CIRUGIA TORAXICA Y BARIATRICA

M I LN A M A R JOR IE DELGA DO DEL CA R PI O

BACHI LLER Y L I CENCI ADA EN ENFERMERIA

ESPECIAL ISTA EN CEN T RO QUI R UGI CO Y ON COLOGIA

M AGI ST ER EN EDUCACI ON SUPER I OR

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO: SUPERIOR E INFERIOR

VALORACION DE LAS PRESIONES DE LOS GASES DE INTERCAMBIO

Para que el intercambio gaseoso sea correcto se requiere un delicado y complejo engranaje de varios mecanismos, entre los cuales se encuentran la ventilación alveolar, la perfusión pulmonar y la difusión alvéolo-capilar.

Los mecanismos más importantes para mantener el equilibrio de las presiones de estos gases son la ventilación, las relaciones ventilación-perfusión (VA/Q) y la difusión. Cualquier alteración en uno o varios de ellos afecta al intercambio gaseoso

CIRUGIA TRAQUEAL

TECNICA QUIRURGICA EN CIRUGIA TRAQUEALES . TRAQUEOSTOMIA

Consiste en el abordaje de la tráquea para colocar una cánula endotraqueal con el fin derestablecer la vía aérea.

EQUIPO A UTILIZARPAQUETE DE ROPA DE OTORRINO.

USO DE TURBANTE QUIRUGICO FORMADO POR DOS CAMPOS UNO RECTO Y OTRO TRIANGULAR.

INSTRUMENTAL :

4 PINZAS MOSQUITO CURVOS.

2 PINZAS ALLIS.

2 PINZAS DE DISECCION ADSON CON UÑA Y SIN UÑA.

1 TIJERA DE METZEMBAUM CURVA.

1 TIJERA DE METZEMBAUM RECTA.

1 MANGO DE BISTURI N° 3

2 SEPARADORES FARABEUF

1 SEPARADOR TRAQUEAL

CANULA DE TRAQUEOSTOMIA

1 PORTAAGUJAS CHICO

HOJA DE BISTURI n°15

EQUIPO A UTILIZARSUTURA REABSORVIBLE SEGÚN PREFERENCIA DEL CIRUJANO CON AGUJA CORTANTE.

1 SONDA NELATHON N° 12 O 14.

JEBE DE ASPIRACION.

GUANTES, GASAS CHICAS Y TORUNDAS DE GASA.

RIÑONERA CON SUERO.

1 FRASCO DE LIDOCAINA SIN EPINEFRINA.

1 JERINGA DE 5CC CON AGUJA HIPODERMICA N° 23

TECNICAS EN TRAQUEOSTOMIAEl paciente estará de cubito dorsal con el cuello hiperextendido y con un almohadón debajo de sus hombros .

Esto es para ensanchar los espacios entre los anillos cartilaginosos.

ES BAJO ANESTESIA LOCAL.

NORMALMENTE ES UNA CIRUGIA DE EMERGENCIA.

Se preguntara al cirujano que cánula se va a utilizar antes de hacer la incisión.

BRONCOSCOPIA RIGIDA (con o sin implante protésico)https://www.youtube.com/watch?v=r4s1Ss--pEU

Es la introducción en el árbol respiratorio de un broncoscopio conectado a una fuente de luz.

Permite la visualización del árbol respiratorio y los pulmones, la extracción de tejido para examen anatomo patologico y la detección de una enfermedad bacteriana o una neoplasia.

También se puede extraer alimentos o cuerpos extraños.

ELEMENTOS PARA REALIZAR LA BRONCOSCOPIA

UN CABLE DE FIBRA OPTICA .

UNA LENTE OPTICA .

PINZAS DE TUMOR PARA BIOPSIAS (RECTAS O ANGULADAS).

PINZAS DE PRENSION PARA ASEGURAR UN CUERPO EXTRAÑO.

CANULAS DE ASPIRACION.

PROTECTOR OCULAR PARA EL CIRUJANO.

DISPOSITIVO PARA RECOLECTAR MUESTRAS.

NASOFIBROSCOPIA

TIEMPOS QUIRURGICOS E INSTRUMENTAL (MESAS) EN CIRUGIAS PULMONARES ABIERTAS

Y CERRADAS

LOBECTOMIA

HIDATIDOSIS PULMONAR

NEUMONECTOMIA

TRAUMATISMOS TORACICOS

VATS

VIDEOTORACOSCOPIAEn los últimos años se han producido importantes avances en las técnicas quirúrgicas que

permiten tratar prácticamente todas las patologías pleurales y pulmonares por videotoracoscopía,

con una rápida recuperación postoperatoria y mínima morbi-mortalidad. Se ha perfeccionado

además por médicos internistas la toracoscopía médica, técnica utilizada para el estudio de las

enfermedades de la pleura, que permite también realizar algunos procedimientos terapéuticos.

VATS MONOPUERTODr. Reynaldo Medina* Dr. Digno Pérez* Dr. Juan Polanco* Dr. Jonathan Vargas** Dra. Cinthia Núñez***

Hospital Metropolitano de Santiago-HOMS

*Residente de Cirugía General ** Cirujano Torácico *** Cirujana Caumatóloga

La video toracoscopía monopuerto, tiene más de una década en desarrollo a nivel mundial. Volviéndose cada vezmás popular como enfoque para el tratamiento de diversas patologías torácicas benignas y algunas malignas,haciendo posible la intervención de patologías complejas a nivel torácico con la menor morbilidad de lospacientes y la menor tasa de complicaciones.

Las ventajas incluyen menor estancia hospitalaria, menor dolor y parestesias torácicas post quirúrgicas, con unavance increíble en los resultados estéticos de estos pacientes. Aun no hay literatura suficiente que avale concalidad y evidencia estos resultados y ventajas de la cirugía monopuerto, si en Asia y otros continentes se estárealizando estudios debido a la aplicación de esta técnica para intervenciones quirúrgicas complejas, en RepúblicaDominicana, se están desarrollando actividades para el entrenamiento y la aplicación de esta novedosa técnica,debido a esto se presenta a continuación una serie de casos de pacientes con diversas patologías torácicasbenignas que fueron atendidos en el Hospital Metropolitano de Santiago – HOMS, entre 2017 y 2018, en lascuales se corrigieron mediante VATS monopuerto

Reconstrucción temprana en el tórax inestable con sistema de osteosíntesis torácico. Reporte de casohttp://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_serial&pid=1018-130X&lng=es&nrm=iso

ENRIQUE CASTAÑEDA SALDAÑA 1 ,A ; 2 , B , MANOLO EL IT BRICEÑO ALVARADO 2 ,C , CESAR EDUARDODEL CASTILLO PERALTA 1 ; 2 ,D , F IDEL ROJAS MARTINEZ 1 ; 2 ,D

1 FACULTAD DE MED IC INA A LBERTO HURTADO , UN IVERS IDAD PERUANA CAYETANO HERED IA . L IMA ,P ERÚ .

2 DEPARTAMENTO DE C IRUGÍA , S ERV I C IO DE C IRUGÍA DE TÓRAX Y CARD IOVASCULAR . HOSP I TA LCAYETANO HERED IA . L IMA , PERÚ .

A PROFESOR PR INC I PAL DE C I RUG ÍA ; B J E F E DE SERV IC IO ; C MÉD ICO AS I STENTE ; D MÉD ICO RES IDENTE

RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente varón con tórax inestable. Esta lesión es una entidad poco común que puede ser originada por múltiples traumatismos de alto impacto. El diagnóstico se estableció por signos clínicos y estudios de imágenes. El paciente recibió tratamiento quirúrgico con un sistema de osteosíntesis costal (StraCos®); se discuten los resultados obtenidos y sugerencias para casos de este tipo.

Tanaka et al (3) en 1988, describieron de forma prospectiva en 37 pacientes los beneficios de la estabilización quirúrgica, entre ellos, una menor morbilidad, menor tiempo de intubación y disminución en costos médicos.

El tratamiento varía según la severidad y complejidad de los componentes, tanto óseos como intraparenquimales, siendo recomendada la fijación costal en casos de tórax inestable o en la fractura de siete arcos costales en un solo hemitórax, independientemente del compromiso esternal, en tanto sea necesaria la reconstrucción de la deformidad de la pared para mantener sus funciones (4,5).

El objetivo de este reporte fue mostrar la estrategia de fijación costal con el sistema StraCos® (Strasbourg Costal Osteosyntheses System, MedXpert GmbH, Heitersheim; Germany), para minimizar errores y optimizar el tratamiento en pacientes con tórax inestable y fracturas múltiples de la región costal.

PRESENTACION DE CASOVarón de 60 años de edad, Natural de Ayacucho, procedente de Lima, quien fue trasladado a emergencia del Hospital Cayetano Heredia, de otra institución por presentar 10 horas antes del ingreso trauma torácico cerrado complicado con hemotórax, y fractura de múltiples costillas en hemitórax izquierdo, producto de la pisada de un toro; asimismo lesión en piel de zona perineal.

Al examen físico, presión arterial 130/95 mm Hg, pulso 104 ppm, se encontraba despierto, Glasgow 15, se evidenció palidez muco-cutánea, con oxígeno por máscara de reservorio a 3 litros, presencia de dren torácico izquierdo (drenaje de 1 150 ml en 24h, de características hemática oscura), aleteo nasal, tiraje supraclavicular, taquipnea y movimiento paradojal del tórax, con murmullo vesicular abolido en 1/3 inferior de hemitórax izquierdo.

La radiografía de tórax mostró imagen compatible con hemotórax y fracturas del tercer aldécimo arco costal izquierdo . La tomografía axial computarizada con reconstrucción evidenciócontusión pulmonar, hemotórax retenido, fractura costal múltiple, del tercero al décimo arcocostal izquierdo

TECNICAS , TIEMPOS Y PROTOCOLOS DE LAINSTRUMENTACION EN CIRUGIA BARIATARICA

El incremento de la obesidad a nivel mundial representa un gran problema de salud pública y, cada día, el número de personas que la padecen va en aumento. De hecho, la Organización Mundial de la Salud (OMS) la ha catalogado como la epidemia del siglo XXI. El grado más extremo de sobrepeso es la obesidad mórbida. Cuando el paciente llega a este grado de obesidad, los tratamientos médicos actuales (cambio de hábitos, dietas, ejercicio, medicamentos) no son eficaces en un 96-98% de los pacientes y, en algunos casos, este tipo de tratamientos médicos da lugar a lo que se denomina efecto yo-yo: el paciente realiza un gran esfuerzo y tiempo para perder unos kilos y los recupera con creces en poco tiempo.

La obesidad mórbida lleva asociada muchas importantes complicaciones y comorbilidades, y suúnico tratamiento eficaz y duradero es el tratamiento quirúrgico, la cirugía bariátrica. En muchoscasos, mejora sensiblemente e incluso cura definitivamente complicaciones asociadas como esel caso de la diabetes y la hipertensión. De entre las diversas técnicas de cirugía bariátrica,parece imponerse el By-Pass Gástrico en Y de Roux, al ofrecer un excelente balance entrepérdida de peso y riesgo quirúrgico y calidad de vida posterior. Esta técnica se realiza medianteabordaje laparoscópico y permite disminuir morbimortalidad, estancias y costes.

Los criterios de inclusión en las listas de espera quirúrgica

para cirugía bariátrica son 6:• IMC ≥ 40 (o ≥ 35 con complicaciones asociadas)

• Evolución de la obesidad mayor de 5 años

• Ausencia del alcoholismo, drogodependencias o

enfermedad psiquiátrica grave

• Edad entre 18 y 60 años

• Adecuada comprensión de las alteraciones que se

producirán por la intervención y buena posibilidad de

adhesión a la estrategia terapéutica propuesta.

TIPOS DE TRATAMIENTO PARA OBESIDAD MORBIDA

Técnicas restrictivas puras◦ Gastroplastia vertical anillada

Banda gástrica ajustable

Técnica malabsortivas puras

By-pass yeyuno cólico

By-pass yeyuno ileal

◦ Técnicas mixtas (restrictivas- malabsortivas )

By-pass gástrico (BGRY)

Derivación bilio- pancreática

Cruce duodenal

TECNICA

Esta técnica consiste en crear un pequeño reservorio gástrico, con una cortadora quirúrgica, deunos 30 ml excluyendo una parte del estomago a lo largo de la curvatura menor, y la posteriorrealización de la anastomosis del reservorio gástrico con un asa de yeyuno. El bolo alimenticioentra al pequeño saco gástrico ocasionando una saciedad más temprana, y posteriormente pasadirectamente al yeyuno, evitándose así la absorción intestinal en el duodeno y en el segmentomás proximal del yeyuno. Esta nueva asa que transporta el alimento se une con el intestino quetransporta las secrecciones bilio-pancreáticas, mediante una anastomosis a una distancia delreservorio variable, en torno a los 160 cm.

PROCEDIMIENTO

El paciente ingresa el mismo día de la intervención a primera hora. Se le recibe en planta, y se realiza el tratamiento pautado por el cirujano; se determina peso, talla, temperatura, TA y se procede a la canalización de vía periférica, pintar campo quirúrgico y a la administración de clexane 40 mg y 2 gr. de ceftriaxona.

PROCEDIMIENTO

Debido al peso de estos pacientes, la mesa convencional de quirófano se sustituyó por una adaptada a este tipo de intervenciones. La mesa, con una alta capacidad de peso, soporta una carga máxima de trabajo seguro de 275 Kg., con mayor estabilidad que una convencional. La

espuma acolchada que la recubre es de visco-elástico para garantizar la comodidad y seguridad del paciente.

PROCEDIMIENTOLa enfermera circulante

-Colabora con el anestesista en: - Monitorizar ECG, pulsioxímetría, TA con manguito grandeespecial obesidad y sensor de BIS (índice biespectral, que monitoriza la consciencia delpaciente).

- Sondaje vesical con diuresis horaria.

- Canalización de una segunda vía venosa de mayor calibre y en determinados casos vía central y arteria (según criterio del anestesista)

- Manta térmica en los brazos.

- Calentador de líquidos intravenosos.

PROCEDIMIENTOLa enfermera instrumentista prepara el material general y específico de laparoscopia:

• El material general consiste en un equipo universal, otro de partos (con perneras), batas, guantes, compresas, gasas, mangos de lámpara, hoja bisturí nº 11 y grapas.

• El material específico para la intervención consta de:

caja de laparoscopia, trócares (2 unidades de 12mm y3 de 5mm),

aguja de veress con jeringa de 20 ml,

cable eléctrico, cable de luz, óptica frontal (0º), goma para insuflar CO2,

gomas de silicona para aspiración/irrigación,

Ligasure V (sistema de coagulación-corte avanzado bipolar computerizado),

PROCEDIMIENTOaspirador, gancho, separadores (endominiretract, endoretract, separador hepático mediano),

pinzas de agarre atraumáticas (3), endoclinch, disector, tijera, porta, pinza de Greinser, clampintestinal, EndoGia™ larga y cargas(engrapadora),

lapra-ty® y cargas (aplicador reutilizable de clips reabsorbibles),

hemoclips ML y L, steri-strip, regla con rotulador,

funda de cámara, funda de pantalla, sistema de irrigación simple para lavado conectado a SF de 500cc,}

sutura biosyn 3-0 (monofilamento sintético absorbible), sutura de seda 0 para fijar drenaje,

drenaje blake nº21 (drenaje de silicona cerrado de succión o activo)

A- Ligasure VB-Gancho monopolarC- Pinza de agarre D- Disector E- TijerasF-Pinza de agarre

TECNICA QUIRURGICALa técnica quirúrgica comienza con la creación del neumoperitoneo mediante punción con aguja de veress, con localización periumbilical. Se realiza insuflación y se colocan los trócares, suelen ser 2 de 12 mm y 3 de 5mm, pero se pueden colocar trócares accesorios si los pacientes son superobesos .

La mesa de quirófano se coloca en anti-Trendelemburg. La confección del reservorio gástrico esuna fase importante del by-pass gástrico. Debe ser pequeño de unos 15 -30 cc de capacidad, yvertical a expensas de la curvatura menor. Se realiza sección horizontal y dos o tres verticalescon endograpadora (Endogia ™) y carga de 60mm Médium/ Thick (recarga mediana/ gruesaarticulada de un solo uso con tecnología tri-staple ™, con la que se consigue trabajar con tejidosde distintos grosores).Para la sección total del estómago el anestesista ayuda al cirujano adelimitar el reservorio gástrico, introduciendo y sacando, según necesite, una sonda orogástricade gran calibre 15.

TECNICA QUIRURGICASe procede a identificar el ángulo de Treitz, el asa biliopancreática es medida con la ayuda de 2pinzas de agarre graduadas a 8-10 cm (se colocan unos steri-strip en la pinza a esa media paraconseguir graduarlas), y seccionan el asa yeyunal a unos 60 cm con carga de 60 mm del ángulode Treitz. A continuación el asa alimentaria es medida, y a unos 170 cm de esta resecciónyeyunal se realiza la enteroanastomosis latero lateral con el asa biliopancreática. Se realizan 2pequeños orificios con electrocauterio para introducir a través de ellos la endograpadora concarga 60mm-2.5 cm articulada, y se cierra orificio con sutura manual Biosyn 3-0 1

TECNICA QUIRURGICALa gastroenteroanastomosis es un paso muy importante porque puede ser fuente de gravescomplicaciones en el postoperatorio inmediato como la fuga anastomótica.

Se sube el asa alimentaria y se realiza anastomosis término-lateral, de nuevo a través de 2orificios se introduce endograpadora con carga 30mm-3.5 cm y se une el reservorio al asa.

Hay que reforzar la anastomosis con 2-3 puntos de Biosyn 3-0.

A continuación comprobamos la estanqueidad de la anastomosis y la sutura gástrica colocandoel clamp intestinal en yeyuno e introduciendo por la sonda orogástrica de gran calibre unadilución de suero fisiológico y azul de metileno.

Si no existen fugas se extraen los trócares bajo visión directa, se deja drenaje cerrado de succióny se procede al cierre de incisiones con el paciente en posición normal .

TECNICA QUIRURGICA DE SLEEVE(MANGA GASTRICA)

Se retrae el hígado en sentido cefálico con una varilla roma de 10 mm.

Con el uso de bisturí armónico (Ethicon) se inicia la disección de la curvatura mayor entre 2 y 5 cm proximal al píloro hasta identificar y disecar el ángulo de His y el pilar izquierdo.

Posteriormente se coloca sonda orogástrica de 32-36 Fr en la curvatura menor hasta el píloro, para calibrar la resección gástrica. Entre 2 y 5 cm del píloro se inicia la resección gástrica con engrapadora (Echelon 60 mm Endophat con cartucho dorado 3.8 mm) hasta el ángulo de His.

En promedio se utilizan entre 5 y 6 cartuchos para obtener un reservorio gástrico con una capacidad de 50 a 60 mL.

En caso de cirugía de revisión utilizamos cartucho verde de 4.1 mm. Ante la presencia de sangrado de la línea de grapas en la cirugía de revisión, reforzamos la línea de grapas con sutura monocryl 2 ceros (Ethicon).

Se comprueba hermeticidad con azul de metileno, se extrae la pieza quirúrgica por el puerto de la mano derecha del cirujano y se coloca drenaje tipo Blake (Ethicon) de 19 ó 24 Fr.

TECNICA QUIRURGICAFinalmente se suturan heridas con monocryl 3 ceros. Se realiza serie esofagogastroduodenal conmaterial hidrosoluble a las 24 horas del procedimiento con el fin de revisar la anatomía eintegridad del tubo gástrico y descartar fugas y obstrucción .

De no encontrar complicaciones, se inicia vía oral con líquidos claros a tolerancia. Para cubrirrequerimientos en estos pacientes nos auxiliamos con electrolitos orales en las primeras dossemanas posterior a la cirugía para mantener hidratación; además, utilizamos suplementosproteicos para asegurar pérdida de peso en relación a grasa corporal y no a masa muscular.También se incluyen multivitanímicos orales y vitamina B12 intramuscular o sublingual, ya que laabsorción de la misma puede estar afectada debido a la disminución del factor intrínseco por laresección gástrica.21

FUNDUPLICATURA