Ventilatör İlişkili Pnömoni

Doç. Dr.Önder Ergönül

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesiİnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

5 Şubat Süreyyaşa

Nozokomiyal PnömoniHastane enfeksiyonlarının 2. en sık nedeniGörülme sıklığı: 4-50/1000 yatan hasta

x 5-10 Yoğun bakımlardax 20 Mekanik ventilasyon kullanımı

Nozokomiyal pnömoni yerine Sağlık bakımı ilişkili pnömoni

Ventilatör İlişkili Pnömoni

Trakeostomisi olan veya entübe olan ve nozokomiyal pnömoni tanısının konduğu günden önceki 48 saat içinde kalan dönemde solunuma destek olmak veya kontrol etmek amacıyla bir solunum cihazına bağlı olan hastalarda tanıventilatörle ilişkili pnömoni olarak belirtilmelidir.

Alet Kullanımı ile İlişkili HızlarAlet kullanımı ile ilişkili Enf sayısı/Alet günü) x 1000

- Üriner kateter ilişkili ÜSE hızı:(ÜKİ ilişkili ÜSE sayısı/üriner kat. günü) x 1000

- SVK ilişkili enfeksiyon hızı:(SVK ilişkili enfeksiyon sayısı/SVK günü) x 1000

- VİP hızı:(VİP sayısı/Ventilatör günü) x 1000

Enfeksiyon hızlarının bildirimiÖrnek: Ventilator ilişkili Pnömoni

NNIS 2001

VİP-TANI• Entübasyondan 48 saat sonra ortaya çıkan

yeni-ilerleyen/persiste eden-pulmoner infiltrat

• ateş veya hipotermi

• lökositoz veya lökopeni

• pürulan respiratuvar sekresyon

• Azalmış PaO2

VİP-TANI• Emboli• Hipervolemi• Atelektazi• Kalp yetmezliği• Akciğer ödemi• İntrapulmoner kanama• ARDS

VİP-TANI

Entubasyondan sadece birkaç saat sonra alt solunum yolları kolonize olduğundan herhangi bir patojenin gösterilmesi pnömoni anlamına gelmez!

VİP-TANI• Mikrobiyoloji• Gram boyamada mikroorganizma görmek hatta

intrasellüler mikroorganizma varlığı pnömoni tanısı koydurmaz ancak başlangıç antibiyotik seçimine yol gösterir.

• Kantitatif mikrobiyolojik incelemeler modifikasyonlar açısından çok önemlidir.

Hastanın Özellikleri

• Hastanın altta yatan başka hastalığımevcuttur

• Vücut bütünlüğü bozulmuştur• Yabancı cisimler devrededir• Tıbbi personelin elleri devrededir• Antibiyotik kullanımı devrededir• Seçilmiş dirençli suşlar devrededir

VIPVIPMekanik ventilasyon

Endotrakeal tüp civarında aspirasyon-sızma

Oral kolonizasyon inhalasyon

GI kolonizasyon

bakteremi

aspirasyon

VIP-PATOGENEZ

Brennan T.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004 Dec;98(6):665-72.

Sağ kalanlarn=93 (%)

Ölenlern=64 (%)

p

Yaş ortalaması 59 65 0.027Kadınlar 50 (54) 37 (58) 0.616Apache skoru 20 28 <0.001Transfer durumu

Dış merkez 6 (6) 6 (9) 0.498Acil servis 35 (38) 30 (47) 0.248

Ortalama YBÜ’de kalış süresi (gün) 7. 5 6 0.232Invasiv mekanik ventilasyon 26 (28) 54 (84) <0.001Noninvasiv mekanik ventilasyon 39 (42) 39 (62) 0.014Transfuzyon 35 (38) 34 (53) 0.055Diyaliz 10 (11) 21 (33) 0.001Santral kateter kullanımı 13 (14) 20 (31) 0.009Komorbiditeler

diyabetes mellitus 25 (27) 16 (25) 0.792Hipertansiyon 41 (44) 24 (38) 0.410

Fataliteyi etkileyen nedenler: Tek Değişkenli Analiz

Ergönül Ö, Eryüksel E, Tufan A, Balcan B, Mülazımoğlu L, Karakurt S, Korten V, Çelikel T. Dahili Yoğun Bakım Ünitesinde Acinetobacter baumannii Enfeksiyonunun Fatalite Üzerine Etkisi ve Risk Faktörleri

Odds oranı

Güven Aralığı

P

Ortalama yaş 1.03 1.01-1.06 0.014Kadınlar 1.27 0.51-3.15 0.594Apache skoru 1.01 0.97-1.05 0.645DYBÜnde yatış süresi 0.95 0.89-1.02 0.198İnvasiv mekanik ventilasyon 15 5.67-43.6 <0.001Diyaliz 3.5 1.08-11.49 0.036Transfuzyon 1.3 0.52-3.61 0.523Acinetobacter baumannii ile hastane enfeksiyonu

1.6 0.21-11.71 0.643

Fataliteyi Etkileyen Faktörler: Çok Değişkenli Analiz

Ergönül Ö, Eryüksel E, Tufan A, Balcan B, Mülazımoğlu L, Karakurt S, Korten V, Çelikel T. Dahili Yoğun Bakım Ünitesinde Acinetobacter baumannii Enfeksiyonunun Fatalite Üzerine Etkisi ve Risk Faktörleri

Hastane Enfeksiyonları ve Fatalite

Genel Fatalite Oranı %41

Hastane İlişkili Pnömoniler %70

Hastane İlişkili Kan Dolaşımı Enf. %64

Ergönül Ö, Eryüksel E, Tufan A, Balcan B, Mülazımoğlu L, Karakurt S, Korten V, Çelikel T. Dahili Yoğun Bakım Ünitesinde Acinetobacter baumannii Enfeksiyonunun Fatalite Üzerine Etkisi ve Risk Faktörleri

Nozokomiyal pnömoni fataliteyi etkiler mi?NP’ye atfedilen fataliteyi belirleyen faktörler

Etken mikroorganizmaHasta grubu

Erken fataliteye katkısı (ARDS saptanmış hastalarda ilk 24 saatte saptanan fatalite) yokBauer TT, Chest 2005

Kesin olarak morbiditeyi artırırAntibiyotik kullanımıHastanede kalış süresiDepuydt P, Curr Opin Pulm Med 2006

Erken tanıGram boyama

– Gram negatif VİP’ler in % 63’ünde tanı– Gram pozitif VİP’lerin % 72’sinde tanı

Sonuç: Gram boya yapmadan Gram negatifleri kapsa!Davis KA, J Trauma 2005

Mikrobiyoloji için invaziv teknik kullanımı

Fataliteyi etkilemeden, antibiyotik tercihini değiştirir!Shorr AF, Crit Care Med 2005

VİP’de izlem kültürleri yararlı mı?

• Orta-iyi düzeyde VİP etkenini gösterirler

• Uygunsuz antibiyotik kullanımını minimize ederek, MDR gelişimini azaltır.Michel F, Chest 2005

İlk çalışma; Craven, Am Rev Respir Dis 1986

1. Çalışmalarda ele alınan bağımsız değişkenler farklı

2. Genellenemeyen sonuçlar1. Farklı tıbbi uygulamalar2. Farklı rehberler

3. Olguların durumlarının heterojen olması (case mix)

4. Coğrafi farklılıklar1. Bakteri florası2. Sağlık çalışanlarının yaklaşımı

Ventilatör ilişkili pnömonide risk analizi çalışmalarında sorunlar

Antibiyotik kullanımı ve VİP gelişimi

Antibiyotik kullanımının ilk başta fatalite üzerinde koruyucu etkisi vardır (OR; 0.29)

1 haftalık entübasyon sonucunda fatalite oranı artar (OR, 1.42)

Hoth JJ, et al. J Trauma 2003Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999

NP ?

Kültür ve mikroskopi için alt solunum yolu örneği

Klinik şüphe güçlü veya mikroskopik inceleme pozitif ampirik antibiyotik

48-72 sa. sonra kültür sonuçları ve klinik yanıt

Klinik yanıt yok Klinik yanıt var

Kültür - Kültür (+) Kültür - Kültür (+)

Bakteri dışıetken? Tanı?,Başka infeksiyon odağı?

Abx tx düzenle, başka patojen, başka tanı, infeksiyon odakları

Abx kes? Deeskalasyon, 7-8 gün txyeniden değerlendir.

Tedaviye başlamadan önce 3 soru

1. Hastada MRSA riski var mı?

2. Hastanede Acinetobacter baumanniisorunu var mı?

3. Hastada Pseudomonas aeruginosa riski var mı?

18 ay, genel hastalar, 38 suş, 36 hasta. Cerrahi,KateterizasyonMekanik ventilasyonAntibiyotik kullanımı

Ayan M, et al. Bacteriological, clinical and epidemiological characteristics ofhospital acquired Acinetobacter baumannii infection in a teaching hospital. J Hosp Infect. 2003 ; 54: 39-45.

Çevresel kontaminasyon, Havayolu geçişi, Hasta transferiÇapraz kontaminasyon

Akalın H, Ozakın C, Gedikoglu S. Epidemiology of Acinetobacter baumannii in a university hospital in Turkey. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006; 27: 404-8.

Türkiye’de Acinetobacter baumannii

Tedavi yaklaşımıPnömoni geç (≥5 gün) başlangıçlı ve ÇİD patojenle infeksiyon riski;

Antipsödomonal sefalosporin (sefepim, seftazidim) veya Karbapenem (imipenem, meropenem) veya Antipsödomonal beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörü (pip-tazo, sefo-sulb)

VE

Antipsödomonal kinolon (levofloksasin, siprofloksasin) veya Aminoglikozit (amikasin, gentamisin, netilmisin veya tobramisin)

MRSA için risk faktörleri veya MRSA insidansı yüksek üniteek olarak linezolid veya glikopeptid başlanmalıdır.

Legionella infeksiyonu olasığındakinolon (siprofloksasin, levofloksasin) veya makrolid (azitromisin, klaritromisin vb)

Tedavi yaklaşımıPnömoni erken (≤4 gün) başlangıçlı ise ve hastada

ÇİD mikroorganizma ile infeksiyon riski yoksa;

Seftriakson (orta düzeyde duyarlıpnömokokları kapsamak üzere) veya kinolon (levofloksasin, moksifloksasin, siprofloksasin) veya Ampisilin-sulbaktam veya ertapenem kullanılabilir.

Deeskalasyon

• Olguların 1/3’ünde yapılmakta

• Klinik şüphe çok güçlü ama mikrobiyolojik kanıt yok; sorunlu

Rello J, Crit Care Med 2004

Tedavinin izlemi1. Protokollü günlük izlem

ARDS’lu hastalarda değişiklik görmek zorRadyolojik gelişme hızlı olmaz

2. CRP, seri takipPovoa R, Eur Respir J 2005

3. Procalcitonin; 1, 3 ve 7. günlerCRP’den daha iyi olduğu ileri sürüldü.Luyt CE, Am J Respir Crit Care Med 2005

2008 yayınlarında olumsuz raporlar var

Tedavi süresi?

1995 ATS rehberi;

S. aureus and H. influenzae; 7-10 gün

P. aeruginosa and Acinetobacter spp. 14-21 gün

Tedaviye yanıt genellikle 6 gün içinde alınır;

7 gün?

Tedavi yanıtsızlığıEnfeksiyon dışı;• ARDS• Konjestif kalp yetmezliği• pulmoner emboli

İnfeksiyonlar;• Uygunsuz antimikrobiyal başlama• Süperinfeksiyon; dirençli bakteri veya mantar• Pulmoner abse veya ampiyem gelişimi• Akciğer dışı infeksiyon

VİP Profilaksi

VİP gelişmemesi için antibiyotik kullanımıKanıta dayalı tıp değeri = Uzman görüşü

Randomize klinik çalışma yokO nedenle verilmemeli

Diaz E, et al. CID 2004

NEJM 2009

Sindirim Sistemi ve Orofarenksin Dekontaminasyonu

13 YB ünitesi, Hollanda, çaprazlama

1. Sistemik dekontaminasyon (SDD) 4 gün iv sefotaksim + topikal abx (tobra, kolistin, amfoB)

2. Orofarenksin dekontaminasyonu (SOD)topikal abx

3. Standart bakım (SB)

6 ay boyunca28. günde ölüm primer son nokta

Smet et al. Decontamination of the Digestive Tract and Oropharynx in ICU Patients. NEJM 2009

5939 hasta 28. günde kaba ölüm oranı Odds oranı

1990 SB, %27.51904 SOD %26.6 0.86 (0.74-0.99) 2045 SDD %26.9 0.83 (0.72-0.97)

Smet et al. Decontamination of the Digestive Tract and Oropharynx in ICU Patients. NEJM 2009

Sindirim Sistemi ve Orofarenksin Dekontaminasyonu

Smet et al. Decontamination of the Digestive Tract and Oropharynx in ICU Patients. NEJM 2009

1. Antiasit veya histamin reseptör antagonistlerinin kullanımı gerekli mi? Evet Hayır2. Paralitik ajanların kullanımı veya intravenöz sedasyon gerekli mi? Evet Hayır3. Enteral beslenme gerekli mi? Evet Hayır4. Nazogastrik sonda kullanımı veya nazal entübasyon gerekli mi? Evet Hayır5. Hasta başı 30-45° yükseltildi mi? Evet Hayır6. Plansız entübasyon ve re-entübasyon yapıldı mı? Evet Hayır7. Subglottik aspirasyon yapılıyor mu? Evet Hayır8. Aspirasyon yapılırken sıvı veriliyor mu? Evet Hayır9. Endotrakeal tüp kaf basıncı yeterli mi? Evet Hayır10. Tüpün hedeflenen yerde olup olmadığı kontrol edildi mi? Evet Hayır11. Yetersiz trakeostomi uygulaması var mı? Evet Hayır12. Mekanik ventilasyon gerekli mi? Evet Hayır13. Non-invaziv mekanik ventilasyon (NİMV) uygulanabilirmi Evet Hayır14. Antibiyotik kullanımı var mı? Evet Hayır15. Antibiyotik kullanımı varsa, uygun mu? Evet Hayır16. YBÜ dışına nakil gerekli mi? Evet Hayır17. Solunum devrelerinde biriken sıvı boşaltıldı mı? Evet Hayır18. Ağız hijyeni sağlanmış mı? Evet Hayır19. Aspire edilirken eldiven giyiliyor mu? Evet Hayır20. Aspire edilirken önlük giyiliyor mu? Evet Hayır21. Aspirasyon aseptik şartlarda yapılıyor mu? Evet Hayır22. Buhar uygulaması yapılıyor mu? Evet Hayır23. İzole olan hastaya ziyaretçi alındı mı? Evet Hayır24. Temizlik /hijyen planına uyulmuş mu? İşaretlenmiş mi? Evet Hayır25. Trakeostomi kanülünün bakımı yapılmış mı? Evet Hayır26. İzolasyon kurallarına uyuluyor mu? Evet Hayır

VİP önlemek için günlük kontrol edilmesi gereken uygulamalar

özet• VİP tanı ve tedavisi halen çok güç olan pnömonidir • Çok iyi bir ekip çalışması gerektirir (göğüs

hastalıkları-infeksiyon hastalıkları-klinik mikrobiyoloji-yoğun bakım doktor/hemşire/yardımcıpersonel işbirliği)

• Mikrobiyolojik tanı çok önemlidir• İnfeksiyon kontrol önlemleri çok önemlidir (el yıkamak

başta olmak üzere)• Antibiyoterapide de-eskalasyon stratejisi önem

kazanmakta ve mortaliteyi azaltıcı faktör olarak gözükmektedir

özet• İnfeksiyon kontrol önlemleri çok önemlidir

(el yıkamak başta olmak üzere)• Antibiyoterapide de-eskalasyon stratejisi

önem kazanmakta ve mortaliteyi azaltıcıfaktör olarak gözükmektedir