VENTİLATÖR İLİŞKİLİ VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ TANISINDA PNÖMONİ TANISINDA İNVAZİV(BRONKOSKOİNVAZİV(BRONKOSKO

PİK) TANI PİK) TANI YÖNTEMLERİYÖNTEMLERİ

Dr Gül Gürsel Gazi Dr Gül Gürsel Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Göğüs Hastalıkları Anabilim DalıAnabilim Dalı

Tanı yaklaşımlarıTanı yaklaşımları

Noninvaziv-Noninvaziv-Klinik-yaklaşımKlinik-yaklaşım

Klinik Klinik bulgular(CPIS)bulgular(CPIS)

ETA ların kantitatif ETA ların kantitatif olmayan kültürleriolmayan kültürleri

İnvaziv-İnvaziv-Bakteriolojik Bakteriolojik Bronkoskopik Bronkoskopik yaklaşımyaklaşım

ETA kantitatifETA kantitatif BronkoskopikBronkoskopik

Kantitatif BALKantitatif BAL Kantitatif PSBKantitatif PSB

VİP tanısı ile ilgili VİP tanısı ile ilgili problemlerproblemler

VİP Klinik bulgularının VİP Klinik bulgularının nonspesifik olmasınonspesifik olması

Kolonizasyon enfeksiyon Kolonizasyon enfeksiyon ayırımının zor olmasıayırımının zor olması

Yetersiz(mortalite) ve Yetersiz(mortalite) ve gereksiz(direnç) tedavinin çok gereksiz(direnç) tedavinin çok önemli problemlere neden olmasıönemli problemlere neden olması

VAP tanısı ile karışabilecek VAP tanısı ile karışabilecek hastalıklarhastalıklar

Konjestif kalp yetmezliğiKonjestif kalp yetmezliği AtelektaziAtelektazi Pulmoner emboliPulmoner emboli İlaç reaksiyonuİlaç reaksiyonu Pulmoner HemorajiPulmoner Hemoraji ARDSARDS

BRONKOSKOPİK BRONKOSKOPİK TEKNİKLERTEKNİKLER

Korumalı fırça biyopsisi (PSB)Korumalı fırça biyopsisi (PSB) Korumalı BALKorumalı BAL

BONKOSKOPİK OLMAYAN BONKOSKOPİK OLMAYAN TEKNİKLERTEKNİKLER

BALBAL PSBPSB

BRONKOSKOPİKBRONKOSKOPİK

AvantajlarıAvantajları Bronş sisteminin Bronş sisteminin

görüntülenmesigörüntülenmesi Diğer Diğer

patolojilerin patolojilerin ortaya konulmasıortaya konulması

DezavantajlarıDezavantajları Örnekleme Örnekleme

yerine karar yerine karar verme zorluğuverme zorluğu

PahalıPahalı Deneyimli Deneyimli

personel personel gereksinimigereksinimi

NON-BRONKOSKOPİKNON-BRONKOSKOPİK AvantajlarıAvantajları Daha az invazivDaha az invaziv Bronkoskopide Bronkoskopide

deneyimli olmayan deneyimli olmayan kişilerde yapabilirkişilerde yapabilir

Maliyeti daha düşükMaliyeti daha düşük Bronkoskopi kanalından Bronkoskopi kanalından

kontaminasyon riski kontaminasyon riski düşükdüşük

Kan gazlarının bozulma Kan gazlarının bozulma riski düşükriski düşük

Dar ET ile bile Dar ET ile bile uygulanabiliruygulanabilir

DezavantajlarıDezavantajları Örnekleme yerine Örnekleme yerine

karar verme karar verme zorluğuzorluğu

Bronkoskopik Bronkoskopik tekniklerle tekniklerle korelasyonu %80korelasyonu %80

Entübe Hastada Entübe Hastada Bronkoskopi yaparkenBronkoskopi yaparken

ET iç çapı en az 8 mm olmalıET iç çapı en az 8 mm olmalı İyi bir sedasyonla yapılmalı, lidokain İyi bir sedasyonla yapılmalı, lidokain

verilmemeye çalışılmalıverilmemeye çalışılmalı Volüm hedefli bir mod tercih edilmeliVolüm hedefli bir mod tercih edilmeli FiO2 %100 sonra SpO2>%92 olacak şekilde FiO2 %100 sonra SpO2>%92 olacak şekilde

ayarlaayarla Peak inspiryum akımı 60L/dk nın altında olmalıPeak inspiryum akımı 60L/dk nın altında olmalı PEEP uygulanıyorsa ara verilmeliPEEP uygulanıyorsa ara verilmeli Kan baıncı, EKG, SpO2 monitörize edilmeliKan baıncı, EKG, SpO2 monitörize edilmeli

Tüberküloz Toraks 2000;48:371-378

Swivel adaptör

Örnekleme YeriÖrnekleme Yeri ÜSY dan veya diğer akciğer alanlarından ÜSY dan veya diğer akciğer alanlarından

gelen sekresyonlar tüm bronşlara dağılabilirgelen sekresyonlar tüm bronşlara dağılabilir

Trakea alt ucu ve ana bronşlar tercih Trakea alt ucu ve ana bronşlar tercih edilmemeliedilmemeli

Bilateral diffüz infiltratlar var veya PA akc gr Bilateral diffüz infiltratlar var veya PA akc gr de değişiklik yoksa bronkoskopik olarak en de değişiklik yoksa bronkoskopik olarak en çok şüphelenilen bölgeden veya alt lob çok şüphelenilen bölgeden veya alt lob posterior segmentten almalıposterior segmentten almalı

Bilateral infiltratlı immünsüprese hastada her Bilateral infiltratlı immünsüprese hastada her iki akciğerden de örnek almalıiki akciğerden de örnek almalı

Bronkoskopinin Bronkoskopinin KomplikasyonlarıKomplikasyonları

Entübe olmayan hastalardan daha Entübe olmayan hastalardan daha güvenligüvenli

HipoksemiHipoksemi AritmiAritmi Bronkospazm(BAL)Bronkospazm(BAL) Kanama(PSB)Kanama(PSB) Pnömotoraks(PSB)Pnömotoraks(PSB)

Hücrelerin canlılığını yitirmemesi ve Hücrelerin canlılığını yitirmemesi ve kontamine olan mo. ların ürememesi için kontamine olan mo. ların ürememesi için örnek hemen işlem görmeli(en geç 30 dk örnek hemen işlem görmeli(en geç 30 dk da veya buzdolabında bekletilmeli??)da veya buzdolabında bekletilmeli??)

Squamöz epitel bronş epiteli>%1 örnek Squamöz epitel bronş epiteli>%1 örnek değerlendirilmemelideğerlendirilmemeli

Modifiye Giemza(Diff-Quick) tercih Modifiye Giemza(Diff-Quick) tercih edilmeliedilmeli

Konak hücreleri daha iyi görülürKonak hücreleri daha iyi görülür Hücre içi mikroorganizmalar daha iyi Hücre içi mikroorganizmalar daha iyi

görülür(Histoplazma, Pneumocystis, toxoplazma, görülür(Histoplazma, Pneumocystis, toxoplazma, candida)candida)

VAP tanısı için eşik VAP tanısı için eşik değerlerdeğerler

ETA (10ETA (1066 cfu/mL) cfu/mL) PSB (10PSB (1033 cfu/mL) cfu/mL)

Fırça 1 mL SF veya RL a steril Fırça 1 mL SF veya RL a steril koşullarda kesilmelikoşullarda kesilmeli

BAL (10BAL (1044 cfu/mL) cfu/mL) 3-6x120 mL3-6x120 mL KOAH’lı hastalarda geri dönen sıvı KOAH’lı hastalarda geri dönen sıvı

miktarı az olabilir, PSB tercih edilmelimiktarı az olabilir, PSB tercih edilmeliResp Care 2005; 6:797-807

DuyarlılıkDuyarlılık ÖzgüllükÖzgüllük

PSBPSB % 89% 89 % 94% 94

BALBAL % 73% 73±±1818 % 82 % 82 ±±1919

ETAETA % 76% 76±±99 % 75 % 75 ±±2828

Antibiyotik başladıktan sonraki ilk 24 Antibiyotik başladıktan sonraki ilk 24 saatte alınan örneklerde üreme olasılığı saatte alınan örneklerde üreme olasılığı çok düşüktürçok düşüktür

Üremenin olmaması antibiyotiğin etkili Üremenin olmaması antibiyotiğin etkili olduğu veya olayın enfeksiyon olmadığını olduğu veya olayın enfeksiyon olmadığını gösterir.gösterir.

Zaten 3 günden uzun süredir antibiyotik Zaten 3 günden uzun süredir antibiyotik alan kişilerde ortaya çıkan yeni alan kişilerde ortaya çıkan yeni infiltratlar için bronkoskopi yapılması infiltratlar için bronkoskopi yapılması üremeyi etkilemezüremeyi etkilemez

Bronkoskopik ve kantitatif Bronkoskopik ve kantitatif yaklaşımın avantajlarıyaklaşımın avantajları

Pnömoninin ve mikroorganizmanın Pnömoninin ve mikroorganizmanın tanınmasına uygun antibiyotik tanınmasına uygun antibiyotik tedavisinin başlanmasına imkan verirtedavisinin başlanmasına imkan verir

Aşırı antibiyotik kullanımını engellerAşırı antibiyotik kullanımını engeller

Tedavi maliyetini azaltırTedavi maliyetini azaltır

Başka bir bölgedeki enfeksiyon Başka bir bölgedeki enfeksiyon odağının atlanmasını engellerodağının atlanmasını engeller

Bronkoskopi gerekli miBronkoskopi gerekli mi

Hastaya yeni antibiyotik başlandı ise Hastaya yeni antibiyotik başlandı ise yararı?yararı?

Nadirde olsa hastanın durumunda Nadirde olsa hastanın durumunda kısa süreli kötüleşme yapabilirkısa süreli kötüleşme yapabilir

Maliyeti arttırırMaliyeti arttırır Antibiyogram sonucuna göre Antibiyogram sonucuna göre

antibiyotiği değiştirmek uygun antibiyotiği değiştirmek uygun antibiyotiğe daha geç başlamak antibiyotiğe daha geç başlamak mortaliteyi değiştirmezmortaliteyi değiştirmez

VAP şüphesinde alt solunum yolunu örnekle VAP şüphesinde alt solunum yolunu örnekle ekstrapulmoner enfeksiyonu ekarte etekstrapulmoner enfeksiyonu ekarte et

Ann Intern Med 2000;132;621-630Ann Intern Med 2000;132;621-630

Pnömoni olasılığı çok yüksek veya sepsis varsa alt Pnömoni olasılığı çok yüksek veya sepsis varsa alt solunum yolunda bakteri olsa da olmasa da solunum yolunda bakteri olsa da olmasa da antibiyotik başlaantibiyotik başla

NEJM 2004;350:433_435NEJM 2004;350:433_435

Kalitatif kültürler kantitatiflere göre daha fazla Kalitatif kültürler kantitatiflere göre daha fazla antibiyotik tedavisine neden olurantibiyotik tedavisine neden olur

AmJ Respir Crit Care Med 1998;157:371-376AmJ Respir Crit Care Med 1998;157:371-376

Pnömoni tanısı ve antibiyotik tedavisi açısından Pnömoni tanısı ve antibiyotik tedavisi açısından semikantitatif kültürler kantitatifler gibi semikantitatif kültürler kantitatifler gibi kullanılmamalıkullanılmamalı

Chest 2000; 117:2115Chest 2000; 117:2115

Am J Respir Crit CAre Med 2005;171:388-416

ATS ÖNERİLERİ-2ATS ÖNERİLERİ-2

Bronkoskopi mümkün değilse Bronkoskopi mümkün değilse nonbronkoskopik kateterler de nonbronkoskopik kateterler de kullanılabilirkullanılabilir

Bronkoskopik strateji 14 günlük mortaliteyi Bronkoskopik strateji 14 günlük mortaliteyi azaltırazaltır

Ann Intern Med 2000;132;621-630Ann Intern Med 2000;132;621-630

Antibiyotik tedavisinde gecikme mortaliteyi Antibiyotik tedavisinde gecikme mortaliteyi arttıracağı için durumu stabil olmayan arttıracağı için durumu stabil olmayan hastada kültür sonucu beklenmeden tedavi hastada kültür sonucu beklenmeden tedavi başlanmalıbaşlanmalı

Chest 1999;15:462-74Chest 1999;15:462-74

HAP, VAP, HCAP şüphesi

Alt solunum yolu kültürü alKantitatif, semikantitatif & mikrobiyoloji

2.-3. gün kültür sonuçlarını ve klinik cevabı değerlendir(ateş, BK, akc gr, O2, pürülan balgam, hemodinamik

değişiklikler, organ fonk boz

Başka mo, tanı, komplik,

enf odağı bak

Antib değiştBaşka mo, tanı,

komplik, enf odağı bak

Kültür +Kültür -Kültür +Kültür -

Antib kesmeyi düşün

De-escalate antibHst yı 7-8 gün ted et ve

yeniden değerlendir

48-72 saatte klinik düzelme

Pnömoni şüphesi düşük ve mikrobiyoloji neg olmadığı sürece ATS ye veya lokal direnç paternine göre ampirik antib başla

EH

Antibiyotik başlamadan ETA kültürü al

Hemen ATS ye göre ampirik antibiyotik tedavisi başla

Başka araştırmaya gerek yok İzle

Klinik özellikler VAP’ı düşündürüyor

Kültür pozitif

Klinik cevap ve kültür sonucuna göre antiiyotiği düzelt

E

E

H

H

Antibiyotiği kes

KLİNİK STRATEJİ

Resp Care 2005; 6:797-807

+ kültür sonucuH

E E

Kültür sonucuna göre antibiyotiği değiştir

Antibiyotiğe devam et veya değiştir başka odak bak

+kültür sonucu

Kültür sonucuna göre antibiyotiği değiştir

İleri araştırmaya gerek yokGözle

Gözle başka odak araştır

Ciddi sepsis belirtileri

Direk muayene sonucu ve lokal epidemiyolojiye göre hemen antib başla

Direk muayene

Antibiyotiği değiştirmeden önce hemen BAL/PSB al

+ kültür sonucu

Kültür sonucuna göre antibiyotik başla

Gözle başka odak araştır

ATS kriterlerine göre hemen antibiyotik başla

Antib devam et veya değiştir diğer odak bak

H

H

H

HE

E

VİP düşündüren klinik özellikler

E

H

E

BAKTERİ VAR

İNVAZİV STRATEJİ

Resp Care 2005; 6:797-807