case skizo paranoid

28
LAPORAN KASUS SKIZOFRENIA PARANOID Disusun Oleh : Pramita Yulia Andini Pembimbing : dr. Ismoyowati Putri U, Sp.KJ KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

Upload: jerixa-amanda

Post on 05-Sep-2015

283 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

case skizoparanoid

TRANSCRIPT

LAPORAN KASUSSKIZOFRENIA PARANOID

Disusun Oleh :

Pramita Yulia Andini

Pembimbing :

dr. Ismoyowati Putri U, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

PERIODE 29 JUNI 2015- 25 JULI 2015

RUMAH SAKIT JIWA Dr. SOEHARTO HEERDJAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

STATUS PSIKIATRI

Nama: Pramita Yulia AndiniNPM : 030.09.184Tanda Tangan

Dokter Pembimbing :dr. Ismoyowati Putri U, Sp.KJ

Nomor Rekam Medik

: 00.44.47Nama Pasien

: Tn. FNama Dokter yang Merawat

: dr. Ismoyowati Putri U, Sp.KJTanggal Masuk RS

: 24 Juni 2015Rujukan/datang sendiri/keluarga: Keluarga

I. IDENTITAS PASIENNama Pasien

: Tn. FTempat, Tanggal Lahir: Jakarta, 27 Desember 1973Jenis Kelamin

: Laki-lakiAlamat

: Petamburan, Jakarta Barat

Agama

: Islam

Pendidikan

: STMPekerjaan

: Tukang Ojek

Status Perkawinan

: Belum menikah

Suku Bangsa

: Betawi

Riwayat Perawatan

Pasien sudah pernah dirawat di rumah sakit untuk masalah kejiwaannya.

II. RIWAYAT PSIKIATRIKAutoanamnesis Tanggal 11 Juli 2015, pukul 09.30- 10.30 WIB, di ruang Perkutut RSJSH A. KELUHAN UTAMA

Pasien marah-marah dan ingin membakar rumah beberapa jam SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang ke IGD RS Jiwa Soeharto Heerdjan Grogol pada tanggal 24 Juni 2015 diantar oleh keluarganya karena marah-marah dan ingin membakar rumah beberapa jam SMRS.

Berdasarkan wawancara dengan pasien pada tanggal 11 Juli 2015, pasien mengatakan saat itu ada yang membisikannya untuk membakar rumah. Pasien mengaku bahwa pasien tidak mengikuti perkataan dari bisikan tersebut. Menurut pasien bisikan tersebut yang menyuruh-nyuruh pasien membuat pasien marah. Pasien juga mengaku pada waktu itu menjadi curiga terhadap orang disekitarnya. Pasien mengaku kalau ada orang yang seperti ingin mengguna-guna pasien. Pasien juga mengaku pada waktu itu merasa bingung terhadap sekitarnya.

Pada saat dilakukan wawancara pada tanggal 11 Juli 2015, pasien mengaku sudah tidak lagi mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh-nyuruhnya untuk mematikan menghidupkan lampu maupun menyuruhnya untuk membakar rumah. Pasien juga mengaku sudah merasa tidak bingung maupun marah-marah lagi. Pasien mengaku bahwa sebelumnya lebih merasa murung dibandingkan saat ini yang sudah tidak merasa murung lagi. Pasien mengaku bahwa tidak pernah melihat sesuatu yang tidak dapat dilihat oleh orang lain.

Pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik. Pasien tidak merasa kaku pada leher, tubuh, lengan atas dan bawah serta tungkai atas dan bawah, dan tidak ada gemetar. Pasien mengaku sering sulit tidur.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatrik

Gangguan sekarang sudah dialami pasien sejak kurang lebih 20 tahun yang lalu. Awalnya sekitar 20 tahun yang lalu pasien kehilangan teman dekatnya yang dibunuh oleh seseorang. Pasien tidak menyaksikan pembunuhan tersebut melainkan hanya diceritakan oleh temannya saja bahwa temannya telah dibunuh. Menurut pasien sebelum terjadi pembunuhan temannya, temannya beradu mulut dan berantem dengan si pembunuh, lalu ayah dari pasien datang untuk memisahkan korban yang merupakan teman pasien dan si pembunuh.

Sejak kejadian tersebut pasien mengaku menjadi ketakutan dan murung. Pasien mengaku sempat merasa takut jika ayahnya juga akan dibunuh oleh si pembunuh tersebut. Pasien juga merasa bahwa keluarga korban akan mengguna-guna atau menyantet pasien. Sejak itu juga pasien menjadi suka mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk melakukan sesuatu hal misalnya untuk menyalakan atau mematikan lampu secara berulang-ulang, dan yang paling buruk menurut pasien adalah untuk membakar rumahnya. pasien juga mengaku menjadi lebih murung semenjak temannya dibunuh.

Pasien mengaku jika belum menikah. Pasien mengatakan sebenarnya pasien ingin untuk memiliki keluarga tetapi pasien mengatakan bahwa masih belum sanggup untuk menghidupi dirinya sendiri apalagi untuk menghidupi orang lain. Pasien juga mengatakan belum memiliki pekerjaan yang tetap. Pasien juga terkadang merasa menjadi beban bagi orang tuanya karena belum memiliki pekerjaan tetap. Pasien sebelumnya mengaku pernah bekerja sebagai supir antar barang dengan ayahnya, pernah bekerja dibengkel, dan menjadi tukang ojek. Pasien mengaku lebih memilih untuk menjadi tukang ojek karena jika bekerja dengan orang lain (dibengkel) pasien menjadi lebih sulit untuk mengatur tidurnya.

Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat di RSJSH dan dirawat jalan. Pasien mengaku selama ini hanya mengonsumsi obat sebayak 1x pada malam hari karena jika pasien mengonsumsi pada pagi hari pasien mengaku menjadi mengantuk dan tidur. Pasien juga mengaku tidak mengonsumsi obatnya secara teratur setiap hari.

Pasien mengatakan ingin segera pulang dari rumah sakit dan jika pulang ingin bekerja sebagai tukang ojek. Pasien mengaku jika ia bekerja bisikan-bisikan yang didengarnya lebih sedikit daripada pasien berdiam diri di rumah. Pasien mengaku jika selama sakit dan dirawat dijenguk oleh ibu atau pamannya. Menurut pasien selama proses dirawat ini pasien dapat makan dan berpakaian sendir tanpa dibantu oleh orang lain. Pasien juga mengaku bahwa terkadang suka mengikuti kegiatan pengajian yang diselenggratakan pada hari jumat. Menurut pasien, selama mengkonsumsi obat-obatan pasien tidak pernah mengalami kekakuan pada leher, tubuh, anggota gerak atas maupun bawah, tidak ada gemetar, tidak ada keluhan jalan menjadi lambat, tidak pernah mengeluhkan pusing atau merasa melayang kalau bangun dari tidur ataupun keluhan lainnya.2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala seperti terbentur atau kecelakaan, kejang, dan tidak pernah dirawat karena penyakit lain serta tidak ada riwayat operasi sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi, penyakit jantung, penyakit ginjal, asma, alergi obat ataupun penyakit penyerta lainnya.

Pasien juga mengatakan pasien tidak pernah mengalami kekakuan pada leher, tubuh, anggota gerak atas dan bawah, tidak pernah mengalami gemetar, dan tidak pernah mengalami jalannya menjadi lambat selama mengkonsumsi obat-obatan dari dokter.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien merokok dan bisa menghabiskan 2 bungkus dalam sehari apabila tidak dilarang oleh keluarga, pasien terakhir merokok sebelum pasien masuk perawatan di RSJSH. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan menggunakan obat-obatan terlarang (Narkoba) sebelumnya.

4. Riwayat Perjalanan Penyakit

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Pasien mengaku dilahirkan didukun.2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Kanak i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Masa ini dilalui dengan baik, pasien diasuh oleh kedua orangtuanya, pasien tergolong anak yang sehat, tidak mengalami kesulitan dalam pola makan, proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala saat kecil.ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien bukan merupakan anak yang aktif dalam kegiatan sekolah, pasien hanya memiliki beberapa teman dekat, prestasi belajar cukup, pasien mendapat nilai rata-rata dikelas. Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik, seperti anak-anak lain sebayanya. Pasien mengaku suka bermain dengan teman-teman seumuran di sekitar rumahnya.

iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Pasien hanya memiliki beberapa teman dekat baik di sekolah maupun di lingkungan rumahnya. Pasien tidak mudah bergaul dan sangat memilih-milih teman yang menurut pasien ia percayai. Pasien hanya terbuka pada keluarga atau teman yang paling dekat dengan dirinya.

b. Masa Dewasa

Pasien tamat sekolah STM dan tidak melanjutkan lagi ke perguruan tinggi. Setelah lulus sekolah pasien sempat bekerja di bengkel mobil, lalu pernah menjadi supir antar barang bersama dengan ayahnya, dan menjadi tukang ojek. Pasien tergolong pekerja yang cukup rajin dan cukup bertanggung jawab dalam urusan pekerjaan. Pada saat sebelum sakit walaupun pasien tidak memiliki banyak teman tetapi pasien masih mau untuk diajak bergaul dengan teman dekatnya. Di dalam keluarga, pasien merupakan anak yang baik, suka membantu dalam pekerjaan rumah seperti menyapu maupun mencuci piring. Setelah sakit, pasien lebih menutup diri terhadap lingkungannya.3. Riwayat Pendidikan

Pasien menempuh SD selama 6 tahun lalu meneruskan ke SMP Sanawiyah sampai tamat lalu melanjutkan ke STM dan sampai tamat. Selama menempuh pendidikan prestasi akademik pasien tergolong biasa saja, pasien mendapat nilai rata-rata di kelasnya. 4. Riwayat Pekerjaan

Pasien mulai bekerja di bengkel mobil setelah lulus dari STM. Setelah itu pasien juga sempat bekerja sebagai supir angkut barang bersama dengan ayahnya dan juga bekerja sebagai tukang ojek. Pasien juga memiliki keinginan yang kuat untuk berkerja.

5. Kehidupan Beragama

Pasien beragama islam dan hanya kadang-kadang saja ibadah sholat lima waktu. Pasien jarang melaksanakan sholat berjamaah di masjid. Walaupun dalam keadaan sakit seperti sekarang pasien tetap mau berusaha untuk belajar mengaji di dalam kegiatan yang diadakan oleh rehab.6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan

Pasien belum menikah. Hubungan pasien dengan tetangga dan teman-teman dekatnya sebelum sakit baik. Setelah sakit pasien cenderung menarik diri, lebih sering sendiri di dalam rumah dan jarang bergaul dengan teman-temannya.7. Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum, tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan.E. RIWAYAT KELUARGA

Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Adik pasien nomor dua dan tiga seorang laki-laki dan sudah menikah serta tinggal pisah rumah dengan pasien. Sedangkan adiknya yang paling kecil seorang perempuan dan sudah menikah serta memiliki anak dan tinggal satu rumah dengan pasien. Pasien tinggal dirumah bersama dengan kedua orangtuanya dan adik perempuannya yang paling kecil beserta suami dan anak-anaknya. Hubungan pasien dengan keluarga baik, pasien dekat dengan adik dan adik iparnya dan sering membantu menjaga keponakannya.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL EKONOMI SEKARANG

Kedua orang tua pasien masih hidup. Pasien mengaku jika ayahnya terkadang masih bekerja sebagai tukang ojek. Kebutuhan pasien ditanggung oleh adik-adiknya yang bekerja.G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Pasien tidak menyadari sekarang dirinya sedang sakit. Pasien merasa dirinya telah sembuh dari penyakit jiwa yang dideritanya. Pasien sadar sedang dirawat di RSJSH, namun ia tidak merasakan bahwa ia memiliki gangguan jiwa. Persepsi lingkungan terhadap dirinya, ia dianggap stress.III. STATUS MENTAL (Tanggal 11 Juli 2015 pukul 10.30 WIB)A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien seorang laki-laki usia 42 tahun, tampak sesuai usianya, bertubuh kurus, postur tubuh tegap, rambut pendek (cenderung agak botak) berwarna hitam campur uban, kulit coklat. Pada saat wawancara pasien mengenakan baju kaos seragam pasien rumah sakit berwarna coklat muda, dengan lambang Rumah Sakit disebelah dada kirinya, dengan celana pendekberwarna coklat tua, beralas kaki sandal berwarnahitam. Kebersihan dan kerapihan diri cukup. 2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik: compos mentis

b. Kesadaran psikiatrik

: tampak terganggu3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Sebelum wawancara: pasien sedang duduk di bangsal.b. Selama wawancara: pasien duduk didepan pemeriksa, melakukan kontak mata. Pasien duduk tenang dan menjawab pertanyaan yang diajukan dengan baik. Sesekali pasien terdiam menatap pewawancara atau menatap kebawah, kemudian menjawab lagi.

c. Sesudah wawancara: Pasien kembali lagi duduk dan ngobrol dengan temannya.4. Sikap Terhadap Pemeriksa: kooperatif5. Pembicaraan

a. Cara berbicara

: Pembicaraan spontanb. Gangguan berbicara: Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

a. Suasana perasaan

: euthymb. Afek

: terbatasc. Keserasian

: serasiC. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi

: ada (halusinasi auditorik)2. Ilusi

: tidak ada

3. Depersonalisasi: tidak ada

4. Derealisasi

: tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf Pendidikan: STM 2. Pengetahuan Umum: Baik (pasien tahu nama presiden Indonesia dan mengetahui nama gubernur DKI Jakarta saat ini).3. Kecerdasan

: Rata - rata

4. Konsentrasi

: Kurang baik (dari 7x menghitung pengurangan yang dimulai dari 100-7 lalu setiap hasil yang dijawab pasien dikurang 7 sampai 7x pasien hanya menjawab benar sebanyak 2x).5. Orientasi

a. Waktu

: Baik (dapat mengetahui waktu wawancara pada siang hari).b. Tempat

: Baik (pasien mengetahui sedang di rumah sakit).

c. Orang

: Baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter muda).d. Situasi

: Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara berlangsung).6. Daya Ingat

a. Jangka panjang: Baik (pasien dapat mengingat kejadian yang dahulu serta menbuat dirinya menjadi takut).b. Jangka pendek

: Baik (pasien dapat mengingat menu makanan yang dimakan saat pagi hari).

c. Segera

: Baik (Pasien dapat mengingat dan menyebutkan kembali tiga nama benda yang disebutkan pewawancara).7. Pikiran Abstraktif: Baik (pasien dapat menjelaskan persamaan dan perbedaan apel dengan jeruk).8. Visuospasial

: Baik (pasien dapat meniru dua gambar segilima yang bersinggungan).9. Bakat Kreatif

: tidak ada.

10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

E. PROSES PIKIR

1. Arus Pikir

a. Produktivitas

: Cukupb. Kontinuitas

: Baikc. Hendaya bahasa: Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preokupasi

: Tidak adab. Waham

: Tidak adac. Obsesi

: Tidak ada

d. Fobia

: Tidak ada

e. Gagasan rujukan : Tidak adaF. PENGENDALIAN IMPULS : Baik (saat pemeriksaan).G. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial: Baik (pasien tidak merebut makanan pasien lain saat makan siang).2. Uji daya nilai

: Baik (pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila menemukan dompet yang terjatuh di jalanan).3. Daya nilai realitas: Terganggu (terdapatnya halusinasi auditorik).H. TILIKAN: 2 (Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit).I. RELIABILITAS: Taraf dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum: baik, tampak tidak sakit

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan Darah: 100/80 mmHg

Frekuensi Nadi: 88x/menit

Frekuensi Napas: 20x/menit

Suhu Badan

: 36,5 oC

Kulit

: Warna coklat, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kering (-).

Kepala

: Normocephali, rambut warna hitam campur uban, distribusi tidak merata Mata

: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks

cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-)

Telinga

: Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.

Mulut

: Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-), halitosis (-), candidiasis (-).

Lidah :Normoglosia, warna merah muda, kotor (-), tremor (-), deviasi (-)

Gigi geligi

: Gigi geligi tidak lengkap, oral hygine kurang baikUvula

: Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil

: T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan

: Faring tidak hiperemis

Leher

: KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal Thorax

Paru

Inspeksi: Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensi dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).

Palpasi

: Tidak dilakukan.

Perkusi: Tidak dilakukan.

Auskultasi: Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Tidak dilakukan.

Perkusi: Tidak dilakukan

Auskultasi: S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas

Atas

: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Bawah

: Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-) Genitalia: Tidak diperiksaB. STATUS NEUROLOGIK

1. Saraf kranialis (IXII)

: Baik

2. Tanda rangsang meningeal: Tidak ada

3. Refleks fisiologis

: (+) normal

4. Refleks patologis

: Tidak ada

5. Motorik

: Baik

6. Sensorik

: Baik

7. Fungsi luhur

: Baik

8. Gangguan khusus

: Tidak ada

9. Gejala EPS

: akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus

otot (N), tremor (-), distonia (-)V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (24 Juni 2015) LaboratoriumNama TestHasilFlag UnitNilai Rujukan

HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin14,2g/dL11,3-16,0

Eritrosit4.5juta/mm3.6-5.3

Lekosit12,190ribu mm3 4-10

LED14mm/1jam