VENTILACION MECANICA

Carmen Martos

Unidad de Medicina Intensiva

Indice

Introducción Indicaciones Objetivos Modos Inicio Parámetros

Monitorización Desconexión Complicaciones Situaciones

especiales. Cuidados de

enfermeria.

INTRODUCCION

La ventilación Mecánica no es una técnica curativa, sino solo una medida de apoyo vital y temporal del paciente con insuficiencia respiratoria, mientras su organismo se recupera.

Vía aérea de conducción o espacio muerto anatómico (150 mL gas).

Unidades de intercambio gaseoso: alveolos y capilares pulmonares.

Ventilación Espontánea

Inspiración: entrada de aire.-Diafragma (70% VC): el principal.-Caja torácica....Pr. Pleural más negativa (tiende a

expandirse).-Los alveolos se distienden por debajo P.

Atmosférica. Espiración: salida de aire. Flujo pasivo-Retroceso elástico del tejido pulmonar.

Curva de inflado Sist Respiratorio

0

60

40

80

20

100

Vo

lum

en %

de

la C

apac

idad

Pu

lmo

nar

To

tal

Presiones

Volumenes pulmonares VC: Volumen corriente: 500

mL VRE: volumen de reserva

espiratoria: 1100 mL VR: volumen residual:1200 mL VRI: volumen de reserva

inspiratoria: 3000 mL CV: Capacidad vital: 4600 mL CI: capacidad inspiratoria:

3500 mL CPT: capacidad pulmonar

toral: 5800 mL CRF:capacidad residual

funcional: 2300 mL

Ventilación artificial

Generación de presión positiva intratorácica que alteran las presiones fisiologicas.

INDICACIONES Enfermedad pulmonar:

-Neumonia.

-Sindrome Distres Respiratoiro del Adulto (SDRA)

-EPOC / Asma severa. Edema Agudo de pulmón. Disfunción de los musculos respiratorios

-Traumatismo torácico (volet costal..)

Depresión del centro respiratorio:

-Sindrome de Guillain.Barre.

-Miastenia gravis.

-Intoxicación medicamentosa. Causas sistémicas:

-Shock.

-Sepsis. Intraoperatorio (anestesia general)

¿qué valoramos?a) el estado mental: agitación, confusionb) el trabajo respiratorio:

-taquipnea ( > 35 rpm) ó bradipnea.-tiraje, estridor, musculos accesorios.-signos faciales(ansiedad, aleteo nasal...)

c) la fatiga de los músculos: asincronia toracoabdominal.d) el agotamiento generale) la hipoxemia (PaO2<60 mmHg ó SatO2<90%)f) la hipercapnia (PaCO2>50 mmHg) ó acidosis

(pH<7,25)g) la capacidad vital baja (<10 mL/Kg peso)h) una fuerza inspiratoira disminuida (< -25 cmH2O).

OBJETIVOS Fisiologicos-Mantener el intercambio gaseoso• Proporcionar una ventilación alveolar

adecuada.• Mejorar la oxigenación arterial.-Incrementar el volumen pulmonar• Abrir y distender la vía aérea.• Aumentar la CRF, impidiendo el colapso

alveolar.-Reducir el trabajo respiratorio

Clinicos: -Revertir la hipoxemia.-Corregir la acidosis respiratoria.-Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio-Prevenir o resolver atelectasias.-Revertir la fatiga de los musculos respiratorios.-Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular.-Disminuir el consumo de O2 sistémico o

miocárdico.-Reducir la presión intracraneal.-Estabilizar la pared torácica.

MODOS V. Mecanica NO Invasiva (VMNI)

-CPAP

-BiPAP V. Mecánica Invasiva (VMI)

-CMV (ventilación mecanica controlada) / IPPV (ventilación intermitente con presion positiva)

-SIMV (ventilación mandatoria intermitente sincronizada)

-BiPAP (ventilación con dos niveles de presion)

-APRV (ventilación con liberación de presión en la vía aerea)

-PSV (ventilación con presión de soporte)

-CPAP (presion continua positiva en la vía aérea)

VMNI(Ventilación Mecánica No Invasiva)

VMNI

Ventilación Mecánica sin vía aérea artificial (no TET, no Traqueo, no mascarilla laríngea).

Prerrequisitos- Paciente:

-Que colabore / tolere

-No alteraciones faciales que impidan el ajuste

-Capaz de defender su propia vía aérea (nivel de conciencia suficiente, pocas secreciones, no hemorragia digestiva alta,...)

-No hipotensión, arritmias importantes

VMNI: Patologías

1

•EPOC, SAOS, Restrictivos, Neuromusculares•EAP (no SCA)

32

•Asma•Apoyo a extubación

•Inmunodeprimi•“No IOT”•Otras insuf Resp Ag hipoxémicas

VMNI:Preparación del paciente

Explicar brevemente “Una ayuda … Al principio más incómoda pero más

ayuda…”

Monitorizar como VM invasiva Clínica T Art ECG SpO2 FR Volumen Corriente inspirado / espirado

Inicio de VMNI: colocación mascarilla

A mano, hasta adaptación

Interfase: Mascarilla nasal

Interfase: Mascarilla facial

Interfase: Casco

Modos de VMNI CPAP: Cuando el respirador no da una ayuda

extra en la inspiración, es decir mantiene una presión positiva durante todo el ciclo, en inspiración y espiración, decimos que está en CPAP (continuos positive airway pressure),

La CPAP se puede aplicar a través de válvulas conectadas a:-Un generador de flujo (CPAP Boussigac@)-Unidades de ventilación domiciliaria para SAOS-Ventiladores de críticos (CPAP, ASB/CPAP)

Presión Positiva CONTINUA en la vía aérea: CPAP“0” representa cero ayuda (a presión atmosférica), la recta que está por encima

y paralela al 0 representa la CPAP que estamos aplicando. La curva ondulante, gris, que se mueve alrededor de la CPAP es la curva de presión en vía aérea, subiendo y bajando un poco alrededor de la CPAP

por los esfuerzos inspiratorios y espiratorios del paciente.

BiPAP: El ventilador potencia la inspiración iniciada por el paciente. Se suministra dos niveles de presión:

-IPAP o presión inspiratoria (PS + PEEP): 8-12 cmH2O

-EPAP o presión espiratoria (PEEP): 3-5 cmH2O

La diferencia de la IPAP/EPAP constiutye la presión de soporte (BiPAP Vision@)

Presión Soporte

VMNI: BiPAP Ver tolerancia, volúmenes, oxigenación, ... Objetivos:

Saturaciones adecuadas (>= 90 %) Volúmenes espiratorios de alrededor de 400 mL Fugas pequeñas No lucha

La ausencia de mejoría en 30-60 min predice el fracaso.

Respirador: Específico de VMNI

Pro: Permite fugas (permite usar

mascarillas nasales, …)Portatil, barato, sencillo

Con: Poca monitorizaciónPoca versatilidad

Respirador: Polivalente VMNI VMI Pro:

MonitorizaciónPotencia y versatilidad

Con: No tolera fugas

grandesComplejidadCaro

VMNI: Ventajas

Evitamos: sedación, riesgo de broncoaspiración gástrica, situaciones de ITO difícil, lesiones faringeas, laringeas o traqueales, atrofia muscular por la sedorelajación.

Disminuimos: el riesgo de neumonias nosocomiales, sinusitis, barotrauma

Fácil aplicación y menor coste

VMNI: Complicaciones

Lesiones faciales. Congestion nasal. Dolor facial. Sequedad de

mucosas. Irritación ocular. Fugas de aire.

Aerofagia y distensión gástrica.

Neumonia por broncoaspiración.

Hipotensión arterial. Neumotorax.

VMI(Ventilación Mecánica Invasiva)

Objetivo principal: mejorar la sincronización y apoyar la ventilación espontánea del paciente intubado.

Existen muchos modos ventilatorios y muchas casas comerciales. Muchos nombres son marcas registradas. El mismo modo tiene nombres distintos.

Cosas distintas se llaman igual.

Lo más importante es familiarizarse con las modalidades y respiradores que manejamos en nuestra unidad.

VMI: variables

Variables de control:

-control de volumen

-control de presión

Variable ciclo:

-tiempo

-presion

-volumen ó flujo

Variable trigger o de inicio:

-respirador

-paciente

Tipo de respiración:

-controlada (CMV/IPPV)

-asistida (BiPAP ó DUOPAP)

-espontanea (CPAP)

Defini variable control: volumen ó presión. Es la variable que manipula el respirador

para producir la inspiración.

Presión de ventilaciónPara dar un Vol corriente

=Presión Elástica

Para vencer la elasticidad de

la caja torácica y los pulmones

+ Presión

Resistiva Para vencer la resistencia al flujo de aire a través de las vías aéreas

VMI: parámetros

1. Frecuencia Respiratoria (FR).

2. Volumen Corriente o Tidal (VC).

3. Relación I/E ó tiempo inspiratorio.

4. Flujo inspiratorio.

5. Fracción inspirada de O2 (FiO2).

6. PEEP (presion positiva telespiratoria).

7. Sensibilidad de disparo o trigger.

8. Alarmas.

FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR): 12-16 rpm. En pacientes con Fiebre ó SDRA esta puede ser más alta.

VOLUMEN CORRIENTE O TIDAL(VC ó Vt): 6-8 mL/Kg. Sólo se puede ajustar en los modos controlados por volumen.

VOLUMEN MINUTO (VM): VC x FR

TIEMPO INSPIRATORIO Y RELACIÓN I/E: Desde el inicio de la inspiración hasta el comienzo de la espiración. Supone un 25-30 % del ciclo respiratorio. I/E 1/2 a 1/3.

FLUJO INSPIRATORIO: Velocidad de insuflación del VC en L/min. Se suele programar al máximo (calibrado): 40-180 L/min.

FRACCION INSPIRATORIA DE O2 (FiO2): FiO2 ≥ 40 %. La necesaria para obtener PaO2 > 60 mmHg y SatO2 >90%

PRESION POSITIVA TELESPIRATORIA (PEEP): 5 cm H2O. Es un parámetros espiratorio que ayuda a evitar el colapso alveolar.

SENSIBILIDAD O TRIGGER: -1 a -3 cmH2O. El ventilador inicia la inspiración al detectar un esfuerzo inspiratorio del paciente ó presión negativa.

ALARMAS:

-Presión:10-20 cmH2O sobre la P. Pico.

-Volumen: 25 % por encima y por debajo del VM seleccionado.

MONITORIZACION

1. SatO22. Gasometria: pH, pCO2, pO23. Presiones: P.Pico y Meseta4. Volúmenes: VC y VM5. Compliance6. Resistencia7. Auto-PEEP

SatO2: Ajustamos FiO2 para SatO2 ≥ 95%. pH: 7,35-7,45.

pO2: 85-100 mmHg

pCO2: 35-45 mmHg

-Insuficiencia Respiratoria Aguda: PaO2 < 60 mmHg.

-Hipercapnia: pCO2 > 45 mmHg

Monitorizacion de la presión

P. PICO (PP): Presión que se alcanza al final de la inspiración.

P. Meseta o plateau (PM): tras una pausa inspiratoria. Equivale a la P. alveolar. 1-5 cmH2O inferior a la PP.

Ppico y Pmeseta aumentadas: disminución de la distensibilidad pulmonar

-SDRA

-Neumotórax

-EAP

Ppico aumentada y Pmeseta estable: elevación de las resistencias:

-Broncoespasmo

-Aumento secreciones

-Obstrucción TET

Ppico disminuida:-Fuga en el sistema

-Hiperventilación

Compliance /Resistencia Compliance (C): distensibilidad del sistema

respiratorio. Relación entre el Volumen administrado y la Presión que se genera

Resistencia (Raw): presión necesaria para generar un determinado flujo de gas a través de la vía aérea.

C = V/P…………50-80 mL/cmH2O

R = (PP-PM)/V …………4-6 cmH2O/L/seg

Aumento de Raw:

-Asma ó EPOC

Aumento Compliance:

-Enfisema

Disminución Compliance:

-SDRA

-Neumonia

-Obesidad

Auto-PEEP

La espiración es un fenómeno pasivo generado por las diferencias de presiones entre el alveolo y la vía aérea.

Esto requiere un tiempo espiratorio para el vaciado pulmonar.

Cuando ese tiempo es menor del necesario se crea un atrapamiento aereo que genera una presión positiva telespiratoria alveolar llamada autoPEEP.

Modos

Ventilación Controlada Continua IPPV /CMV Ventilación intermitente SIMV BiPAP APRV Ventilación espontanea ASB ó Soporte CPAP

Tabla CMV

Tabla IMV

CMV / IPPVVentilación Mecánica Controlada /

Ventilación con Presión Positiva Intermitente

El paciente no tiene ninguna participación activa.

El respirador proporciona un vt (Volumen control) ó una presión (presión control) con una FR prefijada.

Necesita sedación para anular los esfuerzos respiratorios del paciente y favorecer la adaptación al respirador.

Favorece la atrofia muscular respiratoria por desuso.

Volumen control Programamos: vt, FR, Ti

ó I/E, PEEP, FiO2 y alarmas(p. Máx y min).

La Paw no es constante.

Presión control Programamos: P. Insp

(≤ 30 cm H2O), FR, Ti ó I/E, PEEP, FiO2 y alarmas (VM y vt).

La Paw es constante. El vt depende de:1. Nivel de P. Insp prefijado.

2. Compliance

3. Resistencias.

4. Ti.

Volumen control Ante una Hipoxia:1. Aumentar la FiO2

2. Aumentar vt ó Ti.

PCO2 altas:1. Aumentar VM (vt y/ó FR)

Presión control Ante una Hipoxia:1. Aumentar la FiO2

2. Aumentar P. Insp.

3. Añadir PEEP

4. Alargar la relación I/E

PCO2 altas:

1. Aumentar P. Insp. Disminuye el riesgo de

Barotrauma.

SIMV(Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada)

Combina ciclos mandatorios suministrados por el RESPIRADOR con ciclos espontáneos del PACIENTE sincronizados con el esfuerzo del paciente.

SIMV El VM total es variable= vt (mandatoria o fijo) +

vt (espontánea o variable).

El SIMV se utiliza junto a presión de soporte (PS) que asiste a las respiraciones espontáneas durante la inspiración.

Es un método de destete o retirada progresiva del respirador.

SIMV: programación

SIMV (volumen control) + PS

1. Vt/VM2. FR mandatoria3. PS4. PEEP5. FiO26. Ti7. Sensibilidad del trigger8. Alarmas

SIMV (control por presión) + PS

1. Límite de P.insp2. FR mandatoria3. PS4. PEEP5. FiO26. Ti7. Alarmas

SIMV (volumen control) + PS

SIMV (VC) + P SOPORTE en Servo 300

SIMV (presión control) + PS

SIMV (PC) + P SOPORTE en Servo 300

SIMV: ventajas

Disminuye la presión intratorácica, que mejora el RV y el GC.....Mayor estabilidad hemodinámica.

Disminuye la Paw en los ciclos espontáneos reduciendo la incidencia de barotrauma.

Menor sedación y evita los relajantes musculares.

La respiración espontánea regula el nivel de CO2.

BiPAP(Bilevel Positive Airway Pressure)

Ventilación controlada por presión y ciclada por tiempo, permitiendo la ventilación espontánea del paciente en cualquier momento del ciclo respiratorio.

Se regula 2 niveles de presión: superior (P.sup) e inferior (P.inf). La diferencia entre las dos presiones da lugar a un flujo mandatorio del respirador.

Estas variaciones de presión están sincronizadas con la ventilación espontánea del paciente, de tal modo, que el paciente puede respirar espontáneamente, sea cual sea el nivel de presión.

BiPAP: parámetros

1. P.inf =PEEP:+5 cmH2O

2. P.sup= P.insp: 12-16 cmH2O por encima de la inf: 20-25 cmH2O.

3. T.sup=Ti............FR y

4. T.inf=Te.............Rel I/E

BiPAP

BiPAP-PS: Los ciclos espontáneos son asistidos por una determinada Presión de soporte prefijada. Esta PS se suma a la Psup o a la Pinf. Permite aumentar el vt y mejora el confort del paciente.

BiPAP: ventajas1. Aumenta la ventilación por reclutamiento

alveolar mejorando la oxigenación.2. Evita sobre presiones en la vía aérea.3. Reduce la necesidad de sedación y

mejora la sincronización paciente-respirador

4. Es útil en el fallo respiratorio agudo y en el SDRA.

5. Se puede utilizar también como modalida no invasiva.

APRV(Airway Pressure Release Ventilation)

Permite la ventilación espontánea con un determinado nivel de presión superior (P1 ó Psup) liberada con mayor duración (T1) y después cae a una presión mínima (Pinf ó P2) de corta duración (T2).

La transición entre P1 a P2 libera el CO2 (Espiración). La transición entre P2 a P1 insufla los pulmones (Inspiración).

Provoca largos periodos de insuflación (mayor oxigenación), intercalados con breves periodos de espiración.

APRV: Parámetros

1. Psup ó P1

2. Pinf ó P2

3. Ti ó T1

4. Te ó T2

5. FiO2

6. La FR y el Vt van a depender de T1/T2

APRV

1. Mejora la oxigenación y aumenta la CRF manteniendo más alveolos abiertos (alveolar recruitment).

2. Disminuye las presiones en la vía aérea(Paw).3. Es mejor tolerada hemodinámicamente.4. No necesita tanto nivel de sedación.5. Util en el SDRA (enfermedades con baja

Compliance).6. Cuidado con el EPOC

severo............Atrapamiento aéreo y barotrauma.

P. SOPORTE

El paciente respira espontáneamente, y el respirador le asiste durante la inspiración con una presión positiva prefijada (ASB ó Psop) solo cuando realiza un esfuerzo respiratorio.

La PS aumenta el Vt y disminuye el trabajo respiratorio.

El paciente tiene que estar sin sedación y con el centro respiratorio intacto.

El paciente controla su propia FR, la duración del Ti y Te y el flujo inspiratorio.

P. SOPORTE

Mínima PS es de 10 cmH2O (la necesaria para vencer la resistencia del TOT).

Se mantiene PEEP: 3-5 cmH2O

P.SOPORTE: programación

1. Nivel de soporte Adecuado para: -Elevado: 20-25 cmH2O (Proceso agudo)-Medio: 15-20 cmH2O (Trastornos crónicos)-Bajo: 10 cmH2O (postoperatorio)

2. Valorar:-grado de confort.-uso de musculatura accesoria y disnea-estabilidad hemodinámica.

Vt 8-10 mL/KgFR< 20-25 rpm

P.SOPORTE

VENTAJAS:1. Facilidad de uso y ajuste.2. Mejora sincronización

paciente-respirador.3. Posibilidad de combinar con

otros modos ventilatorios que permitan ciclos espontaneos.

4. Mayor confort y menor sedación.

5. Menor presión intratorácica y mayor estabilidad hemodinámica.

6. Previene o evita la fatiga diafragmática.

INCONVENIENTES1. No se puede garantizar el Vt.2. Riesgo de hipoventilación en

caso de depresión respiratoria.

CPAP(Continous Positive Airway Pressure)

El respirador no da ayuda extra en la inspiración, es decir, mantiene una presión positiva continua en la vía aérea durante todo el ciclo, en inspiración y en espiración.

DESCONEXION DE LA VM(WEANING O DESTETE)

Requisitos previos:1. Resolución o mejoría de la patología que llevó a VM.2. Intercambio gaseoso adecuado: SatO2 > 90 mmHg,

FiO2 < 40%, PEEP < 5 cmH2O, PaO2/FiO2 > 2003. Ausencia de fiebre.4. FR < 35 rpm y Vt > 5 mL/Kg5. Niveles de Hb adecuados.6. Estado neurológico y muscular adecuado.7. Situación cardiovascular estable.8. Electrolitos, metabolismo y nutrición adecuados.9. Sueño adecuado.

DESCONEXION DE LA VM(WEANING O DESTETE)

Métodos:

1. Tubo en T

2. P. Soporte (PS) ó ASB/CPAP

3. SIMV + PS

4. VMNI

Tubo en T

Tubo en TExplicar al paciente lo que le vamos a hacer

Misma FiO2 que tenía en el respirador.Vigilar: FR, FC, SpO2 y trabajo respiratorio

Buena tolerancia Mala tolerancia

Gasometria2h

Tose y defiende la vía aerea

Aspirar faringeVmk

Extubar

Volver atrás y buscar causas

P.soporte

Psop: 20-30 PEEP<7

Explicar al paciente

↓ Psop 2-4 cmH2O cada 30 minVigilar: FR, FC, Vt, SpO2, trabajo respiratorio

Buena toleranciaIr bajando hasta

Psop: 7 y PEEP: 5

Mala toleranciaVolver atrás y buscar la causa

Gasometria2h

Tose y defiende vía aérea

Aspirar faringeVmk

extubar

Weaning: Mala Tolerancia

1. FR > 35 rpm2. SpO < 92%3. FC > 140 lpm4. TAS > 200 ó < 80 mmhg5. Agitación, Ansiedad, diaforesis, incoordinación

toracoabdominal6. Disminución del nivel de conciencia.7. pH < 7,2

Weaning:fracaso(no tolerar 2h ó Re-IOT /Reconectar en < 48 h)

1. Depresión del centro respiratorio.

2. Parálisis frénica.3. Enfermedades

neuromusculares.4. Hiperinsuflación

pulmonar.5. Malnutrición6. Trasporte de O2 bajo7. Alteraciones

hidroelectrolíticas.

8. Insuficiencia Renal y endocrinopatias.

9. Fármacos.10. Atrofia muscular por

desuso.11. Fatiga de los músculos

respiratorios.12. Factores psicologicos.13. Insuficiencia cardiaca.

COMPLICACIONES DE LA VM

Complicaciones de la intubación:1. Hipoxemia.2. Intubación bronquial derecha.3. Traumatismo vía aérea superior.4. Aspiración.5. Hipotensión inmediata (estimulación simpática).6. Disminución del Retorno Venoso7. Disminución de Gasto Cardiaco VI.8. Sedantes y relajanates.9. Auto-PEEP.

Complicaciones relacionadas con el mantenimiento de la vía aérea:

1. Herniación del manguito con fuga.2. Taponamiento del tubo.3. Sinusitis.4. Lesiones traqueales (estenosis, perforación,

ulceración5. Estridor postextubación.6. Infección o sangrado por traqueotomia.7. Autoextubación no planificada.

Complicaciones asociadas con el ventilador:

Complicaciones relacionadas con la ventilación:1. Toxicidad por oxígeno.2. Auto-PEEP.3. Alcalosis Respiratoria.4. Aumento de la presión intracraneal.5. Descenso del GC.6. Atelectasias.7. Barotrauma (Neumotórax, Neumomediastino,

Enfisema subcutaneo).8. Neumonía Asociada a la VM.9. Gastrointestinales: Ileo paralítico, colecistits alitiásica,

Retención gástrica, Diarreas, Esofagitis...10. Debilidad muscular: Atrofia por desuso, Miopatía por

esteroides, Polineuropatía del paciente crítico.

VM EN SITUACIONES ESPECIALES

Enfermedad Obstructiva de la vía aérea: Asma, EPOC.

SDRA. Enfermedad pulmonar asimétrica:

Aspiración, Contusión o Neumonía. Enfermedad Cardiaca. Enfermedad Neuromuscular.

VM en EPOC

OBJETIVOS:1. Disminuir el atrapamiento

aéreo (PEEP intrínseca) facilitando el vaciado pulmonar.

2. Evitar barotrauma (PP<50 y PM < 30)

3. Llevar los valores de PCO2 a los basales.

4. Descanso a los músculos respiratorios.

ESTRATEGIA VENTILATORIA:1. Sedación adecuada y a veces,

relajación muscular.2. Modos Controladas3. vT: 7-8 mL/Kg4. Alargar el tiempo espiratorio

(Te): disminuyendo FR o aumentando el flujo inspiratorio.

5. PEEP a niveles bajos.6. FiO2 para SatO2 90%

VM en SDRA (Síndrome de Distres Respiratorio Agudo)

Criterios diagnósticos (1994: Conferencia de Consenso Americana Europea):

1. Alteración de comienzo agudo.

2. Relación PO2/FiO2 ≤ 200.

3. Infiltrados bilaterales en la Rx Tórax.

4. Presión capilar pulmonar (PCP) ≤ 18 (si es > 18 mmhg: EAP)

Origen pulmonar o extrapulmonar-----lesión del endotelio capilar pulmonar------edema alveolar:

Shunt intrapulmonar ó alteración V/Q......Hipoxemia severa.

Descenso de la Distensibilidad o compliance pulmonar....pulmón rígido.

1. Alteración de comienzo agudo.2. Relación PO2/FiO2 ≤ 200.3. Infiltrados bilaterales en la Rx Tórax.4. Presión capilar pulmonar (PCP) ≤ 18 (si es > 18 mmhg: EAP)

VM en SDRA

OBJETIVOS:1. Mantener una SatO2 ≥ 90%.2. Evitar las complicaciones

secundarias de una presión elevada en la vía aérea y a unas concentraciones de O2 altas.

Estrategia VM1. Sedación y relajación.2. Modo controlado.3. Vt: 6 mL/Kg para:

PP < 45 cmH2OPM < 35 cmH2O

4. PEEP altas para el reclutamiento de alveolos colapsados

5. Inversión de la relación I/E.6. FiO2 para SatO2 ≥ 90%.7. Posición de decúbito prono.

VM en Enfermedad Pulmonar Asimétrica

Aspiración, Contusión pulmonar o Neumonía. El gas se distribuye en las zonas menos

afectadas (mayor distensibilidad) y las puede sobredistender....altera relación V/Q

Estrategia: colocar el pulmón menos afectado en la posición en que actúa la gravedad (decúbito).

VM en la Enfermedad Cardiaca

Objetivo: disminuir el trabajo respiratorio y asegurar un suministro adecuado de O2 al corazón.

El aumento de la P. Intratorácica que provoca la VM....... ↓ RV y el llenado VI (↓ PCP). ↓ postcarga VI

VM en la Enfermedad Neuromuscular

Pacientes con pulmones sanos con lesiones a nivel de:-SNC: fármacos, Sd hipoventilación central.-Músculo esquelético: distrofias musculares congénitas, miopatías.-Vías de conducción y unión neuromuscular: Traumatismos medulares, Gillain-Barré, Miastenia Gravis...

Estrategia ventilatoria: parámetros estándar, lo mismo que para un pulmón normal.

CUIDADOS DE ENFERMERIA La obtención de óptimos resultados durante el

tratamiento con VM depende de la labor conjunta del equipo de profesionales de una UCI: ENFERMERIA, MEDICO, AUXILIAR, CELADORES....

La ENFERMERIA es la responsable de la vigilancia continua y de mantener al paciente en las condiciones ideales.

El conocimiento por parte del MEDICO de los cuidados de enfermería es positivo y aporta una visión global al tratamiento.

Cuidados de la vía aérea:

1. Intubación endotraqueal.

2. Traqueotomía.

3. VMNI Monitorización del paciente: Prevención de infecciones: Cuidados del paciente:

1. Medidas posturales para mejorar ventilación.

2. Vigilancia del patrón respiratorio.

3. Cuidados psicológicos.

Cuidados de la vía aérea:1. Intubación endotraqueal (TET):-Tras la comprobación Rx se debe colocar una marca y

anotar cm en comisura bucal.-Fijación del TET. Esta cinta se cambiará cada 24h.-Hinchado del balón neumotaponamiento y revisión por

turnos.-El TET deberá ser movilizado para evitar úlceras por

presión en comisnura bucal.-Permeabilidad de la vía aérea: Filtros antibacterianos

cambiarlos a las 24h.-Aspiración de secreciones: mediante sonda introducida en

TEY en estricta asepsia. Preoxigenación 100% 1 min antes y después.

Cuidados de la vía aérea:2. Traqueotomía:-No movilizar en las primeras 24h ni desinflar el manguito

vigilando hemorragia y crepitación por el estoma.-Correcta fijación de la cánula.-Correcta humidificación: Filtros antibacterianos en las

tubuladuras.-Aspirar secreciones de forma aséptica.-Higiene bucal diaria (aspiración y lavado antiséptico).-Fisioterapia respiratoria adecuada al estado del paciente.-Función respiratoria (disnea, SatO2, tos, desadaptación..)-Cuidados del estoma y de la cánula

Cuidados de la vía aérea:3. VMNI:-Tranquilizar al paciente para disminuir la ansiedad.-Seleccionar la mascarilla más adecuada al paciente y

fijarla minimizando la fuga de aire del circuito.-Paciente sentado y cómodo.-Monitorizar constantes y valorar estado respiratoiro.-Vigilancia del estado neurológico y el nivel de conciencia.-Puede presentarse distensión gástrica....SNG-Integridad cutánea de las zonas presionadas por la

mascarilla....apósitos protectores.-Fisioterapia respiratoria.

Monitorización del paciente:

1. Hemodinámica: TA, FC, PVC, Tº, Diuresis, Pulxiosimetria.

2. Ventilatoria:

-Volumen Tidal (Vt)

-Volumen Minuto (VM)

-Frecuencia Respiratoria (FR)

-Presión en la Vía aérea (PP y PM)

-PEEP

Estas se deberían medir cada hora.

Prevención de Infecciones:1. Medidas preventivas generales:

-Lavado de manos antes y después.-Filtros antibacterianos y tubuladuras desechables.-Aspiración de secreciones con guantes y sondas estériles de un solo uso.-Cada paciente tendrá un Ambú@ de uso exclusivo.

2. Medidas más específicas:-Correcto sellado de la vía aérea mediante hinchado eficaz del neumotaponamiento.-Higiene bucal y nasal.-SNG para nutrición y evitar distensión abdominal, controlando periódicamente el vaciado gástrico.-Cabecera de la cama entre 30 y 45 º

Cuidados del paciente:1. Cambios posturales:

-Cabecera a 30-45 º-Rotación entre decúbito supino y decúbito laterales cada 3 h. En caso de atelectasia se deberá colocar al paciente sobre el “pulmón bueno”.-Fisioterapia Respiratoria (vibración o clapping).-Cuidados psicologicos.-Decúbito prono (SDRA)

Decúbito prono Cabeza ligeramente

lateralizada y elevada sobre un rodete en forma de C dejando libre la cara y en dirección al brazo que se encuentra a lo largo del cuerpo.

Un brazo apoyado sobre la cama a lo largo del cuerpo con leve flexión de hombro y codo y en rotación interna, con la palma de la mano hacia arriba.

El otro brazo flexionado por encima de la cabeza (90º) y en rotación interna con la palma de la mano hacia abajo.

Una almohada a la altura de las escápulas y otra bajo las crestas iliacas.

Una almohada a la altura de los tobillos.

Cuidados del paciente:2. Vigilancia del patrón respiratorio:

-Deficiencias mecánicas en el funcionamiento del respirador.-Obstrucción TET por tapón mucoso.-Signos de sufrimiento (desaturaciones, musculatura accesoria...)-Desadaptación de la VM

3. Cuidados psicológicos:-Proporcionarles medios alternativos de comunicación (escritura, timbre...).-Apoyo familiar

DESATURACIÓN / DESADAPTACIÓN BRUSCA

¿ D em an d a m á s flexib ilid ad ?P asar a IM V / P S op , va lo rar

sen s ib ilid ad , au toP E E P ,flu jo in sp p ico

¿ D esorien tad o , an s ioso , d o lo r?In fo rm ar

H alop erid o l o sed ac ió n su aveA n a lg es ia

B u en a sa tu rac ió nB u en a s itu ac ió n g en era l

¿ D em an d a m á s ap oyo?C orreg ir M od o, V t, F R , F iO 2 , e tc .

S i n o se corrig e va lo rar:p ro fu n d izar sed ac ió n y/o re la ja r

¿ N u eva p ato log ía?N eu m otó rax, b ron cosp asm o,

in su f card íaca , a te lec tas ia ,e tc .

M ala sa tu rac ió nM ala s itu ac ió n g en era l

S í

N o¿ A viso esp ec ifico en las a la rm as? ¿ P rog ram ac ion b á s ica correc ta?

¿ C ic la cu m p lien d o p rog ram ac ion ?

N oP rob lem a en e l p ac ien te : revisarp rog ram ac ió n , sed orre la jac ió n +

recon exió n m ien tras se d iag n ó s tica

S íM al fu n c ion am ien to o e rro r d e p rog am ac ió n

¿ R esu e lta?

S íD escon ec ta r d e l resp irad or

V en tila r con A M B U y O 2 1 0 0 % . C om p rob arvía aé rea y ven tilac ió n ¿ n eu m otó rax?

¿ R ep ecu s ió n im p ortan te?

Bibliografía

Anthony J Courey MD, Robert C Hyzy MD. Overview of mechanical ventilation. Uptodate 2010.

Paul Bozyk MD, Robert C Hyzy MD. Modes of mechanical ventilation. Uptodate 2010.

Amal Jubran MD, Martin J Tobin MD. Methods of weaning from mechanical ventilation. Uptodate 2010.

Gonzalez Varela A, Gonzalo Guerra JA, del Blanco González A. Manual de Ventilación Mecánica en Medicina Intensiva, Anestesia y Urgencias. Oviedo, 2005.

Ventilacion Mecánica (capítulo 5). FCCS (Fundamental Critical Care Suport). Society of Critical Care Medicine. Argentina. Mayo 2003.

Blasco J, Herrera M, Gil A. Guias de Ventilación Mecánica. Club de Ventilación Mecánica de la SAMIUC. 2002.

González Díaz G, Esquinas Rodríguez A. Ventilación No Invasiva en UCI. Medicina Crítica Práctica. SEMICYUC. 2005.

Respir Care 2001;46:604-21