anestesia para qx toraxica

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ANESTESIA PARA LA CIRUGIA TORCICA

ANESTESIA PARA LA CIRUGIA TORCICAMAYRA MEJIA Q.POSTGRADO ANESTESIOLOGIALa anestesia en ciruga torcica engloba una amplia variedad de procedimientos diagnsticos y teraputicos que afectan a los pulmones, las vas respiratorias y las estructuras intratorcicasEVALUACION PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES DE CIRUGIA TORCICARiesgo beneficio

Debe constar todos los factores de una evaluacin completa: antecedentes, alergias, frmacos, datos de va area superior, etc

Complicaciones perioperatorias: 15-20% respiratorias con un 3-4% mortalidad, y cardiacas con un 10-15%EVALUACION PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES DE CIRUGIA TORCICAFuncin respiratoria: historia detalladaMecnica respiratoria Intercambio gaseoso Interaccin cardio-respiratoriaEVALUACION PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES DE CIRUGIA TORCICA : evaluacin de la funcin respiratoria

MECANICA RESPIRATORIAVEMS volumen espiratorio mxima en 1 segCVF capacidad vital forzadaVVM ventilacin voluntaria mximaVR/CPT proporcin volumen residual /capacidad pulmonar totalEVALUACION PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES DE CIRUGIA TORCICA : evaluacin de la funcin respiratoria

MECANICA RESPIRATORIA La mas til para predecir complicaciones pos toracotoma es el VEMS postqx predicho

Los pctes con un VEMSpop > 40% tienen bajo riesgo de complicaciones postqx, y los que tienen 45mmHg son puntos de corte para reseccin pulmonar.La prueba mas til es la capacidad de difusin del monxido de carbono (Dlco), se correlaciona con la superficie total funcional alveolo capilar, esta prueba no invasiva esta incluida en la espirometra y la pletismografia y es un factor predictivo de mortalidad perioperatoriaEVALUACION PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES DE CIRUGIA TORCICA : evaluacin de la funcin respiratoria

INTERACCION CARDIOPULMONAR: una prueba de esfuerzo es el patrn de oro para evaluar la funcin cardiopulmonar y el consumo mximo de o2 (VO2max)El riesgo de morbimortalidad es inaceptablemente alto si la VO2max es menor de 15ml/kg/minEVALUACION PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES DE CIRUGIA TORCICA : evaluacin de la funcin respiratoria

INTERACCION CARDIO PULMONAR: La prueba tradicional y aun muy til en ambulatorios consiste en subir escalerasSe realiza al ritmo propio del paciente, pero sin parar y se suele documentar el numero de pisos que suben.La capacidad de subir 5 pisos se correlaciona con un consumo max de o2 ( VO2max) mayor de 20ml/kg/min y subir 2 pisos corresponde a 12ml/kg/minEVALUACION PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES DE CIRUGIA TORCICA : evaluacin de la funcin respiratoria

GAMAGRAFIA DE VENTILACION PERFUSION: es especialmente til en pctes q sern sometidos a neumonectomia, predice la funcin pulmonar pos reseccin

Estudio perfusorio normalEstudio ventilatorio normal

EVALUACION PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES DE CIRUGIA TORCICA : evaluacin de la funcin respiratoria

ESTUDIOS DE FUNCION PULMONAR DIFERENCIAL: Estas pruebas no presentan la suficiente validez predictiva pasa su uso universal y se han sustituido por la espirometra, la capacidad de difusin del monxido de carbono (Dlco), tolerancia al esfuerzo y la gammagrafa V/Q

COMBINACION DE PRUEBAS: Ninguna prueba individual ha demostrado una validez adecuada como mtodo nico de evaluacin preoperatoria.

EVALUACION PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES DE CIRUGIA TORCICA : evaluacin de la funcin respiratoria

Antes de la qx se debera realizar una estimacin de la funcin respiratoria en las 3 areas (mecnica pulmonar, funcin parenquimatosa e interaccin cardiopulmonar) en cada pcte (TRIPODE)

CONTROL ANESTESICO POSTORACOTOMIA: VEMS postoperatorio predicho (%)EVALUACION PREOPERATORIA: ENFERMEDADES MEDICAS ASOCIADASCARDIOVASCULARES:ISQUEMIA: la incidencia pos toracotoma es del 5% y alcanza el mximo a los 2-3 das pop.Se debe realizar todas las pruebas no invasivas indicadas y de la misma manera las opciones teraputicas posibles (angioplastia o derivaciones arterial coronaria antes o durante la qx)Diferir la intervencin un mximo de 4-6 semanas tras un IAM Optimizar la situacin clnica, hasta q sea seguro interrumpir ttos (antiagregantes) y los b-bloqueadores profilcticos pueden ser de utilidad

EVALUACION PREOPERATORIA: ENFERMEDADES MEDICAS ASOCIADASARRITMIAS: el 60-70% corresponden a FA y este tipo de cirugas son de alto riesgo para desencadenar arritmiasFrmacos como b-bloqueadores, verapamilo, amiodarona disminuyen la incidencia de arritmias, pero actualmente el Diltiazem es el frmaco mas til para profilaxis anti arrtmica pos toracotoma.EDAD: no hay un mximo de edad q constituya un impedimento para la qx.EVALUACION PREOPERATORIA: ENFERMEDADES MEDICAS ASOCIADASSin embargo la tasa de complicaciones respiratorias y cardiacas (arritmias) fue de casi el doble y el triple en las poblaciones mas jvenesLa tolerancia al esfuerzo parece ser el principal determinante del pronostico en ancianos. ACC/AHA sugieren que en el caso de una capacidad funcional adecuada (>4METS o subir un piso de escaleras) los pctes con unos factores predictivos intermedios de arteriopata coronaria no necesitan mas evaluacin cardiaca, pero esto no debera aplicarse en ancianos a quienes debera realizarse como mnimo un estudio cardiaco (ECO) para descartar hipertensin pulmonarEVALUACION PREOPERATORIA: ENFERMEDADES ASOCIADASINSUFICIENCIA RENAL: Antecedentes de IR, diurticos, neumonectomia, infeccin postoperatoria y transfusiones estn asociados a IR y mortalidad elevada.El uso de AINES no se asocio a IR pero es un factor a tomar en cuenta en pctes con IR previaLa elevada mortalidad de estos pctes tanto por IR como por edema pulmonar destaca la relevancia de la fluidoterapia y la necesidad de monitoreo intensivoEVALUACION PREOPERATORIA: ENFERMEDADES ASOCIADASEPOC: la evaluacin de gravedad se ha basado en el porcentaje del volumen mximo espirado (VEMS), y de acuerdo a esto evaluar su estadoI >50% (no deberan tener disnea, hipoxemia ni hipercapnia significativasII 35-50%III 90%Recolocacin en posicin semiprono o semisupino despus de fijar el brazo a un soporte

CONTROL ANESTESICOAdecuado control de lquidos, la administracin excesiva puede provocar aumento del cortocircuito y causar edema pulmonar (no tercer espacio terico)Evitar la hipotermia intraoperatoria inadvertidaUtilizar una tcnica anestsica que disminuya la irritabilidad bronquial, el control se har como si fuera un pcte asmticoSe sugiere volmenes corrientes entre 5-6 ml/kgMantener presiones mximas de la va respiratoria < 35 cmH2O y presin meseta < 25 cm H2OCONTROL ANESTESICOPresin positiva tele espiratoria de 5cmH2O en pctes con EPOC no aadir PEEPMantener FR de alrededor de 12 por minutoSe puede usar los modos ventilatorios por presin o por volumenPor presin en pctes con riesgo de lesin pulmonar Ej: bullas, neumonectomias, transplante pulmonarTomar en cuenta que el descenso de la oxigenacin arterial alcanza su mximo efecto a los 20-30 min de comenzar la VMP y luego se estabilizara o incrementara a las 2 horasLa mayoria de pctes que desaturan lo haran rapidamente en los primeros 10 min de VMPCONTROL ANESTESICO PARA LOS PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS HABITUALESFIBROBRONCOSCOPIA FLEXIBLE: se puede realizar con el pcte despierto o bajo anestesia general y con abordajes orales o nasalesLa anestesia topica, bloqueo nervioso, y la administracion directa de A local a travs del broncoscopio , con o sin sedacion o antisialogogos es la opcionSe puede usar ML cuya ventaja seria la visualizacion de las cuerdas vocales y de las estructuras subgloticas, con menor resistencia de la via respiratoria en comparacion con el TET y es mas util en vias dificilesBRONCOSCOPIA RIGIDA: es la tecnica de eleccion para evaluar obstruccion de la via aerea preoperatoriaSe la puede realizar bajo ventilacion espontanea, oxigenacion apneica (buena preoxigenacion) , ventilacion a presion positiva mediante un broncoscopio dotado de ventilacion y ventilacion a chorro con un inyector portatil.MEDIASTINOSCOPIA: Para evaluacion de nodulos linfaticos, la mayoria requiere anestesia general y TET, se debe monitorizar el pulso del lado derecho porque se puede comprimir el tronco braquiocefalico por el mediastinoscopio o el cirujano , este no solo irriga el brazo derecho sino la carotida comun derecha y aquellos pctes con mala circulacion colateral corren el riesgo de una isquemia cerebrovascularCONTROL ANESTESICO PARA LOS PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS HABITUALESTRATAMIENTO POSTOPERATORIOPRINCIPALES COMPLICACIONES PRECOCES:Insuficiencia respiratoria: hipoxemia PaO245mmHg, o el uso de ventilacion mecania pop durante mas de 24h, reintubacion.La fisioterapiarespiratoria, espirometria de incentivo, deambulacion precoz son fundamentales para minimizar las complicacionesHerniacion cardiaca: infrecuente, cuando el pericardio se cierra inadecuadamente, es inmediato o en las 24 primeras horas, es potencialmente mortal >50%, inestabilidad hemodinamica franca, reintervencion.El adecuado manejo del dolor postoperatorio a disminuido a menos del 10 % las complicaciones respiratorias No hay ninguna tecnica analgesica que por si sola abarque pueda bloquear todos los estimulos dolorosos, por lo tanto el manejo analgesico debe ser multi modal con las diferentes opciones como:A. SISTEMICA: opioides, AINES, ketamina, dexmedetomidinaA. LOCALES/BLOQUEOS: B. nervios intercostales, intrapleural, epidural, bloqueo para vertebralEs importante tomar en cuenta que los bloqueos no mejoran el dolor del hombro ipsilateral, por lo que el uso de Aines y opiodes son especialmente utiles en este casoTRATAMIENTO POSTOPERATORIOGRACIAS POR SU ATENCION.