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Propuesta y fundamentos parauna norma de manejo quirúrgicodel paciente obeso. Año 2004

Fernando Carrasco N1, Julieta Klaassen L2,Karin Papapietro V3, Eliana Reyes S4, Lorena Rodríguez H5,Attila Csendes J3, Sergio Guzmán B2, Federico Hernández F6,Tito Pizarro Q5, Alfredo Sepúlveda R4.

A proposal of guidelines for surgicalmanagement of obesity

Obesity is a chronic disease with an increasing prevalence in allgroups of age, and is associated to increased general mortality and cardiovascular risk. Themultidisciplinary non surgical approach must be the treatment of choice for obese subjects.However, the results of such approach among subjects with severe or morbid obesity, areunsatisfactory. In this group of patients, bariatric surgery and specifically gastric bypassachieves good long term results, maintaining a low body mass index, reducing complicationsand improving quality of life. Considering the widespread practice of bariatric surgery in Chile,the Nutrition Unit of the Ministry of Health formed a task force to propose update guidelines forthe surgical treatment of obesity. These guidelines were proposed after a thorough literaturereview and discussion with groups that practice bariatric surgery using defined protocols. Thisdocument provides a summarized version of the guidelines. The first section discusses thebackground for bariatric surgery and the second part give specific recommendations for patientmanagement and the formation of reference centers for surgical management of obesity (RevMéd Chile 2005; 133: 699-706).(Key Words: Bariatrics; Gastric bypass; Obesity, morbid)

Recibido el 2 de marzo, 2005. Aceptado el 21 de abril, 2005.Los autores integran el Grupo de Trabajo para construir la Norma de Manejo de Pacientescon Obesidad Mórbida, creado por el Ministerio de Salud en Resolución Exenta Nº 567,del 16 de abril de 2004. Este documento fue aprobado con la firma del Sr. Ministro deSalud, en Resolución Exenta Nº 1047, del 10 de noviembre de 2004.1Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Santiago deChile. 2Departamento de Nutrición y Departamento de Cirugía, Hospital Clínico PontificiaUniversidad Católica de Chile. 3Departamento de Cirugía, Hospital Clínico Universidad deChile. 4Unidad de Nutrición y Departamento de Cirugía, Hospital Dipreca. 5Unidad de Nu-trición, Ministerio de Salud de Chile. 6Servicio de Cirugía, Hospital Barros Luco.

Correspondencia a: Dr. Fernando Carrasco N. Indepen-dencia 1027, Santiago, Chile. Fax: 7375581.E-mail: fcarrasc@med.uchile.cl

ARTÍCULOS ESPECIALES

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La obesidad representa un problema de saludpública en todo el mundo, independiente del

nivel de desarrollo de los países, por lo que se hadenominado “la epidemia del siglo XXI”. En Chile,según los datos de la primera encuesta nacionalde salud1, la prevalencia de obesidad en adultoses de 27,3% en mujeres y 19,2% en hombres, y lascifras de obesidad mórbida son de 2,3% enmujeres (8,4% de todas las obesas) y 0,2% enhombres (1% de los obesos).

Esta enfermedad es un factor de riesgo paraimportantes causas de muerte tales como laenfermedad cardiovascular, varios tipos de cán-cer y diabetes, por lo que está ligada a una grandisminución de la expectativa de vida2. Se haestimado que los obesos mórbidos tienen unamortalidad hasta 12,5 veces mayor que los noobesos3, y que las patologías asociadas a estacondición son la segunda causa de muerte,después del tabaco. Además, se asocian a laobesidad otras patologías o condiciones quedisminuyen en forma importante la calidad devida, como la osteoartritis, colecistopatía litiásica,apnea del sueño, alteraciones respiratorias, dis-minución de la capacidad funcional y estigmati-zación social2.

Es conocido que con el tratamiento médicomultidisciplinario (dieta, actividad física, terapiaconductual y fármacos), en los pacientes conobesidad mórbida se consigue reducción delexceso de peso en no más de 10% de los casos,con recuperación del peso a largo plazo en granparte de ellos. Estudios clínicos demuestran lamayor efectividad del tratamiento quirúrgico,comparado con el tratamiento médico en obesi-dad mórbida. El estudio SOS (Swedish ObesityStudy)4, comparó obesos severos y mórbidostratados quirúrgicamente con obesos tratados sincirugía, observando una reducción de peso signifi-cativamente mayor en el grupo operado (-28 ± 15kg contra +0,5 ± 8,9 kg), con menor incidencia dehipertensión arterial, diabetes, hiperinsulinemia ydislipidemia a 2 años plazo. Otro estudio con unseguimiento de 6 años5, demostró una significati-va menor necesidad de tratamiento médico pordiabetes (8,6% contra 89,5%), y menor mortalidad(9% contra 28%) en el grupo tratado quirúrgica-mente en comparación con el grupo no operado.Así, la cirugía bariátrica ha demostrado una reduc-

ción significativa y perdurable del exceso de pesoy de las comorbilidades, siendo una terapiaefectiva para tratar la obesidad mórbida y lasenfermedades crónicas asociadas.

El propósito de esta recomendación es unificarlos criterios para el manejo quirúrgico del pacien-te obeso.

FUNDAMENTOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

Indicaciones: Los criterios internacionalmenteaceptados para indicar la cirugía bariátrica2,6, sebasan en el índice de masa corporal (IMC) y en lascomorbilidades, pero algunos aspectos, como laedad, generan controversias. Se consideran pa-cientes con indicación de cirugía bariátrica aque-llos que, habiendo fracasado en reiterados planesde tratamiento médico multidisciplinario, presen-tan IMC >40 kg/m2, o IMC entre 35 y 40 kg/m2,con patología asociada de relevancia médicacomo hipertensión arterial, diabetes tipo 2, dislipi-demia, apnea del sueño u osteoartritis de grandesarticulaciones.

Objetivos: En la literatura biomédica se planteancomo objetivos, para la cirugía bariátrica, unadisminución del IMC por debajo de 30 kg/m2, ouna pérdida de 50% o más del exceso de peso sindesarrollar carencias nutricionales, con manten-ción del peso reducido a largo plazo, mejoría delas enfermedades asociadas a la obesidad ymejoría de la calidad de vida7,8.

Procedimientos quirúrgicos vigentes: En la actuali-dad existen 2 grandes grupos de técnicas quirúrgi-cas que se realizan con mayor frecuencia para eltratamiento de la obesidad9,10: Las técnicas restric-tivas son las que limitan los volúmenes dealimentos a ingerir en cada comida, disminuyendola capacidad gástrica; el mejor ejemplo es la bandagástrica ajustable.

Las técnicas mixtas (restrictiva-malabsortiva),son aquéllas que combinan la disminución de lacapacidad gástrica con la malabsorción producidapor la reducción de la superficie de absorciónintestinal; la más difundida es el bypass gástrico.Sus efectos malabsortivos obligan a un rigurosocontrol postoperatorio y al uso de suplementos

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nutricionales para evitar carencias de vitaminas yminerales.

En una revisión y metaanálisis realizados porBuchwald y cols9, de los estudios publicadosmundialmente entre 1996 y 2002, sobre un totalde 18.441 pacientes operados, el bypass gástricorepresentaba 30% de las cirugías, seguido por lastécnicas restrictivas con 26,5% (20,9% de bandagástrica y 5,6% de gastroplastia), y con 21,9% detécnicas malabsortivas (derivación biliopancreáti-ca y switch duodenal)11,12.

Los estudios comparativos demuestran mejoresresultados con el bypass gástrico, abierto o lapa-roscópico, que con técnicas restrictivas como labanda gástrica4,9,13,14. Además, en comparacióncon el tratamiento no quirúrgico, la cirugía hademostrado una mayor reducción de peso, conmejoría en las comorbilidades y en la calidad devida de los pacientes13,14.

Los buenos resultados del bypass gástrico abier-to dependen del cumplimiento de los siguientesrequisitos: (a) bolsa gástrica proximal con capaci-dad <40 ml; (b) anastomosis gastroyeyunal <1,5 cmde diámetro, y; (c) asa de Roux (o asa alimentaria)de alrededor de 1,5 m de largo. Requiere unaestada hospitalaria promedio de 5-8 días, conmorbilidad de 3-10%, mortalidad de 0-1%, inciden-cia de fístula anastomótica de 0-5%, de emboliapulmonar de 0-3% y de hernia incisional de5-28%15.

El bypass gástrico laparoscópico tiene todas lasventajas del acceso, como buena tolerancia, me-nos dolor e íleo, alta precoz, efecto cosméticoevidente y ausencia de hernia incisional, unamenor estadía postoperatoria, pero con mayorincidencia de obstrucción intestinal16-18. Es unprocedimiento que requiere gran entrenamientoen cirugía abierta y experiencia en cirugía laparos-cópica; representa mayor dificultad, y requiereuna larga curva de aprendizaje y dedicaciónexclusiva. Además, presenta un costo en pabellónnotoriamente más alto que el de la cirugía abierta.Por lo anterior no se recomienda en las etapasiniciales de los programas de cirugía bariátricahasta que exista una importante experiencia conel acceso abierto y protocolos de acceso laparos-cópico.

El bypass gástrico abierto o laparoscópico es latécnica más indicada en pacientes con gran

exceso de peso y en aquellos con una conductaalimentaria caracterizada por gran desorden en lascomidas (“picoteros”) y “comedores de dulces”(sweets eaters)19.

La otra alternativa por vía laparoscópica es labanda gástrica ajustable. A las ventajas del tipo deacceso, suma su baja agresividad (mortalidad 10veces menor que el bypass abierto) y su reducidaestada postoperatoria; y entre sus inconvenientes,una reducción cercana al 50% del exceso de peso,alto porcentaje de reoperaciones (hasta 66%) porproblemas con la banda o por insuficiente baja depeso, controles radiológicos cada 3-6 meses paraajuste de su tensión, y el alto costo de labanda9,20,21. En general esta técnica se recomien-da en pacientes jóvenes, con IMC menor de 40,sin problemas metabólicos y con un trastornoalimentario con ingesta de grandes volúmenes encada comida, aunque se ha descartado que los“comedores de dulces” tengan peor resultado conesta técnica22,23. Se han descrito como predictoresde mal resultado la mayor edad e índice de masacorporal, la hiperinsulinemia, resistencia insulínicay diabetes, y un bajo nivel de actividad física23.

Complicaciones. Se describen como complicacio-nes postoperatorias inmediatas las que se produ-cen en los primeros 30 días postcirugía. Estaspueden ser médicas, tales como bronquitis, atelec-tasias, neumonías, infección del tracto urinario,tromboembolismo pulmonar o infarto agudo delmiocardio, o quirúrgicas como infección de heridaoperatoria, evisceración, colección intraabdomi-nal, obstrucción intestinal, dehiscencia de sutura,peritonitis postoperatoria y sepsis24,25. La fallahepática por hepatitis esteatonecrótica ha sidodescrita como una complicación muy poco fre-cuente en casos de desnutrición aguda severa,aunque no ha sido detectada en las series publica-das a nivel nacional.

Las complicaciones postoperatorias tardías sepresentan después de 30 días de la cirugía. Lasde índole médico corresponden principalmente acarencias nutricionales por la disminución drásti-ca de la ingesta, por malabsorción por asa largade Roux del bypass, o por omisión de unaadecuada suplementación de nutrientes24,26.Hasta 70% de los pacientes con bypass puedenpresentar déficit de vitaminas y minerales, pu-

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diendo observarse alteraciones de piel y fané-reos, especialmente caída del cabello, anemia ymayor riesgo de osteoporosis27,28. Brolin ycols29, observaron deficiencia de hierro, vitaminaB-12 o ácido fólico en 63% de los pacientes enun seguimiento de 2 años después del bypassgástrico. En las series de pacientes sometidos abypass gástrico se han reportado deficiencia dehierro en 20-49% de los pacientes, anemia en 18-54% de los casos, deficiencia de vitamina B-12 en26-70% y deficiencia de ácido fólico en 9-35% delos pacientes24.

También pueden presentarse complicacionesfuncionales, como el síndrome de dumping ehipoglicemia, por la llegada rápida de hidratos decarbono simples al intestino delgado26,30. Entrelas complicaciones quirúrgicas tardías se descri-ben la estenosis de la anastomosis gastroyeyunal,la úlcera anastomótica, hernia incisional y coleli-tiasis24,25.

Una buena técnica quirúrgica junto a unadecuado manejo y seguimiento postoperatoriopor parte del equipo multidisciplinario permitiráevitar o controlar oportunamente éstas y otraspotenciales complicaciones.

PROPUESTA DE MANEJO QUIRÚRGICO

DE PACIENTES CON OBESIDAD

Los objetivos de la propuesta fueron establecercriterios para el manejo quirúrgico de pacientescon obesidad e identificar las condiciones yrequerimientos necesarios para el desarrollo decirugía bariátrica en hospitales de la red públicaen Chile.

Criterios de derivación. Serán derivados, al centrode referencia desde el nivel primario o secundariode atención, y previa evaluación de un equipomultidisciplinario, los pacientes candidatos a ciru-gía bariátrica que cumplan con los criterios inter-nacionalmente aceptados que fueron descritospreviamente.

Acreditación institucional de los centros de refe-rencia. Los hospitales que realicen cirugía bariátri-ca debieran conformar un equipo de tratamientomédico-quirúrgico dedicado al manejo integral de

la obesidad mórbida, que incluya, como mínimo,cirujano digestivo y anestesista acreditados, médi-co nutriólogo o internista con entrenamiento ypráctica en asistencia nutricional, nutricionista,especialista en salud mental y kinesiólogos. Dichocentro debiera contar con un pabellón habilitadopara realizar cirugía general o digestiva compleja,disponer de anestesia de alta complejidad conequipos, monitores y drogas de última genera-ción, asegurando instrumental, mesas quirúrgicas,e insumos adecuados para el tipo de operación.Se debiera disponer en forma permanente deimagenología, laboratorio, banco de sangre yunidad de paciente crítico.

Acreditación de cirujanos. Los médicos querealicen técnicas de cirugía bariátrica deberántener la certificación como Cirujano General ydedicación prioritaria a cirugía digestiva, integra-dos a un equipo de Cirugía Digestiva. De igualforma los cirujanos deberán formar parte de unequipo de tratamiento médico-quirúrgico dedica-do al manejo integral de la obesidad mórbida, yhaber realizado un entrenamiento en cirugíabariátrica en un centro calificado nacional oextranjero.

Indicaciones de cirugía. Como criterios de ingresose recomiendan los siguientes: pacientes mayoresde 18 años y menores de 65 años; pacientes sincontraindicaciones absolutas o contraindicacionesrelativas no controladas; obesos con IMC igual omayor de 40 kg/m2, con fracaso del tratamientomédico; pacientes con IMC menor de 40 kg/m2,cuando presentan patologías relevantes cuya me-joría depende en forma directa de la reducción depeso, como los problemas osteoarticulares seve-ros, candidatos a prótesis de reemplazo, apneaobstructiva del sueño o diabetes tipo 2; otroscriterios podrán ser definidos por el equipotratante.

Contraindicaciones. Las contraindicaciones ab-solutas incluyen: embarazo, lactancia, toxicoma-nía o alcoholismo en fase activa o no tratados, einsuficiencia de órganos o sistemas incompati-bles con el riesgo anestésico-quirúrgico. Lascontraindicaciones relativas consideran depre-sión severa, patología psiquiátrica con conductas

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autodestructivas o intolerancia a la frustración,alteraciones de la personalidad que dificulten elcumplimiento de las indicaciones en el postope-ratorio, obesidad secundaria a patología endocri-nológica (síndrome de Cushing, acromegalia,hipogonadismo, enfermedad hipotalámica, otras)o neurológica (tumor hipotalámico o hipofisia-rio), no controladas, y otras condiciones que elequipo médico-quirúrgico o multidisciplinarioconsidere.

Evaluación preoperatoria1. Evaluación nutricional: ésta incluirá una eva-

luación antropométrica mínima (peso, talla,IMC), y tipificación de la conducta alimentaria,necesaria para orientar la selección de latécnica quirúrgica y para planificar el manejodietético conductual posterior.

2. Evaluación médica y registro de comorbilida-des: En ella se constatarán las patologíasasociadas que apoyan la indicación de cirugíabariátrica y se pesquisarán patologías quepuedan contraindicar la cirugía o aumentar suriesgo.

3. Evaluación socioeconómica. Se solicitará uninforme de una asistente social, con el objetivode verificar si las condiciones sociales, familia-res y laborales favorecen un adecuado cuidadoy cumplimiento de las indicaciones en elperíodo postoperatorio.

4. Evaluación psicológica o psiquiátrica. Se re-querirá para evaluar la presencia de conductaso patologías que contraindiquen la cirugía ointerfieran con una adecuada adherencia altratamiento médico postoperatorio.

5. Consentimiento informado. El paciente candi-dato a cirugía bariátrica debe recibir unacompleta información sobre la técnica quirúr-gica, los riesgos, las potenciales complicacio-nes o mortalidad, y acerca de los drásticoscambios que implicará en su vida cotidiana. Elpaciente debe conocer la necesidad de dieto-terapia y de un plan de actividad física regularen el período postoperatorio, y comprender laimportancia de su activo y permanente com-promiso con los controles periódicos y lasindicaciones para obtener un resultado perdu-rable y seguro. Además, las mujeres deben seradvertidas de la necesidad de anticoncepción

durante el primer año después de la opera-ción.

6. Exámenes. Se consideran necesarios exámenesde laboratorio clínico como hemograma, perfilbioquímico, perfil lipídico, pruebas de coagu-lación, TSH, insulinemia (opcional), así comootros exámenes especiales, tales como endos-copia digestiva alta (con biopsia y test deureasa), ecotomografía abdominal, radiografíade tórax y electrocardiograma.

7. Pase quirúrgico. Todo paciente deberá te-ner un pase quirúrgico definido por elequipo médico-quirúrgico responsable. Enpacientes mayores de 50 años, fumadorescon patología broncopulmonar (asma, enfi-sema pulmonar, EPOC) o con enfermedadcardiovascular, se requerirá de una evalua-ción para “pase quirúrgico” del especialistacorrespondiente.

8. Selección de la técnica. La selección de latécnica a utilizar debe considerar: severidadde la obesidad, conducta alimentaria, comor-bilidades, posible necesidad de revertir elprocedimiento, riesgo quirúrgico y experien-cia del equipo tratante en cirugía laparoscó-pica.

9. Hospitalización preoperatoria. Con el objetivode prevenir complicaciones postoperatorias,se recomienda hospitalizar al paciente almenos un día antes de la cirugía bariátrica. Eneste período se aplicará un protocolo deeducación respiratoria guiado por un kinesió-logo, para prevención de complicaciones pul-monares, protocolo para la prevención detrombosis venosa, y otras medidas que elequipo médico-quirúrgico considere necesa-rias.

Seguimiento postoperatorio. Este debe ser realiza-do por el equipo médico-quirúrgico responsabledel paciente, y debiera tener establecidos lossiguientes aspectos: controles postoperatorios, ca-racterísticas de la dieta postoperatoria, exámenesde laboratorio, actividad y ejercicio físico.

En los controles postoperatorios se observarála reducción de peso, la evolución de las comorbi-lidades preexistentes, se diagnosticará y maneja-rán las eventuales complicaciones postquirúrgicas,y se controlará la dieta postoperatoria y la suple-

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mentación nutricional. Los siguientes aspectos sonreferenciales y deben ser adaptados a las caracte-rísticas particulares de los pacientes y del equipode salud responsable. La frecuencia de controlespostoperatorios propuesta para los distintos profe-sionales se muestra en la Tabla 1.

En los controles periódicos el equipo tratanteevaluará la progresión de la baja de peso, laevolución de enfermedades preexistentes, la pre-sencia de complicaciones médicas y quirúrgicas,inmediatas y tardías, la tolerancia y adhesión alrégimen indicado, la ingesta de micronutrientes enalimentos y suplementos y la técnica de alimenta-ción. En caso de complicaciones, los pacientesdeben controlarse con mayor frecuencia y derivar-se, además, al equipo de salud mental si lasituación lo requiere.

En relación a la dieta postoperatoria, la reali-mentación debe ser progresiva en cuanto a volu-men (máximo 200 ml por porción) y consistencia,iniciándose con régimen líquido o licuado yaumentando según tolerancia durante los 3 prime-ros meses después de la cirugía. Independiente desu consistencia el régimen debe ser alto enproteínas y bajo en grasas, excluyendo los hidra-tos de carbono simples. Debe asegurarse unadecuado aporte de líquidos en los primerosmeses, con una ingesta mínima de 1,5 a 2,0 litrosde agua al día, además de los líquidos contenidosen las comidas. Es necesario efectuar encuestas de

consumo de micronutrientes en los alimentos, yasegurar una ingesta mínima de 1,5 g de calcio(con vitamina D), 65 mg de hierro y 1 mg defolato. En los pacientes con bypass gástrico lavitamina B12 no tiene adecuada biodisponibilidadpor vía oral, por lo que debe ser aportada víaintramuscular en forma periódica.

En todos los pacientes se debe solicitar comomínimo los exámenes de laboratorio que sedetallan en la Tabla 1.

Un mayor nivel de actividad física y un plande ejercicio físico es deseable para maximizarla reducción de peso, contribuir a la manten-ción de ésta en el largo plazo, además de susefectos positivos sobre la capacidad funcionaly la calidad de vida de los pacientes. Por loanterior, es recomendable que el paciente seaincorporado a un programa de actividad físicaregular, de acuerdo a las condiciones postope-ratorias observadas por el cirujano. Este pro-grama debiera ser guiado por un kinesiólogo,al menos en las etapas iniciales del acondicio-namiento físico.

Referencia al nivel local de atención. El equipomédico-quirúrgico definirá el momento para refe-rir al paciente hacia el nivel local de atención delcual fue derivado, de acuerdo a la evoluciónpostoperatoria y a las condiciones locales para unadecuado manejo multidisciplinario del paciente.

Tabla 1. Controles a realizar por el equipo tratante y exámenes de laboratorio a solicitaren el seguimiento postoperatorio

Controles 10º día 1er mes 2º mes 3er mes 6º mes 12º mes*

Cirujano si si - si si siNutricionista - si si si si siNutriólogo - si - si si siLaboratorio - ELP Perfil Perfil Igual 6°

Ca, P, Mg, bioquímico bioquímico mes más:Hemograma Hemograma Hemograma Lípidos

Hb A1c DSO(diabéticos) (mujeres)

*Después del 1er año postoperatorio se recomiendan controles anuales por cada uno de los profesionales delequipo tratante. ELP: electrolitos plasmáticos; Ca: calcio plasmático; P: fósforo plasmático; Mg: magnesioplasmático; HbG A1C: hemoglobina glicosilada A1c; DSO: densitometría ósea.

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El equipo médico-quirúrgico y el nivel localdeberán coordinarse para efectuar un seguimientoa largo plazo de cada paciente.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES FINALES

Las técnicas quirúrgicas aceptadas y validadas enla actualidad para el tratamiento de la obesidadsevera y mórbida son el bypass gástrico y la banda

gástrica ajustable. El procedimiento más recomen-dable para iniciar un programa de cirugía bariátri-ca en Chile es el bypass gástrico abierto. La vía deabordaje, sea abierta o laparoscópica, dependerádel equipamiento del Centro donde se realice y dela experiencia y certificación del equipo quirúrgi-co. En el sistema público la cirugía bariátricadeberá ser desarrollada en los centros de referen-cia acreditados por la autoridad sanitaria corres-pondiente.

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