apendicitis y colecistitis aguda

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  • Abdomen agudo: casos

  • Caso 1

  • ApndiceOrigina en la superficie postero-medial ( posterointerna) del ciego, aproximadamente a 2,5 cm. por debajo de la vlvula ileocecal. Su base se encuentra donde se unen las tres tenias.Su longitud vara de 1 a 25 cm.( promedio de 10 cm.). Es un rgano cilndrico y cerrado en su extremo distal

  • ApndiceHistologaSerosaMuscularSubmucosa Mucosa

  • ApendicitisInflamacin del apndice causado por:Hiperplasia del tejido linfoideFecalitoCuerpos extraos y semillasParsitosTumoraciones

  • Prototipo de personaPersona de sexo masculino cuya edad bordea de los 7 a los 30 aos. Existe una tendencia hereditaria.Factores que predispones:Exceso de alimentos, dietas carnicas y estreimiento

  • EtiopatogeniaApendicitis catarral Secrecin mucosa Presin intraluminalObstruccin venosaAcmulo de bacteriasReaccin linfoideExudado plamoleucocitario denso

  • Apendicitis flemosa o supurativaMucosa ulcerada o destruida

  • Apendicitis gangrenosaObstruccin arterial: anoxiaNecrobiosis Perforaciones pequeas

  • Apendicitis perforadaPerforaciones se hacen ms grandesLquido peritoneal se hace francamente purulento y olor ftido.

    Absceso

  • Baterias que habitan

  • Manifestaciones clnicasPaciente, masculino 24, refiere que presenta dolor abdominal tipo clico de moderada a intensa que inicia en la zona del epigastrio y luego migra a la zona del hipocondrio y flanco derecho. Adems refiere sensacin de alza trmica y vmito en 2 oportunidades de contenido lquido y alimentario,. Niega Diarrea, niega otras molestias.

  • T : 40,5PA: 120/70FR: 17FC: 100

  • Sntomas

    ObstruccinDistensin bruscaEstimulacin dolor visceral (T10)Epigastrio o mesogastrio PeristaltismoClicosDistensin + bacterias + colapso venosoNuseas y vmitosCompromiso peritonealDolor CID *Invasin de capas + colapso arterialInfarto +perforacin

  • AA NO PERFORADADOLOR ABDOMINAL Tpico : Dolor inicio difuso, central, mnima severidad (dolor visceral) seguido de dolor ms intenso y localizado en CID (dolor somtico), despus de 6 horas. ( 55% ): Cronologa de Murphy.

    Atpico: Dolor que no sigue la sucesin clsica, sino que es solo somtico y visceral ( 45% ) Condon R. Apendicitis Acute. Shakelfords Surgery of the Alimentary TractBy Zuidema. III Ed. Vol. 4: 166-7, 1,993

  • RELACIN ENTRE LA PRESENTACIN DEL DOLOR ABDOMINAL Y EDAD Baracco V., Chiang V. Apendicitis aguda en el anciano: Aspectos clnicos y de laboratorio. Rev. Med. Herediana 7(1), 1,996 n = 100Chi cuadrado: 4.93, p
  • Otros sntomasAnorexiaPatrn de defecacin

  • Examen fsicoAMEG,AREHPiel: Caliente, elstica y llenado capilar menor de 2 T y P: MV pasa bienCv: RCR, no soplosAbd: RHA (+), dolor a la palpacin del FID, rebote (+), Mc Burney (+)GU: PRU (-)Nervioso: LOTEP

  • Signos clnicosFacie: Disfonfort y aprehensin. Cuando hay un cuadro compatible con perforacin y pertionitis, facie txica y tinte terrosoPosicin: Acostados dorsal y una posicin antlgica de semiflexin muslo sobre abdomenPulso: Aumenta a medida que temperatura asciendeTemperatura: Elevada y escalofros, complicacin

  • Resistencia de pared muscular paralela a intensidad inflamacinHiperestesia cutnea derecha T10, T11 Y T12 (rara)Rovsing, Blumberg: irritacin peritoneal.

  • Segn posicionesPosicin anterior: Signo de Mc BurneyHacia la pelvis: Dolor Tacto rectal, punto de LanzIrritacin del Psoas: Signo del psoasRetrocecal: Hipersensibilidad en flanco, punto de Lecene

  • Exmenes auxiliaresHemograma: Leucocitosis con neutrofilia y desviacin izquierda. > 15 000 complicacin. VSG: Elevada complicacinExamen de orina: Dx diferencial de afecciones vas urinariasRadiografa de abdomen: no tilRadiografa de trax: D/C Neumona

  • EcografaLaparotomaTAC: Distinguir Absceso y flemnEnema opaco

  • APENDICITIS AGUDA

  • Diagnstico diferencialEnfermedades gastrointestinalesEnfermedades urolgicasPatologa ginecolgica

  • Tratamiento no perforadaIncisin de eleccin: Transversa (Rochey Davis)Ligadura simple o escalonada del meso Apendicectoma directa o retrograda a mun libreCoprostasia, forcipresion apendicularLigadura del mun con hilo 0 y ectomaCuretaje del mun con yodoNo lavar ni dejar drenaje (salvo excepciones)Cierre de pared por planos:Peritoneo y aponeurosis: sutura reabsorbiblePiel: Nylon 4/0 o hilo # 40.

  • Tratamiento aa + Peritonitis localizadaIncisin Rockey- Davis o transversaAspiracin del absceso periapendicularNo lavarApendicectoma igual que en AA no perforadaDrenaje laminar por contraberturaCierre de pared por planos:Peritoneo y aponeurosis: sutura absorbible TCSC y piel abiertas para un cierre primario diferido despus de 4 a 5 das o cierre espontneo.

  • Tratamiento AA + peritonitis difusaIncisin Rockey- Davis ampliadaen caso de duda diagnostica: laparotoma exploratoriaTrat. del meso y apendicectomia igual que AA no perforada Lavado de cavidad con SSN tibia (100 200 cc/ kg)No usar drenaje laminar (excepto excepciones) Cierre de pared por planos:-Peritoneo y aponeurosis igual que anteriores-TCSC y piel abiertas para un cierre primario diferido despus de 4 a 5 das o cierre espontneo.

  • Apendicectoma

  • Apendicectoma

  • Apendicectoma retrgradaInflamacin agudaAdherenciasApndice retrocecal inaccesible

  • Informe operatorioApndice 8 a2 cm necrosado en sus 2/3 distal en posicin paracecal descendenteCiego normalSecrecin serofibrosa de 20cc

    Dx. Post operatorio: APENDICITIS AGUDA NECROSADA

  • TRATAMIENTO-ATBNECROSADA: 7 DAS

    AA FOCAL O DIFUSA: 7 A 10 DAS

    ABSCESO APENDICULAR: 14 DAS

  • OrdenesTolerancia oral, almuerzo, cena, dieta blanda.Ceftriaxona 1g EV c/12 hMetronidazol 500 mg EV c/8hKeterolaco 600mg AMP EV c/8hRanitidina 500mg EV c/8h

  • Formas clnicasNios: Cuadro atpico, con fiebre ms alta y vmitos. Tasa de perforacin ms alta.Ancianos: Progresin ms rpida de la enfermedad.Emabarazo: Puede producir parto prematuro y muerte fetal x peritonitis

  • Caso N 2

  • Vescula biliarFosa cara visceral del hgado.Capacidad aproximada 30mlRelaciones (de cbito):Encima: HgadoPor detrs: 1era y 2da duodenoDetrs: coln transversoAdelante: Pared abdominal

  • Partes de la vescula

  • Vescula biliarFuncin: Concentracin y almacenamiento de la bilis

  • Colecistitis agudaObstruccin del cuello o cstico por clculoP calculo mucosaIsquemiaNecrosisPerforacinDistencinedemaIrrigacinBacterias

  • Bacterias implicadasE coliKlebsiellaEstreptococosEnterobacter aerogenosSalmonellaClostridias

  • CausasClculo (95 %)Enfermedad del colgenoEnfermedad vascular hipertensivaEsclerosis de arteria cstica (ancianos)Tumor maligno (1%)

  • Tipos de clculosClculos de colesterolClculos pigmentariosClculos mixtos

  • Manifestaciones clnicasPaciente, de sexo mujer, 50 aos, refiere que hace 3 horas luego de la ingesta de pollo a la brasa inicia dolor tipo clico difuso en mesogastrio y epigastrio por lo que toma buscapina y no le calma. Ictericia niega.T 37 PA: 110/60 FR: 25 FC: 95

  • Examen fsicoPaciente: REG, BEH, BENPiel. T/H/E llegado capilar
  • Prototipo de personaPaciente mujer, entre el cuarto y el octavo decenio de la vida, caucsico.

  • DolorFrituras, comidas abundantesDe moderado a intenso cuadrante superior derecho y epigastrioIrradiarse a la espalda: escpula o interescapularAcompaado de dolor de rebote o espasmo, nuseas y vmitos

  • Signos y sntomasFiebreVmitos intensosMurphy positivoPalpar masa en la reginIctericia leve o intensa (Sd. De Mirizzi)

  • Dx. diferencialPerforacin ulcera ppticaApendicitisPancreatitisHepatitisIsquemia coraznNeumonaHerpes zoster

  • LaboratorioHemograma: Leucocitosis con DIRadiografa de trax y abdomenElectrocardiogrmaUltrasonografaTACRastreo con DISIDA o PIPIDABilirrubima

  • Criterios ecogrficos

  • TAC

  • Diagnostico diferencial

  • TratamientoInicialIngreso hospitalarioDieta absolutaHidratacin intravenosaAntibitico sistmicosCefalosporina 3eraContra anaerobiosAminoglucsidos

  • Tratamiento definitivoColecistectoma abierta o laparoscpicaCiruga precoz (48 horas de sntomas)Ciruga electiva (despus de tres meses)Colecistostoma

  • Ventajas de Laparoscpica vs AbiertaRecuperacin ms rpidaMenor tasa de complicacionesExploracin: menor grmenesFcil lavado zona operatoriaPacientes obesos y alto riesgoMenos cuerpo extraoCosto menor

  • Desventajas: Laparoscpica vs abiertaPerdida de visin panormica y tridimensionalImposibilidad de tacto finoEdemaMonitoreo de CO2 arterial

  • Complicaciones Intra operatoriasPerforacin Lesin coledocoCalculos intraperitonealesAdherencias (CC) Post operatoriasOmalgiaIctericiaHemorragia y hematomasColeperitoneoSeroma (CC)Complicaciones respiratoriasIleo paraltico

  • Informe operatorioVescula Biliar con paredes engrosadas, contenido clculo de 3 cm dimetroConducto cstico de 4mmAdherencias pared abdominal a manera de tabiques firmes y laxos

    Dx. post operatorio: Hidrocolecisto

  • Complicaciones de la colecistitisEmpiema Vesicular. Gangrena Vesicular. Perforacin Vesicular. Plastrn Vesicular. Absceso Subfrnico. Pancreatitis Aguda . Ileo Biliar. Fstula biliar externa. Fstula biliar Interna. Colangitis Obstructiva Aguda Supurada.

  • Tratamiento post- operacin 1erBalance hidroelectrolticoCeftriaxona 1g EV c/ 12 hMetomizol 1g IM c/8h (susp)Ranitidina 300mg VO c/12 hKeterolaco 60 mg c/8 h