Uzm. Dr. N. Defne ALTINTAŞİç Hastalıkları ve Yoğun Bakım Uzmanı

Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Havayolu ile ilgili problemler

Mekanik Ventilasyonla ilgili ◦ Artmış zirve basıncı◦ Tidal volümde kaçaklar◦ Asenkron solunum

(hastanın ventilatörle boğuşması)◦ Oto-PEEP/ Dinamik hiperinflasyon◦ Yüksek plato basıncı◦ Ventilatöre bağlı pulmoner hasar

Barotravma Volütravma Biyotravma

◦ Akut solunumsal kötüleşme

Diğer pulmoner komplikasyonlar◦ Aspirasyon◦ Ventilatör ilişkili pnömoni◦ Oksijen toksisitesi

Ekstrapulmoner komplikasyonlar◦ Kardiyovasküler

Kardiyak debide azalma Aritmiler Pozitif Sıvı Dengesi, hiponatremi

◦ Malnutrisyon◦ Kas-iskelet sistemi:

Kritik hastalık miyopatisi/ nöropatisi Bası Yaraları,

◦ Deliryum ◦ Stres ülserler ◦ Tromboembolizm

...

Entubasyon aşamasında Entubasyon sonrasında

◦ Tüpün yerinden çıkması (ekstubasyon)◦ Tüpün (sağ bronşa) ilerlemesi◦ Tüpün tıkanması◦ Tüpün kink yapması◦ Tüp cuffının patlaması

Solunum devreleri ile ilgili◦ Solunum devrelerinde kaçaklar◦ Solunum devrelerinin yanlış bağlanması

• Ambu ile akciğerlerin rahat havalandığı kontrol edilmeli• Dinlemekle her iki hemitoraks eşit havalanmalı • Aspirasyon sondası ile tüp açıklığı kontrol edilmeli•Tüpün ön diş seviyesi kadınlarda 21cm, erkeklerde 23 cm civarı olmalı• Akciğer grafisinde tüpün ucu karinanın 3-5 cm kadar üstünde olmalı• Ventilatör ekranında

İnspiratuar tidal volüm = Ekspiratuar tidal volüm olmalı (Cihazın verdiği) (Cihaza dönen)

• Bir sorun saptanırsa tüp/devreler değiştirilmeli

Hem pik basınç, hem de plato basıncı beraber artarlar. Azalmış akciğer kompliyansı: Sağ ana bronş entubasyonu,

Atelektazi, ARDS, Pulmoner ödem,

Pnömotoraks, hemotoraks

• Acil olarak akciğer patolojisinin nedeni araştırılmalı • Nedene yönelik tedavi planlanmalıdır• Barotravmadan kaçınmak için basınç kontrollü ventilasyon tercih edilmelidir.

Pzirve(Pz-PPL) artmışsa: Sekresyonların birikmesi Solunum devrelerinde su birikmesi ETT kıvrılması ETT ısırılması Bronkospazm

Tek başına zirve basıncında artış havayollarında daralmaya işaret eder.

• Hasta ambu ile havalandırılmaya başlanmalı • Aspirasyon sondası ile tüp açıklığı kontrol edilmeli• Tüp çapının uygunluğu kontrol edilmeli • Sekresyonlar temizlenmeli • Kink yapan/ tıkanan tüp değiştirilmeli• Bronkospazm saptanırsa, medikal tedavisi planlanmalı• Ayarlarda yüksek akım hızlarından kaçınılmalı

• Kaçak için solunum devresi ve endotrakeal tüp kontrol edilmelidir. • Plevral fistülü olan göğüs tüpü takılı hastalarda da belirgin kaçak gözlenebilir.

Pik ekspiratuar akım hızı azalmıştır (PEFR) Ekspiratuar süre uzamıştır Bronkospazma ya da sekresyonların birikmesine

bağlı havayolu direncinde artışa bağlı olabilir.

• Ciddi havayolu obstrüksiyonunda yükselen havayolu basınçları nedeni ile ventilatör hastayı havalandıramaz.• Ciddi bronkospazm durumunda medikal tedavi ve ventilatör ayarları gözden geçirilmeli. • Sorun endotrakreal tüpte ise tüp acil olarak değiştirilmelidir. •Önlemek için: - havayolu neminin korunması sağlanmalı

- düzenli aspirasyon yapılmalı

Yapılması gereken: ◦ Hasta MV’den ayrılmalı◦ Elle ambuya geçilmeli,

yavaş soluklar , uzun ekspiryum sağlanmalı

◦ MV’de inspiryum süresi kısaltılmalı (I:E düşür)

solunum sayısı düşürülmelitidal volüm (VE) azaltılmalıbronkodilatör tedavi eklenmeli

Ambularken direnç varsa:◦ Aspirasyon sondası ile tüp açıklığını kontrol et. ◦ Ekspiryum uzunsa, hava hapsi söz konusu olabilir.

Hızlıca kardiyopulmoner muayeneyi ve vital bulguları değerlendir:◦ Her iki hemitoraks eşit havalanıyor mu, trakeal deviasyon var

mı, bronkospazm?, aritmiler .... Ventilatör ayarlarını/ alarmları gözden geçir, çalıştığını

kontrol et◦ Alarm limitleri ◦ Tekrar bağlarken desteği (FiO2 ve Vt) arttır.

Zirve basıncı

Hava kaçağıHiperventilasyon

Plato basıncı

Pulmoner emboli Ekstrapulmoner nedenler

Düşük Değişiklik yok

Artmış

Havayolu obstrüksiyonu-Aspirasyon-Bronkospazm-Sekresyonlar-Dar endotrakeal tüp-Tıkanma

Azalmış kompliyans-Abdominal distansiyon-Asenkron solunum-Atelektazi-Oto-PEEP-Pnömotoraks-Pulmoner ödem

ArtmışDeğişiklik yok

Barotravma Volütravma

Yüksek havayolu basınçları/ volümler, PEEP, oto-PEEP Biyotravma

Artmış sitokin salınımı, inflamatuar sürecin uzaması Multiorgan yetmezliği gelişimini etkiler

Subkutan amfizem, pnömoperitoneum, pnömomediastinum, pnömoperikardiyum, hava embolisi, pnömotoraks...

Önerilen ayarlar: Vt: 6-8 ml/kgPlato basıncı < 30 cm H2O

Tansiyon pnömotoraks:Havayolu basınçlarında ani artış.Solunum seslerinin tek taraflı kaybı.Eşlik eden ani hipotansiyon.

Acil müdahale gerekir.

Orofarinks kolonizasyonunun önlenmesi:◦ Geniş spektrumlu sistemik antibiyotiklerin

gereksiz kullanımından kaçınılması◦ Klorheksidinli ağız bakım solüsyonlarının kullanımı ◦ Çapraz bulaşın önlenmesi

Sağlık personelinin el hijyenini sağlaması, Trakeal aspirasyonları steril olarak yapılması

Aspirasyonun önlenmesi: Noninvazif mekanik ventilasyonun tercih edilmesi Yatak başının 30-45° tutulması Subglottik aspirasyon yapılabilen tüplerin kullanılması Cuff basınçlarının takibi Erken trakeostomi uygulanması Ventilatör devreleri içinde biriken suyun düzenli

boşaltılması Devre manipulasyonunun/ hasta transportunun minimalde

tutulması Isı-nem tutucu bakteri filtrelerinin kullanılması Sedasyona günlük ara verilerek weaning denenmesi

Erken enteral beslenme ◦ Malnutrisyondan kaçınılması◦ Devamlı infüzyon/ jejunal besleme tercih edilmesi◦ Gastrik distansiyondan kaçınılması

Kortikosteroidlerin dikkatli kullanılması Gereksiz transfüzyonlardan kaçınılması

Kardiyak debide azalma◦ Özellikle yüksek PEEP uygulanan hastalarda◦ Organ hipoperfüzyonu◦ Hipotansiyon

Aritmiler Pozitif sıvı dengesi, hiponatremi

◦ Artmış ADH salınımı◦ Hipotonik sıvıların kullanımı, diüretikler... ◦ Enfeksiyon gelişimi

•Genellikle sıvı yüklemesine yanıt verir. •Organ hipoperfüzyonunu engelleyecek minimal miktar tercih edilmeli.

Artmış katabolizma ve enerji ihtiyaçları mevcuttur. Enteral beslenme desteğine ilk 24-72 saatte

başlanmalıdır. ◦ Beslenme daha iyi tolere edilir. ◦ Barsak bütünlüğü korunur.

Enteral x parenteral◦ Enteral nutrisyon stres ülserlerine ve translokasyona karşı

koruyucu◦ Mezenter iskemi enteral beslenmeye kontraendikasyon◦ Enteral yol kontraendike olan hastalarda oral alım 1 hafta

içinde sağlanamayacaksa parenteral önerilebilir

Karbondioksit üretimini sınırlamak için özel ürün kullanımı önerilmemekte.

Glutamin, arjinin, balık yağı içeren ürünlerin yararlı olabileceği düşünülmekte.

Uzun süreli mekanik ventilasyon desteği Yeterli beslenemeyen Ciddi elektrolit imbalansı olan (özellikle

hipokalemi ve hipofosfatemi) hastalarda solunum kaslarında atrofi gelişebileceği bilinmektedir:◦ Ventilatör bağımlılığı (ventilatörden ayrılmada

güçlük) ◦ Hayat kalitesinde bozulma

Kritik hastalık polinöropatisi/ miyopatisi◦ kortikosteroid, nöromusküler paralizi yapan

ajanlar, aminoglikozidler İmmobilizasyona bağlı, bası yaralarının

gelişimini önlemek için havalı yatak kullanımı, sık pozisyon değişikliği gibi önlemler de unutulmamalı

Eklemlerde kontraktürlerinin önlenmesine yönelik fizyoterapi

Profilaksi:Medikal: DMAH (yüksek riskli hastalarda), heparin, (fondaparinux, kumadin)Mekanik: pnömotik kompresyon çorapları, elastik çoraplarYüksek riskli hastalarda kombinasyon

Tedavi: Trombolitik, antikoagulasyon, cerrahi