BAB IILAPORAN KASUS

2.1 IdentifikasiNama: Tn. ARUmur: 50 tahun Jenis Kelamin: Laki-LakiAlamat: Dusun I Desa Mekar Mukti RT 03.Kec. Muara TelangPekerjaan: PetaniAgama: IslamMRS: 8 Juni 2015No RM: 29.98.872.2 Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis, 17 Juni 2015)Keluhan UtamaBadan lemas yang semakin memberat sejak 1 hari SMRS.Riwayat Perjalanan PenyakitPria, 50 tahun badan lemas yang semakin memberat, kulit sangat pucat, ujung kaki dan tangan terasa dingin sejak 1 hari SMRS. Sejak 1 minggu SMRS os mengeluh BAB berwarna hitam seperti aspal, konsistensi lunak sebanyak 4 kali yang disertai gumpalan darah. Setiap BAB berwarna hitam, os mengeluh mata berkunang-kunang. Keluhan tersebut disertai dengan perut yang terasa semakin membesar, kaki membengkak, mual, sakit pinggang, kulit berwarna kuning. BAK berwarna kuning seperti teh pekat. Keluhan muntah darah dan demam tidak ada. Pada 1 tahun yang lalu, os mengaku bahwa pernah mengalami BAB hitam seperti aspal dengan konsistensi lunak sebanyak 2 kali. Keluhan tersebut disertai dengan kepala pusing, badan lemas dan berkeringat dingin. Kemudian os berobat ke puskesamas dan nyatakan sembuh. Kemudian pada 6 bulan yang lalu, os kembali mengalami BAB berwarna hitam seperti aspal dengan konsistensi lunak sebanyak 1 kali. Keluhan ini disertai dengan nyeri ulu hati, mual, dan muntah.Sejak satu setengah tahun yang lalu, os mengeluh nyeri perut yang hilang timbul, nyeri terutama saat terlambat makan dan malam hari, mual ada, muntah tidak ada. Nafsu makan menurun dan perut terasa cepat penuh. Menurut keluarga, pada 1 bulan yang lalu os pernah didiagnosa mengalami malaria. Sejak 3 tahun yang lalu, os sering mengkonsumsi obat-obat penghilang nyeri dan jamu-jamu pegel linu cap madu klacang sekitar 3 kali dalam seminggu. Di dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.Os sudah mendapatkan perawatan di RSMP pada tanggal 8 Juni 2015, dengan keadaan awal syok (nadi: 150x/menit, RR: 30x/menit, TD: 90/60mmHg, akral dingin). Keluhan tersebut diberikan terapi IVFD NaCl 0,9% gtt XX/menit, injeksi pantoprazole 2x1, spironolakton 3x50 mg, injeksi vitamin K 3x1, dan rencana transfusi 600cc. Pada hari yang sama (8 Juni 2015), sudah masuk darah pertama sebanyak 1 kolf ke dalam tubuh os. Setelah itu (tanggal 9 Juni 2015), os merasa keluhannya sudah sedikit membaik, namun masih lemas, pucat, perut membesar (lingkar perut 87 cm), dan kaki bengkak. Pada hari itu, terapi sebelumnya dilanjutkan dan masuk darah ke 2 sebanyak 1 kolf. Pada tanggal 10 Juni, keadaan pasien sudah bertambah baik, lemas sudah berkurang, tetapi perutnya masih besar (lingkar perut 85 cm), kaki bengkak dan masih pucat. Pada hari itu, masuk darah ke 3 sebanyak 1 kolf dan terapi sebelumnya dilanjutkan (IVFD NaCl 0,9% gtt XX/menit, injeksi pantoprazole 2x1, spironolakton 3x50 mg, injeksi vitamin K 3x1). Pada tanggal 11 Juni 2015, keadaan os sudah semakin membaik, namun BAK hanya 3 kali/hari, perutnya masih besar (lingkar perut 84 cm), kaki masih bengkak dan sehingga terapi spironolakton dinaikkan menjadi 3x100mg, dan masuk darah ke 4 sebanyak 1 kolf. Pada tanggal 12 Juni 2015, hasil pemeriksaan Hb 6,6 g/dL dan keadaannya sudah semakin membaik, perut sudah mulai bertambah mengecil (76 cm), bengkak di kaki mengecil, BAK bertambah sering, sehingga terapi yang diberikan pada hari itu yaitu rencana penambahan transfusi darah 300 cc (2 kolf), dan terapi sebelumnya diteruskan (IVFD NaCl 0,9% gtt XX/menit, injeksi pantoprazole 2x1, spironolakton 3x100 mg, injeksi vitamin K 3x1). Pada tanggal 14 juni 2015, Hb bertambah (9,0 g/dL), perut dan kaki sudah mengecil (70 cm), dan keadaannya sudah semakin membaik. Pada anamnesis tanggal 17 Juni 2015, os merasa keadaannya sudah semakin membaik, tidak terlalu pucat, perut dan kaki sudah mengecil (65cm) , namun os mengeluh sakit perut, BAB hitam tidak ada lagi.

Psikosis (-)Demam Rematik (-)Hipertensi (-)Neurosis (-)Pneumonia (-)Ulkus Peptikum (-)Pleuritis (-)Gastritis (+)Rematik (+)Hepatitis (-)Kencing Manis (-)Campak(-)Thypus Abdominalis (-)Tumor (-)Influenza (+)Scrofuloderma (-)CVA (-)Cholera (-)Syphilis (-)Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita Cacar Air (-) Tuberculosis (-) Batu Empedu (-) Cacar (-) Malaria (+) pada 1 bulan yang lalu Batu Ginjal (-) Difteria (-) Disentri (-) Burut (-) Batuk (-)

Riwayat Keluarga

HubunganUmurKelaminKesehatanMeninggal

Ayah78 thnlaki-laki Hipertensi-

Ibu73 thnPerempuanosteoartritis-

Istri

48 thnPerempuanSehat-

Saudara/i

44 thn43 thn40 thnlaki-lakilaki-lakilaki-lakiSehatSehatSehat-

Anak-anak28 thn25 thn laki-lakiPerempuanSehatSehat-

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

PenyakitYa/TidakHub. dg Keluarga

AlergiAsthmaArthritisDiabetesJantungGinjalHipertensiKankerLambungRheumaticSyphilisEpilepsySakit JiwaBunuh diriTuberculosisSirosis Hepatis(-)(-)(+)(-)(-)(-)(+)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

Ibu

Ayah

Nama/Umur/Jenis Kelamin : Tn. AR /50 thn/Laki-laki RIWAYAT HIDUP

TEMPAT LAHIRRumah : +Rumah Bersalin : RS :

PARTUSSpontan : +Tindakan Khusus : Tdk Ketahui :

MASA KANAK-KANAK (Peristiwa Penting)Tidak ada

SIKAP TERHADAPAyah : baik Ibu : baik Saudara : baik

PENDIDIKANSD : + SMP : SMA :

PEKERJAAN :Bidang Kantor : Industri : Lain-lain : Petani

PERKAWINANLama Perkawinan sekarang : 29 tahunJumlah Perkawinan : 1 kaliJumlah Anak : (2)Pengaturan Perkawinan : baik

PERUMAHANRumah Sendiri : Beli : Kontrak/Sewa : +Kantor : .

KEBIASAAN

yll, 3x/minggu1 bungkus/hariMerokok : (+)selama30 thn, Jamu : (+) sejak 3thn Olahraga : jarang

Kopi : (+) 2x/minggu Minuman keras : (-) Rekreasi : (-)Teh : (+) 1x/hari Obat-obatan : obat penghilang nyeri, 3x/minggu

TIDURBerapa jam : 7-8 jam Teratur/tidak: teratur

GIZIBerapa kali makan : 3x/hari Nafsu Makan : menurunBanyaknya : 1 piring Pencernaan : normalTeratur/tidak : teratur Komposisi: memenuhi 4 sehat 5 sempurnaVariasi (perinci) : Os sehari hari makan nasi 1 piring 3 kali sehari (1 centong nasi/piring), dengan lauk pauk daging 1x/bulan (2 iris/makan, ukuran sedang), ayam negeri 1x/bulan (1 potong dada/makan, ukuran sedang), sungai 4x/minggu (1 potong/ makan, ikan nila, mujair ukuran sedang), setiap hari mengkonsumsi telur (1 butir/hari), tahu (2 iris/makan, tahu ukuran sedang yang dibelah 2) dan tempe (2 iris/makan, tempe ukuran kecil yang diportong 4). Os sering mengkonsumsi sayur-sayuran seperti bayam, pucu ubi, dll (5 x/minggu, setiap makan 2 centong sayur ukuran kecil). Jarang mengkonsumsi buah 1x/bulan (buah mangga, jeruk, apel ukuran sedang). Os jarang mengkonsumsi makanan tambahan seperti goreng-gorengan, bakso, dll (1x/bulan, misalnya 1 mangkok bakso). Os jarang minum susu kental manis (1x/bulan, setiap minum gelas beliming ukurannya sedang).

KESULITANKeuangan : (+)Pekerjaan : (-)Keluarga : (-)Lain-lain : (-)

Keluhan OrganCatatan keluhan tambahan positif disamping jenis yang bersangkutan

KulitBisul (-) Rambut (-)Kuku (-) Lain-lain: pucat (+) kuning (+)Kulit sangat pucat sejak 1 hari SMRS,. Kulit berwarna kuning mulai timbul sejak 1 minggu SMRS.

KepalaTrauma (-) Sakit kepala (-)Sekret (-) Nyeri pada sinus(-)

MataNyeri(-) Radang(-)Sekret(-) Gangguan penglihatan(-)Kacamata (-) Penglihatan kurang jelas(-)Berkunang-kunang (+)Mata berkunang-kunang setiap kali BAB berwarna hitam

TelingaNyeri(-) Tinitus(-) Sekret (-) Gangguan pendengeran(-)Nyeri Tekan (-) Kehilangan pendengaran(-)

HidungTrauma(-) Pilek (-)Nyeri(-) Gejala penyumbatan (-)Sekret(-) Post Nasal Drip (-)Epistaksis(-) Gangguan Alat pembau (-)

MulutMulut Lidah GusiGangguan Mengecap(-)Selaput Lendir Gangguan Mengunyah(-)Gigi-Geligi Sekresi Lidah

TenggorokanTonsillitis( -) Nyeri Tenggorokan (-)Laryngitis (-) Abses Peritonsilar (-)Perubahan Suara (-)

LeherThyroid (-) Adenitis (-)

Jantung/Paru-paruNyeri dada (-) Batuk (-)Berdebar-debar (-) Dahak (-)Sesak Nafas (-) Sianosis (-)Edema (-) Serangan Asma (-)Orthopnue (-) Keringat malam hari(-)

Lambung/UsusRasa Kembung (-) Wasir (-)Mual (+) Mencret (-)Muntah (-) Tinja berwarnaNyeri (sifat) (-) - Hitam seperti Sukar menelan (-) aspal (+)Muntah darah (-) - Dempul (-)Ikterus (+) - The (-)Perut membesar (+) - Nanah (-) - lainOs mengelukan mual sejak 1 SMRSBAB hitam timbul sejak 1 SMRSKulit perut berwarna kuningPerut terasa membesar dari hari ke hari dan terasa sakit karena distensi

Alat Kencing/KelaminDisuria(-) Ngompol(-)Anuria Retensi(-) Kencing manis(-)Oligouria(-) Inkontinensia(-)Poliuria(-) Penyakit Prostat(-)Hematuria(-) Kolik Ginjal(-)Kencing nanah(-) Kolik Ureter(-)Kencing kuning teh pekat (+)Kencing berwarna kuning seperti teh pekat sejak1 minggu SMRS

KatanemiaMenarche (-)Haid- Haid terakhir : - Teratur- Lama : - Jumlah : - Nyeri/tidakLeukorrheaGejala KlimateriumSakit kepalaLain-lain

Syaraf dan OtotPerangai :normalIngatan :normalDisposisi(-)Kerisauan (-)Gelisah : (-)Pusing (vertigo) : (-)Serangan Pingsan : (-)Gangguan panca indera : (-)Neurologis : (-)Kejutan : (-)Kejang : (-)Parestesi: (-)Ataxia : (-)Nyeri otot dan sendi yang menyayat: (-)Atropi otot : (-)Paresis/Paralysis : (-)Lain-lain

Berat badanBerat badan rata-rata : 50 kgBerat badan tertinggi (kapan) : 55 kgTetap/Turun/NaikBerat badan :45 kgDalam waktu berapa bulan : 1 bulanBerat sekarang :43 kg

Tinggi badan : 165 cm

2.3 PEMERIKSAAN FISIK (17 Juni 2015)KEADAAN UMUM Keadaan Sakit: Tidak tampak sakit/sedang sakit ringan/ sedang/berat Kesadaran:compos mentis Anemia: (+) Sianosis: (-) Dyspnoe/Orthopnoe: (-) Dehidrasi: (-) Keadaan Gizi:cukup Bentuk badan/habitus:atletikus Kebersihan:normal Cara Berjalan:normal Cara berbaring/morbiditas:normal Umur menurut dugaan pemeriksa :50 tahun Nadi/pulse rate: - Frekuensi:78 x/mnt: - Tegangan :kuat- Irama : reguler - Gelombang :reguler- Isi :cukup - Kualitas :cukup Pernafasan - Frekuensi:23 x/mnt - Irama:reguler - Tipe:thorakal Berat badan:43 kg Tinggi badan :165cm Tempratur :37,00C Tekanan darah :120/70mmHg

Kulit Warna:kuning dan pucat Efloresensi: (-) Pigmentasi: (-) Jaringan parut: (-) Turgor: kembali cepat Keringat- Umum : ada- Setempat : tidak ada Pertumbuhan rambut : normal Lapisan Lemak : cukup Ikterus : (+) Lembab/kering : lembab Lain-lain :

Kelenjar Getah Bening Submandibula: tidak membesar Leher : tidak membesar Subclavicula : tidak membesar Axilla : tidak membesar Anal : tidak membesar Inguinal : tidak membesar

PEMERIKSAAN ORGAN1. Kepala Bentuk : normal Deformasi : (-) Ekspresi: normalPerdarahan Temporal: (-) Simetri muka: simetriNyeri tekan: (-) Rambut : tidak mudah dicabut Bising: (-)Muka: normal

2. MataExopthalmus : (-)Sclera: ikterikEnopthalmus : (-)Cornea: normalKelopak : normalPupil: normalConjunctiva : anemisvisus: 6/6Palbebra : normalGerakan : luasBulbi : normalLap. Pandang: ke segala arah

3. TelingaLubang : normal Tophi: normalSelaput : normal Nyeri tekan: normalPendengaran : normal Promastoideus: normal

4. HidungBagian luar: normal Ingus: (-)Septum: normalPenyumbatan: (-)Selaput Lendir: normalPerdarahan: (-)

5. MulutBibir: normalSelaput lendir: (-) Gigi-Geligi: karies(-)Pharynx: normalGusi: bengkak (-), Tonsil:T1/T1Lidah: tidak kotorBau pernafasan:normal

6. LeherKel. Getah bening: tidak membesarTekanan vena: 5-2 cmH2OKel. Gondoktidak membesarKaku kuduk : (-)Trachea: lurusTumor: tidak ada

7. DadaBentuk: simetris, datarNyeri tekan: tidak adaPembuluh darah: venektasi (-), spider nervi (-)Nyeri ketok: tidak ada Buah dada: normalKrepitasi: tidak ada

8. Paru-paruDepanParu KananParu Kiri

InspeksiDinamis : pergerakan dinding dada kanan = dada kiriStatis : dinding dada kanan = dada kiriSela iga dada kanan dan kiri datar

PalpasiStem fremitus hemithorax kanan = hemithorax kiriSela iga kiri dan kanan sama dan tidak melebarNyeri tekan tidak ada

PerkusiSonorBatas paru hepar pada ICS 5Peranjakan paru hepar 1 jariSonor

AuskultasiVesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Paru-ParuBelakangParu KananParu Kiri

InspeksiDinamis : pergerakan dinding dada kanan = dada kiriStatis : dinding dada kanan = dada kiriSela iga dada kanan dan kiri datar

PalpasiStem fremitus hemithorax kanan = hemithorax kiriSela iga kiri dan kanan sama dan tidak melebarNyeri tekan tidak ada

PerkusiSonorBatas paru hepar pada ICS 5Peranjakan paru hepar 1 jari Sonor

AuskultasiVesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

9. JantungInspeksi:ictus cordis terlihat (-) , vonsure cardiac (-)Palpasi:ictus cordis tidak teraba , thrill tidak terabaPerkusi:batas atas: ICS II line parasternal sinistra batas kanan: ICS IV linea parasternalis dextra, batas kiri: ICS V linea midclavicula sinistra Auskultasi:HR 78 kali/menitBunyi Jantung (+) normal : M1> M2A1T2P1