1° conferenza regionale sul diabete mellito verona, 12-13 dicembre 2008t
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1° Conferenza regionale sul Diabete Mellito Verona, 12-13 Dicembre 2008t. Costo-efficacia dei vari modelli assistenziali. Michele Muggeo Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Università e Azienda Ospedaliera-Universitaria di Verona. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
1° Conferenza regionale sul Diabete MellitoVerona, 12-13 Dicembre 2008t
Costo-efficacia dei vari modelli assistenziali
Michele Muggeo
Endocrinologia e Malattie del MetabolismoUniversità e Azienda Ospedaliera-Universitaria di Verona
• L’assistenza al diabete in Italia viene erogata principalmente da:
1) MMG (I livello)2) Servizi di Diabetologia (II livello)
Nonostante gli accordi e le linee guida concordate tra le varie società scientifiche e le associazione dei pz, vige tuttora una certa confusione tra i compiti specifici di ciascun erogatore di cura.
Chi deve far cosa , come e quando?
RISCHIO RELATIVO DI MORTALITA’ PER TUTTE LE CAUSE NEI PAZIENTI DIABETICI
IN VARI STUDI INTERNAZIONALI
USA (età 60)
Australia (età 58)
Francia (età 50)
Giappone (età 60)
Germania (età 60)
U.K. (età 59)
Finlandia (age 72)
Olanda (età 62)
Verona (età 65)
Casale Monferrato (età 64)
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3RR
1.35
1.46
2.23
2.10
1.90
1.45
1.70
2.0
1.63
2.15
• Autonomi (10)
n. Servizi 58
Diabetici totali ~250000
Diabetici assistiti da SD ~130000
•••
•
••
•
SERVIZI DI DIABETOLOGIA NEL VENETO2007
BL
TV
VR PD
VI
VE
RO•
••
•
••
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••
• •
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••
••
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• •
•• •
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•••
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•
Aggregati/AmbulatoriDedicati (34/14)
•
CURA DEL DIABETE:ANALISI DEI COSTI
Lo studio CODE 2 in Italia
• La cura per il diabete assorbe il 6.65% della spesa sanitaria
• Il costo per paziente è doppio rispetto alla media nazionale (circa 3.000 euro)
• Costo complessivo 5170 milioni di euro (stima basata su prevalenza del 3.0%)
• Il 60% dei costi è attribuibile ai ricoveri in ospedale
• Fra i costi per i farmaci, un terzo è da imputare ai farmaci cardiovascolari, mentre insulina e ipo-orali rappresentano il 9.8% e il 9.5%
59%19%
22%
Ricoveri
Ass. ambulatoriale
Farmaci
Costo annuale del paziente diabetico Tipo 2 ambulatoriale (Studio CODE-2, Italia)
0
50
100
150
200
250
300
MMG Diabetologo Altrispecialisti
Paramedici Test eprocedure
diagnostiche
incidenti
Treat Endocrinol 2003
Eu
ro
1.145
3.000
4.000
5.400
0
2.000
4.000
6.000
No Macro Micro Macro +Micro
No
Macro
Micro
Macro + Micro
Lo studio CODE 2 in Italia:il costo (euro) a seconda del tipo di complicanza
ADA. DIABETES CARE, 2006
I costi per la cura del diabete dipendono dal livello di compenso glicemico (HbA1c)
Annual utilization and costs among diabetic patients by improvement in HbA1c
(JAMA 285: 182-189, 2001)
Due modelli assistenziali (MMG e SD) per una stessa malattia?
Risultati a confronto
a) Indicatori di processo e di risultati intermedi
b) Mortalità: studio di Verona (VDS), 1986-1996studio di Verona e Vicenza 1997-2003
3437 diabetici tipo 2 italiani, seguiti per 2 anni reclutati da 212 medici con differenti specialità:- 125 operanti nei servizi di diabetologia- 103 medici di medicina generale
Indicatori di processo:- HbA1c almeno 2/anno- Colesterolo T,HDL, Tg, Creatinina, microalbuminuria, fondo oculare,
esame podologico almeno 1/anno
Misure di risultato intermedio:- HbA1c > 8%, HbA1c =< 7%; PA =>140/90 , PA<130/85; Col T>220,
Col T =<200; Col LDL>130; Col LDL =<110
STUDIO QUED (Italia)(Qualità della cura ed Esito nel diabete tipo 2)
Diabetes Care, 2004
STUDIO QUED (Italia) (Qualità della cura ed Esito nel diabete tipo 2)
Diabetes Care, 2004
RISULTATI
•Le misure di processo erano migliori presso i SD, specie quando il paziente era visto dallo stesso medico e questo era un diabetologo
•Le misure di risultato intermedio (controllo dei fattori di rischio CV) erano migliori presso i SD
•Non vi erano significative differenze in altre misure di risultato (es. compenso glicemico)
SID, M. Muggeo, AMD, D. Cucinotta, SIMG, C. Cricelli; 2001
Lo studio QUADRI (Qualità dell’Assistenza al Diabete nelle Regioni Italiane)
Ist. Sup. Sanità 2004, Università Tor Vergata
Aderenza alle Linee Guida di gestione del diabete nei diversi modelli assistenziali (MMG versus SD)
NordNord CentroCentro SudSud ItaliaItalia
% diabetici con almeno una glicemia % diabetici con almeno una glicemia richiesta nel 2002richiesta nel 2002
67,5% 65,4% 68,2% 67,4%67,4%
% glicemie richieste a diabetici con valore % glicemie richieste a diabetici con valore registratoregistrato
73,8% 66,6% 73,4% 72,4%72,4%
Valore medio e SD glicemie registrateValore medio e SD glicemie registrate153,82±54
,76152,91±55,
07157,74±9
3,49154,82±154,82±67,7767,77
% diabetici con almeno una emoglobina % diabetici con almeno una emoglobina glic. richiesta nel 2002glic. richiesta nel 2002
89,8% 81,9% 74,0% 82,0%82,0%
media emoglobine glicate richieste per media emoglobine glicate richieste per ogni diabetico nel 2002ogni diabetico nel 2002
4,18 3,78 2,80 3,563,56
% emoglobine glicate richieste a diabetici % emoglobine glicate richieste a diabetici con valore registratocon valore registrato
76,9% 72,4% 67,2% 73,0%73,0%
Valore medio e SD emoglobine glicate Valore medio e SD emoglobine glicate registrateregistrate
7,39±1,75 7,66±1,72 7,81±1,78 7,57±7,57±1,771,77
Accessi/anno per pz. diabetico certoAccessi/anno per pz. diabetico certo 12,7 11,4 16,1 13,413,4
indicatori di controllo clinicoindicatori di controllo clinico e carico di lavoroe carico di lavoro
Novolletto, Health Search
Due modelli assistenziali (MDG e SD) per una stessa malattia?
Risultati a confronto
a) Indicatori di processo e di risultati intermedi
b) Mortalitàstudio di Verona (VDS), 1986-1996 studio di Verona e Vicenza 1997-2003
Verona Diabetes Study
Medici di base
Servizio di
Diabetologia
Consumodi farmaci
STUDIO TRASVERSALE
(1986) STUDIO LONGITUDINALE
(mortalità)
(anagrafe, Dip.Stat.Reg., cert. di morte)
5 anni (31/12/1991)
10 anni (31/12/1996)
Baseline (1.1.1987)
Verona Diabetes Study (1986)
• Soggetti 4200 3288• Maschi 47.8% 47.0%• Età 64.7 anni 66.6 anni• Trattamento:
dieta 11.5% 11.9% OHA 77.2% 81.8% insulina ± OHA 11.3% 6.3%
Afferenti alServizio di
Diabetologia
Non afferenti alServizio di
Diabetologia
non afferenti
MORTALITA’CARDIOVASCOLARE
p<0.001
p<0.001
afferenti
n=7,488; follow-up= 5 anni
0 1 2 3 4 575
80
85
90
95
100
anni
Sop
ravv
issu
ti (%
)
0 1 2 3 4 585
90
95
100
anni
So
pra
vvis
suti
(%)
SOPRAVVIVENZA DEI PAZIENTI DIABETICI AFFERENTI E NON AFFERENTI AL SERVIZIO DI DIABETOLOGIA
(Verona Diabetes Study, 1987-1991)
MORTALITA’ PER TUTTE LE CAUSE
afferenti
non afferenti
Diabetes Care, 1996
Vite salvate per anno (x 1000 pazienti) = 10Vite salvate per anno (totali) = 42 (su 4200)
Vite salvabili per anno (x 1000 pazienti) = 10Vite salvabili per anno (totali) = 33 (su 3288)
numerodiabetici
morti/anno(x1000 pazienti)
Totali 7488 42
Afferenti 4200 38
Non afferenti 3288 48
VITE SALVATE/SALVABILI CON L’ASSISTENZA PRESSOIL SERVIZIO DI DIABETOLOGIA
(Verona Diabetes Study, 1987-1991)
p<0.001
SOPRAVVIVENZA A 10 ANNI IN DIABETICI TIPO 2 AFFERENTI E
NON AFFERENTI AL SERVIZIO DI DIABETOLOGIA DI VERONA
Mortalità totale
afferenti
non afferenti
Mortalità cardiovascolare
afferenti
non afferentip<0.001
% s
opr
avv
ive
nza
80
85
90
95
100
I II
1987 1991 199680
85
90
95
100
I I
1987 1991 1996
Diabetes Metab Res Rev, 1999
Analisi della mortalità e dei ricoveri ospedalieri nei pazienti con diabete tipo 2
(progetto finanziato dalla Regione Veneto)
1) Residenti nelle ASL di Verona e Vicenza e vivi al 31.12.1999
2) Individuati attraverso il consumo dei farmaci ipoglicemizzanti orali nel 1998
• Distinti in afferenti e non afferenti ai Servizi di Diabetologia nel corso del 1997-1999 sulla base delle prestazioni erogate
• Seguiti nel 2000-2002 per studio della mortalità
0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.500.86
0.88
0.90
0.92
0.94
0.96
0.98
1.00
Anni di follow-up
Sop
ravv
iven
za c
umul
ata
alta frequenza CAD
SOPRAVVIVENZA NEI 3 GRUPPI DI PAZIENTI DIABETICI TIPO 2 AFFERENTI E NON AFFERENTI AI SERVIZI DI
DIABETOLOGIA DI VERONA E VICENZA
p<0.001
bassa frequenza
CAD
no CAD
Conclusioni- L’Italia dispone di un peculiare e prezioso sistema
assistenziale per il diabete grazie ai Servizi di Diabetologia
- La qualità dell’assistenza e la spettanza di vita dei diabetici italiani sono migliori rispetto a quella degli altri Paesi
- L’afferenza ai Servizi di Diabetologia si associa ad una migliore qualità di cura e a migliore sopravvivenza
- I medici di Medicina Generale producono indicatori di processo e di risultato intermedio positivi
- E’ auspicabile che le due componenti dell’assistenza diabetologica, MMG e SD, collaborino in un protocollo condiviso (gestione integrata)
Lo scopo ultimo del team multidisciplinare è quello di fornire
alle persone affette da diabete mellito la migliore assistenza
possibile in termini di efficacia clinica, efficienza e qualità della vita
• Solo il 13% dei soggetti con diabete è in condizioni lavorative
• Di questi, il 45% incorre in assenze dal lavoro per il diabete
• L’assenza media dal lavoro per diabete è pari a 20 giorni
• Più di 2/3 dei soggetti con diabete sono pensionati (90.000 pensioni per invalidità)
• Costi indiretti annui pari a 242.000.000 di euro
Lo studio CODE 2 in Italia:i costi indiretti
0
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
<18 18-34 35-44 45-54 55-59 60-64 65-69 70+
Perdita di produttività futura correlata all’età di premorienza (ADA 2007)
(Suppl. Care 3, 2008)
Val
ore
attu
ale
del
la p
rodu
ttiv
ità
futu
ra
Femmine
Maschi
Età al decesso (anni)
studio referenze Tipo di studio Analisi dei dati
risultati
Diabetes integrated care team
BMJ, 1994 RCT, prospettico UK Univariata No differenze tra cura specialistica e cura coordinata ?
Ho et al. Diabetes Care, 1997
retrospettivo, USA Univariata Migliore cura nei SD vs Medicina Generale
Zgibor et al. Diabetes Care, 2000
Coorte ,tipo 1, prospettico, obiettivo HbA1c, USA
Multivariata A favore della cura specialistica
Chin et al. Med Care, 2000 Trasversale Multivariata A favore della cura specialistica
Zgibor et al. Diabetes Care, 2002
Coorte ,tipo 1, prospettico, obiettivo complicanze croniche, USA
Multivariata A favore della cura specialistica
Studi di confronto tra le cure erogate per il diabete da Specialisti e da Generalisti
Arch Intern Med 2007
0
2000
4000
6000
8000
1990 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 2000 '01 '02 '03 '04 '05 '06
ASSISTITI DAL SERVIZIO DI DIABETOLOGIA DI VERONA (1990-2006)
nuovi pazienti pazienti noti
n° p
azi
enti/
ann
o
RICOVERI OSPEDALIERI PER COMPLICANZE DEL DIABETE
(amputazioni, infezioni, complicanze ostetriche)(Regione Veneto, Assessorato alla Sanità)
1995 1998
+24%
1.1.97
ReclutamentoConsumo dei farmaci (14.571)Afferenza ai Servizi:
- alta afferenza (2286)- bassa afferenza (2866)- nessuna afferenza (9419)
31.12.0231.12.99
Follow-upMortalità cumulativa
- alta afferenza 9.2%*- bassa afferenza 11.0%*- nessuna afferenza 14.9%*
SOPRAVVIVENZA NEI 3 GRUPPI DI PAZIENTI DIABETICI TIPO 2 AFFERENTI E NON AFFERENTI AI SERVIZI DI
DIABETOLOGIA DI VERONA E VICENZA