bindung und psychopathologie - klinik-viersen.lvr.de · kognitiv-sprachliche ebene (sprachzentrum...

of 115/115
Bindung und psychiatrische Störung Alexander Trost ....am Beispiel junger Menschen mit einer Psychose

Post on 30-Aug-2019

2 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Bindung und psychiatrische Strung

    Alexander Trost

    ....am Beispiel junger Menschen mit einer Psychose

  • Bindungsorientierung: Gliederung

    1. Was ist mit Bindung gemeint?

    1. Was erklrt die Bindungstheorie?

    Bindung und Psychopathologie

    2. Wozu hilft sie?

    3. Wohin soll das noch fhren?

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    2

  • Was ist mit Bindung gemeint? evolutionres berlebensprinzip seit es Sugetiere

    gibt

    Ursprngliche Forschungsrichtung: Die frhe Mutter-Kind-Bindung (Bowlby, Ainsworth, )

    Erweiterung auf Bindungsstile im Lebensverlauf (Main, Grossmann, )

    Modellhafte bertragung auf die asymmetrische Arbeitsbeziehung zwischen TherapeutIn , ErzieherIn, SozialarbeiterIn, Lehrperson, in einem lngerfristigen und relevanten Kontakt

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    3

  • Damit Menschen gut mit sich und Anderen in Kontakt sein..

    Impulse, Affekte und Stress regulieren

    lern- und arbeitsfhig sein ...

    Beziehungs- und kooperationsfhig sein

    knnen,

    braucht es Voraussetzungen, die am besten bindungstheoretisch / neurobiologisch beschrieben werden.

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander

    Trost 4

  • Urvertrauen

    Vertrauen

    - In sich selbst: Selbstwertgefhl, Liebesfhigkeit, Frustrationstoleranz

    - In ein Du & Wir: Partnerschaft, Solidaritt

    Verantwortung

    - In das Ganze, die Existenz: Existenzbejahung, Hoffnung, Glaube

    => hnlichkeit zum Salutogenesekonzept (Antonovsky)

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    5

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Urvertrauen

    entsteht im Wesentlichen ber Lernprozesse

    im Mutterleib: Sinneswahrnehmung, Hormonaustausch, Stress

    in der Frhkindheit:

    frhe Beziehungsgestaltung, Regulationsprozesse,

    Bindungsaufbau 6

  • Was erklrt die Bindungstheorie?

    Die interaktionellen Aspekte der frhen Gehirnentwicklung und die Entwicklung hherer Hirnleistungen

    Die Entwicklung der frhen Interaktion

    Den Aufbau einer Bindungsbeziehung

    Die lebenslange Bedeutung von Bindungserfahrungen:

    fr die eigene Lebensbewltigung

    fr bedeutsame Interaktionen: SA & KlientIn, z.B. Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander

    Trost 7

  • Funktionsprinzipien des Gehirns

    Entwicklungsfenster

    Sprache

    stereoskopisches Sehen

    Bindungsbeziehungen

    Plastizitt

    Von Trampelpfaden zu Autobahnen

    Phylogenetische Hierarchie

    alte Hirnteile: Reflexhafte Automatismen vs.

    Neocortex: willentliche Kontrolle & Integration Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander

    Trost 8

  • Funktionsprinzipien des Gehirns

    Phylogenetische Hierarchie: Explizite Fhigkeiten des Neocortex, also des jngsten Teils der Grohirnrinde, werden am strksten durch interaktive Prozesse (nutzungsabhngig) mit der Auenwelt modifiziert. Dies ist besonders im Hinblick auf die Aufgaben des Frontalhirns von Bedeutung:

    Aufmerksamkeit

    Motivation

    Entscheidungsfhigkeit

    Kontrollberzeugungen

    Selbstwirksamkeit. Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander

    Trost 9

  • Gehirnaufbau

    Persnlichkeit und Temperament entwickeln sich auf 4 Ebenen im Gehirn:

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    10

  • 1. Untere limbische Ebene (Hypothalamus, zentrale Amygdala, vegetative Zentren des Hirnstamms)

    - Regulation von lebenswichtigen vegetativen Funktionen und Notfallreaktionen

    - bildet unter dem Einfluss von Genen und vorgeburtlichen Erfahrungen die Grundlage fr unserer Temperament

    => Die individuelle Funktion dieser Ebene kann durch sptere Erfahrung / Erziehung nur schwer verndert werden.

    (vgl. Roth / Strber 2014: 371f) Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander

    Trost 11

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Medialansicht

    des menschlichen Gehirns

    mit den wichtigsten limbischen Zentren.

    12

  • 2. Mittlere limbische Ebene (basolaterale Amygdala / mesolimbisches System)

    - Ebene der unbewussten emotionalen Konditionierung und des individuellen emotionalen Lernens

    - Die Funktionen entwickeln sich in den ersten Lebensjahren (frhkindliche Bindungserfahrungen)

    - Untere & mittlere limbische Ebene bilden den Kern unserer Persnlichkeit

    => Vernderungen im Jugend- oder Erwachsenenalter nur ber starke emotionale und lang anhaltende Einwirkungen

    (vgl. Roth / Strber 2014: 371f) Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander

    Trost 13

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Amygdalae lateraler (ont)+ zentraler (phy) Kern

    Thalamus

    Hippocampus

    Hypothalamus, Striatum, Hirnstamm

    Infos aus Umwelt

    Infos aus innerem Milieu

    Motorische, vegetative, endokrine Reaktionen

    Prfrontaler Cortex

    Gehirn, Gefhle und Lernen (nach Goleman 1995)

    Sensorischer Cortex

    14

  • 3. Obere limbische Ebene (limbische Cortexareale)

    - bewusstes emotional-soziales Lernen - emotionale Reaktionen der beiden unteren limbischen

    Ebenen werden verstrkt oder abgeschwcht - Grundlage fr Gewinn- und Erfolgsstreben,

    Freundschaft, Liebe, Hilfsbereitschaft, Moral und Ethik

    => entwickelt sich in der spteren Kindheit und Jugend aufgrund sozial-emotionaler Erfahrungen und ist durch solche vernderbar

    (vgl. Roth / Strber 2014: 372) Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    15

  • 4. Kognitiv-sprachliche Ebene

    (Sprachzentrum der linken Grohirnrinde, prfrontaler Cortex)

    - bewusste sprachliche und rationale Kommunikation

    - bewusste Handlungsplanung, Erklrung der Welt, Rechtfertigung des eigenen Verhaltens

    => individuelle Funktionen dieser Ebene entsteht relativ spt und wandelt sich ein Leben lang, durch sprachliche Interaktion.

    (vgl. Roth / Strber 2014: 372) Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    16

  • Psychoneuronale Grundsysteme

    Differenzierte Gefhle & komplexes Verhalten entstehen durch enge Wechselwirkung der neurochemischen (Transmitter-) Systeme. Daraus bilden sich (quer zu den genannten Ebenen)

    sechs psychoneuronale Grundsysteme : Stressverarbeitung Selbstberuhigung Bewertung und Belohnung bzw. Belohnungserwartung Bindung Impulshemmung Realittssinn

    (vgl. Roth / Strber 2014: 374)

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    17

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Spiegelphnomene..

    Spiegelphnomene durchziehen die gesamte Biologie,

    beginnend bei der Erbsubstanz DNA mit ihrer spiegelnd angelegten Doppelstruktur bis hin zu komplexen biologischen Systemen wie dem Menschen.

    Biologisch angelegte Spiegelung scheint das Gravitationsgesetz lebender Systeme und ein Leitgedanke der Evolution zu sein.

    Nicht survival of the fittest, sondern survival of resonance ist der tiefe Sinn der Evolution. (nach J.Bauer)

    18

  • Bei Hirnuntersuchungen mit Schweinsaffen (Makakken) stellten die Forscher Vittorio Gallese und Giacomo Rizzolatti (Parma) fest, dass einige Nervenzellen im Stirnhirn nicht nur dann in Erregung gerieten, wenn sie eine bestimmte eigene Ttigkeit ausfhrten, Die gleichen Nervenzellen feuerten ihre Signale auch, wenn die Affen den Versuchsleiter bei der Ausfhrung der gleichen Ttigkeiten beobachteten.

    Resonanz als evolutionres Prinzip: Von Spiegelphnomenen zu Spiegelneuronen

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    19

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Spiegelzellen unseres Gehirns versorgen uns mit intuitivem Wissen ber die Absichten von Personen, deren Handlungen wir beobachten.

    Sie melden uns, was Menschen in unserer Nhe fhlen, und lassen uns deren Freude oder Schmerz mitempfinden.

    Spiegel-Nervenzellen sind die Grundlage emotionaler Intelligenz. Sie sind die neurobiologische Basis von Empathie, Sympathie und der Fhigkeit zu lieben.

    Spiegelungsphnomene sind von zentraler Bedeutung fr die Aufnahme und Weitergabe von Wissen, denn sie bilden die neurobiologische Basis fr das Lernen am Modell.

    das Spiegelneuronsystem muss trainiert werden!

    (nach J. Bauer)

    Spiegelneurone

    20

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Interaktion, Regulation und die Entstehung von Bindung

    21

  • Was kann ein Sugling? Fhigkeit, sofort nach der Geburt nachahmen zu knnen:

    Synchronisation mit der Mutter: Identifikation, Teilnehmen am Erleben anderer, mittels Spiegelneuronen.

    Selbstwirksamkeit von Anfang an: Etwas beim Gegenber bewirken!

    Diese frhe Intersubjektivitt strukturiert die uere und innere Welt des Suglings, ist die Basis interaktiven Wissens und frher sensorischer Integration.

    Die Erfahrungen der ersten 18 Monate sind nonverbal, nicht-symbolisch, nicht erzhlbar, implizites Wissen, bleibt auch nach Spracherwerb parallele Erlebenswelt (Somatische Marker).

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander

    Trost 22

  • Resonanz Wir leben von Anfang an von Resonanz, Anerkennung und emotionaler Spiegelung. Dies wird in einer responsiven frhen Eltern-Kind Interaktion verwirklicht, und ist die Grundlage einer sicheren Bindung.

    Martin Buber: Der Mensch wird am Du zum Ich

    Nada Brahma: Die Welt ist Klang (J. E. Behrendt) Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander

    Trost 23

  • Affektive Kommunikation

    Die Resonanz der rechten Hemisphren von Mutter und Kind in der regulatorischen Interaktion ist der wesentliche promotor fr eine normale Entwicklung Allan Schore, 2011

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    24

  • Intuitive elterliche Kompetenzen: typische Verhaltensmuster

    Dialogabstand, Grureaktion

    Ammensprache - erhhte Stimmlage

    Verlangsamtes Tempo, prototypische Melodik

    Prototypische Mimik

    Imitationsneigung

    Interaktive Spielchen

    Gemeinsame Ausrichtung der Aufmerksamkeit

    Entwicklungsphasenspezifische Anpassungen und Verhaltensmuster

    nach Papouek 1996

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    25

  • Containment

    Die Mutter akzeptiert die Gefhle ihres Kindes, nimmt sie in sich auf, verarbeitet sie (Vorkauen) und gibt sie dem Kind in verstndlicher Form zurck (Bion, W.R)

    Ziel dieses Prozesses ist es, das Kind in der Verarbeitung ngstigender Affekte / Erlebnisse so zu untersttzen, dass es in explorativem Kontakt mit der Umwelt bleiben kann.

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    26

  • Das Good-Enough Prinzip

    Ziel der (M-K) Beziehung ist nicht perfekte bereinstimmung (perfect agreement) sondern, dass es im Gegenteil zwischen dem Baby und seiner primren Bezugsperson auch immer wieder Momente von Dissonanzen und Unverstndnis gibt.

    Wieso?

    Episoden von Wiedergutmachung (interactive repair) kennzeichnen eine gelungene M-K-Beziehung! (Allan Schore)

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    27

  • Affektregulation & Selbstentwicklung (Bateman & Fonagy, 2006, 2007, zit. nach Schultz-Venrath, 2017)

    Resonanz

    Reprsentation des eigenen Zustandes

    Abnahme der inneren

    Erregung

    Ausdruck

    Verdauung

    Kind Bindungsperson

    Psychisches Selbst

    Sekundre Reprsentationen

    Krper-Selbst

    Primre

    Reprsentationen

    Signal

    Nonverbaler Ausdruck

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    28

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    29

  • SUGLING Zufriedene Dyade MUTTER Entwicklungsfrderung

    Vernachlssigung Misshandlung

    Positive Gegenseitigkeit

    Vorsprachliche Kommunikation

    Gute selbst-regulatorische Fhigkeiten Schwieriger

    Sugling

    Mutter-Kind-Beziehung

    Negative

    Gegenseitigkeit

    hinreichend gute Mutter (Winnicott)

    psychosozial

    hochbelastete Mutter

    Schwieriges Temperament

    Regulationsprobleme: - Nahrungsaufnahme - Schlaf-

    Wachrhythmus - Aufmerksamkeit - Schreien

    somatische, neurologische

    und seelische Strungen

    Sozio-konomische Faktoren

    Krperliche / psychische Strungen

    Partnerkonflikte

    Beziehungskonflikte zum Kind, Rollenumkehr

    Gespenster im Kinderzimmer

    Unangemessene entwicklungspsychologische Vorstellungen

    Gewalt tolerierender und rigider Erziehungsstil

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    30

  • 31

    Selbstregulation

    eine lebenslange Aufgabe, die (sptestens) mit der Geburt beginnt.

    Anfnglich bentigt das Kind feinfhlige Co-Regulation.

    Im Laufe der Entwicklung lernt das Kind, sich immer mehr, hufiger und besser selbst zu regulieren, und gewinnt so mehr Autonomie und Selbstwirksamkeit.

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    31

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    John Bowlby (1907 1990)

    Anna Freud

    Donald W. Winnicott

    Melanie Klein

    Margret Mahler

    Konrad Lorenz

    Nikolaas Tinbergen

    Harry Harlow

    Bowlby integrierte

    Psychoanalyse, Ethologie und Systemtheorie

    32

  • Bindungstheorie in aller Krze

    Whrend seines ersten Lebensjahres entwickelt der Sugling eine spezifische Bindung zu einer primren Bindungsfigur.

    Das Bindungssystem ermglicht das berleben.

    Die Bindungsfigur ist die sichere Basis fr das Kind (sicherer Hafen)

    Das Bindungssystem wird bei Angst und Trennung aktiviert.

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    33

  • Bindungstheorie

    Das Bindungssystem wird durch die physische Nhe der Bindungsfigur beruhigt.

    Das Bindungssystem verhlt sich reziprok zum Explorationssystem

    Sobald das Bindungssystem beruhigt ist, kann sich das Kind der Exploration zuwenden

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    34

  • Explorations-System + Mentalisierung

    Bindungs- system

    Explorations- system

    Bindungs- system

    Aktivierung des Bindungssystems Beruhigung des Bindungssystems

    Eine Aktivierung des Bindungssystems und gleichzeitige Dmpfung des Erkundungssystems erfolgt, wenn das Kind ngstlich, unsicher, fremd, einsam, verlassen, hungrig, mde ist, usw.

    Eine Beruhigung des Bindungssystems und gleichzeitige Aktivierung des Erkundungssystems erfolgt bei Wohlbefinden und dem Gefhl von Sicherheit. Das Kind ist unternehmungslustig, spielt, exploriert mit Mund und Hnden usw.

    Bindung & Exploration

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    35

  • Entwicklung der Bindung nach Ainsworth et al. (1978)

    Vorphase: Preattachment phase

    Differenzierungs- phase: Attachment-in the-making

    Ausgeprgte Bindung: Clear-Cut Attachment

    Zielkorrigierte Partnerschaft: Reciprocal Relationships

    Erste Lebensmonate

    Bis ~ 7 Lebensmonat Bis 2 - 3 Jahre Ab ca. 2 - 3 Jahre

    Kind schenkt jeder sich nhernden Person Aufmerksamkeit. Angeborene Signale bringen Personen in die Nhe des Suglings.

    Sugling differenziert zwischen ihm bekannten / unbekannten Personen. Einschrnkung auf spezifische Personen. Prferenz fr Vertraute Personen

    Kind beginnt mit der aktiven & bewussten Kontaktaufnahme Es sucht aktiv die Nhe zur Bezugsperson

    Kommunikation/ Interaktion mit gemeinsamen Handlungszielen Es entsteht eine Art Partnerschaft zwischen Mutter und Kind. Die Beziehung wird wechselseitig Reguliert. Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander

    Trost 36

  • Wenn eine Mutter (primre Bezugsperson) im ersten Jahr.

    sowohl positive als auch negative uerungen des Kindes vorwiegend feinfhlig beantwortet hat weinen die Suglinge schon mit 10 Monaten weniger und

    uern sich differenzierter, willigen die Krabbler hufiger in die Ziele der Mutter ein,

    sind kooperativer und seltener trotzig, zeigen die Kleinkinder offener ihre Gefhle, lassen sich

    gut beruhigen, und knnen ihre Wnsche nach Nhe und Trost oder Hilfe,

    aber auch nach ungestrtem Erkunden selbstndig regulieren und entsprechend handeln.

    (Grossmann & Grossmann, 2004, Sroufe et al., 2005)

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    37

  • Der Fremde-Situation-Test (FST) Ainsworth et al. 1978

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    38

  • Sichere Bindungsbeziehung / B Gruppe

    Kinder mit sicherer Bindung knnen in Situationen von emotionaler Belastung den Bezugspersonen ihre Gefhle offen mitteilen.

    Sind ihre eigenen inneren Ressourcen erschpft und sind sie innerlich verunsichert, knnen sie sich bei ihren Bezugspersonen Zuwendung, Nhe und Sicherheit holen.

    Diese Kinder haben eine Grundsicherheit und Vertrauen zu ihren Bindungspersonen.

    Sie knnen eher befriedigende und wenig strungsanfllige Beziehungen zu Gleichaltrigen aufbauen und Konflikte kompetent lsen.

    Zudem haben sie eine positive Einstellung zu sich selbst.

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Bindungstypen

    39

  • Unsicher-vermeidende Bindungsbeziehung / A Gruppe

    Reagierte ihre Bezugsperson wenig feinfhlig auf ihre Bedrfnisse und hielt nicht viel Krperkontakt zum Kind, entwickelt sich zwischen beiden eine unsicher vermeidende Bindungsqualitt: vorhersagbar, aber abweisend erlebt

    In emotional belasteten Situationen zeigen diese Kinder weder ihre Gefhle von Belastung noch suchen sie die Nhe zur Bindungsperson, vielmehr vermeiden sie den Kontakt zu dieser: Deaktivierung!

    Sie wirken unbelastet und bleiben in solchen Situationen eher fr sich alleine indem sie versuchen eigene Lsungsstrategien zu finden.

    Cortisol-Messungen im Speichel ergaben extrem hohe Stress-Werte

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost 40

  • Unsicher ambivalente Bindungsbeziehung / C Gruppe

    Kind kann nicht einschtzen, ob und wann die Bezugsperson verlsslich und feinfhlig zur Verfgung steht: unvorhersehbar

    Hochemotionalisierte Mutter-Kind-Beziehung

    Keine Entwicklung hinreichender Affektregulation: Hyperaktivierung des BS

    In emotional belasteten Situationen verhalten sich diese Kinder widersprchlich, aufgrund der starken Verunsicherung.

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    41

  • A und C Kinder haben gemeinsam

    .dass sie nicht das Vertrauen in die Bezugsperson haben, in einer fr sie schwierigen Situation ausreichend und angemessen Hilfe von ihr zu bekommen.

    Daher entwickeln sie eine Strategie, um trotzdem den Erwartungen der Bindungsperson zu entsprechen und mit diesen Erfahrungen umgehen zu knnen.

    Diese Kinder sind gefhrdet, wenig befriedigende Kontakte in ihrem weiteren, auerhuslichen Lebensumfeld zu finden.

    Sie haben ein eher negativ gefrbtes Selbstbild und wenig Selbstvertrauen.

    Eine unsichere Bindungsbeziehung kann als Risikofaktor fr die sozio emotionale Entwicklung des Kindes angesehen werden

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander

    Trost 42

  • (Gloger-Tippelt/Knig 2009)

    Organisierte Bindungsstrategien ~ 50% 15-20% 25-30%

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    43

  • Auswirkungen von Bindungsstilen

    Bei Kindern, Jugendl. & Erwachs.:

    sicher gebunden unsicher gebunden

    Sozio - emotionale Kompetenz

    - wenig aggressiv - mehr soziale Kompetenz

    im Umgang mit anderen Kindern

    - fter feindselig, wtend - Isolation, Anhnglichkeit

    Selbst- und Persnlichkeits-

    entwicklung

    - beziehungsorientiert - eher angemessenes

    Selbstbild - hhere Ich-Flexibilitt - bessere Emotions-

    regulierung - bessere Verhaltens-

    regulierung

    - auf sich selbst fixiert - idealisiertes oder negatives Selbstbild - weniger Ich-Flexibilitt - schlechtere Emotions- regulierung - schlechtere Verhaltens- regulierung

    Kognitiver Bereich - planvolleres Handeln - hhere Effektivitt

    - planloseres Handeln - niedrigere Effektivitt

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    44

  • Das innere Arbeitsmodell inner working model (Bowlby)

    Kinder bilden whrend der sozio emotionalen Entwicklung ihrer frhen Kindheit eine interne Reprsentation von sich und ihrem Bezugsobjekt.

    Dieses verinnerlichte frhe Beziehungsmuster hat eine bestndige Wirkung auf die weitere Entwicklung und wird in hnlichen Beziehungssituationen whrend des ganzen Lebens reaktiviert.

    Die wichtigste Aufgabe dieses Arbeitsmodells ist es, Ereignisse der realen Welt gedanklich vorwegzunehmen, um in der Lage zu sein, das eigene Verhalten besser zu planen und die Situation kontrollieren zu knnen

    Bei sicher gebundenen Kindern, funktioniert dieses Arbeitsmodell als sichere Basis, von der aus sie ihre Umwelt erkunden und begreifen zu knnen. In Zeiten von emotionalem Stress fungiert es als eine Art sicherer Hafen.

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    45

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Das Erwachsenen-Bindungs-Interview (AAI) Main & Hesse Das Adult Attachment Interview (AAI) ist ein halbstrukturiertes

    klinisches Interview, in dem Jugendliche und Erwachsene befragt werden zu ihren frhen Erfahrungen mit Bezugspersonen in der Herkunftsfamilie und ber ihre Einschtzung der Bedeutung dieser Erfahrungen aus ihrer heutigen, aktuellen Sicht.

    Das AAI besteht aus einer festgelegten Reihenfolge von Fragen zu den frhen Beziehungen in der Herkunftsfamilie, der Kennzeichnung der Beziehungen zu Mutter und Vater in der Kindheit durch Nennung von fnf Adjektiven oder Wrtern und Belegung dieser mittels konkreter Ereignisse.

    Weiterhin werden Fragen gestellt dazu, welchem Elternteil sich die interviewte Person nher fhlte und was sie tat, wenn sie sich als Kind unglcklich fhlte oder sich verletzt hatte.

    Es wird nach frhen Trennungserfahrungen gefragt und nach Gefhlen des Abgelehnt-Werdens durch die Eltern

    46

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Bindungstheorie und -praxis Unsichere Bindungsreprsentation Inkohrente Darstellung von Beziehungserfahrungen und gegenwrtige Einschtzung dieser B.E. Episodische Erinnerungen und deren kognitive, semantische Bewertung sind in ihren Anteilen unausgewogen.

    Unsicher-abwehrende B-R - Kognitiv > affektiv - Semantisches Gedchtnis - Wenige, vage Erinnerungen an Bindungserfahrungen, wenig Zugang zu Gefhlen - Leugnen neg. Beziehungs- erfahrungen - Idealisieren der Kindheit - Bedrfnis, allein zu sein

    Unsicher-prokkupiert-verstrickte B-R - Kognitiv < affektiv - Episodisches Gedchtnis - Heftige Gefhle, keine Integration + Bewertung auf globaler Ebene - Betonung negativer (Kindheits-) Erfahrungen - kann schlecht allein sein

    47

  • Mentalisierung To hold the mind in Mind (P. Fonagy)

    = Die Psyche einer anderen Person wird unabhngig und getrennt von der eigenen Psyche wahrgenommen, deren Aktivitt gedeutet.

    Mentalisierung: Bildung eines symbolvermittelten sekundren Reprsentationssystems der Affekte, des Selbst und der Objekte. Dies gelingt durch die kontingente Spiegelung der Affekte des Kindes durch die Primrobjekte. (Potthoff P, in Hirsch M (Hg) 2008: Die Gruppe als Container. Gttingen)

    Diese Fhigkeit wird in einem in reziproken Prozess zwischen der Mutter und dem Kind entwickelt, wobei die Mutter dem Kind hilft, sein Verhalten und das von anderen - in Verbindung mit der Benennung von Gefhlen, Wnschen, Erwartungen und berzeugungen zu verstehen.

    Mentalisierung gelingt in sicheren Bindungen besser als in unsicheren: hohe Feinfhligkeit und Mind-Mindedness der Mutter promoted Mentalisierung

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    48

  • Mentalisieren heit

    uerlich wahrnehmbares Verhalten in einen bedeutungsvollen Zusammenhang mit innerpsychischen (mentalen ) Zustnden und Vorgngen zu erleben und zu verstehen, und umgekehrt. (Gefhle, Gedanken, Bedrfnisse, Wnsche, Begrndungen, Bedeutungen und ganz persnliche Lebenserfahrung)

    Darber hinaus: die imaginative Fhigkeit, sich differenzierte Vorstellungen ber die Psyche und ihre Wechselwirkungen mit Erlebens- und Verhaltensweisen incl. Beziehungsgestaltung. Dies gilt in Bezug auf einen selbst und andere und erlaubt, mit Bedeutungen spielen und die Perspektive wechseln zu knnen.

    (Bolm, 2015)

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander

    Trost 49

  • Mentalisierung Affektspiegelung

    Markierung

    Eltern reagieren im Gefhlsausdruck nicht ganz gleich wie das Baby, sondern hnlich und erkennbar bertrieben

    Autobiografisches Selbst:

    Erinnerungen an eigene intentionale Aktivitten kausal, temporal und kohrent organisiert

    Reflektieren knnen

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    50

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Reflektierend Komplexes Mentalisieren

    Playing with Reality

    Als-ob Gefhle, Gedanken Krper und uere

    Realitt unverbunden

    quivalenz

    Mentale=uere Realitt

    Teleologisch

    Nur das Ergebnis zhlt

    Die vier Wahrnehmungsmodi der Realitt. Nach: Bolm, Th.: MBT, 2015

    51

  • Desorganisation, Bindungsstrung und Psychopathologie

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    52

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Desorganisierte desorientierte Bindungsbeziehung / D Gruppe

    Diese Kinder zeigen in der Fremden Situation (und auch sonst) eine Vielzahl irritierender und widersprchlicher Verhaltensweisen, z. B. Widersprche zwischen Mimik und Krperbewegung, Stereotypien der Gesten, eingefrorene verlangsamte Mimik oder Bewegung, direkte subtile Zeichen von Anspannung, Furcht und Desorganisation

    53

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Desorganisation & Desorientierung:

    Desorganisiertes Bindungsverhalten stellt im Gegensatz zu organisiertem Bindungsverhalten ein Steckenbleiben zwischen zwei Verhaltenstendenzen dar, bei dem auf der einen Seite die Zuwendung zur Mutter und das Nhesuchen und auf der anderen Seite die Abwendung steht. Die gleichzeitige Aktivierung von beiden Systemen fhrt zu einem Zusammenbruch des organisierten Bindungsverhaltens.

    Desorganisiertes Verhalten wird als Indikator fr Stress und Angst angesehen, den das Kind nicht beenden kann weil die Bezugsperson gleichzeitig die Quelle von Furcht und der potentielle sichere Hafen ist (no where to go ).

    54

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Signifikanter Zusammenhang von kindlicher Desorganisation und:

    Fehler der Elternfigur bei der affektiven Kommunikation mit ihrem Kind

    Desorientiertheit im Verhalten der Mutter

    Unfeinfhlige bergriffige (intrusive) mtterliche Verhaltensweisen

    55

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Ungnstige Reaktionen desorganisierter Kinder

    Erhhter Cortisol-Aussto bei geringem Stress

    vermehrtes feindselig-aggressives Verhalten gegenber Gleichaltrigen

    Vermehrt kontrollierendes Verhalten gegenber ihren Eltern

    56

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Bindung und Trauma

    Desorganisierte Bindungsmuster: Strkster Prdiktor: Kindesmisshandlung Zweitstrkster Prd.: Traumatisierte Eltern, mit

    dissoziativem, ngstigenden Verhalten

    Konsequenz fr Frhintervention: - Sensibilitt fr Bindungsthematik erhhen - Kompetenz fr entwicklungs-psychologische

    Beratung implementieren: Feinfhligkeitstraining

    57

  • Desorganisation & Desorientierung:

    Desorganisiertes Bindungsverhalten stellt im Gegensatz zu organisiertem Bindungsverhalten ein Steckenbleiben zwischen zwei Verhaltenstendenzen dar, bei dem auf der einen Seite die Zuwendung zur Mutter und das Nhesuchen und auf der anderen Seite die Abwendung steht. Die gleichzeitige Aktivierung von beiden Systemen fhrt zu einem Zusammenbruch des organisierten Bindungsverhaltens.

    Desorganisiertes Verhalten wird als Indikator fr Stress und Angst angesehen, den das Kind nicht beenden kann weil die Bezugsperson gleichzeitig die Quelle von Furcht und der potentielle sichere Hafen ist (no where to go ).

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    58

  • Folgen desorganisierter Bindung (Bateman & Fonagy, 2006, 2007, zit. nach Schultz-Venrath, 2017)

    Resonanz

    Nicht kontingente

    Reprsentation

    Innere Erregung bleibt oder steigt an

    Ausdruck

    Misslingende Verdauung

    Kind Bindungsperson

    Fremdes Selbst / eigener Krper als Objekt

    Psychisches Selbst

    Sekundre Reprsentationen

    Krper-Selbst

    Primre

    Reprsentationen

    Signal

    Nonverbaler Ausdruck

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    59

  • Trauma, chronische Belastung & Bindung

    Wenn die Sehnsucht nach Liebe und Zuneigung verschlossen ist, bleibt sie unzugnglich. Dann richtet sich rger auf die falschen Ziele, Angst tritt in unangemessenen Situationen auf, und Feindseligkeit wird von falscher Seite erwartet

    (John Bowlby, 1988)

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    60

  • Bindung und Trauma

    Desorganisierte Bindungsmuster:

    15% in nichtklinische Stichproben

    25-34% bei niedrigem sozialem Status

    35% Kinder mit neurologischer Aufflligkeit

    43% Kinder von drogenabhngigen Mttern

    48-77% misshandelte Kinder

    >70% Jugendliche in Heimerziehung

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    61

  • Entwicklung des Gehirns unter Trauma-Bedingungen

    Vernderungen des Gehirns der Mutter aufgrund traumatisierender Erfahrungen: Misshandlung, Vergewaltigung, Verlust des Partners, Krieg, schwere Unflle wirken auf das unreife Gehirn des Embryos / Ftus Fehlentwicklungen im Stressverarbeitungs- und Selbstberuhigungssystem des Kindes

    Beeintrchtigung dieser Systeme (Bindungssystem!) bei Kleinstkindern

    durch: - Misshandlung, Missbrauch, Vernachlssigung und Tod der Eltern, lngere

    Trennung von den Eltern, psychische Strungen der primren Bezugsperson

    Frhe massive Strungen des Stressverarbeitungssystems (Cortisol) und des Selbstberuhigungssystems (Serotonin) fhren zu Fehlregulation des Cortisol-Haushalts

    Langfristige Folgen: Negative Beeinflussung der Ausbildung der anderen psychoneuronalen Systeme

    (vgl. Roth / Strber 2014: 375)

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    62

  • 63

    The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study:

    Was ist eine ACE ? Erleben / Erleiden einer der folgenden Erfahrungen in der Familie vor dem 18. Lebensjahr:

    Wiederholte krperliche Misshandlung

    Wiederholte emotionale Misshandlung

    Sexueller Missbrauch

    Ein Alkoholiker /Drogenuser im Haushalt

    Ein Haushaltsmitglied im Gefngnis

    Jemand der chronisch depressiv, psychisch krank, suizidal oder in der Psychiatrie ist Eine Mutter, die Gewalt erleidet

    Ein oder kein Elternteil

    Emotionale oder physische Vernachlssigung

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    63

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Ursprungskohorte Kaiser Permanente Insurance Co. 17.000 Middle Class-Versicherte: < 6 % > 4 ACEs Klinische Gruppen: > 85% > 4 ACEs

    64

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    65

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Bindungstheorie & Gewalt I (Bowlby, 1988)

    Aggressionen sind normal & adaptiv, wenn die

    Sicherheit zentraler Beziehungen bzw. das Leben

    wichtiger Menschen in Gefahr scheint.

    Familire Gewalt ist eine verzerrte, bertriebene

    Version adaptiver Aggressionen.

    Gewalterfahrungen erschttern & beeintrchtigen die emotionale Sicherheit von Kindern & Erwachsenen ganz grundlegend.

    Gewalt von engen Bezugspersonen (z.B. Eltern, Partnern) ist psychisch weitaus belastender als Gewalt von Fremden

    66

  • Die erworbene Dysbalance

    des Stressverarbeitungssystems

    des Selbstberuhigungssystems

    blockiert Reifung der Motivationssysteme in den ersten Lebensabschnitten:

    - Impulshemmung 1.- 20. LJ.

    - Mentalisierung und Empathie 2.- 20. LJ.

    - Realittssinn und

    Risikowahrnehmung 3.- 20. LJ. Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander

    Trost 67

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    68 68

    Gehirn und Stress - Traumatische Erfahrung:

    Pltzliches Trauma: Destabilisierung ohne Reorganisation Degeneration von Dendriten und Neuronen (v.a. im Hippocampus) Rettung durch Abkoppelung der traumatischen Erfahrung aus der

    Erinnerung Ausklammerung durch gezielt vernderte Wahrnehmung und

    assoziative Verarbeitung von Phnomenen der Auenwelt (Notlsung)

    Ggf. Blockade der gesamten emotionellen Reaktionsfhigkeit, bizarre Bewltigungsstategien (z.B. Zwnge)

    Chronische / sequentielle Traumatisierung: Individuelle (abnorme) Lsungen, die als persnlichkeitsgestrt wahrgenommen werden: Strungen der Affektregulation, Impulskontrolle, Aufmerksamkeit, verzerrte Wahrnehmungen von Selbst und anderen, Bewusstseinsvernderungen, Dissoziationen, brchige Normen- und Wertsysteme, Lern- und Kontaktstrungen, etc

    68

  • Formen der Bindungsstrung (ca. 5%) 1.) Kein erkennbares Bindungsverhalten: Bindungssystem deaktiviert und abgewehrt (Heimkinder, vielfltige Beziehungsabbrche) 2.) Undifferenziertes Bindungsverhalten: Soziale Promiskuitt, Unfallrisikoverhalten (bei Heimkindern mit wechselnden Bezugspersonen) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3.) bersteigertes Bindungsverhalten: Exzessives Klammern, Trennungsangst (Mtter mit Angststrung) 4.) Gehemmtes Bindungsverhalten: bermige Anpassung (Ambivalenz zw. Suche nach Geborgenheit und Angst vor Gewalt) 5.) Aggressives Bindungsverhalten: krperliche und/oder verbale Aggression (aggressiv-gespanntes Familienklima) 6.) Bindungsverhalten mit Rollenumkehr: Angst um den realen Verlust der Bezugsperson durch Suizid, Scheidung, psych./phys. Krankheit 7.) Psychosomatische Symptomatik: Wachstumsretardierung, Ess-, Schrei-, Schlafstrungen etc. (Psychische Erkrankung der Mutter)

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    69

  • Folgen einer Bindungsstrung emotionale Basis, die dem Kind Sicherheit und Vertrauen

    vermittelt, ist zerstrt mangelnde Beziehungsfhigkeit

    Vernderungen in den neuronalen Strukturen des Gehirns

    Stresshormon Cortisol wirkt bei konstanten hohen Werten im Gehirn neurotoxisch, so dass Gehirnzellen abgebaut werden

    Vgl.: Brisch, K.H.2006 & 2009 a. S.42-43

    Verschaltungen die notwendig und durch Wiederholungen zu festigen sind, knnen nicht entstehen Defizite der kognitiven Fhigkeiten vorprogrammiert Entwicklungsverzgerungen in allen Bereichen Vgl.:Petzold, H. 2006. S 627-713

    => Hohe Vulnerabilitt andere Psychopathologien auszubilden

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    70

  • Research Domain Criteria (RDoC)

    Wandel in Bezug auf die Krankheitskonstruktionen, die mit der Einfhrung des stark interessengeleiteten DSM-V partiell noch abstruser geworden sind, und selbst vom National Institute for Mental Health (NIMH) nicht mehr als valide angesehen werden. DSM-V-basierte Forschungsvorhaben werden daher nicht mehr vom NIMH finanziert (Insel, 2013)

    Ein neues Ordnungssystem fr die Grundlagenwissenschaft, die Research Domain Criteria (RDoC), soll andere basale diagnostische Kriterien, ausgehend vom neuronalen System des gesunden Gehirns liefern

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    71

  • Research Domain Criteria (RDoC)

    Die wesentlichen RDoC sind:

    ein negatives Valenz-System, Angst und aversive Motivation einschlieend

    ein positives Valenz System

    ein kognitives System

    ein System fr soziale Prozesse, und

    ein regulatorisches System fr Arousal und Entspannung.

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    72

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Jung und ver-rckt

    - Patientengruppe:

    (Junge) Erwachsene mit komplexer Strung und oft hoch-dramatischen, schnell chronifizierenden Verlufen zwischen Borderline PS, schizo-affektiver Psychose, Schizophrenie, hufig mit Entwicklungsdefiziten, Regressivitt, Impulsdurchbrchen, Delinquenz, Suchtmittelabusus, Suizidalitt

    - Eingrenzung auf Bindungsthematik als Erklrungsmodell

    - Wenige Schlussfolgerungen

    73

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Vulnerabilitt

    .kann dem Einfluss traumatischer Geschehnisse, spezifischer Krankheiten, perinataler Komplikationen, sowie dem Einfluss von Familienerfahrungen, Interaktionen unter den jugendlichen Peers und anderen Lebensereignissen geschuldet sein, die sich entweder frderlich oder hinderlich auf das Entstehen einer nachfolgenden Strung auswirken (Zubin & Spring, 1977)

    74

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Problem: Frhkindliche Erfahrungen wurden in der Psychosen-

    /Schizophrenie-Forschung bislang kaum beachtet. Auch im psychiatrischen Alltag spielten sie kaum eine

    Rolle (es sei denn eher anekdotisch: Pat. regrediert auf Suglings-Niveau).

    Die sozialpsychiatrische Orientierung am Erwachsenen-Zustand als Ziel und Realbeziehung verhinderte die Wahrnehmung und angemessene Ansprache auf der Ebene des bindungsgestrten, traumatisierten Kindes.

    75

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    V.Aderhold, U.Borst: Viele Wege in die Psychose.

    Familiendynamik 34, S 370-385, 2009

    Es liegen aber gesicherte Erkenntnisse vor:

    76

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Mainstream-Erklrungen fr Schizophrenie

    Gendefekte, - varianten

    Fehlfunktionen im Gehirnstoffwechsel: Dopamin, Glucocorticoide

    Varianten der Gehirnanatomie

    Verletzlichkeit in Kombination mit Stress

    77

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Schizophrenie: Psychoanalytische Sicht

    Ich-Zerfall

    Projektion libidinser und aggressiver Impulse nach auen,

    Halluzinationen als Ersatz fr Objektbeziehungen oder Abwehr von Objektbindungen

    Stavros Mentzos (2000). Psychose und Konflikt. Gttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

    78

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Blickwinkel der Sozialpsychiatrie

    Armut Stadtleben Ethnizitt Psychisch krank als soziale Stigmatisierung

    (antipsychiatrisch) Vulnerabilitt in Kombination mit Stress Erhalt der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben

    (gemeindepsychiatrisch)

    z.B.:M. Bosshard, U. Ebert, H. Lazarus (2007). Soziale Arbeit in der Psychiatrie. Bonn: Psychiatrie Verlag.

    79

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Entstehungsmodelle fr Schizophrenie: Kommunikationstheorie

    Double Bind durch widersprchliche Botschaften Die Person muss sich an das Gebot oder Verbot X halten.

    Die Person muss sich an das Gebot oder Verbot Y halten.

    Y widerspricht X.

    Die Person darf weder X noch Y ignorieren.

    Jeder Kommentar bezglich der Absurditt der Situation ist streng verboten.

    Ein Verlassen der Situation ist oder erscheint unmglich.

    Gregory Bateson u.a. (2002). Schizophrenie und Familie: Frankfurt/M.: Suhrkamp Verlag

    80

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Entstehungsmodelle fr Schizophrenie: Familiendynamische Anstze

    schizophrenogene Mutter (F. Fromm-Reichmann),

    hoch gestrte Interaktionsmuster (Th. Lidz, L. Wynne)

    Patient als Symptomtrger

    Autonomie-Ablsungskonflikt

    Selvini-P.: Betrug und Verrat! (Das Sechs-Stadien-Modell eines psychotischen Beziehungsprozesses)

    z.B. A. Retzer (2002): Systemische Familientherapie der Psychosen. In: M. Wirsching, P.Scheib (Hg.), Paar- und Familientherapie (439-451). Berlin, Heidelberg: Springer Verlag.

    81

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Entstehungsmodelle fr Schizophrenie: Anthropologisches Psychoseverstndnis

    Psychosen als Entwicklungskrisen

    Lsungsansatz Trialog:

    Angehrige, Betroffene, Experten (das ist m.E. ein noch nicht so benannter Mentalisierungsansatz....)

    Thomas Bock (1999). Lichtjahre. Psychosen ohne Psychiatrie. Bonn: Psychiatrie Verlag.

    82

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Volkes Stimme - die ffentliche Meinung:

    Schizophrenie wird eher durch Armut, Isolation, familire Probleme, frhe Misshandlung als durch defekte Gene oder Gehirne verursacht trotz der Dominanz des ,medizinischen Modells.

    Angermeyer & Dietrich, 2006, Read 2007

    83

  • Forschungsergebnisse

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    84

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Expressed Emotions

    Euphemismus fr feindseliges, kritisches und intrusives Elternverhalten, im PBI: lieblose Kontrolle

    Wird von biogenetischen Forschern (bislang...) nur im Hinblick auf Rckfallraten, nicht aber auf kausale Rolle untersucht.

    US-Studie ( 15 Jahre): - Schizophrenie 36% => Va + Mu High EE

    - 0% => Va o. Mu / keiner High EE (Goldstein 1987)

    85

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Frhe Misshandlung und Vernachlssigung

    Tabuisierung durch Schuld-Debatte und Exkulpierung der Angehrigen im biomedizinischen Modell

    Erdrckende Evidenz (Beispiele):

    46 Studien mit 2604 Patientinnen(1356):

    48% sexueller Missbrauch in Kindheit (:28%)

    48% krperliche Misshandlung (:50%)

    69% sex. oder krperl. Misshandl. (:59%)

    Read et al, 2005)

    86

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Frhe Misshandlung : Dosiseffekt

    Prospektive Studie NL (n> 4000):

    Je nach Misshandlungsgrad: Wahrscheinlichkeit fr Psychose:

    11-48 x / Kontrollpersonen (Genetische Aspekte herausgerechnet!)

    Janssen et. al. 2004

    87

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Vernachlssigung

    Inzidenz frhe Vernachlssigung bei erw. stat. Pat.

    22-62% (Read, 2004)

    Emotional misshandelte Frauen=>5x Risiko

    Psychiatrie (Mullen et al. 1996)

    Langzeitstudie (30 J.) mit 500 Prob. in stat. Erziehungshilfe: 35% der spter Schizohrenen Herausnahme wegen Vernachlssigung (= 2x)

    88

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Elternverluste

    Mehrere (ca. 20) Studien seit 1966 bis 2002 belegen hufigere und frhere Verluste von Elternteilen bei spter Schizophrenen als die jeweiligen Kontrollgruppen . (zit. nach Read et. al.2004)

    89

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Verlust und Trauma bei den Eltern Schizophrener

    Trauma- und Verlusterfahrungen (bis zu 2 Jahren nach der Geburt des spter schizophrenen Kindes) sind bei den Eltern/-teilen signifikant hufiger =>

    desorganisierte Bindung des Kindes

    (verschiedene Studien 1988-2003)

    90

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    PBI-Scores (Parental Bonding Instrument)

    Das PBI (Fragebogen zur elterlichen Bindung) erfasst retrospektiv die perzipierten Eltern-Kind-Beziehungen whrend der ersten 16 Lebensjahre Dimension Frsorge: Empathie, Nhe,

    emotionaleWrme und Zuneigung bis zu Vernachlssigung, Gleichgltigkeit und emotionaler Klte

    Dimension Kontrolle: Zudringlichkeit, exzessiver Kontakt, Kontrolle, Infantilisierung und behinderung der Unabhngigkeit bis zu Autonomie und Zulassen von Unabhngigkeit

    91

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    PBI

    Empathie, Nhe, emotionale Wrme, Zuneigung

    Frsorge

    Vernachlssigung, Gleichgltigkeit, emotionaler Klte

    Autonomie, Frdern von Unabhngigkeit

    Kontrolle

    Zudringlichkeit, exzessiver Kontakt, Kontrolle, Infantilisierung, Behinderung von Unabhngigkeit

    Schizophrene

    92

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    PBI

    Empathie, Nhe, emotionale Wrme Zuneigung

    Frsorge

    Vernachlssigung, Gleichgltigkeit, emotionaler Klte

    Autonomie, Frdern von Unabhngigkeit

    Kontrolle

    Zudringlichkeit, exzessiver Kontakt, Kontrolle, Infantilisierung Behinderung der Unabhngigkeit

    Kontrollen

    93

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Frsorge seitens Va

    Frsorge seitens Mu

    Kontrolle seitens Va

    Kontrolle seitens Mu

    Psychose 16,77 (64)

    20,20 (93)

    17,51 (59)

    19,36 (88)

    Nicht-P. 27,61 (5148)

    30,11 (6623)

    10,71 (5054)

    11,58 (6573

    Differenz -10,84 -9,91 +6,80 +7,78

    PBI-Scores

    Janssen et. al. 2005

    94

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    AAI-Studien (Adult Attachment Interview)

    bei Erwachsenen Psychiatrie-Patienten ungelste und nicht-integrierte (feindselig-hilflose) Bindungseinstellungen am hufigsten (Levy 2005)

    Patienten mit psychotischen Strungen meist U= ungelst (= desorganisiert) (Dozier & Tyrell, 1999)

    95

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Die Kernfrage:

    Nehmen psychotische Strungen ihre Genese ber einen Entwicklungspfad, der unbewltigte traumatische und / oder Verlusterfahrungen der Eltern, eine frhe Bindungsdesorganisation mit ihren Folgen fr die Entwicklung der Persnlichkeit, sptere traumatische Erlebnisse, Mentalisierungsdefizite und ungelste oder feindlich/hilflose Bindungseinstellungen zusammenfhrt? (Read & Gumley, 2009)

    96

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Wie kann die Bindungstheorie zur Erklrung des Zusammenhangs zwischen widrigen

    Kindheitserlebnissen und Psychose beitragen?

    Kognitive Prozesse?

    Affektive Dysregulation?

    Beschdigte / nicht-existente Beziehungen

    97

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Kognitive Prozesse?

    Denkprozesse & Kognitionsstile => Schemata bezglich der Welt, analog innere Arbeitsmodelle (diese enthalten aber auch Motivationen und Affekte)

    Mentalisierung: ToM, Reflexive Funktionen: bei schizophrenen Menschen beeintrchtigt ein stabiler Vulnerabilittsfaktor? => akut psychotisches Erleben ist Zusammenbruch der Kontrollstrategien, die den dissoziierenden Einfluss eines desorganisierten inneren Arbeitsmodells der frhen Bindung in Schach hlt.

    98

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Affekte

    Der ultimative Mechanismus zur Regulation berwltigender Affekte ist die Dissoziation:

    Psychose

    Borderline

    PTBS

    =>Bindungsdesorganisation

    99

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Beziehungen

    Im frhen interpersonalen Bereich wurzeln die kognitiven und affektiven Schwierigkeiten, die dann in Form unsicherer Bindungsstile andauern.

    Isolation, anomale Kommunikation, und gestrte Peerbeziehungen sind Prdiktoren der Psychose.

    Adoleszenz: experimentelle Zeit bezglich der eigenen Identitt: Korrektive ntig und hilfreich.

    100

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Beziehungen und Selbst

    101

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Armut, Stadtleben, Arbeitslosigkeit, soziale Isolation,

    Diskriminierung etc. (oft intergenerationell)

    Misshandlung Vernachlssigung Verlust der Eltern

    Subtiles Beziehungstrauma (oft intergenerationell)

    Unsichere/ Desorganisierte Bindungsqualitt

    Probleme mit kognitiven Schemata,

    Mentalisierung Affektregulation

    Beziehungen

    Psychose

    Nach Read & Gumley, 2009)

    102

  • Wozu hilft die Bindungsorientierung?

    Beim Verstehen, bei der Behandlung und Begleitung der KlientInnen, zur Generierung heilsamer Interventionen

    Bei der Selbstreflexion der HelferInnen: zur Kontrolle der Gegenbertragung, und zur Stressreduktion

    Beim Aufbau und der Erhaltung bindungssensitiver Institutionen

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    103

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Bindungsentwicklung in der Psychiatrie / Eingliederunghilfe?

    Wenn psychisch Kranke wesentlich an einem Mangel an verlsslichen Bindungs-beziehungen leiden, wie mssen dann

    das Milieu der Einrichtungen

    die Grundeinstellungen der Mitarbeiter

    die Behandlungsstrategien

    organisiert sein, um jenen frhen Erfahrungen heilsam entgegen zu wirken?

    104

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Organisation der

    Vernderungsschritte:

    Frderung von

    Neugier, Exploration,

    Kreativitt

    Organisation der Struktur:

    Leitung, Regeln, Rume,

    Zeiten, Verlsslichkeit

    Grenzen

    Organisation der

    Begegnung:

    analoge Kommunikation,

    Affektivitt, emotionale

    Einbettung

    Lsungen finden:

    Ziele finden: Vision induzieren

    Spiel-Rume erffnen

    Alternativen erarbeiten

    Ressourcenperspektive

    Selbstwirksamkeit

    Lsungsorientierter Ansatz

    Loslassen

    Bindung anbieten

    - Sichere Basis vermitteln:

    - analoge, kongruente Verstndigung

    - affektive Kommunikation

    - SpannungsCoRegulierung

    "Verstndnis", emotionale Entlastung

    Anerkennung als Person

    entwicklungs-psychologische Perspektive

    Halt geben

    -Zeit und Raum geben

    -Verantwortung klren

    -Begrenzungen aufzeigen

    -Meine Grund-Haltung

    -Containment

    -Holding

    -Pdagogische Perspektive

    bertragung + Gegenbertragung des Bindungsmodus und

    der Bindungsreprsentation beachten

    (Vergangenheitsorientierung) (Gegenwartsorientierung)

    (Zukunftsorientierung)

    Ein Navigationsmodell fr die bindungsorientierte Arbeit in der Psychiatrie

    Kontext-Interventionen

    Mutterschaftskonstellation beachten!

    105

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Containment

    PsychiatrieArbeiterInnen mssen gerade in der Anfangsphase dem Kind voll zur Verfgung stehen

    Angemessenes Containment ist Vorbedingung fr das Entstehen gelungener Bindungen und eines Sicherheitsgefhls.

    Einer erfolgreichen Bindung an MitarbeiterInnen muss ausreichendes Containment des Patienten- Erlebens vorausgehen, um einen emotionalen Zusammenbruch und den Rckzug aus den notwendigen Anpassungsprozessen zu verhindern.

    106

  • Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    Soteria

    Systematische Senkung des emotionalen Spannungsniveaus

    durch einen besonderen Umgang mit dem psychotischen Menschen

    in einem speziell gestalteten therapeutischen Milieu

    und nicht unbedingt durch eine spezifische Therapieform. (Ciompi, 2009)

    107

  • Bindungsaufbau

    Der Aufbau einer Bindung zu einer sekundren Bindungsperson ist mglich und kann eine neue (sekundre) sichere Basis geben!

    Aber: Zwiebelschalenmodell von Bindung

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    108

  • Therapie und Behandlung von Bindungsstrungen

    Pdagoge / Therapeut / KJPP / SA / als sichere Basis

    ermglicht, dass auf der affektiven Ebene eine Art Neustart im Sinne einer korrigierenden Erfahrung stattfinden kann

    Besondere Beachtung gilt dabei bindungs- und trennungsrelevanten Situationen

    Bezugspersonen in die Behandlung einbeziehen Pat. kann Behandlungsfortschritte nur umsetzen, wenn

    Bezugspersonen dies untersttzen

    Vgl.:Brisch. 2009. S. 131

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    109

  • Behandlung von Bindungsstrungen

    Bindungsorientierte Erziehung und Therapie Fokus primr auf der Herstellung eines

    entwicklungsfrderlichen Umfelds Aufarbeitung mglicher Entwicklungsdefizite

    Nachreifung durch die feinfhlige therapeutisch-

    pdagogische Beziehung Jede neue positive Erfahrung wird im Gehirn registriert,

    gespeichert und verndert neurobiologische Ebene der Bindungsreprsentation

    Psychotherapie ist effektiv

    30 - 40% zeigen erhhte Bindungssicherheit

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    110

  • Mentalisierungsgesttzte Therapie

    Selbst- und Objektreprsentanzen aufbauen

    Verbalisierung innerer Zustnde und Differenzierung von Affekten

    Angstreduzierung: Frderung des Denkens

    Unterscheidung: Inneres & ueres, Reales & Irreales, Phantasie & Realitt

    Grenzen setzen und erklren

    Ursache & Wirkung im zwischenmenschlichen Kontext

    Ambiguittstoleranz

    Gegenseitigkeit

    usw (Fonagy & Target, 2005, etc.)

    111

  • Mentalisierungbasierte PT

    MBT-Programme zur Behandlung der BPS sehr erfolgreich: mehrere RCT (Bateman & Fonagy, 2008)

    MBT-A bei Jugendlichen mit schweren strukturellen Strungen ebenfalls (Bateman & Fonagy 2009)

    Schultz-Venrath, U. (2013) Lehrbuch Mentalisieren Psychotherapien wirksam gestalten. Stuttgart: Klett-Cotta

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    112

  • Bindungsorientierte Familientherapie (ABFT nach Guy Diamond & Suzanne Levy, 2005)

    1. Umdeutung der Beziehung: Vom Zorn zur Suche nach Untersttzung durch die Eltern

    1. Herstellen einer Beziehung zum Jugendlichen Strung als interpersonell definieren, Untersttzung anbieten

    2. Herstellen einer Beziehung zu den Eltern: Eigene Geschichte validieren, und als Ressource fr Kind verstehen

    4. Wiederherstellen der Bindung: Eltern: in regulierter Atmosphre Affekten des Kindes raumgeben, und untersttzend kommentieren, Verbalisieren (Mentalisieren) frdern

    5. Formung von Kompetenzen: Selbstwert, Autonomie, Selbstwirksamkeit aufbauen Prinzip: Earned Security anstoen im direkten Dialog der Beteiligten: Entlasten, Verzeihen, Empathie frdern, in enactments. Wirksam auch bei schwerstbeeintrchtigten K. & J.

    113

  • Frderung der Bindungsentwicklung

    ...braucht institutionelle Voraussetzungen:

    Gut ausgebildete MitarbeiterInnen,

    Persnliche Stabilitt

    Professionalitt und Liebe

    Rechtliche Sicherheiten

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    114

  • Frderung der Bindungsentwicklung

    ...braucht Untersttzungssysteme:

    Erholung /Kraftquellen: ausgeruhte MitarbeiterInnen ertragen schwierige PatientInnen besser!

    Genug Personal, auch fr die sehr schwierigen K & J, administrative Entlastung

    Intensive, menschliche Begleitung durch Vorgesetzte / Bereichsleiter (am besten tp-systemisch geschult)

    Supervision der Teams: zur Klrung von heftigen Affekten, von Kooperations- und

    Machtfragen, zur Verbesserung des dialogischen Miteinanders, zur Entlastung in Krisen

    Bindung und Psychiatrische Strung 4-10-2017 Alexander Trost

    115