VENTİLATÖRLE İLİŞKİLİ PNÖMONİVENTİLATÖRLE İLİŞKİLİ PNÖMONİ

RİSK FAKTÖRLERİ VE KORUNMARİSK FAKTÖRLERİ VE KORUNMA

Dr. Feza BACAKOĞLUEge Üni. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD.

19.04.2006 2

YBÜ’nde yatan hastaların oranı %5-10YBÜ’nde yatan hastaların oranı %5-10

AMA AMA

Hastane infeksiyonlarının % 25’i YBÜ Hastane infeksiyonlarının % 25’i YBÜ kaynaklıkaynaklı

19.04.2006 3

HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİ (HKP)HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİ (HKP)

• HHastaneye astaneye yatıştanyatıştan 48 saat sonra 48 saat sonra oluşan,

hastaneye yatış öncesi ve sırasında enkübasyon döneminde olmadığı bilinen etkenler ile pnömoni

• HHastaneden astaneden çıktıktançıktıktan sonraki 48 saat sonraki 48 saat

içerisindeiçerisinde oluşan pnömoni

19.04.2006 4

VENTİLATÖRLE İLİŞKİLİ PNÖMONİ (VİP)VENTİLATÖRLE İLİŞKİLİ PNÖMONİ (VİP)

• İntübasyon sırasında pnömonisi olmayan invazif mekanik ventilasyon desteğindeki olguda, iintübasyondan 48 saat sonrantübasyondan 48 saat sonra gelişen pnömoni

19.04.2006 5

PATOGENEZPATOGENEZ• Orofaringeal - gastrikOrofaringeal - gastrik

sekresyonların mikro-aspirasyonusekresyonların mikro-aspirasyonu

– İleri yaş

– Altta yatan hastalık

– Nörolojik sorunlar/bilinç kaybı

– İntübasyon

• İnhalasyonİnhalasyon – Kontamine solunumsal cihazlar

• Hematojen yolHematojen yol

• Komşuluk yoluKomşuluk yolu

19.04.2006 6

RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİ

A- OlguA- Olguya ya bbağlı ağlı rrisk isk ffaktörleriaktörleri Akut/kronik hastalığa bağlı konak savunma

mekanizmalarının zayıflaması (albumin )

İleri yaş (>65)

B- İnfeksiyon B- İnfeksiyon kkontrolü ontrolü iile le iilişkili lişkili risk frisk faktörleraktörlerii İnfeksiyon kontrolüne yönelik kurallara uyulmaması

C- Girişimlere C- Girişimlere bbağlı ağlı risk frisk faktörleraktörlerii Tıbbi tedaviye bağlı (antibiyotik kullanımı, ülser profilaksisi)

İnvazif girişimlere bağlı (re-intübasyon, İMV süresi, PEEP)

D- Etkene D- Etkene aait it risk frisk faktörleraktörlerii Çoklu dirençli bakteriler

19.04.2006 7

Yüksek riskliYüksek riskli - - potansiyel dirençli potansiyel dirençli mikroorganizmalarlamikroorganizmalarla infeksiyon infeksiyon

P. P. aaeruginosa, Acinetobacter eruginosa, Acinetobacter sppspp.,., S. S.

maltophilia, maltophilia, K. pneumoniae,K. pneumoniae, MRSAMRSA

• ÖncedenÖnceden--geniş spektrumlugeniş spektrumlu antibiyotik antibiyotik

kullanımıkullanımı

• Uzamış Uzamış İMVİMV (>7 gün) (>7 gün)

• Acil Acil iintübasyonntübasyon

19.04.2006 8

Etkenler ve Kolaylaştırıcı FaktörlerEtkenler ve Kolaylaştırıcı Faktörler  

• Aspirasyon, abdominal cerrahi AnaerobAnaerob

• Koma, kafa travması, SSS cerrahisi, santral kateter kullanımı,

diyabet, böbrek yetmezliği S.S. aureusaureus

• Sistemik steroid / antibiyotik kullanımı, yapısal akciğer hastalığı, malnütrisyon, uzamış hospitalizasyon P.P.

aeruginosaaeruginosa

• Antibiyotik kullanımı Acinetobacter Acinetobacter spp.spp.

• Antibiyotik kullanımı, uzamış İMV MRSA MRSA

19.04.2006 9

VİP - MORBİDİTEVİP - MORBİDİTE

YBÜ kalış süresi YBÜ kalış süresi

uzatıruzatır (4.3-6.1 gün)

Hastane yatış süresini Hastane yatış süresini

uzatıruzatır (4-9 gün)

Maliyeti artırırMaliyeti artırır

19.04.2006 10

VİP - MORTALİTEVİP - MORTALİTE

• Önceden - uuygunsuz antibiyotik kullanımıygunsuz antibiyotik kullanımı• Kortikosteroid kullanımı• Uzamış İMV• Geç başlangıçlı VİP• Yüksek riskli patojenlerle VİP• Altta yatan hastalığın ciddiyeti • Ağır sepsis/ septik şok• İleri yaş (>65)

• Solunum yetersizliğinin ağırlaşması (PaO2/FiO2

< 250)

19.04.2006 11

• El yıkamaEl yıkama

İNFEKSİYON KONTROLUİNFEKSİYON KONTROLU

• Standart önlemler

1. Koruyucu bariyerler

2. Resusitasyon olanakları

3. Dekontaminasyon Koruyucu bariyerlerKoruyucu bariyerler- Önlük- Eldiven- Maske- Göz korunması- Galoş

19.04.2006 12

KOLONİZE-İNFEKTE HASTALARDAKİKOLONİZE-İNFEKTE HASTALARDAKİ

MİKROORGANİZMALARMİKROORGANİZMALAR

SAĞLIK ÇALIŞANLARI TARAFINDANSAĞLIK ÇALIŞANLARI TARAFINDAN

BİR HASTADAN DİĞERİNE TAŞINABİLİRBİR HASTADAN DİĞERİNE TAŞINABİLİR

Patojenlerin en yaygın bulaş yoluPatojenlerin en yaygın bulaş yolu

ELEL

19.04.2006 13

NOZOKOMİYAL İNFEKSİYONLARINOZOKOMİYAL İNFEKSİYONLARI

ÖNLEMEDE TEK BAŞINA ÖNLEMEDE TEK BAŞINA

EN ETKİLİ VE ÖNEMLİ YÖNTEMEN ETKİLİ VE ÖNEMLİ YÖNTEM

EL YIKAMAEL YIKAMA

Eldiven kullanımıEldiven kullanımı

EL YIKAMA’nın yerineEL YIKAMA’nın yerine

geçmezgeçmez

19.04.2006 14

EL HİJYENİEL HİJYENİ

Su ve sabun ile el yıkamaSu ve sabun ile el yıkamaSosyal el yıkamaHijyenik el yıkama

Dezenfektan ile el temizliğiDezenfektan ile el temizliği

Dezenfektan ile el ovuşturmaDezenfektan ile el ovuşturma (susuz el yıkama)

Cerrahi el antisepsisiCerrahi el antisepsisi

19.04.2006 15

EL HİJYENİ ENDİKASYONLARIEL HİJYENİ ENDİKASYONLARI

Kan, vücud sıvıları ve sekresyonlar ile ellerde gözle ellerde gözle görünür kirlenme varsa;görünür kirlenme varsa;

su ve sabun ile yıkamasu ve sabun ile yıkama

Ellerde gözle görünür kirlenme yoksa;

alkol bazlı dezenfektanlarla temizleme (susuz el yıkama) veya anti-mikrobiyal sabunlarla yıkama

19.04.2006 16

SU VE SABUN KULLANIMISU VE SABUN KULLANIMI

• Ellerin ıslatılması• 3-5ml. (1 “pump”) sabun

eklenmesi• En az 15 (20-30) sn.En az 15 (20-30) sn. kuvvetlice

ovma• El-parmakların tüm yüzeylerinin

kaplanması• Su ile ellerin durulanması• Tek kullanımlık havlu ile

dikkatlice kurulama• Havluyu kullanarak musluğu

kapatma

19.04.2006 17

ALKOL BAZLI DEZENFEKTAN KULLANIMIALKOL BAZLI DEZENFEKTAN KULLANIMI(ethanol, n-propanol, isopropanol/%60-95)• 3-6 ml. ürünün el ayasına alınması• Ellerin ovulması• Tüm el ve parmak yüzeylerinin sarılması• İşlemin eller kuruyana kadar (15-30 sn.)

sürdürülmesi• İşlem sonrası ellerin yıkanmaması!

Alkol içeren jellerAlkol emdirilmiş mendiller

19.04.2006 18

Cansız çevre patojenler için bir rezervuar

~ Kontamine yüzeyler geçişi artırır ~

X: Pozitif Enterococcus spp. kültürü

Patojenler her yerde hazır ve nazır!

19.04.2006 19

MRSA, VRE, C.diff , CNS

19.04.2006 20

MRSA, VRE, CNS. C.diff

19.04.2006 21

MRSA, VRE, CNS. C.diff

19.04.2006 22

YBÜ’nde kullanılan alet ve malzemeler YBÜ’nde kullanılan alet ve malzemeler mümkünse mümkünse tek kullanımlıktek kullanımlık olmalı olmalı

AMA

Pek çok birimde bulunamadığından sıklıkla dezenfeksiyon - sterilizasyon işlemleri uygulanmakta

19.04.2006 23

Ventilatörler

Ventilatör devreleri(1):• sık aralarla sık aralarla değiştirilmemesideğiştirilmemesi • belirgin olarak kirlendiğinde değiştirilmesi • mümkünse tek kullanımlık devrelerin kullanılması • devre tekrar kullanılacaksa;

mekanik temizliksuyun altında eklerine ayırmafırçalamadezenfeksiyon

19.04.2006 24

Ventilatör devreleri(2):• Sulu nebülizatörler kullanılıyorsa;

“her 48 saatte” ve “her hastadan sonra” değiştirilmesi

• Isı-buhar değişimli nemlendiriciler(HME) kullanılıyorsa;

“hastalar arasında” ya da “haftada bir kez” değiştirilmesi

19.04.2006 25

Solunum cihazlarının uygun kullanımı ve dekontaminasyonu

Toraks Derneği HKP Uzlaşı Raporu Önerileri

1. Noninvazif mekanik ventilasyon, uygun hastalarda tercih edilmeli

2. Bağlantı hortumları dışındaki bakım ve temizlik, üretici firmanın önerileri doğrultusunda yapılmalı

3. Tek kullanımlık gereçler birden fazla kullanılmamalı

4. Bağlantı hortumları 7 günden önce değiştirilmemeli (görünür kirlenme dışında)

5. Değiştirme hastaya yakın olan uçtan başlanarak yapılmalı

VentilatVentilatörleörle İlişkili İlişkili PnömoniPnömoni(V(VİİP)P)ninnin

ÖnlenmesiÖnlenmesi

VentilatVentilatörleörle İlişkili İlişkili PnömoniPnömoni(V(VİİP)P)ninnin

ÖnlenmesiÖnlenmesi

19.04.2006 27

VVİPİP önlenmesiönlenmesi

IA

CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003

AspirasyonAspirasyon, ventilat, ventilatörör eekipmanı ile temaskipmanı ile temas, , sekresyonlarla temas;sekresyonlarla temas;

önce ve sonra ellerin önce ve sonra ellerin yıkanmasıyıkanması

19.04.2006 28

EL YIKAMAEL YIKAMA

Mikroorganizmaların yayılmasını önler!

19.04.2006 29

SubglottiSubglottikk Se Sekresyonların Devamlı kresyonların Devamlı AspirasyonuAspirasyonu

CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003

19.04.2006 30

Yatak başının yükseltilmesiYatak başının yükseltilmesiYatak başının yükseltilmesiYatak başının yükseltilmesi

30-4530-45oo 30-4530-45oo

CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003

19.04.2006 31

EEkkipmanipman değişim sıklığı değişim sıklığıEEkkipmanipman değişim sıklığı değişim sıklığı

VentilatVentilatöörrDevresiDevresi

İçkanüllerAmbu

RutinRutinDeğiştirilmezDeğiştirilmez

Yeterli veri yok

Hastalararasında

CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003

19.04.2006 32

Bu stratejileri destekleyen veri yok!Bu stratejileri destekleyen veri yok!

• Küçük çaplı gastrik tüplerin kullanımı

• Devamlı enteral beslemeDevamlı enteral besleme

• Gastrik tüplerle besleme

• ““Selective digestive decontamination” (SDD)Selective digestive decontamination” (SDD)

• Kapalı aspirasyon yöntemleri

• Kinetik yataklar

• İmmun defansının artırılması

19.04.2006 33

Bu stratejilerin faydalı olduğu Bu stratejilerin faydalı olduğu düşünülüyordüşünülüyor

Ülser profilaksisiÜlser profilaksisi (Kimlere? Ne ile?)

DVT profilaksisi (kontrendikasyon yoksa)

Günlük; sedasyon-kesilebilme kontroluGünlük; sedasyon-kesilebilme kontrolu

Günlük ekstübasyon değerlendirmesi

NON-İNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON NON-İNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON KULLANIMIKULLANIMI

HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİHASTANE KÖKENLİ PNÖMONİ

VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİVENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ

““endotracheal tube associated endotracheal tube associated pneumonia”pneumonia”

RİSKİNİ AZALTIRRİSKİNİ AZALTIR

19.04.2006 35

Teşekkür ederim…