APENDICITIS AGUDA

Generalidades

• Anualmente se diagnostican e intervienen más de 250.000 casos en Estados Unidos al año.

• Es la urgencia abdominal más común y la apendicetomía es la cirugía no electiva más frecuentemente realizada por cirujanos generales

• EL riesgo de presentar durante la vida es de 8,6% para hombres y 6,7% en las mujeres.

Incidencia según edad

Embriología

Anatomía

Anatomía

Anatomía

Anatomía

Anatomía

Fisiopatología

Evolución natural de la enfermedad

Apendicitis aguda edematosa

Apendicitis aguda flegmonosa o ulcerada

Apendicitis aguda supurada

Apendicitis aguda gangrenosa

Apendicitis aguda perforada

Evolución natural de la enfermedad

Peritonitis:LocalizadaGeneralizada

Plastron apendicular

Absceso apendicular

Diagnóstico

Principalmente CLÍNICO

Diagnóstico

Diagnóstico

DiagnósticoHallazgos Laboratorio

Diagnóstico

Exámenes diagnósticos

Rx de Abdomen

Exámenes diagnósticos

Ecografía Abdominal

Ecografía abdominal

Exámenes diagnósticos

Exámenes diagnósticosTC Abdominal

Exámenes diagnósticosTC Abdominal

Diagnóstico Diferencial

TRATAMIENTO: Cirugía

Apendicectomía abierta Apendicectomía laparoscópica

Clasificación de las heridasAMERICAN COLLEGE OF SURGEONS

a. Herida limpia

No se encuentra inflamación y no se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. La frecuencia de infección no debe pasar del 2%.

b. Herida limpia - contaminada

Se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo condiciones controladas y sin contaminación inusual.La frecuencia de infección puede oscilar entre el 5-10%.

c. Herida contaminada

Heridas abiertas, frescas y accidentales. En adición, cirugías con falla mayor de la técnica quirúrgica estéril. Derrame abundante de líquido intestinal.La infección puede oscilar entre 10 y 20%.

d. Herida sucia

Heridas traumáticas viejas con retención de tejido desvitalizado o aquéllas que tienen infección clínica o víscera perforada.La infección puede ocurrir en más del 20%

Clasificación de las heridas

Profilaxis antibiótica

Antibiótico cuando?

• Administración perioperatoria de antimicrobianos está justificada, en aquellos casos en los que se espera un porcentaje elevado de complicaciones sépticas.

• En apendicitis aguda, sin evidencia de gangrena, perforación, absceso o peritonitis requiere solo administración profiláctica.

Más frecuente aislados:Escherichia ColiBacteroides fragilis

Microorganismos y antibótico profiláctico

Administrar 30 – 45 min antes de la incisión en piel:

•Cefalosporinas de segunda y tercera generación: Ceftriaxona, cefotaxima.•Cefalosporinas de primera generación + metronidazol•Metronidazol + gentamicina•Amoxicilina + ácido clavulánico•Carbapenem: Ertapenem

COLECISTITIS AGUDA

•2° causa de abdomen agudo•10% de las colelitiasis presentan colecistitis aguda.•50% han presentado síntomas antes de cirugía

Generalidades

Generalidades

• La causa más frecuente es la Litiasis biliar (cálculos). Más del 90% de los casos.

• Prevalencia a nivel mundial en adultos varía entre 5,9% y 21,9%, con grandes variaciones geográficas y regionales

• Incidencia aumenta con la edad.

• Mayor en hombres que en mujeres

• Relación mujer: hombre, 3:1 hasta los 50 años.En > 50 años 1.5:1

• Mas frecuente en: 4 F ( female, fat, fertility, fortys)

• Pico de incidencia entre 50-65 años

Generalidades

Generalidades

Embriología

Anatomía

Anatomía

Anatomía

Fisiopatología

• Causa más frecuente: Colelitiasis 90 – 95%

• Otras causas (5 – 10%): Colecistitis alitiásica.• Colecisititis mecánica no litásica. Tumor, parásitos, vólvulo, etc.• Colecistitis séptica: por vía hematógena o contiguidad• Colecistitis química. Secundario a pancreatitis• Colecistitis isquémica

Fisiopatología

Fisiopatología

• La gravedad del cuadro clínico determinado: grado y tiempo de duración de la obstrucción: ISQUEMIA.

• La infección es un factor secundario

• Bacterias intestinales: E.coli, Bacteroides fragilis, Klebsiella, proteus, etc.

Fisiopatología

Evolución de la enfermedad

Colecistitis Acalculosa• Frecuencia del 4-8%• Hombres: Mujeres, 1.5:1• 60-70 años• Por: estasis biliar, insuficiencia vascular, isquemia o

infección.• Se asocia a politraumas, quemaduras, cirugías

mayores, sepsis, NPT, DM, VIH, etc.

Colecistitis Enfisematosa

• 1%, por gérmenes productores de gas: Clostridium perfinges (50%), aerobacter, proteus, E.coli.

• 75% en Diabéticos: 60-70 años.• 70% asociado a colelitiasis• Comienzo abrupto, rápidamente toxico, deterioro

progresivo, gangrena, perforación.

Diagnóstico

1. Historia y examen físico

2. Laboratorio: recuento de leucocitos, P. Hepáticas

3. Ecografía abdominal

DiagnósticoHistoria Clínica:

•> Raza Blanca, 30-79 años•Antecedente de intolerancia alimentaria•Antecedentes de cólicos vesiculares 60-75%•Nauseas, Vómito en 75%•Fiebre no mayor de 38°C en 66%•Ictericia en 10% (Mirizzi, edema, espasmo)•Coledocolitiasis en 10-15%

Zonas en que los pacientes pueden referir el dolor

Diagnóstico

DiagnósticoExamen físico:

•Algidez, rigidez muscular en HCD y epigastrio.•Signos de Murphy (+).•Masa palpable dolorosa hasta 40%•Distensión abdominal, peristaltismo disminuido en 10%•Irritación peritoneal: perforación vesicular

Diagnóstico

Laboratorio:

Recuento de Blancos:Leucocitosis moderada (10-20 mil), desviación izquierda.Valores > sugieren gangrena, perforación o colangitis

Pruebas Hepáticas:Bilirrubina elevada levemente (<2 mg/dl) > 4 mg/dl coledocolitiasis Transaminasas pueden estar levemente elevadas

Diagnóstico

RX Simple de Abdomen:

•Cálculos en el 10-20%•Aire por colecistitis enfisematosa: 10-20%•Neumobilia: fístula bilioenterica, perforación vesicular.

Diagnóstico

Ecografía abdominal:

• Presencia de cálculos, engrosamiento pared, liquido perivesicular.

• Sensibilidad 67% , Especificidad 85% para colecistitis aguda.

• Colelitiasis: S:95%, E: 98%.• Murphy ecografico: 85%

Ecografía abdominal:

Diagnóstico diferencial

• Apendicitis aguda• Pancreatitis, Hepatitis• Enf. Acido peptica• Absceso hepático• IAM, ICC derecha• Neumonía basal, pleuritis,

Complicaciones

• 5% de los casos

1. Perforación: 33%, mortalidad 20%2. Absceso pericolecisto, 50%, M: 15%3. Fístulas colecistoentericas: 17%, a: duodeno,

colon, estómago, yeyuno,.Produciendo ileo biliar en 13% de casos.

Complicaciones

4. Empiema vesicular (3%)

5. Colecistitis enfisematosa (más frecuente en DM)

6. Sindrome de Mirizzi (Colecistitis con ictericia)

TRATAMIENTO: Cirugía

Colecistectomía abierta Colecistectomía laparoscópica

TRATAMIENTO: Cirugía?

DEPENDE DE……

1.Centro hospitalario2.Tiempo de evolución

Existe una mayor tasa de complicaciones si se presenta leucocitosis mayor de 18.000/ml al inicio del cuadro clínico o sintomatología de más de 4 días, y el paciente es mayor de 60 años.

Antibiótico cuando?

• Iniciar antibióticos a todos antes del procedimiento quirúrgico.

• Siempre y cuando no haya complicaciones, la duración del tratamiento antibiótico no debe superar las 24 horas después de la colecistectomía.

Colecistostomía percutánea

• Pacientes de alto riesgo quirúrgico.• Signos de sepsis