7/26/2019 BAB 3 LAPSUS-2

1/19

BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

A. Identitas Penderita

Nama : An. MA

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat & tanggal Lahir : Tanah bumbu, April !" #

$mur : tahun bulan

%. Identitas rangtua

A'ah Ibu

Nama : Tn. M Nama : N'. (P

$mur : #" tahun $mur : )* tahun

Pendidikan : +LTA Pendidikan : +LTA

Peker aan : Petani Peker aan : I T

Agama : Islam Agama : Islam

Alamat : Jl. Pandan +ari, tanah bumbu

II. ANAMNESIS

Kiriman dari + Andi Abdurahman Tanah %umbu, dengan diagn sia

lim/aden pati T% dan suspek ALL. All anamnesis dengan ibu kandung penderita,

tanggal 0 Maret !" 1 pukul #.)" 2ITA.

!)

7/26/2019 BAB 3 LAPSUS-2

2/19

a. Keluhan Utama

%en lan di Leher

b. Riwayat Penyakit Sekaran

Keluhan mun3ul 4 hari sebelum masuk rumah sakit, mun3ul mendadak

saat memandikan, ben lan mun3ul terus menerus, tidak pernah menge3il, bentuk

ben lan bulat, besarn'a di perkirakan rang tua pasien sebesar u ung ari, agak

keras, ben lan dirasakan n'eri saat di tekan, ben lan pertama kali di temukan di

sekitar leher seban'ak buah, kemudian ben lan semakin ban'ak dan men'ebar

hingga selangkangan. $rutan pen'ebaran ben lan pertama di leher, ketiak,

hingga selangkangan. %en lan di ketiak seban'ak ! buah dan selangkangan

seban'ak ! buah mun3ul se ak ) hari sebelum masuk rumah sakit. Akti5itas

terganggu, makan terganggu, minum terganggu, keluhan lain 'ang men'ertai

adalah n'eri sendi dan tulang di seluruh tubuh dengan d minan sakit di kaki,

lutut, dan paha 'ang mun3ul ) hari +M +, demam uga dirasakan 4 hari

+ebelum Masuk umah +akit 6+M +7 bersamaan dengan ben lan, demam

mun3ul pada malam hari, hilang timbul. 8itemukan saria9an di bibir atas se ak )

hari +M +, sesak na/as 6 7, pu3at 6 7, terlihat bekas luka garukan di sekitar perut

6 7, bintik merah 6-7, perdarahan 6-7, mual 6-7, muntah 6-7. $pa'a 'ang di lakukan

leh rang tua langsung datang ke + Andi Abdurahman dan telah dilakukan

penanganan trans/usi dan pengambilan ben lan.

!. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa tidak ada

". Riwayat Penyakit Keluar a

!#

7/26/2019 BAB 3 LAPSUS-2

3/19

;ipertensi 6 7, 8iabetes 6 7, Artritis 6-7

e. Riwayat Kehamilan "an Per#alinan

7/26/2019 BAB 3 LAPSUS-2

4/19

%er alan : 1 bulan

+aat ini : An MA akti/ dan baik saat bers sialisasi dengan

teman teman seba'a n'a, bisa makan sendiri, bisa ber alan, sudah bisa memanggil

rang tua dan sudah bisa menghitung ,!,).

h. Riwayat Imuni#a#i

Imunisasi dasar lengkap, %?< dilakukan saat usia ! bulan, P li di

lakukan saat usia ! bulan, # bulan dan 1 bulan. ;epatitis % dilakukan saat usia

bulan. 8PT dilakukan saat usia ! bulan, # bulan dan 1 bulan. ?ampak dilakukan

saat usia * bulan. Pasien tidak pernah mendapatkan imunisasi ulangan.

i. Makanan

" hari @ 1 bulan A+I (kslusi/

1 bulan @ 0 bulan %ubur +um A+I

0 bulan @ tahun +

7/26/2019 BAB 3 LAPSUS-2

5/19

Ibu men'ampaikan bah9a:

- ibu pasien menderita pen'akit hipertensi

-a'ah dari ibu pasien meninggal karena diabetes dan kakek pasien dari pihak

a'ah menderita artitis 6rematik7

- anak pertama meninggal didalam kandungan tanpa sebab 'ang elas

- anak ketiga meninggal pada usia tahun karena radang paru-paru

-An. MP tidak pernah mengeluhkan ben lan seperti ini sebelumn'a

k. Su#unan keluar a '

N . Nama $mur L>P Keterangan. %p M #" thn L +ehat

!. N' (P )* thn P ;ipertensi). An %M - L I$ 8#. An ;T 0 thn L +ehat4. An (M thn P Meninggal usia tahun

karena radang paru-paru1. An MA thn bln L +ehat

l. Riwayat #%#ial lin kun an

Pasien tinggal bersama rang tua dan pasien tidur bersama rang tuan'a.

Lingkungan rumah baik, 3aha'a matahari dapat masuk ke dalam rumah dan

udara dapat masuk dengan adan'a 5entilasi. Tempat pembuangan sampah auh

dari rumah. +umber air menggunakan air sumur. rang didalam rumah tidak

ada menderita T%.

(. PEMERIKSAAN )ISIK

a. Tan al ' B Maret !" 1

b. Umur' tahun bulan

!. Berat ba"an' kg 6* .1B Cstandar %%>$7

!B

7/26/2019 BAB 3 LAPSUS-2

6/19

Pan&an ba"an' B1 3m 60B.#4 Cstandar P%-T%>$7

6 ).#"C standar %%>T%7

Lin kar Ke*ala 4" 3m 6 lingkar kepala dalam nilai median7

". Tan"a +ital

Keadaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran : ? mp s mentis

7/26/2019 BAB 3 LAPSUS-2

7/19

Telinga : Pinna terbentuk sempurna, rek il 3epat kembal, sekret

tidak ada, serumen tidak ada.

;idung : ;idung berbentuk n rmal, simetris, tidak terdapat

epistaksis, 3h n3a tidak edem dan hiperemi, sekret

berlebih tidak ada.

Mulut : bentuk simetris, bibir simetris dengan st matitis di labium

atas, gusi tidak mudah berdarah dn tidak membengkak,

gigi geligi

P!? I! I!? P!, ditemukan 3aries di I!, ? dan P kanan ba9ah

P!? I! I!? P!

. Leher : terdapat pembesaran kelen ar leher. Pembesaran kelen ar

getah bening 6K

7/26/2019 BAB 3 LAPSUS-2

8/19

. /antun

In#*ek#i : Iktus 3 rdis tidak terlihat

Pal*a#i : Iktus 3 rdis teraba di linea mid3la5i3ularis i3s IF sinistra

Bata# &antun kanan ' I0S I1 linea *ara#ternal "ek#tra

Bata# &antun kiri ' I0S I1 linea mi"!la+i!ulari# #ini#tra

Au#kulta#i : )rekuen#i ! D>menit irama : sinus

Suara "a#ar : + G+!

Bi#in : 6-7

i. Ab"%men '

Inspeksi : bentuk 3embung, ulkus 6-7, s3ar 6 7 di regi hip k ndriaka

sinistra dan regi epigastrium

Auskultasi : %ising $sus G 6 7 N rmal

Perkusi : redup regi epigastrium, lain-lain timpani, asites 6-7

Palpasi : n'eri tekan 6-7 semua regi , hepat splen megali 6-7, gin al

tidak teraba, masa 6-7

& Ek#tremita#

ange / m ti n: tidak terbatas dalam batas n rmal, parese 6-7, edem sendi

6-7, n'eri sendi 6 7, akral dingin 6 7, kuku pu3at 6-7

k. 2enitalia : Jenis kelamin laki-laki.

l. Neur%l% i :

R3 *u*il : direk, indirek 6 > 7

Lengan TungkaiKanan Kiri Kanan Kiri

7/26/2019 BAB 3 LAPSUS-2

9/19

Tr /i (utr /i (utr /i eutr /i (utr /iKl nus - -+ensibilitas

Menin eal #i n : -

Re$lek# )i#i%l% i# :

Re$lek# Pat%l% i# : ; //mann>Tr mnar 6->-7 6->-7

%abinsk' 6->-7

m. Anu# : P siti/, tidak ada /issura

4. PEMERIKSAAN PENUN/AN2

5a#il *emerik#aan lab%rat%rium 6 Maret 7-8 9RSUD Ulin Ban&arma#in:

Pemerik#aan 5a#ilNilai

Ru&ukanSatuan

;(MAT L HL(ritr sit ). " #-4.4" Juta>HL;emat krit !#.4C )!.""-##."" F lCTr mb sit #0 4" @ )41 ribu>HL

82-?F 1." !. - #." C

M?F.M?;.M?;?

)

7/26/2019 BAB 3 LAPSUS-2

10/19

Pemerik#aan 5a#ilNilai

Ru&ukan

Satuan

M?F B*." B4." @ *1." lM?; !),4 !0." @ )!." PgM?;? !*,0 )!)." @ )B." C;IT$N< J(NI+ul

;. RESUME

Nama : An. MA

Jenis Kelamin : laki-laki

Tempat & tanggal Lahir : Tanah %umbu, April !" #

$mur : tahun bulan

Keluhan $tama : lim/aden pati

$raian :

8idapatkan lim/aden pati pada pasien se ak 4 hari +M +, mun3ul

mendadak, terus-menerus. karakteristik lim/aden pati bulat, sebesar u ung ari,

keras dan n'eri tekan. 8itemukan pertama kali di daerah 3er5ikal buah. $rutan

pen'ebaran lim/aden pati adalah 3er5i3al, suprakla5ikula, aDilla, dan inguinal )

hari +M +, lim/aden pati aDilla ! buah, n'eri tekan, k nsistensi ken'al dan

inguinal ! buah, n'eri tekan, k nsistensi ken'al. Akti5itas terganggu, makan,

minum dan tidur terganggu. Keluhan di sertai dengan n'eri sendi dengan d minan

n'eri di tulang /emur, sendi genu dan pedis se ak ) hari +M +, /ebris 6 7 se ak 4

hari +M +, intermitten, sesak na/as 6 7, pu3at 6 7, pruritus 6 7.

Pemeriksaan isik :

8en'ut antung : 1 kali>menit

+uhu : )1.4 E?

)!

7/26/2019 BAB 3 LAPSUS-2

11/19

espirasi : !1 kali>menit

%erat %adan : kg

Pan ang %adan : B1 3m

Kulit : +kar 6 7 di regi hip k ndriaka sinistra dan

epigastrium

Kepala : N rmal

ambut : N rmal

Mata : N rmal

;idung : N rmal

Telinga : N rmal

Mulut : N rmal

Leher : pembesaran K

7/26/2019 BAB 3 LAPSUS-2

12/19

STATUS 2I=I : . PENATALAKSANAAN A?AL 6 MARET 7-8

IF 8 84 N+ #! ml> am

K8T 6K mbinasi 8 sis Tetap7 AT ! ; >B4>4"> 4" !D

6. USUL DAN SARAN A?AL 6 MARET 7-8

i. ?ek m r/ l gi darah tepi.

ii. bser5asi tanda 5ital.

iii. Jika deman )0E? berikan bat penurun panas.

@. PRO2NOSIS

u ad 5itam : dubia ad malam

u ad /un3ti nam : ad malam

u ad sanati nam : ad malam

)#

7/26/2019 BAB 3 LAPSUS-2

13/19

-7. )OLLO? UP

a. Follow up Tanggal *- 4 Maret !bn" 1Tan al @ ( 7-8 -7 ( 7-8 -- ( 7-8 - ( -7 8 -( ( 7-8 -4 ( 7-8 -; ( 7-8 -8 ( 7-8 -> ( 7-8 -6 ( 7-8

Subjectif Pu3at - - - - - - - -8emam - - - - - - -Lemas - -%atuk - - - - - - - - - -+esak napas - - - - - - - - - -

N'eri dada - - - - - - - - - -8ada berdebar-debar - - - - - - - - - -Ken3ing sedikit - - - - - - - - -

N'eri sendi -%en lanMuntah - - - - - - - - -%erak )D - - - - - - - - -

Na/su makanmenurun

Objectif T8 - - - - - - - - - -

Nadi "D>menit

#D>menit

"*D>menit

"D>menit

4D>menit

*D>menit

"D>menit

!D>menit

!D>menit

"D>menit

Temperatur )1.0 ? )B.0

? )4.*

? )4.* ? )B.* ? )B.0 ? )1.* ? )B.) ? )B.! ? )1.* ?espirasi !B D>menit !0 D>menit !0D> menit !1D>menit !*D> menit )"D>menit !0D>menit )"D>menit !*D>menit !*D>menitKulit N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmalKepala N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmalMata N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal

)B

7/26/2019 BAB 3 LAPSUS-2

14/19

;idung N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmalMulut N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmalLeher B buah B buah B buah B buah B buah B buah B buah B buah B buah B buah

Th raD N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmalAbd men N rmal N rmal N rmal 8istensi6 7

8istensi6 7

8istensi6 7

8istensi6 7

8istensi6 7

8istensi6 7

8istensi6 7

(kstrimitas N rmal N rmal (dema N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal

Neur l gi N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal N rmal Assessment: Limfadenopati TB dan Acute Lympoid Leukimia Planing

IF 8 84 N+ #!ml> amK8T 6k mbinasid sis tetap7 AT! ; !DTrans/usi P ? !4 mlAl purin l )D4" mgLasiD !D " mg IFTrans/usi T? ! k l/

ink D mgL-%i !D mg

ralit

N

7/26/2019 BAB 3 LAPSUS-2

15/19

Amin /usin 4L !4"33>!# amAmin /usin """ 33>!# amPara3etam l )D ""mgPr gestimil 0D)" 33Ampisilin )D#"" gr

6i57

7/26/2019 BAB 3 LAPSUS-2

16/19

--. USUL SARAN SERTA 5ASIL PEMERIKSAAN PENUN/AN2

Hasil Pemeriksaan !T " aret #$%& '(SU! Ulin Banjarmasin)(ritr sit : Anis sit sisLeuk sit : Kesan umlah meningkat tampak blas *"C8arah : Kesan umlah menurun. m r/ l gi n rmal+aran : %MA

Hasil Pemeriksaan !ara* (utin pengambilan " aret #$%&+ *asil keluartanggal %% maret #$%&

Pemerik#aan 5a#ilNilai

Ru&ukan

Satuan

;(MAT L dLLek sit #*.4 #.1#- ".) rb>HL(ritr sit .* #-4.4" Juta>HL;emat krit 4.# )!.""-##."" F lCTr mb sit !" 4" @ )41 ribu>HL

82-?F B." !. - #." CM?F.M?;.M?;?M?F 0 B4." @ *1." lM?; !B.0 !0." @ )!." PgM?;? )#.# ))." @ )B." C;IT$N< J(NI+ulLim/ sit #"." .!4-#." ribu>ulMI8 #.! ribu>ul

Hasil Pemeriksaan ,oto (- T*ora- Pengambilan %$ aret #$%& *asil %%

aret #$%& ;asil t th raD menga3u pada dD %r nk pneum nia

Hasil Pemeriksaan !ara* (utin pengambilan %# aret #$%&+ *asil keluar

tanggal %. maret #$%&

)*

7/26/2019 BAB 3 LAPSUS-2

17/19

Pemerik#aan 5a#ilNilai

Ru&ukan

Satuan

;(MAT L dLLek sit 0.# #.1#- ".) rb>HL(ritr sit #.)* #-4.4" Juta>HL;emat krit )B.* )!.""-##."" F lCTr mb sit #4 4" @ )41 ribu>HL

82-?F 4." !. - #." CM?F.M?;.M?;?M?F 01.4 B4." @ *1." lM?; !0.B !0." @ )!." PgM?;? )).! ))." @ )B." C;IT$N< J(NI+ulLim/ sit 1.1 .!4-#." ribu>ulMI8 ".B ribu>ul

Hasil Pemeriksaan B A %% aret #$%&+ *asil keluar tanggal %/ maret #$%&

7/26/2019 BAB 3 LAPSUS-2

18/19

K8T 6K mbinasi 8 sis Tetap7 AT ! ; !D Trans/usi P ? !4 ml

Usul dan Saran Pemeriksaan %% aret #$%& % ne Marr 9 Pungsi

Tatalak#ana - Maret 7-8 Al purin l )D4" mg LasiD !D " mg IF Trans/usi P ? lan utkan Tran/usi T? ! K l/ IF 8 84 N+ #! ml> am K8T 6K mbinasi 8 sis Tetap7 AT ! ; !D

Usul dan Saran Pemeriksaan %# aret #$%& Periksa 8arah utin

Tatalak#ana -( Maret 7-8 K8T 6K mbinasi 8 sis Tetap7 AT ! ; !D ink D mg L-%i !D mg ralit N!# am Amin /usin """33 : !4"33>!# am P?T )D "" mg

Tatalak#ana -; Maret 7-8 Kaen )% """3>!# am Amin /usin 4L !4"33>!# am Pr gestimil 0D)" 33 K8T 6K mbinasi 8 sis Tetap7 AT ! ; !D

Tatalak#ana -8 Maret 7-8

#

7/26/2019 BAB 3 LAPSUS-2

19/19

Ampi3ilin )D#"" gr 6i57