DIABETE MELLITODEFINIZIONE

Sindrome caratterizzata da aumento deilivelli ematici di glucosio (iperglicemia).

Comporta il rischio di complicanze acute (coma iperglicemico) e croniche (microangiopatia, neuropatia e macroangiopatia)

• a digiuno =126 mg/dl• 2h dopo OGTT =200 mg/dl

DIABETE MELLITOTipo 1 :

carenza assoluta di insulina- esordio in genere in età giovane- peso corporeo in genere normale

Tipo 2 :carenza relativa + inefficacia dell’insulina (insulinoresistenza)

- esordio in genere in età adulta/senile- spesso associato a obesità

Prevalenza di diabete no to in Italias ulla bas e dei dati degli s tudi o s s ervazionali

0

3

6

9

12

1986 2003 2012

%

2025

~8.5%TurinStudy

ARNODiabetes

2.6%

VeronaDiabetes

Study

4.9%

6.2%

Verona Diabetes Study

DISTRIBUZIONE PER SESSO E PER ETA' DEI CASI DIDIABETE MELLITO A VERONA (31.12.1986)

MaschiFemmine

0

200

400

600

800

0-4 -9 -14 -19 -24 -29 -34 -39 -44 -49 -54 -59 -64 -69 -74 -79 -84 =85Clas s e di età (anni)

DISTRIBUZIONE DI FREQUENZA PER ETA’ ALLA DIAGNOSI DI DIABETE

0

40

80

120

160

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 800

10

20

30

anni

Diabete tipo 1n°pa

zien

ti

Diabete tipo 2

INCIDENZA DEL DIABETE IN ITALIA (casi/anno)

Tipo 1 ~1.000

Tipo 2 ~150.000

DIABETE TIPO 1

- carenza di insulina endogena- necessario apporto di insulina esogena- tendenza alla chetosi (eccessiva formazione di corpi

chetonici) in condizioni di vita normale

- esordio prevalente in gioventù, ma possibile ad ogni età

- presenza di anticorpi anti-insula (all'esordio)associazione con caratteri genetici (sistema HLA)

- fattori genetici (risposta immunitaria)- fattori acquisiti (virus, tossici, ???)

autoimmunità

DEFICIT SECREZIONE INSULINICA

EZIOPATOGENESI DEL DIABETE TIPO 1

Diabete manifes to

(iperglicemia)

EventiAuto immunitari

(autoanticorpi + linfociti T)

Mas

sa

-c

ellu

le

(%

)

Predis po s izio neGenetica

(HLA + altro)

Eventimetabo lic i(puls atilità,

picco precoce)

STORIA NATURALE DEL DIABETE TIPO 1 Eventi

precipitanti

0

20

40

60

80

100

anni

b

stressperiodo della

"luna di miele"

Diabetemanifesto

chetoacidosi

0 12 13 14età (anni)

Sec

rezi

one

insu

linic

a

15

STORIA NATURALE DELLA SECREZIONE INSULINICA NEL DIABETE TIPO 1

SINTOMI E SEGNI DEL DIABETE TIPO 1Insorgenza in genere acuta

- poliuria (bisogno eccessivo di urinare)- polidipsia (sete eccessiva)- iperfagia (appetito eccessivo)

- astenia (debolezza)- perdita di peso

- dolori addominali- disturbi di coscienza (coma)

- iperglicemia- Glicosuria (zucchero nelle urine)- Chetonuria (chetoni nelle urine)

PRINCIPALI MANIFESTAZIONI CLINICHE DEL DIABETE

Iperglicemia

Difetto di insulina

perdita di glucos io e acqua con le urine

poliuria, polidips ia, dis idratazione,

alterazioni del s ens orio

abbondanza di g lucos io extracellulare

Infezioni (genitali!), dis turbi trans itori

della vis ta

? ? ? complicanze croniche

mancato utilizzo delglucos io/neos intes i di

g lucos io dalle proteine/lipolis i

dimagrimento,iperfagia, as tenia

ecces s o di chetoni con acidos i

polipnea, alterazionidel s ens orio

Caus a Meccanis mo Co ns eg uenze c liniche

DIABETE TIPO 2

- frequente associazione con sovrappeso-obesità- non chetosi in condizione di vita normale

- esordio prevalente dopo i 40 anni, ma possibile ad ogni età

- la terapia insulinica può essere necessaria in alcuni casi per il controllo dei sintomi e della iperglicemia

- frequente aggregazione familiare

AMBIENTE

DIABETE TIPO 2Patogenesi

GENI

PATOGENESI DEL DIABETE TIPO 2

Insulinoresistenza deficit -cellulare

DIABETE TIPO 2

β

INSULINORESISTENZAINSULINORESISTENZA

Condizione clinica in cui l'insulina esercita un effetto biologico inferiore al normale

SINTOMI E SEGNI DEL DIABETE TIPO 2

Insorgenza subdola e progressiva- poliuria- polidipsia- polifagia- astenia- incremento o decremento ponderale- prurito, dermatiti, foruncolosi, micosi- infezioni genitali e urinarie - parodontopatie, carie dentarie- sintomi e segni della macroangiopatia

- " " retinopatia- " " neuropatia- " " nefropatia

STIMA DELLA DURATA DELLA FASE PREDIAGNOSTICADEL DIABETE TIPO 2

(Harris et al, 1993)

• •••••

•

••• • • • •• •

••••

•

0 5 10 15 200

20

40

60

80

Ret

inop

atia

(%

)

I I I I I I I

_

_

_

_

_

Anni dalla diagnosi-6.5-11.5

Diagnos ic linica

Inizio de llare tinopatia

Inizio de lDiabe tetipo 2

COMPLICANZE ACUTE DEL DIABETE

• Coma diabetico (iperglicemico)• Coma ipoglicemico (iatrogeno)• Infezioni

Diabete

RETINOPATIA NEFROPATIA

MALATTIECARDIOVASCOLARI

NEUROPATIA

COMPLICANZE CRONICHE DEL DIABETE MELLITO

COMPLICANZE CRONICHE DEL DIABETE

Microangiopatia- retinopatia ---> cecità- nefropatia ---> dialisi e trapianto di rene

Macroangiopatia- infarto, ictus, vasculopatia arti inferiori e carotidi,

gangrena e amputazioni, etc.

Neuropatia- sensitiva (dolori e perdita di sensibilità)- motoria (paralisi, atrofia muscolare)- autonomica (gastroparesi, impotenza, vescica

paralitica, ipotensione ortostatica, aritmie cardiache, morte improvvisa, piede diabetico, etc.)

La gravità e la frequenza delle complicanze del diabete sono proporzionali alla gravità dell’alterazione metabolica (iperglicemia)

PREVALENZA DI COMPLICANZE CRONICHENEL DIABETE IN RAPPORTO AI VALORI DI GLICEMIA

(Studio Prospettico DCCT - USA)

HbA1c (%)<6 6-7.0 7.1-8.0 8.1-9.0 >9

0

2

4

6

8

10

12

%

Diabete

RETINOPATIA NEFROPATIA

MALATTIECARDIOVASCOLARI

NEUROPATIA

COMPLICANZE CRONICHE DEL DIABETE MELLITO

Ipertens io neFumo

Ipertens io neDis lipidemiaTrombo filia

Fumo

Ipertens io neFumo Ipertens io ne

Fumo

MalattiaRischio

aterogeno

Diabete tipo 1 + + - -

Diabete tipo 2 + + + +

MACROANGIOPATIADIABETICA

SINDROME METABOLICAE ATEROSCLEROSI

obesità diabete dislipidemia

ipertensione iperuricemia trombofilia

ATEROSCLEROSI

PREVALENZA DI DISORDINI METABOLICINEL DIABETE TIPO 2

(Verona NIDDM Complications Study, n=1780)

Sovrappeso e obesità

Adipositàcentrale

Ipertensionearteriosa

Dislipidemia0

20

40

60

80

%

Iperuricemia

INSULIN RESISTANCE: THE ORIGIN OFSEVERAL ABNORMALITIES IN TYPE 2 DIABETES

AND THE METABOLIC SYNDROME

INSULIN RESISTANCE

HyperglycemiaDyslipidemia

Hypertension ThrombophiliaHyperuricemia

INSULIN RESISTANCEINSULIN RESISTANCE

Insulinoresistenza

Iperinsulinemia compensatoria

adeguata

Sindrome dell’insulinoresistenza

Complicanze microangiopatiche

inadeguata

Diabete tipo 2

Rischio cardiovascolare

Alterazioni

metaboliche

fattorifavorenti

NCEP-ATP III 2001(Revisione IDF 2009)

Criteri Diagnostici della Sindrome Metabolica

Tre o più alterazioni fra le seguenti:

• Glicemia a digiuno 100 mg/dl

• Trigliceridi 150 mg/dl

• HDL <40 mg/dl M, <50 mg/dl F

• Ipertensione arteriosa ( 130/85 mmHg)

• Obesità addominale (circonf.vita >94 M, >80 F)

>

>

>

Men

Women

Age-specific prevalence of the Insulin-Resistance Syndromeamong 8814 US adults aged at least 20 years

- National Health and Nutrition Examination Survey III, 1988-94 -(ATP III report criteria)

0

510

1520

25

3035

4045

50

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 =70Age (years)

Pre

vale

nce

(%)

(Ford et al, JAMA 2002)

TASSI DI MORTALITA' CVD NELLE DIVERSE CLASSI DI ETA’IN MASCHI CON E SENZA DIABETE

MRFIT- Stamler et al, 1993

Non diabeticiDiabetici

Mor

ti C

VD

/10.

000

pers

one-

anno

35-39 40-44 45-49 50-54 55-590

40

80

120

160

200

Età (anni)

RISCHIO E FATTORI DI RISCHIO PER MALATTIE CARDIOVASCOLARI IN MASCHI DIABETICI DI ETA’ >40 anni

(Framingham Study, 1979)

-

Pro

babi

lità

di C

HD

in 8

ann

i (%

)

0

10

20

30

40

50

60

Fumo

P.A. sistolica

Colesterolo

135

185

2% nei non-diabeticisenza fattori di rischio

3%

-195

185

8 %

-195

336

33 %

+195

336

46 %

32 %non

diabetici

NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICATURBE DELLA CONTROREGOLAZIONE

- Ipoglicemie inavvertite

- Ipoglicemie protratte

NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICASEGNI E SINTOMI CARDIOVASCOLARI

- Tachicardia fissa

- Ipotensione ortostatica

- Infarto indolore

- Arresto cardiaco

Effetti dell’esercizio fisico sulla glicemia nel diabete

0

3

6

9

12

0 0 0 120 160

glicemia (mmol/l)

minuti

esercizio esercizio

insulina/colazione.

.

(Ronnemaa e Koivisto, 1988)

4 8

ripo s oes erc izio

TERAPIA FARMACOLOGICADEL DIABETE

• Insulina*

• Altri ipoglicemizzanti

– stimolanti la secrezione insulinica• Glucosio-dipendenti (analoghi GLP-1 e gliptine)

• Non glucosio-dipendenti (sulfoniluree e glinidi)*

– sensibilizzanti all’azione insulinica

– interferenti con l’assorbimento intestinale dei carboidrati

* poss ono caus are ipoglicemia