monitoreo de la relajacion muscular

Monitoreo de la Relajación muscular.

Dr. Salvador Filippo chimento vilaróResidente de 1 año, Anestesiología y reanimación

Universidad metropolitanab/quilla col. 2015.

Generalidades

• La monitorización de la función neuromuscular (MFNM) es de gran importancia en la práctica de anestesiología.

• resulta necesario conocer qué grado de relajación y en qué momento de ella se encuentran nuestros pacientes .

• Este hecho resulta aplicable, no sólo en el uso cotidiano de estos fármacos, sino en situaciones especiales en los que la respuesta a los relajantes musculares esté impredeciblemente alterada.

Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

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Objetivos

• Hacer una puesta al día sobre la monitorización neuromuscular en nuestra practica clínica.

• Constituye la monitorización neuromuscular una opción para evitar las complicaciones postanestésicos?.

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Bloqueantes neuromusculares• Conjuntos de fármacos sintéticos de uso en anestesiología que producen

bloqueo de la función neuromuscular.

CLASIFICACION: Mecanismo acción :

Despolarizantes (BNMD): Ej. Succinilcolina No despolrizantes (BNMND): Ej. Rocuronio

Estructura química: Metonios: Suxametonio (succinilcolina), decametonio Esteroideos: Pancuronio, vecuronio, rocuronio, etc. Bencilquinolinicos: Atracurio, cisatracurio, mivacurio, etc.

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Bloqueantes neuromusculares

CLASIFICACION:

Duración clínica:• Ultracorta: Succinilcolina• Corta: Mivacurio, rapacuronio• Intermedia: Atracurio, cisatracurio, vecuronio, rocuronio.• Prolongada: Pancuronio, gallamina, alcuronio, doxacurio, pipecuronio.

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Uso clínico de los BNM.

• Facilitación intubación endotraqueal.• Parálisis muscular mantenimiento anestesia quirúrgica.•Mejor adecuación ventilación mecánica en quirófano y UCI.

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Principios fisiológicos. Respuesta de la fibra muscular del

todo o nada.

En cada unidad motora el grado de bloqueo es proporcional al grado de ocupación de receptores.

Un estímulo supramáximo ( 20-25%) genera respuestas mas predecibles.

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Porque es importante monitorizar el BNM.

1. Existe Variabilidad interindividual en la respuesta a los bloqueadores neuromusculares.

2. El bloqueo residual no es susceptible de detección clínica confiable.3. La no detección de bloqueo residual puede significar desenlaces catastróficos4. Disminuye la morbimortalidad peri y postoperatoria.5. Optimiza los cuidados perioperatorios y brindar mayor comodidad a nuestros pacientes.

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Monitorización Neuromuscular.Estimulación de nervio periférico

Evaluación de respuesta muscular

Interpretación clínica

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Uso monitoreo en bloqueo Neuromuscular

•Mejor manejo requerimientos dosis mantenimiento.• Identificación bloqueo fase II y recurarización.• Predecir la recuperación del bloqueo.•Mejor manejo de la reversión BNM.

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Contraindicaciones del monitoreo BNM.

•No existe contraindicación!

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Maneras de monitoreo del BNM.

1) SUBJETIVO.

Es CLINICO.

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2. OBJETIVA

Es INSTRUMENTAL.

Maneras de monitoreo del BNM.

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Sitios de estimulación Nerviosa

• Cualquier nervio musculo es apropiado, sin embargo, la localización de la cirugía limita su uso a sitios consagrados:

• Nervio cubital-musculo aductor corto pulgar.• Nervio facial-musculos de la cara.• Nervio tibial anterior-musculo extensores de los pies.• Nervio mediano• Nervio perineo común.

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• Temperatura• Flujo Sanguíneo.• Actividad colinesterasa.• Densidad de receptores de

Ach.• Densidad de Ach.

DIFERENCIAS REGIONALES SEGÚN EL SITIO DE LA ESTIMULACION.

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Pasos para el monitoreo Correcto

Se elije el nervio-musculo (cubital o facial) Se colocan los electrodos percutáneos a una distancia no menor de

3 cm entre uno y otro. Se fija bien la mano, puesto que solo se valora movimiento del

pulgar.( en caso de facial no requiere fijación). Evitar interferencias eléctricas (electrocauterio). Es recomendable desengrasar la piel con alcohol.

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1. Estimulación de Twitch único2. Estimulación tren de cuatro. TOF3. Estimulación tetánica.4. Recuento de estimulación postetánica.5. Estimulación mediante descarga Doble ( de doble ráfaga )

PATRONES DE ESTIMULACION NERVIOSA

Estímulo supramáximo entre

0,1 y 1 HZ.

La respuesta es inversamente proporcional a la frecuencia.

TWITCH UNICO

• Cuatro estímulos supramáximos de 0,2 HZ cada 0,5 seg, con repetición cada 10 – 20 seg.

• Cada tren de estímulo genera una respuesta de contracción y la amortiguación de la respuesta permite la evaluación.

• Relación TOF = Amplitud de la cuarta respuesta

sobre la primera.

TOF: ESTIMULO TREN DE CUATRO

• Estimulación de alta frecuencia: 30,50 , 100 Hz.

• ¿ Que es una respuesta tetánica?

ESTIMULACION TETANICA

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Estimulación de alta frecuencia que genera salida masiva de acetilcolina hasta que se equilibra la producción con la liberación.

Es un fenómeno presináptico modulable por funcionamiento pos-sináptico.

RESPUESTA TETANICA

• Útil con bloqueo neuromuscular con dosis altas de relajante muscular.• Estímulo tetánico de 50 Hz durante 5 seg seguido de estímulo Twich de

1 Hz iniciado a los 3 seg.• Estímulos con intervalos superiores a 6 minutos.

RECUENTO DE ESTIMULACIÓN POSTETANICA

• Dos estímulos de 50 Hz de 0,2 seg, con intervalo de 750 ms.

• Rendimiento similar a TOF

• Coeficiente EDD

ESTIMULACION MEDIANTE DESCARGA DOBLE (EDD)

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Detección de las Respuestas

1) Actividad eléctrica (electromiografía)

2) Actividad mecánica• Vista y tacto de movimientos• Transductor de fuerza• Acelerometria isoeléctrica• Acelerometria isotónica

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DISPOSITIVO ESTIMULADOR

NERVIOSO

ELECTRODOS DE

ESTIMULACION

SITIOS DE ESTIMULACION

REGISTRO DE RESPUESTAS EVOCADAS

ESTIMULACION NERVIOSA

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Características Ideales:

Producir una onda monofásica y rectangular; no superior de 0,2 a 0,3 ms.

Corriente constante 60 a 70 mA no más de 80 mA.Alarma de indicador de corriente.Opciones de selección: TOF, Twich único, estímulo tetánico, RPT, EDD.

ESTIMULADOR NERVIOSO

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ESTIMULADORES NERVIOSOS

De superficie De Aguja

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1. Medición de respuesta por electromiografía. EMG2. Medición de respuesta por mecanomiografía MMG3. Aceleromiografía.4. Monitorización con dispositivo piezoeléctrico.5. Fonomiografía.

REGISTRO DE RESPUESTAS EVOCADAS

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Registro de la actividad eléctrica de los músculos que conforman la unidad motora del nervio estimulado.

RESPUESTA ELECTRICA MUSCULAR

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Electromiografía EMG.

•Potenciales de acción: placa (1/3 medio mm)•Osciloscopio•% control o radio tof•Mediano y ulnar• Interoseo, hipotenar (< artefactos, sobreestimar)

Electromiografia E M GSEÑAL---ANALIZADOR---AMPLIFICADOR---

RECTIFICADOR---INTEGRADOR ELECTRONICO

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Contracción muscular isométricaTransducción de señal: Generación de señal eléctrica a partir de

estimulo de fuerza (presión).Medición clínica en dedo pulgarPeriodo de estabilización de 8 a 12 minutos posterior a estímulo

supramáximo.

MECANOMIOGRAFIA M M G

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MECANOMIOGRAFIA M M G

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E M G M M G

• Más fácil calibración.• Accesibilidad• La posición de los

electrodos modifica la conducta.• Mayor sensibilidad a

interferencias.• Respuesta impredecible

en hipotermia.

• Difícil calibración• Dificultad técnica para

algunos grupos musculares.

Segunda Ley de Newton: Fuerza = masa x aceleración.

Adecuada Correlación con EMG, pobre correlación con MMG.

Respuesta variable según la posición de la mano.

ACELEROMIOGRAFIA (AMG).

ACELEROMIOGRAFIA AMG

El estiramiento o arqueamiento de una película piezoelétrica, genera un voltaje proporcional al grado de estiramiento.

Registros variable con respecto a MMG y AMG

MONITORES PIEZOELECTRICOS

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La contracción de los músculos esqueléticos genera sonidos de baja frecuencia que se pueden registrar con micrófonos y transductores.

En investigación, actualmente sin aplicación clínica.Adecuada correlación con EMG, MMG, AMG.Permite el registro de otros músculos diferentes al aductor del pulgar

( diafragma, músculos de la laringe, músculos oculares).

FONOMIOGRAFIA

FONOMIOGRAFIA.

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Bloqueo profundo

Bloqueo moderado

( quirúrgico)

Bloqueo superficial

(recuperación)

APLICACIÓN CLINICA

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APLICACIÓN CLINICA

Desde el inicio de acción del relajante muscular y usualmente 3 a 6 minutos después de la dosis. “ Periodo sin repuesta”.

La duración depende del tiempo de acción del relajante muscular y la dosis.

No debería realizarse reversión farmacológica de bloqueo, en esta fase profunda.

BLOQUEO PROFUNDO

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• Desde la primera respuesta de estimulación con TOF.• La presencia de una sola

respuesta se correlaciona con un bloqueo del 90 a 95%.• La presencia de la cuarta

respuesta se correlaciona con un bloqueo entre 60% y 85%.• La presencia de una o dos

respuestas: Adecuada relajación para cirugía.

BLOQUEO MODERADO (QUIRURGICO)

• La presencia de la cuarta respuesta de TOF señala el inicio de la repuesta superficial.• TOF <0,4: Incapacidad de elevar la cabeza, capacidad vital reducida, debilidad marcada

de músculos laríngeos y faríngeos.• TOF >0,4 y <0,6: elevación de la cabeza 3 sg, ojos abiertos, protrusión de la lengua,

capacidad vital reducida.• TOF 0,7 a 0,75: elevación de la cabeza por 5 sg, tos fuerte.• TOF > 0,8: volúmenes pulmonares normales.• TOF > 0,9: Fuerza normales de músculos laríngeos y faríngeos.

BLOQUEO SUPERFICIAL

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DIFERENCIAS FUNCIONALES

BLOQUEO FASE I BLOQUEO FASE II

Bloqueo por agonista no competitivo, despolarizante ( Succinilcolina )

Respuesta al TOF sin efecto de amortiguación ni facilitación postetánica.

Bloqueo competitivo no despolarizante ( Rocuronio)

Respuesta al TOF con efecto de amortiguación y facilitación postetánica.

BLOQUEO DE FASE II

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Uso sistemático de estimulador de Nervio.Si no hay estimulador de nervio evitar relajantes de acción

prolongada.Mantener Bloqueo moderado 1 o 2 respuestas TOF durante cirugía.Reversión farmacológica con evidencia de 3 o cuatro respuestas TOF.La evaluación táctil es mas sensible con estimulación mediante

descarga doble (EDD) que TOF.

RECOMENDACIONES

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BIBLIOGRAFIA

GRACIAS.