apendicitis, hernia, colecistitis, obstrucción

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  • Lic. Carmen Chemes de Fuentes

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    MODULO III

    AFECCIONES DEL APARATO DIGESTIVO:

    APENDICITIS

    OBSTRUCCION INTESTINAL

    COLECISTITIS

    HERNIAS

    ABDOMEN AGUDO

    Prof. Lic. Carmen Chemes de Fuentes

  • Lic. Carmen Chemes de Fuentes

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    APENDICITIS

    Es la inflamacin aguda del apndice cecal, que constituye uno de los cuadros

    inflamatorios ms frecuentes del abdomen.

    Incidencia

    Un poco ms del 60% de los casos son de sexo masculino. El promedio de

    edad es de 19 aos y casi la mitad de los pacientes con apendicitis aguda

    tienen entre 10 y 20 aos. La enfermedad es rara por debajo de los 3 aos.

    Se estima que de los pacientes con abdomen agudo, ms del 50%

    corresponden a apendicitis aguda.

    Conceptos anatomofisiolgicos:

    El apndice vermiforme (apndice vermicular o apndice cecal) es un tubo sin salida

    conectado al ciego. Se desarrolla embriolgicamente a partir del ciego. En los adultos mide

    unos 10 cm. de largo, aunque puede variar entre los 2 y los 20cm. El dimetro del apndice es

    normalmente menor de 7 u 8 mm. Aunque la base del apndice se puede encontrar en una

    localizacin constante, la localizacin de la punta puede variar desde ser retrocecal hasta

    encontrarse en la pelvis o ser extraperitoneal. En la mayora de las personas el apndice se

    encuentra en el cuadrante inferior derecho del abdomen.

    Actualmente la funcin del apndice, si la tiene, es asunto de controversia en el campo de la

    fisiologa humana. La mayora de los investigadores sostienen que el apndice carece de una

    funcin significativa, y que existe como un rgano vestigial, remanente de un rgano mayor,

    para digerir celulosa, encontrado en nuestros ancestros herbvoros. Otra teora sostiene que

    en la vida embrionaria su funcin parece ser inmunolgica y bsicamente produce linfocitos y

    protenas inmunolgicas (inmunoglobulina A) a nivel local. Esta funcin se mantendra durante

    la niez temprana. Despus de la adolescencia no hay funcin clara para el apndice.

  • Lic. Carmen Chemes de Fuentes

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    Etiopatogenia

    Morfolgicamente el apndice cecal es la continuacin del ciego. Por su

    longitud y escaso dimetro se expone a obstrucciones por acodamiento. La

    obstruccin del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir

    en tres etapas.

    Inicialmente la obstruccin genera isquemia, edema y acumulacin de moco. El

    aumento progresivo de la presin intraapendicular va ocluyendo por presin

    externa primero los capilares linfticos, luego los venosos y por ltimo los

    arteriales, conduciendo a isquemia, que evoluciona a gangrena y

    posteriormente a perforacin. Si las asas cercanas y el epipln mantienen

    aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrn o un

    absceso apendicular. Cuando el apndice es retroperitoneal, el proceso tiende

    a mantenerse ms localizado. En cambio cuando es intraperitoneal y la

    perforacin no es sellada por asas o epipln, se produce una peritonitis

    generalizada. En este caso los signos y sntomas corresponden a los de una

    irritacin difusa de todo el peritoneo.

    Signos y Sntomas

    La secuencia clnica clsica es dolor, luego vmito y por ltimo fiebre.

    El dolor se inicia en el epigastrio o en la regin periumbilical y despus se

    localiza en la fosa ilaca derecha. A la palpacin el mximo dolor suele

  • Lic. Carmen Chemes de Fuentes

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    encontrarse en el punto de Mc. Burney localizado en la unin del tercio externo

    con los dos tercios internos de una lnea que va desde la espina ilaca

    anterosuperior derecha hasta el ombligo. Otro signo sugerente de apendicitis

    es el Blumberg, o dolor provocado a la descompresin brusca de la fosa ilaca

    derecha, que indica reaccin poritoneal. El signo de Rovsing consiste en la

    aparicin del dolor en la fosa ilaca derecha al descomprimir la fosa ilaca

    izquierda. Este signo indica la presencia de un cuadro inflamatorio en la fosa

    ilaca derecha, aunque no es especfico de apendicitis.

    Casi siempre hay anorexia, a tal punto que si el paciente tiene apetito, el

    diagnstico de apendicitis debe ser puesto en duda. El vmito se encuentra

    presente en la mayora de los casos. La fiebre es de 38 a 38.5 axilar, y con

    diferencia por lo general de ms de un grado con la temperatura rectal, sin

    embargo en pacientes ancianos la fiebre puede estar ausente e incluso puede

    haber hipotermia. La taquicardia que puede presentarse estar en relacin con

    el cuadro febril. En algunos pacientes puede haber diarrea y se relaciona con

    apendicitis de tipo plvico.

    En los cuadros iniciales se encuentra dolor a la palpacin profunda en fosa

    ilaca derecha. Ms tarde puede aparecer contractura de la pared abdominal,

    es decir defensa involuntaria, que ser ms intensa cuanto ms cerca se

    encuentre el proceso inflamatorio de la pared abdominal anterior. La flexin de

    la cadera derecha es una maniobra protectora del paciente que sugiere

    irritacin del msculo psoas.

    Finalmente cuando el apndice se perfora, el paciente empeora de inmediato.

    Se torna ms febril, aumenta el pulso y su estado general desmejora. Si el

    proceso no se localiza a travs del epipln o asas, aparece distensin

    abdominal por compromiso difuso del peritoneo: es la peritonitis generalizada.

    Cuando ya existe peritonitis, el paciente se mantiene lo ms inmvil posible. La

    tos y los movimientos aumentan la sensacin dolorosa.

    Uno o varios de estos signos pueden faltar, pero la sola constante que har

    pensar en la posibilidad de una apendicitis es el dolor agudo (sbito) en la fosa

    ilaca derecha, que dure ms de 6hs.

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    Exmenes Complementarios

    El hemograma y la frmula leucocitaria muestran leucocitosis con predominio

    de neutrfilos. La ecografa tambin ofrece informacin til.

    Diagnstico

    Se realiza por la asociacin: dolor en fosa ilaca derecha, defensa en fosa ilaca

    derecha, fiebre moderada, hiperleucocitosis.

    En las localizaciones atpicas el diagnstico es ms difcil. En el nio los signos

    son ms difusos, a menudo enmascarados con una gastroenteritis febril y en el

    anciano los sntomas pueden ser escasos an en casos graves.

    Tratamiento

    Una vez realizado el diagnstico el paciente debe recibir tratamiento mdico y

    quirrgico. El tratamiento mdico consiste en hidratacin, administracin de

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    antibiticos y analgsicos. La ciruga consiste en hacer una incisin en la fosa

    ilaca derecha o laparotoma y extirpar el apndice afectado, drenar y lavar la

    cavidad con solucin fisiolgica.

    CUIDADOS DE ENFERMERIA

    Preoperatorio:

    Perfusin intravenosa para restituir la prdida de lquidos, favorecer la

    diuresis y mantener una va permeable para administrar medicamentos.

    Administracin de antipirticos

    Administracin de antibiticos

    Dieta

    Evacuar vejiga

    Higiene

    Rasurado si estuviera indicado

    Administracin de los medicamentos preoperatorios

    Por lo general no se aplica enema

    Informar al paciente y su familia el tratamiento a realizar y solicitar su

    conformidad.

    Posoperatorio:

    Colocar al paciente en su unidad en posicin decbito dorsal con la

    cabeza lateralizada y sin almohada. Tan pronto como el paciente

    recupere totalmente la conciencia se lo colocar en posicin semifowler.

    Administracin de analgsicos (periodos no menores de 4hs)

    Administracin de lquidos por va IV. Cuando se restablece el

    peristaltismo se pueden administrar lquidos por va oral y

    posteriormente alimentacin blanda.

    Los puntos se retiran al 7 da.

    Se estimula la deambulacin precoz a fin de favorecer la recuperacin

    del paciente y evitar complicaciones.

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    OBSTRUCCION INTESTINAL

    Se entiende por obstruccin intestinal al impedimento al trnsito cefalocaudal

    normal del contenido intestinal. En la prctica quirrgica se refiere a dos tipos

    principales:

    0bstruccin del intestino delgado

    Obstruccin del colon

    La obstruccin intestinal puede ser mecnica o funcional. Esta ltima se

    denomina tambin ileo paraltico.

    En realidad el trmino ileo se utiliz en el pasado para designar tanto la

    obstruccin mecnica como la funcional. En la actualidad se utiliza para

    designar la obstruccin por parlisis o ausencia de peristaltismo y motilidad

    intestinal. El trmino obstruccin mecnica expresa la presencia de una barrera

    fsica real al trnsito intestinal.

    En la obstruccin mecnica el obstculo al trnsito intestinal puede estar

    situado en la luz intestinal (clculo biliar, impactacin fecal), en la pared (tumor

    estenosante, divertculos) o exatraluminal (adherencias, hernia, vlvulo).

    Clasificacin

    Segn la alteracin local a nivel del segmento intestinal obstruido se

    clasifica en :

    Obstruccin simple: se afecta solamente la luz del intestino sin que haya

    sufrimiento de la pared.

    Obstruccin estrangulada: adems de la perturbacin del trnsito

    intestinal hay interferencias con la circulacin sangunea, lo que da lugar a

    necrosis y perforacin.

    Segn la obstruccin sea completa o incompleta. En la obstruccin

    incompleta la ciruga no es necesaria como primera alternativa, por lo que

    su diferenciacin tiene gran importancia prctica.

    Etiologa

    Conviene diferenciar desde el comienzo las dos entidades clnicas bien

    distintas: