apendicitis, hernia, colecistitis, obstrucción

Lic. Carmen Chemes de Fuentes

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MODULO III

AFECCIONES DEL APARATO DIGESTIVO:

APENDICITIS

OBSTRUCCION INTESTINAL

COLECISTITIS

HERNIAS

ABDOMEN AGUDO

Prof. Lic. Carmen Chemes de Fuentes


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APENDICITIS

Es la inflamacin aguda del apndice cecal, que constituye uno de los cuadros

inflamatorios ms frecuentes del abdomen.

Incidencia

Un poco ms del 60% de los casos son de sexo masculino. El promedio de

edad es de 19 aos y casi la mitad de los pacientes con apendicitis aguda

tienen entre 10 y 20 aos. La enfermedad es rara por debajo de los 3 aos.

Se estima que de los pacientes con abdomen agudo, ms del 50%

corresponden a apendicitis aguda.

Conceptos anatomofisiolgicos:

El apndice vermiforme (apndice vermicular o apndice cecal) es un tubo sin salida

conectado al ciego. Se desarrolla embriolgicamente a partir del ciego. En los adultos mide

unos 10 cm. de largo, aunque puede variar entre los 2 y los 20cm. El dimetro del apndice es

normalmente menor de 7 u 8 mm. Aunque la base del apndice se puede encontrar en una

localizacin constante, la localizacin de la punta puede variar desde ser retrocecal hasta

encontrarse en la pelvis o ser extraperitoneal. En la mayora de las personas el apndice se

encuentra en el cuadrante inferior derecho del abdomen.

Actualmente la funcin del apndice, si la tiene, es asunto de controversia en el campo de la

fisiologa humana. La mayora de los investigadores sostienen que el apndice carece de una

funcin significativa, y que existe como un rgano vestigial, remanente de un rgano mayor,

para digerir celulosa, encontrado en nuestros ancestros herbvoros. Otra teora sostiene que

en la vida embrionaria su funcin parece ser inmunolgica y bsicamente produce linfocitos y

protenas inmunolgicas (inmunoglobulina A) a nivel local. Esta funcin se mantendra durante

la niez temprana. Despus de la adolescencia no hay funcin clara para el apndice.


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Etiopatogenia

Morfolgicamente el apndice cecal es la continuacin del ciego. Por su

longitud y escaso dimetro se expone a obstrucciones por acodamiento. La

obstruccin del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir

en tres etapas.

Inicialmente la obstruccin genera isquemia, edema y acumulacin de moco. El

aumento progresivo de la presin intraapendicular va ocluyendo por presin

externa primero los capilares linfticos, luego los venosos y por ltimo los

arteriales, conduciendo a isquemia, que evoluciona a gangrena y

posteriormente a perforacin. Si las asas cercanas y el epipln mantienen

aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrn o un

absceso apendicular. Cuando el apndice es retroperitoneal, el proceso tiende

a mantenerse ms localizado. En cambio cuando es intraperitoneal y la

perforacin no es sellada por asas o epipln, se produce una peritonitis

generalizada. En este caso los signos y sntomas corresponden a los de una

irritacin difusa de todo el peritoneo.

Signos y Sntomas

La secuencia clnica clsica es dolor, luego vmito y por ltimo fiebre.

El dolor se inicia en el epigastrio o en la regin periumbilical y despus se

localiza en la fosa ilaca derecha. A la palpacin el mximo dolor suele


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encontrarse en el punto de Mc. Burney localizado en la unin del tercio externo

con los dos tercios internos de una lnea que va desde la espina ilaca

anterosuperior derecha hasta el ombligo. Otro signo sugerente de apendicitis

es el Blumberg, o dolor provocado a la descompresin brusca de la fosa ilaca

derecha, que indica reaccin poritoneal. El signo de Rovsing consiste en la

aparicin del dolor en la fosa ilaca derecha al descomprimir la fosa ilaca

izquierda. Este signo indica la presencia de un cuadro inflamatorio en la fosa

ilaca derecha, aunque no es especfico de apendicitis.

Casi siempre hay anorexia, a tal punto que si el paciente tiene apetito, el

diagnstico de apendicitis debe ser puesto en duda. El vmito se encuentra

presente en la mayora de los casos. La fiebre es de 38 a 38.5 axilar, y con

diferencia por lo general de ms de un grado con la temperatura rectal, sin

embargo en pacientes ancianos la fiebre puede estar ausente e incluso puede

haber hipotermia. La taquicardia que puede presentarse estar en relacin con

el cuadro febril. En algunos pacientes puede haber diarrea y se relaciona con

apendicitis de tipo plvico.

En los cuadros iniciales se encuentra dolor a la palpacin profunda en fosa

ilaca derecha. Ms tarde puede aparecer contractura de la pared abdominal,

es decir defensa involuntaria, que ser ms intensa cuanto ms cerca se

encuentre el proceso inflamatorio de la pared abdominal anterior. La flexin de

la cadera derecha es una maniobra protectora del paciente que sugiere

irritacin del msculo psoas.

Finalmente cuando el apndice se perfora, el paciente empeora de inmediato.

Se torna ms febril, aumenta el pulso y su estado general desmejora. Si el

proceso no se localiza a travs del epipln o asas, aparece distensin

abdominal por compromiso difuso del peritoneo: es la peritonitis generalizada.

Cuando ya existe peritonitis, el paciente se mantiene lo ms inmvil posible. La

tos y los movimientos aumentan la sensacin dolorosa.

Uno o varios de estos signos pueden faltar, pero la sola constante que har

pensar en la posibilidad de una apendicitis es el dolor agudo (sbito) en la fosa

ilaca derecha, que dure ms de 6hs.


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Exmenes Complementarios

El hemograma y la frmula leucocitaria muestran leucocitosis con predominio

de neutrfilos. La ecografa tambin ofrece informacin til.

Diagnstico

Se realiza por la asociacin: dolor en fosa ilaca derecha, defensa en fosa ilaca

derecha, fiebre moderada, hiperleucocitosis.

En las localizaciones atpicas el diagnstico es ms difcil. En el nio los signos

son ms difusos, a menudo enmascarados con una gastroenteritis febril y en el

anciano los sntomas pueden ser escasos an en casos graves.

Tratamiento

Una vez realizado el diagnstico el paciente debe recibir tratamiento mdico y

quirrgico. El tratamiento mdico consiste en hidratacin, administracin de


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antibiticos y analgsicos. La ciruga consiste en hacer una incisin en la fosa

ilaca derecha o laparotoma y extirpar el apndice afectado, drenar y lavar la

cavidad con solucin fisiolgica.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Preoperatorio:

Perfusin intravenosa para restituir la prdida de lquidos, favorecer la

diuresis y mantener una va permeable para administrar medicamentos.

Administracin de antipirticos

Administracin de antibiticos

Dieta

Evacuar vejiga

Higiene

Rasurado si estuviera indicado

Administracin de los medicamentos preoperatorios

Por lo general no se aplica enema

Informar al paciente y su familia el tratamiento a realizar y solicitar su

conformidad.

Posoperatorio:

Colocar al paciente en su unidad en posicin decbito dorsal con la

cabeza lateralizada y sin almohada. Tan pronto como el paciente

recupere totalmente la conciencia se lo colocar en posicin semifowler.

Administracin de analgsicos (periodos no menores de 4hs)

Administracin de lquidos por va IV. Cuando se restablece el

peristaltismo se pueden administrar lquidos por va oral y

posteriormente alimentacin blanda.

Los puntos se retiran al 7 da.

Se estimula la deambulacin precoz a fin de favorecer la recuperacin

del paciente y evitar complicaciones.


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OBSTRUCCION INTESTINAL

Se entiende por obstruccin intestinal al impedimento al trnsito cefalocaudal

normal del contenido intestinal. En la prctica quirrgica se refiere a dos tipos

principales:

0bstruccin del intestino delgado

Obstruccin del colon

La obstruccin intestinal puede ser mecnica o funcional. Esta ltima se

denomina tambin ileo paraltico.

En realidad el trmino ileo se utiliz en el pasado para designar tanto la

obstruccin mecnica como la funcional. En la actualidad se utiliza para

designar la obstruccin por parlisis o ausencia de peristaltismo y motilidad

intestinal. El trmino obstruccin mecnica expresa la presencia de una barrera

fsica real al trnsito intestinal.

En la obstruccin mecnica el obstculo al trnsito intestinal puede estar

situado en la luz intestinal (clculo biliar, impactacin fecal), en la pared (tumor

estenosante, divertculos) o exatraluminal (adherencias, hernia, vlvulo).

Clasificacin

Segn la alteracin local a nivel del segmento intestinal obstruido se

clasifica en :

Obstruccin simple: se afecta solamente la luz del intestino sin que haya

sufrimiento de la pared.

Obstruccin estrangulada: adems de la perturbacin del trnsito

intestinal hay interferencias con la circulacin sangunea, lo que da lugar a

necrosis y perforacin.

Segn la obstruccin sea completa o incompleta. En la obstruccin

incompleta la ciruga no es necesaria como primera alternativa, por lo que

su diferenciacin tiene gran importancia prctica.

Etiologa

Conviene diferenciar desde el comienzo las dos entidades clnicas bien

distintas:


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El ileo paraltico, que es una alteracin de la motilidad intestinal, debida a una

parlisis del msculo liso y la obstruccin mecnica que supone un autntico

obstculo que impide el paso del contendido intestinal a lo largo del tubo

digestivo ya sea por causa intraluminal , parietal o extralumilal.

Se denomina oclusin en asa cerrada, cuando la luz est ocluida en dos

puntos. Este tipo de obstruccin tiene mayor tendencia a la isquemia y por lo

tanto a la perforacin.

En la actualidad la primera causa de obstruccin intestinal esta representada

por adherencias postoperatorias, fenmeno que se debe al creciente nmero

de operaciones abdominales electivas.

Las adherencias resultan de la adhesin de asas como fenmeno de tipo inflamatorio

luego de operaciones abdominales o plvicas. Se pueden formar en muy corto tiempo,

como dentro de tres horas luego de la ciruga, aunque la mayora son de carcter

transitorio y desaparecen por lisis espontnea en las primeras 72 horas.

Son frecuentes luego de apendicectoma o de procedimientos ginecolgicos. La

obstruccin puede ocurrir como un fenmeno precoz en el postoperatorio inmediato,

unos das despus de la ciruga, particularmente en los pacientes que no deambulan. La

presentacin tarda es la ms comn, la que puede ocurrir entre unos meses o aos

despus de la ciruga primaria.

En general se acepta que minimizar el trauma peritoneal tanto sobre la capa visceral como

parietal, mediante cuidadosa tcnica operatoria es un factor de importancia.


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Obstruccin intestinal por vlvulo

Invaginacin intestinal

La segunda causa ms frecuente de obstrucciones son las hernias ya sea

inguinales, crurales, umbilicales.


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En el intestino grueso las causas mas frecuentes son las neoplasias de colon y

recto.

Otras causas de obstruccin intestinal: vlvulos, invaginaciones, cuerpo

extrao, clculos biliares, parasitosis, impactacin fecal.

Fisiopatologa

La obstruccin mecnica del intestino delgado, produce acumulacin de

lquidos y gases en la porcin proximal de la obstruccin, lo que provoca

distensin del intestino. Como resultado de la distensin hay vmitos reflejos.

La prdida de agua y electrolitos ocasiona deshidratacin, hipocloremia,

hipokaliemia, alcalosis.

Tambin ocurre proliferacin rpida de las bacterias intestinales (durante la

estasis del intestino las bacterias proliferan con rapidez), pudiendo producir

sepsis.

En las obstrucciones de colon, en general, se producen menos y ms lentos

trastornos de lquidos y electrolitos, pero si la vlvula ileocecal es competente,

el colon se comporta como un asa cerrada y por lo tanto el riesgo de

perforacin es mayor. El sitio ms probable para ello es el ciego, por su mayor

dimetro. Sin embargo si la vlvula es incontinente, la obstruccin se comporta

como de intestino delgado.

Cuadro Clnico

La sintomatologa inicial consiste en dolor abdominal tipo clico, vmito,

distensin abdominal y no emisin de heces y gases.

Dolor: es de comienzo gradual, habitualmente mal localizado y de carcter

clico en las obstrucciones de etiologa mecnica o continuo en el ileo

paraltico y la isquemia.

Distensin abdominal: las asas intestinales se encuentran llenas de lquidos y

aire, lo que provoca un aumento del contenido de la cavidad abdominal y del

dimetro de la misma.

Vmitos: en un principio sern alimenticios, despus biliosos o de contenido

intestinal y ms tarde fecaloides. Los vmitos sern ms abundantes y

frecuentes cuanto ms alta sea la obstruccin.


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No emisin de gases y heces: la obstruccin impide la eliminacin de

materia fecal y gases.

Ruidos intestinales: en el leo paraltico no hay ruidos por la falta de

peristaltismo. En la obstruccin mecnica el peristaltismo se manifiesta por

ruidos auscultables. La auscultacin abdominal en los pacientes con

obstruccin intestinal revela un peristaltismo aumentado de intensidad en una

primera fase, y una ausencia del mismo segn progresa el cuadro.

La presencia de taquicardia e hipotensin arterial indican deshidratacin

grave, peritonitis o ambas.

Tratamiento:

En todo paciente con obstruccin intestinal la isquemia e interferencia con la

irrigacin y oxigenacin del segmento afectado constituye el problema ms

serio. La decisin sobre la intervencin quirrgica no debe ser diferida, excepto

en casos de obstruccin parcial debidamente documentada. Segn sea el

estado del asa intestinal, se respetar o se har una reseccin intestinal (asa

necrosada o perforada) con o sin restablecimiento de la continuidad intestinal.

Preoperatorio:

Reemplazo de las grandes prdidas de lquidos, tanto por secuestro

en la luz intestinal como en las paredes del intestino y del peritoneo. Se deben

reponer adems las prdidas por vmitos

Descompresin por intubacin. Esta referida por lo general al uso de

sonda naso gstrica.

Determinacin del diagnstico. El diagnstico se establece a travs

de radiografas simples de abdomen. La ecografa abdominal es un mtodo no

invasor de gran certeza y de mayor especificidad que la radiografa simple de

abdomen. Entre los exmenes de laboratorio el hematocrito, ionograma,

hemograma, permiten valorar las alteraciones fisiopatolgicas provocadas por

la obstruccin y orientar el tratamiento.

Decisin sobre la intervencin quirrgica. La ciruga de emergencia

se realiza en la mayora de los pacientes con obstruccin intestinal. La

obstruccin intestinal completa debe ser considerada como una enfermedad de


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tratamiento quirrgico urgente, por cuanto se asocia con una alta incidencia de

estrangulamiento y necrosis del intestino.

Una vez que el paciente se halla estabilizado se programa la ciruga.

ATENCION DE ENFERMERIA

En la admisin la enfermera crear un clima de confianza con el paciente y

su familia.

Obtendr datos personales del paciente y antecedentes en particular

quirrgicos, caractersticas del dolor, tiempo de la ltima deposicin.

Observar la presencia y caractersticas del vmito si lo hubiere.

Controlar los signos vitales. Buscar signos de shock incipiente

(hipotensin, taquicardia, hipotermia).

Realizar los procedimientos indicados tales como colocacin de sonda

nasogstrica, venoclisis, etc. y administrar los medicamentos prescriptos.

En el postoperatorio tendr especial atencin con los drenajes observando y

controlando el material drenado.

Controlar y registrar los ingresos y egresos

Evaluar la presencia o no de ruidos intestinales

Se comunicar con los servicios de diagnsticos a fin de disponer de los

estudios que fueran solicitados.


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AFECCIONES HEPATOBILIARES

COLECISTITIS AGUDA:

La colecistitis aguda es la inflamacin de la vescula biliar. Se produce cuando

el conducto cstico se obstruye por edema inflamatorio (el 10% de los casos) o

por la presencia de litiasis (el 90% restante).

Es una entidad clnica que en forma tpica afecta a personas de edad

avanzada. La mayor incidencia ocurre entre los 50 y 70 aos. Aparece con

mayor frecuencia en las mujeres.

Revisin de conceptos anatomofisiolgicos:

El hgado es la glndula ms grande del organismo, esquemticamente triangular, situada en

la parte superior del abdomen por debajo del diafragma. Ocupa la totalidad del hipocondrio

derecho, gran parte del epigastrio y parte del hipocondrio izquierdo.

La vescula biliar es un reservorio de 8 a 10 cm de largo reclinada en la fosa cstica, en la cara

inferior del hgado. Drena su contenido a travs del conducto cstico y luego por el heptico

hacia el duodeno. La vescula y el cstico constituyen la va biliar accesoria (VBA). Despus de

recibir al cstico el conducto heptico se denomina coldoco. El canal hepato coldoco

constituye la va biliar principal (VBP).

El coldoco de 7,5 cm de largo aproximadamente desemboca en el duodeno. La unin del

coldoco con el pancretico forma una dilatacin, la ampolla de Vater, que est rodeada por el

esfnter de Oddi y desemboca en la papila duodenal.

La clula heptica forma una secrecin llamada bilis, estimada en alrededor de 800 a 1000 ml

diarios que circula desde las clulas a los canalculos biliares, luego hacia los conductos

biliares terminales, hasta llegar al conducto heptico Se almacena en la vescula, pasa al

coldoco y luego al duodeno.

La bilis est integrada por un 97% de agua, de sales biliares, bilirrubina directa, colesterol,

fosfolpidos (lecitina), electrolitos: Na, K, Ca, Cl, El colesterol insoluble en el agua es

solubilizado en la bilis por la presencia de las sales biliares y los fosfolpidos.

La glndula heptica secreta bilis en forma constante y la almacena en la vescula. La

presencia de alimentos grasos en el duodeno estimula la secrecin de colecstoquinina por la

mucosa intestinal que al pasar a la sangre produce la contraccin vesicular y el aumento de

presin para el paso de la bilis al duodeno. Cuando la vescula se contrae el esfnter de Oddi

se relaja lo que permite el paso de bilis al duodeno.

Metabolismo de la bilirrubina:

La bilirrubina proviene de la Hb liberada por la destruccin de los glbulos rojos en el sistema

retculo endotelial. Constituye la bilirrubina indirecta que siendo insoluble en agua no puede


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ser eliminada por la orina y es vehiculizada por la sangre hasta los hepatocitos. Estos la

captan y la modifican a travs del cido glucornico. La bilirrubina directa o conjugada es

hidrosoluble y se elimina por la bilis.

La bilirrubina se vierte al intestino transformndose en urobilingeno. La mayor parte de este

urobilingeno se oxida y se transforma en estercobilingeno que es eliminado por las heces y

le da su color caracterstico. El resto es reabsorbido por la mucosa intestinal y vuelve a la

sangre. Una fraccin de este urobilingeno restante que es hidrosoluble, es eliminado con la

orina dndole su color. La otra porcin es tomada por el hgado lo que constituye el ciclo

entero heptico. En orina normal no hay bilirrubina, solamente indicios de urobilina.

Sales biliares:

Son sintetizados en el hgado a partir del cido clico y de dos aminocidos. Cuando llegan al

intestino se reabsorben en su mayor parte. Las sales biliares emulsionan las grasas,

permitiendo la solubilizacin en el agua de las grasas (accin detergente), y la accin de las

enzimas que actan sobre los lpidos, para que los lpidos y las vitaminas liposolubles se

absorban.


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Fisiopatologa:

A consecuencia de la obstruccin cstica, la vescula, sea litisica o alitisica se

ve afectada primero con un cuadro inflamatorio o colecistitis aguda, al que le

sigue la regresin fisiopatolgica en un periodo de 72 hs, promedio, en el 90%

de los casos. La otra conducta evolutiva es la persistencia y agravamiento de

la afeccin con complicaciones como el empiema, la necrosis y gangrena con

perforacin del rgano y peritonitis biliar.

La colecistitis aguda constituye la complicacin ms frecuente de la colelitiasis.

Se presenta como colecistitis aguda alitisica en pacientes en estado crtico por

trauma severo, quemaduras extensas o complicaciones postoperatorias de

larga evolucin, en pacientes sometidos a prolongados regmenes de nutricin

parenteral total. Su etiologa parece asociarse a estasis de la bilis con

formacin de barro biliar y colonizacin bacteriana secundaria en pacientes con

ayuno oral o enteral, derivados de ausencia de la contraccin vesicular que

induce la colecistoquinina en estos pacientes en estado de ayuno oral total

Clculos biliares

Un clculo es una concrecin que se forma en la vescula al sedimentar cristales de calcio, el

exceso de colesterol y la bilirrubina que estaban disueltos en la bilis. El proceso inicial en la

formacin de los clculos es un cambio fsico en la bilis que pasa de una solucin insaturada a

saturada en donde los elementos slidos precipitan. Los clculos pueden estar formados por

colesterol o por pigmentos. Los clculos se forman debido a una sobresaturacin de colesterol

(por hipersecrecin de colesterol por el hgado, mayor permanencia de la bilis en la vescula


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stasis -, ayuno prolongado que produce disminucin en la motilidad de la vescula), asociada

a factores de riesgo como obesidad. En los clculos pigmentarios hay un exceso de bilirrubina

libre en la bilis. La litiasis provoca stasis (mayor permanencia bilis en la vescula) e infeccin

del sistema biliar.

El tamao de los clculos es variable. Puede tratarse de un solo clculo o de casi cientos de

pequeas formaciones. Cuando los cristales son muy pequeos se constituye lo que se llama

barro biliar.

En muchas ocasiones los clculos biliares pasan desapercibidos, es decir no dan sntomas, y

se descubren al azar en ocasin de un estudio ecogrfico practicado por otro fin. Cuando los

clculos dan sntomas lo hacen por obstruccin al flujo de bilis. El sntoma consiste en dolor

en la porcin superior derecha del abdomen, luego de las comidas, preferentemente aquellas

con alto contenido graso. El dolor se produce por contraccin de la vescula biliar que trata de

expular la bilis, cuando un clculo se ubica en el cuello de la vescula impidiendo la salida de

la bilis. A este dolor suele sumarse nuseas y vmitos.

La litiasis biliar es un factor de riesgo para el desarrollo del cncer de vescula

Colelitiasis

El 80% de las colecistitis agudas son causadas por la obstruccin del canal

cstico por un clculo impactado, o por erosin o edema de la mucosa del

cstico causada por el paso de un clculo. Esto produce distensin de la

vescula que interfiere con la irrigacin sangunea y el drenaje linftico e

infeccin secundaria. Entre el 15 y el 30% de los pacientes con colelitiasis

presentan bilis infectada

Cuadro Clnico

Dolor abdominal en la regin del hipocondrio derecho y/o el epigastrio, que

puede ser de tipo clico intenso que no cede fcilmente con la terapia

analgsica y que puede referirse a la regin escapular derecha. Nauseas,

vmitos, fiebre (38- 38,5C) y en algunos casos ictericia. La palpacin del

abdomen revela dolor en la regin subcostal derecha. El signo de Murphy,

dolor intenso a la palpacin sobre el hipocondrio derecho, que causa

interrupcin brusca de la respiracin, es patognomnico aunque no siempre se

halla frecuente. Hay leucocitosis de 12.000 a 15.000 glbulos blancos,

elevacin de la bilirrubina de 2-4mg/dl. En algunos casos esta aumentada la


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amilasa srica. La presencia de ictericia har pensar en coledocolitiasis

asociada y la hiperamilasemia puede ser indicativa de pancreatitis aguda.

Por cuanto la colecistitis es una enfermedad tpica de la edad avanzada, que es

la edad en la cual algunas manifestaciones se obliteran por razones orgnicas

o por tratamientos para enfermedades concomitantes es frecuente observar

ausencia de fiebre en los pacientes muy mayores o en los que estn tomando

aspirinas, esteroides o anti-inflamatorios no esteroides.

El diagnstico se hace a travs de la ultrasonografa (ecografa) y los hallazgos

son tpicos: vescula biliar distendida, con paredes de grosor aumentas por la

inflamacin, con clculos o barro biliar en su interior. Se solicitan adems

exmenes de laboratorio.

Laboratorio:

Perfil enzimtico: GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina (FA) , bilirrubina

Transaminasa Glutmico Oxalactica (GOT). Es una enzima con gran concentracin en

corazn, hgado y msculos. Cuando hay una lesin en estos rganos la enzima es liberada a

la sangre y aparece elevada en los anlisis. Se realiza en el contexto de otras pruebas

hepticas para evaluar alteraciones del hgado.

Transaminasa Glutmico Pirvica (GPT). Es una enzima con gran concentracin en el

hgado y en menor medida en riones, corazn y msculos. Como es una transaminasa mas

especficamente heptica que la GOT aparece mas elevada en las enfermedades hepticas

que en otras.

Gama glutamil transpetidasa (GGT): es una enzima que indica colestasia. Esta enzima esta

presente en la membrana celular de muchos tejidos, siendo ms abundante en hgado, vas

biliares y pncreas. Aumenta adems en el consumo de ciertos medicamentos

(anticonvulsivantes) y el consumo de alcohol. Tambin se encuentra aumentada en las

metstasis hepticas.

Fosfatasa Alcalina (FA): se encuentra en casi todos los tejidos del cuerpo, pero es mayor su

presencia en el hgado, las vas biliares y los huesos. Es muy sensible en problemas de

obstruccin de las vas biliares. Es la enzima ms sensible a los problemas hepticos

producidos por tumores metastticos. Suele asociarse a la elevacin de la GGT

Bilirrubina: los niveles normales de bilirrubina son menores de 1mg./dl. La bilirrubina

conjugada representa menos del 20% del total.

La elevacin de la bilirrubina se manifiesta como ictericia. El umbral para la deteccin clnica

de la bilirrubina esta entre 2 y 3 mg/dl. Cuando la hiperbilirrubinemia es alta se produce

eliminacin por orina (orina colrica). Si hay una obstruccin completa de la va biliar la


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materia fecal es aclica.

La hiperbilirrubinemia directa esta relacionada a una insuficiente capacidad de excrecin. En

los cuadros colestsicos se acompaa de elevacin de fosfatasa alcalina y GGT.

Otros estudios:CPRE: colangio-pancreatografa-retrgrada-endoscpica. Esta tcnica se realiza por medio de

un endoscopio que se introduce por la boca hasta llegar al duodeno. A travs de la papila

duodenal se introduce el medio de contraste para visualizar los conductos biliares y el

pancretico. Se puede diagnosticar coledocolitiasis y al mismo tiempo extraer los clculos.

Colecistografa oral: es una radiografa de la vescula biliar. La noche antes del examen el

paciente debe ingerir el medio de contraste. A la maana siguiente se le pide al paciente que

ingiera un lquido con alto contenido en grasa que har que la vescula se contraiga y libere

algo de bilis. Posteriormente se toman radiografas a intervalos regulares. La ecografa a

reemplazado ampliamente el uso de la colecistografa oral.

Tratamiento

La colecistectoma es el tratamiento definitivo y debe realizarse en cuanto se

halla estabilizado y corregido el estado general del paciente. El uso racional de

antibiticos profilcticos ha logrado controlar el desarrollo de complicaciones

spticas postoperatorias. Suele ser eficaz la combinacin de ampicilina

sulbactam con gentamicina, as como las cefalosporinas.

La colecistectoma laparoscpica precoz se realiza con altos grados de

seguridad. De esta manera se evitan los procesos inflamatorios que siguen al

episodio de colecistitis aguda.

Una vez establecido el diagnstico de colecistitis aguda, se hospitaliza al

paciente y se inicia tratamiento con lquidos intravenosos, antibiticos y

analgsicos. En pacientes de alto riesgo, que no registran mejora se realiza

colecistostoma percutnea. Si el cuadro mejora con el tratamiento inicial se

realiza colecistectoma.


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HERNIAS ABDOMINALES

Concepto:

Hernia es un vocablo latino que significa quebradura.

La hernia abdominal es una profusin o salida de una vscera revestida de un

saco peritoneal y recubierto por las partes blandas (piel, tejido celular

subcutneo), de la cavidad en la que est contenida normalmente a travs de

un orificio denominado anillo o boca herniaria. Se evidencia clnicamente por la

presencia de una tumoracin visible o palpable en la regin.

Se llama eventracin abdominal a la salida de elementos intra abdominales por

un orificio de la pared patolgicamente constituido, generalmente a

consecuencia de una herida accidental o quirrgica deficientemente cicatrizada

o consolidada. En ella los elementos que salen de la cavidad no estn

recubiertos por peritoneo parietal, como en el caso de la hernia, sino por tejido

conjuntivo cicatrizal.

Las hernias de la pared del abdomen solo ocurren en reas que la aponeurosis

y la fascia estn desprovistas del apoyo protector del msculo estriado

Componentes de una hernia

En las hernias abdominales deben diferenciarse los siguientes componentes:

anillo herniario: es el orificio de salida del saco herniario. Es un defecto

en la capa aponeurtica ms interna del abdomen.

saco herniario: es una evaginacin del peritoneo, que presenta el cuello,

el cuerpo y el fondo. El cuello es la porcin ms estrecha del saco. Le sigue el

cuerpo y el fondo.

Contenido: cualquier vscera, puede alojarse en el saco herniario, pero

son las ms mviles (intestino delgado, epipln) las que ms a menudo se

encuentran. En los nios generalmente se encuentra el yeyuno. Si el saco es

pequeo se encuentra solo el epipln.

Factores causantes desencadenantes

En el abdomen existen zonas, denominadas herniarias, en las que existe

menor resistencia de la pared abdominal. Es el caso del trayecto inguinal y el

anillo crural. Otras veces faltan ciertos estratos de la pared abdominal como es


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la regin umbilical y la lnea blanca (lmina tendinosa entre los dos msculos

rectos del abdomen).

Los factores causantes desencadenantes que contribuyen a la aparicin de una

hernia, son todos los que implican un aumento de la presin intra abdominal, el

que se produce por esfuerzos repetidos y prolongados (llanto, tos,

constipacin, esfuerzos fsicos, etc.).

Epidemiologa

Edad y sexo: las hernias son ms frecuentes en edades tempranas, cuando

hay defectos anatmicos de origen congnito que han persistido y los tejidos

an no han alcanzado su pleno desarrollo. Tambin en la edad avanzada

cuando se presenta deterioro de los tejidos por el proceso de envejecimiento.

Las hernias inguinales son notoriamente mas frecuentes en el hombre, en tanto

que las hernias crurales y umbilicales ocurren con ms frecuencia en la mujer.

Hernia inguinal

Es la ms frecuente. Es la hernia que protruye a travs del trayecto inguinal,

resultante de una falla de las estructuras musculoaponeurticas profundas. Se

debe, fundamentalmente a una anormalidad anatmica del msculo transverso

y de la fascia transversal.

Anatoma quirrgicaTrayecto inguinal: se encuentra en el pliegue inguinal, lnea que une la espina

ilaca anterosuperior y la espina del pubis (se forma al flexionar el muslo). Es

una hendidura de 4 o 5 cm de longitud. Su pared anterior est formada por la

aponeurosis del oblicuo mayor. La pared superior o techo est formada por los

bordes inferiores del oblicuo menor y transverso. En la pared inferior o piso

est el arco crural y ligamentos. La pared posterior est representada por la

fascia transversalis. El tercio externo de la pared posterior est ocupado por el

orificio profundo. La zona de mayor debilidad de la pared posterior se

encuentra a nivel del tercio medio, recubierto solo por fascia transversalis y por

detrs peritoneo. Presenta dos orificios: el orificio profundo que se encuentra

en la pared posterior y comunica con la cavidad peritoneal y el orificio


21

superficial (externo) que est en la pared anterior inmediatamente debajo del

celular subcutneo y la piel.

A travs del canal inguinal pasan los testculos durante su descenso de la regin lumbar al

escroto. Descienden en plano retroperitoneal y atraviesan la pared abdominal por el conducto

inguinal llegando hasta el escroto. Van acompaados de vasos sanguneos, linfticos, nervios,

estructuras tubulares que con el tejido de sostn integran el cordn espermtico. El descenso

es acompaado por una prolongacin de peritoneo que termina por obliterarse. Su nica

porcin residual es la tnica vaginal. Este canal normalmente se cierra al final del descenso

fetal, pero en algunas circunstancias puede quedar abierto y a travs de l introducirse una

vscera abdominal. De esta forma se produce una hernia inguinal congnita (si la prolongacin

del peritoneo no se oblitera sino que queda abierta y comunica la cavidad abdominal, se forma

un saco en el que pueden entrar asas intestinales, en cuyo caso se forma una hernia indirecta).

El trayecto inguinal est ocupado en el hombre por el cordn espermtico (entra por el orificio

profundo y sale por el superficial para dirigirse al escroto). El cordn contiene: a) los vasos,

nervios linfticos destinados al testculo y b) el conducto deferente, canal secretor del testculo

que va desde el epiddimo, del cual es continuacin, hasta la uretra prosttica (se incorpora al

cordn y pasa a la pelvis) y tejido fibroso. Los espermatozoides van desde los testculos al

epiddimo y luego por el conducto deferente a la cavidad abdominal depositndose en la

vescula seminal. Esta estructura contina con el conducto eyaculador que pasa por la prstata

y llega a la uretra. En la mujer el conducto inguinal se halla ocupado por el ligamento redondo

(que fija el tero a la pared anterior del abdomen).

El conducto inguinal tiene dos orificios: uno profundo (pared posterior) y otro superficial (pared

anterior).

En los testculos se forman los espermatozoides. Estos van al epiddimo, estructura que se

encuentra sobre los testculos, y luego al deferente. El deferente pasa por el conducto inguinal

a la cavidad abdominal y llega hacia la base de la vejiga. Los espermatozoides se depositan en

la vescula seminal. Esta estructura se contina despus con el conducto eyaculador que pasa

por la prstata y llega a la uretra. La prstata es atravesada por el conducto eyaculador,

continuacin del deferente. La prstata produce una secrecin que se adapta qumica y

fisiolgicamente a las necesidades de los espermatozoides.


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Hernia indirecta o intrainguinal

Protruye por el orificio profundo. Se debe a la presencia de un saco congnito

(conducto peritoneovaginal que va desde el peritoneo abdominal a la serosa

del testculo). Puede extenderse hasta el testculo (hernia inguino-escrotal).

El cordn espermtico se forma a nivel del anillo profundo por unin del

conducto deferente del testculo con la arteria y vena espermtica que pasan

por el anillo para bajar al testculo. A esto se suma tejido fibroso, vestigio del

peritoneo. Las hernias indirectas son congnitas y resultan de la persistencia

del conducto vaginal con el que nace el paciente. Su cierre contina hasta los

dos aos de edad.

Hernia directa o retroinguinal: se deben a la debilidad que puede presentar la

pared posterior. No son congnitas, estn situadas fuera del cordn

espermtico. El saco peritoneal no penetra en el trayecto inguinal, sino que lo

empuja y avanza hacia el orificio superficial y puede salir por el. La hernia

inguinal directa ocurre comnmente en hombres de edad avanzada; es rara

antes de los 40 aos y es excepcional en la mujer.


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Hernia inguinal deslizada: en este caso la vscera forma parte de la pared del

saco. Los rganos retroperitoneales como colon sigmoide, ciego y urter

pueden deslizarse y formar parte de la pared del saco.

Las hernias inguinales pueden ser congnitas o adquiridas. En ambos tipos se

reconoce un factor hereditario. Pero los factores congnitos no tienen mayor

influencia en el desarrollo de las hernias en personas de edad avanzada en

quienes la etiopatogenia esta relacionada con degeneracin de los tejidos y de

estructuras anatmicas y con enfermedades asociadas.

Hernia crural

Es la protrusin de una vscera abdominal o pelviana a travs del conducto

crural.

El conducto crural es un conducto fibroso, que en el tringulo de Scarpa, zona

inguinal del muslo, contiene los vasos femorales: arteria, vena y linfticos. El

conducto crural es un prisma triangular, cuyo extremo superior es el anillo que

comunica a la cavidad abdominal con el tringulo de Scarpa. De afuera hacia

adentro pasan el nervio crural, arteria femoral y vena femoral. Se encuentra

debajo del trayecto inguinal.

Tringulo de Scarpa o tringulo femoral es un punto de referencia anatmico situado en la

zona inguinal del muslo. Tiene como contenido principal los vasos femorales y el nervio

femoral, adems de ndulos linfticos inguinales

El factor congnito que predispone a la hernia crural es la existencia de un

anillo agrandado. Esta anomala se presenta ms en la pelvis femenina que es

ms ancha. Son factores predisponentes embarazo, obesidad.

Clnicamente se caracteriza por una tumefaccin mnima y discreta, situada en

la raz del muslo.

La hernia crural usualmente tiene un saco, pero puede estar constituida solo

por grasa preperitoneal. El saco puede estar ocupado por epipln y establecer

adherencias entre el saco y la vscera que la tornan irreductible.


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Hernia umbilical

El ombligo se compone de un anillo fibroso cubierto anteriormente por los

tegumentos y posteriormente por el tejido subperitoneal y el peritoneo.

Despus de la cada del cordn umbilical los vasos umbilicales se retraen y

obliteran en forma progresiva, luego se adhieren al contorno del anillo y

obturan su luz. El anillo est ocupado por el uraco (cordn fibroso desde el

vrtice de la vejiga al ombligo) y los cordones fibrosos vasculares soldados

entre s y al borde del anillo.

La hernia aparece por el anillo umbilical deformado y dilatado. El anillo

umbilical es una abertura en la lnea media de unos 8 mm. El orificio umbilical

comunica el tejido celular subcutneo con el tejido graso subperitoneal.

La hernia es consecuencia de la falta de cierre del orificio umbilical. Es ms

comn en mujeres obesas, multparas y en nios.


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Hernia epigstrica o hernia de la lnea blanca.

Salen por pequeos orificios, de la lnea media, relacionados con el pasaje de

vasos sanguneos a travs de la pared abdominal.

La lnea media por debajo del ombligo suele ser muy estrecha y las hernias

inframbilicales son raras.

Hernia de Spiegel: Sale por el borde externo de los msculos rectos

anteriores del abdomen, por debajo del ombligo en la zona de debilidad de

Spiegel.

Clasificacin de las Hernia1. De acuerdo a su localizacin:

Hernia inguinal crural umbilical epigstrica de Spiegel.

2. De acuerdo al contenido del saco herniario:

Hernia de intestino delgado, grueso (enterocele).

Hernia de epipln (epiplocele).

Hernia de vejiga, de urter.

3. De acuerdo a su condicin:

Reductible: cuando su contenido puede reintegrarse a la cavidad abdominal

Irreductible: cuando no puede reintegrarse a la cavidad el rgano que ha salido.

Coercible: si una vez reducida se mantiene

Incoercible: una vez reducida reaparece espontneamente


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La hernia irreductible puede ser:

o atascada: hay perturbacin del trnsito intestinalo estrangulada: hay perturbacin del trnsito intestinal msperturbacin vascular que altera la vitalidad del asa.

4. De acuerdo a su etiologa:

Hernias congnitas: (por defectos de desarrollo).

Hernias adquiridas (por factores desencadenantes que actan sobre zonas

dbiles de la pared).

Hernias recidivadas: cuando una vez tratadas reaparecen.

Signos y sntomas

Aparicin de una tumoracin que aumenta de tamao o se manifiesta en la

posicin de pie o ante un esfuerzo. Hay tensin y a veces dolor. Se detecta

adems a travs de ecografas.

En estado normal la tumefaccin causada por la hernia es blanda, por lo

general no dolorosa y fcilmente reductible. Las molestias son mayores al final

del da y se alivian por la noche con el reposo.

Complicacin de las hernias

Una hernia se atasca cuando sufre una constriccin irreversible y permanente

de su contenido, lo que origina sntomas de perturbacin del trnsito intestinal.

Si la constriccin compromete la irrigacin del rgano y por lo tanto su vitalidad,

se dice que est estrangulada. Esto produce la necrosis del rgano

comprometido e intenso dolor en la zona. Est contraindicado reducir una

hernia estrangulada. La hernia atascada con ms de 6hs. de evolucin y la

estrangulada se intervienen de urgencia.

Hernia atascada


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Signos y sntomas de complicaciones:

- Dolor: tipo clico en el compromiso del trnsito intestinal y producido por

la isquemia visceral (provoca un choque neurognico) cuando se compromete

la irrigacin del rgano. Cuando la vscera ya se ha necrosado el dolor

disminuye de intensidad.

- Oclusin intestinal: vmitos, distensin abdominal, falta de eliminacin

de gases, materia fecal. Dolor tipo clico (que agrava el choque neurognico).

Toda hernia que se torna bruscamente irreductible, tensa y dolorosa debe ser

tratada rpidamente antes que el compromiso vascular origine lesiones

irreversibles.

Tratamiento quirrgico

Bsicamente la plstica herniaria comprende:

a) el tratamiento del saco y de su contenido mediante el cual el saco

deber ser disecado (separacin de los tejidos) y aislado de los elementos

nobles.

b) Apertura y exploracin del saco para proceder a su ligadura.

Reposicin del contenido herniario y extirpacin del saco. Reconstruccin del

canal inguinal con fortalecimiento de la pared posterior.

c) El estrechamiento o cierre del orificio herniario depender del tipo de

hernias.

d) El siguiente paso es el refuerzo o plstica de los elementos

debilitados mediante las estructuras anatmicas adyacentes. Cuando los

tejidos no son lo suficientemente firmes puede reforzarse colocando sobre la

lnea de sutura una malla de fibra sinttica que tambin se sutura

Hernia estrangulada


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(hernioplasta). Su presencia estimula la mayor actividad de los fibroblastos y

en consecuencia refuerza la zona de la operacin.

Cuando ha ocurrido estrangulacin el cuadro se complica por obstruccin

intestinal y lesin del intestino.

Prtesis de refuerzo: son lminas que se colocan como parches y se suturan

sobre los planos vecinos. Favorece la formacin de un tejido fibroso. Se forma

una neoaponeurosis.

Los drenajes aspirativos se realizan a travs de sondas ubicadas en la

vecindad de los planos operatorios, eliminando as los espacios muertos al

evacuar el lquido seroso acumulado. Esto disminuye la posibilidad de infeccin

y favorece la tolerancia a la prtesis.


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Asistencia preoperatorio

Lo mismo que para cualquier ciruga, tratar toda infeccin en especial de vas

respiratorias. La tos y los estornudos pueden debilitar la incisin postoperatoria.

Puede indicarse ATB profilcticos (Ampicilina y Gentamina una hora antes de

la ciruga). El rasurado se har lo ms cercano el acto quirrgico.

Asistencia postoperatoria

- Movilizacin precoz. Al principio deambulacin moderada.

- En las hernias inguinales puede haber edema del escroto. Son

medidas tiles elevar el escroto sobre una compresa enrollada.

- Si tose o estornuda se indica al paciente que apoye la zona de

incisin con las manos para disminuir el dolor y para protegerla.

- Puede ser necesaria una sonda nasogstrica para evitar distensin,

vmitos.

- Se administrarn laxantes suaves para evitar esfuerzos en la

defecacin.

- El perodo de recuperacin puede extenderse hasta los 2-3 meses en

que se supone que la cicatriz de la plstica ha consolidado en forma definitiva.


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ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

CONCEPTO:

Se denomina abdomen agudo a un cuadro caracterizado por aparicin brusca

de dolor intenso, localizado o difuso, en el abdomen y que responde a diversas

etiologas.

El trmino abdomen agudo engloba un alto porcentaje de enfermedades que

requieren resolucin quirrgica, denominndose en este caso abdomen agudo

quirrgico.

Etiologa

El dolor quede ser causado por un proceso inflamatorio y/o infeccioso,

perforativo, hemorrgico, isqumico o por un espasmo del, intestino ocluido.

Causas mas FrecuentesAparato gastrointestinal

Ulcera gastroduodenal perforada

Colecistitis aguda

Apendicitis aguda

Obstruccin intestinal

Perforacin diverticular

Aparato genital

Embarazo ectpico

Aparato cardiovascular

Aneurisma artico fisurado

Trombosis de la arteria mesentrica

Clasificacin

El abdomen agudo puede clasificarse en tres grandes grupos:

1. Abdomen agudo peritontico

2. Abdomen agudo oclusivo

3. Abdomen agudo vascular.


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1- Abdomen agudo peritontico: la peritonitis es una de las formas de

presentacin del abdomen agudo quirrgico y se caracteriza por un conjunto de

signos y sntomas que comportan una irritacin peritoneal.

Hay tres tipos de peritonitis segn su etiologa: qumica, bacteriana y hemtica.

Peritonitis qumica es provocada por la inundacin de la cavidad

peritoneal por el contenido gstrico asptico de la lcera perforada. Con menor

frecuencia el derrame es biliar a causa de una herida en la vescula, un

estallido de coldoco o la filtracin de la bilis en el postoperatorio de la ciruga

biliar. La pancreatitis provoca tambin peritonitis qumica por el vuelco

enzimtico.

Peritonitis bacteriana o sptica. Es la ms comn y se clasifica en

primaria y secundaria. En la peritonitis primaria los grmenes llegan a la

cavidad peritoneal por va hematgena y es ocasionada frecuentemente por el

neumococo y el estreptococo. La infeccin suele ser monobacteriana. En la

peritonitis secundaria los grmenes pueden llegar al peritoneo por procesos

infecciosos producidos en rganos intraabdominales y que en su evolucin

llegan a la capa serosa, por ej. Colecistitis, apendicitis, y tambin por rotura

intraperitoneal de una coleccin supurada como apendicitis perforada, absceso

vesicular, por perforacin de vscera hueca (cncer de colon, divertculo

perforado) o por rotura traumtica o herida perforante que abre la luz del

rgano. Los grmenes que se encuentran con ms frecuencia son propios del

husped y constituyentes habituales de la flora microbiana normal.

Consecuencias posteriores. Las zonas ms declives al decbito dorsal son la

supramesoclica y la pelvis, por ello las peritonitis pueden dejar abscesos

residuales (en Douglas o espacio subfrnco) y adherencias por bridas, que

constituyen factores de oclusin intestinal posterior. La minuciosa aspiracin

intraoperatoria es una maniobra indispensable, adems de una gran toilette y

lavado de la cavidad.

Peritonitis hemtica o hemoperitoneo. Es producida por la presencia

de sangre en el peritoneo producida por traumatismos de abdomen (bazo,

hgado) o de causa ginecolgica como embarazo ectpico y tambin por

lesiones del rbol vascular (aneurismas).


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Fisiopatologa

La inflamacin del peritoneo produce un exudado y las bacterias se multiplican.

La enfermedad puede localizarse y es bloqueada por el epipln y la serosa de

rganos vecinos o bien se disemina en toda la cavidad.

El exudado peritoneal (agua, electrolitos, protenas) constituye un tercer

espacio que lleva a la deshidratacin con la consiguiente hipovolemia,

hipotensin y oliguria.

El ileo paraltico incrementa la deshidratacin. Los lquidos acumulados en la

luz intestinal constituyen tambin un tercer espacio.

2- Abdomen agudo oclusivo. Puede provocar oclusiones en el intestino

delgado la presencia de bridas, hernias, cuerpos extraos (clculos por fstulas

colecistoentricas). Los tumores son raros. En el intestino grueso pueden ser

causa de oclusin los fecalomas, tumores, vlvulos, invaginaciones, hernias.

3- Abdomen agudo vascular. Puede ser isqumico o hemorrgico, lo que

constituye un hemoperitoneo. En el abdomen agudo isqumico la trombosis de

la arteria mesentrica superior da necrosis de yeyuno, ileon y colon derecho y

su reseccin es incompatible con la vida. En la mesenteritis necrotizante la

obstruccin de los pequeos vasos produce la necrosis de la pared intestinal.

Signos y sntomas

Dolor

Es una sensacin desagradable causada por una estimulacin, de carcter

nocivo, de las terminaciones nerviosas sensoriales.

Umbral del dolor es el punto en que un estmulo activa los receptores del dolor

y produce una sensacin dolorosa. Los individuos con umbrales bajos del

dolor, lo experimentan mucho antes y ms fuertes que aquellos con umbrales

ms altos.

Las sensaciones dolorosas que se inician en estmulos a partir de los rganos

intra abdominales son mediados por fibras pertenecientes al sistema nervioso

autnomo y a los nervios espinales.


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Se puede afirmar que casi todo dolor abdominal que afecte a un paciente en

buenas condiciones previas de salud y que se prolonga por ms de 6 horas, se

debe en la mayor parte de los casos a padecimientos quirrgicos.

Dolor abdominal

De acuerdo a la localizacin de los receptores estimulados el dolor abdominal puede ser:

Visceral

Somtico o parietal

Referido

1. dolor visceral: es intenso, difuso y difcil de localizar. Resulta de la estimulacin de

receptores situados en las paredes de rganos huecos y en la cpsula de los rganos macisos:

Distensin de la cpsula de un rgano maciso como el dolor heptico, en la hepatitis.

Isquemia aguda por aumento de la concentracin de iones hidrgeno, como en

trombosis y embolias mesentricas.

Dolor tipo clico producido por el espasmo de la fibra muscular lisa de un rgano

hueco. Ceden o se alivian con antiespasmdicos y habitualmente son intermitentes.

2. Dolor somtico o parietal: es tpico de los cuadros peritoneales. Es causado por

estimulacin del peritoneo parietal. Cuando una enfermedad afecta a una vscera es frecuente

que el proceso se extienda a la hoja parietal del peritoneo, de la pleura o pericardio. Estas

superficies tienen ricas terminaciones nerviosas. El dolor parietal que se percibe por encima

de la vscera enferma es intenso, agudo, bien localizado y se acompaa de contractura

muscular.

3. Dolor referido: se inicia por compromiso visceral y se percibe a distancia del rgano

enfermo. Ej. dolor en el hombro derecho en procesos de vas biliares.

El dolor provocado por estmulos de estructuras superficiales origina comnmente excitacinsimptica -taquicardia, hipertensin, hiperglucemia- por liberacin de catecolaminas.El dolor profundo, por estimulacin de receptores en msculos esquelticos, aponeurosis,tendones, articulaciones, provoca una respuesta parasimptica -bradicardia, hipotensin.nuseas, vmitos-

La persistencia del dolor disminuye el flujo renal, causa oliguria y shock neurognico.

Mecanismo del dolor: las prostaglandinas, sustancias liberadas por las clulas daadas,

estn directamente implicadas en el fenmeno doloroso producido en los cuadros inflamatorios

y en la fiebre. Las prostaglandinas sensibilizan las terminaciones nerviosas a la accin irritativa

de los mediadores alggenos como la bradiquinina, histamina. La sensacin dolorosa es

transmitida a la corteza donde se identifica.

Las encefalinas y las endorfinas son sustancias producidas naturalmente que anulan el dolor.


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OTROS SIGNOS Y SNTOMAS Vmitos: pueden ser provocados por:

Irritacin brusca del peritoneo parietal

Aumento de la presin dentro de las vas biliares o en el intestino en

casos de oclusin

La irritacin de la mucosa gstrica. Ej: administracin de alimentos en

mal estado o medicamentos.

Hipertensin endocraneana.

Los vmitos frecuentes se asocian con enfermedades del tracto biliar,

pancreatitis, obstruccin intestinal.

Contractura muscular: es el espasmo, o contraccin muscular, intensa e

involuntaria de las fibras musculares estriadas. El abdomen no se deja

deprimir, est duro, tenso y se denomina abdomen en tabla. El grado de

contractura, que traduce la irritacin del peritoneo, y el dolor dependen del

lquido cado en el peritoneo. As es ms intenso en perforaciones gstricas

que en leos intestinales. La sangre, la bilis, la orina producen dolor, aunque no

tan intenso como los originados por el jugo gstrico. En algunos casos la

hipertona de los msculos de la pared abdominal puede originarse en

afecciones torcicas, pero en este caso, la palpacin al tratar de vencer la

resistencia que ofrece la pared no aumenta el dolor abdominal como sucede en

la peritonitis. Tampoco el tacto rectal produce dolor en contracturas parieto

abdominales por irritacin pleural. El saco de Douglas es la nica porcin del

peritoneo explorable con el dedo.

Defensa muscular: es un aumento del tono muscular de tipo voluntario que

disminuye cuando el paciente se distrae.

Trastornos del trnsito intestinal: la deteccin de gases y materia fecal

son signos de obstruccin intestinal. En los cuadros oclusivos pueden

presentarse ruidos de brecha peristltica (ruidos hidroareos aumentados).

Tambin acumulacin de lquidos que se sustraen del espacio vascular.


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Diarrea: es un sntoma infrecuente en ciruga aunque puede observarse en

la apendicitis gangrenosa grave.

Taquisfigmia: puede deberse a:

Hipovolemias

Estimulacin del simptico

Aumento de la temperatura corporal

Taquipnea: el aumento de la frecuencia respiratoria en controles sucesivos,

alerta sobre la evolucin de una enfermedad abdominal seria. Entre sus causas

se incluye el compromiso del peritoneo diafragmtico que origina parlisis del

msculo del diafragma y la respiracin a cargo nicamente de los msculos

intercostales.

Fiebre: en general los procesos abdominales agudos que necesitan

tratamiento quirrgico, no se acompaan de temperatura elevada. En la

colangitis aguda sptica la fiebre suele ser elevada.

Cuando existe necrosis de vsceras, como en la embolia mesentrica o

perforacin de vscera hueca la temperatura puede aumentar bruscamente.

La temperatura rectal y axilar reviste especial importancia cuando del cuadro

febril se acompaa de una disociacin de un grado o ms a favor de la rectal.

Tensin arterial: Es normal en la mayora de los abdmenes agudos,

exceptuando los hemorrgicos.

Inspeccin abdominal: Puede dar datos de importancia para la orientacin

diagnstica. La distensin abdominal es tpica de los cuadros obstructivos. En

la peritonitis por perforacin de vscera hueca, no hay respiracin abdominal y

slo se moviliza el trax. En los enfermos delgados se ven los msculos rectos

y sus intersecciones aponeurticas. La existencia de cicatrices operatorias

apoyar el diagnstico de obstruccin por bridas.


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Observacin de las facies: En el abdomen agudo perforativo y la

isquemia intestinal, el paciente presenta una cara descompuesta por el gesto

tpico de dolor que produce contractura de los msculos de la expresin.

En los procesos infecciosos la facie aparece enrojecida. La facie hipocrtica,

plida, con las mejillas deprimidas, ojos hundidos, labios y orejas cianticas,

nariz afilada, mirada indiferente y lengua seca se ve en las peritonitis

evolucionadas en estado avanzado. En las hemorragias, la facie est blanca,

crea, conjuntiva y labios plidos y piel fra. Si la anemia es muy marcada, hay

aleteo nasal.

Posicin del paciente: La observacin de la posicin del paciente es de

utilidad; por ejemplo enfermos que padecen procesos en contacto con el

peritoneo plvico (apendicitis retrocecal que irrita el msculo psoas ilaco),

flexionan el muslo de ese lado con el objetivo de aliviar el dolor; los afectados

por una pancreatitis adoptan una posicin de plegaria mahometana (posicin

genupectoral); cuando se trata de una peritonitis aguda, permanecen inmviles,

pues el ms mnimo movimiento les despierta dolor; por el contrario los que

padecen clicos renales se mueven de un lado a otro ansiosos e inquietos.

Shock: Caracteriza a las hemorragias internas graves, los cuadros spticos

avanzados y la isquemia aguda intestinal.

Valoracin de Antecedentes

El dolor abdominal, ms lipotimia y antecedentes traumticos orienta

hacia hemoperitoneo traumtico.

El dolor abdominal, ms lipotimia y alteracin del ciclo menstrual orienta

hacia embarazo ectpico.

La presencia de hemorragia intraperitoneal ms dolor abdominal en

pacientes de ms de 40 aos con antecedentes de hipertensin y

arterioesclerosis hacen suponer rotura de arterias viscerales del abdmen

superior.

La existencia de cirugas anteriores es de importancia por el alto

porcentaje de oclusin posoperatoria de yeyuno-leon ocasionadas por bridas.


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Deben observarse los orificios herniarios.

Las alteraciones en el ritmo habitual de deposiciones o enterorragias

alertan sobre la existencia de tumores colnicos.

Los antecedentes de padecimientos ulcerosos y la medicacin

esteroidea o con antirreumticos o salicilatos son de utilidad diagnstica en los

pacientes perforados, as como los trastornos digestivos y las comidas

copiosas en la pancreatitis aguda.

ATENCION DE ENFERMERIA

El abdomen agudo es una patologa de resolucin quirrgica en la mayora de

los casos. A los fines de derivacin es necesario tener en cuenta ante un

paciente con dolor abdominal las siguientes recomendaciones:

No administre purgantes, enemas ni laxantes, estos aumentan el

peristaltismo, lo que puede provocar perforacin en un apndice inflamado y

peritonitis.

No administre alimentos, la ingesta de alimentos puede agravar el

trastorno y si es necesario una intervencin quirrgica es mejor tener el

estmago vaco.

Reposo fsico y squico.

No administre analgsicos.

Valoracin del Paciente

En la recoleccin de datos es muy importante conocer los frmacos que

habitualmente utiliza el paciente por el riesgo de que existan interacciones con

los anestsicos y provoquen hipotensin arterial y colapso o depresin

circulatoria.

Cuidados

Se debe considerar que se trata de una patologa de urgencia con grandes

riesgos para el paciente, por lo que las prescripciones deben cumplirse a la

mayor brevedad, sin olvidar la importancia de la observacin permanente.

Control de los signos vitales


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Observacin y control de signos y sntomas de shock tales como:

coloracin de la piel, piel fra y pegajosa, respiracin rpida y profunda, jadeo,

pulso filiforme, tensin arterial disminuida.

Controle los signos vitales por lo menos cada hora hasta que se iniciado un

tratamiento efectivo y aliviado el malestar del paciente.

Deteccin de signos de irritacin peritoneal : ausencia de respiracin

abdominal, signo de defensa muscular ( contraccin refleja de los msculos del

abdomen percibida por palpacin)

Venoclisis segura: riguroso control del aporte de lquidos, sollucin

fisiolgica, cloruro de sodio. Los vmitos, la distensin abdominal, hemorragias

pueden hacer que el paciente pierda hasta el 10% o ms de los lquidos

corporales. A fin de mantener la hidratacin se debe elegir una va segura, para

lo cual se usaran catteres cortos o largos que se colocan por puncin y que se

permiten medir presin venosa central.

Dieta: estos pacientes deben mantener una dieta absoluta hasta que se

confirme el diagnstico.

Medidas de confort: la higiene corporal, el cambio de ropa de cama y la

movilizacin contribuyen a proporcionar confort al paciente. La preparacin de

la piel es de vital importancia en la preparacin prequirrgica. Los cuidados de

la boca son esenciales especialmente en la hemorragia gastrointestinal y la

obstruccin intestinal.

Colocacin de sondas nasogstrica y vesical segn prescripcin mdica.

Su necesidad estar dada por la presencia de vmitos abundantes y/o

distensin abdominal. La sonda nasogstrica debe estar en correcta posicin y

ser permeable. Por lo general la sonda nasogstrica se coloca a los pacientes

con obstruccin intestinal a fin de permitir el drenaje y observar su cantidad y

caractersticas. El cateterismo vesical se usa generalmente en pacientes en

estado de shock para controlar la diuresis. Deber ser colocada con tcnica

asptica y usar un sistema cerrado.

Administracin de medicamentos: tienden a mejor el estado del paciente

(aliviar el dolor, disminuir la fiebre, tratar la infeccin, etc.)

Preparacin quirrgica: si no se puede baar al paciente se debe hacer

al menos una limpieza parcial, con jabn antisptico. Si el paciente debe


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rasurarse no deber lesionarse la piel. Se retiran prtesis, alhajas, pintura de

uas antes de ir al quirfano.

Se darn las explicaciones necesarias al paciente y a su familia.

Cuidados de Enfermera en el Postoperatorio Inmediato

Cuando el paciente ingresa en la unidad se traslada de la cama a la

camilla con sumo cuidado ya que maniobras bruscas pueden provocar adems

de cuadros de hipotensin arterial, desprendimiento de drenajes, dehiscencias

de suturas y otras complicaciones.

Se debe vigilar la permeabilidad de las vas areas. Para ello se

colocar al paciente en posicin decbito dorsal con la cabeza extendida a fin

de facilitar la respiracin.

En caso de que el paciente presente vmitos se lateralizar la cabeza

para evitar broncoaspiracin. En caso de que el paciente tenga colocada una

sonda nasogstrica y presenta vmitos se debe verificar la permeabilidad y

posicin del catter gstrico.

Conectar drenajes, sondas y/o catteres a sus respectivos sistemas.

Registrar la cantidad y caractersticas de los lquidos drenados.

Control de venoclisis: verificar la correcta colocacin del catter

endovenoso, la identificacin de la solucin y el goteo.

Control de signos vitales: en las primeras deber ser cada dos horas,

pero si el estado del paciente lo requiere los intervalos sern ms breves. Una

vez que se estabilizan los valores de los parmetros los controles se harn

cada cuatro horas o segn norma del servicio.

Administracin de medicamentos indicados.

Tranquilizar a la familia y al paciente. Pedir colaboracin al paciente y su

familia en el cumplimiento del tratamiento.

Aplicacin de medidas antiemblicas: estas incluyen vendajes en

miembros inferiores, movilizacin precoz, administracin de heparina,

movilizacin precoz.

Control de lquidos que ingresan y egresan. De esta manera se evitarn

sobrehidratacin o deshidratacin. Una sobrehidratacin puede provocar

insuficiencia cardiorrespiratoria y/o edema agudo de pulmn. La


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deshidratacin se manifiesta por sed, piel y mucosas secas, presencia de

pliegues de hipoturgencia, oliguria.

Medidas de confort: higiene, cambio de ropa, posicin.

Movilizacin precoz: la inmovilizacin puede ser causa de una infeccin

respiratoria. El dolor puede inducir a movimientos respiratorios superficiales los

que originan atelectasia y otras complicaciones respiratorias.

Cuidados de Enfermera en el Postoperatorio Mediato

Control de signos vitales segn normas del servicio. Si se presenta un

cuadro febril controlar el sitio de puncin de la venoclisis por la posibilidad de

una flebitis. Observar la herida operatoria, la presencia de secreciones indica

una complicacin.

Control y registro de drenajes y catteres.

SNG. Se extrae cuando es el material drenado es mnimo y al pinzarla el

paciente no presenta vmitos. Hay presencia de ruidos hidroareos.

Sonda vesical: el alto riesgo de infeccin restringe su uso a casos puntuales.

Debe retirarse lo ms pronto posible.

Drenajes: los drenajes espirativos se mantienen entre 48 a 72 horas. Su

extraccin debe hacerse con tcnica asptica y posteriormente se controlarn

los orificios que drenarn lquido y mojaran los apsitos.

Cuidado de las heridas: la actual tendencia es no curar las heridas hasta

la extraccin de los puntos de sutura, siempre que esta se mantenga seca. Un

apsito hmedo (sangre y/o secreciones) sirve de caldo de cultivo para la

proliferacin de grmenes, por lo tanto si los apsitos estn hmedos la

curacin debe hacerse todas las veces que sea necesario.

Medidas antiemblicas: deben continuar en el postoperatorio

incentivando la movilizacin precoz.

apendicitis, hernia, colecistitis, obstrucción

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