pterigium tugas

of 15/15
Pterygium Regina Novita P. Jehalu Definisi Pterigium merupakan pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif. 1 Pertumbuhan pterigium biasanya terletak pada celah kelopak mata bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke kornea. Kata pterygium berasal dari bahasa Yunani, yaitu pteron artinya wing atau sayap. Hal ini mengacu pada pertumbuhan pterygium yang berbentuk sayap pada konjungtiva bulbi. Pada pterigium didapati temuan patologik pada konjungtiva, dimana lapisan bowman kornea digantikan oleh jaringan hialin dan elastik. Pterigium mudah meradang dan jika terjadi iritasi maka bagian tersebut akan berwarna merah. 1 Pterigium merupakan konjungtiva bulbi patologik yang menunjukan penebalan, berupa lipatan berbentuk segitiga yang tumbuh menjalar ke arah kornea. Puncak segitiga berada di kornea dan kaya akan pembuluh darah yang menuju kearah puncak pterigium. Kebanyakan pterigium ditemukan dibagian nasal dan bilateral. Akibat penjalaran ke kornea mengakibatkan adanya kerusakan epitel dak membran bowman kornea. 2 Epidemiologi Dapat terjadi pada anak dan orang dewasa walaupun kejadian pada dewasalebih banyak. 2 Banyak dijumpai di belahan dunia barat, dikaitkan dengan pajanan yang tinggi terhadap sinar matahari. 3 Prevalensi meningkat seiring usia, sering berhubungan dengan pajanan lama terhadap sinar matahari. Pterigium dapat unilateral namun sering mengenai kedua mata dan sering tidak berpengaruh pada penglihatan. 4

Post on 20-Dec-2015

40 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Pterygium Regina Novita P. Jehalu

DefinisiPterigiummerupakan pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif.1 Pertumbuhan pterigium biasanya terletak pada celah kelopak mata bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke kornea. Kata pterygium berasal dari bahasa Yunani, yaitu pteron artinya wing atau sayap. Hal ini mengacu pada pertumbuhan pterygium yang berbentuk sayap pada konjungtiva bulbi. Pada pterigium didapati temuan patologik pada konjungtiva, dimana lapisan bowman kornea digantikan oleh jaringan hialin dan elastik. Pterigium mudah meradang dan jika terjadi iritasi maka bagian tersebut akan berwarna merah.1Pterigium merupakan konjungtiva bulbi patologik yang menunjukan penebalan, berupa lipatan berbentuk segitiga yang tumbuh menjalar ke arah kornea. Puncak segitiga berada di kornea dan kaya akan pembuluh darah yang menuju kearah puncak pterigium. Kebanyakan pterigium ditemukan dibagian nasal dan bilateral. Akibat penjalaran ke kornea mengakibatkan adanya kerusakan epitel dak membran bowman kornea.2Epidemiologi Dapat terjadi pada anak dan orang dewasa walaupun kejadian pada dewasalebih banyak.2 Banyak dijumpai di belahan dunia barat, dikaitkan dengan pajanan yang tinggi terhadap sinar matahari.3 Prevalensi meningkat seiring usia, sering berhubungan dengan pajanan lama terhadap sinar matahari. Pterigium dapat unilateral namun sering mengenai kedua mata dan sering tidak berpengaruh pada penglihatan.4

Etiologi dan faktor resikoEtiologi pterigium tidak diketahui dengan jelas dan diduga merupakan suatu neoplasma, radang dan proses degenerasi.1 Degenerasi konjungtiva merupakan keadaan yang sering memiliki hubungan dengan atau berpengaruh pada fungsi mata dan penglihatan. Kondisi degenerasi konjungtiva meningkat seiring penambahan usia sebagai hasil dari inflamasi yang terjadi sebelumnya, pengaruh pajanan yang lama terhadap lingkungan atau proses penuaan itu sendiri. Degenari konjungtiva dapat berhubungan dengan iritasi kronis, mata kering, atau riwayat trauma sebelumnya. Dan saat melibatkan kornea dapat menyebabkan terjadinya pterigium.4 Histologi, pterigium identik dengan pinguecula , tapi dapat tumbuh mengarah ke kornea. Bagian abu-abu kepala pterigium akan tumbuh secara perlahan menuju pusat atau sentral kornea.3Faktor resiko meliputi5 : Meningkatnya pajanan sinar UV. Termsuk hidup dan tinggal di daerah beriklim tropis dan subtropis Memiliki pekerjaan dengan aktivitas dilingkungan terbuka Resiko genetik dijumpai pada beberapa keluarga Pria lebih banyak dibandingkan wanitaSeperti pinguecula, pterigium berhubungan dengan pajanan sinar UV. Sinar ultraviolet biru dan light UV sama-sama berperan pada terjadinya pterigium. Pekerjaan diluar rumah dengan pajanan yang sering dan tinggi terhadap sinar matahari termasuk terhadap pasir dan air, sedangkan pemakaian topi dan kacamata dapat melindungi mata dari pajanan tersebut. Secara histopatologi, pterigium mirip dengan pinguecula kecuali adanya kerusakan membran Bowman pada komponen kornea dan pembuluh darah pada pterigium. 4 3Patofisiologi Berbagai faktor risiko seperti respon terhadap faktor-faktor lingkungan seperti paparan terhadap sinar ultraviolet dari matahari, daerah kering, inflamasi, daerah angin kencang dan debu atau faktor iritan lainnya menyebabkan terjadinya degenerasi elastis jaringan kolagen dan proliferasi fibrovaskular. Dan progresivitasnya diduga merupakan hasil dari kelainan lapisan Bowman kornea. Beberapa studi menunjukkan adanya predisposisi genetik untuk kondisi ini.Teori lain menyebutkan bahwa patofisiologi pterygium ditandai dengan degenerasi elastik kolagen dan proliferasi fibrovaskular dengan permukaan yang menutupi epitel. Hal ini disebabkan karena struktur konjungtiva bulbi yang selalu berhubungan dengan dunia luar dan secara intensif kontak dengan ultraviolet dan debu sehingga sering mengalami kekeringan yang mengakibatkan terjadinya penebalan dan pertumbuhan konjungtiva bulbi sampai menjalar ke kornea. Selain itu, pengeringan lokal dari kornea dan konjungtiva yang disebabkan kelainan tear film menimbulkan fibroplastik baru. Tingginya insiden pterygium pada daerah beriklim kering mendukung teori ini.Teori terbaru pterygium menyatakan kerusakan limbal stem cell di daerah interpalpebra akibat sinar ultraviolet. Limbal stem cell merupakan sumber regenarasi epitel kornea dan sinar ultraviolet menjadi mutagen untuk p53 tumor supressor gene pada limbal stem cell. Tanpa apoptosis, transforming growth factor-beta diproduksi dalam jumlah berlebihan dan meningkatkan proses kolagenase sehingga sel-sel bermigrasi dan terjadi angiogenesis. Akibatnya, terjadi perubahan degenerasi kolagen dan terlihat jaringan subepitelial fibrovaskular. Pada jaringan subkonjungtiva terjadi perubahan degenerasi elastik dan proliferasi jaringan vaskular di bawah epitelium yang kemudian menembus kornea. Kerusakan pada kornea terdapat pada lapisan membran Bowman oleh pertumbuhan jaringan fibrovaskular yang sering disertai inflamasi ringan. Epitel dapat normal, tebal, atau tipis dan kadang terjadi displasia. Pada keadaan defisiensi limbal stem cell, terjadi pembentukan jaringan konjungtiva pada permukaan kornea. Pemisahan fibroblast dari jaringan pterygium menunjukkan perubahan phenotype, yaitu lapisan fibroblast mengalami proliferasi sel yang berlebihan. Pada fibroblast pterygium menunjukkan matriks metalloproteinase, yaitu matriks ekstraselular yang berfungsi untuk memperbaiki jaringan yang rusak, penyembuhan luka, dan mengubah bentuk. Hal ini menjelaskan penyebab pterygium cenderung terus tumbuh dan berinvasi ke stroma kornea sehingga terjadi reaksi fibrovaskular dan inflamasi.Patofisiologi pterygium ditandai dengan degenerasi elastotik kolagen dan proliferasi fibrovaskular, dengan permukaan yang menutupi epithelium, Histopatologi kolagen abnormal pada daerah degenerasi elastotik menunjukkan basofilia bila dicat dengan hematoksin dan eosin. Jaringan ini juga bisa dicat dengan cat untuk jaringan elastic akan tetapi bukan jaringan elastic yang sebenarnya, oleh karena jaringan ini tidak bisa dihancurkan oleh elastase.5Histologi, pterigium merupakan akumulasi dari jaringan degenerasi subepitel yang basofilik dengan karakteristik keabu-abuan di pewarnaan H & E . Berbentuk ulat atau degenerasi elastotic dengan penampilan seperti cacing bergelombang dari jaringan yang degenerasi. Pemusnahan lapisan Bowman oleh jaringan fibrovascular sangat khas. Epitel diatasnya biasanya normal, tetapi mungkin acanthotic, hiperkeratotik, atau bahkan displastik dan sering menunjukkan area hiperplasia dari sel goblet.

Gambar 4. Histopatologi pada pterigiumManifestasi klinis dan penegakan diagnosaPteregium memiliki gejala hanya jika sudah mulai mengganggu pusat kornea dan axis penglihatan. Tarikan pada kornea dapat menyebabkan astigmatis berat pada kornea.3 Pterygium biasanya terjadi secara bilateral, namun jarang terlihat simetris, karena kedua mata mempunyai kemungkinan yang sama untuk kontak dengan sinar ultraviolet, debu dan kekeringan. Kira-kira 90% terletak di daerah nasal karena daerah nasal konjungtiva secara relatif mendapat sinar ultraviolet yang lebih banyak dibandingkan dengan bagian konjungtiva yang lain. Selain secara langsung, bagian nasal konjungtiva juga mendapat sinar ultra violet secara tidak langsung akibat pantulan dari hidung.Pterygium yang terletak di nasal dan temporal dapat terjadi secara bersamaan walaupun pterygium di daerah temporal jarang ditemukan. Perluasan pterygium dapat sampai ke medial dan lateral limbus sehingga menutupi sumbu penglihatan dan menyebabkan penglihatan kabur. Secara klinis muncul sebagai lipatan berbentuk segitiga pada konjungtiva yang meluas ke kornea pada daerah fissura interpalpebra. Deposit besi dapat dijumpai pada bagian epitel kornea anterior dari kepala pterygium (stokers line).Anamnesa : gejala bervariasi dari tanpa keluhan sampai dengan keluhan mata rasa panas, mengganjal, mata kemerahan, gatal, iritasi dan gangguan penglihatan ( kabur) yang dikeluhkan seiring dengan meningkatnya atau bertambahnya lesi pada konjungtiva dan melibatkan kornea pada satu atau kedua mata.2,5Pemeriksaan fisik : inspeksi dapat dijumpai perubahan fibrovascular pada permukaan konjungtia dan kornea. Sering mengenai bagian nasal konjungtiva dan menyebar kearah nasal kornea. Terdapat dua kategori yang dapat dijumpai pada pasien dengan pterigium, kelompok pertama dapat menunjukan ploriferasi minimal dan gambaran atrofi yang relatif. Pterigia pada kelompok ini akan cendrung rata (flatter) dan tumbuh secara lambat, serta insiden kekambuhan post eksisi yang rendah. Pada kelompok kedua dapat dijumpai riwayat pertumbuhan yang cepat dan penebalan yang signifikan pada komponen fibrovascular. Pterigia pada kelompok ini memiliki angka kekambuhan yang tinggi post eksisi.5Gejala klinis pterygium pada tahap awal biasanya ringan bahkan sering tanpa keluhan sama sekali (asimptomatik). Beberapa keluhan yang sering dialami pasien antara lain: mata sering berair dan tampak merah merasa seperti ada benda asing timbul astigmatisme akibat kornea tertarik oleh pertumbuhan pterygium pada pterygium derajat 3 dan 4 dapat terjadi penurunan tajam penglihatan. Dapat terjadi diplopia sehingga menyebabkan terbatasnya pergerakan mata.Pembagian pterigium:Berdasarkan morfologi dibedakan atas bagian segitiga yang meninggi pada pterygium dengan dasarnya kearah kantus disebut body, sedangkan bagian atasnya disebut apex dan ke belakang disebut cap. A subepithelial cap atau halo timbul pada tengah apex dan membentuk batas pinggir pterygium. Berdasarkan perjalanan penyakit dibagi menjadi dua yaitu Progressif pterygium(memiliki gambaran tebal dan vascular dengan beberapa infiltrat di kornea di depan kepala pterygium ) dan Regressif pterygium (dengan gambaran tipis, atrofi, sedikit vaskularisasi, membentuk membran tetapi tidak pernah hilang).Staging pterigium menurut Youngson. Derajat pertumbuhan pterigium ditentukan berdasarkan bagian kornea yang tertutup oleh pertumbuhan pterigium, dan dapat dibagi menjadi 4 (Gradasi klinis menurut Youngson ): Derajat 1 (Jika pterigium hanya terbatas pada limbus kornea), Derajat 2 (Jika pterigium sudah melewati limbus kornea tetapi tidak lebih dari 2 mm melewati kornea), Derajat 3 (Jika pterigium sudah melebihi derajat dua tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata dalam keadaan cahaya normal (diameter pupil sekitar 3-4 mm) dan Derajat 4 (Jika pertumbuhan pterigium sudah melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan).

Diagnosa Banding 1. Pinguekula Pinguekula terdapat pada konjungtiva bulbi, baik bagian nasal atau temporal didaerah celah kelopak mata. Bentuknya kecil dan meninggi, berupa penonjolan berwarna putih- kuning keabu-abuan berupa hipertrofi yaitu penebalan selaput lendir. Secara histopatologik, pada puncak penonjolan terdapat degenerasi hialin. Tidak menimbulkan keluhan kecuali jika terdapat peradangan akibat iritasi. Umumnya pasien datang karena keluhan akibat peradangan, penonjolan yang jelas, ataupun alasan kosmetik. Prevalensi dan insiden meningkat dengan meningkatnya umur. Angka kejadian sama pada laki laki dan perempuan. Faktor luar turut berperan seperti panas, debu, sinar matahari dan udara kering. Umumnya pinguekula tidak membutuhkan pengobatan, pada peradangan umumnya diberikan steroid topikal. Tindakan eksisi tidak diindikasikan pada kelainan ini. 2

2.PseudopterigiumApabila pada kornea terdapat suatu ulkus atau kerusakan permukaan kornea dan dalam proses penyembuhan bisa saja konjungtiva menutupi luka kornea tersebut sehingga terlihat seolah-olah konjungtiva menutupi kornea, keadaan ini disebut pseudopterigium.2 Pertumbuhannya mirip dengan pterygium karena membentuk sudut miring atau Terriens marginal degeneration. Selain itu, jaringan parut fibrovaskular yang timbul pada konjungtiva bulbi pun menuju kornea. Perbedaan pseudopterigium dan pterigium2: Pseudopterygium diawali riwayat trauma atau kerusakan permukaan kornea dan merupakan akibat inflamasi permukaan okular sebelumnya seperti pada trauma, trauma kimia, konjungtivitis sikatrikal, trauma bedah atau ulkus perifer kornea. Umumnya hanya pada satu mata. Puncak pterigium menunjukan pulau-pulau fuchs pada kornea sedangkan pada pseudopterigium tidak Pada pseudopterigium yang tidak melekat pada limbus kornea, maka probing dengan muscle hook dapat dengan mudah melewati bagian bawah pseudopterigium pada limbus, sedangkan pada pterygium tak dapat dilakukan. Pada pseudopteyigium tidak didapat bagian head, cap dan body dan pseudopterygium cenderung keluar dari ruang interpalpebra fissure yang berbeda dengan true pterigium. Pembuluh darah konjungtiva pada pseudopterigium tidak menonjol(sesuai dengan pembuluh darah konjungtiva bulbi normal) sedangkan pada pterigium lebih menonjol. Selain itu pterigium cendrung bersifat progresif sedangkan pseudopterigium tidak.

Gambar 6. Mata dengan pseudopterigiumWHAT TO LOOK FOR ?1. Position : nasal or temporal. Laterality: true pterygia are usually bilateral as apposed to pseudopterygia.2. Progression: increased vascularity and fleshiness is usually seen in progressive pterygia as apposed to thinned out pale atrophic pterygia.3. Extent: of encroachment of the pterygia onto the cornea is required to predict outcome of intervention especially with regard to vision recovery. The width of the pterygium at the limbus is also noted.4. Presence of subepithelial deposits ahead of the head of the pterygia is suggestive of progression. Presence of the Stockers line of pigmentation is suggestive of a long standing, non-progressive lesion.5. Restriction of movement is often seen in recurrent pterygia with conjunctival loss and scarring.6. Inflammation: the presence of conjunctival inflammation in the body of the pterygium should be noted.7. In patients, who have a recurrent pterygium after previous surgery the presence of corneal thinning that may affect the surgical procedure, must be noted.8. Similarly, if a conjunctival autograft is planned, the health of the bulbar conjunctiva, the presence of a glaucomatous bleb, and the possibility of future glaucoma risk in the patient, must be considered.Tatalaksana pada pterigium diberikan jika sudah menimbulkan manifestasi klinis. Tindakan operasi diindikasikan pada beberapa kasus. Operasi dilakukan dengan pengeluaran bagian kepala (head) dan badan (body) dan sklera dibiarkan terbuka pada bagian tersebut3Prognosis Pteregia memiliki kemungkinan untuk kembali lagi. Keratoplasty lamellar diindiaksikan untuk mengganti lapisan Bowman yang rusak dengan jaringan normal. Dengan kata lain, lapisan bowman yang terganggu akan terus menyediakan pertumbuhan untuk menyokong rekurensi pterigium. 3Pemilihan teknik operasi :Untuk operasi pterygia kecil, dapat gunakan eksisi dan perbaikan dengan konjungtiva autoplasty. Pada pterigium primer yang besar atau rekuren pterigium tanpa adanya batasan gerak bola mata dapat gunakan teknik ( a bare sclera technique ) dengan pemasangan graft konjungtiva yang diambil dari konjungtiva bulbi superior. Pada teknik ini disertai dengan isolasi M.rectus yang terlibat dan eksisi jaringan atau scar yang berdekatan. TEKNIK BARE SCLERA 1. Operasi dengan menggunakan mikroskop dilakukan dibawah anastesi lokal. 2. Setelah pemberian anastesi topikal, desinfeksi, dipasang eye spekulum. 3. Lidokain 0,5 ml disuntikkan dibawah badan pterygium dengan spuit 1cc. 4. Dilakukan eksisi badan pterygium mulai dari puncaknya di kornea sampai pinggir limbus. Kemudian pterygium diekstirpasi bersama dengan jaringan tenon dibawah badannya dengan menggunakan gunting.TEKNIK CONJUNCTIVAL AUTOGRAFT 1. Setelah pterygium diekstirpasi, ukuran dari bare sclera yang tinggal diukur. 2. Diambil konjungtiva dari bagian superior dari mata yang sama, diperkirakan lebih besar 1mm dari bare sclera yang diukur, kemudian diberi tanda. 3. Area yang sudah ditandai diinjeksikan dengan lidokain, agar mudah mendiseksi konjungtiva dari tenon selama pengambilan autograft. 4. Bagian limbal dari autograft ditempatkan pada area limbal dari area yang akan digraft. 5. Autograft kemudian dijahit ke konjungtiva disekitarnya dengan menggunakan vicryl 8.0

1. Prof sidharta2. Buku hitam3. Lang pocket4. yanoff&duker opht5. medscape6. http://www.ejournalofophthalmology.com/ejo/ejo40.html