CIRUGIA BARIATRICA

Med. Rivera, Alvar Gaston.Residente 3er Año

Hospital Transito Cáceres de Allende

Servicio de Cirugía General

GENERALIDADES La obesidad es una enfermedad crónica,

progresiva, multifactorial creciendo en proporciones epidémicas con elevados costos en la salud pública, vinculada a numerosas enfermedades crónicas asociadas, que llevan a una prematura incapacidad y mortalidad

OBESIDAD Estado anormal dela salud es por un exceso de grasa del cuerpo, o

sea un número excesivo de células grasas aumentadas de tamaño (hipertrofiadas). La mayor inactividad física, el sedentarismo característico de nuestro estilo de vida (mirar por largos períodos TV sentados, uso constante del automóvil en lugar de caminar), la alimentación elevada en calorías, grasas y azúcares concentrados, en las dietas del mundo occidental, y en la comida de mala calidad (llamada “chatarra” de las hamburgueserías o de los “fast food”), junto a los genes de predisposición al sobrepeso (causa genética 30-50%) son los factores importantes en el desarrollo de este mal.

Luego del tabaquismo es la segunda causa de muerte prevenible.

EPIDEMIOLOGIA 1993 Sociedad Argentina de nutricion : 1/3 de la

población adulta y pediátrica sufre de sobrepeso u obesidad y un 1 a 3% padecen obesidad mórbida.

La prevalencia de la obesidad mórbida ajustada a la edad en el período 1999-2000 fue del 30,5% comparada con el 22,9% en 1980.

La OMS en el 2002 estimo que mundialmente más de 2,5 millones de muertes por año son atribuibles al exceso de peso.

El promedio de expectativa de vida en los pacientes obesos de clase III (ver categorías) o sea con un IMC mayor a 40, está reducido en 10 a 15 años y existe 12 veces más mortalidad (entre 25 y 35 años), o 6 veces más mortalidad (entre 35 y 44 años) comparados con los de peso normal 7 

CLASIFICACION DE LA OBESIDAD La OMS en 1997 y la NIH 1998 adoptaron el índice de masa

corporal (IMC) como parámetro para medir el grado y severidad de la obesidad.

IMC = Peso Actual en Kg/m2 (Altura en metros) 2

Bajo peso

Peso normal Sobrepeso Obesidad

Clase 1

Clase 2

Clase 3

Clase 4

<18,5 Kg/m2

18,5-24,9

Kg/m2

25-30 Kg/m2

30-34,9

Kg/m2

35-39,9

Kg/m2

40-50 Kg/m2

> 50 Kg/m2

LIMITACIONES FISICAS Y PSICO-SOCIALES

1. Limitaciones físicas: el obeso mórbido no puede realizar ciertas actividades que los no obesos si pueden

Ejercicio físico es limitado debido a:

Cansancio temprano

Dificultad respiratoria

Dolores articulares

ENFERMEDADES RELACIONADAS A OBESIDAD

2. Complicaciones respiratorias

Su sobrecarga de grasa aumenta su necesidad de oxigeno y disminuye a la vez su capacidad respiratoria.

Apnea del sueño

Somnolencia

Bronquitis

Acumulo de secreciones pulmonares

Síndrome de hipoventilación

ENFERMEDADES RELACIONADAS A LA

OBESIDAD3. Complicaciones digestivas

Cálculos de la vesícula biliar

Hepatitis y cirrosis

Cáncer de colon

Reflujo gastro-esofágico

ENFERMEDADES RELACIONADAS A LA

OBESIDAD4. Complicaciones osteo-musculares

Artrosis de la cadera

Artrosis de las rodillas

Artrosis y deformación de la columna vertebral

ENFERMEDADES RELACIONADAS A LA OBESIDAD6. Complicaciones dermatológicas

Infección por hongos

Infecciones bacterianas

Estrías, maceración de la piel, fisuras

RIESGOS RELACIONADOS A LA OBESIDAD

En las personas cuyo peso sobrepasa el doble de su peso corporal ideal, el riesgo de una muerte prematura se duplica en relación a las personas no obesas.

La posibilidad de muerte por diabetes o ataque cardíaco es de 5 a 7 veces mayor.

En resumen

La obesidad mórbida:1. Altera la calidad de vida.2. Multiplica los riesgos de tener

enfermedades y complicaciones graves.3. Los tratamientos médicos y quirúrgicos

son más difíciles y riesgosos en el paciente obeso.

4. Disminuye de manera significativa la expectativa de vida.

INDICACION QX  Los pacientes con Obesidad Clase II y III (ver categorías) son los

candidatos para la cirugía de la obesidad (“bariátrica”), o sea los pacientes en el rango entre 16-65 años (aunque puede ampliarse de acuerdo a las características personales, siendo más frecuente en la actualidad esta cirugía en pacientes adolescentes y añosos) con: -IMC 35 a 39.9 (Obesidad severa) que se asocia a otras enfermedades desarrolladas con la obesidad y que aumentan el riesgo de la salud y por consiguiente la mortalidad. -IMC>40 (Obesidad mórbida, superobesidad, super- superobesidad y triple obesidad). En general los pacientes: -Deben tener obesidad estable por más de 5 años. -Fracasaron con el tratamiento médico por varios años. -Deben tener un riesgo quirúrgico aceptable. -No tener causas endócrinas. -No padecer de alcoholismo crónico, trastornos psiquiátricos severos, drogadicción o un cáncer no controlado

CRITERIOS PARA CIRUGIA Pacientes con intentos de pérdida de peso con tratamiento médico idealmente supervisados por

profesionales.  Pacientes que comprendan las implicaciones de la cirugía bariátrica, sus riesgos y beneficios.  Pacientes con un IMC de 35 a 40 kg/m2 asociado con DOS de las siguientes comorbilidades:   Hipertensión arterial   DM2   SAHOS Síndrome de apnea e hipopnea del sueño.   Dislipidemia   Artrosis y enfermedades degenerativas osteoarticulares   Síndrome metabólico   Síndrome del ovario poliquístico   Afección psicosocial   Otras   Pacientes con IMC igual o mayor a 40 kg/m2 con o sin comorbilidades asociadas.  Pacientes de 18 a 65 años de edad.  Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad mórbida.  Estabilidad psicológica:                   - Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal.                  - Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía. 

INDICACIONES QUIRURGICAS

Paciente con un IMC > 40 kg/m2

Paciente con un IMC > 35 kg/m2 con 1 comorbilidad mayor ó 2 ó más comorbilidades o porcentaje de sobrepeso > 40% (resultado de dividir el peso ideal entre los kilos de sobrepeso).

NIH, 2002.

TRATAMIENTO QUIRURGICOLas claves del éxito en el tratamiento

son:

1. Adecuada selección de los pacientes

2. Una técnica quirúrgica segura, altamente especializada

3. Seguimiento constante por el grupo multidisciplinario.

El tratamiento quirúrgico de la obesidad extrema es aceptado y se llama “Cirugía Bariátrica”, del griego Barus: peso-sobrepeso, y Iatrike: medicina-cirugía, que puede controlar a largo plazo el descenso de peso y mejorar las comorbilidades asociadas, así como la calidad de vida

ALTERNATIVAS QUIRURGICAS DE LA OBESIDAD MORBIDA

Se define como éxito en una cirugía de reducción de peso el lograr perder 50% o más del sobrepeso corporal y mantener este nivel durante por lo menos cinco años. NIH, 2002.

Clasificacion, eleccion del paciente obeso, principios

Evaluacion preoperatoria Es necesario un planteamiento en equipo

Cirujano Ayudante Experto en nutricion Anestesiologo Enfermera de quirofano Enfermera o auxiliar circulante de

quirofano

Evaluaciones siguientes Evaluacion psicologica completa y

especifica Evaluaciones por especialistas Aprobacion por compañía de seguros Endoscopia flexible alta según

indicacion Ecografia de la vesicula biliar

CONTRAINDICACIONES Psicológicas  Cáncer activo con mala expectativa de vida a 5

años  Daño hepático avanzado con hipertensión portal  Enfermedad coronaria inestable  Hipertensión pulmonar intratable (> 56 mmHg)  > 65años (La edad por si sola no es una

contraindicación, pero es el límite establecido por la seguridad social para nuestros pacientes). 

Técnica de Cirugía Bariátrica

T. RESTRICTIVAS OBJETIVO: limitar la ingestión de alimentos mediante

la reducción de la cavidad gástrica a menos de 30ml y limitando la salida hacia el resto del estómago. 

Técnicas: Gastroplastia vertical y banda gástrica ajustable. 

COMPLICACIONES: fístula, sangrado, absceso subfrénico, estenosis, perforación, reconversión. 

VENTAJAS: bajo riesgo quirúrgico, bajo efecto sobre la digestión y absorción 

INCONVENIENTES: fácil de sabotear. Con fracaso a los 5 años superior al 50%. 

T. MALABSORTIVAS 1. BYPASS GASTRICO: comprende en su

configuración estándar un reservorio gástrico de 15-30cc de capacidad separado del resto del estómago y anastomosado al yeyuno mediante una Y de Roux con brazos de longitudes variables. 

 VENTAJAS: mayor perdida de peso mantenida en el tiempo, tolera prácticamente una dieta normal post-quirúrgica. 

 INCONVENIENTES: alteraciones metabólicas propias de la malabsorción y malnutrición protéica. Efecto dumping, intolerancia a lácteos y carnes.

2.ERIVACION BILIOPANCREATICA: Auna las técnicas restrictivas con las malabsortivas.  Se realiza una resección gástrica dejando un reservorio de unos 200cc, se añade una colecistectomia y una derivación biliopancreática con cruce duodenal y por último reconstrucción del tránsito intestinal con una Y de Roux. 

VENTAJAS: útil en pacientes con IMC >45, no precisa grandes restricciones alimentarias con mejor calidad de vida, permite mantener el peso perdido con mayor durabilidad respecto a las otras técnicas. 

INCONVENIENTES: diarreas, problemas perianales secundarios, complicaciones nutricionales derivadas de la malabsorción y desnutrición proteica mayores.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA

BARIATRICA

Trombo embolismo y TVP La TEP es la principal causa de muerte en

los pacientes bariátricos, se presenta de manera súbita en los días posteriores a la cirugía.

Para disminuir el riesgo de formar coágulos sanguíneos, se deben administrar medicamentos y emplear diferentes medidas desde antes de la cirugía.

Infección de la herida:

Dilatación del reservorio: Al crear un pequeño reservorio

gástrico, la cantidad de alimento que puede ingerirse es mucho menor.

Si un paciente no regula la cantidad de alimento que ingiere, con el paso del tiempo el pequeño reservorio se irá dilatando para permitir acomodar cada vez mas cantidad de alimento.

BYPASS GASTRICO

El riesgo de desnutrición calórico/proteica (hipoalbuminemia e hipoproteinemia) esta relacionado al largo del asa común. 5 cm (26%) 75 cm (13%) 150 cm (8%) > 200 cm (< 1%)

causas del fracaso postoperatorio

desconocimiento del paciente

desmotivación

complicaciones anatómicas

problemas fisiológicos gastrointestinales

síntomas asociados a la pérdida de peso

RECIDIVAS 20-80%  Entre los 3 y los 6 años posteriores a la cirugía  Promedio de 10Kg (rango 0.5 a 60Kg)  Reaparición de comorbilidades 

FACTORES QUE FAVORECEN EL AUMENTO DE PESO  Aumento de la capacidad del reservorio  Adaptación intestinal  Aumento del diámetro de las anastomosis  PERDIDA DEL CONTROL DE LA ALIMENTACIÓN  Desorden de los horarios  Incorporación de los snacks  Ingesta por ansiedad  Ingesta de alimentos con alta carga glucémica

SECUELAS

1.Deficiencias nutricionales 2. Siídrome de Dumping 3. Alopecia 4. Hernias incisionales 5. Neuropatía periférica y encefalopatía 6. Colgajos de piel

El riesgo de muerte por NO operarse es mayor a los riesgos de posibles complicaciones posteriores al procedimiento quirúrgico.

NIH, 2002.

GRACIAS.-