(2) colecistitis aguda

COLECISTITIS AGUDA

Dr. Carlos Huayhualla SauñeUNMSM

08 de Marzo del 2007.

PATOLOGÍA BILIAR DE URGENCIA

Generalidades

El 20% de la población adulta es portadora de

colelitiasis

Un tercio de la cirugía corresponde a cirugía biliar

La incidencia aumenta con la edad; las mujeres

mayores de 40 años tienen prevalencia de 80%

En el mundo se diagnostican 800 mil nuevos c/año

Es más frecuente en el sexo femenino 2-3/1


CÓLICO BILIAR COLECISTITIS AGUDA COLEDOCOLITIASIS COLANGITIS AGUDA


CÓLICO BILIAR

Constituye el síntoma principal de litiasis Aunque la mayoría son asintomáticos El CB aparece cuando un cálculo obstruye alguno de los puntos críticos del sistema biliar


CÓLICO BILIAR

El dolor es tipo “cólico” ubicado en HD y epigastrio, puede irradiarse al dorso o sub escapular, dura menos de 6 horas acompañado de náuseas y/o vómitos

Al examen físico hay dolor en el HD

Causa: obstrucción transitoria del conducto cístico por un cálculo


CÓLICO BILIAR

Síntomas acompañantes Náuseas y/o vómitos Intolerancia a alimentos grasos “Dispepsia biliar”

PATOLOGÍA BILIAR DE URGENCIACÓLICO BILIAR

Laboratorio normalSi hay leucocitosis se debe plantear colecistitis aguda

Imágenes Vesícula biliar sin engrosamiento de

pared


CÓLICO BILIAR

Diagnóstico diferencial Otros procesos del abdomen superior Procesos torácicos Lesiones del raquis dorsal Dispepsia funcional


CÓLICO BILIAR

Manejo Analgesia parenteral con AINES + antiespasmódico No requiere hospitalización Iniciar estudio ambulatorio de patología biliar (ECO)

COLECISTITIS AGUDA

Definición

Proceso inflamatorio que se desarrolla en la pared de la vesícula biliar, asociada a un intenso dolor abdominal. Es uno de los cuadros de urgencia de origen abdominal más frecuentes 10 al 20% de personas con cálculos en la vesícula presentan manifestaciones clínicas. Diversos estudios han encontrado en más del 90% de los casos a los cálculos como causa responsable.

COLECISTITIS AGUDADefinición

En la mayoría de casos existe una obstrucción del conducto por el cual se elimina la bilis de la vesícula , ocasionando una alteración en la pared vesicular predisponiendo a infección.

Se observa más frecuentemente en mujeres, y los cálculos biliares son también más frecuentes en ellas, y en las edades medias de la vida.

Aproximadamente un 30% de los pacientes que han tenido un cólico biliar desarrollarán una colecistitis aguda en 2 años

.

COLECISTITIS AGUDAFisiopatología

En el 95% obstrucción del conducto cístico por un

cálculo

Se desarrolla isquemia, particularmente en el fondo

vesicular

La obstrucción causa edema de la pared como

resultado de la obstrucción del flujo venoso y linfático

El primer evento es de naturaleza bioquímica y las

bacterias juegan un rol secundario

Se han identificado un número importantes de

mediadores que inician el proceso: lisolecitina,

fosfolipasa-A, prostaglandinas, etc.

COLECISTITIS AGUDA

Consideraciones Bacteriológicas

Sin cálculos la incidencia de cultivos de bilis (+) es 0

En colelitiasis los cultivos (+) varía de 20-50%

En colecistitis aguda la positividad va de 30-70%

La incidencia de cultivos (+) aumenta con la edad

El germen más aislado es la Escherichia coli

Las complicaciones sépticas son la fuente más

importante de mortalidad en la Colecistectomía

COLECISTITIS AGUDA

.

COLECISTITIS AGUDA

.

Diagnóstico Historia y examen físico Laboratorio; recuento de leucocitos, P. Hepáticas Ecografía abdominal: cálculo, grosor de pared, edema, masas, colecciones perivesiculares, vb, páncreas Cintigrafía hepatobiliar (99mTecnesio); 98% de certeza

COLECISTITIS AGUDA

. Síntomas y Signos:

Dolor tipo cólico biliar que no cede, puede durar varios días Fiebre de bajo grado, 37,5-38,5 °C (80%) Signo de rebote localizado (50%) Masa o vesícula palpable (40%) Murphy positivo Ictericia (20%)

COLECISTITIS AGUDACuadro clínico Puede ser la primera manifestación o aparecer en personas que ya tenían antecedentes, tales como molestias digestivas o dolores abdominales. Se inicia con dolor abdominal intenso en la parte derecha y alta del abdomen , puede desplazarse hacia la espalda o el hombro derecho como consecuencia de la distensión de la vesícula. Es muy similar al cólico biliar producido por la impactación de un cálculo en el conducto cístico. Aparecen fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos, detención del tránsito intestinal en forma refleja y sensación de malestar general.

COLECISTITIS AGUDACuadro clínico En otras personas sólo se manifiesta como una molestia abdominal y malestar general. En caso de progresar el proceso inflamatorio compromete el peritoneo (peritonitis) el dolor se hace más intenso, contractura de los músculos del abdomen y grave compromiso del estado general. Al palpar el abdomen, el dolor se incrementa enormemente en la región derecha y superior llegando a detener la respiración.

COLECISTITIS AGUDACuadro clínico

COLECISTITIS AGUDA

Diagnóstico diferencial:

Colangitis aguda Ulcera péptica con o sin perforación Pancreatitis aguda Apendicitis aguda Vólvulo cecal Ca de colon derecho Neumonía derecha IAM Congestión hepática por ICC Hepatitis aguda Pielonefritis aguda derecha.

COLECISTITIS AGUDAFormas clínicas Colecistitis leve: dolor espontáneo en hipocondrio derecho, vómitos y/o fiebre, signo o maniobra de Murphy +, leucocitosis hasta 15.000.Colecistitis moderada: se agrega a lo anterior, vesícula palpable y dolorosa o presencia de plastrón vesicular y leucocitosis hasta 20.000. Colecistitis grave: se agrega a lo anterior, signos de reacción peritoneal, compromiso séptico del estado general y leucocitosis mayor de 20.000.


Signo o síntoma

Cólico Biliar Colecistitis aguda

Dolor < 6 horas > 6 horas

Vesícula No palpable Puede estar

Murphy Negativo Puede estar

Fiebre Afebril Generalmente

Ictericia Ausente Puede estar

COLECISTITIS AGUDA

I Ectasia vesicular

II Irritación química

II Isquemia de la pared vesicular

- Obstrucción conducto cístico- Atonía prolongada

- Cristales de colesterol- Sales biliares- Lisolecitinas

- Trombosis venosa- Hipertensión en el lumen

COLECISTITIS AGUDA Necrosis + inflamación

COLECISTITIS AGUDAComplicaciones de la colecistitis aguda

Perforación Con acción localizada Con peritonitis generalizada Absceso pericolecístico Empiema Ruptura Gangrena Fistulización Colecistoduodenal Colecistoyeyunal Colecistocolónica Colecistoduodenocolónica Íleo Biliar

COLECISTITIS AGUDAClases raras de colecistitis aguda

Colecistitis Enfisematosa Colecistitis Tífica Colecistitis por Torsión Colecistitis por neoplasia

COLECISTITIS AGUDAProcedimientos de necesidad

Colecistostomia Colecistostomías parciales

COLECISTITIS AGUDA

Complicaciones

Empiema vesicular (3%)

Colecistitis enfisematosa (más frecuente en DM)

Síndrome de Mirizzi (colecistitis con ictericia)

COLECISTITIS AGUDA

.

COLECISTITIS AGUDATratamiento

Hospitalizar (NPO, hidratación parenteral, analgesia)

Antibioticoterapia ( Ceftriaxona + Metronidazol)

Colecistectomía precoz:

a) Colecistectomía Laparoscópica: En casos agudos justifica costos, es segura y origina morbilidad menor que la abierta.

b) Colecistectomía abierta: Idealmente se realiza cuando no fue posible un procedimiento laparoscópico.

Todavía es la primera alternativa en nuestros servicios de urgencia.

COLECISTITIS AGUDATratamiento Medida inicial: hospitalización, hidratación y reposición de solutos (sodio, potasio, etc.). suspensión vía oral y administración de analgésicos La administración de antibióticos es de gran utilidad para prevenir las posibles complicaciones que pudieran parecer, como formación de pus dentro de la vesícula y peritonitis. Los más usados son las cefalosporinas, pudiendo asociarse, en caso de perforación de la vesícula o si la persona es diabética, un aminoglucósido o metronidazol.

COLECISTITIS AGUDATratamiento El tratamiento quirúrgico deberá ser realizado inmediatamente efectuado el diagnóstico o varios días después, dependiendo del estado general de la persona y si existen complicaciones que comprometan su vida.

COLECISTITIS AGUDALos pacientes que no son generalmente candidatos a colecistectomia laparoscopica incluyen aquellos con :peritonitis generalizada, choque séptico de la colangitis, pancreatitis aguda severa, la cirrosis hepatica en etapa avanzada, la hipertensión portal, coagulopatia severa insensible al tratamiento, el cáncer conocido de la vesicula biliar, y fístulas colecisto-entéricas. Además, las pacientes en el tercer trimestre del embarazo no deben experimentar generalmente colecistectomia laparoscopica, debido a el riesgo del daño al útero durante el procedimiento.

COLECISTITIS AGUDATratamiento Laparoscópico

COLECISTITIS AGUDA

.

COLECISTITIS AGUDA

.

En los últimos años se han publicado otras formas de abordar el tratamiento de pacientes en condiciones críticas:1) Prótesis y drenaje del cístico por vía endoscópica transpapilar,2) Colecistostomía laparoscópica,3) Minicolecistectomía,4) Colecistectomía parcial.

Las experiencias publicadas con estas técnicas son muy reducidas para poder hacer recomendaciones concretas.

COLECISTITIS AGUDA

.

TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES

Niños : En más del 30% de los casos son alitiásicas y es raro que se compliquen con gangrena.

Ancianos: En ellos, las colecistitis agudas tienen mayor riesgo debido a las enfermedades asociadas y la tendencia a las complicaciones (empiema, gangrena, perforación) y al retraso en el diagnóstico.

Colecistitis alitiásicas. La mortalidad asociada a esta forma de colecistitis oscila entre el 30 y el 70%, debido a la edad de los pacientes, las enfermedades asociadas, las complicaciones que origina y al retraso en el diagnóstico

COLECISTITIS AGUDA

.

TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES Empiema. Es una indicación de colecistectomía de urgencia, pero se han comunicado buenos resultados con la colecistostomía percutánea y con la colocación de prótesis en el cístico por vía endoscópica transpapilar. Gangrena. La única opción terapéutica es la colecistectomía total o parcial de urgencia.

Colecistitis enfisematosa. Requiere la resucitación enérgica mediante sueros hidrosalinos intravenosos y lacolecistectomía de urgencia.

Perforación. Esta indicada la laparotomía urgente con colecistectomía y limpieza peritoneal, previa resucitación enérgica.

COLECISTITIS AGUDA

.

COLECISTITIS AGUDA

.

ERCP

COLECISTITIS AGUDA

.

04/12/23 carlos huayhualla / unmsm

53

Tantas cosas he aprendido de Uds los hombres......He aprendido que todo el mundo quiere vivir en la cima de la montaña,Sin saber que la verdadera felicidad está en la forma de subir la escarpada...GGM

(2) colecistitis aguda

Documents