1

SİMPOZYUM ÖZET KİTABI

ARALIK 2018

2

3

İçindekiler Sayfa No

Oturum 1: Ventilatörle İlişkili Pnömoniler 4-15

Oturum 2: Kan Dolaşımı ile İlgili Enfeksiyonlar 16-25

Oturum 3: Kateter İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyonu 26-44

Oturum 4: Cerrahi Alan Enfeksiyonları 45-55

Oturum 5: Gerçek Yaşam Öyküleri 56-71

Sözlü Bildiriler

S1-S16 72-103

4

OTURUM 1: VENTİLATÖRLE İLİŞKİLİ PNÖMONİLER

Ventilatör İlişkili Pnömonide Tanimlar

Aslıhan Demirel,

İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik

Mikrobiyoloji AD

Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP): Mekanik ventilasyon (MV) solunum yetersizliği

olan ve kritik hastalığı olan hastalar için gereklidir. Yapılan çalışmalara göre her yıl

300.000’den fazla hasta mekanik ventilatöre bağlanmaktadır (1, 2). Bu hastalarda

ventilatör ilişkili pnömoni başta olmak üzere hayatı tehdit eden ciddi komplikasyonlar

gelişmektedir (3-5).

VİP; entübasyon sırasında pnömonisi olmayan, invaziv MV desteğindeki hastada

entübasyondan 48 saat sonra gelişen pnömonilerdir. Hastane kökenli pnömoniler

yoğun bakım ünitelerinde en sık görülen infeksiyon iken, mekanik ventilatöre bağlı

hastalarda en sık gelişen pnömoni VİP’dir (6-9). Entübe edilen hastalarda pnömoni

insidansı 4-21 kat artmaktadır. MV desteğindeki bir hastada VİP gelişme oranı ilk

haftada her gün %3, ikinci haftada gün başına %2, üçüncü hafta ve sonrasında %1

artmaktadır (10-12). Mekanik ventilasyonda olup pnömoni gelişmeyen hastalara göre

VİP gelişen hastalarda mortalite 2-2.5 kat daha fazladır. VİP’e atfedilen mortalite

oranı %20-50’dir (13). Erken tanı, hızlı ve uygun antibiyotik tedavisinin başlanması

prognozu belirgin ölçüde iyileştirmektedir. Tanı stratejisi için tam bir görüş birliği

olmayan VİPʼin doğru bir şekilde tanısını koymak zordur.

2013 yılından önce tanımlamalar VİP ile sınırlıydı. Ancak şu anda VİP için geçerli ve

güvenilir bir tanımlama yoktur ve hatta en yaygın kullanılan VİP kriterleri ne hassas

ne de spesifiktir. Bu sebeple 2013 yılında NHSN tarafından ventilatör ilişkili olay

(VİO) surveyans tanımı algoritması geliştirilmiştir (14).

5

Bu tanımlamalar:

-18 yaş üzerindeki hastalar için geliştirilmiştir.

-Klinik tanı ve tedavi süreçlerinde kullanılmak üzere hazırlanmamıştır. Sadece

sürveyans için kullanılırlar.

-Aralıklı pozitif basınçlı soluma (intermittent positivepressure breathing - IPPB),

nazal PEEP, CPAP, hypoCPAP gibi akciğer ekspansiyon gereçleri trakeostomi veya

endotrakeal entübasyon yoluyla (Ör. ET-CPAP) uygulanmadıkça mekanik ventilatör

olarak değerlendirilmez.

-Yüksek frekanslı ventilasyon veya “ekstrakorporeal” yaşam desteğine bağlı hastalar

VİO sürveyansı kapsamı dışında tutulmuştur.

VİO Tanımları:

1. Ventilatör İlişkili Durum (VİD) (Ventilatör-Associated Condution-VAC)

2. İnfeksiyona Bağlı Ventilatör İlişkili Durum (İVİD) (Infection-related

Ventilator-Associated Complication-IVAC)

3. Olası Ventilatör İlişkili Pnömoni (Olası VİP) (Possible VAP-PVAP)

Ventilatör İlişkili Durum (VİD): Hasta ≥2 gün süreyle stabildir ve ventilatör

ihtiyacındaki azalma dönemi (bazal stabilite ve iyileşme dönemi), hastanın günlük

minimum FiO2 veya PEEP değerlerinde azalma olması ile tanımlanır. Bunu takiben

aşağıdaki oksijenizasyonu gösteren kriterlerden EN AZ BİRİ olmalıdır: 1) Günlük

minimum FiO2 değerlerinde ≥2 gün süreyle aralıksız olarak ≥0.20 (20 puan) artış

olması 2) Günlük minimum PEEP değerlerinde ≥2 gün süreyle aralıksız olarak ≥3

cmH20 artış olması. (VİO sürveyansı için günlük minimum PEEP değerleri 0-5

cmH20 arasında eşdeğer olarak kabul edilmektedir.)

İnfeksiyona Bağlı Ventilatör İlişkili Durum (İVİD): MV’nin ≥3 gün

uygulanmasından sonra ve oksijenasyonun kötüleşmeye başlamasından önceki ve

sonraki iki gün içinde aşağıdaki kriterlerden ikisi de hastada bulunmalıdır: 1) Ateş >

38 °C veya < 36°C, VEYA WBC ≥ 12,000/mm3 veya ≤ 4,000/mm3 . VE 2) Yeni bir

antimikrobiyal ajanın başlanması ve ≥ 4 gün devam edilmesi

Yeni Antimikrobiyal İlaç: Mekanik ventilasyonun en erken 3. gününde olmak

koşuluyla VİO pencere döneminde yeni başlanan antibiyotiği tanımlar. Yeni olarak

kabul edilmesi için hastanın bu antimikrobiyal ilacı başlanmasından önceki iki gün

içinde almamış olması gerekir. İntravenöz, intramusküler, sindirim sistemi, solunum

sistemi yoluyla verilmiş olması gerekir.

6

Olası VİP: VİD ve İVİD kriterlerini karşılayan hastada, MV’nin ≥ 3 gün

uygulanmasından sonra ve oksijenizasyonun kötüleşmeye başlamasından önceki ve

sonraki iki gün içinde aşağıdaki kriterlerden BİRİNİN bulunması durumu; 1. Pürülan

solunum sekresyonu ( ≥1 örnek) VEYA 2. Balgam, ETA, BAL, akciğer dokusu veya

korunmuş fırça örneklerinde kültür pozitifliği (Normal solunum yolu/oral flora, miks

solunum yolu/oral flora vb. Candida türleri ve mayalar, KNS, Enterokok üremesi

hariç)

Pürülan solunum sekresyonu:

1. Akciğer, bronş veya trakeadan gelen sekresyonlarda 100’lük büyütmede ≥25

nötrofil ve ≤10 epitel görülmesi

2. Laboratuvar sonuçları semikantitatif ise yukarıdaki değerlere eşdeğer olması

Yüksek Olasılıklı VİP: VİD ve İVİD kriterlerini karşılayan hastada, MV’nin ≥3 gün

uygulanmasından sonra ve oksijenasyonun kötüleşmeye başlamasından önceki ve

sonraki iki gün içinde aşağıdaki kriterlerden BİRİ hastada bulunmalıdır:

1) Pürülan solunum sekresyonu (bir veya daha fazla örnekten – Olası VİP için

tanımlanmıştır) VE aşağıdakilerden biri I. Pozitif endotrakeal aspirat kültürü, ≥ 105

cfu/ml veya eşdeğer semikantitatif sonuç II.. Pozitif bronkoalveolar lavaj kültürü, ≥

104 cfu/ml veya eşdeğer semikantitatif sonuç III. Pozitif akciğer dokusu kültürü, ≥ 104

cfu/ml veya eşdeğer semikantitatif sonuç IV. Pozitif korunmuş fırça örneği kültürü, ≥

103 cfu/ml veya eşdeğer semikantitatif sonuç

VEYA

2) Aşağıdakilerden biri (pürülan sekresyon gerekliliği olmaksızın) I. Pozitif plevral

sıvı kültürü (örnek torasentezle veya göğüs tüpü yerleştirilirken alınmalıdır, sonradan

göğüş tüpünden alınan örnek kabul edilmez) II. Pozitif akciğer histopatolojisi III.

Legionella spp için test pozitifliği IV. İnfluenza virus, RSV, adenovirus,

Tanımlar:

Mekanik ventilasyon dönemi (episodu): Hastanın birbirini izleyen günler içinde her

günün en az bir kısmını mekanik ventilatöre bağlı olarak geçirdiği zaman dilimini

tanımlar

Aynı yatış süresi içinde mekanik ventilasyona en az bir takvim günü ara verilip tekrar

entübe edilerek yeniden mekanik ventilasyona başlandığında yeni bir mekanik

ventilasyon dönemi başlamış olur.

7

Positive end-expiratory pressure (PEEP): Ekshalasyon sonunda ulaşılan solunum

yolu basıncının atmosferik basınçtan yüksek olduğu solunum tedavisi tekniğidir.

Konvansiyonel MV uygulanan hastalarda PEEP, hastanın oksijenasyon ihtiyacına

göre ayarlanan parametrelerden biridir.

Fraction of inspired oxygen (FiO2 ): Ortam havasının FiO2 ’si 0.21 (%21)’dir. Tipik

olarak değer aralığı 0.30-1.0 arasındadır. Stabilite veya düzelme dönemini takiben

günlük minimum FiO2 değerlerinde aralıksız olarak ≥0.20 (%20) artış olması VİD

tanımını karşılayan ikinci kriterdir.

Bazal stabilite veya düzelme dönemi: Ventilatöre bağlanan hastada FiO2 ve PEEP

düzeylerinin bozulmaya başladığı günün hemen öncesinde, en az iki gün süreyle

stabil seyrettiği veya minimum günlük FiO2 ve PEEP değerleri açısından düzelme

seyri gösterdiği dönemdir.

Bazal stabilite veya düzelme döneminin 2. günündeki PEEP veya FiO2 değeri < bazal

stabilite veya düzelme döneminin 1. günündeki PEEP veya FiO2 değeri olmalıdır.

VİD tanısı konulabilmesi için karşılanması gereken temel koşuldur.

Olay Tarihi (Date of event) (VİO Tarihi): Bazal stabilite veya düzelme döneminin

ardından oksijenlenmenin en az 2 takvim günü sürecek şekilde bozulmaya başladığı

ilk takvim gününü tanımlar (FiO2 veya PEEP değerinin tanımdaki eşik değerin

üzerine çıktığı ilk takvim günü). VİO tanımı 14 gün için geçerlidir. Birinci gün

oksijenlenmenin bozulmaya başladığı gün (Olay tarihi) olarak kabul edilir. 14 günlük

dönem bitene kadar ikinci bir VİO rapor edilemez.

Tanı için beklenmesi gereken minimum süre: VİO tanısı için hastanın en az 2

takvim günü süreyle mekanik ventilatöre bağlı olması gerekir. MV’nin başladığı gün

1. gün olarak kaydedilir. Olay tarihi olarak kabul edilebilecek ilk gün MV’nin 3.

günüdür. VİO kriterlerinin tam olarak doldurulabileceği ilk gün ise MV’nin 4.

günüdür.

VİO Pencere Dönemi: Genellikle olay tarihi, olay tarihinin 2 gün öncesi ve 2 gün

sonrasından oluşan 5 günlük süreyi ifade eder. Olay tarihi, MV'nin 3. veya 4. günü

ise, MV'nin 3. gününden önceki günler tanım kapsamına dahil edilemeyeceğinden

pencere dönemi 3 veya 4 günlük süreyi kapsar.

Günlük Minimum PEEP Değeri: Günlük minimum PEEP değerinin en az bir saat

süreyle korunmuş olması şartı aranır. PEEP değerini saatte bir kez veya daha sık

monitörize eden ünitelerde bu kural daha standart bir şekilde uygulanabilir. PEEP

değerini bir saatten daha uzun aralıklarla monitörize eden ve kayıt altına alan

8

ünitelerde, o gün içindeki en düşük değer minimum PEEP değeri olarak kabul edilir.

En düşük PEEP değeri gün sonuna doğru saptanmış ve bir sonraki güne sarkacak

şekilde bir saatten uzun süre devam etmiş ise değerin ilk kayıt altına alındığı gün için

minimum PEEP değeri olarak kabul edilir.

Günlük minimum FiO2 değeri: Günlük minimum FiO2 değerinin en az bir saat

süreyle korunmuş olması şartı aranır. FiO2 değerini saatte bir kez veya daha sık

monitörize eden ünitelerde bu kural daha standart bir şekilde uygulanabilir. FiO2

değerini bir saatten daha uzun aralıklarla monitörize eden ve kayıt altına alan

ünitelerde, o gün içindeki en düşük değer FiO2 değeri olarak kabul edilir. En düşük

FiO2 değeri gün sonuna doğru saptanmış ve bir sonraki güne sarkacak şekilde bir

saatten uzun süre devam etmiş ise değerin ilk kayıt altına alındığı gün için minimum

FiO2 değeri olarak kabul edilir.

Geçerli Antimikrobiyal Günü (Qualifying Antimicrobial Day): VİO pencere

dönemi içinde başlanan yeni antimikrobiyal ilacın İVİK tanı kriterini karşılaması için

en az dört ardışık gün kullanılması gereklidir. Geçerli antimikrobiyal gün olarak kabul

edilmesi için yeni antimikrobiyal ilacın hastaya uygulandığı günler arasında bir

takvim gününü aşan boşluk bulunmamalıdır. Dört ardışık gün kriterinin aynı

antimikrobiyal ilaçla karşılanması şart değildir. VİO pencere dönemi içinde olmak

kaydıyla farklı antimikrobiyal ilaçlar da olabilir.

Tanı Bildirimi: Bir hastada bulunan kriterler birden fazla VİO tanımını karşılıyorsa

algoritmada daha ileri basamakta olan tanı bildirilir. Eğer hasta VİD ve İVİD

kriterlerini karşılıyorsa, İVİD olarak bildirilir. Eğer hasta VİD, İVİD ve Olası VİP

kriterlerini karşılıyorsa Olası VİP olarak bildirilir. Eğer hasta VİD, İVİD ve Yüksek

Olası VİP kriterlerini karşılıyorsa, Yüksek Olası VİP olarak bildirilir.

İnfeksiyonun Nerede Geliştiği Kararı (Atfedileceği Birim): VİD’in başladığı gün

hasta hangi serviste yatıyorsa, infeksiyon o servise atfedilir. Bir üniteden başka bir

üniteye nakil yapılan hastada nakil günü veya sonraki günde VİD gelişirse, olay nakli

yapan üniteye atfedilir.

Sekonder Kan Dolaşımı İnfeksiyonları: Kan kültüründe üreyen en az bir mo uygun

alınmış solunum yolu örneklerindeki etkenlerle aynı ise Olası ve Yüksek Olası VİP

için rapor edilebilir. Solunum yolu örnekleri VİO pencere döneminde alınmış

olmalıdır. Sadece pürülan sekresyon kriterinin olduğu ve kültürün alınmadığı Olası

VİP olgularında, 14 günlük süre içinde kan kültüründe pozitiflik varsa SKDİ rapor

edilmez.

9

Sadece histopatoloji kriterinin olduğu ve kültürün alınmadığı Yüksek Olası VİP

olgularında, kan kültüründe pozitiflik varsa, sekonder KDİ rapor edilmez. Solunum

yolu örnekleri, plevral sıvı veya akciğer dokusu kültürü yapılmış ancak

mikroorganizma ürememişse kan kültüründen üreyen mikroorganizma ile eşleştirme

yapılamayacağından sekonder KDİ rapor edilmez. Candida türleri veya

tanımlanamamış mayalar, KNSve enterokoklar kan kültürlerinden üretildiklerinde

Olası veya Yüksek Olası VİP’e sekonder olarak ilişki kurulamaz (plevral sıvı veya

AC dokusundan üretilmedikleri sürece).

VİO Sürveyansı: Pay (Numeratör): Tanı konulan VİO’lar. Payda (Denominatör):

Venilatör günü ve hasta günü. İnvaziv araç ilişkili infeksiyon sürveyansındaki yöntem

aynen geçerlidir. Elektronik veri kullanılacak ise en az üç ay süreyle manuel olarak

toplanan veriyle karşılaştırılmalı ve aradaki fark (+/-) %5’i geçmemelidir. Tüm

ventilatör günleri sayılmalıdır. MV’nin ilk 2 günü dahil. Hastanın günün bir kısmını

ventilatöre bağlı olarak geçirdiği uyandırma (Weaning) denemeleri dahil. APRV

modunda izlenen günler ayrıca kaydedilmelidir.

Veri Analizi

VİO hızı= (VİO sayısı/Ventilatör günü) x 1000 veya (VİO sayısı/MVE sayısı) x 100

VİD hızı= (VİD sayısı/Ventilatör günü) x 1000

İVİK hızı= (İVİK sayısı/Ventilatör günü) x 1000

OVİP hızı= (OVİP sayısı sayısı/Ventilatör günü) x1000

YOVİP hızı= (YOVİP sayısı/Ventilatör günü) x 1000

İVİK-plus hızı= (İVİK + OVİP + YOVİP sayıları/ventilatör günü) x 1000

Kombine OVİP ve YOVİP hızı= (OVİP + YOVİPsayıları /Ventilatör günü) x 1000

VİP tanısı koymada standardizasyonun hala etkili biçim de sağlanamamış olması ve

ideal tanı yönteminin bulunmaması klinisyenlerin işini zorlaştırmaktdır. Şüphelenilen

hastalarda uygun ampirik antibiyotik tedvisinin başlanması VİP tedavisinin en önemli

kısmını oluşturmaktadır. Tedavide enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile birlikte

multidisipliner yaklaşım gerekmektedir. Klinisyenin üstüne düşen en büyük görev ise

risk faktörlerini akılda tutarak, koruyucu önemler ile VİP oluşumunu engellemektir.

VİP tanı ve tedavisinin idealize edilmesi için ek çalışmalara ihtiyaç vardır.

Referanslar

1. Kahn JM, Goss CH, Heagerty PJ, et al. Hospital volume and the outcomes of

mechanical ventilation. N Engl J Med 2006;355:41-50.

10

2. Wunsch H, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Hartman ME, Milbrandt EB, Kahn

JM. The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States. Crit

Care Med 2010;38:1947-53.

3. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Characteristics and outcomes in adult

patients receiving mechanicalventilation: a 28-day international study. JAMA

2002;287:345-55.

4. Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, et al. Incidence and outcomes of acute

lung injury. N Engl J Med 2005;353:1685-93.

5. Kahn JM, Goss CH, Heagerty PJ, et al. Hospital volume and the outcomes of

mechanical ventilation. N Engl J Med 2006;355:41-50.)

6. Klompas M, Platt R. Ventilator-associated pneumonia–the wrong quality

measure for benchmarking. Ann Intern Med 2007; 147:803–805.

7. && Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. International

ERS/ESICM/ESCMID/ ALAT guidelines for the management of hospital-

acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: Guidelines for the

management of hospitalacquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated

pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European

Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical

Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociacio´ n

Latinoamericana del To´rax (ALAT). Eur Respir J 2017; 50: pii: 1700582.

European guidelines as the main goal of this review.

8. Rochefort CM, Buckeridge DL, Tanguay A, et al. Accuracy and

generalizability of using automated methods for identifying adverse events

from electronic health record data: a validation study protocol. BMC Health

Serv Res 2017; 17:147.

9. Klompas M. Complications of mechanical ventilation–the CDC’s new

surveillance paradigm. N Engl J Med 2013; 368:1472–1475.

10. Pingleton SK, Fagon JY, Leeper KV. Patient selection for clinical

investigation of ventilatör-associated pneumonia. Criteria for evaluating

diagnostic techniques. Chest 1992;102(suppl):553-56.

11. Mayhall CG. Ventilatör-associated pneumonia or not? Contemporary

diagnosis. Emerg Infect Dis 2001;7:200-4.

11

12. Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, et al. Incidence of and risk factors for

ventilatör-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med

1998;129:433-40.

13. Melsen WG, Lancet Infect Dis 2013; 13:665-71 * Kollef MH, Infect Control

Hosp Epidemiol 2012;33: 250-6

14. Magill SS, Klompas M, Balk R, et al. Developing a new, national approach to

surveillance for ventilator-associated events. Crit Care

Med. 2013;41(11):2467–75. This is the full report of the VAE Surveillance

Definition Working Group; it provides a comprehensive description of the

rationale and process for developing and implementing VAE surveillance in

the CDC’s NHSN.

12

Ventilasyon Gereksinimi İlişkili Olmayan Ventilatör Parametre Değişiklikleri

Yapilan Olgu

Hayrettin Daşkaya,

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anestezi ve Reanimasyon AD

Mekanik ventilasyon (MV), hemodinamik olarak kritik hastalar ve solunum

yetmezliği gelişen hastalar için kurtarıcı bir tedavi şeklidir. MV’ye bağlı hastalar ağır

komplikasyonlar ve ölüm açısından yüksek risk altındadır. MV’e bağlı hastalarda en

sık görülen komplikasyonlar arasında; VİP, sepsis, akut solunum sıkıntısı sendromu

(ARDS), barotravma ve pulmoner ödem bulunmaktadır. MV’ye bağlı hastalarda

gelişen solunum sistemi komplikasyonlarıyla ilgili sürveyans tanımları yakın zamana

kadar National Healthcare Safety Network programında VİP ile sınırlı olarak yer

almıştır. 2013 güncellemesiyle geliştirilen yeni yaklaşıma göre; MV’ye bağlı

hastalarda gelişen pnömoni, ARDS, atelektazi ve pulmoner ödem gibi -önlenebilir-

komplikasyonların tamamı VİO tanımı altında toplanmıştır. Yeni kriterlerle birlikte

daha objektif bir yaklaşım hedeflenmiştir (1).

Şekil 1: Ventilator-Associated Event (VAE) Protocol, January 2018

*https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/10-vae_final.pdf (Accepted; November

2018)

13

Yeni tanımda bazal iyilik halinden sonra gelişen FiO2 veya PEEP değerlerindeki

değişiklikler tanı kriterleri olarak karşımıza çıkmaktadır. Eski kılavuz yaklaşımına

göre her ne kadar objektif bir yaklaşım olsa da bazı hastalarda bu veriler

doğrultusunda yapılan tanımlar doğru olmayabilmektedir. Kılavuzda oksijenlenmenin

bozulma göstergesi olarak FiO2 ve PEEP kullanılmıştır fakat klinik pratikte bazı

hastalarda oksijenizasyon bozulmadığı halde bu parametreler tedavi amacıyla

değiştirilebilmektedir. Dolayısıyla MV veya O2 gereksiniminde bir talep artışı

olmadığı halde bu hasta grupları VİO olarak tanımlanıp sürveyans takibinde veri

olarak kayd edilmektedir.

Toraks travması gelişmiş ve flail chest sonrası paradoksal solunum paterni mevcut

olan hastalarda iki alternatif tedavi yaklaşımı söz konusudur;

1. Cerrahi fiksasyon

2. Pnömotik fiksasyon uygulanmaktadır.

Örneğin bu hastalarda pnömotik fiksasyon amacıyla MV uygulandığında, normal

solunum paterni elde edilene kadar basınç değişklikleri (PEEP, PS, Pmax)

yapılabilmektedir. Söz konusu değişikliklerin nasıl yorumlanacağı tartışmaya açıktır.

Olgu

36y, Erkek

Toraksa nafiz künt travma (iş kazası)

İlk muayene;

Genel durumu orta, bilinç açık, oryante koopere GKS:15, vital bulgular taşikardi+

KTA:120/dk, normatansif, SpO2:%95, ss azalmış, fm: sol yan kotlarda çökme

mevcut, sol batın yan duvarda yaygın ekimoz+, sol pelvik kanatta hassasiyet+ ödem+

Radyoloji Torax BT: Sol hemitoraks 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 ve 10. Kostalarda yaygın

parçalı fraktürler mevcuttur (yelken göğüs?) klinik ve muayene bulguları ile birlikte

değerlendirilmesi önerilir. Sol hemitoraks AP çapı azalmış olup sol hemitoraks

anterior duvarı kompresedir. Vertebra korpus yükseklikleri korunmuş ve disk

mesafeleri tabiidir.

Hasta YBÜ ye alışından sonra yaklaşık 18h ekstübe ve maske O2 ile takip edildi.

Hastada flail chest mevcuttu ve bundan dolayı paradoksal solunum söz konusuydu.

Göğüs cerrahi ekibi cerrahi fiksasyon düşünmediğini belirterek pnömotik fiksasyon

önerdi. Hasta gelişinin 18. saatinde elektif orotrakeal entübe edilerek MV’e bağlandı.

İlk iki gün sedasyonla MV devam ettirilen hastaya 48 h sonrasında derin sedasyon ve

14

kürarizasyon uygulanarak tamamen kontrole modda ventilasyon uygulanmaya

başlandı. Bu süreç dahilinde ventilasyon parametreleri değişkenlik arz etmiştir (şekil

2).

Şekil 2: Hasta ventilasyon verileri

CDC’nin güncel klavuzu baz alındığında bu hasta 4. gün VİO olarak kayd edilmelidir.

Oysaki bu değişiklikler hastada pnömotik torax fiksasyonu amacıyla yapılmıştır.

Şekil 3: Hastanın geliş Toraks BT görüntüleri

FiO2:0.6PEEP:8cmH2O

• 1.gün

FiO2:0.6PEEP:8cmH2O

• 2.gün

FiO2:0.6PEEP.8cmH2O

FiO2:0.55PEEP:12cmH2O

4.gün

• 3.gün

15

Kaynak

1. İlker İnanç BALKAN, Bilgül METE, Recep ÖZTÜRK. Primer Kan Dolaşımı

İnfeksiyonu ve Ventilatörle İlişkili Pnömoni Olgu Tanımlarında

Güncellemeler. Yoğun Bakım Dergisi 2013;11(2):45-55

16

OTURUM 2: KAN DOLAŞIMI ENFEKSİYONLARI (KDE)

Kan Dolaşımı Enfeksiyonları

Tanımlar

İsmail Necati Hakyemez,

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik

Mikrobiyoloji

- Sağlık Hizmeti İlişkili Enfeksiyon (SHİE): Sağlık kurumunda hastaya sağlık

hizmeti sunumunda gelişen ve başvuruda var olmayan ya da kuluçka döneminde

olmayan enfeksiyonlardır. Kurumda sunulan hizmetle ilişkili olarak gelişen ancak

taburculuk sonrasında bulgu veren enfeksiyonlar ve ilgili sağlık kurumundaki

sağlık çalışanlarında meslekleriyle ilişkili olarak gelişen enfeksiyonlar da bu

kategoride ele alınır.

Temel koşul tespit edilen enfeksiyonun yatışta varolan enfeksiyon kriterlerine

uymaması ve olay tarihinin hastanın hastaneye yatışının 3. günü veya daha

sonraki günleri olması gerekir.

- Yatışta Varolan (YVO) Dönemi: Hastanın hastaneye yattığı gün (takvim günü),

yatıştan önceki iki gün ve yatıştan sonraki ilk günü kapsayan dönemdir.

- Yatışta Varolan Enfeksiyon: Bir enfeksiyon için olay tarihi YVO dönemine

denk geliyor ise o enfeksiyon "Yatışta Varolan Enfeksiyon" olarak kabul edilir.

- Olay Tarihi: Yedi günlük enfeksiyon pencere döneminde sağlık hizmeti ilişkili

enfeksiyonun bölgeye özgü tanı kriterini karşılamak için gerekli olan ilk öğenin

ilk kez saptandığı tarihtir.

- Enfeksiyon Pencere Dönemi (EPD): Bölgeye özgü enfeksiyon tanı kriterlerinin

tamamının karşılanması gereken 7 günlük dönemdir. Bölgeye özgü enfeksiyon

tanısı için kullanılan ilk pozitif diagnostik testin* alındığı tarih ile bu tarihten

önceki ve sonraki üç takvim gününü içerir (yedi günlük dönem).

• Diagnostik testler: Laboratuvar testleri, görüntüleme yöntemleri, girişim

ya da muayene, doktorun tanısı, tedavi başlangıcı

17

- 14 Günlük Tekrarlayan Enfeksiyon Zaman Aralığı: Olay tarihi birinci gün

kabul edilmek üzere takip eden 14 günlük dönemdir. Bu dönemde aynı tipte yeni

bir enfeksiyon kayıt altına alınamaz. Aynı tip enfeksiyona bağlı saptanan farklı

etkenler patojen olarak eklenir.

- Sekonder Kan Dolaşımı Enfeksiyonu Atfetme Dönemi: "Enfeksiyon Pencere

Dönemi" ve "14 Günlük Tekrarlayan Enfeksiyon Zaman Aralığı"nın

birleşiminden oluşur. Olay tarihine bağlı olarak 14-17 günlük bir dönemi kapsar.

- Sağlık Hizmeti İlişkili Enfeksiyon Transfer Kuralı: "Olay Tarihi" transfer

işleminin gerçekleştiği gün veya bir sonraki gün ise, bu enfeksiyon hastanın

transfer öncesinde bulunduğu servise veya sağlık kurumuna kaydedilir.

Taburculuk durumunda da transferler için geçerli bu kural aynen uygulanır.

- KDE’de tanı kriterlerinin tamamı EPD içinde karşılanmış olmalıdır.

Laboratuvar Tarafından Doğrulanmış Kan Dolaşımı Enfeksiyonu (LTD-KDE)

Tanı Tanı kriterleri

LTD-KDE 1 - ≥1 kan örneğinde kültür veya kültür dışı mikrobiyolojik testle bilinen

patojenin* tanımlanması

(*Campylobacter spp, Vibrio spp, EHEC, Salmonella spp, Shigella spp,

Yersinia spp, EPEC, Listeria spp, C. difficile HARİÇ)

VE

- Saptanan patojenin vücudun başka bir bölgesindeki enfeksiyonla ilişkisinin

olmaması

LTD-KDE 2

LTD-KDE 3

(<1 yaş)

- Belirti veya bulgulardan en az birinin bulunması

§ LTD-KDE 2: Ateş >38°C, titreme veya hipotansiyon

§ LTD-KDE 3: Ateş >38°C, apne, hipotermi veya bradikardi

VE

- Farklı zamanlarda* alınan ≥2 kan örneğinde ‘aynı cilt flora üyesi

mikroorganizmanın’ saptanması

18

(Corynebacterium (C. diphteriae dışı), Bacillus (B. anthracis dışı), KNS (S.

epidermidis dahil), S. viridans, Aerococcus, Micrococcus)

VE

- Saptanan patojenin vücudun başka bir bölgesindeki enfeksiyonla ilişkisinin

olmaması

* Aynı takvim günü içinde iki farklı zamanda (iki ayrı hazırlıkla alınmış) veya

birbirini izleyen iki takvim gününde alınmıştır

Mukozal Bariyer Hasarlı-Laboratuvar Tarafından Doğrulanmış Kan Dolaşımı

Enfeksiyonu (MBH LTD-KDE)

Tanı Tanı kriterleri

MBH LTD-

KDE 1

- ≥1 kan örneğinde kültür veya kültür dışı mikrobiyolojik testle sadece

intestinal patojen tanımlanması (Bacteroides spp, Candida spp, Clostridium

spp, Enterococcus spp, Fusobacterium spp, Peptostreptococcus spp,

Prevotella spp, Veilonella spp, Enterobacteriaceae)

VE

- Aşağıdaki kriterlerden en az birini karşılaması;

1. Son bir yılda allojenik hematopoetik kök hücre nakli (HKHN) olan

hastada yatış sırasında aşağıdakilerden birinin bulunması

a. Gastrointestinal Evre 3-4 graft versus host hastalığı (GVHH)

b. Pozitif kan kültürü alındığı gün dahil 7 gün öncesi ≥1 litre/24 saat

ishal

2. Nötropeni (EPD sürecinde en az 2 farklı günde mutlak nötrofil sayısı

veya total lökosit sayısının <500mm3 olması)

VE

- Saptanan patojenin vücudun başka bir bölgesindeki enfeksiyonla ilişkisinin

olmaması

MBH LTD-

KDE 2

- ≥2 kan örneğinde kültür veya kültür dışı mikrobiyolojik testle S. viridans

veya Rothia spp. saptanması ile LTD-KDE 2&3’deki semptom kriterinin

karşılanması

19

MBH LTD-

KDE 3

(<1 yaş)

VE

- Aşağıdaki kriterlerden en az birini karşılaması;

2. Son bir yılda allojenik hematopoetik kök hücre nakli (HKHN) olan

hastada yatış sırasında aşağıdakilerden birinin bulunması

c. Gastrointestinal Evre 3-4 graft versus host hastalığı (GVHH)

d. Pozitif kan kültürü alındığı gün dahil 7 gün öncesi ≥1 litre/24 saat

ishal

2. Nötropeni (EPD sürecinde en az 2 farklı günde mutlak nötrofil sayısı

veya total lökosit sayısının <500mm3 olması)

VE

- Saptanan patojenin vücudun başka bir bölgesindeki enfeksiyonla ilişkisinin

olmaması

Kan Dolaşımı Enfeksiyonu Tanısı Koyarken;

• SKİ-KDE sürveyansı için nereden alındığına bakılmaksızın tüm pozitif kan

kültürleri (Periferik ven, santral kateter vb.) değerlendirmeye almır.

• Kateter ucu kültürleri primer KDE tanımında yer almaz.

• Hastanın kendisinin enjeksiyonu sonrası KDE santral KDE kabul edilmez

• SK ilişkili KDE hızı: SK ilişkili KDE/SK günü x 1000

• Blastomyces, Histoplasma, Coccidioides, Paracoccidioides, Cryptococcus ve

Pneumocystis gibi genellikle toplum kökenli etkenler ve SHİE etkeni olmayan (ya

da nadiren olan) mikroorganizmalar herhangi bir SHİE tanımında etken olarak

kayıt altına alınmaz.

• LTD-KDE tanısında herhangi bir kan kültüründe patojen veya flora bakterisi tür

düzeyinde tanımlanmış ve eşlik eden kan kültüründe izole edilen etken sadece

cins düzeyinde belirtilmiş ise "cins düzeyinin aynı olması koşulu" ile iki

mikroorganizmanın aynı olduğu kabul edilir.

• İki etkenin aynı mikroorganizma olarak bildirilebilmesi için tür ve cins düzeyinde

tanımlanmış olması gerekir. Morfolojik özellikler veya antibiyotik duyarlılıkları

gibi diğer özellikler kullanılmaz.

20

Tablo 1. Farklı düzeyde tanımlanan mikroorganizmaların bildirilmesine dair örnekler

Kültür Sonucu Eşlik Eden Kültür Sonucu Bildirim

Koagülaz-pozitif stafilokok Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis Koagülaz-negatif stafilokok Staphylococcus epidermidis

Erıterococcus spp Erıterococcus faecium Erıterococcus faecium

Bacillus spp (B. anthracis dışı) Bacillus cereus Bacillus cereus

Streptococcus salivarus Streptococcus viridans Streptococcus salivarus

Sekonder Kan Dolaşımı Enfeksiyonu

- SHÎE'nin bölgeye özgü tanı kriterlerinden birini karşılamalı (pnömoni, üriner

sistem enfeksiyonu, CAE vb.)

VE

- Aşağıdakilerden biri gerçekleşmeli:

1. Sekonder KDE atfetme döneminde alınan kan kültüründen orijinal bölgedeki

enfeksiyon etkeni ile eşleşen en az bir mikroorganizma üretilmesi

VEYA

2. Kan kültüründen izole edilen mikroorganizma bölgeye özgü tanı kriterlerinden

biri olmalı ve kan kültürü EPD’de alınmış olmalı

- Not: Nekrotizan enterokolit (NEK) kriterlerinde bölgeye özgü örnek veya

mikroorganizma tanımı yoktur. Bir hasta iki NEK kriterinden herhangi birini

karşılıyor ve sekonder KDE atfetme döneminde alınan kan kültüründen LTD-

KDE patojenlerinden biri izole edilmiş ise veya aynı günde ya da birbirini izleyen

iki takvim gününde alınmış iki veya daha fazla kan kültüründen aynı cilt flora

üyesi izole edilmiş ise KDE, NEK'e sekonder kabul edilir.

21

Eşleşen Mikroorganizma

- İki örnekte de mikroorganizma cins ve tür düzeyinde tanımlanmış ise üreyen

mikroorganizmaların birebir aynı olması beklenir.

1. Örnek: Kan kültüründe E. cloaceae, intraabdominal örnekte E. cloaceae

üremesi: Eşleşen Mikroorganizma

2. Örnek: Kan kültüründe E. cloaceae, intraabdominal örnekte E. aerogenes

üremesi: Eşleşme Mikroorganizma Yok

- İki örnekten birinde mikroorganizma daha az düzeyde tanımlanmış ise üremelerin

birbirini tamamlayan nitelikte olması şartı aranır.

1. Örnek: Cerrahi yarada Pseudomonas spp üremesi, kan kültüründe P.

aeruginosa üremesi: Eşleşen Mikroorganizma

2. Örnek: Kan kültüründe Candida albicans üremesi, dekübit yarasının

kültüründe tanımlanmamış maya üremesi: Eşleşen Mikroorganizma

Santral Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu (SKİ-KDE)

- Santral Kateter: İnfüzyon, kan alımı veya hemodinamik monitorizasyon için

kullanılan veya kalpte veya kalbe yakın bir yerde veya büyük damarlardan birinde

sonlanan kateterdir.

- SHÎE Sürveyans Sistemi'nde SKİ-KDE ve santral kateter günü bildirimi için kabul

edilen büyük damarlar: Aort, pulmoner arter, vena kava superior, vena kava

inferior, brakiosefalik venler, internal juguler venler, subklavyan venler, eksternal

iliyak venler, common iliyak venler, femoral venler, umbilikal arter/venler

- Bir kateterin santral kateter olarak kabul edilmesi için tanıma tam olarak uyması

gerekir.

- Sadece takılma bölgesine veya kateterin türüne göre karar verilmez.

- "Introducer" intravasküler kateter kabul edilir, ancak takılma bölgesine ve

kullanım amacına göre santral kateter de olabilir.

- "Pacemaker" telleri veya diğer lümenli olmayan aletler, kalpte veya büyük

damarda olmasına rağmen, infüzyon için kullanılmadığından santral kateter kabul

edilmemelidir.

22

- Ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu (ECMO), arteriyel kateterler,

arteriyovenöz fistül, aretiyoveöz greft, intraaortik balon pompası, HeRO diyaliz

kateterleri santral kateter olarak kabul edilmez

- İnfüzyon: Kateter lümeninden kan damarına solüsyon verilmesidir. Devamlı

infüzyon (beslenme sıvılarının veya bazı ilaçların infîizyonu gibi) veya aralıklı

infüzyon (antimikrobiyal verilmesi, kan transfüzyonu gibi) olabilir.

- Umbilikal kateter: Yenidoğanda umbilikal arter veya vene takılan santral

kateterdir.

- Geçici santral kateter: Tünelsiz, implante edilmeyen kateterdir.

- Kalıcı kateter: Tünelli kateterler (tünelli diyaliz kateterleri dahil), implante edilen

(portlar dahil) kateterlerdir.

SKİ-KDE Tanımı

- Olay tarihinde, >2 takvim günü santral kateterli geçirmiş hastada gelişen LTD

KDE’dir.

- Kateterin takıldığı gün, birinci kateter günüdür. Santral kateteri olan hastada ise

yatışın birinci günüdür.

- SKİ-KDE’de santral kateterin olay tarihinde veya bir gün öncesinde kullanımda

olması şartı aranır.

- İki günden uzun santral kateterli hastanın kateteri çekilmişse olay tarihi çekildiği

gün veya sonraki gün olabilir.

- Yatışta implante edilmiş (port) kateteri var ve bu tek santral kateteri ise hastanın

kabul edildiği hastanede kateterin infuzyon veya kan alma amacıyla kullanıldığı

ilk gün, birinci kateter günü kabul edilir. Bu kateterlere bir kez erişim

sağlandıktan sonra kateter çekilene veya taburculuktan bir gün sonrasına kadar

SKİ-KDE tanısı konulabilir

- Santral kateteri çıkarılan bir hastaya bir takvim günü geçmeden yeni bir santral

kateter takılır ise kateter günü sayınıma kalman yerden devam edilir, ara verilmez.

Santral kateteri çıkarılan bir hastaya en az bir takvim gününü katetersiz olarak

geçirdikten sonra yeni bir kateter takılır ise bu kateterin takıldığı günden itibaren

santral kateter günü sayımına yeniden başlanır. Aradaki gün veya günler sayılmaz.

23

- Birden fazla santral kateteri olanlarda sadece bir santral kateterin kateter günü

hesaplanır.

- LTD KDE tanısı konulduğu gün (olay tarihi), hasta hangi ünitede yatıyorsa

enfeksiyon o üniteye aittir. Ancak hasta başka bir servise/YBÜ'ye veya başka bir

hastaneye transfer edilmiş ise "Transfer Kuralı"na uyulur.

- Hastanede yatarken diyalize girenlerda gelişen SKİ-KDE'ler yatmakta olduğu

ünite için kayıt altına alınır.

Kaynaklar:

1- Ulusal Sağlık Hizmeti İlişkili Enfeksiyonlar Sürveyans Rehberi, 2017

2- Bloodstream Infection Event (Central Line-Associated Bloodstream Infection and

Non-central Line Associated Bloodstream Infection), 2018

https://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/4PSC_CLABScurrent.pdf

24

Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu Olgusu

İlker İnanç Balkan,

İÜC Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

19 yaşında erkek hasta, konjenital Lafora hastalığına bağlı progresif jeneralize

myoklonik nöbetlerinin kontrol edilememesi ve status epileptikus nedeniyle

25.03.2018 tarihinde yoğun bakım birimine yatırılarak trakeostomi yolu ile mekanik

ventilatör desteğine alındı. Santral ven kateteri (SVK), foley sondası bulunan hasta

perkütan enterogastrostomi (PEG) yolu ile besleniyor, ortalama Glaskow koma skoru

(GKS) 10/15, hemodinamik parametreleri stabil seyrediyordu. Anti-epileptik tedavi

altında nöbetleri devam eden hastanın yatışının 8. gününde ateşi 400C’ye yükseldi.

Kan, idrar ve endotrakeal aspirat (ETA) kültürleri alınarak ampirik

piperasilin/tazobaktam başlandı. Kristalloid sıvı replasmanına yanıt vermediği için

noradrenalin (0.1 mcg/kg/dk) infüzyonuna geçildi. Yatışının 9. gününde ateşi devam

eden hastanın (perifer) hemokültürden alınan gram negatif sinyal nedeniyle,

genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten bakteriler dikkate alınarak

tedaviye amikasin 1x1 gr eklendi. SVK’dan alınan kültürde üreme olmadı.

Amikasinin ilk dozundan birkaç saat sonra hastanın ateşi düştü. Kan

kültüründe karbapenem dirençli (meropenem MİK>32 mcg/mL) K. pneumoniae

(CRKp) izole edilen hastanın tedavisi meropenem 3x2 gr (3 saatlik infüzyon) +

amikasin şeklinde yeniden düzenlendi. İdrar kültüründe anlamlı üreme olmayan

hastanın ETA kültüründe karbapenem dirençli Pseudomonas aeruginosa (> 1 milyon

kob/mL) ve CRKp (> 1 milyon kob/mL) üredi. ETA gram incelemesinde bol lökosit

ve gram negatif basiller olmasına rağmen hastanın gaz değişim parametrelerinde

bozulma olmaması, dahası aynı ekstübe edilebilmesi nedeniyle ventilatör ilişkili olay

düşünülmedi. SVK’sı bulunan ve görünür başka enfeksiyon odağı saptanamayan

hastanın periferik kanından izole edilen CRKp kökeni “KİKDE” etkeni olarak

kaydedildi, SVK ise çıkarılmadı. Baktereminin dördüncü günü alınan kontrol kan

kültüründe üreme olmadı. Anti-bakteriyel tedavi 10. Günde kesildi.

On birinci günde hastanın ateşi tekrar yükseldi. Kan ve idrar kültürleri alınarak

meropenem + amikasin başlandı. Kan kültüründe metisiline dirençli koagülaz negatif

stafilokok (MRKNS) üredi ve tedaviye teikoplanin eklendi. Perifer kanından 10 saat

25

sonra kateterden alınan kan örneği de pozitif sinyal verince bu kez SVK çıkarıldı.

Teikoplanin tedavisinin birinci gününde hastanın ateşi düştü. Kateter ucu kültüründe

üreme olmadı (sıvı besiyeri ve semi-kantitatif agar plağı) ancak beşinci gün periferik

venden alınan kontrol kan kültüründe tekrar MRKNS üredi. Hastanın klinik

durumunda bozulma olmadığı için tedavi değişikliği yapılmadı, kan kültünde gram

negatif üreme olmadığı için ampirik başlanmış olan meropenem ve amikasin altıncı

günde kesildi. Teikoplanin tedavisinin 10. gününde alınan kontrol kan kültüründe

üreme olmadı. KİKDE sürveyansı açısından 14 günlük “Tekrarlayan Enfeksiyon

Zaman Aralığı” içinde MRKNS ile ikinci bir bakteremi olarak kayıt oluşturuldu.

Teikoplanin, kontrol kan kültürünün nihai sonucu beklenmeden, ilk 24 saatte pozitif

sinyal alınmadığı, hastanın klinik durumu ve akut faz belirteçleri iyi seyrettiği için 11.

günde kesildi.

Hasta, ilerleyen günlerde status epileptikus nedeniyle tekrar entübe edilerek

mekanik ventilatöre bağlandı. Nöbetlerin durdurulması için yurtdışından yeni kuşak

anti-epileptik ilaç (brivaracetam) getirtildi. PEG etrafında sızıntı saptanan hastaya

PEG revizyonu yapıldı. Revizyon girişimini izleyen günlerde tekrar ateşi yükselen

hastada bu kez Pseudomonas aeruginosa bakteremisi gelişti, on günlük

piperasilin/tazobaktam tedavisi ile bakteremi kontrol altına alındı. Hastada bakteremi

sırasında (veya öncesinde) SVK bulunmadığı ve bakteremi PEG revizyonu sonrası

geliştiği için olası odak “karın-içi” olarak kaydedildi. Daha önce bakteremi etkeni

olarak saptanan CRKp kökeninin de karın-içi odak ile ilişkili olabileceği düşünüldü.

Yatışının 78. günü genel durumu düzelen, mekanik ventilatör ihtiyacı kalmayan hasta

nöroloji kliniğine nakledildi.

26

OTURUM 3: KATETER İLİŞKİLİ ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI

Sağlık Bakımıyla İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyonları Tanımlar

Sibel Bolukçu,

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik

Mikrobiyoloji AD

Sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlar ilk kez Amerika Birlesik Devletleri’nde

“National Nosocomial Infection Survey”e (NNIS) katılan hastanelerde uygulanmak

üzere 1987 yılında “Centers for Disease Control” (CDC) tarafından bir dizi tanımlar

geliştirilmiş ve Ocak 1988’de uygulanmaya başlamıştır. Sağlık bakımıyla ilişkili

enfeksiyonlar “nozokomiyal enfeksiyonlar”, hastanın hastaneye yattığı sırada belirti

ve bulgusu olmayıp, hastaneye yatışı sonrasında gelişen enfeksiyonlardır. Genellikle

nozokomiyal enfeksiyonlar hasta hastaneye yattıktan 48-72 saat sonra ve taburcu

olduktan sonra 10 gün içinde gelişir. Lejyonella veya su çiçegi gibi inkübasyon süresi

uzun olan enfeksiyonlar için bu zaman çerçevesi uygun şekilde düzenlenir. Hastanede

yatan hastaların yaklaşık %12-16’sı yatışları sırasında üriner kateterizasyon uygulanır

ve bu hastalarda her bir gün için kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu riski %3-4

oranında artış gösterir.

Bazı mikroorganizmalar idrar yolu enfeksiyonu için kayıt altına alınmaz:

-Candida türleri veya tanımlanmamış mayalar

-Küf mantarları

-Dimorfik mantarlar

-Parazitler

Centers for Disease Control (CDC) belirlemiş olduğu kriterlere göre:

- Sağlık bakımı ile ilişkili üriner sistem enfeksiyonları üç başlık altında

incelenmektedir:

1. Semptomatik idrar yolu enfeksiyonu

1.a Kateter ilişkili idrar yolu enfeksiyonu (Kİ-İYE, Semptomatik İYE 1a)

1.b Kateter ilişkili olmayan idrar yolu enfeksiyonu (KİO-İYE, Semptomatik İYE 1b)

2. Semptomatik idrar yolu enfeksiyonu 2 (1 yaş ve altındaki hastada Kİ-İYE veya

KİO-İYE)

2. Asemptomatik bakteremik idrar yolu enfeksiyonu (ABİYE)

3. Üriner sistem enfeksiyonu

27

Semptomatik İdrar Yolu Enfeksiyonu (Semptomatik İYE)

*Başka bir nedenle açıklanamayan

**Foley kateteri olan hastada bu semptomlar kullanılamaz

28

Asemptomatik Bakteremik İYE (ABİYE)

LTD-KDE: Laboratuvar Tarafından Doğrulanmış Kan Dolaşımı Enfeksiyonu

Üriner Sistem Enfeksiyonu

29

Kaynaklar

1. CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types of Infections,

January 2018

2. T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. Ulusal Sağlık Hizmeti

İlişkili Enfeksiyonlar Sürveyans Rehberi, 1. Baskı, Ankara, Aralık 2017.

3. CDC Device-associated Module UTI. Urinary Tract Infection (Catheter-

Associated Urinary Tract Infection [CAUTI] and Non-Catheter-Associated

30

Urinary Tract Infection [UTI]) and Other Urinary System Infection [USI])

Events. January 2018.

31

Olgular Eşliğinde Kateter İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyonları

Emel Azak

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

AD.

Üriner sistem enfeksiyonları en sık görülen sağlık bakımı ile ilişki enfeksiyonlardan

biridir. Bu enfeksiyonların yaklaşık %70-80'i üriner kateter ilişkilidir. Bir hastada her

üriner kateter günü için bakteriüri ve kandidüri riski %3 ile %7 oranında artarak 30

günde %100'e ulaşabilmektedir. Yatan hastalarda üriner sistem enfeksiyonu insidansı

1000 kateter gününde 1.4 - 1.7 arasında bildirilmektedir. Sağlık bakımı ile ilişkili

üriner sistem enfeksiyonları morbiditede artma, hastanede yatış süresinde uzama,

artmış maliyet ve mortalite ile sonuçlanmaktadır. Her yıl tahmini 13.000'den fazla

ölüm üriner sistem enfeksiyonu ile ilişkilidir.

Sağlık bakımı ile ilişkili üriner sistem enfeksiyonları üç başlık altında

incelenmektedir:

1. Semptomatik idrar yolu enfeksiyonu

1.1. Kateter ilişkili idrar yolu enfeksiyonu (Kİ-İYE, Semptomatik İYE 1a)

1.2. Kateter ilişkili olmayan idrar yolu enfeksiyonu (KİO-İYE, Semptomatik

İYE 1b)

1.3. Semptomatik idrar yolu enfeksiyonu 2 (1 yaş ve altındaki hastada Kİ-İYE

veya KİO-İYE)

2. Asemptomatik bakteremik idrar yolu enfeksiyonu (ABİYE)

3. Üriner sistem enfeksiyonu

İdrar yolu enfeksiyonu tanısı kriterleri değerlendirilirken; enfeksiyonun yatışta

varolan bir enfeksiyon olup olmadığı, enfeksiyon pencere dönemi, idrar yolu

enfeksiyonunun sağlık bakımı ile ilişkili olup olmadığı, tekrarlayan enfeksiyon zaman

aralığı, sekonder kan dolaşımı enfeksiyonunun varlığı, transfer kuralı

değerlendirilerek hastanın bulunduğu servis veya sağlık kurumu belirlenmelidir.

Yatışta Varolan Enfeksiyon: Hastanın hastaneye yattığı gün, yatıştan önceki iki gün

ve yatıştan sonraki ilk günü kapsayan dönemde gelişen enfeksiyondur.

Enfeksiyon Pencere Dönemi: İdrar yolu enfeksiyonu tanısı için kullanılan tanı

kriterlerinin tamamının karşılanması gereken yedi günlük dönemdir. İdrar yolu

enfeksiyonu tanısı için kullanılan ilk pozitif tanısal testin (idrar kültürü) alındığı tarih

ile bu tarihten önceki ve sonraki üç takvim gününü içerir.

32

Olay Tarihi: Yedi günlük pencere döneminde idrar yolu enfeksiyonuna ait tanı

kriterlerinden ilk öğenin (idrar yolu enfeksiyonuna ait belirti/bulgular veya idrar

kültürü) saptandığı tarihdir.

Tekrarlayan Enfeksiyon Zaman Aralığı: Olay tarihi birinci gün kabul edilerek

takip eden 14 günlük dönemdir. Bu dönemde aynı tipte yeni bir enfeksiyon kayıt

altına alınamaz.

Sekonder Kan Dolaşımı Enfeksiyonu Atfetme Dönemi: Enfeksiyon pencere

dönemi ve tekrarlayan enfeksiyon zaman aralığının birleşiminden oluşan dönemdir.

Olay tarihine bağlı olarak 14-17 günlük bir dönemi kapsar.

Hasta

günü

Yatışta

varolan

enfeksiyo

n

dönemi

İlk

tanısa

l test

Enfeksiyo

n pencere

dönemi

Belirti/

bulgula

r

Olay

tarih

i

Tekrarlaya

n

enfeksiyon

zaman

aralığı

Sekonder

kan

dolaşımı

enfeksiyon

u atfetme

dönemi

-2

-1

1

(Yatış

)

2

3 1 ü ü 1 1

4 2 2 2

5 3 3 3

6 ü 4 4 4

7 5 5 5

8 6 6 6

9 7 7 7

10 8 8

11 9 9

12 10 10

13 11 11

14 12 12

33

15 13 13

16 14 14

Hasta

günü

Yatışta

varolan

enfeksiyo

n

dönemi

İlk

tanısa

l test

Enfeksiyo

n pencere

dönemi

Belirti/

bulgula

r

Olay

tarih

i

Tekrarlaya

n

enfeksiyon

zaman

aralığı

Sekonder

kan

dolaşımı

enfeksiyon

u atfetme

dönemi

-2

-1

1

(Yatış

)

2

3 1 1

4 2 2

5 3 3

6 ü 4 ü ü 1 4

7 5 2 5

8 6 3 6

9 7 4 7

10 5 8

11 6 9

12 7 10

13 8 11

14 9 12

15 10 13

16 11 14

17 12 15

18 13 16

19 14 17

34

Bir sağlık bakımı ile ilişkili idrar yolu enfeksiyonu olgusu incelenirken öncelikle;

• Hastanın yatış tarihi,

• Foley kateter takılma tarihi, çıkarılmışsa foley kateterin çıkarılma tarihi,

• Hastanın yaşının 65 yaş üstü olup olmadığı,

• İdrar kültürü sonucu ve üreyen mikroorganizmanın koloni sayımı,

• İdrar yolu enfeksiyonuna ait belirti ve bulguların varlığı ve görülme tarihi,

• Kan kültürü pozitifliğinin varlığı ve tarihi belirlenmelidir.

Tüm bu soruların cevapları saptanan bilgileri içermeli, gizli kişisel bilgilere

yer verilmemelidir.

Olası Kİ-İYE (Semptomatik İYE 1a) tanısı için pozitif idrar kültürü sonrası

aşağıdaki adımlar izlenmelidir:

1. İdrar kültürünün tarihi belirlenmelidir.

2. İdrar kültürü tarihi baz alınarak yedi günlük enfeksiyon pencere dönemi

belirlenmelidir: İdrar kültürü öncesi üç gün, idrar kültürü günü ve idrar

kültürü sonrası üç gün olarak toplam yedi gün.

3. Pencere döneminde idrar yolu enfeksiyonu tanı kriterlerinin tamamının

karşılandığı belirlenmelidir. Tanı kriterlerinin tamamı karşılanıyor ise,

enfeksiyon olayı vardır. Yoksa, olay yoktur.

4. Takiben olay tarihi belirlenmelidir: Pencere döneminde idrar yolu enfeksiyonu

tanı kriterlerini karşılamak için gerekli ilk öğenin ilk kez saptandığı tarih.

5. Olay tarihinin yatışta varolan dönemde olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Yatışta varolan dönemde ise yatışta varolan enfeksiyon; bu dönemde

enfeksiyon yok ise sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyondur.

6. Sağlık bakımı ile ilişkili idrar yolu enfeksiyonu var ise sonraki adım kateter

ilişkili olup olmadığını belirlemedir. Foley kateterin takıldığı gün, birinci

kateter günü olmak üzere olay tarihinde, iki günden uzun süre (en az 3 takvim

günü) foley kateterli geçirilmiş olmalıdır veya foley kateterin olay tarihinde

veya bir gün öncesinde kullanımda olması gereklidir.

35

OLGULAR

OLGU 1:

Tarih Açıklama

25/1/18 38 yaşında erkek hasta, Serebrovasküler olay nedeniyle YBÜ'ye

yatırılıyor. Entübe edilip mekanik ventilatöre bağlanıyor. Santral

venöz kateter ve foley kateter takılıyor

26/1/18 Foley kateter takılı

27/1/18 Foley kateter takılı

28/1/18 Sabah foley kateter çıkarılıyor, öğlen sonra hastanın idrara çıkma

sıklığında artış oluşuyor

29/1/18 Foley kateter takılı,ateş yok

30/1/18 Foley kateter takılı, lökositoz gelişiyor

31/1/2018 İdrar kültüründe 100.000 koloni oluşturan birim (kob)/ml E. coli

ürüyor.

Tarih Hast

a

günü

Yatışta

varolan

enfeksi

yon

FC

gün

ü

İlk

tanıs

al

test

Enfeksi

yon

Pencere

Dönemi

Belirt

i/

bulgu

lar

Ola

y

tari

hi

Tekrarla

yan

enfeksiy

on

zaman

aralığı

Sekonde

r kan

dolaşımı

enfeksiy

onu

atfetme

dönemi

-2

-1

1/25/

18

1

(Yatı

ş)

Yatış

günü

1

1/26/ 2 2

36

18

1/27/

18

3 3

1/28/

18

4 4 1 ü ü 1 1

1/29/

18

5 5 2 2 2

1/30/

18

6 6 3 3 3

1/31/

18

7 7 ü 4 4 4

2/1/1

8

8 5 5 5

2/2/1

8

9 6 6 6

2/3/1

8

10 7 7 7

2/4/1

8

11 8 8

2/5/1

8

12 9 9

2/6/1

8

13 10 10

2/7/1

8

14 11 11

2/8/1

8

15 12 12

2/9/1

8

16 13 13

2/10/

18

17 14 14

Tanı: SİYE 1a/Kİ-İYE

37

OLGU 2:

Tarih Açıklama

12/4/18 47 yaşında kadın hasta, 38.5 °C ateş şikayetiyle yatırılıyor. Bir ay

önceki başvurusunda bası yarasında P. aeruginosa üreme öyküsü var.

İki gündür dış merkezde takılan foley kateteri mevcut.

13/4/18 Ateş yok, foley kateter takılı

14/4/18 Ateş yok, foley kateter talkılı

15/4/18 Foley kateter çıkarılıyor, idrar mikroskobisinde bol lölosit görülüyor,

idrar kültüründe 50.000 kob/ml ve P. aeruginosa ve 100.000 kob/ml

C.albicans ürüyor, ateş yok

18/4/18 38.5 °C ateş, idrar mikroskobisinde bol lölosit görülüyor, idrar

kültüründe 1000.000 kob/ml P.aeruginosa ve 100.000 kob/ml

C.albicans ürüyor

22/4/18 Kan kültüründe P.aeruginosa ve C.albicans ürüyor

Tari

h

Hast

a

gün

ü

Yatışt

a

varola

n

enfeks

iyon

F

C

gü

nü

İlk tanısal

test

Enfek

siyon

Pencer

e

Döne

mi

Beli

rti/

bulg

ular

Ola

y

tari

hi

Tekrarlay

an

enfeksiyo

n zaman

aralığı

Sekonder

kan

dolaşımı

enfeksiyonu

atfetme

dönemi

-2 1

-1 2

12/4

/18

1

(Yat

ış)

Yatış

günü

1 ü

38

13/4

/18

2

14/4

/18

3

15/4

/18

2 İdrar

kültürü:

50.000 P.

aeruginos

a,

100.000

C.

albicans

1 1

16/4

/18

3 2 2

17/4

/18

4 3 3

18/4

/18

5 İdrar

kültürü:

100.000

P.

aeruginos

a,

100.000

C.

albicans

4 ü ü 1 4

19/4

/18

6 5 2 5

20/4

/18

7 6 3 6

21/4

/18

8 7 4 7

22/4

/18

9 Kan

kültürü:

5 8

39

P.

aeruginos

a,

C.

albicans

23/4

/18

10 6 9

24/4

/18

11 7 10

25/4

/18

12 8 11

26/4

/18

13 9 12

27/4

/18

14 10 13

28/4

/18

15 11 14

29/4

/18

16 12 15

30/4

/18

17 13 16

1/5/

18

18 14 17

Tanı: SİYE 1b/KİO-İYE, sekonder kan dolaşımı enfeksiyonu, Etken: P. aeruginosa

40

OLGU 3:

Tarih Açıklama

5/8/18 68 yaşında, erkek hasta, miyokard infarktüsü tanısıyla Coroner

YBÜ'ye yatırılıyor. Santral venöz kateter ve foley kateter takılıyor.

6/8/18 Foley kateter takılı, idrar mikroskobisinde bol lölosit görülüyor, idrar kültüründe

100.000 kob/ml E.faecalis ürüyor.

7/8/18 Foley kateter çıkarılıyor

9/8/18 Ateşi var, idrar mikroskobisinde bol lölosit görülüyor, idrar kültüründe 100.000

kob/ml E. faecium ve 200 kob/ml P. aeruginosa ürüyor. Aynı zamanda kan

kültüründe P. aeruginosa ürüyor

10/8/18 Foley kateter takılıyor

15/8/18 39°C ateşi oluyor, idrar mikroskobisinde bol lölosit görülüyor, idrar kültüründe

100.000 kob/ml vankomisin dirençli E. faecium, 100.000 kob/ml vankomisin

duyarlı E. faecium ve 100.000 kob/ml C. albicans ürüyor.

Tarih

Has

ta g

ünü

Yat

ışta

va

rola

n

enfe

ksiy

on

FC g

ünü

İlk ta

nısa

l tes

t

Enfe

ksiy

on

Penc

ere

Dön

emi

Bel

irti/

bulg

ular

Ola

y ta

rihi

Tekr

arla

yan

enfe

ksiy

on

zam

an

aral

ığı

Seko

nder

ka

n do

laşı

mı e

nfek

siyo

nu

atfe

tme

döne

mi

-2

-1

5/8/18 1

(Yatış)

Yatış günü 1

6/8/18 2 idrar

kültürü

nde

100.00

0

kob/ml

E.faeca

lis

7/8/18 -

Hiçbirsemptomvebelirtiolmadığından,yatıştavarolanenfeksiyonukarşılamıyor

41

8/8/18 2 -

9/8/18 3 - İdrar

kültürü

nde:

100.00

0

kob/ml

E.

faeciu

m ve

200

kob/ml

P.

aerugi

nosa

Kan

kültürü

nde: P.

aerugi

nosa

ü

10/8/1

8

4 1

11/8/1

8

5 2

12/8/1

8

6 3 1

13/8/1

8

7 4 2

14/8/1

8

8 5 3

15/8/1

8

9 6 İdrar

kültürü

nde

ü ü 1 4

İdraryoluenfeksiyonutanıkriterlerinikarşılamıyor

Kİ-İYE1a,sekonderkandolaşımıenfeksiyonu,Etken:E.faecium

42

100.00

0

kob/ml

vanko

misin

dirençl

i E.

faeciu

m,

100.00

0

kob/ml

vanko

misin

duyarlı

E.

faeciu

m ve

100.00

0

kob/ml

C.

albican

s

16/8/1

8

10 7 2 5

17/8/1

8

11 8 3 6

18/8/1

8

12 9 Kan

kültürü

nde

Vanko

misin

4 7

43

dirençl

i E.

faeciu

m ve

C.

albican

s

19/8/1

8

13 5 8

20/8/1

8

14 6 9

21/8/1

8

15 7 10

22/8/1

8

16 8 11

23/8/1

8

17 9 12

24/8/1

8

18 10 13

25/8/1

8

19 11 14

26/8/1

8

20 12 15

27/8/1

8

21 13 16

28/8/1

8

22 14 1

7

44

OLGU 4:

Tarih Açıklama

2/3/18 AK, 72 yaşında erkek hasta, ensefalit tanısıyla Nöroloji YBÜ'ye

yatırılıyor

3/3/18 Ateş yok, foley kateter takılı

4/3/18 Ateş yok, foley kateter talkılı

5/3/18 38.1°C ateş, lökosit sayısı 14000/mm3, İdrar kültüründe 75.000 kob/ml E.

cloacae ve kan kültüründe E. cloacae ürüyor

Bu hastada asemptomatik bakteremik idrar yolu enfeksiyonu vardır.

a. Doğru

b. Yanlış

Cevap: Asemptomatik bakteremik idrar yolu enfeksiyonu kriterini karşılamıyor,

idrar kültüründe en az 100.000 kob/ml bakteri üremesi gerekiyordu.

KAYNAKLAR

1. Lo E, Nicolle LE, Coffin SE, Gould C, Maragakis LL, Meddings J, et al.

Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care

hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014; 35: 464-79.

2. Saran S, Rao NS, Azim A. Diagnosing Catheter-associated Urinary Tract

Infection in Critically Ill Patients: Do the Guidelines Help?. Indian J Crit Care

Med 2018; 22(5): 357–60.

3. CDC Device-associated Module UTI. Urinary Tract Infection (Catheter-

Associated Urinary Tract Infection [CAUTI] and Non-Catheter-Associated

Urinary Tract Infection [UTI]) and Other Urinary System Infection [USI])

Events. January 2018.

www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/7psccauticurrent.pdf

4. T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. Ulusal Sağlık Hizmeti

İlişkili

Enfeksiyonlar Sürveyans Rehberi, 1. Baskı, Ankara, Aralık 2017.

45

OTURUM 4: CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONLARI

Cerrahi Alan Enfeksiyonlari Sürveyans Tanimlari Kemik ve Eklem

Enfeksiyonlari

Gülay Okay,

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik

Mikrobiyoloji AD

Protez eklem enfeksiyonu tanımı:

• Fenotipik olarak aynı mikroorganizmanın ürediği 2 periprostetik kültür

pozitifliği, veya

• Eklem ile ilişkili sinüs traktı, veya

• Aşağıdaki minör kriterlerden üçüne sahip olmak:

-Serum CRP ve ESR artışı

-Sinoviyal sıvı lökosit sayısı artışı veya ++ lökosit esteraz test

-Sinovyal sıvı PNL yüzdesinde artış

-Periprostetik dokunun pozitif histolojik analizi

-Tek bir pozitif kültür

Protez eklem enfeksiyonu tanımında bazı hususlar:

-Özellikle virülansı düşük mikroorganizmalar (ör: P. acnes) ile olan PEE’unda klinik

olarak bu kriterler olmayabilir

-İdrar testlerinde kullanılan striplerle yapılan sinovyal lökosit esteraz testi hızlı bir test

olarak intraoperatif uygulanabilir

-Eklem aspirasyon sıvısının kanlı olarak geldiği vakalarda bu testi yapmadan önce

santrifüje edilmesi kolorimetrik testin güvenilirliğini artırmaktadır.

Gerekçeler

- Muskuloskeletal Enfeksiyon Derneğinin PEE tanımından uyarlanmış

- Eklem ile ilişkili sinüs traktı ve 2 kültür pozitifliği PEE’u için patognomoniktir ve

her ikisi de tek başına PEE’unu tanımlar

- Serum ESR ve CRP, PEE için sensitif ancak zayıf özgüllüğe sahiptir

- ESR ve CRP’nin birlikte yükselmesi, herbirinin tek başına yükselmesine göre daha

doğru bir prediktördür

- Sinovyal sıvı lökosit sayısı ve PNL yüzdesi PEE belirleyicisidir

- PEE için doğru prediktörlerdir, ara sıra aseptik eklem ağrılarında da yükselebilir

46

- Kurumlar arası farklılıklara rağmen perop dokunun histopatolojik incelemesinin

faydası gösterilmiştir

- Son çalışmalarda sinovyal sıvının lökosit esteraz testinin PEE için duyarlılık =% 81-

% 93 özgüllük =% 87-% 100

- Bir çalışmada, sinovyal sıvının 2-3 dakika boyunca dakikada 6,600 devirde

santrifüjlenmesinin eritrositleri ayırmaya ve kolorimetrik testlerin doğru bir şekilde

yapılmasını sağladığını göstermiş

- İntraartiküler pürülans önceden minör kriterdi. Ancak bazı protez tiplerinde doku

reaksiyonu ve korozyon etkisi ile oluştuğu ve subjektif bir değerlendirme olduğu için

minör kriterlerden çıkarılmış

Değerlendirmeler

• Preoperatif kültür negatifliği PEE şüphesini ortadan kaldırmamalı

• Eğer hastada persistan ağrı veya hareket zorluğu (sertlik) veya aşağıdakilerled

herhangi biri varsa yüksek ihtimalle PEE vardır:

-Yeni bir bakteriyemi

-Aynı eklemde multiple ameliyat

-PEE hikayesi

-İmmünkompromize bir durum olması

-IV ilaç kullanımı, psöriazis, venöz staz gibi cilt bariyerini etkileyen bir durum olması

-Yüzeyel cerahi alan enfeksiyonu olması

• PEE’yi düşündüren fizik muayene bulguları:

-Yaranın açılması

-Eklemde sıcaklık, kızarıklık veya şişlik

• PEE'yi düşündüren direk radyografik bulgular:

-Daha önce iyi sabitlenmiş protezde gevşeme belirtileri (özellikle postoperatif ilk 5 yıl

içinde görülen gevşeme),

-Protez komponentleri etrafındaki osteoliz veya kemik erimesinin, özellikle post-

operatif 5 yıldan daha kısa bir sürede görüldüğünde, aşınmaya bağlanamalıdır

-Subperiostal elevasyon

-Transkortikal sinüs traktı

-PEE da direk grafi genellikle normaldir

Akut PEE’u için ESR, CRP, PNL yüzdesi ve lökosit sayısı için eşik ne olmalıdır?

47

Aşağıda listelenen yaklaşık eşikler, en son ameliyattan 6 haftadan az bir süre sonra

elde edilen testler için geçerlidir:

-Akut PEE tanısında yararlı olmadığı için ESR için eşik belirlenememiştir

-CRP > 100 mg/L (dizve kalça)

-Sinovyal lök sayısı > 10,000 hücre/µL

-Sinovyal PNL yüzdesi > % 90

Kronik PEE’u için ESR, CRP, PNL yüzdesi ve lökosit sayısı için eşik ne olmalıdır

Aşağıdaki yaklaşık eşikler, en son ameliyattan 6 haftadan daha uzun bir süre

geçenlerde yapılan testler için geçerlidir:

-ESR > 30 mm/saat,

-CRP > 10 mg/L,

-Sinovyal lök sayısı > 3,000 hücre/µL

-Sinovyal PNL yüzdesi > % 80

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONU SÜRVEYANS TANIMLARI

• İntrakraniyal enfeksiyon

• Menenjit veya ventrikülit

• Spinal abse

İntrakraniyal enfeksiyon (beyin absesi, subdural veya epidural enfeksiyon,

ensefalit) için aşağıdaki kriterlerden biri olmalıdır:

1. Beyin dokusu veya dura kültüründe üreme

2. Ameliyat sırasında veya histopatolojik incelemede abse veya intrakraniyal

enfeksiyon bulguları

3. Başka nedenle açıklanamayan baş ağrısı, sersemlik, ateş (>38 C), fokal nörolojik

bulgular, bilinç değişikliği veya konfüzyon ile beraber aşağıdakilerden birinin olması:

• Abse veya beyin dokusunda mikroorganizma görülmesi

• Kan veya idrarda pozitif antijen testi

• Enfeksiyona ilişkin radyolojik bulgular

• Patojene özgü tanısal tek IgM titresi veya iki serum örneğinde IgG de 4 kat

artış

Menenjit ve ventrikülit tanısı için aşağıdakilerden biri olmalıdır:

1. BOS’dan mikroorganizma izole edilmesi

48

2. Başka nedenlerle açıklanamayan ateş (>38 C), baş ağrısı, ense sertliği,

meningeal belirtiler, kraniyal sinir belirtileri veya irritabiliteden birinin olması ve

aşağıdakilerden biri:

• BOS’da lökosit artışı, protein düzeyinde yükselme ve/veya glukozda düşme

• BOS gramında mikroorganizma görülmesi

• Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi

• BOS, kan veya idrarda pozitif antijen testi

Patojene özgü tanısal tek IgM titresi veya iki serum örneğinde IgG de 4 kat artış

Menenjit olmaksızın spinal abse

BOS veya komşu kemik yapılarda tutulum olmaksızın spinal epidural veya subdural

boşluğun abse tanısı için aşağıdakilerden biri olmalıdır:

1. Abse kültüründe mikroorganizma izole edilmesi,

2. Ameliyat sırasında ya da histopatolojik incelemede spinal epidural veya

subdural boşlukta abse görülmesi

3. Başka nedenle açıklanamayan ateş (>38 C), sırt ağrısı, fokal hassasiyet,

radikülit, paraparezi veya paraplejiden biri ile beraber aşağıdakilerden birinin olması:

• Kan kültüründe mikroorganizma üremesi

• Spinal abseye ilişkin radyolojik bulgular

SAĞLIK BAKIMI İLİŞKİLİ VENTRİKÜLİT VE MENENJİT

Sağlık bakımı ilişkili ventrikülit ve menenjitlerdeki tipik semptom ve bulgular

nelerdir?

1.Yeni başlayan baş ağrısı, letarji, ve/veya mental durumdaki değişiklik, beyin-

omurilik sıvısı (BOS) şant enfeksiyonunu düşündürmektedir (güçlü, orta).

2. Cilt altı şant tüpü üzerindeki eritem ve hassasiyet BOS şant enfeksiyonunu

düşündürür (güçlü, orta derecede).

3.Ateş, başka bir açık enfeksiyon odağı yoksa, BOS şant enfeksiyonunu düşündürür

(zayıf, düşük).

4. Ventriküloperitoneal şantlı hastalarda peritonit semptom ve bulguları veya

abdominal hassasiyet, başka bir açık etyolojinin yokluğunda, BOS şant

enfeksiyonunun göstergesidir (güçlü, orta).

5. Ventriküloplevral şantlı hastalarda, plörit belirti ve bulguları, başka bir açık

etyolojinin yokluğunda, BOS şant enfeksiyonunun göstergesidir (güçlü, orta).

49

6. Ventriküloatriyal şantı olan bir hastada bakteriyeminin gösterilmesi, başka açık bir

bakteriyemi kaynağının yokluğunda, BOS şant enfeksiyonunun kanıtıdır (güçlü, orta).

7. Ventriküloatriyal şantı olan bir hastada glomerülonefritin gösterilmesi, CSF şant

enfeksiyonunu düşündürür (zayıf, düşük).

8. Eksternal ventrikül drenleri olan hastalarda yeni gelişen mental durum değişikliği,

enfeksiyonu düşündürür (zayıf, düşük).

9. Eksternal ventrikül drenleri olan hastalarda yeni gelişen ateş ve artmış BOS lökosit

sayısı enfeksiyonu düşündürür (zayıf, düşük).

Nöroşirurji veya Kafa Travması

10. Yeni başlayan baş ağrısı, ateş, meningeal irritasyon bulguları, nöbetler ve/veya

mental durumdaki kötüleşme, yakın zamanda travma veya beyin cerrahisi

geçirenlerde ventrikülit veya menenjiti düşündürmektedir (güçlü, orta derecede).

11. 11. Ateş, başka bir açık enfeksiyon kaynağının yokluğunda, yakın zamanda

travma veya beyin cerrahisi geçirenlerde merkezi sinir sistemi enfeksiyonunu

düşündürür (zayıf, düşük).

Sağlık bakımı ilişkili ventrikülit ve menenjitli hastalarda tipik Beyin Omurilik Sıvısı

Bulguları Nelerdir?

Hücre Sayısı, Glikoz ve Protein

13. BOS hücre sayımı, glukoz ve veya protein anormallikleri, sağlık bakımıyla ilişkili

ventrikülit ve menenjitli hastalarda enfeksiyon varlığı için güvenilir göstergeler

olmayabilir (zayıf, orta).

14. Normal BOS hücre sayımı, glukoz ve protein, sağlık bakımıyla ilişkili ventrikülit

ve menenjitli hastalarda enfeksiyonu güvenilir bir şekilde dışlayamayabilir (zayıf,

orta).

15. Negatif BOS gram boyası, özellikle daha önce antimikrobiyal tedavi almış olan

hastalarda enfeksiyon varlığını dışlamamaktadır (güçlü, orta).

Kültür

16. BOS kültürleri, sağlık bakımıyla ilişkili ventrikülit ve menenjit tanısını koymak

için en önemli testtir (güçlü, yüksek).

17. Enfeksiyon şüpheli BOS şantı veya dreni olan hastalarda ilk BOS kültürü

negatifse, Propionibacterium acnes gibi organizmaları tanımlamak için kültürlerin en

az 10 gün süreyle tutulması önerilir (güçlü, yüksek).

18. Enfeksiyon şüpheli hastalarda BOS şant veya dreni çıkarılırsa, kültüre

gönderilmesi önerilir (güçlü, orta derecede).

50

19. BOS şant veya dren enfeksiyon dışındaki endikasyonlarla çıkarılırsa, kültür

yapılması önerilmez (güçlü, orta derecede).

20. Ventriküloatriyal şant enfeksiyonlarından şüphelenilen hastalarda kan kültürleri

önerilir (güçlü, yüksek).

21. Ventriküloperitoneal ve ventriküloplevral şantlı hastalarda kan kültürleri

düşünülebilir (zayıf, düşük).

22. BOS pleositozu ve/veya hipoglikoraşi veya artmış hücre sayımı ve ventrikülit

veya menenjit için şüpheli klinik belirtiler olan hastalarda bir veya birden fazla pozitif

BOS kültürleri, BOS dren enfeksiyonunun göstergesidir (güçlü, yüksek).

23. Hastalarda BOS ve kan kültürleri, antimikrobiyaloterapi uygulanmadan önce

alınmalıdır; antimikrobiyal tedavi öncesi negatif bir BOS kültürü, sağlık bakımıyla

ilişkili ventrikülit ve menenjiti dışlamaz (güçlü, orta).

Nöroşirurji veya Kafa Travması

24. Pozitif bir kültür ve enfeksiyon belirtileri olan BOS pleositozu, sağlık bakımıyla

ilişkili ventrikülit veya menenjit (güçlü, yüksek) tanısının bir göstergesidir.

25. Hipoglikoraşi ve artmış BOS protein konsantrasyonları, sağlık bakımıyla ilişkili

ventrikülit veya menenjit tanısını düşündürmektedir (zayıf, düşük).

26. Normal BOS bulguları olan ve ateşi olmayan bir hastada, alınan birden fazla

kültürün sadece birinde kontaminan (örn., Koagülaz-negatif stafilokok) olarak kabul

edilen bir organizmanın üremesi, sağlıkla ilişkili ventrikülit veya menenjitin

göstergesi değildir.

27. Enfeksiyon bulguları ve BOS pleositozu olmayan hastalarda tek bir BOS

kültüründe çoklu mikroorganizma üremesi kontaminasyon olabilir (zayıf, düşük)

28. Staphylococcus aureus veya aerobik gram-negatif basil üreyen BOS kültürleri

enfeksiyon göstergesidir (güçlü, orta).

29. BOS kültüründe fungal bir patojen üremesi enfeksiyonun göstergesidir (güçlü,

orta).

Sağlık Bakımı İlişkili Ventrikülit ve Menenjit Şüpheli Hastalarda Görüntülemenin

Rolü Nedir?

34. Sağlık bakımıyla ilişkili ventrikülit ve menenjit şüphesi olan hastalarda (güçlü,

orta) nörogörüntüleme önerilmektedir.

35. Sağlık bakımı ile ilişkili ventrikülit ve menenjitli hastalarda gadolinyum artışı

manyetik rezonans görüntüleme ve difüzyon ağırlıklı görüntüleme önerilmektedir

(güçlü, orta).

51

36. Enfekte ventriküloperitoneal şant ve abdominal semptomları (örn., ağrı veya

hassasiyet) olan hastalarda, şant terminalindeki BOS lokalizasyonlarını tespit etmek

için batın ultrason veya bilgisayarlı tomografisi önerilmektedir (güçlü, orta).

Kaynak

1.CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types of Infections, 2018

2.Parvizi J, Gegrke T. Proceedings of the International Consensus Meeting on

Periprosthetic Joint Infection, 2013

3.Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A et al. 2017 Infectious Diseases Society of

America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and

Meningitis, 2017

52

Olgular Eşliğinde Cerrahi Alan Enfeksiyonları: EVD ilişkili Enfeksiyonlar

Serkan Kitiş

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroşirurji AD

38 y erkek hasta dış merkez acil servise bilinç kaybı ile gidiyor. Orada yapılan beyin

BT de Subaraknoid kanama (SAK) tespit ediliyor, hastanın Glaskow Koma Skalası

(GKS) hızla 12’den 4’e düşünce entübe ediliyor. Hasta dış merkezden hastanemize

bilinç kapalı GKS:4 entübe şekilde geliyor.

Hasta acil servise geldiğinde acil şartlarda BT angioya alınıyor. Baziller tepede

yaklaşık 5mm boyutunda sakküler anevrizma, akut hidrosefali, intraventriküler

hematom, prepontin sisternde, bazal sisternlerde ve sylvian fissürlerde SAK ile

uyumlu hiperdens görünüm tespit ediliyor. Ardından hasta acil serebral anjiografiye

(DSA) alınıyor ve baziler tepede yaklaşık 3.2x5.4x7.2 mm boyutlu lobule konturlu,

posterosüperiora oryante, sol posterolateralde baby'si bulunan, sağ PCA orjini daha

belirgin olmak üzere her iki PCA orjininide ilgilendiren sakküler anevrizma izleniyor.

Hastanın akut hidrosefali kliniği ve radyoloji görünümü olması üzerine hasta DSA’ ı

yapıldıktan sonra acil ameliyathaneye alınarak Eksternal Ventriküler Drenaj (EVD)

takılıyor ve işlem sonrası hasta yoğun bakım ünitesine takip ve tedavi amaçlı

yatırılıyor. Hastaya Beyin Cerrahisi-Nöroradyoloji ortak kararı sonucu endovasküler

tedavi öneriliyor ve embolizan tedavi Nöroradyoloji tarafından yapılıyor. İşlemler

sonrası hasta yoğun bakım ünitesinde takip ediliyor.

Hastanın YBÜ takiplerinde ilerleyen günlerde GKS’si 8’e kadar çıkıyor, basit emir

almaya başlıyor. Hastanın radyolojik görüntülemelerinde kanamanın büyük oranda

resorbe olduğu, ventriküler dilatasyonun azaldığı görülüyor.

Hastanın yoğun bakım takiplerinde beyin cerrahisi enfeksiyon hastalıkları

konsültasyonları doğrultusunda takip ve tedavisi düzenlenirken, 10 günde hastanın

GKS skorunda düşme, pitoz ve dışa bakış kısıtlılığı gelişiyor. Kontrol beyin BT, MR

ve BT angio görüntülemeleri yapılıyor. MR da beyin sapı mezensefalon orta hattan

sağa uzanan ve süperiorda talamusa uzanan ve talamusta tutuluma neden olan

diffüzyon kısıtlaması gösteren akut dönem enfarkt alanı tespit ediliyor ve nöroloji ile

konsulte edilip hastanın tedavisi düzenleniyor. Bt angioda vasospazm bulguları tespit

ediliyor.

Aynı zamanda hastanın ateşleri de olması üzerine hastanın labratuar tetkikleri ve

kültürleri tekrar ediliyor. Hastanın normal seyreden CRP prokalsitonin değerlerinde

53

CRP(5,42) yükselmeye başlıyor. BOS gramında gram negatif çomak görülüyor, hücre

sayımında 975 lökosit mm/3, 415 eritrosit mm/3 görülüyor. Protein artmış(174)

glikoz düşmüş(5) olarak tespit ediliyor. EVD ilişkili menenjit düşünülerek ampirik

olarak meropenem 3x2 gr flk başlanıyor Bizim tarafımızdan da hastanın EVD si

değiştiriliyor. BOS kültüründe Enterobacter aerogenes üremesi oluyor. Hastanın

antibiyogram sonucu da gelince meropenem kesilip seftriakson 2x2 gr flk başlanıyor.

Takiplerinde kontrol kültürlerinde üremeleri olmuyor, CRP değerleri düşmeye

başlıyor. BOS hc sayısı düşüyor (20 lökosit/mm3, 7-8 eritrosit/mm3). Hastaya işlem

sonrası 2. haftada trakeostomi açılıyor. Hasta takiplerinde icp değerleri 20 nin

üzerinde seyrettiği için ve antiödem tedaviğe rağmen düşmediği için EVD ile BOS

boşaltılmasına devam ediliyor. EVD süresi dolduğunda değiştiriliyor ancak

takiplerinde BOS gelişi olmadığı görülüyor, kontrol BT de ventriküllerin slit olduğu

görülüyor. Hastanın ertesi gün yapılan kontrol incelemelerinde, ventriküler

dilatasyonun tekrar oluştuğu ve ventrikül içi kanama olduğu görülüyor. BOS gelişi

olmadığı için hastanın EVD si değiştirilip karşı tarafa alınıyor. Bu esnada yapılan

labratuar incelemelerinde BOS glukozunun düştüğü (13), proteinin arttığı (141),

CRP(4,95) nin tekrar yükseldiği görülüyor (780 lökosit/mm3, 340 eritrosit/mm3

görüldü). BOS kültüründe tekrar pseudomonas üremesi oluyor, Seftriakson kesilip,

kolistin 2x5 mg intratekal, cipro 2x400 mg flk ve fortum 3x2 gr flk başlanıyor

Ancak tedavi altında iken ve rutin BOS drenajları devam ederken hastanın GKS si 3

‘e düşüyor. Hastanın radyolojik incelemeleri değerlendirildiğinde hastada tekrar

kanama geliştiği ve herniasyon geliştiği görülüyor ve hasta yaklaşık 2. ayında

kaybediliyor.

EVD uygulaması gerek değişik etiyolojilere bağlı gelişen akut hidrosefalilerde ve

gerekse artmış ICP’ nin monitörizasyonu ve tedavisinde yaygın olarak

kullanılmaktadır. EVD yoluyla geçici BOS drenajı EVD ile ilişkili enfeksiyonlar

riskiyle karşı karşıyadır. EVD ile ilişkili enfeksiyonların insidansı literatürde % 0.8

ila% 22 arasında değişir. Bununla birlikte, EVD ile ilişkili enfeksiyonlar ciddi bir

komplikasyondur ve riskini en aza indirgemek için perioperatif veya genişletilmiş

antibiyotik profilaksisi kullanımını yönlendiren iyi bilinen bir protokol

bulunmamaktadır. EVD ile ilişkili enfeksiyonlar mortalite, morbidite, kalış süresi ve

maliyetlerini artırır; uzun süreli antibiyotik kullanımı gerektirir ve daha sonraki kalıcı

BOS drenajı ihtiyacını arttırmaktadır.

54

Protez Enfeksiyonları

Fatih Yıldız,

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji AD

Olgu 1:

Araç içi trafik kazası sonrası sağ kalça kırığı nedeni ile 1975 yılında ameliyat edilen

hastaya postrravmatik osteoartrit nedeni ile de 1992 de proksimal femur osteotomisi

yapılmış. Sağ koksartroz tanısı ile hastaya total kalça artroplastisi uygulandı ve işlem

sırasında yumuşak doku kültürü için örnek alındı, üreme olmadı. Postop 3. günde

taburcu edilen hasta postop 8. günde insizyondan az miktarda hemorajik drenaj

nedeniyle poliklinik başvurusu oldu. CRP: 41 mg/L. Postop 15. gün pürülan-

hemorajik drenaj olan hastada CRP: 104 mg/L olması üzerine irrigasyon ve

debridman yapıldı. İntraoperatif kültürde klebsiella üremesi nedeniyle enfeksiyon

hastalıkları tarafından hastaya meronem 3X1 gr IV tedavisi başlandı. CRP

takiplerinde artış görülmesi üzerine de teikoplanin tedaviye eklendi. İkinci haftada

CRP değerlerinin gerilemesine rağmen pürülan drenajın devam etmesi üzerine

hastaya tekrar irrigasyon ve debridman yapıldı. 4 gr teikoplanin ve 4 gr meronem 500

mg gentamisin içeren 40 gr kemik çimentosuna eklenerek lokal antibiyotik

konsantrasyonunun yükseltilmesi amacıyla antibiyotikli spacer uygulandı.

İntraoperatif kültürlerde klebsiella ya ek olarak enterococcus faecalis üremesi oldu.

Mevcut antibiyoterapi ile tedaviye devam edildi.

Olgu 2:

Medial kompartman osteoartriti tanısı ile 67 yaşındaki bir bayan hastaya medial

unikompartmantal diz artroplastisi (UDA) uygulandı. Hasta, ameliyat sonrası birinci

günden itibaren altıncı haftaya kadar desteksiz ve ağrısız olarak yürüyebiliyordu.

Postop 8. haftada, son 2 haftadır başlayan, dizde şişlik, ağrı ve kızarıklık şikayetleri

ile başvuran hastada ön-arka grafide tibial komponent etrafında osteoliz görüldü. Bu

sırada eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) 62 mm/saat ve C-reaktif protein (CRP) 5,2

mg/dl, sinovyal sıvıda lökosit sayısı 11000 ve %80,1'i parçalı idi. Ardışık alınan iki

sinovyal sıvı kültüründe de 15. gün sonunda üreme olmadı. İki aşamalı revizyon

planlandı. İntroperatif histolojide 5 PMNL/HPF görülmesi ve alfa-defensin testinin

negatif olması üzerine enfeksiyon tanısından uzaklaşılarak, gevşek komponentler

çıkartılıp, debridman sonrası çimentolu UDA uygulandı. İntraoperatif doku ve

sinovyal sıvı kültürlerinde de üreme olmadı. Üç aylık semptomsuz dönemden sonra

55

dizde ağrı, şişlik ve ısı artışı şikayetleri tekrar başladı. Direkt grafilerde tibial

komponent etrafında belirgin osteoliz görüldü. Her ne kadar intraoperatif doku

kültürleri, tekrarlayan sinovyal sıvı kültürleri ve alfa defensin-1 tesleri enfeksiyon

aleyhine sonuç verse de artmış ESR, CRP ve hastanın kliniği nedeniyle kültür negatif

PPE düşünülerek hastaya iki aşamalı revizyon uygulandı. Birinci aşamadan sonra

hasta dermatoloji bölümüne yönlendirilerek metal allerjisi için yama testi istendi.

Yama testinde nikel sulfat ve kobalt kloride karşı gecikmiş tipte hipersensitivite tespit

edildi. Yama tesi, krom ve titanyum metallerine karşı 2, 3, 4 ve 7. günlerde negatif

sonuçlandı. Bu test sonucu ile enfeksiyon ekarte edilerek metal allerjisi tanısı

konuldu. İkinci aşamada, sementli oksinyum femoral ve titanyum tibial komponentler

uygulandı. Takiplerde, hasta asemptomatikti ve radyolojik incelemelerde

komponentler etrafında osteoliz ya da gevşeme görülmedi.

56

OTURUM 5: GERÇEK YAŞAM ÖYKÜLERİ

Yapım-Onarım-İnşaat Çalışmaları ve Alınması Gereken Önlemler

Sibel Bolukçu,

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik

Mikrobiyoloji AD

Hastanede yapım-onarım çalışmaları öncesinde özetle

- Risk değerlendirmesi, yüksek riskli bölgelerin belirlenmesi,

-İnşaat alanı ile yüksek riskli hastaların bulunduğu bölgelerin arasındaki bağlantının

saptanması,

-Kontaminanlar ve lokalizasyonlarının belirlenmesi,

-Hastaların durgun su, rutubetli bölge ve toza maruziyetini azaltmak için pratik

önlemlerin alınması,

-Mekanik hava filtrasyonunun gözden geçirilmesi,

- Havalandırma sisteminin tipini ve potansiyel etkisinin belirlenmesi,

- Hava örneklemelerinin gerekliliği, kullanılacak metod ve sıklığını belirlenmesi,

- Bazal değerlendirme için örneklerin alınması,

- İnvaziv fungal hastalıklı olgular için aktif sürveyans,

- Sürveyans ölçümü olarak hedeflenen çevresel örneklerin alınması,

- İleri analiz için şüpheli salgınlardaki fungal izolatların saklanması,

- Sürekli ve düzenli denetimin yapılması,

- Kontrol listelerinin oluşturulması,

- Enfeksiyon kontrol önlemleri hakkında yüksek riskli hastaların eğitimi,

- Antifungaller de dahil olmak üzere antimikrobiyal yönetim programları uygulanması

gerekmektedir.

Yapım-onarım çalışmaları öncesinde aşağıdaki unsurları içeren bir ekip

oluşturulmalıdır:

• Enfeksiyon kontrol doktoru

• Mikrobiyoloji laboratuarı temsilcisi

• Hastane yönetimi temsilcisi

• Mühendislik birimi sorumlusu

• Transplantasyon, Onkoloji veya Yoğun Bakım birimleri temsilcileri

57

• Çalışan sağlığı görevlisi

• Temizlik işleri sorumlusu

• İnşaat işi sorumlusu

• Firma temsilcisi (mimar, mühendis veya proje sorumlusu)

İnşaat-Yenileme-Yıkım İşleminde Sınıflama

Sınıf A

Gözlemsel ve non-invaziv işlemler;

• Gözlem amaçlı kiremit/ çatı veya tavan kaplamasının kaldırılması (yaklaşık

olarak 1,5–2 m2 de 1 kiremit veya daha az ve <30 dk)

• Hasta odasında küçük su tesisat işleri (En fazla 1 hasta odasında, < 30

dakikalık çalışma ve su kaçağı varsa <1 litre)

58

Sınıf B

Küçük çaplı, minimal toz oluşturan, kısa süreli işlemler;

• Duvarların, çatının/ tavanın delindiği/kırıldığı ancak toz kontrolünün

sağlandığı küçük işlemler

• Havalandırma tamiratı

• Asma tavanın >1.5 m2 kaldırılması ve kablo döşeme vs. işlemin

yapılması

• Duvarlarda küçük bölgelerin badanası veya duvar kağıdındaki tamirat için

zımparalama

• Hasta odasında su tesisatı, (>2 hasta odası ve >30 dakika su tesisatına yapılan

girişimler, su kaçağı varsa >1 litre)

Sınıf C

Orta- ciddi düzeyde toz oluşturan, yıkım gerektiren, binaya ait sabit bölümlerin

(tezgah üstü, monte edilmiş dolaplar, lavabo gibi) yıkılmasını, kırılmasını,

sökülmesini gerektiren, tek bir iş gününde tamamlanamayacak işlemler;

• Duvarların badana/ duvar kağıdı kaplama öncesi zımparalanması

• Yer döşemelerinin kaldırılması

• Kiremitlerin kaldırılması ve aktarılması, çatı tamiratı

• Yeni duvar örülmesi

• Asma tavan üzerinde >1,5 m2 alanın açılmasını gerektiren kablo çalışması

• Büyük oranda yerden kablo döşenmesi

• Birden fazla hasta bakım odasında (>2 hasta odası), uzun süreli (her biri >60

dakika) su tesisatına yapılan girişimler

Sınıf D

Büyük yıkım, inşaat ve yenileme projeleridir.

• Çok sayıda (>3 gün) iş gününde tamamlanabilecek yeni inşaatlar

• Birden fazla hasta bakım alanında uzun süreli su tesisatına yapılan girişimler

ve su kesintisi mevcuttur

59

Yapım-onarım-inşaat çalışmaları sırasında risk değerlendirmesi

Kaynaklar

1- Australasian Health Infrastructure Alliance. Australian health facility

guidelines –part D: infection prevention and control: AHIA; 2012.

2- Sehulster L et al. Guidelines for Enviromental Infection Control in Health-

Care Facilities Recommendations of CDC and HICPAC;2003.

3- Chang CC et al. Int Med J. 2014;44(12b):1389-97

60

Hastanelerde Legionella Kontrolü

Bülent Durdu,

Bezmialem Vakıf Üniversitesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Lejyonellozis:

Giriş ve tarihçe:

Legionella cinsi bakteriler aerobik, gram negatif, fakültatif intrasellüler basiller olup

60’dan fazla tür ve 70’den fazla serovar tanımlanmıştır. En az 29 türün insanlarda

hastalık yaptığı gösterilmiştir. En çok hastalığa neden olan tür Legionella

pneumophila serogrup (SG) I’dir. L. pneumophila 15 serogrubtan oluşmaktadır.

Legionella spp. toplum kökenli ve hastane kökenli pnömoni etkenleri arasında yer

almaktadır. Sporadik olarak hastalık yapabileceği gibi salgınlara da neden olabilir.

Tipik olarak kontamine suların aerosolize formlarının inhalasyonu ile bulaşır. Etken

ilk defa 1976 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nin Philadelphia (Pensilvanya)

kentinde, Amerikan Lejyon kongresinde 182 kişinin hastalandığı bir pnömoni salgını

ile tanımlanmıştır. 1977 yılında Fraser ve ark. Lejyoner hastalığını tanımlamışlardır.

Tanımlamalar:

Legionellosis terimi Legionella cinsi bakterilerin neden olduğu tüm

enfeksiyonları tanımlamak için kullanılır. Lejyoner hastalığı ve Pontiak ateşi

Legionella spp’nin en sık neden olduğu hastalıklardır. Ekstrapulmoner

legionellosis terimi akciğer dışı nadir görülen legionella enfeksiyonlarını (selülit,

endokardit ve peritonit v.b.) belirtmek için kullanılmaktadır.

Çevresel rezervuar:

L. pneumophila ve diğer birçok lejyonella türünün büyük bir çoğunluğu göller,

akarsular ve yapay su rezervuarlarında yaşar. Planktonik olarak, biofilm tabakada

veya bir protozoa (amipler ve siliatlar) içerisinde yaşamını sürdürebilirler. Sıcaklığın

25-42 °C arasında olduğu durgun ve çökeltili sular bakterinin çoğalması için uygun

ortam sağlar.

61

Bulaşma yolu:

Kontamine sulardan ve topraktan kaynaklanan bakteri yüklü aerosoller ve

partiküllerin solunması ile bulaşır. İnsandan-insana ve laboratuvar kaynaklı bulaş

bildirilmemiştir.

Klinik:

Lejyoner hastalığı:

Ana bulgu ateş, öksürük ve nefes darlığıdır. Ortalama 2-10 günlük bir kuluçka

döneminden sonra ateş ve halsizlik ile başlar, öksürük ile devam eder. Fizik

muayenede ral olabilir. Akciğer radyolojisi non-spesifiktir ancak en yaygın bulgu tek

taraflı lobüler infiltrasyondur. (Tablo)

Tipik olmasa da bazı bulgular lejyoner hastalığında daha sık görülür. Bunlar:

● Bulantı-kusma ve diyare

● Hiponatremi

● Karaciğer enzim yüksekliği

● Yüksek C-reaktif protein seviyesi (>100 mg/L)

● β-laktam antibiyotiklere klinik cevapsızlık

Lejyoner hastalığı orta, ağır pnömoniye neden olur. Çalışmalarda %18-44 oranında

yoğun bakım takibi gerektiği bildirilmiştir. Nadiren ampiyem, akciğer apsesi ve ekstra

pulmoner komplikasyonlar gelişebilir.

Pontiak ateşi:

Akut kendi kendini sınırlayan ateşli bir kliniktir. Patogenezi tam anlaşılamamıştır.

Toksin ilişkili bir hastalık olduğu düşünülmektedir. Ateş, baş ağrısı, üşüme-titreme,

miyalji, ishal ve bulantı-kusma gibi non-spesifik belirtilerle seyreder. İnkübasyon

süresi kısadır (5 saat-3 gün).

Ekstrapulmoner lejyoner hastalığı:

Nadirdir ve genellikle immunsupresiflerde görülür. Etken sıklıkla L. pneumophila dışı

türlerdir. Vaka olarak bildirilmiş, yumuşak doku enfeksiyonları, kas iskelet sistemi

enfeksiyonları, miyokardit, perikardit, peritonit, piyelonefrit, beyin apsesi, menenjit,

cerrahi alan enfeksiyonları ve protez enfeksiyonları vardır.

62

*Tablo: Lejyoner hastalığı ve Pontiak ateşinin başlıca özellikleri

Özellikler Lejyoner Hastalığı Pontiak Ateşi

İnkübasyon 2–10 gün (nadiren 20 gün) 5 saat - 3 gün (24-48 saat)

Süre Haftalar 2-5 gün

Vaka/ölüm

%

Değişken; Nozokomiyal %40–80'e ulaşabilir Ölüm yok

Atak hızı Genel popülasyon % 0,1–5, Hastanelerde% 0.4–14 % 95'e kadar

Semptomlar • Genellikle non-spesifik

• Güç kaybı (asteni)

• Yüksek ateş

• Baş ağrısı

• Kuru öksürük

• Bazen kanlı (çizgisel) balgam

• Titreme

• Kas ağrısı

• Solunum güçlüğü, göğüs ağrısı

• İshal (% 25-50'si)

• Bulantı-kusma (% 10-30)

• Konfüzyon, deliryum gibi MSS bulguları

• Böbrek yetmezliği

• Hiponatremi (serum sodyum <131 mmol/L)

• Laktat dehidrojenaz seviyeleri> 700 ünite/ml

• Beta-laktam / aminoglikozidlere cevap vermeme

• Respiratuar örnek gram boyamasında nötrofil

varlığına rağmen organizma görülmemesi

• Grip benzeri hastalık

• Güç kaybı (asteni)

• Yüksek ateş ve titreme

• Miyalji

• Baş ağrısı

• Artralji

• İshal

• Bulantı-kusma (nadir)

• Dispne ve kuru öksürük

*World Health Organization. "Legionella and the prevention of legionellosis."

(2007).

Hastanelerde Lejyonella Kontrolü

Lejyoner hastalığının kontrolü için yapılması gerekenler, Sağlık Bakanlığı Türkiye

Halk Sağlığı Kurumu tarafından hazırlanan ve 13 Mayıs 2015 tarihli Resmi gazetede

yayımlanan 29354 sayılı “Lejyoner Hastalığı Kontrol Usul ve Esasları Hakkında

Yönetmelik” ile ayrıntılı bir şekilde belirlenmiştir. Buna göre:

63

● Yataklı sağlık kurum ve kuruluşlarından, vaka çıkmasa dahi yılda en az bir kez

olmak üzere katlardaki odaların sıcak su muslukları ve duş başlıklarından 100

yatağa kadar en az 5, ilave her 50 yatak için 1 su numunesi daha alınmalıdır.

● Doku-organ transplantasyon ünitesi, hematoloji, onkoloji servisi varlığında bu

birimleri de temsil edecek şekilde eşit aralıklarla yılda 2 kez rutin numune

alınmalıdır.

● Tesiste bulunması durumunda sıcak su tankı ve soğuk su tankı ile binaya giren

şebeke suyu deposundan en az ikişer numune, merkezi havalandırma sistemi

soğutma kulesi ve kondansatörü, buz makinesi, termal havuz, artezyen kuyusu,

artezyen su deposunun her birinden en az birer numune daha alınmalıdır.

● Yataklı sağlık kurumlarında, lejyonella kontrolü ile ilgili görevler, hastane teknik

servisi ve hastane yönetiminin aktif katılımı ile enfeksiyon kontrol komitesi

tarafından yürütülür. Konu ile ilgili görevlendirilen sorumlu personelin (teknik

servisten) isimleri İl Sağlık Müdürlüğüne bildirilir.

● Konaklama biriminde lejyoner hastalığı vakası saptandığında veya su

numunelerinde lejyonella bakterisi ürediğinde, rehberde belirtildiği üzere,

öncelikle konaklama birimlerinin fiziki şartlarının bakterinin yaşaması ve

çoğalmasını engelleyecek şekilde düzenlenmesi gerekir.

● Bu kapsamda; tanklarda biriken tortu ve sedimentin süpürülüp temizlenmesi,

tesisatın tümü ile boşaltılıp doldurulması, soğutma kulelerinin ve depo iç

yüzeylerinin fırçalanarak biyofilm tabakasının kazınması, filtrasyon gibi

yöntemler uygulanır.

● Konaklama biriminde vaka veya numunelerde üreme tespit edilmesi durumunda

eradikasyon yönetemlerinden en az biri rehberde belirtildiği şekilde uygulanır. Bu

işlemler sırasında suyun kullanılmaması için (içme-kullanma) gerekli önlemler

alınır.

Dekontaminasyon yöntemleri:

a) Termal eradikasyon yöntemleri:

1) Yüksek ısıtma (superheating) yöntemi: Sıcak su tanklarındaki suyun sıcaklığı en

az 24 saat süresince 70°C’nin üzerine çıkarılır ve son kullanma noktalarında da

60°C’nin üzerinde olması sağlanır. Konaklama biriminin risk durumuna

(biyofilm, sediment ve kireç oluşumlarının derecesi, sistemin eskiliği ve benzeri) göre

“süperheating” süresi 72 saate kadar uzatılabilir.

64

2) Flushing: Tanklarda biriken tortu ve sedimentin süpürülüp temizlenmesi ve

tesisatın tümü ile boşaltılıp doldurulmasından sonra suyun uç noktalarda

60°C’ye ulaşmasından sonra, tüm musluklar ile duş başlıklarından en az 5-10 dakika

süreyle su akıtılması işlemidir.

3) Şok ısıtma: Sistemin belirli bir yerinde bulunan suyun aniden yüksek ısılara

(>88°C) çıkarılması ve ardından uygun miktarda soğuk su ile karıştırılarak kullanıma

verilmesidir.

b) Kimyasal eradikasyon yöntemleri:

1) Klorlama: Su klor düzeyinin son kullanma noktasında en az 2 saat, mümkünse 24

saat en az 3 ppm olacak şekilde yüksek konsantrasyonda klor (hiperklorinasyon)

uygulanmasıdır.

2) Dekontaminasyon işlemi: Ozon, Hidrojenperoksit veya Bakır-Gümüş İyonizasyon

uygulamalarından herhangi biri kullanılarak dekontaminasyon işlemi yapılmasıdır.

c) Radyasyon ile eradikasyon yöntemleri:

1) Ultraviyole uygulaması: Optimum sonuç için 40°C’deki suyun Ultraviyole (UV)

cihazı ile %100 transmisyon esası ile 254 nm UV dalga boyunda işleme tabi

tutulmasıdır.

Sürveyans:

● Lejyoner hastalığı vaka tanımına uyan olguların varlığında vaka sürveyansı

başlatılır.

● Vakalardan numune alınır ve laboratuvara gönderilir.

● Bildirimi zorunlu hastalık fişleri düzenlenir, Toplum Sağlığı Merkezi’ne (TSM)

bildirilir.

● Salgın kararı verilen durumlarda gerekli bütün önleyici tedbirler alınır (kapatma

dahil).

Vaka sürveyansı:

● Yataklı sağlık kurum ve kuruluşlarında vaka çıkması veya numunelerde üreme

tespit edilmesi durumlarında aktif sürveyans çalışmaları başlatılır.

● Bu kapsamda, legionella sorumlusu tarafından ilgili hekimlerden pnömoni tanısı

düşünülen hastaların lejyoner hastalığı yönünden de değerlendirilmesi istenilir.

Ayrıca, geriye dönük olarak vaka arama çalışmaları başlatılır.

65

Çevresel sürveyans:

● Lejyoner hastalığı bildiriminin herhangi bir sağlık biriminden yapılması veya

yapılan rutin çalışmalar kapsamında üreme olması durumunda Müdürlük/TSM

tarafından rehberde belirtilen algoritmaya göre hemen

çevresel sürveyans çalışmalarına başlanır.

● Çevresel sürveyans kapsamında yataklı sağlık kurumları ve diğer tüm konaklama

birimlerinde ilk, ikinci ve üçüncü incelemeler yapılır.

Lejyoner hastalığı klinik tanımlama:

● Klinik incelemede pnömoniye ait fokal bulgularla ve/veya radyolojik olarak

pnömoni bulgusuyla karakterize akut alt solunum yolu enfeksiyonu

[NOT: Uygun vaka seçimi ve epidemiyolojik ilişki açısından hastanın son 15 gün

içinde en az bir geceyi evinden başka bir yerde (otel, hastane v.b.) geçirip geçirmediği

sorulmalıdır.]

Tanı için laboratuvar kriterleri:

Destekleyici:

● Solunum yolu sekresyonları veya akciğer dokusunda; monoklonal reajenlerin

kullanıldığı DFA yöntemiyle bakterinin boyanarak gösterilmesi, ve/veya

● Çift serum örneğinde IFA veya ELISA ile Legionella türlerine karşı (Legionella

pneumophila SG1 hariç) antikor titrelerinin ≥4 kat arttığının gösterilmesi,

● Tek serum örneğinde IFA veya ELISA ile Legionella türlerine karşı antikor

titresinin ≥1/256 bulunması

Doğrulayıcı:

● Balgam, akciğer dokusu, plevral sıvı veya diğer klinik örneklerin kültürlerinde

Legionella bakterisinin izolasyonu,

● Legionella pneumophila SG1 için idrarda spesifik antijen saptanması,

● Çift serum örneğinde IFA veya ELISA ile L. pneumophila SG1’e karşı spesifik

serum antikor titrelerinin ≥4 kat arttığının gösterilmesi

Vaka sınıflaması:

Olası Vaka: Klinik tanımlama ile uyumlu ve destekleyici laboratuvar kriterlerinden

en az biri ile pozitif bulunan vaka.

Kesin Vaka: Klinik tanımlama ile uyumlu ve doğrulayıcı laboratuvar kriterlerinden

en az biri ile pozitif bulunan vaka.

66

Su numunesinde L. pneumophilia üremesi tespit edilen bir Üniversite

hastanesinde eradikasyon için yapılan işlemler:

550 yataklı bir üniversite hastanesinde, Lejyonella tarama için alınan örneklerden

4’ünde L. pneumophilia ürediği halk sağlığı laboratuvarı tarafından bildirilmiştir.

Hastanede lejyonella için görevlendirilmiş bir teknik eleman bulunmamaktadır.

Numune alımının takibi ve gelen sonuçların dosyalanmasını hastanenin iş güvenliği

birimi sağlamaktadır. Bunun üzerine hastanenin enfeksiyon kontrol komitesi aranarak

durumdan haberdar edilmiştir.

Enfeksiyon kontrol komitesi başkanının yönetiminde ilgili başhekim muavini,

enfeksiyon kontrol hekimi ve hemşireleri, başhemşire, makine mühendisi, teknik

servis sorumlusu, özel temizlik şirketi sorumlusu acil toplanarak “Lejyoner Hastalığı

Kontrol Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik” dikkatle incelenmiş ve alınması

gereken kontrol önlemleri ve tedbirler hızlıca belirlenmiştir. Alınan kararlar üst yazı

ile yönetime de ayrıca iletilmiştir.

Buna göre:

1. Hastanedeki tüm duş başlıkları ve muslukların oluşan kireç ve kalıntılarının

giderilmesi için çalışma yapılması, üreme olan birimlerdeki muslukların uçları ve

duş başlıklarının değişiminin sağlanması kararlaştırılmıştır. (Temizlik firması).

2. Su tanklarında biriken tortu ve sedimentin süpürülüp temizlenmesi, tesisatın tümü

ile boşaltılıp doldurulması, depo iç yüzeylerinin fırçalanarak biyofilm tabakasının

kazınması, filtrasyonunun sağlanması kararlaştırılmıştır. (Teknik servis)

3. İlgili yönetmelikte geçen dekontaminasyon işlemlerinden hastanede uygulanması

mümkün olan işlem makina mühendisi ve teknik servis ile görüşülerek “Flushing”

ve “Hiperklorinasyon” işlemlerinin yapılmasına karar verilmiştir (Teknik servis).

Özellikle Flushing işlemi esnasında sıcak sudan kaynaklanması muhtemel

yanıkların önüne geçilmesi, hiperklorinasyona bağlı yan etkilerin yaşanmaması

için sağlık bakım hizmetleri müdürünün koordinasyonunda, teknik servis, destek

hizmetleri ve temizlik şirketi arasında eşgüdüm sağlanması ve gerekli tedbirlerin

alınması kararlaştırılmıştır.

4. Çalışanlar, hasta ve hasta yakınlarının ikinci bir uyarıya kadar şebeke suyunu

kullanmaması (içme, duş alma v.b.) için bilgilendirilmesi, bu amaçla sağlık bakım

hizmetleri müdürlüğünden yardım alınması kararlaştırılmıştır.

67

5. Tüm hekimlerin, lejyoner hastalığı klinik tanımlama kriterleri açısından

bilgilendirilmek üzere ana bilim dalı başkanlıklarına yazı yazılması

kararlaştırılmış (Enfeksiyon kontol komitesi). Son 20 gün içinde hastanede yatışı

olup taburcu edilen ve kontrole gelen hastalar da dahil olmak üzere “klinik

tanımlama” kriterlerine uyan vakaların çocuk hasta ise çocuk enfeksiyon, erişkin

ise erişkin enfeksiyon bölümlerine haber verilerek yönlendirilmesinin sağlanması

kararlaştırılmıştır.

6. Teknik servis sorumlusundan lejyoner hastalığının önlenmesine yönelik eğitim

almak üzere bir personel belirleyip bildiriminin yapılması kararlaştırılmıştır.

Alınan kararlar sorunsuz bir şekilde uygulamaya geçilmiştir. Flushing ve

hiperklorinasyon işlemleri gece yapılmıştır. Bir hafta sonra alınan kontrol su

numunelerinde üreme olmamıştır. Vaka sürveyansı amacıyla klinik tanıma uyan olgu

bildirimi yapılmamıştır.

Kaynaklar:

- World Health Organization. "Legionella and the prevention of legionellosis."

(2007).

- S.B. Lejyoner Hastalığı Kontrol Usul Ve Esasları Hakkında Yönetmelik 2015

http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2015/05/20150513-4.htm

- S.B. Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans Ve Kontrol Esasları Yönetmeliği 2007

http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2007/05/20070530-9.htm

- https://www.uptodate.com/contents/microbiology-epidemiology-and-

pathogenesis-of-

legionella_infection?search=legionella%20pneumophila&source=search_result&s

electedTitle=3~12&usage_type=default&display_rank=3

68

Yenidoğan Yoğun Bakim Ünitesinde Enfeksiyon Kontrolü

Bilge Bayraktar,

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD

Yenidoğanlar özellikle de prematüre bebekler, Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde

(YYBÜ) kaldıkları süre boyunca enfeksiyon açısından yüksek risk taşırlar. Artan

risk, yenidoğanın bağışıklık sisteminin olgunlaşmaması, düşük gebelik haftası ve

doğum ağırlığı, hastalığın şiddeti, cerrahi ve vasküler kateterler gibi invaziv girişimler

nedeniyle ortaya çıkar. Yenidoğanlar, doğum öncesinde, doğum sırasında ve

hastanede kaldıkları süre boyunca bakterilerle kolonize olurlar. Ardından, deri

bütünlüğünün bozulması, nazal erozyon veya solunum sistemine travma nedeniyle

doku hasarı gibi birincil savunmalarda bir bozulma varsa, bu bakterilerle enfekte

olabilirler. Yenidoğanlar aynı zamanda bağırsak mukozasının azalmış geçirgenliği,

bağırsak florasının kaybı ve bakteriyel aşırı çoğalma nedeniyle bakteriyel

translokasyon için yüksek risk altındadırlar.

YYBÜ ekibi, global bakım sunumunu bilmeli, yayınlanmış bakım kılavuzlarını

kullanmalı, kalite iyileştirme çabalarından ve kanıta dayalı uygulamalardan haberdar

olmalıdır. Pratikteki uygulamaların ve enfeksiyonu önlemede gösterilen çabaların

temel unsurları aşağıdakilere dayanır:

* Yüksek düzeyde kanıta dayalı uygulamalar

* Her pratik uygulama için yazılı birim prosedürlerinin / protokollerinin /

kılavuzlarının standardize edilmesi

* Uygulamalarla ilgili eğitim

* Yenidoğanlara bakan tüm personelin uyum ve bilgisinin denetlenmesi

Yenidoğanlarda sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonların (SBİE) azaltılmasında

aşağıdaki bakım kategorilerinin her birinin enfeksiyon riskini etkilemesi açısından

incelenmesi gerekir.

EL HİJYENİ, TIRNAKLAR VE TAKI:

Etkili el hijyeninin, YYBÜ’lerinde SBİE’ları azaltan kritik ve temel bir uygulama

olduğu gösterilmiştir. El hijyeni ile ilgili çalışmalar bakteri, virüs ve mantarlara karşı

etkili antimikrobiyal ajanların kullanılmasını destekler. İlk yıkama süresi üniteye göre

değişir, ancak el yıkama araştırmaları ellerin dekontamine edilmesi için 1- 2 dakikalık

yıkama süresinin yeterli olduğunu göstermiştir. Gözle görülebilir şekilde kirlenmemiş

69

eller alkol bazlı dezenfektanlar ile aynı sonucu daha kısa sürede elde ederek

temizlenebilir. Bir jelin güvenli bir şekilde kaç defa kullanabileceği kılavuzlarda net

değildir ve bu noktada YYBÜ'leri bir politika belirlemelidirler. Jel kullanımı için

önemli bir vurgu, jelin kirli eller için sabun yıkama yerine geçmemesidir.Tırnaklar

bakteri ve mantarları barındırabilir. Mevcut öneri tırnakların doğal olması ve 4

mm'den daha uzun olmamasıdır. Yüzükler, saatler ve bilezikler, YYBÜ’de,

mikroorganizmaların takıların altında kalması ve sabunlar veya jeller ile çıkarılması

zorluğu nedeniyle takılmamalıdır.

ORTAM

Çalışmalar, bazı organizmaların yüzeylerde uzun süre yaşayabildiğini göstermektedir.

En sık kan gazı makinesi, bilgisayar fareleri, telefon ahizeleri, çizelgeler, ventilatör

düğmeleri, kapı kolları, radyant ısıtıcı kontrol düğmeleri, hasta monitörleri kontamine

olur. Bu durum, hasta bakım alanlarının hemşire odaklı temizlik ihtiyacını

desteklemektedir. Hemşireler genellikle yatak başı ekipmanlarına veya kirli olmayan

bölgelere temas eder ve daha sonra hasta bakımına geri döner. Bu alanların silinmesi

kontaminasyonu azaltacaktır. Tüm enfeksiyon riski azaltma seçenekleri için temel

olan el hijyenidir. Ventilatörler, monitörler ve çizelgeler dahil olmak üzere tüm

bireysel hasta bakım cihazları, bakım sağlayıcılarını paylaşan bebeklere çapraz

bulaşma kaynağı olabilir.

CİLT BAKIMI

Yenidoğanların cildi asidik pH ile mikrobiyal invazyona karşı birincil bir bariyer

sağlar. Cildin asit mantosu, bakteriyel invazyona karşı koruyucudur. Cilt bütünlüğü

tek başına ikincil bir bariyerdir. Prematüre bebeklerin ciltleri ince ve immatür olduğu

için cilde yapıştırılan probların, flasterlerin çıkarılması sonucu epidermis bütünlüğü

bozulabilir. Cilt, mikroorganizmalar için önemli bir potansiyel giriş kapısı

olduğundan, cilt sağlığının ve bütünlüğünün korunması YYBÜ'nde enfeksiyon riskini

azaltmada önemlidir. Personelin cildin rolü ve bariyer işlevi konusunda eğitilmesi ve

daha sonra bu işlevi korumak için cilt bakımı uygulamalarını öğrenmesi gerekir.

Bu uygulamalar arasında, başlangıç banyosu ve verniksin arındırılmasının

geciktirilmesi, cildin asit mantosunu koruyan sabun kullanılması, tüm yapışkan

cihazların nazik bir şekilde çıkarılması, çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin seyrek

yıkanması, invaziv girişimler için standart bakım, basınç yaralarını önlemek için

yumuşak pozisyon yastıkları kullanımı, mümkünse yapıştırıcılar altında pektin bazlı

70

bariyerler kullanılması yer alır. Ciltte oluşan hasar, oksijen geçirgen şeffaf bezler veya

ince pektin kaplaması gibi kapatıcı bakteriyostatik materyallerle tedavi edilmelidir.

Yara bakımı bakım planları, yatak başı bakım planlarında yazılmalıdır.

HAVA YOLU BAKIMI

Solunum yolu, yenidoğanlarda bakteriyel, fungal veya viral kolonizasyon ve

enfeksiyon için bir giriş portalı olarak önemlidir. Solunum desteği gereken (sürekli

pozitif hava yolu basıncı veya entübasyon gibi) yenidoğanlarda enfeksiyon riski artar.

Son zamanlardaki çabalar, YYBÜ'de ventilatör ilişkili pnömonilerin sıklığını

azaltmıştır, ancak hala solunum yolu, enfeksiyöz ajanların kan dolaşımına girebileceği

bir organdır. Standardize bakım uygulamaları arasında entübasyon aletlerinin

hazırlanması, aspirasyon malzemelerinin yönetimi, ventilatör devrelerinin yönetimi,

tüm solunum cihazlarının temizlenmesi ve saklanması, tüm solunum uygulamalarının

gözden geçirilmesi ve standartlara uygunluğun denetlenmesi yer almaktadır.

Aspirasyon prosedürleri, açık kılavuzlara sahip olmalı ve salin kullanımını en aza

indirmeli, kateter kontaminasyonunu azaltmak için kapalı sistemler kullanılmalı ve

endotrakeal prosedürlerin, kateterin trakeaya girmesine izin vermeyen güvenlik

önlemlerine sahip olmasını garantileyecek aspirasyon yöntemlerinin izlenmesini

içermelidir. Entübasyon, aletlerin entübasyondan önce monte edildiğinde mümkün

olduğunca fazla steril kalmasını sağlayan ekipman hazırlama prosedürünü içermelidir.

Standart önerilen uygulamalar, aspirasyondan önce etkili el hijyeni, aspirasyon için

minimum SF kullanımı, yatağın başının yükseltilmesi, aspirasyon öncesi oral

salgıların temizlenmesi, kapalı aspirasyon sistemleri ve kolostrum sıvama ile ağız

bakımını içerir.

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM VE ENTERAL BESLENME

Enteral beslemelerin ve besleme tüplerinin bakteriyel kontaminasyonu ve bu tür

kirlenmeden kaynaklanan komplikasyonlar literatürde bildirilmiştir. Enteral ürünlerin

kontaminasyonu, ishal, sepsis ve ölümle sonuçlanabilir. Amerikan Diyetisyenler

Derneği (ADA), Sağlık Hizmetlerinde Anne Sütü ve Formülanın Hazırlanması için

Kılavuz İlkeleri yayınladı. Bu rehberler, toplama, hazırlama ve uygulama sırasında

besin maddelerinin kontaminasyon riskini azaltan uygulamalara odaklanmaktadır.

Bebek, anne göğsünden ememezse ağzın küçük hacimli kolostrumla yıkanması

faydalı olur.

71

KATETER UYGULAMALARI

Geçtiğimiz on yıl boyunca, çoğu enfeksiyon riski azaltma stratejileri vasküler

girişimler üzerinde yoğunlaşmıştır. 2012 de CDC "İntravasküler Kateterle İlişkili

Enfeksiyonların Önlenmesi için Kılavuz" yayınladı.

1.Sağlık çalışanlarının intravasküler kateter endikasyonu, uygulamaları ve bakımı

konusunda eğitimleri

2. Kateterlerin hemen çıkartılması artık gerekli değildir.

3. Arter ve santral kateterlerin yerleştirilmesi için steril eldiven kullanımı.

4. Santral venöz kateter yerleştirilmesi sırasında maksimum bariyer önlemlerinin

alınması

5. Kateter takmadan önce % 0.5'ten fazla klorheksidin bazlı preparat ile cilt hazırlığı

6. Steril gazlı bez veya yarı geçirgen şeffaf pansuman ıslanırsa ya da gevşerse

değiştirilmeli. Antibiyotikli merhem kullanımı önerilmiyor.

7. Klorhekzidin emdirilmiş sünger pansumanlar 2 aydan küçük hastalarda kısa süreli

kateterlerde kullanılabilir

8. Rutin santral kateter ya da PICC önerilmiyor

9. Periferal arteriyal kateter takarken maske, bone, steril eldiven ve steril örtü

olmalıdır

10. Kan, kan ürünleri veya yağ emülsiyonları almayan hastalarda setleri 96 saatten

daha kısa sürede değiştirme. Kan ve lipit uygulama setleri ise günlük değiştirilmeli

11. Hastaneye özgü veya işbirliğine dayalı performans iyileştirme kullanılması

Sonuç olarak, YYBÜ’lerinde tüm çalışanlar ile birlikte enfeksiyon kontrol programı

oluşturmak, düzenli olarak sürveyans çalışmalarını takip etmek SBİE sıklığını önemli

oranda azaltacaktır.

72

SÖZLÜ BİLDİRİLER

S1- Türkiye’den Bildirilen Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Tanılı Hastalarının

Neden Olduğu Nozokomiyal Bulaş Olgularının Değerlendirilmesi

Doğan Barış Öztürk

Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Zoonotik ve Vektörel

Hastalıklar Dairesi Başkanlığı, Ankara

Giriş-Amaç

Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) ülkemizde 2003 yılından itibaren gözlenen,

kanamalarla seyreden, ölümlere sebep olabilen önemli bir hastalıktır. Genel olarak

hastalık endemik bölgede yaşayan çiftçilik ve/veya hayvancılıkla uğraşan insanlarda

kene teması sonrası bulaşmaktadır. Ancak özellikle sağlık çalışanlarına nozokomiyal

olarak bulaş olabilmektedir. Bu çalışmada, takip edilen KKKA vakalarının sebep

olduğu nozokomiyal bulaşlar irdelenmiştir.

Materyal-Metod

Yayınlar iki ulusal veri tabanı (http://uvt.ulakbim.gov.tr, http://www.turkmedline.net)

ve iki uluslar arası veri tabanı (www.ncbi.nlm.nih.gov, google scholar), kullanılarak

tarandı. Yabancı veri tabanlarında “crimean congo haemorrhagic fever, healthcare

worker, nosocomial, Turkey” Türkçe veri tabanlarında “Kırım Kongo Kanamalı

Ateşi, sağlık çalışanı, nozokomiyal bulaş, Türkiye” anahtar kelimeleri kullanıldı.

Olgularda bulaş yolu, proflaksi veya tedavi verilip verilmediği ve hastalığın seyri

havuz analizi yapılarak değerlendirildi.

Sonuç

Çalışmaya uygun olarak 5 çalışma dahil edildi. Bu çalışmalarda, 5 merkezde, toplam

10 dönemde, 47 kişide nozokomiyal bulaş olduğu bildirilmiştir. Bu olguların 44’ü

sağlık çalışanı iken, 2’si hasta bakımıyla ilgilenen hasta yakını, biri ise hasta ile aynı

odayı paylaşan başka hasta idi. Bulaş şekilleri irdelendiğinde 27 kişinin hasta

sekresyonları veya çıkartılarıyla direk temas ettiği (hasta bakımı veya cenaze işleri

sırasında), 5 kişide delici kesici alet yaralanması olduğu, 6 kişinin yakın temas veya

delici kesici alet yaralanması olduğu, 8 kişinin takip ettikleri hastaya CPR veya

aspirayon yaparken hastanın vücut sıvılarıyla temas ettiği, bir kişinin ise muhtemelen

aerosol yoluyla bulaş olduğu belirtilmiştir.

73

Bu 47 hastanın 22’sinde temas sonrası ribavirin proflaksisi verilmiş ve bunların

hiçbirinde KKKA gelişmemiştir. Kalan 25 hastanın 17’sinde KKKA gelişirken, 8

hastada KKKA gelişmemiştir. KKKA gelişen hastaların 15’inde ribavirin tedavi

olarak başlanmış, bu hastaların 2’si hayatını kaybetmiştir.

Tartışma

KKKA ülkemizde halen önemini koruyan önemli bir hastalıktır. Özellikle endemik

bölgede yaşayan hastaların muayenesinde veya tıbbi müdahale ederken evrensel

korunma önlemlerinin doğru bir şekilde kullanılması önemlidir. Yine temas sonrası

hastayı iyi değerlendirmek gerektiği ve ribavirin proflaksisinin faydalı olabileceği

düşünülmüştür.

Anahtar Kelimeler: Kırım Kongo Kanamalı Ateş, Nozokomiyal Bulaş, Ribavirin

S2- BİR EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİNDE ÜRİNER

KATETERİZASYON ORANLARI

Emine İlay Şengül, Kübra Dilan Avcı, Müge Sönmezışık, Semra Karaman, Burak

Kızılçay, Zuhal Yeşilbağ, Sevtap Şenoğlu

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştıma Hastanesi,

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul

GİRİŞ ve AMAÇ: Hastanelerde yatan hastaların yaklaşık %25’ine yatış süresince en

az bir kez üriner sonda takıldığı tahmin edilmektedir. Üriner sonda kullanımının en

önemli komplikasyonlarından biri sağlık bakımıyla ilişkili üriner sistem infeksiyonları

(SBİÜSİ)’dır. Üriner sondaların gereksiz kullanımından kaçınılması SBİÜSİ’ nin

azaltılmasında önemli rol oynamaktadır. Bu çalışmada hastanemiz dahili ve cerrahi

kliniklerinde yatan hastalarda üriner sonda kullanım oranlarının ve endikasyonlarının

araştırılması amaçlanmıştır.

YÖNTEM: Hastanemiz dahili ve cerrahi kliniklerinde yatan hastalar ziyaret edilerek

bir günlük nokta prevelans çalışması yapıldı. Sonda kullanım oranları, süreleri,

endikasyonları kaydedildi. Sonda kullanım endikasyonları “Diagnosis, prevention,

and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009

International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of

America” rehberine göre belirlendi. Yoğun bakım hastaları çalışmaya alınmadı.

74

BULGULAR: Çalışmaya alınan 347 hastanın 64’ünde (%18,4) idrar sondası

kullanımı vardı. Yaş ortalamasının 62,7±17.5 olduğu 64 hastanın %56’sı erkekti.

Hastaların %57,8’i cerrahi, %42,2’si dahili kliniklerde yatmaktaydı. İdrar sondası

kullanım oranı cerrahi kliniklerinde %17,3, dahili kliniklerde %20,1 olarak saptandı.

Sonda kullanımının cerrahi kliniklerden en sık Üroloji (%30,7) ve Genel Cerrahi

(%25), dahili kliniklerden ise en sık Kardiyoloji (%50) ve İç Hastalıkları (%41)

kliniklerinde olduğu görüldü. Göz Hastalıkları, Cildiye, KBB, Romatoloji,

Endokrinoloji ve Nöroloji kliniklerinde hastaların hiçbirinde sonda kullanılmadığı

tespit edildi. Ortalama üriner kateterizasyon süresi; tüm hastalarda 7,7 gün, cerrahi

kliniklerde 8 gün, dahili kliniklerde 7,3 gün olarak saptandı. Hastaların %70,3’ünde

idrar sondası kullanımı 7 günden azdı. İdrar sondası kullanım endikasyonları sıklık

sırasına göre diürez monitarizasyonu (%43,7), ürolojik veya genitoüriner sisteme

komşu yapılara cerrahi girişim sonrası (%12,5), akut idrar retansiyonu (%6,25), uzun

dönem hareketsiz kalması gereken hasta (%3,1) olarak saptandı. Hastaların

%34,3’ünde endikasyon dışı sonda kullanımı mevcuttu. Bu grup içerisinde %59,1 ile

en büyük oranı; idrar sondası kullanımının hasta bakımını kolaylaştırıcı faktör olarak

görüldüğü grubun oluşturduğu saptandı.

SONUÇ: Çalışmamızda üriner sonda uygulanan hastaların 1/3’ünde endikasyon dışı

sonda uygulandığı, bunların da yarıdan fazlasında sadece sağlık çalışanına kolaylık

sağlaması amacıyla sonda takılmış olduğu görülmüştür. Kateter ilişkili üriner sistem

infeksiyonlarından korunmada gereksiz sonda uygulamalarından kaçınmak ilk

basamağı oluşturmaktadır. Bu nedenle çalışmamızın sonuçları hastanemizde gereksiz

sonda uygulamalarını en aza indirmek amacıyla eğitim planlanması ve tüm kliniklerin

bu konudaki farkındalıklarının artırılması gerektiğini ortaya koymuştur.

75

S3- Kardiyak cerrahi operasyonlar sonrası gelişen cerrahi alan enfeksiyonlarının

risk faktörleri açısından değerlendirilmesi- tek merkez deneyimi

Zehra Çağla Karakoç

İstinye Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

Anabilim Dalı, İstanbul

Amaç: Kardiyak cerrahi sonrası gelişen cerrahi alan enfeksiyonları (CAE); artmış

morbidite, mortalite, uzayan hastane yatışı ve artan maliyet ile beraber istenmeyen

komplikasyonlardan biridir. Literatürdeki sıklığı %2-10 arasında bildirilmektedir.

Çalışmamızda kardiyak cerrahi sonrası CAE gelişen hastaların risk faktörleri ve

mortaliteleri açısından değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve yöntem: Çalışmamıza 2013-2018 (Ocak – Eylül) yılları arasında kalp

cerrahisi operasyonu olup, CAE gelişen 22 hasta alındı. Cerrahi alan

enfeksiyonlarının tanısı Amerika Hastalık kontrol Merkezi (CDC) kriterlerine göre

yüzeyel, derin ve organ-boşluk olarak tanımlanmıştır. Olguların demografik bilgileri,

komorbiditeleri, alışkanlıkları, operasyon öncesi yatış süresi, Staphyloccoccus aureus

taşıyıcılığı, American Society of Anestesiology (ASA) skoru, acil girişim, yapılan

operasyonların dağılımı, bilateral mamaria interna (BIMA) kullanımı, peroperatif kan

ve kan ürünü kullanılması, operasyon ve pompa süresi, profilaksinin süresi,

postoperatif hiperglisemik seyir (≥200 mg/dl), kanamaya bağlı revizyon cerrahisi,

intra-aortik balon pompası kullanımı, sternumun geç kapatılması, CAE etken olan

mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılıkları, yıllık kardiyak cerrahi operasyon

sayıları, CAE belirlendiği tarih ve mortaliteleri hastane kayıtları ve enfeksiyon kontrol

komitesi sürveyans dosyalarından retrospektif olarak kaydedildi. Üreyen bakteri

türleri ve antibiyotik duyarlılıkları VITEK® 2 (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Fransa)

otomatize sistemi ile tanımlandı. İstatistiksel veriler Excel programı kullanılarak

oluşturuldu.

Bulgular: Beş yıllık sürede toplam 792 hastaya kardiyak cerrahi operasyon yapılmış

olup bu hastaların 22’sinde CAE gelişmiştir. Yıllara göre CAE hızı %0.9-%4.1

arasında iken, ortalama hız %3.3 idi. Olguların 19’si (%86.3) erkek, ortalama yaşları

58.9 (2-80)’dur. Risk faktörlerinin değerlendirmesi Tablo 1’de özetlenmiştir.

Ortalama VKİ 30.2 olup, %45.4’si obez hastalardan oluşmaktaydı. Operasyonların

%63.6’sı koroner arter bypass cerrahisi olup, bir hasta dışında 21 hastanın operasyonu

elektif olarak yapılmıştı (Tablo 2). CAE %45.4 yüzeyeldi. Etken mikroorganizmalar

10 (%45.4) hastada gram-negatif bakteriler iken, sekiz (%36.3) hastada gram-pozitif

76

bakteriler olarak saptandı (Tablo 3). İnfeksiyona bağlı mortalite iki (%9) hastada

gerçekleşti.

Sonuçlar: Çalışmamızda tek merkezin CAE sonuçlarını paylaştık; CAE gelişimi

açısından en temel risk faktörlerinin yüksek ASA skoru, obezite, eşlik eden diyabet,

postoperatif hiperglisemik seyir ve peroperatif kan ve kan ürünü kullanımı olduğu

tespit edilmiş ve sonuçlarımızın literatürdeki genel sonuçlarla uyumlu olduğu

bulunmuştur.

S4- Yoğun Bakım Ünitelerinde İzole Edilen Gram Negatif Etkenlerde Üç Yıllık

Antimikrobiyal Direncin Değerlendirilmesi

Zeynep Şule Çakar

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Behiye Dede

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul

Giriş-Amaç

Çalışmamızda son üç yıl içerisinde hastanemiz yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ)

gelişen sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonlarda (SHİE) sıklıkla izole edilen Gram-

negatif bakterilerde saptanan genişlemiş spektrumlu beta laktamaz (GSBL) pozitifliği,

karbapeneme ve kolistine direncin irdelenmesi amaçlandı.

Materyal-Metod

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde

01.01.2015 - 31.12.2017 tarihleri arasında YBÜ'lerde 48 saat ve üzerinde yatarak

takip edilen hastalar değerlendirildi. SHİE tanısı, Türkiye Hastane Enfeksiyonları

Sürveyans Rehberi’ne göre aktif sürveyans ile konuldu. Ulusal Hastane

Enfeksiyonları Sürveyans Ağları’na (UHESA ve INFLINE) kaydedilen 132 hastadan

izole edilen Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa ve

Acinetobacter baumannii suşları değerlendirmeye alındı. Bakterilerin identifikasyonu

VITEK-MS Biomerieux cihazıyla, antibiyotik duyarlılıkları ise VITEC 2 otomatize

sistemi kullanılarak belirlendi.

77

Sonuç

Hastanemizde YBÜ' lerinde takip edilen ve SHİE tanısı alan 132 hastadan elde edilen

izolatlar çalışmaya dâhil edildi (Tablo 1). İzolatlar karbapeneme direnç açısından

irdelendiğinde 2015, 2016 ve 2017 yıllarına göre direnç oranları sırasıyla; A.

baumannii’de %95,4, %86,9 ve %100, P. aeruginosa’da %20, %44,4 ve %0, K.

pneumoniae’de %12,5, %44,4 ve %50 saptandı. E. Coli’de ise üç yıllık dönemde

karbapeneme direnç saptanmadı. Suşlar GSBL üretimi açısından değerlendirildiğinde

sırasıyla, E. Coli’de %33,3, %75 ve %75, K. Pneumoniae’de %100, %88,8 ve %75

saptandı. Kolistine direnç ise sırasıyla, A. Baumannii’de %4,5, %0 ve %12,1, K.

Pneumoniae’de %25, %33,3, %0 olarak bulundu (Tablo 2).

Tartışma

Çalışmamızda SHİE etkeni olabilen Gram-negatif bakterilerde antimikrobiyal direnç

oranlarında özellikle A. baumannii ve K.pneumoniae suşlarındaki karbapeneme

dirençlerinde artış dikkati çekmektedir. Son iki yıl değerlendirildiğinde E.coli

suşlarında her dört izolatın üçünde GSBL pozitifliği saptandı. A. baumannii

suşlarında son yılda kolistine dirençdeki artış kaygı vericidir. Sonuç olarak YBÜ' inde

tespit edilen Gram-negatif etkenlerin antimikrobiyal direnç oranlarındaki artış tedavi

seçeneklerimizi sınırlandırmaktadır. Antibiyotiklerin akılcı kullanımı ve enfeksiyon

kontrol önlemlerine uyumun arttırılması ile direnç oranlarının düşürülmesi

amaçlanmalıdır.

78

S5- Hastanemizde Kalça Protezlerine Ait Cerrahi Alan Enfeksiyonlarının Üç

Yıllık Değerlendirmesi

Ayşe Serra Özel

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon

Hastalıkları Kliniği, İstanbul

Giriş:

Cerrahi Alan Enfeksiyonları (CAE) hastane infeksiyonları arasında ilk üç sırada yer

almakta olup hastalarda mortalite, morbidite, hastane kalış süresinde uzama ve

maliyet artışı sebebiyle önem arz etmektedir. Çalışmamızda hastanemizde kalça

protezi enfeksiyonu tanısı ile takip edilen olgularda saptanan etkenler ve antibiyotik

duyarlılıkları irdelenmiştir.

Materyal-metod:

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde Ocak

2014- Aralık 2017 tarihleri arasında ortopedi servisinde kalça protez operasyonları

sonrasında gelişen enfeksiyonlar çalışmaya dahil edildi. Kalça protez enfeksiyonları

etken mikroorganizmalar ve direnç oranları retrospektif olarak değerlendirildi. CAE

tanıları, Türkiye Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Rehberi’ne göre aktif sürveyans

ile konuldu. Veriler, Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağları’ndan (UHESA

ve İNFLİNE) elde edildi.

Sonuçlar:

Üç yılda ortopedi kliniğinde toplam 1609 kalça protez operasyonu yapılmış olup

42’sinde CAE gelişmiş olduğu görüldü. CAE hızı %2,6 idi. Hastaların 5’inde yüzeyel

CAE (hız % 0,3), 37’sinde derin CAE (hız % 2,3) saptandı (Tablo 1).

79

Tablo 1. 2014-2017 Yılları Arasında Ortopedi Servisi Kalça Protezi CAE Hızları

Cerra

hi

Girişi

min

Adı

Ameli

yat

Sayısı

C

AE

C

AE

hız

(%

)

Yüzey

el

enfeksi

yon

Yüzey

el

enfeksi

yon

hızı

(%)

Derin

enfeksi

yon

Derin

enfeksi

yon

hızı

(%)

Organ

enfeksi

yonu

Organ

enfeksi

yonu

hızı (%)

Kalça

protez

i

1609 42 2,6

1

5 0,31 37 2,3 0 0

CAE’ler etkenlere göre değerlendirildiğinde, 18’inde Gram-pozitif, 22’sinde Gram-

negatif suşlar mevcuttu. İki CAE’de etken tespit edilemedi. En sık izole edilen üç

etken Metilisine duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA) (%25), Acinetobacter

baumannii (%15) ve Pseudomonas aeruginosa (%15) idi (Tablo2).

Tablo2. Etken Dağılımları ve Tüm Mikroorganizmalar İçinde Yüzdeleri

Toplam İzolat

Sayısı (N=40)

Mikroorganizma ismi Sayı (N) Yüzde (%)

Gram-pozitif

(N=18)

MSSA 10 25

Enterococcus spp. 3 7,5

MRSA 2 5

MRSH 2 5

Corynebacterium spp. 1 2,5

Gram-negatif

(N=22)

A. baumannii 6 15

P. aeruginosa 6 15

K. pneumoniae 4 10

E. coli 5 12,5

P. vulgaris 1 2,5

80

Gram-negatif etkenlerin direnç durumları irdelendiğinde, A. baumannii’nin tamamı

kolistine duyarlı idi. Karbapeneme direnç oranları ise A. baumannii’de %83,

P.aeruginosa’da %50, K. Pneumoniae’da %50 olup E. coli’de saptanmadı.

Genişlemiş spektrumlu betalaktamaz üretme oranları incelendiğinde, E. coli’de %60,

K. Pneumoniae’da ise %100 olduğu tespit edildi (Tablo 3).

Tablo 3. Gram Negatif Etkenlerin Direnç Paternleri

Gram Negatif

Etkenler

Sayı (N=21) GSBL(+) Karbapenem

direnci

Kolistin

Direnci

A. baumannii 6 5 (%83) 0

P. aeruginosa 6 3 (%50) 0

K.pneumoniae 4 4 (%100) 2 (%50) 0

E. coli 5 3 (%60) 0 0

Tartışma:

Kalça protezi CAE etkenleri incelendiğinde dirençli suşlarla olan enfeksiyon oranları

dikkati çekmektedir. Gram-pozitif etkenler için metilisine duyarlı suşlar yüksek

oranda olmakla birlikte (%25), metilisine dirençli suşların tüm etkenler içinde %10

gibi azımsanamayacak bir oranda olduğu görülmektedir. Protez enfeksiyonu

şüphesinde antibiyoterapi öncesi derin doku kültürü alındıktan sonra Gram-negatif

bakterilerdeki karbapeneme direnç oranlarının yüksek olması da göz önüne alınarak

ampirik tedavi bu doğrultuda başlanmalıdır.

Anahtar Kelimeler:

Cerrahi alan enfeksiyonu, kalça protezi, dirençli mikroorganizma

S6- Posterior Enstrümantasyon Yapılan Olgularda Gelişen Cerrahi Alan

Enfeksiyonları ve Sonuçlarımız

Serkan Kitiş

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakultesi Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi

Anabilim Dalı, İstanbul

Amaç: Posterior enstrümantasyon, spinal cerrahide önemli rol oynamaktadır.

Ameliyattan sonra görülen enfeksiyon sıklığı ise enstrümantasyon yapılan olgularda

çok daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada, son üç yıl içinde kliniğimizde

81

spinal posterior enstrümantasyon (SPE) kullanılarak tedavi ettiğimiz 564 hastada

gelişen cerrahi alan enfeksiyonları retrospektif olarak değerlendirilerek

komplikasyonların yönetimi sunulmuştur.

Materyal-Metod: 2016-2018 tarihleri arasında SPE kulanılarak tedavi edilen 564

hasta ele alındı. Bu hastalardan primer enfeksiyon kaynaklı (spondilodiskit, abse)

hastaların kültür sonuçları dahil edilmedi. Onüç hastada cerrahi alan enfeksiyon

nedeniyle alınan kültür sonuçları kaydedildi.

Sonuçlar: 564 hastadan 13'ünde yara yerinden örnek alınmış ve kültür çalışılmış,

sekiz hasta (%1,4) enfeksiyon tedavisi almıştır. Onüç hastanın sekizi kadın ve beşi

erkekti. Ortalama yaş 67.3±8.1 (48-86)'di. En sık rastlanan preoperatif yakınma lokal

(bel-sırt-boyun) ağrı %100, ardından ekstremite ağrısıydı (%80.0). Oniki taburcu

edildikten sonra yara yerinde açılma/akıntı şikayeti ile tekrar yatırıldı; bir hasta ise

perop enfeksiyon şüphesi olduğu için örnek alınan hastaydı. Tekrar yatırılan

hastaların ortalama yatış süresi 2 gün ile 8 hafta arası değişmekteydi. En sık rastlanan

komplikasyon akıntıydı (12/13). Dokuz hastanın kültüründe üreme oldu, 1 tanesi

kontaminasyon olarak değerlendirildi. Dokuz hastada üreyen mikroorganizmalar

S.epidermidis (2), E.coli (1), Enterobacter cloacae (1), S.aureus (2), P.aeruginosa (2)

ve Acinetobacter baumannii (1) idi. Kontaminasyon olarak düşünülen bir hastada

akıntı yoktu ve ek bir tedavi gerektirmedi. Üremesi olan diğer sekiz hastadan yedisi

yara debridmanı, antibiyotik ve pansuman ile; bir hasta ise yara debridmanı,vida

çıkarılması, lomber drenaj uygulaması, antibiyotik, pansuman ve hiperbarik oksijen

tedavisi ile tedavi edildi. Hastalar 2 ila 8 hafta arası enfeksiyon durumlarına göre

yatarak tedavi aldılar.Beş hastada VAK kullanıldı. Tüm hastalar tam iyileşerek

taburcu edildi.

Tartışma ve Sonuç: Spinal cerrahide postoperatif enfeksiyon yüksek morbidite

taşıyan bir komplikasyondur. Rutin antibiyotik profilaksisinin yapıldığı cerrahi

sonrasında bildirilen enfeksiyon oranları bir metal kullanıldığında % 0,7-14 aralığında

bildirilmiştir. Postoperatif enfeksiyon riski, hasta ile mikroorganizma arasındaki

hassas dengeye bağlıdır. Bu komplikasyonla mücadelede nöroşirürji, enfeksiyon

hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji bölümlerinin katılacağı multidisipliner bir

dayanışma gereklidir.

Anahtar Sözcükler: Spinal cerrahi, Posterior enstrümantasyon, cerrahi alan

enfeksiyonları

82

S7- Postlarenjektomi farengokutanöz fistül: hazırlayıcı faktörler ve tedavi

Ömer Faruk Çalım

Bezmialem Vakıf Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları ve

Baş-Boyun Cerrahisi AD, İstanbul

Amaç: Postlarenjektomi farengokutanöz fistüllerin etkenleri, hazırlayıcı faktörler ve

tedavisi değerlendirildi.

Materyal-metod: Total larenjektomi uygulanan 42 hasta (3 kadın, 39 erkek; ort. yaş

59±7) retrospektif incelendi. Hastalarda fistüle neden olabilecek faktörleri (yaş,

cinsiyet, ameliyat öncesi ve sonrası sarkopeni, anemi ve hipoalbuminemi, endokrin

bozukluk, kalp hastalığı, akciğer hastalığı, ameliyat öncesi trakeostomi, ameliyat

öncesi veya sonrası radyoterapi ve/veya kemoterapi, tümörün evresi ve yerleşim yeri),

yara kültürü ve antibiyogram sonuçları ile tedavi yöntemleri ve süreleri

değerlendirildi.

Sonuçlar: Dokuz hastada (%21.4) farengokutanöz fistül görüldü. Yara kültürü

incelemesinde 3 hastada Pseudomonas aeruginosa, bir hastada Corynebacterium

striatum, bir hastada Klebsiella oxytoca, birinde metisiline dirençli Staphylococcus

epidermidis üredi, iki hastada cilt florasıyla kontaminasyon düşünüldü ve bir olguda

üreme olmadı. İncelenen risk faktörlerinden ameliyat sonrası hemoglobin ve albümin

düzeylerinin düşük olması ve ameliyat öncesi radyoterapi anlamlı hazırlayıcı faktörler

olarak bulundu. Lokal pansuman, fasya grefti ve rotasyonel flep ile onarıldı.

Tartışma: Farengokutanöz fistül total larenjektominin en sık komplikasyonudur.

Yara kültürü antibiyogram sonucuna göre medikal tedavi düzenlenmeli ve cerrahi

tedavi planı yapılmalıdır. Ameliyat sonrası hemoglobin ve albümin düzeylerinin

düşük ve ameliyat öncesi radyoterapi olan hastalarda ameliyat sonrası bakımında

yakın takip ile multi sistemik yaklaşımı önermekteyiz.

Anahtar Sözcükler: Larenjektomi, farengokütanöz fistül, hazırlayıcı faktörler,

tedavi, sarkopeni

83

S8- Üçüncü Basamak Eğitim Araştırma Hastanesi'nde Kalça Protezi Uygulanan

Hastalarda Dört Yıllık Cerrahi Alan Enfeksiyon Hızları ve Risk Faktörlerinin

Analizi

Melda Türken, Bengü Tatar

SBÜ, İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve

Klinik Mikrobiyoloji

Giriş ve amaç: Eklem içi protez uygulamaları sık yapılan ve yaşlılıkta gelişen

dejeneratif eklem hastalıkları ya da travmalar sonrası eklemlerde hareket ve fonksiyon

kayıplarının tedavisinde kullanılan bir tedavi yaklaşımıdır. Protez eklemler

beraberinde protez eklem enfeksiyonlarını da gündeme getirmektedir. Gelişen

teknoloji ve cerrahi teknikler sayesinde son yıllarda protez enfeksiyon oranları

oldukça azalmıştır.

Protez eklem enfeksiyonları için tanımlanan hastaya ve operasyona ilişkin risk

faktörleri mevcuttur. İleri yaş, obezite, diabetes mellitus, steroid kullanımı, malignite

varlığı ve ASA skoru ≥ 3 olması vb hastaya ilişkin risk faktörleridir. Ayrıca eklemde

daha önce artroplasti geçirilmiş olması, artroplastinin kırık için uygulanması ve

eklemin türü gibi hastaya ilişkin yerel faktörlerde mevcuttur. Ameliyat süresi ≥ 3 saat

olması, yaranın kontamine ya da kirli olması ve sistemik antibiyotik profilaksisinin

uygun yapılmaması vb. operasyona ilişkin risk faktörleridir.

Çalışmamızda 2014 ile 2017 yılları arasında hastanemizde kalça eklem protezi

uygulanan hastalarda risk faktörleri ve cerrahi alan enfeksiyon hızları (CAE) analiz

edildi.

Materyal-Metod: Hastanemizde 2014-2017 yılları arasında kalça eklemi protezi

uygulanan hastaların demografik verileri ve operasyona ilişkin risk faktörleri

retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaş ve cinsiyet bilgileri ile operasyona ilişkin

risk faktörleri olarak tanımlanan ASA skoru, preoperatif yara durumu, operasyon

süreleri ve yapılan antibiyotik profilaksilerinin uygunluğu kaydedildi. Sonuçlar SPSS

v21 ile değerlendirildi. Protez uygulanan hastalarda CAE hızı = enfeksiyon sayısı/

hasta sayısı x 100 formülüyle hesaplandı.

Sonuç: Çalışmaya 301 hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 68±14.3 yıldı.

Hastaların % 61.1’i kadındı. Operasyona ilişkin risk faktörleri olarak ASA skoru ≥3

olması %38.1, uygunsuz antibiyotik profilaksi %25.6, kontamine kirli yara varlığı

%16.3, operasyon süresinin ≥3 saat olması %45.1 olarak değerlendirildi (Tablo 1).

84

Uygunsuz antimikrobiyal cerrahi profilaksi, seçilen ajan uygun olup, süre

uygunsuzluğu mevcuttu. Dakika cinsinden operasyon sürelerinin median değeri 165

dakika saptandı (55-735 dk). Tüm kalça protezi uygulanan hastalarda CAE hızı %

2.33 saptandı. En fazla operasyon 2015 yılında (% 37.2') yapılmış ve %2.68 CAE

gelişmişti (Şekil 1).

Tartışma: Literatürde total kalça protezi uygulamalarında CAE insidansı % 1-5

civarında bildirilmiştir. Çalışmamızda, cerrahi proflaksi uyumunun yüksek olması

(%74.4), median operasyon süresinin 165 dk (<3 saat), hastaların %87.3'ünde temiz

yara saptanması gibi faktörlerin CAE hızının (%2.33) düşük olmasında etkili olduğu

görülmüştür.

Tablo 1: Kalça protez enfeksiyonlarında risk faktörleri

Risk faktörleri Hasta sayısı (n) Yüzdesi (%)

ASA Skoru ≥ 3 115 38,1

Uygunsuz antimikrobiyal

profilaksi

77 25,6

Kontamine ya da kirli yara 49 16,3

Operasyon süresi ≥ 3 saat 136 45,1

Şekil 1: Yıllara göre kalça protezi enfeksiyon hızları

85

Anahtar kelimeler: Kalça protezi, protez enfeksiyonları, cerrahi alan enfeksiyon

hızı, risk faktörleri

S9- ERİŞKİN YOĞUN BAKIM ÜNİTEMİZİN 3 YILLIK İNVAZİV ARAÇ

İLİŞKİLİ ENFEKSİYON HIZLARININ DEĞERLENDİRLMESİ

İnci YILMAZ NAKİR

SBÜ, Haseki EAH Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,

İSTANBUL

AMAÇ: Sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlar hastanede yatan hastaların en önemli

mortalite ve morbidite nedenlerindendir. Yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) santral

venöz kateter kullanımı, uzun süreli üriner kateterizasyon ve mekanik ventilasyon gibi

invaziv işlemlerin daha yoğun kullanımı sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyon görülme

oranlarını 2-3 kat arttırmaktadır. Bu çalışmada, SBÜ Haseki Eğitim Araştırma

Hastanesi erişkin YBÜ 2015-2018 yılları arasında invaziv araçla ilişkili hastane

enfeksiyonu (İAİHE) hızları ve türleri, invaziv araç kullanma oranları (İAKO), etken

mikroorganizmaların dağılımları değerlendirilerek yıllar içindeki değişimlerini ulusal

ve uluslararası veriler ile kıyaslamak, enfeksiyon kontrol komitesinin çalışmalarını

değerlendirmek amaçlanmıştır.

GEREÇ- YÖNTEM: 01.01.2015-01.01.2018 tarihleri arasında hastanemizin erişkin

YBÜ’nde (18 Yatak 3.düzey) yatan hastalar Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından

prospektif olarak laboratuvar ve kliniğe dayalı aktif sürveyans sistemiyle takip edildi.

Yıllık invaziv alet oranları ve 1000 alet gününe düşen enfeksiyon hızları tespit edildi

ve üreyen mikroorganizmaların enfeksiyonlara göre dağılımı incelendi. Alet ilişkili

enfeksiyon tanıları Center for Disease Control and Prevention (CDC) kriterlerine göre

yapıldı.

BULGULAR: Erişkin yoğun bakım ünitesinde 3 yıllık sürede 1910 hasta yatışı ve

13.680 hasta günü takip yapılmıştır. 2015, 2016 ve 2017 yıllarında ventilatör ilişkili

pnömoni (VİP) hızı sırasıyla 11.1; 5.57; 4.71, invaziv araç kullanım oranları (İAKO)

0.79; 0.71; 0.6 olarak saptandı. Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyon (Kİ-ÜSE) hızı

1.75; 1.55; 0.66 invaziv araç kullanım oranları (İAKO) 1; 0.99; 0.99 olarak saptandı.

Santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyon (SVKİ-KDE) hızı sırasıyla 6.37;

1.02; 1.83 invaziv araç kullanım oranları (İAKO) 0.62; 0.65; 0.56 olarak saptandı

86

(Tablo 1). İnvaziv araç kullanım oranının yıllar içinde benzer oranlarda seyretmiş

olduğu görüldü. Buna karşılık yıllara göre karşılaştırıldığında invaziv araç ilişkili

enfeksiyon hızlarında VİP, Kİ-ÜSE ve SVKİ-KDE olmak üzere her 3 grupta da

belirgin oranda azalma mevcuttu. Bu azalmanın YBÜ çalışanlarına yapılan

eğitimlerin sıklığındaki artış, el hijyeni gözlemlerinin arttırılmasına bağlı olabileceği

düşünüldü. İnvaziv araç ilişkili hastane enfeksiyonu etkenleri incelendiğinde en sık

Acinetobacter spp. tespit edilmiştir.

Tablo 1. Yıllara göre invaziv alet kullanımoranları ve enfeksiyon hızları

2015 2016 2017

İAKO İAİHE

HIZI

İAKO İAİHE

HIZI

İAKO İAİH

EHI

ZI

Kİ_ÜSE

1 1.75 0.99 1.55 0.99 0.66

VİP 0.79 11.1 0.71 5.57 0.6 4.71

SVKİ-KDİ 0.62 6.37 0.65 1.02 0.56 1.83

SONUÇ: YBÜ’lerinde İAİHE’larını azaltmak için el hijyeni, invaziv araç

kullanımının kısıtlanması, kateterizasyon başta olmak üzere asepsiye dikkat edilmesi

gibi enfeksiyon kontrol önlemlerine uyulması gereklidir.

ANAHTAR KELİMELER: İnvaziv araç, YBÜ, enfeksiyon hızı

87

S10- İkinci Basamak Yoğun Bakım Ünitesinde Gelişen Myroides spp. Pnömonisi

Olguları

Habibe Tülin ELMASLAR MERT¹, Cihan TAŞDEMİR²

1)Ardahan Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları

2)Ardahan Devlet Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji

Amaç: Tekrar kullanılabilen tıbbi cihaz ve malzemelerin temizliği, sterilizasyonu/

dezenfeksiyonunda üreticilerin önerilerinin dışına çıkıldığında tıbbi hatalara neden

olduğunu vurgulamak.

Olgular:

Olgu 1: Yetmişiki yaşında kadın hasta. Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) kronik

obstruktif akciğer hastalığı ( KOAH) akut alevlenmesi nedeni ile entübe edilip

izlenen, inhaler bronkodilatatör tedavi, ampisilin-sulbaktam ve klaritromisin alan

hastanın yatışının 10. gününde genel durumu kötüleşti. Ateşi yükselen hastadan

kan, idrar ve endo-trakeal aspirat (ETA) kültürleri alınıp empirik parenteral

meropenem tedavisine geçildi. ETA kültüründe Myroides Spp.( piperasilin-

tazobaktam, ko-trimoksazol duyarlı, meropenem ve imipenem dirençli) üremesi

saptanınca, meropenem tedavisinin üçüncü gününde piperasilin-tazobaktam

tedavisine geçildi. Ancak üç saat sonra hasta kaybedildi.

Olgu 2: Altmışsekiz yaşında kadın hasta. Kalp yetmezliği tanısı ile hastaneye

yatışının dokuzuncu gününde YBÜ’ne alınıp noninvaziv mekanik ventilasyon

uygulandı. Yoğun bakıma yatışının üçüncü günü entübe edilen hastaya inhaler

bronkodilatatör tedavi başlandı. Yoğun bakım yatışının sekizinci gününde genel

durumu kötüleşen hastadan solunu yolu örnekleri alınıp piperasilin-tazobaktam

tedavisi başlandı. ETA kültüründe Myroides Spp. (piperasilin-tazobaktam, ko-

trimoksazol duyarlı, meropenem ve imipenem dirençli) üremesi oldu. Piperasilin-

tazobaktam tedavisi iki haftaya tamamlandı.

Bir hafta içinde iki hastanın endotrakeal aspirat örneklerinde aynı

mikroorganizmanın üretilmesi üzerine Enfeksiyon Kontrol Ekibi tarafından salgın

incelemesi başlatıldı. Ortak hizmet veren hemşire yada doktor saptanmadı. Ortak

ilaç kullanımı yoktu. Her iki entübe hastaya inhaler bronkodilatatör tedavi

uygulanırken aynı kapalı devre nebulizatör cihazının kullandığı fark edildi. Bu

cihazın tekrar kullanıma uygun olduğu; otoklavlanabildiği ancak yoğun bakım

personelince gluteraldehit solüsyonu ile dezenfekte edilmek istendiği, ihtiyaç

olana kadar aynı sıvı içinde bekletildiği öğrenildi. Cihazın haznesinde kalmış bir

88

miktar solüsyon olduğu dikkatimizi çekti ve buradan alınan örnek mikrobiyolojik

olarak incelendiğinde Myroides Spp.( piperasilin-tazobaktam, ko-trimoksazol

duyarlı, meropenem ve imipenem dirençli) üremesi oldu. Cihazın uygun şartlarda

otoklavlanarak kullanılması sağlandı. Yeni vaka gözlenmedi.

Sonuç: Tekrar kullanılabilen tıbbi cihaz ve malzemelerin üreticilerin önerileri

doğrultusunda temizlenmesi ve sterilizasyonu/dezenfeksiyonu sağlanmalıdır.

Uygulamalarda kural dışına çıkılması kolaylıkla hastane enfeksiyonlarına neden

olabilmektedir.

S11- Yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalardan izole edilen gram negatif

basillerin karbapenem direncinin değerlendirilmesi

Esra Zerdali

SBÜ Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik

Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul

Giriş ve Amaç: Sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonlar hastalar için önemli bir

mortalite ve morbidite sebebidir. Yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) yatan hasta

grubunda daha sık invaziv girişim uygulanması, bu hastaların hastane yatış sürelerinin

uzun olması sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonların daha sık görülmesine sebep

olmaktadır. Gram-negatif basiller YBÜ’lerinde sıkça saptanan enfeksiyon etkenidir ve

artan direnç oranlarıda önemli bir sorun oluşturmaktadır. YBÜ’lerinde sıkça saptanan

etkenlerin ve bunların duyarlılık paternlerinin bilinmesi ampirik tedavi protokollerinin

geliştirilmesi ve morbidite/mortalite oranlarının azaltılması açısından önemlidir.

Bizde çalışmamızda hastanemiz erişkin YBÜ’lerinde (erişkin YBÜ, acil YBÜ, kalp

damar cerrahisi YBÜ) 2015, 2016 ve 2017 yıllarında sağlık bakımı ile ilişkili

enfeksiyon etkeni olarak kabul edilen Gram-negatif basillerin karbapeneme direncini

değerlendirdik.

Materyal-Metod: YBÜ’lerinde sürveyans çalışması sonuçları prospektif olarak

yapılmaktadır. Sürveyans bilgileri ve enfeksiyon tanıları Ulusal Sağlık Hizmeti İlişkili

Enfeksiyonlar Sürveyans Sistemi (USHİESS) tanı kriterlerine dayanılarak

kaydedilmiştir.

Sonuç: 2015, 2016 ve 2017 yıllarında 4310 hasta 28566 hasta günü takip edilmiştir.

YBÜ’lerinde sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyon tanısı alan hastaların kültürlerinden

toplamda 285 Gram-negatif basil izole edilmiştir. Bunlardan 109 tanesi Acinetobacter

89

baumanii/spp olup en çok ventilatör ilişkili pnömonide etken kabul edilmiştir.

YBÜ’lerinde tanı konulan sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlar ve bunlarda etken

kabul edilen Gram-negatif basillerin dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir. Sağlık

bakımıyla ilişkili enfeksiyon oranlarında düşüşe rağmen maalesef bakterilerin direnç

oranında artış olduğu görülmektedir. Karbapeneme direnç incelendiğinde en çok

etken kabul edilen Acinetobacter baumanii/spp’nin direnç oranının %100’ü bulduğu

görülmüştür. İzole edilen Gram-negatif basillerin karbapeneme direncinin seneler

içindeki değişimi tablo 2’de gösterilmiştir.

Tartışma: Her hastane kendi etken ve direnç profilini saptayarak uygun ampirik

tedavileri belirlemelidir. YBÜ’lerinde gereksiz invaziv alet kullanımının önlenmesi,

izolasyon önlemlerine dikkat edilmesi, enfeksiyon önleme paketlerinin oluşturulması

ile enfeksiyonlar azaltılabilir. Bakterilerdeki artan antibiyotik direnci için gereksiz

antibiyotik kullanımını önlemek ve kültür sonuçlarına göre dar spektrumlu

antibiyotiği seçmek kilit rol oynadığı kanısındayız.

90

Tablo 1: Sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlarda etken kabul edilen gram negatif

basillerin dağılımı

Sant

ral

venö

z

kata

ter

ilişk

ili

kan

dolaşı

m

enfe

ksiy

onu

Ven

tilat

ör i

lişki

li

pnöm

oni

Ürin

er

kata

ter

ilişk

ili

ürin

er

sist

em

enfe

ksiy

onu

Pr

imer

bakt

eriy

emi

Cer

rahi

gi

rişim

sonr

ası

geliş

en

men

enjit

m

enen

jit

Dek

übit

ülse

ri

Ürin

er

sist

em

enfe

ksiy

onu

Pnöm

oni

Cer

rahi

so

nras

ı

geliş

en

intra

abdo

min

al

enfe

ksiy

on

Acinetobacter

baumanii/ spp

10 67 6 18 2 3 1 1 1

Klebsiella

pneumoniae/s

pp

16 21 7 16 1 1

Pseudomonas

aeruginosa/

spp

11 34 4 10 1 1 1

Escherichia

coli

2 1 4 3 2

Serratia

marcescens/

spp

3 5 2

Proteus

mirabilis/spp

3 7 3 1 1

Enterobacter

cloacea/spp

3 2 3 1

Stenotrophom

onas

maltophilia

1 3 1

Morganella

morgagni

1

91

Tablo 2: Sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlarda etken kabul edilen gram negatif

basillerdeki karbapenem direnç oranları

2015 2016 2017

Karbapenem

dirençli etken

sayısı/ toplam

etken sayısı (%)

Karbapenem

dirençli etken

sayısı/ toplam

etken sayısı (%)

Karbapenem

dirençli etken

sayısı/ toplam

etken sayısı (%)

Acinetobacter

baumanii/ spp

37/47 (%78) 26/32 (%81) 30/30 (%100)

Enterobacter

cloacea/spp

3/6 (%50) 1/3 (%33) -

Klebsiella

pneumoniae/spp

16/26 (%61) 8/16 (%50) 15/20 (%75)

Pseudomonas

aeruginosa/ spp

21/33 (%63) 13/27 (%48) 7/11 (%63)

Escherichia coli 2/4 (%50) 0/5 (%0) 0/3 (%0)

Anahtar Kelimeler: YBÜ, gram negatif basil, karbapeneme direnci

S12- Beyin ameliyatları sonrası beyin absesi gelişen 8 olgunun tedavisi ve klinik

deneyimlerimiz

Erdinc Ozek

Bezialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi AD, İstanbul

Amaç:

Beyin absesi çeşitli enfeksiyöz etkenlerin travma, cerrahi sonrası ve enfeksiyöz

süreçlerin (infektif endokardit, diş absesi gibi) komplikasyonu olarak ortaya

çıkmaktadır.

Çalışmamızda beyin ameliyatı sonrası beyin absesi gelişen 8 olgu literatür eşliğinde

sunulmuştur.

92

Yöntem:

Çalışmada Eylül 2015-Kasım 2018 yılları arasında beyin ameliyatları sonrası gelişen

beyin absesi nedeni ile opere edilen 8 olgu retrospektif olarak incelenmiştir.

Hastaların yaşı, cinsiyeti, absenin lokalizasyonu, etken mikroorganizma ve takip

süreleri incelenmiştir.

Bulgular:

Çalışmada beyin absesi nedeni ile opere edilen sekiz olgunun, sekizi de kadın idi,

olguların yaş ortalaması 37,625 (13-54 yıl) idi. İki olguda abse frontal, üç olguda

temporal, iki olguda parieto-oksipital, bir olguda intra-ventriküler idi. Üç olguda

etken üretilemez iken iki olguda stafilokok, 2 olguda enterobakter, 1 olguda

pseudomans etken olarak belirlenmiştir. Sekiz olguda beyin ameliyatı sonrası gelişen

beyin absesi olmuştur, bu olgulardan beşi beyin tümörü ameliyatı sonrası, biri travma

nedeni ile kraniotomi yapılan olgu, biri geniş MCA enfarktı nedeni ile dekompresif

kraniotomi yapılan olgu ve bir olguda ventriküloperitoneal şant sonrası gelişmiştir.

Olguların beyin absesi olmadan önce ikisi acil şartlarda altı hasta ise elektif şartlarda

opere edilmiştir. Olguların ortalama takip süreleri 15,75 ay olarak tespit edilmiştir ve

iki olgu sepsis ve multi organ yetmezliği nedeni ile ölmüştür.

Tartışma :

Beyin abselerinin tedavisinde ilk seçenek cerrahi ve mümkünse etkene yönelik

antibiyoterapidir. Absenin kapsülü ile birlikte total çıkarılması etkin tedavi için ve

yeniden oluşmaması için gereklidir.

Sonuç:

Beyin abseleri uzun antibiyoterapi gerektiren mortalite ve morbiditesi yüksek bir

hastalık olduğundan önlenmesi tedaviden daha önemlidir.

93

S13- ANESTEZİ YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE YATAN HASTALARIN

ENDOTRAKEAL ASPİRAT ÖRNEKLERİNDEN İZOLE EDİLEN

BAKTERİLERİN DAĞILIMI: 7 YILLIK RETROSPEKTİF ANALİZ

Bilge Sümbül Gültepe

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD. İstanbul.

Giriş-amaç: Hastane enfeksiyonları tüm dünyada önemli bir mortalite ve morbidite

nedenidir. Yoğun bakım üniteleri, hastane kökenli enfeksiyonların en sık görüldüğü

ve mortalitesinin en fazla olduğu bölümlerdir. Mekanik ventilasyon, trakeostomi,

kateter uygulanması gibi invaziv girişimler ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı,

yoğun bakım ünitesinde dirençli patojenlerin ortaya çıkmasının önemli

nedenlerindendir. Çalışmamızda, hastanemiz yoğun bakımlarında mekanik ventilatöre

bağlı olarak tedavisi devam eden hastalardan alınan endotrakeal aspirat (ETA)

kültürlerinde saptanan mikroorganizmaların dağılımının irdelenmesi amaçlanmıştır.

Materyal-Metod: Bu çalışmada 2012- 2018 tarihleri arasında Bezmialem Vakıf

Üniversitesi Hastanesi Anestezi Yoğun Bakım Ünitelerinde yatan hastalardan alınan

ETA örneklerinin sonuçları geriye dönük olarak değerlendirildi. ETA örnekleri; steril

şartlarda, örnek almak için tasarlanmış özel kateterler kullanılarak, entübasyon

tüpünün içinden serum fizyolojik verilip aspire edilmesi yöntemiyle elde edildi.

Laboratuvarımıza gelen endotrakeal aspirat örnekleri; %5 koyun kanlı agar

(BectonDickinson, ABD) ve Eosin-Methylene Blue (EMB) agar (BectonDickinson,

ABD) ve çukulata agar (BectonDickinson, ABD) besiyerlerinin yüzeyine seyreltme

yöntemi kullanılarak besiyerinin dört kadranına steril standart özeler kullanılarak

inoküle edilmiştir. İnokülasyon işlemi yapılan besiyeri plakları 35±2°C’lik ısı

aralığındaki CO2 inkübatörde aerobik olarak 24-48 saat süresince inkübe edilmiştir.

Petrilerde bakteri üremesi görülen koloniler ileri identifikasyon için işleme alınmıştır.

Şusların bakteri identifasyonu VITEK MS MALDI-TOF (bioMérieux, USA) ve

VITEK® 2 Compac otomatize sistemi (Biomerieux, Fransa) sistemi kullanılarak

yapılmıştır.

Sonuçlar: Çalışma periyodu boyunca laboratuvara gönderilen toplam 4364 hastanın

ETA örneği değerlendirmeye alındı. Bu örneklerin 3350’sinde (% 77) üreme

saptanmıştır. Trakeal aspirat örneklerinde en fazla saptanan bakteri Pseudomonas

aeruginosa 920 (%21), Acinetobacter baumannii 847 (%19) olup, bunu Klebsiella

pneumoniae 460 (%11) , Staphylococcus aureus 319 (%7) ve diğerleri takip

94

etmektedir. Ayrıca Candida spp. 204 (%5) ve Escherichia coli 172 (%4) oranında

görülmüştür. Geriye kalan 418 (%10) ini ise diğer bakterilerden (Serratia marcescens,

Stenetrophomonas maltophilia, Streptococcus pneumoniae, Enterobacter cloacae

complex, Morganella morganii ssp morganii.) gibi değişik bakteri grubundan

oluşmaktadır.

Tartışma: Ventilatörle ilişkili pnömoni yoğun bakım ünitelerinde sağlık bakımıyla

ilişkili enfeksiyonların önemli bir nedenidir. Bu enfeksiyonlara yol açan etkenler

arasında Pseudomonas ve Acinetobacter gibi Gram-negatif nonfermentatif bakteriler

ilk sırayı almakta ve neden oldukları hastalıklarda mortalite ve morbidite oranları

oldukça yüksek seyretmektedir. Mikrobiyoloji laboratuvarının kendi yoğun bakım

ünitesinden izole edilen mikroorganizmaların hangi sıklıkta görüldüğünün belirli

aralıklarla takip etmesi klinisyenlerlin empirik antibiyotik tedavisi başlamasında

kolaylık sağlayacağı gibi seçilen tedavi rejimlerinin de uygun ve başarılı olmasını

sağlayacaktır.

Anahtar kelime: Endotrakeal aspirat, yoğun bakım, Gram-negatif bakteri.

95

2012

n(%)

2013

n(%)

2014

n(%)

2015

n(%)

2016

n(%)

2017

n(%)

2018

n(%)

Topla

m

Pseudomonas

aeruginosa

40

(%4,3

)

36

(%3,9)

55

(%5,

9)

118

(%12,

8)

245

(%58,

3)

249

(%27)

177

(%19,

2)

920

Acinetobacte

r baumannii

complex

41

(%4,8

)

68

(%8)

86

(%10

)

118

(%13,

9)

173

(%20,

4)

225

(%26,

5)

136

(%16)

847

Klebsiella

pneumoniae

ssp

24

(%2,6

)

26

(%5,6)

44

(%9,

5)

77

(%16,

7)

89 (%

19,3)

122

(%26,

5)

78

(%16,

9)

460

Staphylococc

us aureus

12

(%3,7

)

6

(%1,)

15

(%4,

7)

74

(%23,

1)

67

(%21)

87

(%27,

2)

58

(%18,

1)

319

Candida spp 1

(%0,4

)

17

(%8,3)

20

(%9,

8)

47

(%23)

27

(%13,

2)

47

(%23)

45

(%22)

204

Escherichia

coli

11

(%6,3

)

7 (%4) 8

(%4,

6)

24

(%13,

9)

21

(%12,

2)

40

(%23,

2)

61

(%35,

4)

172

Diğer 17

(%4)

13

(%3,1)

45

(%10

)

48

(%11,

4)

75

(%19,

2)

117

(%27,

9)

103

(%24,

6)

418

Üreyen

Sayısı

146

(%4,3

)

173

(%5,1

)

273

(%8,

1)

506

(%15,

1)

707

(%21,

1)

887

(%26,

4)

658

(%19,

6)

3350

Toplam

Kültür

Sayısı

208

(%6,4

)

268

(%6,1

)

430

(%9,

8)

712

(%16,

3)

976

(%22,

3)

1029

(%23,

5)

741

(%16,

9)

4364

96

S14- Kardiyak cerrahi sonrası sternum osteomyeliti ilişkili rekürren sternal yara

enfeksiyonu olgusu

Ahmet Bolukçu

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Siyami Ersek Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kalp ve

Damar Cerrahisi Kliniği

Giriş

Sternal yara enfeksiyonları, açık kalp cerrahisi sonrası %1-4 insidans ile görülür ve

artmış morbidite, mortalite ve maliyet ile ilişkilidir [1]. Yüzeyel sternal yara

enfeksiyonları cilt, cilt altı doku ve pektoral fasyayı ilgilendirirken, derin sternal yara

enfeksiyonları periostiumu ve daha derinindeki dokuları tutan enfeksiyonlardır [2].

Yüzeyel sternal enfeksiyonların tedavisinde lokal yara bakımı ve intravenöz

antibiyotikler genellikle yeterlidir, ancak derin sternal enfeksiyonların tedavisinde

cerrahi debridman ve ayrıca sıklıkla otolog doku flebi gerekir [2].

Olgu

Kontrolsüz diyabetes mellitus (DM) ve kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH)

olan 77 yaşında bir erkek hasta stabil koroner arter hastalığı nedeniyle kliniğimizde

on-pump koroner arter bypass greft ameliyatı oldu. Hasta, postoperatif 6. günde

komplikasyonsuz olarak taburcu edildi, ancak postoperatif 10. günde sternal detaşman

nedeniye sternum revizyonu yapıldı (Figür 1). Bu operasyon sırasında mediastinit

tablosu yoktu, mediastenden ve yüzeyel dokulardan alınan kültürlerde herhangi bir

mikroorganizma üremedi. İkinci ameliyattan 3 ay sonra hasta sternal yara yerinde

akıntı ile başvurdu. Fizik muayene ve radyolojik incelemede sternumun sağlıklı

olduğu ve mediastinit tablosu olmadığı görüldü (Figür 2). Yüzeyel sternal yara

enfeksiyonu nedeniyle lokal debridman yapıldı. Debridman sonrasında alınan kültür

örneklerinde Candida albicans, metisiline dirençli Staphylococcus epidermidis ve

başka bir koagülaz negatif stafilokok (KNS) üredi (Figür 3-5). Antibiyogram

sonucuna göre 14 günlük daptomisin 1*500 mg iv ve flukonazol 1*400 mg iv ile

enfeksiyon tablosu kontrol altına alındı. Bundan sonra takip eden 6 aylık süreçte hasta

3 kez daha yüzeyel sternal enfeksiyon nedeniyle tedavi edildi. Tekrarlayan yüzeyel

enfeksiyonların kaynağının araştırılması amacıyla yapılan manyetik rezonans

görüntüleme (MRG), işaretli lökosit sintigrafisi ve kemik biyopsisi sonucunda sternal

osteomyelit saptandı. Hastaya sternal rezeksiyonu önerildi, ancak hasta bu girişimi

kabul etmedi. İlk ameliyatından yaklaşık 3 yıl sonra hala aralıklı akıntıları devam

etmekle birlikte herhangi bir sistemik semptomu olmaksızın takip edilmektedir.

97

Tartışma

Sternum osteomyeliti, kardiyak cerrahiden haftalar, aylar veya yıllar sonra görülen

nadir bir tablodur [3]. Genellikle sistemik bulgu vermez, hastalar sternal yara yeri

üzerinde bir sterno-kutanöz fistül ile prezente olurlar. Tanıda klinik bulgular, MRG ve

işaretli lökosit sintigrafisi değerlidir. Kesin tanı kemik biyopsisi ile konulur. Sistemik

antibiyoterapi ve lokal debridman tedavide sıklıkla yetersizdir ve olguların çoğunda

parsiyel veya total sternal rezeksiyon gerekir.

Kardiyak cerrahi sonrası gelişen sternal osteomyelitte, seçilmiş hasta

gruplarında, uygun iv antibiyoterapi ile kür sağlanabildiği bildirilmiştir [3]. Aynı

yazarlar, KNS kaynaklı osteomyelit olgularının medikal tedaviye diğer

mikroorganizmalara göre daha dirençli olduğunu da bildirmişlerdir [3]. Biz, KNS

dahil polimikrobiyal üremesi olan kendi olgumuzda etkenlere yönelik medikal

tedaviye rağmen iyileşme sağlamakta başarısız olduk. Bunun nedeninin, hasta

uyumsuzluğu nedeni ile iv antibiyoterapinin süresinin kısalığı olduğunu

düşünmekteyiz.

Sonuç

Açık kalp cerrahisi sonrası tekrarlayan ve iv antibiyoterapiye dirençli sternal yara yeri

enfeksiyonlarında, sternal instabilite olmasa dahi, altta yatan sebep olarak sternum

osteomyeliti akla gelmelidir.

Kaynaklar

1. Lazard HL, Salm TV, Engelman R, Orgill D, Gordon S. Prevention and

management of sternal wound infections. J Thorac Cardiocasc Surg.

2016;152:962-72.

2. Singh K, Anderson E, Harper JG. Overwiew and management of sternal

wound infection. Semin Plast Surg. 2011;25:25-33.

3. Tocco MP, Ballardino M, Masala M, Perozzi A. Post-sternotomy chronic

osteomyelitis: is sternal resection always necessary? Eur J Cardiothorac Surg.

2013;43:715-21.

98

S15- Kronik böbrek yetmezliği olan bir hastada koroner arter bypass greft

cerrahisi sonrası görülen dirençli sternal yara enfeksiyonu

Ahmet Can Topçu

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Kartal Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği

Giriş

Derin sternal yara enfeksiyonları medyan sternotominin en korkulan

komplikasyonları arasındadır. Kardiyak cerrahi sonrası %0,5-6,8 insidans ile görülür

ve %7-35 hastane içi mortalite ile ilişkilidir [1]. Risk faktörleri arasında ileri yaş,

erkek cinsiyet, obezite, diyabetes mellitus, uzamış operasyon ve kardiyopulmoner

bypass süresi ve bilateral internal torasik arter (İTA) kullanımı vardır [2]. Ancak,

kronik böbrek hastalığı bağımsız bir risk faktörü olarak tanımlanmamıştır.

Olgu

Diyabetik kronik böbrek yetmezliği nedeniyle haftada 3 gün hemodiyalize alınan 57

yaşında bir erkek hasta, stabil koroner arter hastalığı sebebiyle kliniğimizde ameliyat

edildi. Hastaya sorunsuz 4-damar koroner arter bypass greftleme operasyonu yapıldı.

Sol inen koroner arterin bypass edilmesi amacıyla sol İTA arter flep olarak kullanıldı.

Hastanın yatış süreci diafragma elevasyonu ve pleural eüzyonun yol açtığı solunumsal

problemlerle komplike oldu ve postoperatif 13. günde sorunsuz olarak taburcu edildi.

Operasyondan 1 ay sonra sternum detaşmanı nedeniyle re-opere edildi. Sternum

revizyonu sırasında mediastinit tablosu olduğu görüldü. Alınan mediasten ve sternum

kültür örneklerinde metisiline dirençli Staphylococcus epidermidis üredi (Figür 1).

Hastaya iv daptomisin 1*500 mg ve aynı zamanda vakum yardımlı kapatma (vacuum-

assisted closure - VAC) tedavisi başlandı. VAC pansumanları klinik gerekliliğe göre

2 veya 3 günlük aralıklarla steril olarak değiştirildi. Birinci ve ikinci pansuman

değişimleri sırasında alınan yara yeri kültür örneklerinde Candida tropicalis de

eklendi ve tedaviye iv flukonazol 1*400 mg ilave edildi (Figür 6 ve 7). VAC ve iv

antibiyoterapiye kültürler negatif oluncaya kadar 16 gün devam edildi ve sternum

revizyonu sonrası 3. ayda yara tamamen kapatılarak hasta taburcu edildi.

Tartışma

Her ne kadar derin sternal yara yeri enfeksiyonları için bağımsız bir risk faktörü

olarak bildirilmemiş olsa dahi, kronik böbrek yetmezliği tüm enfeksiyonlar için

yüksek risk sebebidir [3]. Bu hastalarda dirençli mikroorganizmalar ve atipik etkenler

normal popülasyona göre daha sık enfeksiyon kaynağıdır [3].

99

Bizim hastamız, ileri yaş, obezite, bilateral İTA kullanımı, uzamış bypass

süresi gibi derin sternal yara enfeksiyonları için iyi tanımlanmış pek çok risk

faktörüne sahip olmamasına rağmen dirençli gram negatif bakteriyel ve fungal

enfeksiyonlar nedeniyle yatış süresi uzadı.

Sonuç

Kronik böbrek yetmezlikli hastalar derin sternal yara yeri enfeksiyonları açısından

yüksek risk grubunda olabilirler. Bu hastalarda sternal komplikasyonlar açısından

özellikle dikkatli olmak gerekebilir.

Kaynaklar

1. Filsoufi F, Castillo JG, Rahmanian PB, Broumand SR, Silvay G, Carpentier A,

Adams DH. Epidemiology of deep sternal wound infection in cardiac surgery. J

Cardiothorac Vasc Anesth 2009;23:488-94.

2. Borger MA, Rao V, Weisel RD, Joan Ivanov, Cohen G, Scully HE, David TE.

Deep sternal wound infection: risk factors and outcomes. Ann Thorac Surg

1998;65:1050-6.

3. Su G, Xu H, Riggi E, He Z, Lu L, Lindholm B, Marrone G, Wen Z, Liu X, Johnson

DW, Carrero JJ, Lundborg CS. Association of kidney function with infections by

multidrug-resistant organisms: an electronic medical record analysis. Sci Rep

2018;8:13372.

S16- Üreteral Stent Enfeksiyonları: Prospektif bir çalışma

L. Nilsun Altunal1, Ayşe Willke2, Onur Hamzaoğlu3 1Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon

Hastalıkları Kliniği, İstanbul 2Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji,

Kocaeli 3Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Kocaeli

Giriş-Amaç:

Endoürolojk girişimlerin artmasıyla beraber üreteral stent kullanımı ve buna bağlı

üriner sistem enfeksiyonu (ÜSE) artmaktadır. Çalışmamızda, üreteral stent takılan

hastalarda, ÜSE ve asemptomatik bakteriüri sıklığı, enfeksiyonla ilişkili komorbid

faktörlerin saptanması amaçlanmıştır.

100

Materyal-Metod:

Kocaeli Üniversitesi Hastanesi’nde herhangi bir sebeple üreteral stent takılan, işlem

öncesi idrar kültüründe üreme olmayan hastalar stent çıkartılana kadar izlenmiştir.

Hastalar dizüri, ateş, yan ağrısı, bulantı, kusma gibi şikayetleri olduğunda hemen,

işlem sonrası bir şikâyeti olmasa bile 0-30 gün, 31-90 gün, 91-150 gün, 151-210 gün,

>210 gün aralıklarla stent takılı kaldığı sürece ÜSE açısından incelenmiştir.

Hastaların yaşı, cinsiyeti, altta yatan hastalıkları, üreteral stent takılma nedenleri, stent

kalış sürelerinin ÜSE gelişimi ile ilişkileri araştırılmıştır. Verilerin analizinde SPSS

13.0, student t test ve ki-kare kullanıldı, p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul

edildi.

Sonuç:

Çalışmaya alınan 60 hastanın 33’ü (%55) kadın, yaş ortalaması 49,1 idi. Stentin takılı

kaldığı ortalama süre 128 ± 77 gündü. Üreteral stent takılma sebebi sıklık sırasına

göre, ESWL (Extracorporeal shockwave lithotripsy) öncesi profilaktik, nefrolitiazise

bağlı hidronefroz ve sebebi bilinmeyen üreter darlığıydı. Takip süresi boyunca

hastalardan 11’inde (%18) ÜSE gelişti. Üreteral stentin takılı kaldığı sürenin

uzunluğu, kronik böbrek yetmezliği ve diabetes mellitus varlığı ÜSE gelişimi için

istatistiki olarak anlamlı risk faktörleri olduğu bulundu. Asemptomatik bakteriüri ise

11 (%18) hastada tespit edildi. ÜSE 11, asemptomatik bakteriüri 11 olmak üzere

toplam 22 mikroorganizma izole edildi. En sık izole edilen mikroorganizma

Escherichia coli (ÜSE %45, asemptomatik bakteriüri %64) idi. İzole edilen E. coli

‘lerde GSBL pozitiflik oranı %58,3 saptandı.

101

Table 1: Hastaların Özellikleri

Demografik Özellikler

Yaş (yıl) ortalama (min-max) 49,1 (20-86)

Cinsiyet (n, %)

Kadın 33 (%55)

Erkek 27 (%45)

Üreteral stentin takılı kaldığı süre (gün)

ortalama (min-max) 128 (26-334)

Üreteral stent takılma endikasyonu (n, %)

ESWL* öncesi profilaktik amaçlı 26 (%44)

Nefrolitiazise bağlı hidronefroz 17 (%28)

Diğer** 17( %28)

*ESWL: Extracorporeal shockwave lithotripsy

**Sebebi bilinmeyen nedene bağlı hidronefroz, genitoüriner maligniteye bağlı

üreteral obstrüksiyon, retroperitoneal fibrozise bağlı üreteral obstrüksiyon,

gastrointestinal maligniteye bağlı üreteral obstrüksiyon, gebeliğe bağlı üreteral

obstrüksiyon

102

Table 2: Üriner sistem enfeksiyonu risk faktörleri

Üriner sistem

enfeksiyonu

olan hastalar

Üriner sistem

enfeksiyonu

olmayan

hastalar

p

(n=11) (n=49)

Yaş aralığı

18 - 33 0 12

34 - 49 4 14 >0,05

50-64 4 16

≥ 65 3 7

Cinsiyet

Erkek 6 21

Kadın 5 28 >0,05

Üreteral stentin takılı kaldığı süre (gün) 206 110 0,03

Komorbid Faktörler

Diabetes mellitus 5 3 0,01

Hipertansiyon 2 3 >0,05

Kronik böbrek yetmezliği 3 2 0,03

Malignite 3 3 >0,05

Nefrolitiazis 7 36 >0,05

Üreteral stent takılma endikasyonu

ESWL* öncesi profilaktik amaçlı 1 25

Nefrolitiazise bağlı hidronefroz 6 11

Sebebi bilinmeyen nedene bağlı hidronefroz 1 6 >0,05

Maligniteye bağlı üreteral obstrüksiyon 3 3

Retroperitoneal fibrozise bağlı üreteral obstrüksiyon 0 2

Gebeliğe bağlı üreteral obstrüksiyon 0 2

103

Tartışma:

Üreteral stent takılan hastalar ateş dizüri gibi semptomlar açısından bilgilendirilmeli,

özellikle diabete mellius, KBY tanıları olan ve stentin uzun süre kalması planlanan

hastalar ÜSE açısından yakından izlenmeli.

Anahtar Sözcükler: Üreteral stent, üriner sistem enfeksiyonu, risk faktörleri