bloqueadores neuromusculares
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BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Dra. Karla de León Vega
Residente 1er año Anestesiología
Hospital General ISSSTE Veracruz.
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
DESPOLARIZANTES
Bloqueadores Neuromusculares Despolarizantes.
• Su mecanismo de acción es competir activamente con la acetilcolina por los receptores de la placa neuromuscular.
• Actúan principalmente sobre los receptores nicotínicos colinérgicos postsinápticos de la placa motora, y también a nivel muscarínico.
Succinilcolina o Suxametonio
• Una de las drogas más importantes, populares y controversiales de la práctica anestésica.
• Cada día tiene menos uso en el adulto, salvo algunas excepciones..
• Su uso está proscrito en los niños.
• 1906.- Hunt y Taveau observaron los efectos cardiovasculares de la succinilcolina.
• 1949.- Bovet y Philips descubrieron su efecto como bloqueador neuromuscular.
• Ventajas:
– Producción de relajación profunda, con rápido inicio de acción.
– Corta duración de acción.
– Bajo costo.
Succinilcolina o Suxametonio
• Desventajas:
– Falta de comprensión de su mecanismo de acción.
– Naturaleza cambiante del bloqueo.
– Gran variabilidad individual.
– Lista creciente de efectos secundarios y complicaciones: Fasciculaciones, mialgias, hiperkalemia, efectos autonómicos, aumento de la presión intragástrica, intraocular e intracraneana; reacciones anafilácticas.
Succinilcolina o Suxametonio
• 2 moléculas de de acetilcolina unidas por sus radicales cuaternarios: succinildicodina.
• Fuertemente soluble en agua.
• Se degrada por el calor, la luz y el PH ácido.
• Debe conservarse entre 4 y 10º C.
Succinilcolina o SuxametonioQuímica
• Efecto agonista sobre los receptores nicotínicos pre y postsinápticos de la placa.
• Permanece varios minutos en la biofase.
• Activa receptores presinápticos, produciendo impulsos ortrodómicos y antidrómicos, que se propagan por toda la unidad motora -> contracciones desordenadas de las fibras musculares inervadas-> fasciculaciones.
Succinilcolina o SuxametonioMecanismo de Acción.
• Bloqueo en fase I:
– Se producen fasciculaciones musculares transitorias, seguidas de un bloqueo neuromuscular profundo y rápido.
– Potencialización del bloqueo con anticolinesterásicos.
– Respuesta mantenida a la estimulación tetánica de 50-100 Hz: no se produce fatiga.
– Ausencia de facilitación post-tetánica.
Succinilcolina o SuxametonioMecanismo de Acción.
• Bloqueo en fase II:
– Bloqueo dual o de desensibilización.
– Ocurre después de una administración prolongada de succinilcolina.
– Reversión del bloqueo con anticolinesterásicos.
– Respuesta no mantenida a la estimulación tetánica: disminución de la tensión mecánica durante una estimulación continuada.
– Respuesta a un estímulo aumentada después de la aplicación de estimulación tetánica de 50 Hz.
Succinilcolina o SuxametonioMecanismo de Acción.
– Estas características no se producen simultáneamente. Etapas:
• Bloqueo despolarizante típico.
• Taquifilaxia.
• Inhibición de Wedensky: se produce fatiga con estímulos de alta frecuencia, pero no a estímulos de baja frecuencia.
• Debilitamiento y potenciación post-tetánica.
• Loqueo no despolarizante típico.
Succinilcolina o SuxametonioMecanismo de Acción.
• Se desconoce el mecanismo por el que la succinilcolina cambia su modo de acción.
• Se cree que se debe a una activación persistente de los receptores nicotínicos presinápticos, produce un descenso en la liberación de acetilcolina.
Succinilcolina o SuxametonioMecanismo de Acción.
• Degradada a nivel plasmático mediante la hidrólisis enzimática.
• Causa de su corta duración.
• Vida media de eliminación 2-4 min.
• No hay paso a la barrera placentaria ni hematoencefálica.
Succinilcolina o SuxametonioFarmacocinética
• Por esterasa en plasma e hígado: Colinesterasa plasmática.
• 2 etapas:
– 1ra.-Produce succinilmonocolina y colina.
– 2da.- Produce ácido succínico y colina
Succinilcolina o SuxametonioMetabolismo
Succinilcolina o SuxametonioMetabolismo
Succinilcolina Succinilmonocolina+
Colina
Ácido succínico+
Colina
Colinesterasa plasmática Colinesterasa plasmática
1ª Etapa 2ª Etapa
• Administración endovenosa -> aparición de fasciculaciones, cuya intensidad es influenciada por la dosis y la masa muscular.
• I mg/kg-> completa desaparición de la respuesta al estímulo único, con características de bloqueo fase I y excelentes condiciones de intubación en 60 segundos.
Succinilcolina o SuxametonioInicio de la Acción
• Proporcional a la dosis y a la actividad de la CP.
• Gran variabilidad individual-> dosis de 1 mg/kg-> la recuperación del aductor del pulgar comienza tras 4-8 min.
• Recuperación del 90% del control de la fuerza muscular tras 6 a 13 min, aunque puede tardar hasta 20 min.
Succinilcolina o SuxametonioDuración de la Acción
• Fasciculaciones, mas frecuentes en adultos musculosos-> dolores musculares postqx.
• Hiperkalemia, incrementa el K en 0.5 mEq/l.
• Bradicardia sinusal o taquicardia.
• Aumento de la presión intragástrica, de la PIC y de la PIO.
Succinilcolina o SuxametonioEfectos Secundarios.
• Prolongación del bloqueo neuromuscular.
• Bloqueo en fase II.
• Aumento de los niveles de CPK y mioglobina plasmáticos.
• Hipertermia maligna.
Succinilcolina o SuxametonioComplicaciones
• Secuencia de intubación rápida en pacientes con estómago lleno.
• Intervenciones de muy corta duración.
• De elección para cesáreas.
Succinilcolina o SuxametonioIndicaciones
• Alergia a succnilcolina u otros BNM.
• Antecedentes de hipertermia maligna.
• Distrofias musculares.
• Déficit congénito de CP.
• Hiperkalemias.
Succinilcolina o SuxametonioOficialmente contraindicada a
• Heridas perforantes oculares.
• Hipertensión intracraneana.
• Alteraciones de la actividad de la colinesterasa.
• Miastenia gravis.
Succinilcolina o SuxametonioParcialmente contraindicada en:
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
NO DESPOLARIZANTES
BNMND
• Ocupan pasivamente los receptores presinápticos y postsinápticos de la unión neuromuscular.
• Bloquean la acción despolarizadora normal de la acetilcolina.
BNMND
• Primer fármaco que tuvo ésta acción-> curare.
• Efecto bloqueador-> curarización.
• Antagonización farmacológica-> descurarización.
• 1942.- d-turbocurarina
• 1980.- Desarrollo de los nuevos BNMND de acción intermedia.
BNMND
• 1980-2000.- gran desarrollo en la investigación de BNMND, provenientes de la sustitución de diferentes radicales, es solo 2 grupos químicos:
– Bencilisoquinolinas <- benzoquinonio.
– Esteroides <- Pancuronio.
BNMND - Pancuronio
• Alcaloide esteroidal extraído de Malouetia bequaertiana.
• Introducido en la clínica en 1967.
• Química.
– Molécula diseñada uniendo 2 fragmentos similares a la acetilcolina a un anillo esteroide rígido de androstano de átomos.
• Farmacocinética:
– Metabolizado en el higado mediante hidrólisis de los grupos acetilo en las posiciones 3 y 17.
– > 3-desacetilpancuronio, 17-desacetilpancuronio y 3,17-desacetilpancuronio.
– 3-desacetilpancuronio e el unico metabolito detectable, actividad bloqueadora 50% del pancuronio y es excretado por el riñón.
BNMND - Pancuronio
– Principal mecanismo de eliminación del pancuronio: filtración glomerular, 40-70% de la dosis total admnistrada y la mayor parte sin modificar.
– Volumen de distribución: 0.26-0.84 L/Kg.
– Aclaramiento plasmático 1.7-1.9 ml/Kg./min.
– Vida media de eliminación: 110-140 min.
BNMND - Pancuronio
• Farmacodinamia:
– DE50 bajo anestesia balanceada es de 0.036 mg/kg
– Dosis de intubación de 0.1 mg/kg.
– Con dosis de repetición de 0.015 mg/kg puede mantenerse relajación por 30-40 min.
– Inicio de acción tras dosis de intubación 3-4 min.
– Duración de acción clínica 60-80 min.
– Duración total 120-160 min.
BNMND - Pancuronio
• Efectos secundarios:
– Aumenta 10% FC, 8% la TA, y 7% el índice cardiaco.
– Causados por el incremento de la actividad nerviosa simpática.
• Indicaciones:
– Actualmente de uso reducido.
– Contraindicado en feocromocitoma.
BNMND - Pancuronio
BNMND - Vecuronio
• BNMND de síntesis del grupo esteroide.
• Química:
– Núcleo esteroidal, con un radical similar al de la acetilcolina incorporado en el anillo D de su molécula, y sólo uno de los amonios en forma cuaternaria.
• Farmacocinética:
– Captación hepática rápida.
– 80% removido por metabolismo hepático y excreción biliar.
– Unión a PP 30%.
– Metabolizado en hígado: hidrólisis por desacetilación -> 3-desacetilvecuronio, 17-desacetilvecuronio y 3,17-desacetilvecuronio.
BNMND - Vecuronio
– Principal metabolito: 3-desacetilvecuronio con 80% de la potencia del compuesto original.
– Vida media de distribución 3-5 min.
– Vida media de eliminación 55-116 min.
– Aclaramiento plasmático:5 ml/Kg/min.
BNMND - Vecuronio
• Farmacodinamia:
– La DE50 es de 0.027 mg/Kg.
– Potencia superior a la del pancuronio y mivacuronio.
– Dosis de intubación 0.1 mg/kg.
– Inicio de acción aprox. 2.5 min.
– Duración clínica 35-45 min.
– Duración total 60-75 min.
BNMND - Vecuronio
– El bloqueo residual se antagoniza fácilmente con neostigmina -> cuando ya ha comenzado la recuperación espontánea.
• Efectos secundarios:
– Desprovisto de efectos cardiovasculares.
– La asociación con altas dosis de opiáceos puede desencadenar bradicardia severa o asistolia.
BNMND - Vecuronio
• Indicaciones:
– BNMND de duración intermedia muy versátil y de indicación universal en el caso diario.
– Falta absoluta de efectos hemodinámicos-> pacientes con patología cardiovascular.
– Pequeña acumulación con dosis de repetición no lo contraindica en pac renal, solo en infusión.
BNMND - Vecuronio
BNMND - Atracurio
• Dibesilato de Atracurio.- BNMND de síntesis, de grupo de las bencilisoquinolinas.
• Introducido en la clínica en 1984.
• Relajante muscular de acción intermedia.
• Principal atractivo.- Original vía de eliminación.
• No produce metabolitos con efecto BNM.
• Química:
– Molécula compleja que tiene 2 grupos amonio cuaternario unidos por una cadena de 14 átomos de carbono.
– Mezcla racémica-> compuesto formado por 2 o más enantiómeros.
BNMND - Atracurio
• Farmacocinética:– Múltiples vías de eliminación, los niveles
plasmáticos declinan rápidamente tras su administración.
– Su rápida metabolización se corrobora por la aparición de laudanosino -> principal metabolito en la sangre.
– Eliminación de Hofmann.- Proceso químico , no biológico de degradación, que ocurre a PH y temperatura fisiológicos.
BNMND - Atracurio
– Eliminación de Hofmann-> 2 metabolitos: laudanosino y monoacrilato cuaternario.
– Laudanosino.- sin efecto BNM, en altas dosis puede producir depresión cardiovascular. 60 % del total de metabolitos.
– Monoacrilato cuaternario.- sin actividad farmacológica a las dosis recomendadas.
– Hidrólisis del enlace éster -> ácido y alcohol cuaternario
BNMND - Atracurio
• Ácido alcohol cuaternario con efectos cardiovasculares solo en muy altas concentraciones y un efecto BNM de menos de la 10ª parte del atracurio.
• Volumen de distribución 0.087-0.141 l/Kg.
• Aclaramiento 5 ml/Kg/min.
• Vida media de eliminación de 21 min.
BNMND - Atracurio
• Farmacodinamia:
– BNMND de baja potencia.
– El tiempo de inicio de acción es dependiente de la dosis.
– Dosis de intubación 0.5 mg/ Kg.
– Periodo de latencia 2.5 min.
– Duración clínica 50 min.
– Duración total 80 min.
BNMND - Atracurio
– Las dosis suplementarias de 0.1-0.2 mg/kg tienen una duración de acción clínica de 25-35 min.
– Fácilmente antagonizado por los anticolinesterácico.
• Efectos secundarios:
– Derivan fundamentalmente de su efecto liberador de histamina.
BNMND - Atracurio
– Eritema.
– Broncoespasmos 0.5-1.5%).
– Y efectos cardiovasculares (hipotensión y taquicardia).
– Es liberador de histamina solo en rangos altos de su dosis terapéutica.
BNMND - Atracurio
• Indicaciones:
– Puede ser usado en la mayoría de los casos.
– Los mastocitos de pacientes asmáticos muestran una aumento desproporcionado en la liberación de histamina.
BNMND - Atracurio
BNMND - Rocuronio
• Bromuro de Rocuronio es un BNMND del grupo esteroide.
• Introducido en 1995.
• Duración de acción similar al vecuronio pero tiempo de inicio de acción significativamente más corto.
• Química:
– Relajante de muy baja potencia, corto tiempo de inicio de acción y mayor liposolubilidad.
– Diferencia del rocuronio-> ausencia del radical similar a la acetilcolina que se encuentra en el anillo A del núcleo esteroidal del pancuronio y del vecuronio.
– Presentado en forma de solución acuosa estable a diferencia del vecuronio.
BNMND - Rocuronio
• Farmacocinética:
– Rápido descenso de las concentraciones plasmáticas-> gran captación hepática.
– Eliminación a través de la bilis, principalmente en forma no metabolizada.
– El termino de su acción depende principalmente de su redistribución
– Solo 12-22% es recuperado en orina en las primeras 24 hrs.
BNMND - Rocuronio
– Se metaboliza mediante hidrólisis de los carbonos en la posición 3 y 17 del grupo esteroide.
– Rocuronio tiene un grupo hidroxilo y no acetilo en la posición 3-> no sufre descarboxilación a éste nivel-> solo 17-desacetilrocuronio -> potencia de BNM 20 veces inferior al rocuronio.
– Vol de distribución en estado de equilibrio 0.18-0.23 L/Kg.
– Aclaramiento 2.8-5.1 ml/Kg/min.
– Vida media de eliminación 69-100 min.
BNMND - Rocuronio
• Farmacodinamia:
– La DE50 es de 0.147 mg/Kg-> la potencia es la menor de los BNMND disponibles en la actualidad.
– Dosis de intubación 0.6 mg/Kg
– Tiempo de inicio de acción de 1.5 min.
– La baja potencia asegura la presencia de mas moléculas de relajante en el lecho sanguíneo y una alta concentración molar en el sitio de acción.
BNMND - Rocuronio
– Intervalo entre la supresión de los reflejos protectores con la inducción de la anestesia y desarrollo de las condiciones óptimas para la intubación -> periodo crítico de la anestesia.
– Duración de acción clínica de 40 min.
– Duración de acción total de 70 min.
– Con una dosis de mantenimiento de 0.15 mg/Kg se obtienen prolongaciones de 15-20 min de la relajación clínica, prolongándose la acción a partir de la 3er dosis.
BNMND - Rocuronio
– Dosis recomendada de infusión 0.3-06 mg/kg/hora.
– Reversión con anticolinesterásicos tan rápida como con vecuronio y atracurio.
BNMND - Rocuronio
• Efectos colaterales:
– Mínima o nula actividad sobre otros receptores que no sean los nicotínicos colinérgicos de la placa motora.
– Suave efecto cronótropo ( ventaja al utilizarse con opiáceos).
– Propensión intermedia a causar reacciones alérgicas.
BNMND - Rocuronio
• Indicaciones:
– BNMND de amplio margen de seguridad que puede ser utilizado en el caso diario.
– Excepto pacientes con hipersensibilidad y en pacientes con patología hepática severa.
– De elección para la secuencia de intubación rápida cuando la succinilcolina está contraindicada.
BNMND - Rocuronio
BNMND - Cisatracurio
• Besilato de Cisatracurio es un BNMND de síntesis, grupo de las bencilisoquinolinas.
• Introducido en clínica en 1996.
• Relajante muscular potente y de gran margen de seguridad -> cardiovascular y metabólico.
• Química:
– Es uno de los 10 esteroisómeros del atracurio -> único que no libera histamina y constituye el 15% de la mezcla racémica del atracurio.
BNMND - Cisatracurio
• Farmacocinética:
– Las concentraciones plasmáticas caen con una declinación bifásica que está dada por su distribución y su metabolismo.
– Eliminación de Hofmann, sumamente dependiente del PH.
– Aclaramiento del cisatracurio 77% por eliminación de Hofmann.
– 23% restante es órgano dependiente -> 16.4% riñón.
BNMND - Cisatracurio
– Productos de degradación del cisatracurio-> laudanosino y acrilato monocuaternario.
– Riñón e hígado-> rol menor en la eliminación del cisatracurio-> vías primarias de la eliminación de los metabolitos-> 95% orina y 4% heces.
– Volumen de distribución en edo equilibrio 0.11-0.16 L/Kg.
– Aclaramiento 4.5-5.6 ml/Kg/min dependiente de la dosis.
– Vida media de eliminación 22-35 min.
BNMND - Cisatracurio
• Farmacodinamia:
– DE50 0.029 mg/Kg.
– La mayor potencia al aislar éste isómero óptico del atracurio hace que no tenga sus efectos secundarios.
– Dosis de intubación recomendada 0.1 mg/Kg.
– Tiempo de acción 4.6-5.8 min.
– Al elevar la dosis de intubación a 0.15 mg/kg se acorta el tiempo de inicio de acción y su duración se hace mayor.
BNMND - Cisatracurio
– Duración clínica 33-45 min.
– Duración total 70 min.
– La duplicación de la dosis-> aumenta la duración entre 16 y 23 min.
– Dosis de mantenimiento de cisatracurio 0.03mg/kg, administrada entre el 5-25% de recuperación del estímulo único, produce un BNM satisfactorio durante 20 min con anestesia balanceada.
BNMND - Cisatracurio
• Efectos secundarios:
– No produce efectos secundarios derivados de la liberación de histamina ni del bloqueo de receptores autonómicos.
– Sin efecto sobre TA ni FC.
BNMND - Cisatracurio
• Indicaciones:
– BNM ideal en pacientes con patología cardiovascular, pacientes hipovolémicos , en estado de choque yen cirugía cardiovascular.
– Puede ser usado en el caso diario.
– Excepto en pacientes con antecedente de hipersensibilidad, y en situaciones que requieren de un BNM de corto inicio de acción.
BNMND - Cisatracurio
Bibliografía
• J. Antonio Aldrete – Miguel Ángel Paladino. Farmacología para Anestesiólogos, Intensivistas, Emergentólogosy Medicina del Dolor. 2007 CORPUS Editorial y Distribuidora. 1ra edición ampliada y corregida. 25-26(235-273)