cancerul glandelor suprarenale: ghidurile esmo de practică clinică

Download Cancerul glandelor suprarenale: Ghidurile ESMO de practică clinică

Post on 11-Jan-2017

225 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Cancerul glandelor suprarenale: Ghidurile ESMO de practic clinic pentru diagnostic, tratament i urmrire

    A. Berruti1, E. Baudin2, H. Gelderblom3, H. R. Haak4, F. Porpiglia5, M. Fassnacht6 i G. Pentheroudakis7 din partea Grupului de lucru ESMO pentru ghidurile clinice*

    1Medical Oncology, Department of Clinical and Biological Sciences, University of Torino, Azienda Ospedaliero, Universitaria San Luigi, Orbassano, Italia; 2Service de Mdecine Nuclaire et de Cancerologie Endocrinienne, Institut Gustave-Roussy, Universit Paris XI, Villejuif, Frana; 3Department of Clinical Oncology, Leiden University Medical Center, Leiden, Olanda; 4Department of Internal Medicine, Mxima Medisch Centrum, Eindhoven, Olanda; 5Urology, Department of Clinical and Biological Sciences, University of Torino, Azienda Ospedaliero, Universitaria San Luigi, Orbassano,

    Italia; 6Department of Internal Medicine I, Endocrine Unit, University Hospital, University of Wrzburg, Germania; 7Department of Medical Oncology, Medical School, University of Ioannina, Grecia

    *Adres de coresponden: Grupul de Lucru ESMO pentru ntocmirea ghidurilor terapeutice, Sediul Central ESMO, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Elveia; E-mail: clinicalguidelines@esmo.orgAprobat de Grupul de Lucru pentru Ghidurile ESMO: iunie 2012.

    Inciden i epidemiologie

    La nivelul glandelor suprarenale pot s apar dou tipuri diferite de tumori maligne primare: carcinomul corticosuprarenalian (CCS) la nivelul zonei corticale a glandelor suprarenale i feocromocitomul malign la nivelul regiunii medulare a glandelor suprarenale. Ambele tumori maligne sunt extrem de rare. CCS are o inciden estimat de ~0,52 cazuri noi la un milion de persoane pe an. Prezint o distribuie bimodal pe grupe de vrst, cu vrfuri ale incidenei n copilrie i n deceniile 4-5 de via. CCS este mai frecvent la femei dect la brbai (raport 1,5:1). Majoritatea cazurilor de CCS sunt sporadice; totui, uneori, aceste afeciuni maligne constituie o parte a sindroamelor ereditare, de exemplu sindromul Li-Fraumeni, sindromul Beckwith-Wiedeman, neoplazia endocrin multipl (MEN) 1, hiperplazia congenital a glandelor suprarenale, polipoza colonic familial i mutaiile cateninei B[1]. Mutaiile liniei germinale p53 n absena sindromului Li-Fraumeni sunt frecvente la copiii din sudul Braziliei.

    Frecvena cazurilor sporadice de CCS este semnificativ mai mare n populaiile de pacieni cu incidentalom

    suprarenalian (2% n seriile cele mai conservatoare) i, din experiena noastr, proporia CCS descoperite accidental este n cretere.

    Feocromocitoamele sunt tumori neuroendocrine care produc catecolamine i i au originea n celulele cromafine ale medulosuprarenalei sau ale paraganglionilor non-suprarenalieni. La acest ultim nivel, este preferat termenul de paragangliom. Incidena acestora este de ~28 la un milion de aduli pe an[2]. Incidena feocromocitomului crete pn la 0,5% n cazul pacienilor cu simptome hipertensive i poate fi chiar i de 4% la pacienii cu incidentaloame suprarenale. Pn la 30% dintre feocromocitoame sunt asociate cu o varietate de afeciuni motenite genetic, printre care MEN2, boala Von HippelLindau (VHL), neurofibromatoza de tip 1 i sindroamele de paragangliom ereditar. Numai o proporie mic a feocromocitoamelor (10%17%) au un caracter malign. Dei probabilitatea malignitii variaz ntre diferite fonduri genetice, aceasta este sub 10% n majoritatea cazurilor sporadice de feocromocitom, cu excepia pacienilor cu mutaii ale genei succinat dehidrogenazei B (SDHB) i/sau cu localizri extra-suprarenaliene, dintre care peste 30%50% pot dezvolta o tumor malign.

    Diagnostic i histopatologie/biologie molecular

    Mutaiile somatice ale genei supresoare tumorale TP53 sunt observate la o treime dintre CCS. n plus, n >85% dintre CCS sunt observate pierderi alelice (LOH)

    A. Berruti 2012. Publicat de Oxford University Press din partea European Society for Medical Oncology.Toate drepturile sunt rezervate. Pentru permisiuni, v rugm s trimitei email la: journals.permissions@oup.com.Journal of Radiotheraphy & Medical Oncology, On-Line supplement Nr 1, 2014.Acest articol este o traducere a articolului Adrenal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Publicat n Annals of Oncology 23 (Supplement 7): vii131vii138, 2012. doi:10.1093/annonc/mds231

  • Berruti et al. 2

    Teste hormonaleExces de glucocorticoizi (minimum 3 din 4 teste)Test de supresie la dexametazon (1 mg, la ora 23:00)Excreia de cortizol liber urinar (urina pe 24 h)Cortizol bazal (ser)ACTH bazal (plasm)Steroizi sexuali i precursorii steroizilor DHEA-S (ser)17-OH-progesteron (ser)Androstendion (ser)Testosteron (ser)17-beta-estradiol (ser, numai la brbai i la femeile n postmenopauz)Examinarea metaboliilor steroizilor n urina pe 24 de ore Exces de mineralocorticoiziPotasiu (ser)Raportul aldosteron/renin (numai la pacienii cu hipertensiune

    arterial i/sau hipopotasemie)Exces de catecolamineNormetanefrin, metanefrin i metoxitiramin (plasm)Alternativ: excreia fracionat de metanefrine (urina pe 24 de ore)Tehnici imagisticeCT sau RMN abdominal i CT toracicScintigrafie osoas (cns sunt suspectate metastaze la nivelul

    sistemului osos)FDG-PET (opional)

    de la nivelul locusului TP53 (17p13). Locusul factorului de cretere asemntor insulinei II (IGF-II) (11p15) este supus imprinting-ului, iar IGF-II este supraexprimat n 90% dintre CCS.

    Aproximativ o treime dintre CCS prezint mutaii somatice activatoare ale genei cateninei B[3].

    Gena care codific subunitatea B a complexului SDHB este, de departe, cel mai important factor care contribuie la dezvoltarea unui feocromocitom/paragangliom malign ereditar. n plus, multe feocromocitoame/paraganglioame metastatice sporadice au profiluri moleculare similare celor din tumorile ereditare.

    Se consider c inactivarea mutaiilor SDHB reduce funcia complexului SDHB, ceea ce determin o stare pseudohipoxic i creterea expresiei factorilor angiogenici, de cretere i mitogeni prin stabilizarea cii induse de hipoxie. Dac nu sunt identificate mutaii ale SDHB, este indicat testarea genetic pentru VHL, SDHD sau succinat dehidrogenaza C (SDHC), care poate oferi perspective viitoare cu privire la cele mai bune opiuni terapeutice care trebuie s fie dezvoltate pentru aceti

    pacieni [2]. Rearanjrile din timpul transfeciei (RET) trebuie s fie testate n cazul secreiei de calcitonin i pot fi testate atunci cnd toate celelalte mutaii sunt negative.

    O evaluare endocrinologic preoperatorie detaliat este esenial pentru stabilirea originii tumorii (cortical versus medular versus altele). n toate cazurile de existen a unei mase suprarenale, este puternic recomandat o analiz hormonal complet. n anul 2005, grupul de lucru pentru CCS al European Network for the Study of Adrenal Tumors (ENSAT; www.ensat.org) a propus standarde pentru aceast situaie la pacienii cu CCS suspectat sau demonstrat.

    (Tabelul 1). Este important s menionm c, oficial, nivelul de evidene pentru acest propunere este sczut, dei precizia diagnosticului este nalt (V, B). n plus, tiparul hormonal preoperatoriu poate avea rol de amprent tumoral pe parcursul perioadei de urmrire. n timp ce evaluarea metanefrinei i normetanefrinei are un rol clar demonstrat pentru orice feocromocitom, nivelurile plasmatice i urinare ale metoxitiraminei ofer informaii utile pentru evaluarea probabilitii caracterului malign [4]. Totui, acest marker nu este nc disponibil pe scar larg.

    Metabolomica steroizilor urinari n CCS a indicat un tipar de nou steroidogeneze n stadiu precoce, predominant imature, care au fost utile n diferenierea adenoamelor de CCS. Utilizarea acestei tehnici n clinic este, totui, prematur [5].

    Pentru cea mai bun ngrijire a pacienilor, este esenial vizualizarea adecvat a tumorii i a metastazelor poteniale. n prezent, tomografia computerizat (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN) sunt considerate la fel de eficace pentru realizarea diagnosticului diferenial al unei mase suprarenale. CT este mai puin costisitoare i trebuie s fie recomandat ca prim alegere n cazul unei suspiciuni de CCS. Dimpotriv, RMN este preferat n cazul suspiciunii de feocromocitom din cauza riscului de criz hipertensiv dup infuzia i.v. a substanei de contrast pentru CT. Dei aceste metode nu pot caracteriza cu precizie masa tumoral, ambele pot diagnostica corect tumorile benigne n majoritatea cazurilorcnd sunt efectuate conform celor mai recente criterii (de exemplu, uniti Hounsfield

  • Cancerul glandelor suprarenale: Ghidurile ESMO de practic clinic pentru diagnostic, tratament i urmrire3

    ficat) este important pentru planificarea interveniei chirurgicale. Tomografia cu emisie de pozitroni cu F-18/flourodeoxiglucoz (FDG-PET) este un instrument util pentru diferenierea leziunilor potenial maligne de tumorile benigne n cazul leziunilor suprarenale incerte radiologic. La pacienii cu feocromocitom diagnosticat, FDG-PET pare a fi superioar metodelor pe baz de metaiodobenzilguanidin (MIBG) i somatostatin sau F-dopamin, n special la pacienii cu mutaii ale SDHB i tumori maligne i trebuie s fie indicat ca metod preferat [6] (IV).

    Biopsia cu ac fin a unui CCS suspectat nu este aproape niciodat justificat din cauza diseminrii anticipate a tumorii, iar n cazurile cu suspiciune de feocromocitom este contraindicat.

    Diagnosticul diferenial histopatologic al neoplaziilor suprarenale nc se bazeaz n mare parte pe caracteristicile morfologice i necesit un anatomopatolog cu experien. Au fost introdui mai muli markeri pentru stabilirea originii adrenocorticale a maselor suprarenale, dintre care o utilitate special o are imunohistochimia factorului de steroidogenez 1 [7], dei aceasta nu este nc disponibil pe scar larg. Diagnosticul diferenial dintre carcinom i adenom reprezint o provocare, deoarece nu exist un anumit marker care s indice malignita