clase de cirugia bariatrica
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cirugia bariatrica, manga gastricaTRANSCRIPT
CIRUGIA BARIATRICA
Dr. Marlon López Alvarez
Cirujano Laparoscopista
Hospital Alemán Nicaraguense
Servicio de Cirugía
EPIDEMIOLOGIA
1993 Sociedad Argentina de nutricion : 1/3 de la población adulta y pediátrica sufre de sobrepeso u obesidad y un 1 a 3% padecen obesidad mórbida.
La prevalencia de la obesidad mórbida ajustada a la edad en el período 1999-2000 fue del 30,5% comparada con el 22,9% en 1980.
La OMS en el 2002 estimo que mundialmente más de 2,5 millones de muertes por año son atribuibles al exceso de peso.
Instituto Nacional de Salud de USA (NIH) consenso de 1991:
“ La perdida de peso con o sin modificaciones de hábitos o farmacoterapia tiene una inaceptable alta incidencia de recuperación de peso dentro de los dos años posteriores a la máxima perdida de Kg”
El tratamiento quirúrgico debe ser ofrecido a los pacientes con obesidad mórbida en los cuales el tratamiento médico haya fallado
CLASIFICACION DE LA OBESIDAD La OMS en 1997 y la NIH 1998 adoptaron el índice de masa
corporal (IMC) como parámetro para medir el grado y severidad de la obesidad.
IMC = Peso Actual en Kg/m2 (Altura en metros) 2
Bajo peso
Peso normal
Sobrepeso Obesidad
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
<18,5 Kg/m2
18,5-24,9
Kg/m2
25-30 Kg/m2
30-34,9
Kg/m2
35-39,9
Kg/m2
40-50 Kg/m2
> 50 Kg/m2
LIMITACIONES FISICAS Y PSICO-SOCIALES
1. Limitaciones físicas: el obeso mórbido no puede realizar ciertas actividades que los no obesos si pueden
Ejercicio físico es limitado debido a:
Cansancio temprano
Dificultad respiratoria
Dolores articulares
LIMITACIONES FISICAS Y PSICO-SOCIALES
Son excluidos o es difícil su participación en deportes o actividades de grupo o familiar.
El acceso a autos, transporte público, aviones
Caminar en supermercados, vías públicas
Uso de servicios sanitarios en general
Dificultades para higienizarse y conseguir ropa adecuada
LIMITACIONES FISICAS Y PSICO-SOCIALES
2. Limitaciones psico-sociales:
Dificultad para vestirse
Imposibilidad para seguir la moda
Repercusiones en la vida afectiva y sexual.
Discriminación y rechazo Social
Depresión
Inadaptación o incapacidad para el trabajo
Dificultades para ser contratado
Dificultades para conservar el empleo
ENFERMEDADES RELACIONADAS A OBESIDAD
1. Enfermedades y complicaciones cardiovasculares
Enfermedad coronaria
Hipertensión arterial
Várices y flebitis
Descompensación cardiaca
Esclerosis arterial
177
255
350333366
440
0
100
200
300
400
500
600
<25 25-<30 30+
<50 años 50+ años
Incidencia/1,000
IMCHubert HB et al. Circulation 1983;67:968-977. Metropolitan Relative Weight of 110 is a BMI of approximately 25.
INCIDENCIA DE ENFERMEDAD CORONARIA EN HOMBRES
IMC
PO
RC
EN
TAJE
20 25 30 35 40
20
10
30
50
40
60
Brown WJ et al. Int J Obes 1998; 22: 520-528.
RIESGO DE HIPERTENSION
ENFERMEDADES RELACIONADAS A OBESIDAD
2. Complicaciones respiratorias
Su sobrecarga de grasa aumenta su necesidad de oxigeno y disminuye a la vez su capacidad respiratoria.
Síndrome de Pick-week
Apnea del sueño
Somnolencia
Bronquitis
Acumulo de secreciones pulmonares
Síndrome de hipoventilación
IMC
PO
RC
EN
TAJE
20 25 30 35 40
20
15
30
25
35
Brown WJ et al. Int J Obes 1998;22:520-528.
CANSANCIO PERMANENTE
ENFERMEDADES RELACIONADAS A LA
OBESIDAD
3. Complicaciones digestivas
Cálculos de la vesícula biliar
Hepatitis y cirrosis
Cáncer de colon
Reflujo gastro-esofágico
ENFERMEDADES RELACIONADAS A LA
OBESIDAD4. Complicaciones osteo-musculares
Artrosis de la cadera
Artrosis de las rodillas
Artrosis y deformación de la columna vertebral
IMC
PO
RC
EN
TAJE
20 25 30 35 40
20
15
30
25
35
Brown WJ et al. Int J Obes 1998;22:520-528.
DOLOR DE ESPALDA
IMC
PO
RC
EN
TAJE
20 25 30 35 40
0
10
5
15
Brown WJ et al. Int J Obes 1998;22:520-528.
RIESGO DE DIABETES
ENFERMEDADES RELACIONADAS A LA OBESIDAD
6. Complicaciones dermatológicas
Infección por hongos
Infecciones bacterianas
Estrías, maceración de la piel, fisuras
RELACION ENTRE EXCESO DE PESO Y MORTALIDAD
300Edad
Bray GA. Overweight is risking fate. Definition, classification, prevalence and risks. Ann NY Acad Sci 1987; 499: 14-28.
20-29250
Índ
ice
de
Mo
rtal
idad
Índice de Masa Corporal (kg/[m2])
200
150
100
50
150
30-39
20 25 30
RiesgoBajo
4035
RiesgoModerado
RiesgoAlto
RIESGOS RELACIONADOS A LA OBESIDAD
En las personas cuyo peso sobrepasa el doble de su peso corporal ideal, el riesgo de una muerte prematura se duplica en relación a las personas no obesas.
La posibilidad de muerte por diabetes o ataque cardíaco es de 5 a 7 veces mayor.
En resumen
La obesidad mórbida:
1. Altera la calidad de vida.
2. Multiplica los riesgos de tener enfermedades y complicaciones graves.
3. Los tratamientos médicos y quirúrgicos son más difíciles y riesgosos en el paciente obeso.
4. Disminuye de manera significativa la expectativa de vida.
INDICACIONES QUIRURGICAS
Paciente con un IMC > 40 kg/m2
Paciente con un IMC > 35 kg/m2 con 1 comorbilidad mayor ó 2 ó más comorbilidades o porcentaje de sobrepeso > 40% (resultado de dividir el peso ideal entre los kilos de sobrepeso).
NIH, 2002.
TRATAMIENTO QUIRURGICOLas claves del éxito en el tratamiento
son:
1. Adecuada selección de los pacientes
2. Una técnica quirúrgica segura, altamente especializada
3. Seguimiento constante por el grupo multidisciplinario.
ALTERNATIVAS QUIRURGICAS DE LA OBESIDAD MORBIDA
Se define como éxito en una cirugía de reducción de peso el lograr perder 50% o más del sobrepeso corporal y mantener este nivel durante por lo menos cinco años.
NIH, 2002.
Clasificacion, eleccion del paciente obeso, principios
La selección preoperatoria de pacientes para cirugia bariatrica debe estar basada estrictamente en las recomendaciones actuales de la NIH (National Institute of Health)
REQUERIMIENTOS PARA LA CIRUGIA
Estabilidad psicológica. No padecer ninguna enfermedad psiquiátrica grave.
Coeficiente intelectual normal (comprensión del tratamiento).
Aceptar firmar el consentimiento escrito de cirugía.
Disposición completa para seguir las instrucciones del Grupo Multidisciplinario.
Buena relación Médico-Paciente.
Visión positiva hacia el tratamiento.
REQUERIMIENTOS PARA LA CIRUGIA
Más de 5 años de obesidad.
Riesgo quirúrgico aceptable.
Haber intentado otros métodos no quirúrgicos para control de la obesidad, bajo supervisión, por lo menos por 24 meses, sin éxito o con éxito inicial, pero volviendo a recuperar el peso perdido.
Aceptación y deseo del procedimiento, con compromiso de los requerimientos del mismo.
No-adicción a drogas.
No-alcoholismo.
Las recomendaciones actuales de la Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) y de la American Society for Bariatric Surgery (ASBS) subrayan la necesidad de un abordaje en equipo
Contraindicaciones
Riesgo quirurgico prohibido
Indicacion de falta de cumplimiento del regimen perioperatorio
Uso incontrolado de drogas o alcohol
Depresion incontrolada o otros desordenes mentales
Falta de apoyo familiar o desacuerdo importante con la cirugia
Estas indicaciones y contraindicaciones estan sujetas a cambios
Las aseguradoras requieren al menos 6 meses de cuidados dieteticos supervisados
Evaluacion preoperatoria
Comprende dos aspectos diferentes:
1- La Evaluacion Preoperatoria especifica como candidato a cirugia bariatrica
2- Evaluacion de comorbilidades
Evaluacion preoperatoria Es necesario un planteamiento en equipo
Cirujano Ayudante Experto en nutricion Anestesiologo Enfermera de quirofano Enfermera o auxiliar circulante de
quirofano
Evaluaciones siguientes
Evaluacion psicologica completa y especifica
Evaluaciones por especialistas Aprobacion por compañía de seguros Endoscopia flexible alta según
indicacion Ecografia de la vesicula biliar
Técnica de Cirugía Bariátrica
Malabsortivos
Incrementan la perdida de peso con una mayor resolucion de comorbilidades mediante
La exclusión de partes del intestino delgado
Con riesgo elevado de malnutricion
Restrictivos
Los procedimientos restrictivos inducen perdida de peso:
Limitando la entrada a pequeñas porciones de alimentos
Retrasando el vaciamiento gástrico con un pequeño fluido en el tracto
PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS
Gastroplastías Horizontal (70% de fracaso) Vertical (55% de perdida del exceso de peso a 3 años).
Banda gástrica No ajustable Ajustable.
▪ En 1986 Kusmak, 1ª banda ajustable convencional.▪ Belachew y Forsell la 1ª banda ajustable.
▪ Reservorio de 10 -30 cc▪ Banda Sueca, LAP BAND, MIDBAND, Heliogast Band.
Gastrectomía en ¨manga¨
BANDA GASTRICA AJUSTABLE
BANDA GASTRICA AJUSTABLE
Hay más de 100.000 bandas colocadas en Europa y Australia.
900 pacientes con un seguimiento de hasta 8 años demuestran una perdida de peso de 59,3% del exceso de peso.
Mortalidad y conversiones 0%
Con un adecuado seguimiento y ajustes periódicos la perdida de peso a 3 años llega hasta el 60-70%.
Manga Gastrica
GASTRECTOMIA EN MANGA Alternativa como 1ª cirugía en personas
con IMC >55 o en pacientes de alto riesgo por comorbilidades severas.
Perdida del 40-50% del exceso de peso a 6 meses.
Alternativa más efectiva que el balón gástrico como preparación a cirugía definitiva en pacientes superobesos y supersuperobesos.
PROCEDIMIENTOS MALABSORTIVOS
Derivaciones biliopancreaticas (absorción en los 50 a 100 cm de ileon distal)
▪ Derivación biliopancreatica (Scopinaro)▪ Derivación biliopancreatica con switch
duodenal (Hess)
Payne Scott
DERIVACION BILIOPANCREATICA
Resección gástrica distal
Derivación bilioprancreatica en íleon distal (50 cm)
70-80% de perdida del exceso de peso a 18 años.
Derivacion biliopancreatica(Scopinaro)
200-500 mL
ALTERNATIVAS QUIRURGICAS DE LA OBESIDAD MORBIDA
Procedimientos combinados:
Bypass gástrico proximal
Bypass gástrico distal
PROCEDIMIENTOS COMBINADOS
Los procedimientos combinados
restrictivos y de malabsorción leve (By-pass de asa corta o proximal y
larga o distal), retardan la mezcla del alimento con la bilis y el jugo pancreático.
Diseñado por Edward Mason en 1969.
En 1994 Wittgrove y Clark describen la vía laparoscopica.
BY-PASS GÁSTRICO
BYPASS GASTRICO
El resultado es una sensación de pronta saciedad (10-12 meses), combinada con un sentido de satisfacción que disminuye las ansias de comer.
Considerada por la mayoría de los cirujanos bariatricos de USA el ¨gold Standard¨ para la obesidad mórbida con la cual hay que comparar los resultados de las nuevas técnicas.
Perdida del 70% del exceso de peso a 2 años.
BYPASS GASTRICO
Reservorio de 30 cc (5 a 7 cm de largo por 2-3 cm de ancho)
Extensión del asa alimentaria (antecólica y antegástrica): IMC entre 35 y 40 (150 cm) IMC mayor de 40 (200 cm)
Extensión del asa biliopancreatica 50 cm
Anastomosis reservorio-yeyunal de 1 a 2 cm de diámetro.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA
BARIATRICA
COMPLICACIONES La aparición de
complicaciones depende del tipo de intervención y de la experiencia del equipo quirúrgico.
Aprox un 20% de los enfermos presentan algún tipo de complicación.
Clasificación de las complicaciones
Complicaciones generales
inherentes a cualquier cirugía en pacientes de altoriesgo
complicaciones específicas
las cuales dependen del tipo de procedimiento realizado.
Complicaciones generales
Malnutrición proteica
La cantidad de alimento que se ingiere disminuye como consecuencia a los procedimientos bariátricos.
Las proteínas son el componente más importante de los alimentos.
Deficiencia de vitaminas y minerales:
Al disminuir la cantidad de alimento, también disminuye la cantidad de vitaminas y minerales que se ingieren con la dieta.
La cantidad de vitaminas y minerales que se absorben es mínima.
Trombo embolismo y TVP La TEP es la principal causa de muerte en
los pacientes bariátricos, se presenta de manera súbita en los días posteriores a la cirugía.
Para disminuir el riesgo de formar coágulos sanguíneos, se deben administrar medicamentos y emplear diferentes medidas desde antes de la cirugía.
Infección de la herida:
Dilatación del reservorio:
Al crear un pequeño reservorio gástrico, la cantidad de alimento que puede ingerirse es mucho menor.
Si un paciente no regula la cantidad de alimento que ingiere, con el paso del tiempo el pequeño reservorio se irá dilatando para permitir acomodar cada vez mas cantidad de alimento.
Otras complicaciones
Hernias de la pared abdominal
Hemorragias Lesión al hígado, bazo, páncreas,
estómago o intestino Cálculos en la vesícula
Incapacidad para perder peso:
La finalidad de todo procedimiento bariátrico es la pérdida de peso.
Existen causas por las cuales no logra alcanzarse este objetivo : dilataciones del reservorio, transgresiones de la
dieta, o un mal apego al tratamiento
C0mplicaciones especificas
Banda Gastrica
Manga gastrica
By pass gastrico
Banda gástrica ajustable
Ajustes periódicos Si la banda está demasiado ajustada, los pacientes no pueden comer y presentan
dolor, vómito e incluso reflujo
Si está demasiado floja, se pierde el fenómeno de restricción, acompañándose de
la sensación de hambre y una pérdida de peso insuficiente o nula.
Deslizamiento de la banda y prolapso gástrico
En ocasiones la banda se desliza sobre el estómago, alojándose en el esófago o en una parte mas baja del estómago
Erosión intragástrica
Cuando las bandas están demasiado ajustadas, ejercen una gran presión sobre el estómago. Esta presión produce inflamación de la pared gástrica, y puede llegar incluso a erosionar la pared del estómago.
Dilatación esofágica
En algunos pacientes, sobretodo aquellos que no llevan una buena alimentación y un control adecuado de la banda, puede presentarse la dilatación del esófago.
Manga gastricaFugas y
dehiscencias
En el borde de la resección puede abrirse parcial o totalmente, favoreciendo la fuga del material gástrico o intestinal hacia la cavidad abdominal.
Obstrucción del vaciamiento gástrico
El vaciamiento del estómago puede bloquearse si el diámetro interno del reservorio gástrico es muy estrecho.
Bypass gástrico en "Y"de Roux
Fugas y dehiscencias
En el caso del bypass gástrico, el riesgo aumenta de manera considerable, ya que el número de segmentos que se seccionan es mayor
Úlceras gástricas
El remanente gástrico se vuelve más propenso a la formación de úlceras.
Estas pueden producir sangrado e incluso la perforación del estómago.
Fístula gastro-gástrica
Los pacientes con bypass gástrico pueden complicarse con una fístula entre el reservorio gástrico y el estómago remanente, en ocasiones como consecuencia de alguna úlcera o de alguna fuga
preexistentes.
Estenosis de la anastomosis la anastomosis entre
el estómago y el intestino debe de ser lo suficientemente amplia para permitir el libre paso del alimento del reservorio gástrico hacia el intestino, pero lo suficientemente estrecha para reducir la velocidad a la que se vacía el reservorio
Formación de hernias internas
La remodelación intestinal inherente al bypass gástrico crea algunos espacios o defectos a través de los cuales puede introducirse algún asa intestinal.
BYPASS GASTRICO
El riesgo de desnutrición calórico/proteica (hipoalbuminemia e hipoproteinemia) esta relacionado al largo del asa común. 5 cm (26%) 75 cm (13%) 150 cm (8%) > 200 cm (< 1%)
Seguimiento postoperatorio
La labor del equipo responsable no termina tras la intervención quirúrgica y el alta hospitalaria. A partir de ese momento empieza una nueva tarea de la que dependerá en gran medida el éxito o fracaso de lo realizado anteriormente
causas del fracaso postoperatorio
desconocimiento del paciente
desmotivación
complicaciones anatómicas
problemas fisiológicos gastrointestinales
síntomas asociados a la pérdida de peso
Seguimiento postoperatorio
Es difícil predecir que pacientes desarrollaran complicaciones postoperatorias.
Para evitarlas es fundamental que el paciente comprenda la naturaleza de la intervención y las posibles complicaciones y valorar la motivación del paciente y los factores de riesgo psicosocial
Seguimiento postoperatorio La dieta en el postoperatorio es
determinante para el éxito de la cirugía, sobre todo de las técnicas restrictivas.
El paciente deberá seguir inicialmente una dieta líquida durante dos o cuatro semanas que permita la cicatrización de las suturas y una readaptación digestiva progresiva.
CASO CLINICO
Paciente N.V.B.L. Expediente: 473756 Sexo femenino , Soltera , Edad: 26 años APP: No
Peso ideal: 75 Kg Peso real: 136 kg (299 lbs)
Talla: 1.69 Mts IMC: 40 %
Sobrepeso en libras: 140 lbs
Cirugía efectuada
Gastrectomia vertical en manga
Fecha: 9 Dic 2009
Duracion del procedimiento: 7 horas
Evolucion post operatorio inmediato: UCI
Criterio de ingreso: anestesia prolongada
Post Operatorio
Dias en UCI: 2 dias Evolucion satisfactoria
Dias de hospitalizacion general: 5 dias
Complicaciones inmediatas: Ninguna
Avaluo de Evolucion intrahospitalaria: Altamente satisfactorio
Alta: 13 Dic 2009
Evaluación post operatoria Peso actual: 200 Lbs
Porcentaje de perdida de sobrepeso a los 6 meses: 36 %
Total de libras perdidas a los 6 meses: 50 lbs
Total de libras perdidas al año: 99 lbs.
Porcentaje de sobrepeso perdido: 72 %
CIRUGIA EXITOSA!!
Antes: 299 Lbs.
Ahora: 200 Lbs.
CONCLUSIONES
Los pacientes operados a partir del año mejoran su expectativa de vida en forma significativa.
Nuevos trabajos prospectivos, comparativos y randomizados permitiran en el futuro hacer una selección más fácil y precisa de pacientes y del procedimiento quirúrgico.LG
CONCLUSIONES
La realización del bypass gástrico, en base a la literatura consultada ha demostrado ser tanto por vía laparoscópica o convencional, seguro, eficaz y reproducible en este tipo de pacientes.
Debemos poner en evidencia que los procedimientos laparoscopicos tienen una menor tasa de complicaciones .
LG
CONCLUSIONES
Lamentablemente en nuestro medio estos procedimientos tienen un costo muy elevado sobre todo por la diferencia en el número de suturas mecánicas utilizadas y la tijera del armónico y el uso de ligasure
LG
El riesgo de muerte por NO operarse es mayor a los riesgos de posibles complicaciones posteriores al procedimiento quirúrgico.
NIH, 2002.
MUCHAS GRACIAS…
CIRUGIA BARIATRICA
LG
CREDITOS
Dr. Luis Gramatica, FACS. Argentina
Dr. Cairo Suarez Cirujano endoscopista . SAGES Nicaragua.
Agradecimientos:
Dra. Aracely Rios, Medico residente Cirugia HAN- Nicaragua.
Dr. Yader Martinez, Medico residente Cirugia HAN- Nicaragua
Dr. Nelson Lopez. Medico residente Cirugia HAN-Nicaragua