bloqueadores neuromusculares

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

Dra. Karla de León Vega

Residente 1er año Anestesiología

Hospital General ISSSTE Veracruz.

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

DESPOLARIZANTES

Bloqueadores Neuromusculares Despolarizantes.

• Su mecanismo de acción es competir activamente con la acetilcolina por los receptores de la placa neuromuscular.

• Actúan principalmente sobre los receptores nicotínicos colinérgicos postsinápticos de la placa motora, y también a nivel muscarínico.

Succinilcolina o Suxametonio

• Una de las drogas más importantes, populares y controversiales de la práctica anestésica.

• Cada día tiene menos uso en el adulto, salvo algunas excepciones..

• Su uso está proscrito en los niños.

• 1906.- Hunt y Taveau observaron los efectos cardiovasculares de la succinilcolina.

• 1949.- Bovet y Philips descubrieron su efecto como bloqueador neuromuscular.

• Ventajas:

– Producción de relajación profunda, con rápido inicio de acción.

– Corta duración de acción.

– Bajo costo.

Succinilcolina o Suxametonio

• Desventajas:

– Falta de comprensión de su mecanismo de acción.

– Naturaleza cambiante del bloqueo.

– Gran variabilidad individual.

– Lista creciente de efectos secundarios y complicaciones: Fasciculaciones, mialgias, hiperkalemia, efectos autonómicos, aumento de la presión intragástrica, intraocular e intracraneana; reacciones anafilácticas.

Succinilcolina o Suxametonio

• 2 moléculas de de acetilcolina unidas por sus radicales cuaternarios: succinildicodina.

• Fuertemente soluble en agua.

• Se degrada por el calor, la luz y el PH ácido.

• Debe conservarse entre 4 y 10º C.

Succinilcolina o SuxametonioQuímica

• Efecto agonista sobre los receptores nicotínicos pre y postsinápticos de la placa.

• Permanece varios minutos en la biofase.

• Activa receptores presinápticos, produciendo impulsos ortrodómicos y antidrómicos, que se propagan por toda la unidad motora -> contracciones desordenadas de las fibras musculares inervadas-> fasciculaciones.

Succinilcolina o SuxametonioMecanismo de Acción.

• Bloqueo en fase I:

– Se producen fasciculaciones musculares transitorias, seguidas de un bloqueo neuromuscular profundo y rápido.

– Potencialización del bloqueo con anticolinesterásicos.

– Respuesta mantenida a la estimulación tetánica de 50-100 Hz: no se produce fatiga.

– Ausencia de facilitación post-tetánica.

Succinilcolina o SuxametonioMecanismo de Acción.

• Bloqueo en fase II:

– Bloqueo dual o de desensibilización.

– Ocurre después de una administración prolongada de succinilcolina.

– Reversión del bloqueo con anticolinesterásicos.

– Respuesta no mantenida a la estimulación tetánica: disminución de la tensión mecánica durante una estimulación continuada.

– Respuesta a un estímulo aumentada después de la aplicación de estimulación tetánica de 50 Hz.

Succinilcolina o SuxametonioMecanismo de Acción.

– Estas características no se producen simultáneamente. Etapas:

• Bloqueo despolarizante típico.

• Taquifilaxia.

• Inhibición de Wedensky: se produce fatiga con estímulos de alta frecuencia, pero no a estímulos de baja frecuencia.

• Debilitamiento y potenciación post-tetánica.

• Loqueo no despolarizante típico.

Succinilcolina o SuxametonioMecanismo de Acción.

• Se desconoce el mecanismo por el que la succinilcolina cambia su modo de acción.

• Se cree que se debe a una activación persistente de los receptores nicotínicos presinápticos, produce un descenso en la liberación de acetilcolina.

Succinilcolina o SuxametonioMecanismo de Acción.

• Degradada a nivel plasmático mediante la hidrólisis enzimática.

• Causa de su corta duración.

• Vida media de eliminación 2-4 min.

• No hay paso a la barrera placentaria ni hematoencefálica.

Succinilcolina o SuxametonioFarmacocinética

• Por esterasa en plasma e hígado: Colinesterasa plasmática.

• 2 etapas:

– 1ra.-Produce succinilmonocolina y colina.

– 2da.- Produce ácido succínico y colina

Succinilcolina o SuxametonioMetabolismo

Succinilcolina o SuxametonioMetabolismo

Succinilcolina Succinilmonocolina+

Colina

Ácido succínico+

Colina

Colinesterasa plasmática Colinesterasa plasmática

1ª Etapa 2ª Etapa

• Administración endovenosa -> aparición de fasciculaciones, cuya intensidad es influenciada por la dosis y la masa muscular.

• I mg/kg-> completa desaparición de la respuesta al estímulo único, con características de bloqueo fase I y excelentes condiciones de intubación en 60 segundos.

Succinilcolina o SuxametonioInicio de la Acción

• Proporcional a la dosis y a la actividad de la CP.

• Gran variabilidad individual-> dosis de 1 mg/kg-> la recuperación del aductor del pulgar comienza tras 4-8 min.

• Recuperación del 90% del control de la fuerza muscular tras 6 a 13 min, aunque puede tardar hasta 20 min.

Succinilcolina o SuxametonioDuración de la Acción

• Fasciculaciones, mas frecuentes en adultos musculosos-> dolores musculares postqx.

• Hiperkalemia, incrementa el K en 0.5 mEq/l.

• Bradicardia sinusal o taquicardia.

• Aumento de la presión intragástrica, de la PIC y de la PIO.

Succinilcolina o SuxametonioEfectos Secundarios.

• Prolongación del bloqueo neuromuscular.

• Bloqueo en fase II.

• Aumento de los niveles de CPK y mioglobina plasmáticos.

• Hipertermia maligna.

Succinilcolina o SuxametonioComplicaciones

• Secuencia de intubación rápida en pacientes con estómago lleno.

• Intervenciones de muy corta duración.

• De elección para cesáreas.

Succinilcolina o SuxametonioIndicaciones

• Alergia a succnilcolina u otros BNM.

• Antecedentes de hipertermia maligna.

• Distrofias musculares.

• Déficit congénito de CP.

• Hiperkalemias.

Succinilcolina o SuxametonioOficialmente contraindicada a

• Heridas perforantes oculares.

• Hipertensión intracraneana.

• Alteraciones de la actividad de la colinesterasa.

• Miastenia gravis.

Succinilcolina o SuxametonioParcialmente contraindicada en:

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

NO DESPOLARIZANTES

BNMND

• Ocupan pasivamente los receptores presinápticos y postsinápticos de la unión neuromuscular.

• Bloquean la acción despolarizadora normal de la acetilcolina.

BNMND

• Primer fármaco que tuvo ésta acción-> curare.

• Efecto bloqueador-> curarización.

• Antagonización farmacológica-> descurarización.

• 1942.- d-turbocurarina

• 1980.- Desarrollo de los nuevos BNMND de acción intermedia.

BNMND

• 1980-2000.- gran desarrollo en la investigación de BNMND, provenientes de la sustitución de diferentes radicales, es solo 2 grupos químicos:

– Bencilisoquinolinas <- benzoquinonio.

– Esteroides <- Pancuronio.

BNMND - Pancuronio

• Alcaloide esteroidal extraído de Malouetia bequaertiana.

• Introducido en la clínica en 1967.

• Química.

– Molécula diseñada uniendo 2 fragmentos similares a la acetilcolina a un anillo esteroide rígido de androstano de átomos.

• Farmacocinética:

– Metabolizado en el higado mediante hidrólisis de los grupos acetilo en las posiciones 3 y 17.

– > 3-desacetilpancuronio, 17-desacetilpancuronio y 3,17-desacetilpancuronio.

– 3-desacetilpancuronio e el unico metabolito detectable, actividad bloqueadora 50% del pancuronio y es excretado por el riñón.

BNMND - Pancuronio

– Principal mecanismo de eliminación del pancuronio: filtración glomerular, 40-70% de la dosis total admnistrada y la mayor parte sin modificar.

– Volumen de distribución: 0.26-0.84 L/Kg.

– Aclaramiento plasmático 1.7-1.9 ml/Kg./min.

– Vida media de eliminación: 110-140 min.

BNMND - Pancuronio

• Farmacodinamia:

– DE50 bajo anestesia balanceada es de 0.036 mg/kg

– Dosis de intubación de 0.1 mg/kg.

– Con dosis de repetición de 0.015 mg/kg puede mantenerse relajación por 30-40 min.

– Inicio de acción tras dosis de intubación 3-4 min.

– Duración de acción clínica 60-80 min.

– Duración total 120-160 min.

BNMND - Pancuronio

• Efectos secundarios:

– Aumenta 10% FC, 8% la TA, y 7% el índice cardiaco.

– Causados por el incremento de la actividad nerviosa simpática.

• Indicaciones:

– Actualmente de uso reducido.

– Contraindicado en feocromocitoma.

BNMND - Pancuronio

BNMND - Vecuronio

• BNMND de síntesis del grupo esteroide.

• Química:

– Núcleo esteroidal, con un radical similar al de la acetilcolina incorporado en el anillo D de su molécula, y sólo uno de los amonios en forma cuaternaria.

• Farmacocinética:

– Captación hepática rápida.

– 80% removido por metabolismo hepático y excreción biliar.

– Unión a PP 30%.

– Metabolizado en hígado: hidrólisis por desacetilación -> 3-desacetilvecuronio, 17-desacetilvecuronio y 3,17-desacetilvecuronio.

BNMND - Vecuronio

– Principal metabolito: 3-desacetilvecuronio con 80% de la potencia del compuesto original.

– Vida media de distribución 3-5 min.

– Vida media de eliminación 55-116 min.

– Aclaramiento plasmático:5 ml/Kg/min.

BNMND - Vecuronio

• Farmacodinamia:

– La DE50 es de 0.027 mg/Kg.

– Potencia superior a la del pancuronio y mivacuronio.

– Dosis de intubación 0.1 mg/kg.

– Inicio de acción aprox. 2.5 min.

– Duración clínica 35-45 min.

– Duración total 60-75 min.

BNMND - Vecuronio

– El bloqueo residual se antagoniza fácilmente con neostigmina -> cuando ya ha comenzado la recuperación espontánea.

• Efectos secundarios:

– Desprovisto de efectos cardiovasculares.

– La asociación con altas dosis de opiáceos puede desencadenar bradicardia severa o asistolia.

BNMND - Vecuronio

• Indicaciones:

– BNMND de duración intermedia muy versátil y de indicación universal en el caso diario.

– Falta absoluta de efectos hemodinámicos-> pacientes con patología cardiovascular.

– Pequeña acumulación con dosis de repetición no lo contraindica en pac renal, solo en infusión.

BNMND - Vecuronio

BNMND - Atracurio

• Dibesilato de Atracurio.- BNMND de síntesis, de grupo de las bencilisoquinolinas.

• Introducido en la clínica en 1984.

• Relajante muscular de acción intermedia.

• Principal atractivo.- Original vía de eliminación.

• No produce metabolitos con efecto BNM.

• Química:

– Molécula compleja que tiene 2 grupos amonio cuaternario unidos por una cadena de 14 átomos de carbono.

– Mezcla racémica-> compuesto formado por 2 o más enantiómeros.

BNMND - Atracurio

• Farmacocinética:– Múltiples vías de eliminación, los niveles

plasmáticos declinan rápidamente tras su administración.

– Su rápida metabolización se corrobora por la aparición de laudanosino -> principal metabolito en la sangre.

– Eliminación de Hofmann.- Proceso químico , no biológico de degradación, que ocurre a PH y temperatura fisiológicos.

BNMND - Atracurio

– Eliminación de Hofmann-> 2 metabolitos: laudanosino y monoacrilato cuaternario.

– Laudanosino.- sin efecto BNM, en altas dosis puede producir depresión cardiovascular. 60 % del total de metabolitos.

– Monoacrilato cuaternario.- sin actividad farmacológica a las dosis recomendadas.

– Hidrólisis del enlace éster -> ácido y alcohol cuaternario

BNMND - Atracurio

• Ácido alcohol cuaternario con efectos cardiovasculares solo en muy altas concentraciones y un efecto BNM de menos de la 10ª parte del atracurio.

• Volumen de distribución 0.087-0.141 l/Kg.

• Aclaramiento 5 ml/Kg/min.

• Vida media de eliminación de 21 min.

BNMND - Atracurio

• Farmacodinamia:

– BNMND de baja potencia.

– El tiempo de inicio de acción es dependiente de la dosis.

– Dosis de intubación 0.5 mg/ Kg.

– Periodo de latencia 2.5 min.

– Duración clínica 50 min.

– Duración total 80 min.

BNMND - Atracurio

– Las dosis suplementarias de 0.1-0.2 mg/kg tienen una duración de acción clínica de 25-35 min.

– Fácilmente antagonizado por los anticolinesterácico.

• Efectos secundarios:

– Derivan fundamentalmente de su efecto liberador de histamina.

BNMND - Atracurio

– Eritema.

– Broncoespasmos 0.5-1.5%).

– Y efectos cardiovasculares (hipotensión y taquicardia).

– Es liberador de histamina solo en rangos altos de su dosis terapéutica.

BNMND - Atracurio

• Indicaciones:

– Puede ser usado en la mayoría de los casos.

– Los mastocitos de pacientes asmáticos muestran una aumento desproporcionado en la liberación de histamina.

BNMND - Atracurio

BNMND - Rocuronio

• Bromuro de Rocuronio es un BNMND del grupo esteroide.

• Introducido en 1995.

• Duración de acción similar al vecuronio pero tiempo de inicio de acción significativamente más corto.

• Química:

– Relajante de muy baja potencia, corto tiempo de inicio de acción y mayor liposolubilidad.

– Diferencia del rocuronio-> ausencia del radical similar a la acetilcolina que se encuentra en el anillo A del núcleo esteroidal del pancuronio y del vecuronio.

– Presentado en forma de solución acuosa estable a diferencia del vecuronio.

BNMND - Rocuronio

• Farmacocinética:

– Rápido descenso de las concentraciones plasmáticas-> gran captación hepática.

– Eliminación a través de la bilis, principalmente en forma no metabolizada.

– El termino de su acción depende principalmente de su redistribución

– Solo 12-22% es recuperado en orina en las primeras 24 hrs.

BNMND - Rocuronio

– Se metaboliza mediante hidrólisis de los carbonos en la posición 3 y 17 del grupo esteroide.

– Rocuronio tiene un grupo hidroxilo y no acetilo en la posición 3-> no sufre descarboxilación a éste nivel-> solo 17-desacetilrocuronio -> potencia de BNM 20 veces inferior al rocuronio.

– Vol de distribución en estado de equilibrio 0.18-0.23 L/Kg.

– Aclaramiento 2.8-5.1 ml/Kg/min.

– Vida media de eliminación 69-100 min.

BNMND - Rocuronio

• Farmacodinamia:

– La DE50 es de 0.147 mg/Kg-> la potencia es la menor de los BNMND disponibles en la actualidad.

– Dosis de intubación 0.6 mg/Kg

– Tiempo de inicio de acción de 1.5 min.

– La baja potencia asegura la presencia de mas moléculas de relajante en el lecho sanguíneo y una alta concentración molar en el sitio de acción.

BNMND - Rocuronio

– Intervalo entre la supresión de los reflejos protectores con la inducción de la anestesia y desarrollo de las condiciones óptimas para la intubación -> periodo crítico de la anestesia.

– Duración de acción clínica de 40 min.

– Duración de acción total de 70 min.

– Con una dosis de mantenimiento de 0.15 mg/Kg se obtienen prolongaciones de 15-20 min de la relajación clínica, prolongándose la acción a partir de la 3er dosis.

BNMND - Rocuronio

– Dosis recomendada de infusión 0.3-06 mg/kg/hora.

– Reversión con anticolinesterásicos tan rápida como con vecuronio y atracurio.

BNMND - Rocuronio

• Efectos colaterales:

– Mínima o nula actividad sobre otros receptores que no sean los nicotínicos colinérgicos de la placa motora.

– Suave efecto cronótropo ( ventaja al utilizarse con opiáceos).

– Propensión intermedia a causar reacciones alérgicas.

BNMND - Rocuronio

• Indicaciones:

– BNMND de amplio margen de seguridad que puede ser utilizado en el caso diario.

– Excepto pacientes con hipersensibilidad y en pacientes con patología hepática severa.

– De elección para la secuencia de intubación rápida cuando la succinilcolina está contraindicada.

BNMND - Rocuronio

BNMND - Cisatracurio

• Besilato de Cisatracurio es un BNMND de síntesis, grupo de las bencilisoquinolinas.

• Introducido en clínica en 1996.

• Relajante muscular potente y de gran margen de seguridad -> cardiovascular y metabólico.

• Química:

– Es uno de los 10 esteroisómeros del atracurio -> único que no libera histamina y constituye el 15% de la mezcla racémica del atracurio.

BNMND - Cisatracurio

• Farmacocinética:

– Las concentraciones plasmáticas caen con una declinación bifásica que está dada por su distribución y su metabolismo.

– Eliminación de Hofmann, sumamente dependiente del PH.

– Aclaramiento del cisatracurio 77% por eliminación de Hofmann.

– 23% restante es órgano dependiente -> 16.4% riñón.

BNMND - Cisatracurio

– Productos de degradación del cisatracurio-> laudanosino y acrilato monocuaternario.

– Riñón e hígado-> rol menor en la eliminación del cisatracurio-> vías primarias de la eliminación de los metabolitos-> 95% orina y 4% heces.

– Volumen de distribución en edo equilibrio 0.11-0.16 L/Kg.

– Aclaramiento 4.5-5.6 ml/Kg/min dependiente de la dosis.

– Vida media de eliminación 22-35 min.

BNMND - Cisatracurio

• Farmacodinamia:

– DE50 0.029 mg/Kg.

– La mayor potencia al aislar éste isómero óptico del atracurio hace que no tenga sus efectos secundarios.

– Dosis de intubación recomendada 0.1 mg/Kg.

– Tiempo de acción 4.6-5.8 min.

– Al elevar la dosis de intubación a 0.15 mg/kg se acorta el tiempo de inicio de acción y su duración se hace mayor.

BNMND - Cisatracurio

– Duración clínica 33-45 min.

– Duración total 70 min.

– La duplicación de la dosis-> aumenta la duración entre 16 y 23 min.

– Dosis de mantenimiento de cisatracurio 0.03mg/kg, administrada entre el 5-25% de recuperación del estímulo único, produce un BNM satisfactorio durante 20 min con anestesia balanceada.

BNMND - Cisatracurio

• Efectos secundarios:

– No produce efectos secundarios derivados de la liberación de histamina ni del bloqueo de receptores autonómicos.

– Sin efecto sobre TA ni FC.

BNMND - Cisatracurio

• Indicaciones:

– BNM ideal en pacientes con patología cardiovascular, pacientes hipovolémicos , en estado de choque yen cirugía cardiovascular.

– Puede ser usado en el caso diario.

– Excepto en pacientes con antecedente de hipersensibilidad, y en situaciones que requieren de un BNM de corto inicio de acción.

BNMND - Cisatracurio

Bibliografía

• J. Antonio Aldrete – Miguel Ángel Paladino. Farmacología para Anestesiólogos, Intensivistas, Emergentólogosy Medicina del Dolor. 2007 CORPUS Editorial y Distribuidora. 1ra edición ampliada y corregida. 25-26(235-273)