatan, sehingga perlu tindakan operasi.7BAB II

PTERIGIUM

2.1 Anatomi dan Histologi

2.1.1 Konjungtiva

Konjungtiva merupakan selaput mukosa yang tipis dan tembus pandang, meliputi permukaan posterior palpebra dan melanjutkan diri ke permukaan anterior bola mata sampai ke limbus.4Konjungtiva terdiri dari 3 bagian yaitu konjungtiva tarsalis, konjungtiva forniks dan konjungtiva bulbi. 2.1.1.1. Konjungtiva tarsalis

Melekat erat pada tarsus, permukaannya licin dan tertutup oleh epitel silindris. Pada bagian bawahnya terdapat lapisan stroma superfisisal yang merupakan lapisan adenoid, mengandung sejumlah kelenjar limfe dan di beberapa tempat tampak struktur seperti folikel. Lapisan fibrosa merupaka lapisan dalam, lebih tebal dan terdapat kelenjar Wolfring terutama pada konjungtiva palpebra superior.42.1.1.2. Konjungtiva forniks

Merupakan lanjutan dari konjungtiva palpebra melekat pada septum orbital secara longgar dan berlipat-lipat sehingga permukaan sekresi lebih luas dan pergerakan bola mata lebih jelas.42.1.1.3. Konjungtiva bulbi

Melekat longgar ke septum orbitale di fornices dan melipat berkali-kali. Pelipatan ini memungkinkan bola mata bergerak dan memperbesar permukaan konjungtiva sekretorik.(Duktus-duktus kelenjar lakrimalis bermuara ke forniks temporal superior).Kecuali di limbus (tempat kapsul Tenon dan konjungtiva menyatu sejauh 3 mm), konjungtiva bulbaris melekat longgar ke kapsul tenon dan sklera di bawahnya.4Lipatan konjungtiva bulbaris yang tebal, mudah bergerak dan lunak terletak di kanthus internus dan membentuk kelopak mata ketiga pada beberapa binatang. Stuktur epidermoid kecil (karunkula) menempel superfisial ke bagian dalam plika semilunaris dan merupakan zona transisi yang mengandung elemen kulit dan membran mukosa.4

2.1.2 Kornea

Kornea merupakan lapisan bola mata bagian depan yang avaskular dan tembus pandang. Bentuknya agak lonjong dengan diameter vertikal kurang lebih 11 mm dan diameter horisontal 12 mm. Tebal kornea berfariasi mulai dari 0,58 di daerah sentral sampai 1,0 mm di bagian perifer. Kornea mempunyai kekuatan refraksi 43 Diopri atau 70% dari kekuatan refraksi total. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 mm di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm. 4, 3Kornea terdiri dari 5 lapis, yaitu : lapisan epitel, membran bowman, stroma, membran descement, dan lapisan endotel.1, 4

Gambar 1. potongan melintang kornea

Sumber : Direproduksi dengan ijin, dari Wolf E: Anatomy of The Eye and Orbit,4th ed.Blakiston-McGraw, 1054. Dalam buku Vaughan DG, Oftalmologi Umum, ed 14,1096: Halaman 11.

2.1.2.1. Lapisan epitel

Tebalnya 50 m, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih, satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel poligonal di depannya melalui desmosom dan malkula okluden, ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier. Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren Epitel berasal dari ekdorm permukaan2.1.2.2. Membran bowman

Merupakan lapisan tipis dan homogen, terdiri dari serat kolagen pendek dan fibril halus. Tebalnya 10-16 m dan mempunyai pori-pori yang dilewati ujung-ujung saraf. Lapisan ini resisten terhadap trauma dan merupakan sawar bagi kornea terhadap invasi mikroorganisme maupun sel tumor. Bila lapisan ini rusak, tidak mampu berregenarasi tetapi diganti oleh lapisan tipis denagn stuktur yang mirip2.1.2.3. Stroma

Merupakan lapisan yang paling tebal dan membentuk 90% dari ketebalan kornea, terdiri dari lamel (merupakan susunan kolagen sejajar satu dengan lainnya) dan keratosit (merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblas terletak diantara serat kolagen stroma)2.1.2.4. Membran descement

Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya.

Sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai ketebalan 40 m

Lapisan descement berakhir menjadi cincin Schwalbe yang merupakan akumulasi sirkular dari serat kolagen. Lapisan ini dibagi menjadi zona anterior/zona pembalut dan zona posterior yang terdiri dari substansi lamina basalis.

2.1.2.5. Lapisan endotel.

Berasal dari mesetellium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 m. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidesmosom dan zonula okluden.Kornea dipersarafi oleh saraf sensoris terutama berasal dari saraf silia longus, N. nasosiliaris, N. ke V saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk kedalam stroma kornea, menembus membran bowman melepaskan selubung Schwannya.

2.2 Definisi PterigiumPterigium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif. Pterigium berbentuk segitiga dengan puncak di bagian sentral atau di daerah kornea.6

2.3 Sejarah

Berdasarkan literature pengetahuan, pterigium telah ditemukan lebih dari ribuan tahun yang lalu. Dokter-dokter terkenal dari masa lalu tertarik dengan pterigium dan menggambarkan dengan tepat berbagai macam kondisi klinisnya. Pterigium terpisah dengan kondisi lain yang mempunyai gambaran yang sama. Dokter pada masa itu menyadari kepentingan klinisnya dan keseringan kekambuhannya.5

Susruta, dokter dari mesir 1000 SM, mendeskripsikan secara akurat pterigium. Diberikan terapi garam bubuk, dan stimulasi dengan cabang pohon palem. Ketika pterigum terinflamasi dan membesar, dia merobeknya dengan tarikan dan memindahkan jaringan dengan minyak. Kkhawatiran muncul saat lesi muncul kembali. 5

Hippocrates (400 SM), menyarankan pengunaan tetes mata mengandung timah, besi, tembaga, zinc, empedu, urin dan susu.

Celso (50 M) dan Galeno (131 M) menyarankan terapi topical menggunakan larutan anggur putih, vinegar, air, gulaair fennel nitrat, dan pengangkatan. 5

Paolo Eginata (660 M) dan Avicenna (1037 M) menyarankan pemotongan pterigium dengan gunting.

Abad XVIII pterigium diobati dengan tembaga sulfat, Pada abad XIX dengan silver nitrat dan asetat. Atropine ditambahkan untuk penyembuhan ulkus kornea. 5

Kenyon 1085 dapat mencegah rekurensi dengan mencangkokkan autologus konjungtiva ke limbus. 52.4 Epidemiologi

Pterigium lebih sering muncul pada area tropis, ditempat lain prevalensinya rendah, dizona beriklim sedang, prevalensi populasinya kurang lebih 2 %, sedangkan zona tropis, prevalensinya mencapai minimal 6 % s.d 20%. Pterigium paling sering terjadi pada zona equator antara 30th Northern dan Southern paralles. Selain zona ini prevalensi berkurang. 5

Pesentasi terendah antara 0% s.d. 1,9% di Scandinavia, Jerman, Rusia, UK, Prancis utara, Kanada, Amerika Utara. Persentasi sedang Spanyol utara, Ilalia selatan, Afrika utara, Amerika tengah. Persentasi tinggi 5-10 % dia Amerika selatan, Mesir dan Cina. Persentasi sangat tinggi >10% di Australia, India, Pakistan, equatorial afrika, Amerika tengah. 5

Penelitian epidemilologi pada populasi dengan area geografi yang luas ini dipengaruhi oleh factor lingkungan pada pathogenesis dari pterigium yang dapat diidentifikasikan menjadi factor resiko mayor dan minor. 5Hubungan antara pemaparann sinar UV dengan kejadian pterigium telah disetujui. Pterigium dapat berkembang karena pemaparan sinar UV, setiap hari dan terus menerus selama bertahun-tahun. Dewasa muda berusisa 20 tahunan berisiko tinggi terhadap pemaparan UV. Sinar UV berhubungan dengan patologi hiperplastik dan degenerative dan tumor pada permukaan kulit. 5Faktor risiko utam pterigium dapat diidentifikasikan berdasarkan gaya hidup dan pekerjaan pasien. 5

Pterigium dapat ditransmisikan dengan factor puri-hereditary dengan penetrasi inkomplit dan ekpresi yang bervariasi. 5Faktor risiko dapat dibagi menjadi 2 kelompok :

1. Faktor intrinsic

Faktor intrinsik meliputi factor herediter, perubahan kuantitatif dan kualitatif dari lakrimal film dan konjungtivitis iritan kronis. Beberapa defisiensi, misalnya defisiensi vitamin A, bertanggung jawab terhadap perubhan mukosa lakrimal dan pergantian sel epitel kornea-konjungtiva dan dipertimbangkan sebagai factor intrinsic. 52. Faktor Ekstrinsik

Faktor ekstrinsik karena terpapar dengan UV light dan mikrotrauma kronis pada permukaan mata yang sering disebabkan oleh pekerjaan pasien. Pengaruh pemaparan mikrotrauma di lingkungan kerja missal seperti allergen, angin, debu, rokok dan stimuli toksik lain, petani, pelaut, tukang kayu termasuk dalam kelompok beresiko tinggi terhadap pemaparan.

Infeksi mikroba dan virus tidak signifikan tetapi pada populasi tertentu misalnya seperi trakoma berpengaruh terhadap perubahan sekunder dari lakrimal film dan predisposisi kerusakan konjungtiva. 52.5 Etiologi

Teori etiologi dan patogenesis terbagi atas : 51. Faktor herediter : Pterigum ditransmisikan oleh gen dominan dari penetrasi inkomplit. Factor herediter dicurigai karena terdapatnya insidensi yang tinggi pada keluarga tertentu yang meneurun dari generasi ke generasi. Komponen herediter sebagai factor predisposisi dari konuntiva yang bereaksi abnormal karena adanya stimuli lingkungan.

2. Pinguecular : Teridentifikasinya lesi pterigium primer primer pada pingeucula, mikrolesi pada limbus dikarenakan lingkungan atau factor lakrimal yang memprovokasi konjungtiva dan menyebabkan reaksi pertahanan sel untuk bermigrasi ke konjungtiva lalu dengan spontan meliputi konjungtiva. Lesi saat melibatkan kornea akan menyebabkan edema dan mendorong migrasi dari keratoblas limbal yang terlihat di stroma kornea sebagai selular islet.Fuchs berdasarkan hipotesisnya bahwa pterigium berasal dari transformasi pinguekula karena mempunyai gambaran histopatologi yang mirip satu sama lain. Dan dipengaruhi rangsangan dari luar, seperti sinar matahari, panas, angi, debu yang dapat menyebabkan terjadinya pinguekula dan pterigium.4 3. Inflamasi : mikrolesi pada limbus yang diprovokasi oleh lingkungan dan stimuli pekerjaan menyebabkan aktivasi konjungtiva dengan inflamasi subklinis untuk memperbaiki lesi tersebut. Bocckman berpendapat bahwa pterigium terjadi karena ada jaringan sub/konjungtiva melekat pada sklera. Friede berpendapat konjungtivitis menahun sebagai faktor predisposisi dari terjadinya pterigium. Kamel menganggap pterigium sebagai suatu inflamasi yang dimulai di konjungtiva bulbi daerah fisura intrapalpebra berupa konjungtivitis kronik.24. Muskular : pterigium berasal dari reaksi degenerative tendon muskulus rektus medialis.

5. Anomali dari Lakrimal Film : diskontinuitas dari lakrimal film dengan pembentukan lembah kecil dan epitel mikrolesi. Hal ini dapat menyebabkan stimulasi awal dari proliferasi jaringan fibrovaskular subkonjungtival. Perubahan keunatitatif dan kualitatif dari lakrimal film oleh karena itu selalu ada pada pteriggium.

6. Tumoral : Pterigium adalah tumor ganas yang terlokalisasi di jaringan subkonjungtival. Jaringan hiperplastik fibrilar kelihatan menginvasi kornea dengan destruksi aktif epithelium, bowmans dan stroma.Von Artha menduga bahwa pterigium merupakan neoplasma kornea dengan ciri hipertropi lamella subepitelial. Christiansen berpendapat bahwa pterigium merupakan tumor jinak pada konjungtiva.27. Neurotropik : iritasi kronis dari limbus menyebabkan neuritis pada saraf corneal di bagian nasal sehingga terjadi ulserasi tropic. Perbaikan dari lesi limbus melalui konjungtiva bulbi dapat menumbulkan lesi primer, dan retraksi jaringan parut menimbulkan diskontinuitas terlokalisasi dengan ulserasi limbus.Lamoine (dalam Priyanto.TH) bahwa irritasi menahun pada kornea dan konjungtiva di daerah fisura intrapalpebralis mengakibatkan gangguan saraf yang menuju ke kornea sehingga terjadi gangguan neurotropik pada kornea sehingga timbul ulkus kecil pada kornea dan pembuluh darah akanmenuju kornea disertai lipatan konjungtiva yang akan menutupi ulkus tersebut.28. Diet/Gizi : pterigium disebabkan oleh modifikasi tropic epitel, karena defisiesnsi kolin dan vitamin A. Pterigium merupakan defisiensi yang berhubungan dengan dysplasia epitel.

9. Faktor jaringan angiogenetik : iritasi berulang dari limbus dapat memproduksi factor angiogenetik yang meningkatkan kejadian pterigium. Faktor angiogenetik diperoleh dari denaturasi protein kolagen dipengaruhi oleh efek UV

10. Virus : Pada area eografik dimana tidak terjadi endemic pteigum, Papova virus dapat diisolasi pada pasien dengan pterigium.

11. Immunitas : ketidakseimbangan sel imun mediated di konjungtiva. Pada jaringan pterigium didapatkan populasi sel imunologis dengan prevalensi sel limfosit CD3. Pada konjungtiva normal, rasio sel helper dan sel suppressor adalah 1;1,5. Pada pterigium rasio sel helper dan sel supresor adalah 1;2,7. Adanya IgE, IgG, dan sel imunologis, mengindikasikan adanya reaksi hipersensitivitas pada pterigium.

12. Pemaparan sinar UV : merupakan teori yang diakui. Hipotesis terjadinya pterigum adalah karena efek kumulatif sinar UV yang diabsorbsi oleh permukaan mata. Pemaparan sinar UV, menyebabkan perubahan dari jaringan epitel kornea dan jaringan submukosal konjungtiva. Selain itu juga bertanggung jawab terhadap patologis kronis konjungtiva dan kornea. Radiasai UV antara 290-320 nm diabsorbsi selektif oleh lapisan epitel dan subepitel permukaan mata. Efek fototoksik sinar UV, lebih besar untuk UVA, kerusakan karena UVA dapat ditambah oleh substansi psoralenic endogen dan eksogen. UV dosis tinggi single menyebabkan akut aktinik keratokonjungtivitis, dengan gambaran klinis pengelupasan epitel kornea dan konjungtiva. Dosis harian kronis sinar UV dapat menyebabkan kerusakan permanen dari permukaan mata, degenerasi membrane bowman dan lamella stromal superficial dapat pula memprovokasi neovaskularisasi di stromal.

13. Teori Limbal : Pengobatan pada komponen konjungtiva sering mengakibatkan rekurensi, sebaliknya pengobatan limbus memberikan hasil pengobatan yang baik. Imunohistokimia menggunakan antibody monoclonal spesifik untuk sitokeratine sel epitel konjungtiva dan kornea memperlihatkan bahwa pterigium berasal dari stem sel limbus. Sel ini normalnya terfiksasi, tetapi dibawah efek sinar UV dan melalui efek mediator jaringan, menyebabkan sel anak bermigrasi dibawah membrane basalis dari epitel konjungtiva dan kornea. Selama perluasannya ke kornea, sel dapat merusak dan menghancurkan membrane bowman dan berinfiltrasi ke lamella stromal superficial. Selama migrasinya, keratoblas tidak memiliki aktivitas fibroblastic, tapi aktivitas itu akan dimiliki pada akhir migrasi.

2.6 Histopatologi

Pterigium mempunyai gambaran histopatologi yang khas yaitu terdapatnya jaringan ikat fibovaskular yang abnormal. Epitel di atasnya dapat menebal atau menipis, tetapi biasanya normal.9

Kolagen dari jaringan subepitel konjungtiva mengalami degerasi elstotik. Istilah ini diambil karena jaringan ini meskipun bukan jaringan elstin tetapi dapat terwarnai oleh zat pewarna elastin serta tidak lisis oleh enzim elatase. 9

Bagiam apeks ditutupi oleh epitel konjungtiva dan terdiri dari sel fibroblas avaskular yang akan menyebar ke kornea, membagi epitel dan lapisan Bowman denagn substansia propia. Pada pterigium yang menyebar ke kornea, lapisan Bowman diganti oleh Pannus fibrovaskular dan terjadi degenerasi hialin pada daerah stroma.

Pterigium yang mengalami tumbuh ulang mempunyai gambaran histopatologi yang berbeda dari pterigium primer, yaitu terdapatnya parut fibrovaskular yang tumbuh dari tempat eksisi dan komposisinya mengandung fibroblas dan banyak mengandung pembuluh darah sehingga gambaran ini mirip keloid pada kulit. 92.7 Gambaran klinis dan klasifikasi

Gambaran morfologis dari pterigium dan keterlibatan kornea, menimbulkan klasifikasi dari beberapa bentuk klinis. Ada tiga tipe utama. Klasifikasi dibaggi berdasrkan evolusi dan keparahan gambaran klinis (dari stadium awal sampai stadium lanjut.5

Gambaran klinis untuk klasifikasi adalah berdasarkan ukuran, vaskularisasi dan perluasan ke permukaan corneal, kterlibatan optical zone dan komplikasi. 5Small Primary Pterigium (type 1)

Meliputi stadium awal dari pterigium primer. Lesi hanya terbatas pada limbus dan menginvasi kornea marginal. Pada bentuk ini, gejala dan komplikasi jarang terjadi. Bentuk stasioner dengan perkembangan klinis yang sangat lambat. Morfologi dengan slitlamp menunjukkan tiga tipe pterigia yang berbeda.

a. Fibrous

b. Pingeucular

c. ClassicalAdvanced primary or recurrent pterydium with no optical zone involvement (Type II)

Tipe yang paling sering terjadi, meliputi bentuk primer dan rekuren. Pada jenis pterigium ini memungkinkan dibedakan semua struktur anatominya dengan jelas. Menginvasi kornea sampai ke optic zone, infiltrasi ke sekeliling dapat dilihat oleh mata. Badan disilang oleh kapiler yang berdilatasimembentuk vaskularisasi yang menyebar sampai ke internal canthus. Iritasi terjadi terus menerus dan penurunan visus yang disebabkan karena astigmatisme terinduksi oleh fenomena difraksi cahaya. 5Advanced primary atau rekurensi Pterygium dengan kterlibatan zone optical (Type 3)

Bentuk paling lanjut dari pterigium. Berinvasi sampai ke zona optikal. Pertumbuhan pterigium, dengan apex menginvasi lapang pupil dan menginfiltrasi stroma kurang lebih 30% dari ketebalan kornea. Penurunan penglihatan biasanya terjadi dan disebabkan oleh astigmatisme dan keterlibatan zone optic. Gambaran morfologi dari tipe III pterigium adalah : collarate yang jelas meluas 8-10 mm di limbus. Tubuh pterigium meluas ke seluruh medial canthus. Fibrosis subkonjungtival yang meluas sampai ke forniks. 5GEJALA

Keparahan gejala dari pterigium bersamaan dengan gambaran klinisnya. Pada pterigium tipe I, gejala hamper tidak ada. Tetapi pada bentuk lanjut dilaporkan adanya iritasi dan gangguan visus. 5

Penurunan visus sangat mengganggu, bervariasi antara pterigium tipe II dan III, pada kasus ini, kepala pterigium menyebabkan astigmatisme ireguler atau berinvasi ke zona optikal.

Iritasi nonspesifik ; photophobia, sensasi terbakar pada pemaparan dingin dan panas, sensasi benda asing dengan sporadic atau mata berair secara kontinyu.

Gejala sangat menonjol selama fase inflamasi dari pterigium dan berhubungan dengan nyeri yang diprovokasi oleh mikroulserasi kornea yang meliputi seluruh kepala pterigium. 5

Penurunan dari visus diobservasi saat pertumbuhan pterigium pada kornea mencapai 3-4 mm.

Sebelum terjadi penurunan visus, pasien mengeluhkn gangguan generic berupa kesilauan yang dideskripsikan sebagai kesulitan menyetir malam hari atau efek cahaya radiasi. Gangguan ini sering terjadi, bahkan dapat terjadi pada pterigia dengan dimensi kecil dan disebabkan oleh penurunan sensitivitas kontras. Tidak ada hubungan antara derajat kesilauan dengan perluasan pterigium ke kornea. 5

Pada pterigium, karena opasitas kornea perifer dan perubahan lakrimal film, terdapat difraksi yang besar dari cahaya dan sensitivitas terhadap kontras berkurang.

Difraksi dan perubahan penglihatan muncul dan dapat diobservasi saat diameter upil mencapai 6 mm.

Penurunan penglihatan pada pterigium di provokasi oleh dua factor astigmatisme terinduksi dan invasi ke zona optik. Astigmatisme pada pterigium dikarenakan oleh beberapa factor yang dapat berdiri sendiri atau berhubungan.

Pertumbuhan kepala pterigium ke kornea selalu menimbulkan deformasi pada kelengkungan kornea. 52.8 Diagnosa Banding

Pterigium mempunyai gambaran tipikal dengan slit lamp, sehingga tidak sulit menentukan diagnosa. Tetapi ada beberapa kelainan patologi dari perifer kornea dan limbus yang memberikan gambaran sama seperti pterigium, karena itu perlu dilakukan diagnosis banding. Diagnosis banding diantara kelaianan patologi adalah : 51. Phlyctenular keratokonjungtivitis

Neoformasi dari konjungtiva, kecil, berbatas tegas. Dengan gambaran seperti gel, dikelilingi oleh twisted capillary. Berhubungan dengan hiperemi konjungtival. Pathogenesis berhubungan dengan reaski hipersensitivitas tipe lambat dari bakteri atau protein makanan. Kelaianan patologi ini umumnya terlokalisasi, tetapi pada beberapa kasus dapat menimbulkan pembentukkan pembuluh darah baru di kornea, menyebabkan opasitas permukaan. Biasanya terdapat pada bayi atau anak-anak. 2. Squamous cell carcinoma of the limbus

Kelainan patologis yang sangat jarang, tetapi diagnosis bandingnya sangat sulit dibedakan dari kelainan patologis lain pada limbus termasuk pterygium. Seperti pterigium, muncul setelah pemaparan kronis sinar UV. Tempat paling umum terjadi adalah di zona infero temporal dari limbus. Diagnosis pasti didapatkan dari pemeriksaan histology. 3. Pingeucula

Kelainan patologi jinak yang sangat umum. Bentuknya bulat, berwarna keputihan atau kekuningan. Tempat paling umum terjadi di limbus. Twisted capillary dapat ditemukan didalamnya. Dari pemeriksaan histology pingeukula adalah degenerasi hyaline dari jaringan konektif konjungtiva. Normalnya asimtomatik tapi dalam keadaan tertentu dapat menimbulkan iinflamasi, dengan gejala terbakar, lakrimasi dan foreign body sensation. Diagnosis bandingnya dengan pterigium tipe I dengan gambaran pinguecular. 54. Pseudo pterigium

Gambaran klinis pseudopterigium dengan pterigium adalah sama, tetapi pathogenesis dari keduanya berbeda. Pseudopterigium dihasilkan dari perbaikan ulkus kornea purifier. Atau inflamasi limbus karena berbagai penyebab ( kimia, panas, mikrobiologikal, autoimun). Dapat didefinisikan sebagai konjungtivalisasi dari permukaan corneal dan muncul pada semua zona kornea. Tidak terdapat perkembangan lesi. Tetapi apabila kerusakan mencapai limbus maka akan meluas. Lapisan fibrovaskular dapat menutupi seluruh kornea. Tidak dibutuhkan untuk menghilangkan pseudopterigium, kecuali kerusakan telah mencapai zona optikal. Pada beberapa kasus pseudopterigium adalah komplikasi dari dilakukannya operasi pterigium. 55. Lymphoma dari konjungtiva.

Lesi yang sangat jarang terjadi meliputi bagian inferior dn nasal dari konjungtiva. Lesi subkonjungtival salmon pink ini memperoleh sedikit vaskularisasi dan hamper datar. Diagnosa pasti diperoleh dari pemeriksaan histology. 56. Bowens epithelioma

Merupakan proliferasi neoplastic limbus dengan keganasan local. Cenderung menginfiltrasi kornea dan konjungtiva. Diagnosis pasti diperoleh dari pemeriksaan histology. 57. Dermoid Limbal.

Merupakan kelaianan patologi congenital yang jarang terjadi. Memperlihatkan neoformasi bulat merah kekuningan antara limbus dan tepi kornea. Tidak ada vaskularisasi yang abnormal. Tempat yang sering terjadi adalah dermoid bagian inferotemporal.8. The papiloma

Merupakan neovaskularisasi kecil aktif berbentuk kembang kol kecil. Vaskularisasi tinggi dan mudah berdarah. Dibandingkan dengan pterigium diagnosis banding sangat mudah tetapi diagnosis pasti diperoleh setelah pemeriksaan histologi berasal dari virus.9. Nodular episcleritis

Inflamasi episklera dan konjungtiva, dalam bentuk nodular akan terlokalisasi. Sering terjadi pada wanitadewasa muda, kelainan patologi memperlihatkan merah terang, hamper berupa nodul datar. Terdiri dari twisted, injeksi konjungtiva dan pembuliuh darah kapiler episklera. Ketika pertama kali muncul, episkleritis berhubungan dengan nyeri tetapi lama kelamaan menghilang setelah beberapa minggu pengobatan dengan obat antiinflamasi. Terdapat kecenderungan rekurensi.2.9 Pengobatan Pterigium

2.9.1 Tindakan non bedah

Tindakan non bedah meliputi pemberian lubrikasi dengan tetes mata buatan atau tetes mata dekongestan untuk mengurangi keluhan iritasi, tetes mata dan salep steroid juga dapat di berikan untuk mengurangi reaksi peradangan, tetapi tidak dapat diberikan dalam jangka panjang, karena dapat menimbulkan komplikasi. Tetes mata vasokonstriktor juga dapat diberikan untuk mengurangi keluhan mata merah. Obat-obat ini tidak menghambat progresifitas pterigium. 8,92.9.2 Tindakan bedah

Pengobatan pterigium tipe progresif yang merah, tebal dan meradang lebih sulit bila dibandingkan dengan tipe nonprogresif yang putih, tipis dan avaskular. Beberapa peneliti menganjurkan pemberian obat-obat, seperti obat steroid topikal sebelum tindakan bedah. 8

Tindakan bedah dapat dilakukan bila pterigium menyebabkan gangguan vissu, keluhan iritasi kronik, gangguan pergerakan bulbus okuli yang mengakibatkan diplopia dan gangguan kosmetik.8Pembedahan pterigium dilakukan menurut enam cara yaitu : Avulsi, Trasposisi apeks pterigium, Rotasi flep konjungtiva, Bare sclera, Cangkok konjungtiva otologus dan cangkok membran amnion homologus. 8, 9.

A. Avulsi

Avulsi adalah suatu cara untuk mengangkat pterigium sebelum berkembangnya teknik dan instrument bedah mikro, keuntungan teknik ini adalah sederahana dan cepat.

Setelah dilakukan anestesi local dengan epinefrin di bawah korpus pterigium, dilakukan diseksi dari sklera sampai limbus denagnn gunting wescott secara tumpul. Kemudian apeks pterigium di pegang dengan penjepit bergigi dan selanjutnya ditarik dari kornea di bawahnya. Bila terdapat sisa pterigium harus diangkat dengan bantuan pisau beaver. Teknik ini tidak dianjurkan untuk pterigium yang mengalami tumbuh ulang, karena jaringan pterigium sangat tebal sehingga ketebalan kornea di bawahnya tidak dapat di nilai dan jaringan pterigium melekat erat pada kornea, sehingga resiko perforasi kornea tinggi.8,9B. Transposisi apeks pterigium

Desmarres yang pertama kali memperkenalkan teknik ini. Dibuat insissi konjungtiva di sebelah bawah, apeks pterigium dilepaskan dari kornea kemudian ditanamkan pada celah tersebut, lalu dijahit seperti flep pedikel.9Knapp melakukan modifikasi teknik, yaitu dibuat insisi secara horizontal pada apeks sehingga menjaaadi 2 bagian, kemudian bagian atas dijahit pada konjungtiva sebelah atas sedang bagian bawah dijahit ke konjungtiva sebelah bawah.9Mcreynold membelokkan dan menanam apeks pterigium di bawah konjungtiva inferior. Blakovics melakukan modifikasi dengan melipat apeks pterigium kemudian dibawah korpus pterigium.8,9C. Rotasi flep konjungtiva

Bangeretr, melakukan insisi konjungtiva superior dan inferior secara radier kemudian ke dua sisi konjungtiva didekatkan dengan jahitan kromik 8-0 atau nilon 10-0.Bila sklera yang terpapar diperkirakan tidak dapat tertutup dengan cara seperti itu, Atatoon melakukan teknik conjundtival pedicle flap yaitu setelah dilakukan eksisi pterigium dibuat flep di atas limbus berbentuk trpesium dengan ukuran panjang sama dengan diameter kornea dan lebarnya sepertiga diameter kornea. mulai dari bagian lateral, flep konjungtiva dipisahkan dari subkonjungtiva dengan gunting tumpul. Flep tersebut dipindahkan ke luka operasi pterigium, kemudian dilakukan penjahitan sebanyak 8-10 buah. 9D. Teknik Bare Sclera

DOmbrain mengajukan teknik bare sclera. Setelah dilakukan eksisi apeks, leher dan korpus pterigium dilakukan eksisi jaringan subkonjungtiva sampai sklera. Tepi konjungtiva yang bebas dijahitkan ke episklera di bawahnya dan sklera dibiarkan terbuka denagn harapan dapat menghambat tumbuh ulang. 9

E. Cangkok konjungtiva otologus

Pada teknik ini pterigium dieksisi dengan teknik bare sclera. Setelah jaringan subkonjungtivitis bersih, dilakukan pengambilan jaringan konjungtiva donor dari konjungtiva supertemporal, yang luasnya disesuaikan dengan daerah pterigium. Jaringan konjungtiva donor kemudian dijahitkan pada daerah tadi dengan jahitan terputus. 10F. Cangkok membran anmnion homologus

Penggunaan membran amnion homologus sebagai pencakokan alternatif setelah di eksisi pterigium. Luas daerah pterigium yang di eksisi diukur dan disesuaikan luasnya denagn donor membran amnion yang sudah diawetkan. Kemudian donor dijahitkan pada daerah tersebut dengan vikril 8-0 atau nilon 9-0 secara terputus. 72.10.3 Pengobatan pasca bedah pterigiumUpaya untuk menurunkan angka tumbuh ulang pterigium pasca bedah, antara lain dengan radiasi sinar , laser argon, tio-tepa, kortikosteroid, mitomisin C atau dilakukan cangkok konjungtiva dengan melibatkan jaringan limbus.

A. Radiasi sinar Pembetukan jaringan granulasi memegang peranan penting untuk terjadinya tumbuh ulang pasca pterigium. Tanda terjadinya jaringan granulasi ialah terbentuknya kapiler baru. Radiasi sinar dengan dosis 7-10 ribu rep (rotgen equivalent phycal) dapat menghancurkan pembuluh darah yang sudah terbentuk. 9Pemberian radiasi sinar dapat menurunkan angka tumbuh ulang dari 30%-50% menjadi 0,5%-33%. Komplikasi pasca radiasi sinar antara lain teleangiektasi pembuluh darah konjungtiva dan episklera, keratitis, jaringan parut pada kornea, dan katarak.8,9B. Laser Argon

Laser argon digunakan untuk mengablasi neovaskular yang tumbuuh ke arah kornea pasca bedah pterigium. Tujuan penggunaan laser ini adalah untuk mengablasi pembuluh darah tanpa menyebabkan kerusakan akibat suhu yang panas di sekitar jaringan yang diablasi sehingga tidak menambah jaringan fibrosis dan peradangan. Pengobatan dengan laser argon dilakukan setelah keadaan mata cukup tenang dan dapat diulang setelah 1-2 minggu. 7, 9C. Tio-tepa

Tio-tepa (triethylenethiophosphoramide) adalah obat radiomimetic, mempunyai efek terhadap proses penyembuhan jaringan seperti radiasi sinar .

Komplikasi yang pernah dilaporkan meliputi iritasi dan infeksi konjungtiva, granuloma, reaksi alergi, infeksi bakteri dan depigmentasi palpebra yang permanen. 9D. Kortiksteroid

Pemberian kortikosteroid topical pasca bedah pterigium akan menurunkan terbentuknya jaringan sikatrik, seperti simblefaron dan restriksi pergerakan bulbus okuli juga akan menghambat terjadinya edema kornea dengan memelihara stabilitas permeabilits pembuluh darah dan menurunkan pembentukan neovaskularisasi dengan menghambat reaksi inflamsasi. Tetapi sulit untuk menetapkan peran kortikosteroid dalam menekan tumbuh ulang pasca bedah pterigium. 7, 9E. Mitomisin C

Mitimisin C (MMC) merupakan suatu antibiotik yang di isolasi dari streptomises caespitosus dan pertama kali diisolasi oleh Waikiki dkk tahun 1058. Mempunyai khasiat onkostatik dan dapat menekan pembentukan jaringan garanulasi pada kornea dan konjungtiva. Obat ini stabil dalam panas dan larut dalam pelarut organik. Obat ini tersedia dalam bentuk bubuk sehingga harus dilarutkan terlebih dahulu. MMC secara selektif menghambat sintesa DNA dan proliferasi fibroblast.7Kunitomo dan Mori berhasil mengurangi angka tumbuh ulang petrigium dengan menggunakan tetes mata MMC 0,4mg/ml pasca bedah, 3 kali sehari selama 2 minggu. Dengan diberikannya MMC pasca bedah petrigium, akan menghambat fase aktif penyembuhan jaringan konjungtiva dan subkonjungtiva, sehingga fase aktif penyembuhan jaringan konjungtiva dan subkonjungtiva, sehingga akan membantu reepitalisasi kornea yang adekuat dan terbentuknya jaringan parut yang halus pada limbus sehingga akan menghambat tumbuh ulang.7F. Cangkok konjungtiva dengan melibatkan jaringan limbusJaringan limbus yang mengandung SC (Stem cell) merupakan sumber utama regerasi epitel kornea dan juga berfungsi sebagai junctional barrier antara kornea dan epitel konjugntiva. Oleh karena itu cangkok konjungtiva dengan melibatkan jaringan limbus pada aksisi ptrigium, mempunyai tujuan bahwa SC limbus akan menciptakan suatu barier limbus yang sehat, sehingga dapat menurunkan tumbuh ulang pterigium.72.10. Tumbuh Ulang

Faktor-faktor yang berhubungan dengan risiko tinggi terjadinya tumbuh ulang pasca bedah adalah pterigium dengan ukuran besar, pertumbuhannya cepat atau progresif, pernah tumbuh ulang, pasien usia muda, tinggal di daerah tropis dan operasi yang kurang adekuat. 8Hayasaka menyatakan bahwa tumbuh ulang adalah setiap pertumbuhan jaringan fibrovaskular yang mirip dengan pterigium asli, dari limbus ke kornea pada daerah yang sebelumnya ada pterigium atau terlihat adanya neovaskularisasi di daerah limbus. 13Pterigium yang mengalami tumbuh ulang cenderung lebih besar, lebih tebal, lebih hiperemis dan lebih agresif daripada lesi primernya. Sering menyebabkan simblefaron sehingga terdapat gangguan pergerakan bulbus okuli. 8Secara histopatologi pterigium yang tumbuh ulang berbeda dengan pterigium asli, terdapat jaringan parut fibrovaskular yang tebal, mengandung fibroblas dan pembuluh darah. 82.11 Komplikasi Pterigium

2.11.1. Komplikasi intraoperasi :

A. Perforasi kornea, dapat terjadi bila pembedahan menggunakan pisau yang ujungnya tajam atau bila dilakukan pembedahan pada pterigium dengan apeks dan korpus yang tebal dan melekat erat pada kornea. Bila terjadi perforasi, maka apeks yang sudah terlepas harus dijahit kembali pada tempat semula

B. Rusaknya otot rektus horizontal, sebaiknya pada saat melakukan pembuangan jaringan subkonjungtiva harus hati-hati dimana tendo otot rektus harus dapat diidentifikasi dulu sebelum melakukan eksisi.72.11.2. Komplikasi pasca operasi :

Infeksi, granula piogenik, dellen sklera/dellen kornea. Infeksi pasaca bedah jarang terjadi bila sterilitas terjamin.

Dellen tampak sebagai jaringan ireguler dan terdapat lekukan. Dapat terjadi pada orang tua dan pada pterigium yang sangat tebal. Pengobatan dilakukan dengan menutup mata sehingga dellen mengalami rehidrasi. Penutupan mata dilakukan sampai konjungtiva dan episklera di sekitar dellen menjadi rata kembali dan menutupi dellen.7BAB IIIPENUTUP

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas S. 2004. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke tiga. Jakarta : Balai penerbit FKUI

2. Priyanto TH. 1090. Pengaruh Ekstirpasi Pterigium Terhadap Perubahan Kelengkungan Kornea. Tesis. Bandung. FK-UNPAD

3. Vaughan, Daniel. 2000. Oftalmologi Umum. Edisi 14. Jakarta : Wijaya medika.4. Ilyas S. 2003. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke dua. Jakarta : Balai penerbit FKUI

5. Rahim DH. 1099. Keberhasilan Cangkok Konjungtiva Dibandingkan dengan Bare Sclera pada Eksisi Pterigium Primer Tipe Progresif. Tesis. Bandung. FK-UNPAD.

6. yhr

7. yo

8. tid

10.Pedoman Pelayanan Medis Rumah Sakit Mata Cicendo. Edisi II. Bandung. 2006. Hal 13-14.

PAGE 27