BAB I

PENDAHULUAN

I.1 LATAR BELAKANG

Fistula ani suatu kondisi yang telah tergambarkan sebelum mulainya

sejarah kedokteran. Pada sekitar tahun 430 SM, hipokrates mengemukakan bahwa

fistula ini disebabkan oleh kontusi dari seringnya berkuda atau mendayung. Dia

juga orang pertama yang menyarankan penggunaan seton untuk

penatalaksanaannya. Usaha mencari penanganan yang tepat telah tercatat dalam

buku-buku selama lebih dari 2000 tahun. Bahkan rumah sakit St.Mark di London,

dibangun khusus untuk menangani pasien-pasien dengan fistula ani dan kondisi

rectal lainnya.

Sejak jaman hipokrates itu, sedikit yang berubah mengenai pengertian

proses penyakit ini. Pada tahun 1976, dikemukakan klasifikasi fistula ani yang

tetap digunakan secara luas hingga saat ini. Dalam 30 tahun terakhir, banyak

penulis telah mempresentasikan teknik-teknik baru dan sejumlah kasus dalam

usaha mengurangi angka rekurensi dan komplikasi inkontinensia. Walau dengan

pengalaman lebih dari 2500 tahun, fistula ani tetap menjadi suatu penyakit yang

mambingungkan.

Suatu hal yang perlu dimengerti bahwa fistula ani bukan kondisi yang

membahayakan jiwa pasien, namun lebih member penderitaan akibat pus yang

keluar atau saat defekasi. Dan hal ini juga berujung pada kondisi psikososial dari

penderita.

I.2 RUMUSAN MASALAH

I.2.1 Bagaimana etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan perianal

fistula?

I.3 TUJUAN

I.3.1 Mengetahui etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan perianal

fistula.

1

I.4 MANFAAT

I.4.1 Menambah wawasan mengenai penyakit bedah khususnya perianal

fistula.

I.4.2 Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti

kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit bedah.

2

BAB I

STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. A S

Umur : 56 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : tukang bangunan

Agama : Islam

Alamat : singosaro

Status perkawinan : sudah Menikah

Suku : madura

Tanggal periksa : rabu, 6 april 2011

No. Reg : 246290

B. ANAMNESA

1. Keluhan utama : keluar nanah dan darah dari dekat anus

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poli bedah umum RSUD Kanjuruhan dengan keluhan

keluar nanah dan darah dari dekat anus sejak ±1 tahun yang lalu. Pasien

mengaku awalnya dirasakan seperti bisul, dibiarkan saja oleh pasien

kemudian pecah dan mengeluarkan darah dan nanah terus-terusan. Darah dan

nanah yang keluar cukup banyak, sehingga kalau sedang bekerja pasien

menggunakan pembalut untuk menyerap darah dan nanah yang keluar.

Awalnya terasa nyeri, namun setelah nanah dan darahnya keluar nyerinya

sedikit berkurang, serta terasa gatal.

Sejak sakit ini pasien mengeluh kadang-kadang diare, tidak ada

demam, tidak ada gangguan BAK.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya

Riwayat hipertensi (-), DM (-), alergi (-)

3

4. Riwayat penyakit keluarga

riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-)

hipertensi (-), DM (-), alergi (-)

5. riwayat pengobatan

selama sakit ini pasien tidak pernah berobat kedokter, hanya minum

obat-obatan yang dibeli sendiri di warung.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. keadaan umum : tidak kesakitan, GCS 456, status gizi kesan cukup.

2. vital sign

tensi : 120/80 mmHg

nadi : 80x/mnt

RR : 18x/mnt

suhu : 36,80 C

3. status generalis

Kulit

Sawo matang, turgor baik

Kepala

Bentuk normocephal, luka (-)

Mata

Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung

sekret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-)

Mulut

Bibir pucat (-), bibir kering (-)

Telinga

sekret (-), pendengaran berkurang (-), cuping telinga dalam batas normal.

Tenggorokan

Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-).

4

Leher

Pembesaran KGB (-).

Thoraks

Bunyi jantung I&II terdengar normal, reguler.

Abdomen

Palpasi supel, nyeri tekan epigastric (-) dan lien tidak teraba

Auskultasi bising usus (+) normal

Ektremitas

Akral dingin (-), oedema (-)

4. status lokalis

pada pemeriksaan terlihat adanya lubang perforasi pada daerah perianal, dan

dari lubang tersebut keluar nanah dan darah.

Nyeri (-)

Demam (-)

Saat ini BAB normal, tidak ada keluhan

Pasien menolak dilakukan rectal toucher

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

pemeriksaan anoskopi

pemeriksaan methylen blue ke dalam fistel tidak tampak methylen blue

ke dalam anus.

F. DIAGNOSA

Perianal fistel

G. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Hidradenitis supuratif

Sinus pilonidal

5

PENATALAKSANAAN

Fistulotomi

Medikamentosa

Antibiotic

analgetik

6

BAB III

PEMBAHASAN PENYAKIT

1. DEFINISI

Perianal fistula atau fistula ani/ fistula in ano merupakan sebuah hubungan

abnormal antara epitel kanalis anal dan epidermis dari kulit perianal. Hubungan

ini berupa sebuah traktus yang terbentuk oleh jaringan granulasi. Bukaan

primernya terletak pada kanalis anal dan bukaan sekundernya terletak pada kulit

perianal. Bukaan sekundernya dapat multipel yang berasal darri satu bukaan

primer saja.

Apabila tidak ditutup secara permanen dengan tindakan bedah, fistula

akan tetap terbuka sehingga dapat terinfeksi ulang dari anal atau rectum yang

bearkibat terbentuknya pus terus-menerus. Traktus yang terbentuk oleh abses,

dapat juga tidak berhubungan dengan anal atau rectum dan secara definisi disebut

sebagai sinus, bukan fistula.

Fistula ani adalah bentuk kronik dari abses anorektal yang tidak sembuh

sehingga membentuk traktus akibat inflamasi. Akibat dari keterkaitan ini

dikatakanlah bahwa abses anorektal dan fistula ani menggambarkan stadium yang

berbeda dari suatu keadaan patologis yang berkelanjutan. Abses ini

menggambarkan fase inflamasi akut dan fistula proses kronik.

2. ANATOMI

Kanalis anal merupakan bagian akhir dari usus besar dan rectum, yang

berawal dari diafragma pelvis yang melewati otot levator ani dan berakhir pada

pinggiran anal. Kanalis ini mempunyai panjang sekitar 4 cm. dinding otot dari

kanalis anal merupakan kelanjutan dari lapisan otot sirkuler rectum yang

kemudian menebal dan membentuk sfingter internal.

Secara anatomis kanalis anal memanjang dari pinggiran anal sampai ke linea

dentate. Akan tetapi untuk alas an praktis, ahli bedah terkadang mendefinisikan

kanalis anal memanjang dari pinggiran anal sampai cincin anorectal. Cincin

7

anorektal sendiri teraba saat pemeriksaan rectal sekitar 1-1,5 cm di atas linea

dentata.

Pinggiran anal adalah pertemuan antara anoderm dan kulit perianal. Anoderm

merupakan epitel tersendiri yang kaya akan saraf tapi kurang dalam hal perangkat

kulit (folikel rambut, kelenjar sebasea, atau kelanjar keringat). Linea dentata atau

linea pectinata yang merupakan pertemuan mukokutaneus sebenarnya, terletak 1-1,5

di atas pinggiran anal. Terdapat zona transisional atau cloacogenik sebesar 6-12 mm

di atas linea dentata, yang merupakan peralihan epitel squamosa anoderm menjadi

kuboid dan kemudian epitel kolumnar.

Kanalis anal dikelilingi oleh sebuah sfingter eksternal dan internal, yang

keduanya menjalankan mekanisme sfingter anal. Sfingter internal merupakan

kelanjutan dari bagian dalam otot polos sirkuler rectum. Juga merupakan otot

involunter dan normalnya berkontraksi saat istirahat. Bidang intersfingterik

menggambarkan kelanjutan fibrosa dari lapisan otot polos longitudinal rectum.

Sfingter eksternal merupakan otot volunter berlurik, yang terbagi menjadi tiga

putaran bentuk U (subkutaneus, superficial, dan profunda) namun bekerja sebagai

satu kesatuan. Sfingter eksternal merupakan kelanjutan dari otot-otot levator dari

8

Anatomi kanalis anal

dasar pubis, khususnya otot puborectalis. Putaran paling atas terbentuk oleh otot

puborektalis, yang berasal dari pubis. Putaran di tengah terbentuk oleh otot sfingter

eksternal superficial, yang berasal dari ujung coccyx atau ligamentum anococcygeal.

Putaran yang paling bawah tersusun oleh lapisan subkutaneus dari otot sfingter

eksternal. Otot puborektalis berasal dari pubis dan menyatu dapa posterior dari

rectum. Normalnya sfingter berkontraksi menghasilkan penyudutan 800 dari sudut

pertemuan anorektal.

Dari area setinggi cincin anorectal kea rah distal dan antara otot sfingter

internal dan eksternal, lapisan otot longitudinal rectum menyatu dengan serat dari

levator ani dan otot puborektalis yang kemudian membentuk otot longitudinal

conjoined. Serat-serat otot ini, yang dapat memotong bagian bawah dari sfingter

eksternal untuk kemudian masuk ke dalam kulit perianal dan mengerutkan pinggiran

anal, disebut sebagai corrugator cutis ani.

Kolumna morgagni terdiri dari 8-14 lipatan mukosa longitudinal yang terletak

tepat di atas linea dentata dan membentuk kripta analis pada ujung distalnya.

Kelenjar-kelenjar rudimenter kecil membuka pada kripta-kripta ini. Saluran dari

kelenjar-kelenjar ini menembus sfingter internal dan badan dari kelenjar ini terletak

pada bagian intersfingter.

3. EPIDEMIOLOGI

Angka prevalensi penyakit ini adalah 8,6 kasus tiap 100.000 populasi.

Prevalensi pada pria adalah 12,2 tiap 100.000 populasi. Pada wanita berkisar 5,6

kasus tiap 100.000 populasi. Rasio antara pria dan wanita adalah 1,8:1, yang

menggambbarkan lebih seringnya penyakit ini pada pria. Umur rata-rata dari

penderita fistel ani adalah 38 tahun.

4. ETIOLOGI

Fistula ani hampir selalu disebabkan oleh abses anorektal yang mendahului.

Kelenjar anal yang terletak pada linea dentata menyediakana jalan bagi organism

pathogen untuk mencapai ruang intersfingterik.

9

Namun penyebab lainnya dapat berupa trauma, penyakit Crohn, fisura anal,

kanker, terapi radiasi, infeksi actinomycoses, tuberculosis dan chlamydial.

5. PATOFISIOLOGI

Hipotesis yang paling jelas adalah kriptoglanduler, yang menjelaskan bahwa

fistula in ano merupakan abses anorektal tahap akhir yang telah terdrainase dan

membentuk traktus. Kanalis anal mempunyai 6-14 kelenjar kecil yang terproyeksi

melalui sfingter internal dan mengalir menuju kripta pada linea dentata. Kelenjar

dapat terinfeksi dan menyebabkan penyumbatan. Bersamaan dengan penyumbatan

itu, terperangkap juga feces dan bakteri dalam kelenjar. Penyumbatan ini juga dapat

terjadi setelah trauma, pengeluaran feces yang keras atau proses inflamasi. Apabila

kripta tidak kembali membuka ke kanalis anal, maka akan terbentuk abses di dalam

rongga intesfingterik. Abses lama kelamaan akan menghasilkan jalan keluar dengan

meninggalkan fistula.

6. KLASIFIKASI

Pada kasus-kasus mudah, aturan Goodsall dapat membantu untuk

mengantisipasi keadaan anatomi dari fistula ani. Aturan ini menyatakan bahwa fistula

dengan bukaan eksternal yang terletak anterior dari garis transversal tengah anus akan

mengikuti garis radial lurus menuju linea dentata. Fistulae dengan bukaan posterior

dari garis transversal akan mengikuti garis membelok menuju garis tengah posterior.

Pengecualian untuk aturan ini bila bukaan eksternal berjarak lebih dari tiga sentimeter

dari pinggiran anus. Gambaran yang terakhir ini hampir selalu berasal dari traktus

primer atau sekunder dari garis tengah posterior yang konsisten dengan abses tapal

kuda sebelumnya.

10

Klasifikasi yang paling membantu adalah yang dikemukakan oleh Parks et al.

empat bentuk dasar dari fistula in ano digambarkan dalam klasifikasi ini, yang

berdasarkan pada hubungan antara fistula dan otot-otot sfingter.

1. Fistula intersfingterik

Fistula jenis ini diakibatkan oleh abses perianal. Traktus berjalan di dalam

ruang intersfingterik. Jenis ini juga merupakan tipe yang paling sering dengan

kisaran 70% dari semua fistula in ano. Pada fistula intersfingterik juga

didapatkan sebuah traktus buntu yang tinggi dengan arah ke atas dari ruang

intersfingterik menuju ruang supralevator. Bukaan eksternalnya biasanya pada

kulit perianal yang dekat dengan pinggiran anal.

2. Fistula transsfingterik

Merupakan fistula kedua yang tersering, mencakup 23% dari semua fistula

yang didapatkan. Umumnya hasil dari abses isciorektal. Traktus fistula

11

Penampang yang menunjukkan Goodsall’s rule

Fistula intersfingterik, fistula transsfinterik, dan fistula trassfingterik yang memanjang ke atas

berjalan dari fossa isciorectal, dan kemudian berakhir pada kulit. Ketinggian

traktus melewati sfingter eksternal agak bervariasi. Fistula transsfingterik

dapat melibatkan hampir seluruh sfingter eksternal atau hanya bagian

superfisialnya saja. Fistula jenis ini juga dapat mempunyai traktus buntu yang

tinggi dan dapat mencapai apeks dari fossa ischiorectal atau dapat memanjang

melalui otot levator ani ke dalam pelvis.

3. Fistula suprasfingterik

Fistula jenis ini diakibatkan oleh abses supralevator dan mencakup 5% dari

semua jenis fistula. Traktus berjalan di atas dari puborektalis setelah naik

seperti abses intersfingterik. Traktus kemudian berbelok kea rah bawah lateral

menuju sfingter eksternal dalam ruang ischioanal dan kulit perianal. Traktus

buntu dapat juag timbul pada jenis ini dan mengakibatkan pemanjangan

bentuk tapal kuda.

4. Fistel ekstrasfingter

Merupakan jenis yang paling jarang dan hanya 2% dari semua fistel. Pada

jenis ini traktus terdapat di luar dari kompleks sfingter. Traktus berjalan dari

rectum di atas levator ani dan melewatinya untuk menuju ke kulit perianall via

ruang iscioanal. Fistula ini dapat terjadi akibat penetrasi benda asing pada

rectum disertai drainase melalui levator, akibat cedera penetrasi pada

perineum, akibat penyakit Crohn, atau kanker serta piñatalaksanaannya. Akan

tetapi penyebab yang paling sering mungkin akibat iatrogenic sekunder

setelah pemeriksaan yang terlalu berlebih saat operasi fistula.

12

Fistula suprasfingterik, fistula ekstrasfingterik, dan fistula tapal kuda

7. MANIFESTASI KLINIS

Umumnya, gejala utama yang tersering adalah keluarnya pus seropurulen

yang mengiritasi kulit di sekitarnya dan menyebabkan perasaan tidak enak.

Terkadang anamnesis mengatakan gejala ini sudah menahun. Abses perianal yang

rekurens menyarankan adanya fistula ani. Selama bukaannya cukup besar untuk pus

keluar, maka nyeri belum menjadi gejala. Tapi bila bukaan tersumbat maka nyeri

akan timbul meningkat hingga pus dapat keluar. Biasanya bukaan hanya soliter,

terletak 3,5-4 cm dari anus, member gambaran elevasi kecil dengan jaringan granulasi

warna merah pada mulut lubang. Bila elevasi ditekan akan keluar pus. Pada fistula

sederhana atau superficial, traktus dapat teraba sebagai jalinan yang keras.

Terkadang terjadi penyembuhan penyembuhan superficial yang kemudian

menyebabkan pus terakumulasi dan abses terbentuk kembali. Abses kemudian akan

pecah lagi melalui lubang yang sama atau lubang baru. Oleh sebab itu terkadang

ditemukan dua atau lebih bukaan eksternal, yang biasanya terkelompok bersama pada

sisi kiri atau kanan dari garis tengah pantat. Tapi bila kedua fossa isciorektal terkait

maka bukaan akan terlihat pada kedua sisi.

8. DIAGNOSIS

Dari anamnesis pasien dengan fistula ani, keluhan-keluhan yang sering adalah

pengeluaran pus dari lubang pantat, nyeri pada daerah pantat, bengkak, perdarahan,

diare, ekskoriasi kulit pantat, dan lubang yang terlihat di daerah dekat lubang pantat.

Pada riwayat penyakit dahulu dapat ditemukan hal-hal penting seperti riwayat

inflammatory bowel disease, diverticulitis, radiasi untuk kanker prostat atau rectal,

terapi steroid, infeksi HIV. Perlu juga ditanyakan mengenai ada tidaknya nyeri perut,

kehilangan berat badan yang berarti, serta perubahan dari pola defekasi.

Pemeriksaan fisik yang mendetail merupakan cara diagnosis yang paling

penting dan tepat pada fistula ani. Pemeriksa harus memeriksa keseluruhan perineum

untuk mencari bukaan eksternal yang akan tampak seperti sinus terbuka atau elevasi

jaringan granulasi. Pada rectal touché dapat ditemukan traktus fibrosa atau uliran di

13

bawah kulit. Pengeluaran pus secara spontan dapat terlihat atau terjadi saat penekanan

dengan jari tangan.

Anoskopi harus dilakukan untuk mengidentifikasi bukaan internalnya.

Pemeriksa harus menentukan hubungan antara cincin anorektal dan posisi dari traktus

sebelum pasien direlaksasi dengan anestesi. Proctoskopi atau sigmoidoskopi fleksibel

dilakukan untuk menyingkirkan lesi lainnya atau inflammatory bowel disease. Probe

fistula dimasukkan ke dalam traktus fistula untuk menentukan arah dan bukaan

internalnya. Namun tidak selalu probe dapat tembus keluar dari bukaan internalnya.

9. DIAGNOSIS BANDING

Ada beberapa kelainan yang harus dipertimbangkan sebagai diagnosis

banding fistula ani. Hidradenitis supuratif, yang dibedakan dengan adanya bukaan

kulit perianal yang multiple dan penampakan kulit sekitar seperti jaket kulit. Sinus

pilonidal dengan ekstensi perianal dan kista sebasea perianal yang terinfeksi juga

harus dipertimbangkan. Penting juga untuk menyingkirkan fistula yang berhubungan

dengan colitis ulseratif dan penyakit Crohn. Diverticulitis dari colon sigmoid dengan

perforasi dan fistulasasi dari perineum serta kanker rectal yang rendah, yang dapat

memberi gambaran fistula pada perineum.

14

Beragam jenis probe fistula yang digunakan

10. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk penyakit ini.

Yang biasa dilakukan hanya pemeriksaan preoperative sesuai umur dan komorbiditas.

pemeriksaan anoskopi. pemeriksaan methylen blue ke dalam fistel tidak

tampak methylen blue ke dalam anus.

Pemeriksaan radiologi bukanlah pemeriksaan rutin untuk evaluasi fistula.

Pemeriksaan dilakukan untuk membantu saat dari bukaan primer/internal sulit

diidentifikasi atau pada kasus fistulae rekuren atau fistulae multiple untuk

mengidentifikasi traktus sekunder uatau bukaan primer yang terlewatkan.

Fistulografi dapat dilakukan dengan X-Ray anteroposterior, lateral dan oblik

untuk melihat jalannya traktus fistula. Prosedur ini mempunyai tingkat akurasi 16-

48% dan membutuhkan kemampuan untuk memvisualisasi bukaan internal. Jaringan

granulose dan materi purulen di dalam traktus fistula seringkali mengobstruksi aliran

kontras menuju perpanjanggan fistula sehingga dapat memberikan gambaran yang

salah. Yang lebih menambah kesulitan adalah tidak adanya patokan anatomis dalam

melihat fistula pada pemeriksaan ini.

CT scan yang dilakukan dengan kontras intravena dan rectal merupakan

metode noninvasive untuk melihat ruang perirektal. Pemeriksaan ini sangat berguna

untuk mengidentifikasi abses-abses anorektal dengan letak dalam, tapi jarang

digunakan sebagai evaluasi preoperative fistula ani. CT Scana mempunyai resolusi

yang kurang baik dalam member gambaran jaringan lunak sehingga sulit memberikan

15

Hasil fistulogram tampak anteroposterior

gambaran fistula berkaitan dengan otot-otot levator dan sfingter khususnya pada

potongan aksial.

USG endoanal dilakukan untuk menetukan hubungan antara traktus primer

dengan sfingter anal, untuk menenetukan apakah fistula sederhana atau kompleks

dengan perpanjangan, dan untuk menentukan lokasi bukaan primer. Transduser ke

dimasukkan ke dalam kanalis analis kemudian hydrogen peroksida dapat dimasukkan

melalui bukaan ekseternal. USG endoanal memberikan gambaran yang baik dari

daerah anal dan sangat akurat dalam mengidentifikasi pengumpulan cairan dan

traktus fistula. Akan tetapi identifikasi dari bukaan internal masih sukar. Bahkan

dengan penggunaan hydrogen peroksida yang masih sering terasa agak sulit. Pada

beberapa penelitian, pemeriksaan ini 50% lebih baik dalam menemukan bukaan

internal yang sulit daripada pemeriksaan fisik saja.

MRI mempunyai resolusi jaringan yang bagus dan kapabilitas multiplanar

sehingga sangat akurat dalam mengidentifikasi bukaan internal dan traktus fistula.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa hasil MRI 80-90% mendekati penemuan

saat operasi. Hal ini membuat MRI menjadi pilihan utama dalam mengidentifikasi

fistulae yang kompleks. Walaupun terlihat lebih baik daripada USG dalam

mengevaluasi fistula ani, namun USG lebih murah dan dapat digunakan saat operasi

sedang berlangsung dalam kamar operasi.

11. PENATALAKSANAAN

Prinsip umum dalam penanganan bedah fistula ani adalah untuk

menghilangkan fistula, mencegah rekurens, dan untuk memelihara fungsi sfingter.

Keberhasilan biasanya ditentukan oleh identifikasi bukaan primer dan memotong otot

dengan jumlah yang paling minimal.

Beberapa metode telah diperkenalkan untuk mengidentifikasi bukaan saat

berada di kamar operasi :

1. Memasukkan probe melalui bukaan eksternal sampai ke bukaan internal, atau

sebaliknya.

16

2. Menginjeksi cairan warna seperti methylene blue, susu, atau hydrogen

peroksida dan memperhatikan titik keluarnya di linea dentata. Walaupun

methylene blue dapat mewarnai jaringan sekitarnya, namun mencairkannya

dengan saline atau hydrogen peroksida akan mengatasi masalah ini.

3. Mengikuti jaringan granulasi pada traktus fistula.

4. Memperhatikan lipatan kripta anal saat traksi dilakukan pada traktus. Hal ini

dapat berguna pada fistula sederhana namun kurang berhasil pada varian yang

kompleks.

Kesulian dari penanganan fistula ani terlihat dari banyaknaya teknik berbeda

yang berkembang. Teknik lay-open dengan pembelahan semua jaringan yang distal

dari traktus primes, merupakan cara paling efektif untuk menghilangkan fistula.

Namun efektivitasnya harus diseimbangkan dengan resiko inkontinensia ani yang

mengganggu. Teknik ini yang disebut juga sebagai fistulotomi mengandung resiko

yang sebanding dengan jumlah otot sfingter yang terkait dengan fistula. Maka criteria

tunggal yang sangat penting dalam pemilihan penanganan bedah adalah hubungan

antara traktus fistula dan kompleks sfingter.

Pada prosedurnya pasien dibaringkan dengan posisi Jackknife prone setelah

diinduksi dengan anestesi regional. Setelah insersi speculum anal, anestesi local

lidokain dengan epinefrin diinjeksi sepanjang traktus fistula untuk hemostasis. Probe

dimasukkan sepanjang fistula, kemudian jaringan kulit, subkutaneus, otot sfingter di

17

teknik probing pada fistula ani

atas probe diincisi dengan pisau bedah atau kauter listrik dan jaringan granulasi

dikuretase serta dikirik untuk evaluasi patologis. Probe yang lembut dimasukkan

untuk mengidentifikasi adanya traktus buntu yang tersembunyi atau adanya

pemanjangan. Bila ada, dilanjutkan dengan incise untuk membuka.

Pada daerah yang rendah di anus, sfingter internal dan subkutaneus sfingter

ekksternal dapat dibelah pada sudut yang tepat dari jaringan di atas tanpa

mengganggu inkontinensia. Tapi hal ini tidak berlaku apabila fistulotomi dilakukan

anterior pada pasien wanita. Apabila lajur traktus terletak tinggi dari mekanisme

sfingter, maka pemasangan seton harus dilakukan.

Seton dapat berupa benda asinng apapun yang dapat dimasukkan ke dalam

fistula untuk mengeliliingi otot sfingter. Materi yang sering digunakan adalah sutera

atau bahan lain yang tidak terserap, karet, kateter silastik. Seton dapat digunakan

secara tunggal, dikombinasikan dengan fistulotomi atau digunakan secara bertahap.

Penggunaannya sangat berguna pada pasien dengan kondisi- kondisi berikut ini:

Fistulae yang kompleks (transsfingterik tinggi, suprasfingterik,

ekstrasfingterik atau multiple fistulae)

Fistulae rekuren setelah fistulotomi

Fistulae anterior pada pasien wanita

Tekanan sfingter yang buruk pada preoperative

Pasien dengan penyakit Crohn atau dengan imunosupresi

18

fistulotomi

Penggunaan seton mempunyai dua tujuan selain memberikan identifikasi

visual terhadap banyaknya otot sfingter yang terlibat. Yang pertama untuk

mengalirkan dan memajukan fibrosis dan kedua untuk memotong fistula.

Penggunaannya dapat satu tahap atau dua tahap.

Penggunaan satu tahap (cutting seton) dilakukan dengan memasukkan seton

ke dalam traktus fistula sekitar sfingter eksternal yang dalam setelah membelah kulit,

jaringan subkutaneus, otot sfingter interna dan subkutaneus otot sfingter eksterna.

Seton kemudian diikat dan diamankan dengan ikatan sutera yang berbeda. Dengan

berjalannya waktu, fibrosis akan muncul di atas dari seton seiring dengan

pemotongan otot sfingter oleh seton yang akhirnya mengeluarkan traktus tersebut.

Seton diperkuat tiap kunjungan poloklinik sampai dilepas yaitu ± 6-8 minggu

kemudian. Cutting seton dapat juga digunakan tanpa berbarengan dengan fistulotomi.

Penggunaan dua tahap (draining/fibrosing) dilakukan dengan memasukkan

seton ke dalam traktus fistula sekitar sfingter eksternal yang dalam setelah membelah

kulit, jaringan subkutaneus, otot sfingter interna dan subkutaneus otot sfingter

eksterna. Tidak seperti cutting seton, seton dibiarkan lepas untuk mengosongkan

ruang intersfingterik dan memajukan fibrosi pada otot sfingter yang dalam. Ketika

19

Penggunaan seton

luka superficial telah sembuh sempurna (± 2-3 bulan kemudian), otot sfingter yang

masih dilingkari seton dibelah.

Saat fistulotomi tidak tepat, sebagai contoh pada pasien wanita dengan fistula

anterior, pasien dengan inflammatory bowel disease, pada pasien dengan fistula

transsfingterik dan suprasfingterik, begitu juga dengan pasien yang telah menjalani

operasi sfingter sebelumnya, dan fistula kompleks, maka penggunaan anorectal

advancement flap disarankan. Keuntungan dari teknik ini termasuk reduksi dari

waktu penyembuhan, reduksi dari rasa tidak nyaman, kurangnya deformitas dari

kanalis anal, dan kurangnya kerusakan tambahan pada otot sfingter karena tidak ada

otot yang dibelah. Setelah identifikasi, bukaan internal di eksisi. Kemudian bukaan

eksterna diperbesar untuk memudahkan drainase. Lipatan tebal dari mukosa rectal,

submukosa, dan sebagian sfingter interna diangkat. Bukaan internal yang tersiksa

ditutup dengan jahitan mudah diserap. Lipatan kemudian ditarik sampai 1 cm di

bawah bukaan internal. Ujung bukaan yang mengandung jaringan fistula di eksisi dan

lipatan dijahit dengan jahitan mudah serap sampbil menjaga garis jahitan otot dan

mukosa tidak bertumpang tindih. Dasar dari lipatan harus dua kali lebar bagian atas

untuk menjaga aliran darah yang baik. Keberhasilan dilaporkan pada 90% pasien.

Saat penggunaan em fibrin sebagai penatalaksanaan tunggal maupun

kombinasi dengan advancement flap telah digemari. Penggunaannya menarik karena

pendekatan noninvasive yang tidak beresiko inkontinensia. Apabila gagal, dapat

diulang beberapa kali tanpa mengganggu kontinensia. Serupa dengan fistulotomi,

20

mucosal advancement flap

jalur fistula diidentifikasi dengan bukaan interna dan eksternanya dikuret. Kemudian

lem fibrin diinjeksikan ke dalam traktus fistula melalui konektor-Y hingga seluruh

traktus terisi dan lem dapat terlihat pada bukaan interna. Secara pelan, kateter injeksi

ditarik sehingga seluruh traktus terisi. Lem fibrin sedang dipertimbangkan untuk

menjadi terapi lini pertama untuk fistula ani kompleks.

Saat operasi pilihan dilakukan, pasien diberikan diet normal, obat pengumpul

feces dan analgetik non codein. Pasien dibero instruksi sitz bath secara rutin untuk

menjaga higienitas perianal. Pasien dievaluasi dengan interval 2 minggu untuk

menjaga penyembuhan terjadi dari dalam traktus. Jaringan granulasi dapat

dikauterisasi dengan nitrat perak dan batang kapas digunakan untuk memeriksa

kedalaman agar penyembuhan yang secukupnya tetap jalan. Pada operasi

advancement flap, kateter foley dilepas sehari setelah operasi. Dan disarankan untuk

menjaga pasien dengan terapi intravena dan tanpa nutrisi oral untuk mengijinkan

penyembuhan yang adekuat dari flap.

12. KOMPLIKASI

Komplikasi dapat terjadi langsung setelah operasi atau tertunda. Komplikasi

yang dapat langsung terjadi antara lain:

Perdarahan

Impaksi fecal

Hemorrhoid

Komplikasi yang tertunda antara lain:

Inkontinensia

Munculnya inkontinensia berkaitan dengan banyaknya otot sfingter yang

terpotong, khususnya pasa pasien dengan fistula kompleks seperti letak tinggi

dan letak posterior. Drainase dari pemanjangan secara tidak sengaja dapat

merusak saraf-saraf kecil dan menimbulkan jaringan parut lebih banyak.

Apabila pinggiran fistulotomi tidak tepat, maka anus dapat tidak rapat

menutup, yang mengakibatkan bocornya gas dan feces. Resiko ini juga

meningkat seiring menua pada wanita.

21

Rekurens

Terjadi akibat kegagalam dalam mengidentifikasi bukaan primer atau

mengidentifikasi pemanjangan fistula ke atas atau ke samping. Epitelisasi dari

bukaan interna dan eksterna lebih dipertimbangkan sebagai penyebab

persiistennya fistula. Resiko ini juga meningkat seiring penuaan dan pada

wanita.

Stenosis anal

Proses penyembuhan menyebabkan fibrosis pada kanalis anal

Penyembuhan luka yang lambat

Penyembuhan luka membutuhkan waktu ± 12 minggu, kecuali ada penyakit

lain yang menyertai ((seperti penyakit Crohn).

13. PROGNOSIS

Prognosis penyakit ini dangat baik setelah sumber infeksi dan fistula

teridentifikasi. Fistula akan menetap bila tidak didrainase dengan benar. Dengan

tindakan yang tepat dan mengikuti anjuran, maka prognosis dari fistula ani baik.

Komplikasipun dapat terhindarkan.

Pada pasien yang telah menjalani fistulotomi standar, dilaporkan angka

rekurensinya berkisar antara 0-18% dan angka inkontinensia antara 3-7%. Pasien

yang menjalani penggunaan seton, angka rekurensinya 0-17% dan angka

inkontinensia antara 0-17%. Sedangkan yang menjalani advancement flap, angka

rekurensnya berkisar antara 1-10% dan angka inkontinensia antara 6-8%.

22

BAB IV

KESIMPULAN

Berdasarkan anamnesa didapatkan pasien laki-laki 56 tahun datang dengan

keluhan keluar nanah dan darah dari dekat anus sejak ±1 tahun yang lalu. awalnya

seperti bisul yang kemudian pecah. Sebelum pecah pasien mengeluh nyeri, dan

berkurang setelah pecah, dan juga terasa gatal. Sejak sakit pasien kadang-kadang

diare.

Pada pemeriksaan fisik terlihat adanya lubang perforasi pada daerah perianal,

dan dari lubang tersebut keluar nanah dan darah, nyeri (-), demam (-), Saat ini BAB

normal, tidak ada keluhan, pasien menolak dilakukan rectal toucher

Untuk menegakkan diagnose dilakukan pemeriksaan penunjang berupa

anoskopi dan pemeriksaan methylen blue. Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan

fisik disapatkan diagnose perianal fistel. Penatalaksanaan yaitu fistelektomi dan

medikamentosa berupa antibiotic dan analgetik.

23

DAFTAR PUSTAKA

Abses dan fistula anorektal. Available at

http://www.scribd.com/doc/12862484/Fistula-. Diunduh tanggal 19 mei 2011.

Abses perianal pages 8 reads 226, buyung palala. Available at

http://www.scribd.com/mobile/documents/search?

query=perianal+fistula&commit=Search. Diunduh tanggal 19 mei 2011.

Perianal abcess pages 14 reads 20 From: nilufer_mohammed. Available at

http://www.scribd.com/mobile/documents/search?

query=perianal+fistula&commit=Search. Diunduh tanggal 19 mei 2011.

Fistel Paraanal Pages: 18   Reads: 29 From: marlene_sutanto. Available at

http://www.scribd.com/mobile/documents/search?

query=perianal+fistula&commit=Search. Diunduh tanggal 19 mei 2011.

Fistula in Ano Pages: 16   Reads: 345 From: fsinanu. Available at

http://www.scribd.com/mobile/documents/search?

query=perianal+fistula&commit=Search. Diunduh tanggal 19 mei 2011.

24