COMPENDIO GUÍAS MINSAL

1º Guía Clínica Atención Odontológica Integral de la Embarazada

Síntesis de evidencia

Factores de riesgo de caries en embarazadas Los factores de riesgo en mujeres embarazadas no son distintos a los de la población adulta general. En la literatura se hace mención, además, a indicadores de caries, que corresponden a signos clínicos que evidencian la presencia de la enfermedad. Entre éstos se mencionan, en orden de importancia: lesiones cavitadas, o lesiones dentinarias visibles radiográficamente, lesiones incipientes radiográficas, manchas blancas y restauraciones realizadas en los últimos 3 años.

Dentro de los factores de riesgo, es decir, factores biológicos que contribuyen o causan la patología, se encuentran: microorganismos cariogénicos del biofilm, alteraciones en el flujo y composición salival, raíces expuestas y hábitos dietéticos desfavorables, entre otros. Es en este último punto, que durante los primeros meses de embarazo, y a raíz de los “antojos” que presentan las futuras madres, el riesgo de caries se ve aumentado, ya que las gestantes generalmente comen a deshoras alimentos cariogénicos y no tienen el hábito de lavar sus dientes después de cada ingesta, manteniendo los restos alimentarios que producen caries en la boca durante muchas horas. Además, durante los primeros meses de gestación muchas gestantes sufren de náuseas y vómitos matutinos, siendo más frecuentes durante el primer trimestre del embarazo, pudiendo afectar entre un 50 a un 90% de las embarazadas, generalmente asociados a corta edad y nivel socioeconómico bajo. Esto puede favorecer el establecimiento de perimyolysis, una erosión de las superficies linguales de los dientes causada por la exposición a los ácidos gástricos, los cuales acidifican el medio bucal, y si el lavado de dientes no es riguroso e inmediato, la acidez del vómito produce una desmineralización de los dientes, favoreciendo la erosión del esmalte, y facilitando la acción de las bacterias cariogénicas. Un factor confundente, en estos casos, es el producido por los cambios hormonales, los que pueden provocar sequedad en la boca. Existe un amplio rango de factores a considerar cuando asignamos un grado de riesgo en una enfermedad multifactorial como es la caries. Los grupos poblacionales que están en mayor riesgo de presentar caries dental, son aquellos que: _ Presentan bajo nivel socioeconómico _ Padres con bajo nivel educacional. _ Poco acceso a la atención dental A ésto se suman factores de riesgo individuales, los que deben ser identificados y sopesados respecto del paciente individual, para planificar el tratamiento más adecuado. El riesgo de desarrollar caries se presenta en un continuo y cambia a través del tiempo, en la medida en que los factores de riesgo también pueden modificarse. Por consiguiente, el estado de riesgo cariogénico de cada paciente debe re-examinarse periódicamente. Existen numerosos sistemas de evaluación del riesgo cariogénico. A continuación se presenta uno de ellos, basado en lo propuesto por un panel de expertos de la Asociación Dental Americana, el que se basa en indicadores clínicos para clasificar el estado del paciente, y que además, son predictores de la experiencia de caries futura de la persona y en el procedimiento de manejo de caries, basado en el riesgo cariogénico (CAMBRA, caries management by risk assessment). Dentro de los factores de riesgo de caries en niños y niñas, destacan la colonización temprana por Streptococcus Mutans, lo que depende, en parte, de la transmisión madre-hijo. Esta evidencia proviene de varios estudios en los cuales se han aislado cepas de S. Mutans tomadas de las madres y sus hijos, las cuales han mostrado idénticas características del DNA en estas bacterias (Kohler y cols., 1994).

Una serie de estudios ha demostrado que la mayor transmisión de SM entre personas, se produce por el traspaso de saliva vía dos mecanismos: transmisión vertical y transmisión horizontal43. La transmisión vertical es el traspaso de microbios desde el cuidador al niño; mientras que la transmisión horizontal se produce entre los miembros de un grupo (familia, grupo de estudiantes de un curso, etc.) La transmisión vertical es la vía más estudiada de contagio, en ella ha sido común que la madre sea la mayor fuente de infección, pudiendo ser también producida por la persona que cuida por el mayor período de tiempo al bebé. Este contagio se produce principalmente cuando erupcionan las piezas dentarias, debido al aumento del área expuesta de tejido dentario susceptible, por lo que, para algunos autores, existirían períodos de mayor susceptibilidad, postulando una “ventana de infectividad” entre los 19 y 31 meses. Un estudio transversal realizado en Suecia, demostró que las madres de niños(as) de 18 meses y tres años, que presentaban altos índices salivales de S. Mutans, se relacionaban con altos niveles de bacterias en la boca de sus hijos45. Por otra parte, en la región de La Araucanía, en gestantes de nivel socioeconómico bajo, se midieron los niveles de infección por S. Mutans. El 100% de la muestra se encontraba infectada, de ésta, un 10.6% mostraba riesgo elevado de desarrollar caries. Puesto que la actividad cariogénica experimentada en los niños se relaciona con los niveles de S. Mutans de la saliva de las madres, el realizar control odontológico en este período puede reducir los niveles de las bacterias cariogénicas, favoreciendo la salud bucal de la madre y de su descendencia. Asimismo, el establecer conductas favorables en las madres, puede tener un efecto positivo en la salud bucal de sus hijos, según lo demuestra el estudio de Okada y cols. (2002), en el que se apreció una correlación positiva entre las condiciones de salud y hábitos favorables de los progenitores y los resultados de salud medidos en caries e índice gingival de sus hijos.

Factores de riesgo de enfermedades gingivales y periodontales en embarazadas Los factores de riesgo para enfermedad periodontal en embarazadas, son los mismos que afectan a la población general: _ Aumento o cambio en la carga de placa bacteriana específica (P. gingivalis, A. Actinomycetecomitans, T. Forsithia, P. Intermedia y F. Nucleatum). _ Tabaquismo, dado por el efecto que éste tiene sobre algunos aspectos de la respuesta inflamatoria e inmune. Estudios histológicos han mostrado alteraciones en la vascularización de los tejidos periodontales en personas fumadoras. El tabaco afecta tanto la inmunidad celular como la humoral, aumentando la susceptibilidad a sufrir periodontitis, así como también, reduciendo la respuesta a las terapias periodontales.

Diabetes54. _ Factores genéticos asociados (polimorfismo para la secreción aumentada de mediadores inflamatorios, es decir, algunos sujetos, frente a la misma composición microbiana,

responderían secretando altas cantidades de mediadores inflamatorios, con la subsecuente destrucción de los tejidos periodontales). Además de ésto, existen hallazgos en este grupo, que podría convertirlo en sujetos más susceptibles a desarrollar este tipo de patologías, como lo son: _ Un estado de inmunosupresión temporal. _ Un aumento en la irrigación sanguínea, volumen de sangre y neoformación de vasos sanguíneos, hiperemias. Todo esto, se traduce en un aumento del sangrado de las encías de las embarazadas, los componentes de la sangre son utilizados como nutrientes por las bacterias periodontales. _ En el embarazo, la inflamación gingival resultante del acúmulo de placa bacteriana se superpone a las alteraciones fisiológicas propias de este período, en términos de aumento de niveles hormonales de estrógeno y progesterona. Estas hormonas tienen una composición semejante a la vitamina K, cuyos componentes servirían de nutrientes para las bacterias periodontopáticas; al aumentar la disponibilidad de nutrientes, se produciría un aumento en la carga bacteriana total. Esto da como resultado mayor severidad de los signos y síntomas gingivales. Debe considerarse también el rol de la infección local en las enfermedades sistémicas. El periodonto puede servir de reservorio de bacterias, productos bacterianos, y mediadores de la inflamación y respuesta inmune, los que pueden interactuar con otros sistemas del organismo. Las mujeres embarazadas con enfermedad periodontal, pueden tener un riesgo mayor de partos prematuros y bebés de bajo peso, como también puede ser factor de riesgo asociado a preeclampsia. Teorías recientes sugieren que la inflamación periodontal afecta los resultados del embarazo por uno o dos mecanismos: 1. Las gestantes con periodontitis, pueden experimentar bacteremias más severas y frecuentes, que las contrapartes sanas. Como resultado, la cavidad uterina se ve expuesta y/o colonizada por bacterias periodontales o sus productos (por ejemplo, lipopolisacáridos). Una vez que éstos alcanzan la unidad materno-fetal, las bacterias orales pueden generar una cascada inflamatoria que conduce a trabajo de parto anticipado. 2. Un segundo mecanismo putativo no requiere de bacterias orales para colonizar el útero grávido. En este caso, las citoquinas generadas en el tejido periodontal infectado, pueden ingresar a la circulación sistémica y precipitar una cascada inflamatoria similar, la que deriva en un trabajo de parto prematuro. Numerosas investigaciones se han desarrollado en relación a la vinculación de enfermedad periodontal y resultados adversos del embarazo. Las grandes dificultades de llegar a conclusiones definitivas, en estos estudios, han sido: el tamaño de la muestra, las definiciones de “enfermedad periodontal”, y “parto prematuro”, disímiles en algunos casos, y la presencia de factores confundentes. Sin embargo, ensayos clínicos aleatorizados, realizados en Chile, en población de bajo nivel socioeconómico, obtuvieron resultados alentadores respecto de las tasas de parto prematuro y bajo peso al nacer en mujeres que recibieron terapia periodontal durante la gestación. Dado lo anterior, es relevante diagnosticar la condición periodontal de toda gestante, en caso de presencia de enfermedad periodontal, realizar una consulta con el médico tratante para advertirle de la infección presente y su respectivo plan de

tratamiento; considerar el período de gestación en el que la paciente se encuentra y los factores de riesgo para periodontitis que pudiesen afectar los resultados del embarazo61. Componente Educativo y de Promoción de la Salud La realización de consejerías resulta útil en motivar y modificar actitudes en las personas, al aumentar su interés y nivel de conocimientos en un tópico específico. La gestante debe recibir información educativa, durante el examen de salud realizado por el odontólogo , respecto a hábitos saludables de salud bucal, como instrucción sobre técnicas de cepillado y hábitos dietéticos, especialmente respecto a frecuencia de consumo de alimentos, bebidas azucaradas y uso de fluoruros, así como respecto del consumo de tabaco y exposición al humo del mismo . También puede abarcar temas de organogénesis, formación de piezas dentarias, cuidados al recién nacido y lactante, y caries temprana de la niñez . En este punto, existe evidencia que avala la realización de consejerías en dieta, para disminuir el aumento de peso en mujeres obesas, durante el embarazo. Si bien, la efectividad de la consejería en cepillado no está respaldada por estudios aleatorizados, se puede extrapolar lo que ocurre en el ámbito nutricional. En cuanto a la evidencia existente relacionada con la efectividad de educación tradicional en la prevención de caries en niños pequeños, entendida como sesiones de consejería guiadas por profesionales y/o diseminación de información vía cartillas, afiches y campañas mediáticas, versus consejería breve, también conocida como intervención motivacional, los resultados de un ensayo controlado randomizado mostraron un efecto preventivo en relación al desarrollo de caries temprana de la niñez Mientras que en un estudio más reciente, con un modelo similar de intervención, en la que se entregó información relevante al embarazo y desarrollo de los niños, en 3 sesiones (embarazo 6 y 12 meses), los resultados medidos en incidencia de superficies de caries en niños de 20 meses de vida fueron significativos, siendo menores en el grupo experimental.

También recibirá educación grupal para reforzamiento periódico, la que puede ser realizada en Centros de Salud por personal paramédico de odontología, educadoras sanitarias u otro profesional capacitado.

Consejería grupal o masiva a través de Programas en Centros de Salud Localmente debe existir un profesional responsable de establecer coordinaciones locales con los equipos de salud del establecimiento, de manera de formar una red comunitaria que permita dar soporte de colaboración y mantención de la salud bucal a las embarazadas, reforzando hábitos y promoviendo el autocuidado del grupo familiar, alcanzando un abordaje sistémico.

Prevención primaria Como medida preventiva, algunos estudios internacionales mencionan el uso de chicles sin azúcar, debido a un efecto anti-cariogénico. Éste estaría dado por la estimulación salival producto de la masticación, y por la integración de los polioles. El aumento del flujo salival se ha asociado con un aumento del pH, y de la capacidad tampón de la saliva69. El masticar chicle sin azúcar inmediatamente después de comer, reduce la respuesta inmediata de la placa en relación a la disminución del pH, y por tanto aumenta el potencial de remineralización del esmalte. Aún más, el incremento en el flujo salival puede contribuir a la salud bucal, a través de una limpieza optimizada de las superficies dentarias, y al clearance acelerado de los azúcares de la dieta y ácidos de la placa. Los polioles más usados en los chicles sin azúcar son xilitol y sorbitol. La mayoría de las bacterias orales no los metabolizan para formar ácidos. El xilitol es un azúcar derivado de la pentosa xilosa, mientras que el sorbitol es una azúcar alcohólica derivada de la glucosa. El uso diario de xilitol por las madres, mediante chicles o mentas, durante los primeros dos años de vida del hijo/a, ha mostrado reducir la transmisión de bacterias de la madre al niño/a y al mismo tiempo, ha mostrado reducir los niveles de caries en el desarrollo posterior del menor. Otros programas preventivos, descritos en la literatura, para gestantes, corresponden a terapias combinadas de colutorios de clorhexidina con colutorios de fluoruro de sodio, para obtener un efecto sinérgico, iniciándose hacia finales del 6º mes de embarazo y finalizando con el parto, lo que da un total de 2 meses de terapia real (Bambrilla y cols., 1998). Un enjuagatorio de clorhexidina al 0.12% en la noche, durante 20 días, descanso durante 10 días y reiniciar.

Recomendaciones Caries _ Se debe recomendar el cepillado dental utilizando pasta dental con flúor, al menos 2 veces al día, a lo que se debe sumar el uso habitual de seda dental. _ Se debe educar a la gestante para que limite alimentos con contenido azucarado a los horarios habituales de comida. _ Se debe recomendar beber agua o leche descremada, y evitar las bebidas carbonatadas durante la gestación. _ Para evitar las náuseas y vómitos se sugiere consumir pequeñas cantidades de alimentos nutritivos y no cariogénicos a lo largo del día: frutas, vegetales, granos, proteínas, productos lácteos (leche, yogurt, queso). _ Para neutralizar el ácido del vómito, puede sugerirse hacer colutorios con una cucharada de té de bicarbonato de sodio disuelto en una taza de agua. _ Todas las pacientes debieran beneficiarse de las consejerías de prevención y buena salud, las que pueden ser otorgadas por el profesional de la salud o un educador de la salud. En general, los consejos deben entregarse en cada visita y ser reforzados para apoyar los cambios conductuales. _ El objetivo del programa preventivo es establecer un ambiente oral saludable y lograr un nivel óptimo de higiene.

_ Adicionalmente, es recomendable educar a las gestantes sobre la Caries Temprana de la Infancia (ECC por las siglas en inglés), de modo de evitar conductas de alimentación perjudiciales en sus bebés, desde el punto de vista de la cariología. _ En casos justificados de pacientes de alto riesgo cariogénico, se puede sugerir masticar chicle sin azúcar o con xilitol después de comer, en cantidad de 6 a 10 gr., distribuidos en una frecuencia de 3 a 5 veces al día, por 5 minutos. _ Se recomienda un protocolo de prevención mínima consistente en colutorios combinados de clorhexidina al 0.12% diario (uso nocturno), con colutorios diarios de NaF al 0.05% (de uso en la mañana), a partir del 6º mes de embarazo y hasta el parto, en terapias de 20 días y 10 de descanso.

Enfermedad Periodontal _ Se recomienda el uso de cepillos dentales de cabeza pequeña, con filamentos de nylon suaves, de extremos redondeados y que terminen a la misma altura. _ El cepillado dentario debe efectuarse diariamente, después de cada comida, dadas las características propias de este período. _ En el caso de existir espacios interproximales amplios o zonas con pérdida de piezas dentarias, debe enseñarse el uso de elementos auxiliares, como los cepillos interdentarios100.

Tabaco _ Es fundamental incorporar, como parte de las actividades de prevención primaria de los profesionales de la salud, estrategias que eviten el inicio del consumo de tabaco, así como mensajes que apoyen la cesación en las pacientes fumadoras. _ Dado que los odontólogos tienen oportunidades de contacto frecuentes con sus pacientes, y además credibilidad con los mismos, es que se encuentran en una posición favorable para entregar consejos y motivar estilos de vida saludables. _ Es esencial entregar a lo menos, una consejería breve a todos los consumidores de tabaco en cada una de las citaciones, con el objeto de prevenir la enfermedad periodontal, cáncer orofaríngeo, y bebés de bajo peso al nacer. _ En el caso de las mujeres embarazadas, se recomienda una intervención corta en cuanto al hábito de fumar y que se realice a todas las mujeres embarazadas que consultan en el establecimiento de salud. _ El consejo breve, persona a persona, de menos de 3 minutos de duración, puede lograr aumentar las tasas de abstinencia desde 2.2% a 7.7%, si se compara con no entregar ningún tipo de información en relación al tabaco, siendo recomendable 4 ó más sesiones por paciente. Sesiones Educativas _ Se recomienda realizar sesiones educativas a grupos de gestantes63-69, en un número que fluctúa entre 5 y 10 mujeres, con una duración de 20 a 30 minutos por unidad educativa, realizando al menos una sesión por cada trimestre de embarazo.

Indicación y aplicación de fluoruros tópicos El fluoruro es el más ampliamente conocido y utilizado agente anticaries disponible. La caries dental es, esencialmente, una patología de desmineralización. La incorporación de flúor tiene un efecto remineralizador. Los fluoruros pueden minimizar la pérdida de la superficie del cristal de hidroxiapatita, y favorecer la remineralización por inclusión de cristales de calcio y fosfatos. Cuando la remineralización se produce en presencia de fluoruros, el cristal reconstituido es más ácido-resistente que el esmalte original. A consecuencia de ésto, el esmalte es menos soluble en ambiente ácido. La aplicación directa de fluoruro al diente, después de la erupción dentaria, parece ser más efectiva que su incorporación en la dieta, de ahí la importancia de mantener un contacto permanente y de por vida con el esmalte. Asimismo, el fluoruro puede inhibir el metabolismo bacteriano, ya que interfiere con la maquinaria enzimática del metabolismo de los carbohidratos. Para aumentar la efectividad del uso de programas preventivos basados en el uso de fluoruros, éstos debieran dirigirse a aquellos individuos susceptibles de desarrollar lesiones de caries, por considerarse de alto riesgo cariogénico. Resultados de un meta-análisis reciente (2007), sugieren que el uso de fluoruros, ya sea de uso personal, o aplicados por un profesional, en población adulta (20 y más años, 40 y más años), previene el incremento de caries dental, en valores que van de 0.29 caries coronarias y 0.22 caries radiculares, por año. Las indicaciones del uso de fluoruros se extrapolan de las indicaciones genéricas a población adolescente y adulta en la prevención primaria de caries dental, puesto que, aunque no haya evidencia suficiente en embarazadas, ésto se debe a que es un área a desarrollar, más que a una contraindicación de su uso en este grupo poblacional. Las opciones de tratamiento disponibles en base a fluoruros tópicos corresponden a: aplicación profesional de geles y barnices; además del uso de fluoruro en la forma de pastas dentales y colutorios. El uso de fluoruros tópicos, en presentación de barnices o colutorios, se recomienda como una terapia de remineralización y como prevención en gestantes de alto riesgo cariogénico, y en aquellos casos en que no exista otra forma de exposición diaria a fluoruros.

a. Barniz de fluoruro de sodio al 5% (22.600 ppm de fluoruro) Están indicados como agentes preventivos de caries, presentando ventajas por sobre otros tratamientos tópicos como geles o colutorios. En general, los barnices debieran aplicarse a todas las embarazadas adolescentes con alta actividad o riesgo cariogénico. Frecuencia de aplicación Los barnices de flúor deben aplicarse, al menos, cada seis meses en pacientes de alto riesgo de caries.

Ventajas _ Los barnices fluorados tienen la ventaja de permitir que los fluoruros tengan un gran tiempo de permanencia en contacto con el esmalte, en forma de fluoruro de calcio, actuando como un dispositivo de liberación lenta y permanente del ión fluoruro al medio bucal. _ El Barniz de fluoruro de sodio al 5% presenta una mayor efectividad que otros medios de aplicación tópica de fluoruros, como geles o colutorios. _ La mayoría de los estudios sobre la efectividad de estos barnices, han reportado una reducción de caries de un 38%. b. Geles Los geles comúnmente utilizados incluyen el flúor fosfato acidulado (APF), que contiene 1.23% ó 12,300 ppm de ión flúor; y el flúor gel neutro al 2% de fluoruro de sodio al (NaF), que contiene 0.90% ó 9,000 ppm de ión fluoruro, según indica la Norma de Uso de Fluoruros en la Prevención Odontológica. Existe evidencia que demuestra la reducción de caries con la aplicación profesional tópica de geles de fluoruro durante 4 ó más minutos. En contraste, existe información de laboratorio, sin equivalencia clínica sobre la efectividad de la aplicación de gel durante 1 minuto. En pacientes de bajo riesgo cariogénico, puede no obtenerse beneficio adicional con la aplicación tópica profesional de fluoruros en gel. c. Colutorios Fueron desarrollados en los años ’50, como una forma de aplicación sencilla, rápida y efectiva de fluoruros tópicos. Se han utilizado para la prevención masiva de poblaciones escolares, por el bajo costo de la aplicación, simplicidad, la posibilidad de delegar su supervisión, y mínimo tiempo requerido en el proceso. Se encuentran disponibles en 2 presentaciones: _ Solución de fluoruro de sodio al 0.2%. Modalidad de alta potencia y baja frecuencia. _ Solución de fluoruro de sodio al 0.05%. Modalidad de baja potencia y alta frecuencia.

El uso de enjuagatorios de fluoruro, según la evidencia disponible, puede tener un efecto anticariogénico en personas con escasa o nula exposición a otras fuentes de fluoruro. En revisiones sistemáticas la fracción preventiva del uso de colutorios diarios o semanales, en comparación a placebo, fue de 26% en dentición permanente de niños y adolescentes; y de 29% en dentición permanente de niños y adolescentes no expuestos a otras fuentes de fluoruro. Mientras que, en un ensayo controlado randomizado, realizado en adolescentes de bajo a moderado riesgo cariogénico, que utilizaban pastas dentales fluoruradas, y que adicionalmente fueron expuestos a enjuagatorios fluorurados durante un lapso de 3 años, en distintos regímenes, se logró una fracción preventiva que fluctuó entre un 30% y un 59%.

En población adulta, una revisión sistemática (2007), evaluó la efectividad de la aplicación de fluoruro en la incidencia y severidad de caries radiculares. Los resultados de 2 ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego, demostraron que la aplicación de fluoruro en la forma de pastas dentales de alta concentración o de colutorios tenían efectos positivos en la prevención de este tipo de caries. d. Pastas Dentales En los últimos 40 años, la formulación de las cremas dentales ha sufrido considerables mejoras, hecho que ha significado incrementar su eficacia en la prevención de la caries dental. De acuerdo a la legislación vigente, las pastas dentales que contienen hasta 1500 ppm de flúor, se consideran productos de higiene, del tipo cosméticos especiales, y sobre 1500 ppm, se consideran productos farmacéuticos. La presentación comercial de las pastas va desde tubos de 50 a 130 grs., en concentraciones de 450 ppm a 5000 ppm. En la eficacia anticaries de las pastas dentales fluoruradas, existen 3 factores importantes a considerar: concentración, frecuencia de cepillado y enjuague post-cepillado. En revisiones sistemáticas de la literatura científica, las pastas que contienen 1000 a 1500 ppm de fluoruros han mostrado ser efectivas en la prevención de caries en adultos, siendo mayor su efecto a mayor concentración. Los individuos que se cepillan adecuadamente dos veces al día muestran más beneficios que los que se cepillan menos frecuentemente130. El enjuague posterior con abundante agua debiera desalentarse.

2º Guía Clínica 2010 Salud Oral Integral para adultos de 60 años

Descripción y epidemiología del problema de salud En los últimos años, se observa a nivel mundial una tendencia sostenida al incremento de la expectativa de vida al nacer y un aumento porcentual de la población de 60 y más años. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud en el año 2002 existían en el mundo 600 millones se personas mayores de esa edad, cifra que se duplicaría en el año 2025 y para el 2050 podrían llegar a los 2 billones de personas, la mayoría de ellos

viviendo en países en desarrollo . Internacionalmente se ha definido que adulto mayor es toda persona que ha cumplido 60 años, sin diferencia entre hombres y mujeres . Datos extraídos de los censos de población de Chile muestran que nuestro país también está viviendo este proceso de transición demográfica hacia el envejecimiento: en 100 años la población total y la población de menores de 60 años aumentaron casi 5 veces; la de mayores de 60 años creció en 7 veces y media y se estima que hacia 2034 la cantidad de adultos mayores igualará a la cantidad de menores de 15 años.Esto indica un mejoramiento en muchos aspectos, siendo importante considerar qué se está haciendo para que este aumento en la expectativa de vida sea coherente con un aumento en su calidad, lo que se relaciona con los recursos intelectuales, sociales, biológicos y materiales acumulados durante el ciclo vital . En este contexto, se debe recordar que la boca es parte del sistema estomatognático, el que es definido como el grupo de órganos que ayudan a la masticación, deglución y fonación; está integrado por músculos, lengua, órganos dentarios, huesos y articulaciones, mucosa y piel de cabeza y cuello. El estudio del envejecimiento orofacial, hasta los años 70 se limitaba al problema de la pérdida de dientes. Desde entonces, conforme se conservan más dientes, la gama de problemas asociados al envejecimiento, es más variada: caries, enfermedad periodontal, xerostomía, ardor en la boca, halitosis, micosis, trastornos gustativos, reabsorción ósea de los maxilares, patologías asociadas a prótesis removibles, disfagia, tumores comunes en adultos mayores, etc.

El proceso de envejecimiento es inexorable e irreversible. Comienza en la edad adulta pero se hace evidente después de la sexta década de la vida, por su mayor grado de compromiso orgánico y psíquico. Afecta a todos los tejidos, órganos y sistemas, y en la medida que el individuo aumenta en edad, el compromiso es mayor y más complejo, afectando su autoestima, autovalencia, sus relaciones interpersonales y afectivas (13). Los tejidos orales y periorales no escapan a este proceso y en ellos se observan diversos cambios: en los tejidos de revestimiento se produce un adelgazamiento, deshidratación, reducción de vascularización y cantidad de tejido adiposo de la mucosa oral, que se traduce en una pérdida de resistencia y elasticidad; en la piel se van atrofiando las glándulas sudoríparas y sebáceas; en el tejido óseo comienzan a predominar los procesos de reabsorción por sobre los de reparación ósea, especialmente en la población femenina, lo que determina una disminución de la altura del hueso alveolar; hay cambios en la función salival tanto en cantidad como en calidad, que se pueden deber tanto a la atrofia de los acinos glandulares o a los efectos colaterales de algunos medicamentos. Específicamente, en los tejidos dentarios y paradentarios también se observan modificaciones: en el esmalte se observa un desgaste natural en las superficies de trabajo (atrición), fracturas o trizaduras, y caries; el cemento dentario aumenta su grosor, especialmente en su extremo apical; el complejo pulpodentinario presenta marcados cambios conforme aumenta la edad, entre otros, reducción del volumen de la cámara pulpar, fibrosis pulpar, mineralización de las fibras nerviosas y calcificaciones pulpares.

En los tejidos periodontales se observa adelgazamiento y pérdida de queratina. El ligamento periodontal disminuye de grosor y altura, con pérdida de fibras y células. Se produce una erupción pasiva del diente, de manera que en los pacientes geriátricos se observa que la corona clínica coincide o es mayor que la corona anatómica. Cuando se inicia la discapacidad oral por la pérdida de los dientes, generalmente en la adultez media, el paciente se ve afectado también en su autoestima . La pérdida de los dientes anteriores, disminuye la autoconfianza por el solo hecho de no poder sonreír . _ Morbilidad Los adultos mayores son el grupo más dañado en su Salud Bucal por no haber recibido durante su vida suficientes medidas de prevención o tratamientos adecuados y oportunos para recuperar su Salud Bucal, lo que les ha dejado diferentes secuelas, como por ejemplo: gran desdentamiento; caries, especialmente cervicales; enfermedades gingivales y periodontales; y, en algunos casos, infecciones de la mucosa bucal. Además, pueden producirse cánceres bucales y observarse manifestaciones orales de enfermedades sistémicas . _ Secuelas Debido a que no existen datos epidemiológicos nacionales para población de 60 años, se aproxima a la información más cercana, en este caso la Encuesta Nacional de Salud, realizada en Chile en 2003, siendo una de las patologías investigadas el estado de Salud Bucal de la población de 65 y más años. Esta investigación demostró que menos del 1% de la población de esta edad tenía todos sus dientes y que la tercera parte de ella era desdentada total. En el grupo de desdentados parciales el promedio de dientes remanentes fue de 7, de los cuales 1.72 estaba cavitado por caries, mostrando mayor daño las mujeres que los hombres. Del total de la población mayor de 65 años, el 37.1% usaba prótesis en ambos maxilares, el 25.3 % portaba prótesis en el maxilar superior y solo el 0.8% usaba prótesis en el maxilar inferior. A pesar de la alta prevalencia de Enfermedad Periodontal en el país, el autorreporte de enfermedades a las encías fue de sólo un 1% . Mientras que en Estados Unidos la prevalencia de periodontitis, en sus formas moderadas, afecta al 30-50% de los adultos, y las formas severas afectan al 5-15% de la población adulta. Al año 2008, la estimación de la población de 60 años beneficiaria del Fondo Nacional de Salud (FONASA) era de 103 795 personas, aproximadamente un 77% de la población censal proyectada . De los beneficiarios FONASA de 60 años estimados al 2009, un 21% recibió un alta odontológica total, ya sea del nivel primario o de alguna de las especialidades consideradas en la garantía (Departamento de Estadísticas e Información en Salud, DEIS, 2010).

En un estudio descriptivo reciente, que midió la prevalencia de enfermedades bucodentarias en la provincia de Santiago, en población de 65 a 74 años, se obtuvo que el 100% de las personas examinadas presentaba historia de caries. El promedio del índice COPD fue de 24.9 (95% IC 23.83-25.96). El 45.9% de las personas que conformaron la muestra tenía lesiones de caries cavitadas no tratadas, siendo el promedio de dichas

lesiones de 0.9. El promedio de dientes perdidos por individuo fue de 20.52. El 38.53% de las personas usaban prótesis removibles. Es necesaria la creación de políticas públicas respecto a los cuidados de los adultos mayores; creación de soporte del medio ambiente y participación de la comunidad, especialmente en el caso de adultos de 60 años dependientes funcionalmente y con deterioro cognitivo, que requieren cuidados especiales de los cuidadores. Según datos del Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) del MINSAL, a diciembre de 2009, un 38% de los adultos mayores en control en establecimientos del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), era catalogado como autovalente por el Examen Funcional del Adulto Mayor. Es necesario identificar los factores de riesgo de problemas bucales, desarrollar planes de cuidados y descripción de prácticas de higiene bucal para prevenir patologías bucales .

3º GUÍA CLÍNICA ATENCION PRIMARIA ODONTOLÓGICA DEL PREESCOLAR DE 2 A 5 AÑOS. TÉCNICAS DE MANEJO NO FARMACOLÓGICO DEL COMPORTAMIENTO El manejo no farmacológico del comportamiento u orientación del comportamiento, corresponde a un continuo de interacciones mediante las cuales el equipo odontológico realiza el tratamiento dental efectiva y eficientemente, basado en una comunicación efectiva con el paciente y sus padres/apoderados, cuyo objetivo final es eliminar el miedo y ansiedad, a la vez promover la comprensión de la necesidad de una buena salud bucal, sumado a los procesos necesarios para lograrla. La creación de una actitud positiva hacia la atención dental implica, además de un comportamiento adecuado al logro de las terapias preventivas y/o restauradoras, la instauración de un interés de largo plazo por la prevención y mejora constante de la salud bucal, lo que se logra mediante una relación de confianza con el menor y su padre o acompañante adulto. Los métodos de manejo del comportamiento se basan en comunicación y educación. La relación entre el niño o niña, la familia del menor y el equipo odontológico es de tipo dinámica. Puede involucrar desde la información escrita que se entregue, así como el tono de voz, expresión facial, lenguaje corporal y tacto que se ocupen en la consulta dental. Los niños tienen una menor capacidad de comunicación para expresar sus miedos y ansiedades. Su comportamiento es esencialmente un reflejo de su inhabilidad para sobrellevar la ansiedad. Las técnicas de manejo intentan entregarles a los niños estrategias para enfrentarla. La etapa de desarrollo del paciente debe ser considerada, puesto que sus habilidades de cooperación varían con la edad. Asimismo deben considerarse el desarrollo físico, nivel de socialización, habilidad de funcionar independientemente, desarrollo intelectual y habilidad lingüística. Todo esto da una idea de la madurez conductual del menor. El comportamiento se ha clasificado clásicamente en tres etapas: pre-cooperador, cooperador y no cooperador o potencialmente cooperador. El período pre-cooperador se extiende desde la infancia hasta los 2 ó 3 años en un niño(a) sano(a).Esta etapa se caracteriza por una falta de habilidad para colaborar. Las habilidades de comunicación y comprensión no se han desarrollado lo suficiente como para que el menor participe de su tratamiento. Cuando un infante que empieza a caminar se presenta a tratamiento, se presume que está en etapa pre-cooperativa, hasta que se demuestre lo contrario. Los niños que han avanzado desde la etapa de pre-cooperación a la de cooperación son capaces de mantener conversaciones y seguir instrucciones. Cuando los pequeños han salido de la etapa de pre-cooperación pueden clasificarse en: Cooperador Potencialmente cooperador Sin habilidad de cooperación, aquellos niños muy pequeños, o niños con discapacidades en los cuales la cooperación puede no lograrse nunca.

Lo que se presenta a continuación es apropiado para los menores cooperadores y potencialmente cooperadores. Factores que influencian el comportamiento infantil A) Historia médica. Los niños y niñas que hayan experimentado experiencias negativas asociadas a algún tratamiento médico u odontológico pueden presentar mayor ansiedad frente al tratamiento dental. Es importante consultar por antecedentes de terapias médicas u odontológicas pasadas, y la reacción del niño frente a ellas. B) Ansiedad parental. Se ha demostrado una relación entre la ansiedad materna y las dificultades en el comportamiento del niño, siendo particularmente relevante en menores de 4 años . En los menores de 2 años, los padres deberán estar presente, pues la relación de apego es muy fuerte y no es conveniente que relacionen esta separación con la atención odontológica. Cuando uno de los padres es incapaz de contener sus propios temores el profesional deberá atender al niño/a sin el padre o la madre presente, siempre con la presencia y ayuda del auxiliar para odontológico. C) Conciencia del problema dental Los niños y niñas que saben que tienen un problema dental tienen más probabilidades de mostrar un comportamiento negativo en su primera visita. Comunicación Una buena comunicación es esencial para establecer una alianza de tratamiento con todos los pacientes. Sin embargo, con niños el camino es más complejo debido a que la comunicación se hace tripartita: paciente, familia y el equipo odontológico. La alianza terapéutica debe ser complementada con una estrecha comunicación con los padres o tutores es importante para establecer eventos que hayan estresado al menor en circunstancias pasadas, de modo de estar preparados, y asimismo que conozca las estrategias que se usarán durante la atención para que reaccione apropiadamente. Es fundamental considerar el rol de los padres/tutores durante las citas. Algunos dentistas tienen posturas claras respecto de si el adulto debe o no estar presente durante la atención del menor. Sin embargo, los padres también tienen sus propias visiones y pueden preferir estar presentes, especialmente si el niño(a) es muy pequeño o es la visita inicial. La mayor preocupación de los odontólogos es la posibilidad de que el adulto interrumpa el tratamiento mediante una comunicación inadecuada con el paciente o por la ansiedad propia de los mismos padres. Por otra parte, el deseo de excluir a los padres puede reflejar el hecho de que algunos odontólogos prefieren la relación uno es a uno, en vez de la interacción tripartita por considerarla amenazante. El hecho de involucrar al adulto responsable en la planificación del tratamiento y delinear su rol como un apoyo pasivo y silencioso puede brindarle al menor una presencia reconfortante en la consulta, sin que esto implique una interferencia

Técnicas de Manejo del Comportamiento Existen una serie de técnicas no farmacológicas que apuntan a ayudar a manejar el comportamiento del paciente. Algunas mejoran la comunicación, otras intentan eliminar la conducta inapropiada o reducir la ansiedad. Las técnicas se describen en forma separada, pero tienden a usarse en conjunto. Cada profesional tiene la responsabilidad de determinar los métodos de comunicación y apoyo que mejor faciliten el tratamiento de un paciente en particular, considerando sus propias capacidades, las habilidades del paciente pediátrico y los deseos de la familia involucrada.

A continuación se presenta una tabla con el resumen de algunas técnicas no farmacológicas de manejo del comportamiento

4º PROTOCOLO DE CEPILLADO Y APLICACIÓN COMUNITARIA DE BARNIZ DE FLÚOR

PARA INTERVENCIÓN EN PÁRVULOS

Objetivo Estratégico y Metas Salud Bucal 2011-2020

La Estrategia Nacional de Salud bucal para el periodo 2011-2020 plantea como objetivo en Salud Bucal Prevenir y reducir la morbilidad bucal de mayor prevalencia en los menores de 20 años, con énfasis en los más vulnerables. Para lograrlo, se han definido dos metas de impacto: 1) aumentar en 35% los niños de 6 años libres de caries (pasar de 30% a 40%) y 2) disminuir el daño por caries (índice COPD) de los niños de 12 años estudiantes de escuelas municipales en un 15% (pasar de 2,2 a 1,9). Estas metas serán abordadas a través de 3 líneas estratégicas que consideran: 1) refuerzo y expansión del modelo de intervención preventivo promocional a nivel parvulario y escolar; 2) reforzamiento del componente de Salud Bucal en el Modelo de Atención Integral con enfoque familiar y comunitario; y 3) disponibilidad de un sistema de registro e información epidemiológica. Se buscará fortalecer las alianzas intra e intersectoriales para prevenir y reducir las patologías bucales en la población parvularia y escolar, a través de programas integrados para disminuir los factores de riesgo comunes a las patologías crónicas de mayor prevalencia en el país (alimentación no saludable, sedentarismo, tabaco, alcohol, mala higiene, etc.).

La primera línea estratégica considera reforzar el componente educativo para la instalación de hábitos saludables de higiene y alimentación tempranamente en la vida, y expandir el programa de párvulos a todos los establecimientos de educación parvularia y básica que acogen a los niños más vulnerables del país. Además, busca mejorar el acceso a los fluoruros de la población más vulnerable a través del cepillado con pasta fluorada y la aplicación de flúor barniz La segunda línea estratégica propone el reforzamiento del componente de Salud Bucal en el Modelo de Atención Integral con enfoque familiar y comunitario y la tercera estrategia permitirá evaluar de manera integrada el impacto de los programas odontológicos, mediante la mejoría y monitoreo de los registros existentes, y realización de estudios epidemiológicos para evaluación de cumplimiento de metas de impacto de la Estrategia Nacional de Salud.

Programa De Promoción y Prevención En Salud Bucal Para Párvulos El Programa fue diseñado con el propósito de mejorar las condiciones de Salud Bucal de los niños y niñas párvulos del país, debido a que la evidencia indica que la Caries Dental es la patología oral de mayor prevalencia en los niños de Chile. Este cuenta, desde el año 2006 y formalmente, por resolución desde el año 2007 con una Mesa de Trabajo Intersectorial a nivel nacional que diseña y coordina las estrategias, aportando desde cada institución su visión y capacidades para el logro de los objetivos

comunes. Estas tienen su expresión regional en mesas de trabajo intersectorial lideradas desde Salud, que cuentan con la participación de Junji, Integra, Junaeb, Mineduc, municipios, universidades entre otros.

Su objetivo general es: Contribuir a mejorar la situación de salud bucal de la población de niños y niñas menores de 6 años, y promover la valorización de la salud bucal en los párvulos. El programa de intervención se fundamenta en 5 estrategias: 1. Promover hábitos saludables de alimentación e higiene bucal y el consumo de agua fluorurada. 2. Instalar el uso adecuado de fluoruros como medida de prevención específica de caries dental. 3. Mejorar las condiciones de salud bucal del personal a cargo del cuidado de los párvulos. 4. Fomentar el autocuidado en Salud Bucal de las comunidades educativas, mediante la participación activa en el diseño del programa a nivel local. 5. Integrar a los padres y apoderados, de los niños y niñas, en el cuidado de sus Dientes

Pasta y cepillado El objetivo principal del cepillado es desorganizar la placa bacteriana que se está formando permanentemente sobre los dientes y encía, de modo de impedir que las bacterias cariogénicas produzcan los ácidos que dañan las capas externas de los dientes. Cuando el fluoruro está disponible en la saliva, en concentraciones mayores a 100 ppm, reacciona con el calcio de la superficie dentaria y del biofilm para formar fluoruro de calcio. La formación de este producto depende de la concentración de fluoruro utilizada, este compuesto actúa como reservorio de fluoruro, el que puede disolverse liberando el ión para interferir con el proceso de caries. Niveles elevados de fluoruro en el ambiente oral son suficientes para interferir con el proceso de desmineralización y remineralización. A la luz de estos hechos, puede considerarse al fluoruro como un químico activo para el tratamiento de lesiones de caries, y no solo para el control de las mismas. La flúor-terapia disminuye la tasa de desmineralización y eleva la recaptación mineral cada vez que el pH cae bajo el nivel crítico. Esto puede ocurrir varias veces en el transcurso del día, por tanto el fluoruro debe estar presente cuando esto ocurra. La evidencia disponible indica que las pastas dentales fluoradas son efectivas en disminuir entre un 21 a un 43% de la incidencia de caries en párvulos, siendo la de mayor concentración (>500 ppm) más efectiva en aquellos niños con lesiones activas. El aumento de 500 ppm provee una reducción adicional de un 6% en la incidencia de caries. Para párvulos con bajo riesgo de caries o con lesiones inactivas no hay diferencias en la efectividad anticaries en la dentición temporal para distintas concentraciones. El único efecto adverso reportado por el uso de pastas dentales fluoradas, en párvulos, es la fluorosis dental, siendo atribuible al uso de pastas dentales fluoradas antes de los 24

meses de edad (OR 2,59 [IC 95% 1,64- 4,11]). Otros factores de riesgo reportados, pero sin evidencia de calidad que los avale son: la frecuencia mayor a dos veces por día (OR 1,33 [IC95% 1,11-1,59]), concentración mayor a 440 ppm (OR 1,27 [IC95% 0,98-1,65]) y utilizar pasta en cantidad mayor al tamaño de una arveja (OR 1,0 [IC95% 0,8-1,2])(17). En este sentido, se sugiere dispensar la pasta de dientes en sentido transversal a la cabeza del cepillo, de modo de asegurar que sea el equivalente a una arveja. En la literatura también mencionan el uso de un barro para evitar fluorosis en niños menores de 2 años. En Chile, la Norma de Uso de Fluoruros en la Prevención Odontológica recomienda el uso en niños de 2 y más años, con una concentración creciente, según edad. La fluorosis dental atribuible al uso inadecuado de pastas dentales fluoradas no representa un problema de salud pública sino que mas bien es un problema estético. Para minimizar la probabilidad de un resultado adverso por la ingesta de pasta dental fluorada en forma accidental, se sugiere el cepillado inmediatamente después de alguna comida supervisado por un adulto responsable. Conducta esperable de los niños y niñas según su edad Dos años: El niño/a no habla con extraños y además el limitado vocabulario de que dispone dificulta su capacidad de comunicación y lo sitúa en un nivel de “precooperación”. No se puede establecer contacto con ellos/as sólo con palabras y por lo general se muestran tímidos ante el odontólogo y en un lugar que no conocen, por lo que la atención en un lugar familiar favorece un buen comportamiento. Tres años: A esta edad les gusta complacer a los adultos, son menos egocéntricos y muy imaginativos, les gusta que les cuenten historias y, en general, se puede razonar y comunicarse con ellos. Pero en momentos de tensión o miedo no aceptan explicaciones y se apoyan en sus padres. Es aconsejable que ellos los acompañen hasta que alcancen cierto grado de familiaridad con el odontólogo y su auxiliar. A los tres años se espera que los niños y niñas ya hayan abandonado mecanismos de refuerzo de la seguridad, como uso de chupetes o succión del pulgar Cuatro años: Ya escuchan con atención, obedecen instrucciones verbales y responden adecuadamente a expresiones como “gracias” o “por favor”. Su mente es rápida y activa, les gusta conversar, con cierta tendencia a la exageración, y pueden ser cooperativos. Ya actúan con más seguridad e incluso muestran ciertas actitudes de familiaridad. Pero su conducta también puede ser impredecible, oscilando de la no cooperación a la docilidad. Cinco años: Cooperan con sus pares, no rechazan nuevas experiencias y por lo general no suelen sentir temor si deben separarse de sus padres y/o personal educador. Se muestran orgullosos de sus posesiones y los comentarios sobre sus juguetes, vestimenta, etc., pueden ser útiles para establecer comunicación con ellos.

PROTOCOLO DE CEPILLADO a. Especificaciones técnicas Cepillo

El cepillo de dientes es el elemento más comúnmente utilizado para la remoción de placa bacteriana. Existe un número importante de variables a considerar en el diseño y fabricación de los cepillos. Esto incluye el material de los filamentos, longitud, diámetro, y número total de filamentos; largo de la cabeza del cepillo, diseño estilizado de la cabeza del cepillo, número y distribución de penachos, angulación de la cabeza para su aprehensión, y diseño de prensión. Los cepillos se clasifican en blandos, medianos o duros según el diámetro de sus filamentos. Además, la punta del filamento también ha sido estudiada para evaluar cuál es la más beneficiosa. De los 3 tipos existentes: corte grueso, bulboso y redondeado, se prefiere la redondeada, puesto que se asocia a menor irritación gingival. En odontopediatría se prefiere el cepillo suave, por la baja posibilidad de trauma a la encía y la capacidad de limpieza interproximal. Se sugiere usar un cepillo de cabeza pequeña y un mango grueso para facilitar la toma del mismo por el niño o niña. Sin embargo, ningún cepillo ha demostrado, científicamente, ser superior para la remoción de placa. A continuación se incluyen las especificaciones técnicas para la compra de cepillos dentales. Características Generales: Deben ser cepillos dentales convencionales de uso manual, elaborados en material plástico, flexible y resistente, tanto en su mango como en su parte activa o cabezal que corresponde a la base en los que se insertan los monofilamentos. Penachos: Los cepillos deben tener 27 penachos como mínimo y deben estar compuestos por monofilamentos de puntas redondeadas y exentas de color y sabor. Los penachos deben ser paralelos, de la misma altura y distribuidos uniformemente. Tamaño: Los cepillos deben cumplir los siguientes parámetros de tamaño

Longitud: Mínimo 20 mm. Máximo 25 mm. Ancho: Mínimo 10 mm. Máximo 12 mm.

Textura: La textura de los cepillos debe ser “SUAVE”, rotulación “S”. Pasta dental Las especificaciones técnicas para la compra de pastas dentales de párvulos de 2 a 5 años son: Composición: Ingredientes activos. Monofluorfosfato de sodio ó Fluoruro de sodio en cantidades suficientes para alcanzar una concentración hasta 500 ppm de ión F. Presentación: Tubos de 90 - 114 grs. Otros requisitos: Certificado de autorización para su uso y comercialización en el país otorgado por el Instituto de Salud Pública (ISP).

Cepillero para guardar los cepillos dentales Para guardar o almacenar los insumos de cepillado de cada niño en los jardines infantiles y establecimientos educacionales es importante determinar un lugar que sea fácil de construir, de bajo costo, que permita el fácil acceso e identificación de sus insumos por parte del niño y del profesor. Cada cepillo y pasta deben estar marcados con el nombre del niño, con un marcador permanente resistente al agua. En algunos establecimientos esto se conoce como cepillero. Este lugar debe permitir guardar el cepillo en forma vertical para facilitar el secado, evitando el contacto con otros cepillos para disminuir el riesgo de contaminación entre ellos. Deben estar protegidos de vectores como moscas u otros. Cualquiera sea el cepillero empleado, debe limpiarse semanalmente, usando agua y jabón y cloro doméstico. Otra opción utilizada es la de contar con dos bolsas de género con cierre para guardar el cepillo y la pasta o un estuche que permita guardar ambos utensilios. Una vez realizado el cepillado, las bolsas de género deben guardarse en un lugar seco para que se sequen o, en el caso de utilizar estuches, dejarlos abiertos por un par de horas para permitir el secado de los cepillos Técnica de cepillado Es importante que el cepillado sea realizado siempre en el mismo lugar, el cual debe contar con un receptáculo conectado al desagüe para escupir, agua potable para que el niño se enjuague y pueda limpiar el cepillo. No es necesario que el cepillado de dientes sea en el baño, mientras se cumplan las condiciones antes señaladas. Como ejemplo de lugar fuera del baño y que se puede utilizar en los establecimientos educacionales, podemos mencionar los bebederos de agua, que conectados al desagüe pueden servir para el cepillado. Estos permiten que cada niño pueda tomar agua y escupir en un espacio más personalizado e independiente de los baños. Para enseñar a cepillarse, hay que planificar una secuencia adecuada que sea compatible con el lado dominante del niño o niña, de modo de asegurar un patrón que no deje zonas sin cepillar. En el caso de personas diestras puede ser: Primero cepillar el maxilar superior completo, partiendo por el lado derecho y seguir hasta el lado izquierdo, luego devolverse por el lado izquierdo cepillando los dientes del maxilar inferior hasta devolverse al lado derecho, seguir cepillando los dientes por las caras palatinas del maxilar superior y devolverse por las caras linguales de los dientes del maxilar inferior. Finalizar cepillando las caras oclusales. Por último, cepillar la lengua en toda su extensión. En total, una técnica de cepillado correcta debe durar entre 2 a 3 minutos. Los niños de esta edad presentan su psicomotricidad fina en desarrollo, por lo que se deben recomendar técnicas de cepillado acorde a esta condición. Se deben evaluar sus condiciones y luego reforzar en base a las técnicas de higiene recomendadas, que pueden corresponder a: Técnica de cepillado circular o de Fones: consiste en pedirle al niño que primero junte sus dientes y realice movimientos circulares amplios, abarcando desde el borde de la encía del diente superior al inferior, pasando por todas las piezas dentarias de derecha a izquierda. En la superficie oclusal de sus molares debe complementar con movimientos de arrastre de atrás hacia delante. Con esta técnica se consigue remoción de la placa y al mismo

tiempo, se masajean las encías y se va adiestrando para una higiene más compleja. Al niño se le va educando para que conozca las zonas que debe cuidar de su boca. Técnica Horizontal: Las cerdas del cepillo se colocan en 90° con respecto al eje mayor del diente y el cepillo se mueve de atrás hacia delante como en el barrido. Esta técnica se recomienda para niños pequeños o con dificultades motrices. No existe evidencia de la superioridad de una técnica de cepillado v/s otra. Hay una tendencia a enseñar el método circular porque fue el más difundido antes de la aparición del cepillo multipenacho. Se recomienda que los padres cepillen los dientes del niño hasta que éste demuestre habilidad para hacerlo solo, respecto de cuya edad existen solo datos incidentales sin evidencia dura que relacionan ciertas actividades con el desarrollo de la motricidad fina requerida para esta tarea: poder atarse los zapatos, poder pintar con colores entre líneas, poder cortar un trozo de carne, poder escribir. Es importante considerar que el aprendizaje es paulatino, los niños muchas veces “quieren” cepillarse solos. No se deben desatender sus deseos y se debe buscar una estrategia en que se comparta el autocepillado con el deben hacer los padres. Cuando muy pequeños, se puede permitir que el niño se cepille solo y luego que sus padres lo hagan. Más adelante, que sus padres le refuercen llevándole la mano para perfeccionar los movimientos y luego lo hagan solos. A los 6 años ya lo pueden realizar solos, pero deben ser siempre supervisados por los padres o tutores. Solamente cuando ya tienen aproximadamente entre los 9 y 10 años presentan comprensión y motricidad adecuada para hacerlo solos. Sin embargo, incluso hasta la adolescencia los padres deberán recordar el hábito.

5º MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Urgencias Odontológicas Ambulatorias. Santiago:

Minsal, 2011.

DESCRIPCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DEL PROBLEMA DE SALUD Las urgencias odontológicas ambulatorias (UOA) comprenden un conjunto de patologías bucomáxilo- faciales, de aparición súbita, de etiología múltiple, que se manifiestan principalmente por dolor agudo y que provocan una demanda espontánea de atención, tanto en los centros de salud primaria como en los servicios de atención de nivel secundario y terciario. Las UOA más comunes, establecidas por investigaciones a nivel mundial apuntan en primera instancia al dolor dentario, con o sin infección, en adultos entre 19 y 35 años. En los niños menores de 7 años, la consulta de mayor frecuencia es el trauma dento-alveolar agudo, comúnmente causado por caídas y accidentes en bicicletas (Lewis, 2003). En Chile, según la Encuesta CASEN 2009, del total de la muestra entrevistada, un 0.16% recuerda haber tenido tratamiento por una urgencia odontológica ambulatoria en los últimos 12 meses. Ese mismo año, según la información disponible en el Departamento de Estadìsticas e Información en Salud (DEIS), del total de consultas de urgencia nacionales, un 20.4% correspondió a urgencias odontológicas ambulatorias. Esta guía de práctica clínica hace mención a algunas de las causas de consulta de urgencia más comunes en nuestro país, por esta razón, está dividida en capítulos que tratan cada una de estas patologías para confirmación diagnóstica y tratamiento, así el formato corresponde a seis guías clínicas contenidas en una estructura mayor. Los centros de atención de urgencia odontológica, son puntos críticos de atención y cuidados de la salud oral para la población, por lo tanto deben estar equipados para diagnosticar, proveer de tratamiento básico y asegurar una apropiada derivación de los pacientes hacia los demás niveles de atención y/o seguimiento cuando lo amerite el caso.

PERICORONARITIS El diagnóstico de pericoronaritis aguda es eminentemente clínico y debe detectarse a través de la confección de la historia clínica, anamnesis, examen clínico y la exploración de la sintomatología. La terapia a instaurar incluye tratamiento local con desbridamiento, irrigación y drenaje de las áreas afectadas e, incluso, la extracción del diente. En algunos pacientes, según sintomatología y comorbilidades puede complementarse con tratamiento antibiótico. PATOLOGÍA PULPAR INFLAMATORIA El diagnóstico de pulpitis se realiza en base a anamnesis, descripción de la dolencia, examen clínico, examen radiográfico (ocasionalmente toma radiográfica con distinta angulación), pruebas de sensibilidad pulpar en dientes permanentes. Para la dentición temporal se debe considerar además: evaluación de las estructuras dentarias en relación al crecimiento y desarrollo del niño y si es factible, apoyarse en la radiografía periapical para observar tejidos circundantes, estado del diente y presencia de sucesor permanente.

En el caso de pulpitis irreversible sintomática, el tratamiento de elección en dentición permanente es la biopulpectomía, si a juicio del clínico tratante esto no fuese lo indicado, se realizará la exodoncia del diente causal. INFECCIONES ODONTOGÉNICAS El diagnóstico de las infecciones odontogénicas es eminentemente clínico, basado en anamnesis, exploración física y observación.De ser posible, complementar con apoyo radiográfico. La microbiología de estos cuadros es polimicrobiana, con gran predominio de bacterias anaerobias , por tanto el tratamiento antibiótico, en caso de estar indicado, se basa en amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulánico, metronidazol o clindamicina . GINGIVITIS ULCERO- NECROTIZANTE El diagnóstico debe basarse en los síntomas y signos clínicos primarios: 1) presencia de dolor, generalmente de rápida aparición; 2) ulceración necrótica de una o más papilas interdentarias, 3) presencia de sangrado espontáneo o a la mínima presión . El tratamiento local consiste en el desbridamiento mecánico en la clínica. Se indican colutorios de clorhexidina al 0.12%, 2 veces al día con 15 ml del líquido sin diluir, durante quince días, 30 minutos después del cepillado (34, 35), sumado a un riguroso control de placa bacteriana mediante el uso de cepillo y seda dental en casa. Según gravedad de los signos, síntomas y de la existencia de enfermedad de base puede prescribirse antibioterapia y analgésicos . TRAUMA DENTOALVEOLAR Dentición Primaria Para favorecer la cicatrización, se debe recordar a los padres el cepillado diario, después de cada comida principal, con cepillo suave.Aplicar clorhexidina tópica (0.12%) en la zona afectada con un cotonito de algodón, 2 veces al día, durante 1 semana. En luxaciones severas, se indica la exodoncia.No se reimplantan los dientes temporales avulsionados. Es de suma importancia realizar un seguimiento clínico y radiográfico de los dientes afectados hasta la erupción del sucesor permanente, especialmente en luxaciones intrusivas y avulsión en niños de edades tempranas (0 a 3 años). Dentición Permanente En subluxaciones, se aconseja una férula flexible para estabilizar el diente, por comodidad del paciente, la que puede usarse hasta por 2 semanas. En las fracturas coronarias complicadas de dientes maduros, si ha transcurrido mucho tiempo desde el accidente y la pulpa se encuentra necrótica, el tratamiento endodóntico está indicado para mantener el diente en boca.

COMPLICACIONES POST EXODONCIAS Tratamiento de alveolitis seca: Todos los pacientes con signos y síntomas sugerentes de alvéolo seco deben ser atendidos inmediatamente. Usar anestesia local sin vasoconstrictor, irrigar alvéolo con solución antiséptica (clorhexidina, suero fisiológico), eliminando todo el detritus. El alvéolo debe cubrirse ligeramente con una pasta temporal para aliviar el dolor y con un antiséptico no irritante para inhibir el crecimiento bacteriano y fúngico. Idealmente, la pasta debiera reabsorberse y no provocar una respuesta inflamatoria o de cuerpo extraño. Prescribir analgésicos y antiinflamatorios. Dar indicaciones al paciente como si se le hubiese realizado una exodoncia. Controlar cada 48 hrs para realizar recambio de pasta o gasa hasta que se inicie cicatrización alveolar asintomática. Tratamiento de alveolitis húmeda: Todos los pacientes con signos y síntomas sugerentes de alveolitis húmeda deben ser atendidos inmediatamente. Bajo anestesia local, curetear alvéolo removiendo tejido de granulación, detritus alimentarios o cuerpos extraños. Irrigar profusamente alvéolo con solución antiséptica (clorhexidina, suero fisiológico). Prescribir analgésicos y antiinflamatorios. Dar indicaciones al paciente como si le hubiese sido realizada una exodoncia. Control en 7 días, o acudir a Servicio de Urgencia si persiste sintomatología dolorosa. Tratamiento de hemorragia post exodoncia de origen local Anestesia local.Realizar aseo local de la zona para remover coágulos. Irrigar con suero fisiológico. Suturar si es necesario. Aplicar hemostático local de gelatina reabsorbible, de ser necesario. Control en 7 días para retiro de sutura.