Dr.Halis Akalın Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

YBÜ Enfeksiyonları ve Ventilatörle İlişkili Pnömoni

YBÜ Enfeksiyonları

• YBÜ’de hastane enfeksiyonu gelişme riski diğer kliniklere göre 5-10 kez daha yüksektir

YBÜ’de Enfeksiyon Riskini Artıran Faktörler

• Yapılan invazif girişimler-Üriner kateter-İntravasküler kateter-Endotrakeal tüp

• Çapraz kontaminasyon• Hastaya ait faktörler

YBÜ’de Kalma Süresi

• YBÜ’de kalma süresi arttıkça enfeksiyon gelişme riski artar

• 21 gün kalmak, 1-2 gün kalmaya göre enfeksiyon riskini 33 kez arttırmaktadır

Ventilatörle İlişkili Pnömoni(VİP) Mekanik ventilasyon desteğindeki entübe bir

hastada gelişen hastane kökenli pnömonidir Yoğun bakım ünitelerinde en sık görülen

enfeksiyon Entübasyon 4-21 kat risk artışı 1000 ventilatör gününe 5.8-24.1 %27-33 mortalite

VİP-Risk Faktörleri Önceden antibiyotik kullanımı Histamin reseptör blokeri ve/veya antiasit

kullanımı Sonbahar-Kış Ventilatör devrelerinin 48 saatten önce

değiştirilmesi Kendini ekstübe etmek-Reentübasyon MV>2 gün Trakeostomi Sırtüstü uzanma pozisyonu

Orofarenks Kolonizasyonu Risk Faktörleri

Hastalığın ciddiyeti Hastanede yatış süresinin uzaması YBÜ’de yatış süresinin uzaması Yaşlılık Önceden antibiyotik kullanımı Endotrakeal aspirasyon Trakeostomi Mide asidini baskılayıcı tedavi Major cerrahi

VİP-Patogenez Sağlıklı kişilerde orofarenks flora bakterileri ile

kolonizedir Entübasyon ve mekanik ventilasyon(Endojen ve

ekzojen mikroorganizmalarla kolonizasyon)Subgingival plağa komşu yapılar

Peridontal alanOrofarenks

SinüslerMide

Trakea 4.günde kolonizasyon artışı Kolonizasyon pnömoni riskini artırır

VİP-Patogenez

Mikroorganizmaların geliş yolları Orofarenks sekresyonlarının aspirasyonu Kontamine aerosollerin inhalasyonu Hematojen yayılım(nadir)

Bakteriyel translokasyon

VİP Tanısı Oldukça zordur ve uygun tanı stratejisi için

görüş birliği yoktur

1. Ateş

2. Lökositoz

3. Pürülan trakeobronşial sekresyon

4. Akciğerde infiltratif görünüm 4+ 1 veya 2 veya 3=yüksek duyarlılık, düşük

özgüllük 1+2+3+4=düşük duyarlılık, yüksek özgüllük

VİP-Radyolojik İnceleme

Sadece radyolojik incelemenin VİP tanısı açısından güvenilirliği düşüktür

-Konjestif Kalp Yetmezliği -Atelektezi -ARDS -İlaç reaksiyonları -Akciğer embolisi

Kalitatif Endotrakeal Aspirat

Kolonizasyon veya Enfeksiyon Duyarlılık yüksek Özgüllük düşük Antibiyotik almamış hastada üreme olmaması,

büyük olasılıkla pnömoni olmadığı anlamına gelir Gram boyalı inceleme ampirik tedavide yol

gösterici olabilir

Duyarlılık ve Özgüllük

Yöntem Eşik Değer Duyarlılık Özgüllük (cfu/ml) (%) (%) ETA 105-106* 38-100 14-100 BAL 104 42-93 45-100 PSB 103 33-95 50-100

*Genellikle çalışmalarda 106 cfu/ml olarak alınmış

Ampirik Antibiyotik Tedavisi -Ünitenin durumu -Önceden alınmış kültürler -Gram boyama(x10, SEC<10, PNL>25) Stafilokok pnömonisi(ETA) Negatif prediktif değer yüksek(ETA)

Her Ünite Kendi Durumunu ve Risk Faktörlerini Belirlemeli

Erken ve geç dönem sınırları değişebilir Erken dönemde hastaneye özgü risk faktörleri

olabilir Genel klavuzları gözü kapalı uygulamak tedavide

ciddi sorun yaratır

Ampirik Antibiyotik Tedavisi Uygun ve zamanında ampirik tedavi mortaliteyi

anlamlı derecede azaltıyor

Luna CM,Chest, 1997Kollef MH,Chest, 1998Rello J, AJRCCM,1997

ATS Klavuzu-2005Risk Faktörleri (Dirençli bakterilerle karşılaşma

riski) Son 90 gün içinde antibiyotik tedavisi Hastanede kalış süresinin ≥5 gün Toplumda veya ünitede yüksek direnç oranları HCAP için risk faktörleri

-Son 90 gün içinde ≥2 gün hastanede yatış-Bakımevinde veya uzun süreli bakım ün itesinde

kalma -Evde infüzyon tedavisi(antibiyotikleri kapsayan)-30 gün içinde kronik diyaliz-Evde yara bakımı-Aile içinde dirençli bakteri

İmmünsüpresif hastalık ve/veya tedavi

ATS Klavuzu-2005Tedavi Yaklaşımı(tüm pnömoniler için:hafif-orta-ağır)

Erken ve risk faktörü yok-Seftriakson-Levofloksasin, Moksifloksasin, Siprofloksasin-Ampisilin-Sulbaktam-Ertapenem

Geç veya risk faktörü var

ATS Klavuzu-2005

Ardışık tedavi(kinolonlar, linezolid) Çoğul dirençli bakterilerin neden olduğu VİP:

-Sistemik tedaviye yanıt yoksa-aerosol şeklinde uygulama yapılabilir

-Ampirik tedavide kombinasyon-Aminoglikozidler 5-7 gün

MRSA: Vankomisin, Linezolid

Tedaviye Yanıt Klinik Ateş Lökosit Balgam veya ETA Kan gazları Mikrobiyolojik RadyolojikAmpirik antibiyotik tedavisi, belirgin klinik kötüleşme

veya tedaviye dirençli bakteri üremesi nedenleri dışında ilk 48-72 saatte değiştirilmemelidir

Tedavi Süresi

-Genellikle klinik cevap için 5-7 gün gereklidir Tedavi süresi bireyselleştirilmeli -Pnömoninin ağırlığı -Klinik cevabın alınmasına kadar geçen süre -Etiyoloji

VİP Önleme Yöntemleri

Farmakolojik olmayan yöntemler Farmakolojik yöntemler

Farmakolojik Olmayan Yöntemler El yıkama, eldiven ve önlük kullanımı Hastanın pozisyonu(yarı-oturur pozisyon) Aşırı mide hacminden kaçınmak Erken enteral beslenme Oral entübasyon Ventilatör devrelerinin değişimi

Farmakolojik Olmayan Yöntemler

Sürekli subglottik aspirasyon Aspirasyon sondalarının tipi Isı ve nem değiştiriciler Göğüs fizyoterapisi İnvazif olmayan mekanik ventilasyon

Farmakolojik Yöntemler Stres ülser profilaksisi Selektif sindirim sistemi dekontaminasyonu (SDD) Transfüzyon politikası Profilaktik antibiyotik kullanımı Gereksiz antibiyotik tedavisinin kesilmesi Antibiyotik politikaları Sedasyon kesilmesi Kan şekeri kontrolü Aşılar Oral dekontaminasyon

VİP Önlenmesi-Hedefler

Kontamine alet kullanımının önlenmesi

Solunum-sindirim yolunun kolonizasyonunun önlenmesi

Sekresyonların aspirasyonunun önlenmesi

Coffin SE et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008

ATS Önerileri-2005

Subglottik sekresyon aspirasyonu Yarı-oturur pozisyon Stres ülser profilaksisi Enteral beslenme Enfeksiyon kontrolü Entübasyon ve reentübasyondan kaçınma İnvazif olmayan mekanik ventilasyon

İngiltere Klavuzu-2008

Güçlü kanıt düzeyine dayanan öneriler(A) -Ventilatör devrelerini kirlenmeden-hasarlanmadan veya 7 günden önce değiştirme -Isı-nem değiştiricilerini kullan -Gerektiği zaman stres ülser profilaksisi-Sukralfat -Post-op ventile edilen hastalarda fizyoterapi

Masterton RG et al. J Antimicrob Chemother 2008

Demet(Önlem Paketi) Sağlık Bakımı İyileştirme Enstitüsü Bakım demeti: Tek başına yararlı, birlikte

sinerji göstermesi beklenen 3-6 uygulamanın birlikte olması

Kanıta dayalı klinik pratik klavuzların yürürlüğe konulması

Amacı: Sağlık bakımı süreci uygulamalarının iyileştirilmesi

Etkinlik: Uygulamaların kanıt düzeyi ve uygulamalara uyum

Sağlık Bakımı İyileştirme Enstitüsü(Institute Healthcare Improvement) Ventilatör demeti

-Yatak başının 30-450’ye yükseltilmesi-Sedasyon tatili ve ekstübasyon

değerlendirmesi -Peptik ülser profilaksisi -Derin ven trombozu profilaksisi

Demetler ve Alet Kullanım Etkisi

Dahili YBÜ, Kapalı, 20 yataklı, ABD 2005-2007 SVK demeti-2005 Üriner kateter demeti-2005 Ventilatör demeti(6 komponent)-2006

Vanketram S et al. J Crit Care 2010

VİP/1000: 2.17 – 0.62p<0.0001

Vent. kullanım(%): 0.55-0.62Vent kullanımına göre VİP azalmasıp<0.049

YBÜ’de Kalış ve MV Süresi

Demetler YBÜ’de kalış süresini azaltıyor Demetler MV süresini azaltıyor

Crunden E et al. Nurs Crit Care 2005