TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT JIWA

NASKAH LAPORAN KASUS

Skizofrenia Tak Terinci (F20.3)

DD/ Skizofrenia Paranoid (F20.0)

OLEH

Mc. Syaiful Ghazi Yamani, S. Ked

H1A 009 009

PEMBIMBING

dr. Hj. Elly Rosila Wijaya, Sp.KJ, MM

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK

MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA

NUSA TENGGARA BARAT

TAHUN 2015

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 25 tahun

Agama : Islam

Suku : Sasak

Pendidikan Terakhir : SD (Tidak tamat SMP)

Pekerjaan : -

Status Pernikahan : Belum menikah

Alamat : Gerung, Lombok Barat

Tanggal MRS : 12 Desember 2015

BPJS / Umum / KIS : Umum

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

Autoanamnesis pada tanggal 15 Desember 2015 di Bangsal Melati RSJ

Mutiara Sukma pukul 10.00 WITA

Alloanamnesis yang dilakukan via telepon pada tanggal 15 Desember

2015 pukul 18.00 WITA berasal dari:

1. Nama Keluarga : Ny. S

Umur : 26 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Hubungan : Kakak Ipar

Alamat : Gerung, Lombok Barat

A. Keluhan Utama:

Pasien sering mengganggu wanita yang diakui sebagai istrinya sejak 2

bulan sebelum dibawa ke RSJ Mutiara Sukma

1

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien dibawa ke IGD RSJ Provinsi NTB oleh keluarganya dengan

keluhan sering mengganggu wanita yang diakui sebagai istrinya sejak 2

bulan sebelum dibawa ke RSJ.

Pasien mengaku sudah menikah dengan tetangganya bernama

Ratna sejak 2 bulan yang lalu. Pasien yakin dan sadar dia sudah menikahi

ratna, sehingga pasien sering berkunjung ke rumah istrinya. Alasan pasien

berkunjung kerumah istri karena pasien merasa kangen karena sudah lama

tidak bertemu. Pasien pergi kerumah istrinya setiap hari dan tidak

mengenal waktu. Pasien juga mengaku pernah menginap di rumah

istrinya. Keluarga pasien tidak membenarkan pasien sudah menikah.

Pasien memang sering berkunjung ke rumah Ratna, tetapi hanya diam di

luar rumah dan tidak sampai ke dalam rumah. Pasien hanya duduk sendiri,

terkadang ngomong sendiri dan tertawa sampai membuat ratna dan

keluarganya tidak berani keluar rumah dan merasa terganggu. Pasien juga

diakui pernah menginap di rumahnya ratna dan tidur di teras rumah.

Keluarga mengaku sering mengajak pulang pasien tetapi pasien menolak.

Pasien merasa orang-orang di sekitarnya ingin menyakiti,

mengancam dan membicarakan dirinya. Hal ini dirasakan pasien sejak 2

bulan yang lalu setelah pasien menikah dengan ratna. Pasien menyangkal

mendengar suara ataupun bisikan yang hanya didengar oleh dirinya.

Pasien juga menyangkal melihat bayangan-bayangan ataupun makhluk

yang menyeramkan. Pasien juga merasa lingkungan disekitarnya tidak ada

yang aneh dan biasa-biasa saja. Pasien tidak merasa melihat benda-benda

ataupun dirinya dalam keadaan yang aneh. Pasien juga tidak merasa bahwa

segala tindakan yang dilakukannya dikendalikan oleh orang lain.

Keluarga pasien juga mengeluhkan bahwa pasien sering berbicara

dan tertawa sendiri sejak 1 tahun yang lalu ketika pasien pulang dari

Malaysia. Pasien juga dikeluhkan tidak mau berbicara dan sering

melamun. Pasien tidak mengetahui kenapa tidak mau berbicara dengan

orang lain. Dua bulan terakhir pasien juga sulit tidur dan sering keluyuran

2

ke rumah ratna pada malam hari. Nafsu makan pasien baik dan

kemampuan merawat diri baik. Pasien mengaku senang merokok sambil

minum kopi, dan saat ini juga merasa senang apabila melakukan kegiatan

tersebut. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau kerja, dan kurang

berbaur dengan masyarakat sekitar.

Pasien mengaku dirinya merasa biasa saja dalam dua minggu

terakhir. Pasien mengaku dirinya tidak terlalu sedih ataupun terlalu

senang. Pasien menyangkal pernah mengalami senang berlebih sehingga

sangat bersemangat untuk beraktifitas dan menyebabkan sulit. Pasien tidak

ada keinginan untuk megakhiri hidupnya, menyangkal merasa bersalah

atau merasa tidak berguna. Pasien juga menyangkal dirinya pernah terjatuh

hingga kepala terbentur, kejang-kejang, ataupun tidak sadarkan diri

sebelumnya. Pasien juga mengaku tidak pernah mengonsumsi alkohol,

obat-obatan selain yang diberikan dokter.

Pasien tinggal bersama dengan ibunya, 2 saudaranya dan kakak

iparnya. Pasien mengaku tidak ada masalah dengan keluarga atau

tetangganya. Menurut keluarga, pasien sehari-hari merupakan orang yang

baik dan berbaur dengan orang sekitar, keluhan mulai muncul ketika

pasien baru pulang dari Malaysia.

C. Riwayat Penyakit Dahulu:

1) Riwayat Gangguan Psikiatri

Keluhan serupa tidak pernah dialami pasien sebelumnya. Pasien

mengaku tidak pernah mendengar suara-suara ataupun melihat

makhluk halus sebelumnya.

2) Riwayat Gangguan Medis

Pasien belum pernah menderita penyakit medik berat yang

mengharuskannya dirawat di rumah sakit atau yang secara fisiologis

berhubungan dengan keadaan pasien saat ini. Riwayat tekanan darah

tinggi (-), sesak napas atau asma (-), trauma kepala (-), epilepsi (-).

3

Sebelum keluhan yang saat ini, pasien juga tidak pernah menderita

penyakit medis lain yang mengharuskannya di rawat atau berobat ke

pelayanan kesehatan. Tidak ada riwayat kejang, pingsan ataupun

trauma kepala akibat kecelakaan sebelumnya.

3) Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lain

Riwayat penggunaan NAPZA disangkal oleh pasien. Pasien

mengaku tidak pernah mengonsumsi alkohol, ataupun mengonsumsi

obat-obatan selain yang diberikan oleh dokter. Pasien mengaku hanya

merokok jika memiliki uang. Sehari bisa menghabisakan 1 bungkus

rokok isi 12 batang.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi:

1) Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien merupakan anak kedelapan dari delapan bersaudara. Keluarga

pasien yang dapat dihubungi adalah kakak ipar pasien. Keluarga

pasien tersebut tidak ingat dan tidak mengetahui secara rinci riwayat

pasien saat masih dalam kandungan dan dilahirkan.

2) Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)

Tidak didapatkan banyak informasi dari pihak keluarga. Menurut

pasien dan keluarganya, dirinya tumbuh dan berkembang sesuai usia

dan seperti anak lainnya. Pasien tidak pernah mengalami

keterlambatan dalam pertumbuhan dan perkembangannya. Riwayat

sakit yang berat disangkal. Tidak pernah ada riwayat kejang. Pasien

diasuh oleh kedua orang tuanya sejak lahir. Menurutnya,

keluarganya adalah keluarga harmonis dan kedua orang tuanya

sangat menyayangi dirinya dan saudara-saudaranya. Pasien bercerita

bahwa kedua orang tuanya selalu mendidik anak-anaknya dengan

sabar.

3) Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)

4

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak pada umumnya sering

bergaul dengan teman-teman sekitarnya. Pasien diakui oleh ibunya

bergaul dengan teman-temannya seperti anak pada umumnya. Ibu

pasien mengaku anaknya biasa-biasa saja selama bersekolah dan

tidak terlalu menonjol. Pasien diakui tidak memiliki prestasi tertentu

dibidang akademis ketika masih SD.

4) Masa kanak-kanak akhir (11-19 tahun)

Pasien diakui tidak tamat SMP karena pasien tidak ingin

melanjutkan sekolahnya. Pasien lebih memilih menjadi TKI ke

Malaysia dan bekerja disana selama 4 tahun.

5) Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah hingga tamat SD dan sempat masuk SMP tetapi

tidak sampai selesai karena pasien tidak mau sekolah.

b. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai TKI ke Malaysia saat berumur 17 tahun.

Pasien bekerja sebagai pemotong rumput di Malaysia selama 4

tahun. Kemudian sempat pulang 2 tahun dan kembali lagi ke

Malaysia selama 2 tahun, bekerja di perkebunan kelapa sawit.

Belakangan pasien diakui mulai muncul gejala yang tidak normal

setelah pulang dari Malaysia.

c. Riwayat Psikoseksual

Menurut pasien dirinya adalah seorang heteroseksual. Pasien

mengaku sudah menikah namun menurut keluarga pasien belum

menikah. Pasien mengaku pernah berpacaran dengan istrinya

sebelum pasien pergi ke Malaysia yang kedua. Ipar pasien

mengakui bahwa setelah pasien mengalami gejala seperti sekarang,

pacar pasien tidak berani menemuinya. Pasien mengaku tidak ada

masalah dengan pacarnya.

d. Riwayat Agama

5

Pasien beragama Islam dan mengaku tidak terlalu rajin

menjalankan ibadah sesuai dengan ajaran agamanya. Pasien

mengaku tidak pernah diajarkan tentang agama oleh orang tuanya

dan tidak pernah belajar agama secara mendalam di sekolah

ataupun ditempat pendidikan agama. Pasien mengaku tidak pernah

melakukan ibadah ketika menghadapi kesulitan hidup. Pasien

mengaku bukan seorang penganut agama yang taat.

e. Aktivitas Sosial

Pasien mengaku sering bergaul dengan orang-orang di sekitar

lingkungan rumahnya. Pasien sering berbincang-bincang dengan

tetangganya dan kakak iparnya.

E. Riwayat Pengobatan:

Pasien tidak mengkonsumsi obat sebelumnya

F. Riwayat Keluarga:

Pasien adalah anak kedelapan dari delapan bersaudara. Pasien termasuk

anak yang baik dimata keluarganya. Hubungan pasien dengan saudaranya

yang lain cukup baik. Hubungan pasien dengan ayah dan ibu cukup baik

dan tidak pernah ada masalah. Pasien mengaku kakaknya saudara yang ke

5 juga pernah dirawat di RSJ Mutiara Sukma karena mengamuk dirumah

namun pasien lupa kapan waktunya. Ibu pasien mengaku bahwa kakak

pasien dulu memang pernah dirawat di RSJ Mutiara Sukma, saat ini

kondisinya tidak bekerja dan sehari-hari hanya makan dan minum.

6

Genogram Pasien

Keterangan

: Pria : Gangguan Jiwa

: Wanita : Sudah Meninggal

: Pasien

: tinggal serumah

G. Situasi Kehidupan Sekarang:

Saat ini pasien tinggal di rumah ibunya bersama dengan ipar dan

saudara. Rumah ibu pasien berlokasi di Lingsar. Untuk memenuhi

kebutuhan hidup sehari-hari, pasien meminta uang dari ibunya dan makan

7

diruma ibunyanya. Pasien tidak mengetahui secara pasti berapa jumlah

penghasilan keluarganya.

H. Persepsi dan Harapan Keluarga:

Menurut keluarga pasien, keluarga berharap pasien dapat sembuh

sehingga pasien dapat menjalani kehidupannya kembali dan bisa

beraktivitas seperti sebelumnya. Keluarga pasien menduga bahwa pasien

mengalami gangguan jiwa setelah pulang dari Malaysia dan bermasalah

dengan pacarnya. Berdasarkan pengakuan ipar pasien, pasien dulunya

adalah sosok yang baik, rajin, mudah bergaul serta tidak mudah marah.

Namun, sejak kembali dari Malaysia, pasien menjadi pendiam, sering

melamun sendiri, dan keluyuran malam hari.

I. Persepsi dan Harapan Pasien:

Pasien tidak mengetahui bahwa dirinya saat ini berada di RSJ.

Pasien tidak mengetahui mengapa dirinya dibawa ke RSJ, pasien merasa

dirinya hanya ingin menjenguk istrinya dan seharusnya tidak perlu dibawa

ke RSJ. Pasien memiliki keinginan untuk segera pulang dan berkumpul

bersama keluarga lagi.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 15 Desember 2015 di Bangsal Melati RSJ

Mutiara Sukma

A. Deskripsi Umum

1) Penampilan

Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai usia, penampilan cukup rapi,

perawatan diri cukup baik, baju bersih, perawakan sedang.

2) Kesadaran: jernih

3) Psikomotor

8

Normoaktif. Saat wawancara, pasien dapat mengikuti wawancara

sampai akhir, perhatiannya tidak mudah teralih.

4) Sikap terhadap Pemeriksa

Cukup kooperatif, pasien dapat mengikuti wawancara dengan cukup

baik.

5) Pembicaraan

Spontan, lancar, volume suara kesan kecil, intonasi cukup dan

artikulasi cukup jelas, produktivitas kurang, pasien hanya menjawab

sesuai dengan pertanyaan yang diajukan pemeriksa.

B. Alam perasaan dan emosi

Mood : disforik

Afek : menyempit

Keserasian : serasi antara afek dan mood

C. Gangguan Persepsi

Halusinasi auditorik dan visual (-).

D. Pikiran

Arus pikir : Asosiasi Longgar

Isi pikir : Waham kebesaran (+) yakin sudah menikah

dengan tetangganya. Waham rujukan (+) merasa tetangganya ada

yang membicarakan dan ingin mencelakai pasien.

Bentuk : tidak realistis

E. Fungsi Intelektual

a. Taraf pendidikan pengetahuan dan kecerdaasan

Pasien menempuh pendidikan sampai SD. Pasien sempat

melanjutkan ke bangku SMP, namun tidak tamat. Pasien berhenti

sekolah saat kelas 2 SMP. Penyebab pasien tidak tamat sekolah

diakui karena pasien tidak ingin melanjutkan sekolah Pasien

9

kemudian memutuskan berhenti sekolah dan menjadi TKI ke

Malaysia.

b. Orientasi :

Orang kesan baik. Pasien mengetahui bahwa sedang

diwawancarai oleh dokter muda dan dirawat oleh perawat.

Pasien juga mengenali sepupu dan pamannya ketika datang

menjenguk.

Tempat kesan kurang. Pasien tidak mengetahui bahwa saat

ini dirinya berada di RS Jiwa Provinsi NTB.

Waktu kesan baik. Pasien dapat mengetahui saat dilakukan

wawancara dan saat itu adalah siang hari, mengetahui tahun,

namun pasien lupa tanggal berapa dan bulan.

c. Daya Ingat :

Jangka panjang baik. Pasien dapat menceritakan tentang

masa kecil dan masa remajanya dengan baik, misalnya nama

beberapa temannya saat masih bersekolah dulu.

Masa lalu belum lama (recent past memory) baik pasien

dapat mengingat kejadian beberapa bulan terakhir, seperti

saat lebaran yang lalu.

Jangka pendek (recent memory) baik. Pasien dapat

mengingat menu sarapan dan makan malamnya.

Segera baik. Pasien dapat menyebutkan kembali benda

yang disebutkan oleh pemeriksa.

d. Konsentrasi dan Perhatian

Cukup baik, pasien mampu mengikuti wawancara dengan baik

dan perhatiannya tidak mudah teralih. Pasien dapat menyebutkan

angka-angka yang disebutkan oleh pemeriksa.

e. Kemampuan Berhitung

Kesan baik. Pasien dapat mengurangi semua angka dengan hasil

yang benar sesuai yang diberikan oleh pemeriksa. Baik 100-7

10

ataupun 20-3. Tingkat kemampuan berhitung tidak sesuai dengan

taraf pendidikan.

f. Kemampuan Membaca dan Menulis

Kesan baik, pasien dapat membaca dengan baik dan lancar buku

yang diberikan. Kemampuan menulis kesan baik, pasien dapat

menuliskan beberapa kalimat. Tingkat kemampuan membaca dan

menulis sesuai dengan taraf pendidikan.

g. Kemampuan Visuospasial

Kesan baik, pasien dapat mengikuti bentuk gambar yang

dicontohkan oleh pemeriksa walaupun kurang rapi.

h. Pikiran Abstrak

Kesan kongkrit, pasien dapat menemukan persamaan dari

beberapa benda, misalnya “persamaan jeruk dan apel” sama-sama

bisa dimakan. Persamaan benda lainnya, seperti “ayam dan

bebek”juga sama-sama bisa dimakan.

i. Intelegensi dan Kemampuan Informasi

Tingkat intelegensi dan kemampuan informasi sesuai dengan taraf

pendidikannya.

j. Fungsi Eksekutif

Kesan kurang, pasien mampu merencanakan dan melaksanakan

perintah yang diberikan yakni menggambar jam. Namun, pasien

tidak dapat mengevaluasi gambar yang ia buat. Pasien tidak

mengetahui bahwa jam yang ia buat salah.

F. Pengendalian Impuls

Selama wawancara, pasien dapat mengendalikan diri dengan baik.

G. Daya Nilai dan Tilikan

Daya Nilai Sosial dan Uji Daya Nilai baik

Penilaian Daya Realita (RTA) terganggu

Tilikan Derajat 1

H. Taraf Dapat Dipercaya

11

Selain waham, informasi lain yang disampaikan oleh pasien dapat

dipercaya.

Pemeriksaan FisikStatus Internus

a. Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran/GCS : E4V5M6

Tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi radialis : 80x/mnt

Pernapasan : 20x/mnt

Suhu axila : 36,7˚C (suhu aksila)

IMT atau Indeks Massa Tubuh

BB : 56 kg

TB : 165 cm atau 1.65 m

IMT : BB / TB2

: 56 / (1.65)2

: 20.56

: Kesan normal atau normoweight

b. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Pucat : (-)

Sianosis : (-)

Konjungtiva anemis : (-)/(-)

Ikterus : (-) /(-)

Leher : tidak tampak adanya pulsasi vena jugularis, tidak

ada pembesaran kelenjar getah bening.

c. Pemeriksaan Thorax

Inspeksi : pergerakan dada simetris (+/+), retraksi (-/-)

Palpasi :gerakan dinding dada simetris di kedua lapang paru

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

12

Auskultasi : Cor: S1S2 tunggal/ murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikuler +/+, ronki (-/-), wheezing (-/-)

d. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : jejas (-), distensi (-)

Auskultasi: bising usus normal

Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi : nyeri tekan abdomen (-) di seluruh kuadran abdomen

e. Ekstremitas

Superior : dalam batas normal

Inferior : dalam batas normal

Nervi Cranialis

a. N. Olfaktorius : kesan baik, tidak ada gangguan penciuman

b. N. Optikus

Ketajaman penglihatan : ODS > 6/6

Lapang pandang : ODS sesuai pemeriksa, luas

Funduskopi : Tde

c. N III, IV, VI

Celah kelopak mata

Ptosis : (-/-)

Eksoftalmus : (-/-)

Posisi bola mata : ortotropia ODS

Pupil

Ukuran atau bentuk : bulat ( 3 mm / 3 mm)

Isokor atau anisokor : Isokor

Refleks cahaya langsung : (+) pada ODS

Refleks cahaya tidak langsung : (+) pada ODS

Gerakan bola mata

Parese ke arah : tidak ada parese pada ODS

Nistagmus : tidak ada

d. N V (Trigeminus)

13

Sensibilitas :

N VI : baik

N V2 : baik

N V3 : baik

Motorik : baik

e. N VII ( Fasialis )

Motorik

Motorik M frontalis M Orbikularis okuli M Orbi Oris

Istirahat Normal Lagoftalmus (-) Normal

Gerakan Normal Normal Normal

Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : tde

f. N VIII ( Auditorius )

Pendengaran : kesan baik ADS

Tes rinne/ weber : tde

Fungsi vestibularis : kesan baik

g. N IX / X ( Glosopharingeus/ vagus )

Posisi arkus phariks (istirahat/AAH) : di tengah, tidak ada

deviasi uvula

Refleks menelan atau muntah : tde

Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : tde

Suara : baik, tidak ada

disfonia

Takikardi/ bradikardi : (-)

h. N XI ( Accesorius)

Memalingkan kepala dengan atau tanpa tahanan : baik

Angkat Bahu : baik

i. N XII ( Hipoglosus)

Deviasi lidah : tidak ada deviasi lidah

Atropi : tidak ada atropi

14

Tremor : tidak ada tremor

Ekstremitas Motorik

Motorik Superior Inferior

Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

Pergerakan Bergerak

aktif

Bergerak

aktif

Bergerak

aktif

Bergerak

aktif

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus otot Normal Normal Normal Normal

Bentuk otot Normal Normal Normal Normal

Refleks Fisiologis

a. Biceps : ++ / ++

b. Triceps : ++ / ++

Refleks Patologis

a. Hoffman dan Tromer : (- / -)

b. Babinsky : (- / -)

c. Chaddock : (- / -)

d. Scaeffer : (- / -)

e. Gordon : (- / -)

f. Oppenhelm : (- / -)

Sensibilitas Ekteroseptik atau Sensorik

1. Nyeri : baik dextra et sinistra

2. Raba Halus : baik dextra et sinistra

3. Suhu : tde

Tanda Efek Ekstrapiramidal

Pergerakan abnormal yang spontan

Khorea : negatif

Parkinson : negatif

Akatisia : negatif

Bradikinesia : negatif

15

Tremor : negatif, baik saat aktivitas maupun istirahat

Rigiditas : negatif

Postural Instability : negatif

Gangguan koordinasi

Tes jari hidung : baik, dextra et sinistra

Tes disdiadokokinesia : baik, dextra et sinistra

Tes tumit : baik, dextra et sinistra

Tes pegang jari : baik, dextra et sinistra

Gangguan keseimbangan

Tes Romberg : tidak ada gangguan

Step Walking Test : tidak ada gangguan

Cara berjalan : normal, tidak ada gait

Pemeriksaan Fungsi Luhur (Fungsi Bicara)

Fluency atau kelancaran : baik

Pemahaman : baik

Repetisi atau mengulang : baik

Kesan tidak ditemukan afasia baik sensorik, motorik, ataupun

campuran

III. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 25 tahun, agama Islam, suku

Sasak, pekerjaan tidak ada, status belum menikah, pendidikan terakhir tamat

SD, dibawa ke IGD RSJ Mutiara Sukma pada tanggal 12 Desember 2015

karena sering mengganggu wanita yang diakui sebagai istrinya sejak 2 bulan

sebelum dibawa ke RSJ. Pasien mengaku sudah menikah dengan tetangganya

bernama Ratna sejak 2 bulan yang lalu. Pasien yakin dan sadar dia sudah

menikahi ratna, sehingga pasien sering berkunjung ke rumah istrinya. Alasan

pasien berkunjung kerumah istri karena pasien merasa kangen karena sudah

lama tidak bertemu. Pasien pergi kerumah istrinya setiap hari dan tidak

mengenal waktu. Pasien juga mengaku pernah menginap di rumah istrinya.

Keluarga pasien tidak membenarkan pasien sudah menikah. Pasien memang

16

sering berkunjung ke rumah Ratna, tetapi hanya diam di luar rumah dan tidak

sampai ke dalam rumah. Pasien hanya duduk sendiri, terkadang ngomong

sendiri dan tertawa sampai membuat ratna dan keluarganya tidak berani keluar

rumah dan merasa terganggu. Pasien juga diakui pernah menginap di rumahnya

ratna dan tidur di teras rumah. Keluarga mengaku sering mengajak pulang

pasien tetapi pasien menolak. Pasien merasa orang-orang di sekitarnya ingin

menyakiti, mengancam dan membicarakan dirinya. Hal ini dirasakan pasien

sejak 2 bulan yang lalu setelah pasien menikah dengan ratna.

Keluarga pasien juga mengeluhkan bahwa pasien sering berbicara dan

tertawa sendiri sejak 1 tahun yang lalu ketika pasien pulang dari Malaysia.

Pasien juga dikeluhkan tidak mau berbicara dan sering melamun. Pasien tidak

mengetahui kenapa tidak mau berbicara dengan orang lain. Dua bulan terakhir

pasien juga sulit tidur dan sering keluyuran ke rumah ratna pada malam hari.

Nafsu makan pasien baik dan kemampuan merawat diri baik. Pasien mengaku

senang merokok sambil minum kopi, dan saat ini juga merasa senang apabila

melakukan kegiatan tersebut. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau

kerja, dan kurang berbaur dengan masyarakat sekitar.

Pada pemeriksaan status mental yang dilakukan pada tanggal 12

Desember 2015 didapatkan bahwa penampilan pasien cukup rapi dan sesuai

dengan usianya, perawatan diri baik. Sikap terhadap pemeriksa cukup

kooperatif. Bicara spontan, artikulasi jelas, hanya menjawab sesuai pertanyaan.

Psikomotor nampak tenang dan hipoaktif serta mampu mengikuti wawancara

dengan baik. Mood disforik dengan afek yang menyempit dan serasi antara

afek dan isi pikir. Tidak terdapat halusinasi. Proses pikir asosiasi longgar

dengan bentuk pikir tidak realistik. Pada isi pikiran terdapat waham kebesaran

dan waham rujukan. Kesadaran compos mentis. Orientasi orang, dan waktu

terkesan baik, sedangkan orientasi tempat kurang. Daya ingat baik. Konsentrasi

atau perhatian dan kemampuan visuospasial kesan baik. Kemampuan membaca

dan menulis terkesan cukup baik. Pikiran abstrak berpikir kongkrit. Fungsi

Eksekutif pasien kesan kurang. Intelegensi pasien sesuai dengan taraf

pendidikan pasien. Uji daya nilai baik, RTA terganggu dengan tilikan derajat 1.

17

Pada pemeriksaan fisik umum dan neurologis didapatkan hasil dalam batas

normal.

IV. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan

fisik serta status mental, pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku,

pikiran, dan perasaan yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu

penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam berbagai fungsi baik

psikososial, pekerjaan dan aktivitas sehari-hari pasien. Dengan demikian

berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu

gangguan jiwa.1,2,3

Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah

mengalami trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat

menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh

karenanya, gangguan mental organik dapat disingkirkan (F00-F09).1

Pada anamnesis tidak didapatkan adanya riwayat penggunaan zat

psikoaktif, atau riwayat penggunaan alkohol sebelumnya. Oleh karenanya,

gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat

disingkirkan (F10-F19).1

Dari anamnesis terhadap pasien atau autoanamnesis ditemukan bahwa

pasien mengalami gejala psikotik berupa waham kebesaran sejak 2 bulan yang

lalu dan juga gejala gejala negatif seperti jarang berbicara, penarikan diri dari

pergaulan sosial, dan menurunnya kinerja sosial sejak 2 bulan yang lalu. Hal

tersebut juga didukung oleh keluarga pasien. Oleh karena itu, berdasarkan

PPDGJ III diagnosis untuk aksis I adalah F20.3 yaitu gangguan skizofrenia tak

terinci, dengan differential diagnosis adalah F20.0 yaitu skizofrenia paranoid.1

Pada pasien ini belum dapat ditentukan ciri kepribadiannya secara pasti

sehingga diagnosis pada aksis II yaitu tidak ada diagnosis.1

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak ditemukan adanya

gangguan medis umum pada pasien yang menunjukkan korelasi yang

18

bermakna dengan keadaan pasien saat ini. Oleh karena itu, diagnosis aksis III

tidak ada.1

Pada pasien ini, untuk Aksis IV belum dapat ditemukan secara pasti

masalah yang diduga menjadi stressor keadaan pasien saat ini. Namun,

berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis diduga masalah bersumber dari

pekerjaan. Oleh karena itu pada diagnosis pada Axis IV adalah masalah dengan

“primary support group” atau keluarga dan masalah dengan pekerjaan.1

Pada aksis V GAF (Global Assessment of Functioning) scale pada saat

masuk RSJ adalah 60-51. GAF Highest Level Past Year (HLPY) adalah 100-

91.1,3

V. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : F20.3 yaitu skizofrenia tak terinci

: dd/ F20.0 yaitu skizofrenia paranoid

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah pekerjaan

Aksis V : GAF Scale saat diperiksa 60-51

GAF HLPY 100-91

VI. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak ada diagnosis

B. Psikologi :

Mood disforik

Gangguan isi pikir waham kebesaran.

Gejala negatif : bicara yang jarang, penarikan diri dari pergaulan

sosial, dan menurunnya kinerja sosial

RTA terganggu

Tilikan Derajat 1

C. Lingkungan dan Sosioekonomi :

19

Adanya permasalahan keluarga dan pekerjaan

Kurangnya pengetahuan dan dukungan keluarga mengenai pasien

yang mengalami gangguan jiwa.

VII. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Rawat inap melati

B. Psikofarmaka :

□ Tab. Risperidone – 2 x 2mg

□ Alprazolam 0-0-0,5 mg

C. Psikoterapi dan Psikoedukasi :

Psikoterapi Suportif

Kepada pasien dilakukan psikoterapi suportif dengan cara mendukung

pasien. Sistem pendukung pasien harus kuat, tidak terlalu mencampuri

maupun menjauhi pasien. Pasein juga diberikan edukasi mengenai

penyakitnya, gejala, penyebab, pengobatan, bagaimana dampak bila

tidak kontrol atau tidak minum obat dan bagaimana jika keluhan

kembali muncul.

Psikoedukasi

a. Edukasi terhadap pasien :

- Memberi informasi dan edukasi pada pasien mengenai

gangguan yang diderita, mulai gejala, dampak, faktor resiko,

pemicu, tingkat kekambuhan, dan tatacara dan manfaat

pengobatan agar pasien tetap taat meminum obat, dan segera

berobat bila mulai timbul gejala serupa.

- Memberi edukasi mengenai keuntungan pengobatan sehingga

pasien termotivasi untuk minum obat secara teratur.

- Menjelasakan kepada pasien bahwa obat yang diberikan bisa

memberikan efek samping bagi pasien namun dapat diatasi.

Dan memberikan pemahaman bahwa keuntungan akan efek

20

obat lebih besar dibandingkan dengan efek samping obat yang

ditimbulkan sehingga pasien harus tetap meminum obat.

- Memberikan penjelasan kepada pasien bahwa suara bayangan

itu tidak nyata, dan mendorong pasien untuk belajar

mengabaikan bayangan yang ada.

b. Edukasi kepada keluarga :

- Memberikan penjelasan tentang penyakit pasien (penyebab,

gejala, hubungan antara gejala dengan perilaku, perjalanan

penyakit, serta prognosis). Pada akhirnya diharapkan keluarga

bisa menerima dan memahami keadaan pasien serta

mendukung proses penyembuhannya dan mencegah

kekambuhan.

- Menjelaskan bahwa sakit yang diderita oleh pasien merupakan

penyakit yang membutuhkan dukungan dan peran aktif

keluarga dalam membantu proses penyambuhan penyakit.

- Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada

pasien (kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek

samping yang mungkin muncul pada pengobatan).

- Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan

minum obat secara teratur.

- Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien bahwa pasien

dapat mengambil obat di Puskesmas terdekat dari wilayah

pasien tinggal demi meningkatkan kepatuhan minum obat.

VIII. PROGNOSIS

Hal yang meringankan prognosis :

1. Keluarga mendukung kesembuhan pasien

2. Ini merupakan kali pertama pasien mengalami gangguan jiwa

3. Pasien memiliki jaminan kesehatan

Hal yang memperburuk prognosis :

21

1. Stressor atau faktor pencetus tidak jelas

2. Onset usia muda

3. Kebiasaan/riwayat pasien menggunakan alkohol dan ganja

4. Kurangnya pengetahuan dan dukungan keluarga mengenai gangguan jiwa

Berdasarkan hal-hal tersebut, maka prognosis pada pasien ini adalah :

Qua ad vitam : bonam

Qua ad functionam : dubia ad bonam

Qua ad sanationam : dubia ad bonam

IX. DISKUSI

Pada pasien ini ditemukan gejala bermakna berupa gejala psikotik.

Gejala psikotik yang terdapat pada pasien antara lain adanya waham kebesaran.

Keluhan ini pertama kali dirasakan oleh pasien dan menurut keluarga pasien

keluhan ini telah berlangsung selama 2 bulan dengan stressor yang tidak jelas.

Gejala psikotik pada pasien memenuhi gejala skizofrenia secara umum. Oleh

karena itu, diagnosis kerja pada pasien ini adalah gangguan skizofrenia tak

terinci.1,2

Sesuai dengan pedoman diagnosis berdasarkan PPDGJ III/ICD 10 dan

berdasarkan DSM IV, beberapa kemungkinan diagnosis dapat disingkirkan dari

pasien. Tidak dijumpai adanya gangguan neurologis, riwayat kejang, riwayat

trauma, atau gangguan pada fungsi intelektual pasien, sehingga gejala psikosis

pada pasien tidak memenuhi kriteria diagnosis untuk gangguan mental

organik.1,3,4

Pada anamnesis tidak didapatkan adanya riwayat penggunaan zat

psikoaktif dan tidak didapatkan adanya riwayat penggunaan alkohol. Hal ini

menyebabkan diagnosa gangguan mental dan perilaku akibat penyalahgunaan

alkohol dan zat psikoaktif dapat disingkirkan.3

Permasalahan yang diduga menjadi pencetus pada pasien ini adalah

masalah keluarga, akan tetapi diperlukan eksplorasi lebih lanjut. Selain

stressornya, ciri kepribadian pasien juga memerlukan eksplorasi lebih lanjut.

22

Pada pasien saat ini belum dapat ditentukan apakah ciri kepribadiannya

tersebut memenuhi kriteria gangguan kepribadian. Ciri kepribadian pasien

dengan skizofrenia penting untuk diketahui. Apabila kita mengetahui ciri

kepribadian pasien maka akan dapat membantu kita dalam menentukan cara

yang akan kita gunakan saat memberikan psikoterapi.

Penggunaan antipsikotik pada pasien ini didasarkan pada fakta bahwa

antipsikotik dapat membantu mencapai dan memelihara respons klinis yang

diinginkan. Terdapat dua golongan obat antipsikotik, yaitu golongan tipikal

dan atipikal. Pada pasien ini gejala positif lebih menonjol yaitu gangguan isi

pikir (waham kebesaran). Cara kerja antipsikotik tipikal adalah memblok

reseptor dopamin terutama pada jalur mesolimbik sehingga gejala-gejala positif

yang sekarang dialami pasien dapat berkurang. Pada pasien ini diberikan

risperidon yang merupakan suatu antipsikotik atipikal dan baik untuk gejala

skizofrenia seperti gangguan proses berpikir (waham) dan gangguan persepsi

(halusinasi) jika dibandingkan dengan Chlorpromazine, yang merupakan suatu

antipsikotik potensi rendah, yang lebih baik bila gejala sasaran berupa

hiperaktivitas motorik. 5,6

Pada pasien ini diberikan dosis terapeutik, yaitu Risperidone tablet 2 x

2 mg. Pada pengaturan dosis pemberian antipsikotik, setelah 4-8 minggu

pengobatan pasien akan memasuki tahap stabilisasi dimana gejala-gejala sudah

banyak teratasi sehingga membuat pasien berhenti minum obat. Namun, pada

tahap ini risiko relaps masih tinggi terutama bila pengobatan terputus tiba-tiba.

Dosis optimal pada tahap stabilisasi ini dipertahankan selama 8-12 minggu

baru kemudian diturunkan secara perlahan tiap 2 minggu hingga mencapai

dosis maintenance. Dosis maintenance pada serangan sindrom psikosis yang

multi-episode diberikan paling sedikit selama 5 tahun sehingga dapat

menurunkan derajat kekambuhan. Setelah itu, baru dapat dilakukan tappering

off sampai akhirnya pasien berhenti minum obat.5,6

Penggunaan obat antipsikotik golongan tipikal, terutama Haloperidol,

dijelaskan banyak menyebabkan efek samping neurologis berupa gejala

ekstrapiramidal. EPS atau Ekstrapiramidal Sindrom akibat penggunaan

23

antipsikotik generasi I umumnya dapat diklasifikasikan menjadi dua golongan

utama yakni hiperkinetik dan hipokinetik. EPS hiperkinetik dapat berupa

akatisia, distonia akut, dan diskinesia akut. EPS hipokinetik misalnya gejala-

gejala menyerupai parkinson atau parkinsonismus seperti bradikinesia, tremor,

dan rigiditas. Untuk mengihindari efek samping tersebut dapat diberikan

Trihexylphenidyl, suatu obat golongan antikolinergik yang dapat mengatasi

gejala ekstrapiramidal. Namun, jika tidak ditemukan tanda-tanda gangguan

ekstrapiramidal maka pemberian THP tidak perlu diberikan terkait efek

samping jangka panjang berupa Atropin Toxic Syndrome5,7

Terdapat beberapa faktor risiko munculnya EPS pada pasien yang

mendapatkan terapi haloperidol. Faktor risiko yang utama yaitu pada pasien

yang berusia kurang dari 20 tahun. Pasien dalam laporan ini berusia 30 tahun

sehingga tidak ada faktor risiko terjadinya EPS pada pasien. Oleh karena itu,

pada tata laksana psikofarmaka tidak dicantumkan pemberian THP. Meskipun

demikian, mengingat EPS umumnya muncul dalam satu hingga dua minggu

setelah pemberian haloperidol maka perlu dilakukan observasi terhadap pasien

terkait ada atau tidak munculnya gejala-gejala EPS tersebut terutama dalam

satu minggu pertama.6,7,8

Terapi non farmakologis yang penting pada pasien selain yang

disebutkan di atas, yakni psikoterapi suportif dan psikoedukasi. Dalam

psikoterapi suportif, terapis menunjukkan penerimaan terhadap pasien, dengan

cara menunjukkan perilaku yang hangat, ramah, namun tetap berwibawa.

Tujuannya adalah agar pasien merasa aman, diterima, dan dilindungi.

Psikoterapi suportif dapat diberikan pada pasien yang mengalami gangguan

proses kognitif, gangguan dalam penilaian realita, gangguan proses pikir, serta

adanya gangguan dalam melakukan hubungan dengan orang lain.2,3

Selain itu, keluarga juga memegang peranan penting sebagai primary

care-givers atau primary care-support. Pada psikoedukasi keluarga diberikan

penjelasan tentang penyebab, gejala, pentingnya pengobatan, terapi-terapi

pendukung lainnya, serta mengenai hubungan keluarga dengan pasien.3

24

Tabel 1. Riwayat Perjalanan Gangguan Pada Pasien

25

MRS 12 Desember 2015

Desember 2015

Pencetus:

Belum jelas, diduga masalah keluarga atau

pekerjaan

Gejala:

□ Waham Kebesaran, Waham Rujukan

□ Arus Pikir Asosiasi Longgar

□ Sering menyendiri

□ Kurang bersosialisasi

□ Susah Diajak Bicara

□ Menurunnya Kinerja Sosial

□ Sulit tidur dan keluyuran pada malam hari

□ Mood disforik, afek menyempit

□ RTA terganggu

□ Tilikan 1

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 1993.

Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta :

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.

2. Maramis WF, Maramis AA. 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2.

Surabaya : Airlangga University Press.

3. Kaplan HI, Saddock BJ, et al.2007. Schizophrenia in Kaplan and Saddock

Comprehensive of Psichiatry. 8th Edition.Philadelphia : Lippincott William&

Wilkins.

4. Peter BJ, Peter FB. 2006. Schizophrenia. London : Churchill Livingstone

Elsevier.

5. Faith BD, Lisa D. 2007. Schizophrenia : Psychosocial Treatment in Kaplan

and Saddock Comprehensive Textbook of Psychiatry.8th Edition.

Philadelphia : Lippincott Williams &Wilkins.

6. Maslim R. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik.

Edisi Ketiga. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.

7. Alvarez, G.F., Skowronski, G.A. 2003. Remember The Side Effects of

Haloperidol : A Case Report. Vol. 3, Pp. 266-69. Departement of Intensive

Care. The St George Hospital : New South Wales.

8. Schillevoot, L., Boer, A., Herings, R.M., Roos, R.A., Jansen, P.A., Leufkens,

H.G. 2005. Risk of Extrapyramidal Syndromes with Haloperidol,

Risperidone, or Olanzapin. Vol. 35, No. 12, Pp. 1517 – 22.

27