VENTILACIN MECNICA CONVENCIONALDr. Carlos Bazn Mendoza Pediatra Neonatlogo

HONADOMANI SAN BARTOLOME

CONCEPTOS BSICOS DE MECNICA PULMONARVolumen corriente (VT)Volumen del espacio muerto (VD)Volumen Minuto (VM)Compliance o distensibilidad (CL)Resistencia del sistema respiratorio (R)Constante de tiempo (KT)

CONCEPTOS BSICOS DE MECNICA PULMONAR1. Volumen corriente (VT): 4-7ml/kgVolumen de gas movilizado en cada ciclo respiratorio.

2. Volumen del espacio muerto (VD): 1,5-2 ml/kgVolumen de gas movilizado en cada ciclo, que no realiza intercambio gaseoso.

3. Volumen minuto (Vm): (VT - VD) por la frecuencia respiratoria (FR).

4. Compliancia o distensibilidad (CL): RNT:3-6 ml/cmH2OElasticidad o adaptabilidad del tejido pulmonar. Cambios de volumen/cambios de presin = ml/cmH2ORNP con SDR: 0,5-1 ml/cmH2O.

CONCEPTOS BSICOS DE MECNICA PULMONAR5. Resistencia del sistema respiratorio (R):Roce o incremento de presin que se origina ante el paso de un volumen determinado de gas en un tiempo determinado. En RNN o SDR : 20-40 cm H2O/l/seg. En SAM o DBP : 50-400 cm H2O/l/seg. En RN intubado: 50-80 cm.H2O/l/seg.

6. Constante de tiempo (Kt): Tiempo necesario para que la presin alveolar alcance el 63 % del cambio en la presin de las vas respiratorias. 0.15 seg. Kt (seg) = CL (l/cm H2O) R (cm H2O/l/seg)

CONSTANTE DE TIEMPO

CONCEPTOS BSICOS DE MECNICA PULMONAR7.- Flujo : Flujo Laminar : Si In y Vis. estn en equilibrio, a lo largo del tubo hay mnima cada de presin y mnima disipacin de energa.

Flujo Turbulento : Si la In es mayor que la Vis. el flujo se hace turbulento. Cuando las tasas de flujo exceden aprox. 3 L/min. a travs de TET 2.5 mm. o 7.5 L/min. en TET de 3mm. (1)

Inercia (In) = densidad del gas x velocidad o flujo del gas

Nmero de Reynolds (Re) = In x dimetro tubo viscosidad (vis)

1. Cave P. Fletcher G; resistance of nasotraqueal tubes used in infantes. Anesthesiology 29:588, 1968

MECANISMO DE TRANSPORTE DE GASES

MAP Y PARMETROS VENTILATORIOS

Mean airway pressureFlowI:E RatioEnd exp pressurePeak insp.pressureRateOxygenationFiO2

Mejor signo clnico de correcta ventilacin es una buena expansin torxica bilateral.

Parmetro gasomtrico mas til para valorar la ventilacin es la PaCO2

Ventilacin y Perfusin bien acopladas

La dimensin de las vas areas determinan la resistencia al flujo areo y afectan la distribucin de aire en las unidades de intercambio gaseosoVENTILACIN

PARMETROS VENTILATORIOS Y CO2

PARAMETROS MODIFICABLES VMC

Ventilacin Mandatoria Intermitente (IMV)Ventilacin Mandatoria Intermitente sincronizada (SIMV)Ventilacin Asistida/Controlada (A/C)Ventilacin con volumen garantizado (VG)Ventilacin con soporte de Presin (PSV)MODOS VM CONVENCIONAL

Desde los 60 se ha usado IMV que dan una respiracin mecnica a un intervalo determinado independientemente del esfuerzo respiratorio del RN asincronia

El asincronismo contribuye al atrapamiento de aire y neumotrax lo que aumenta la morbilidad pulmonar y prolonga su recuperacin (1).

Perlman y col. (2) : RNP que respiraban asincrnicamente con VM presentaban gran variabilidad e irregularidad en la PA y en la velocidad del flujo sanguneo cerebral. HIV.

1.-Lipscomb AP, Thorburn RJ, Reynolds EO, et al: Pneumotorax and cerebral haemorrhage in preterm infants. Lancet 1:414. 1981. 2. Perlman JM, Goodman S. Kreusser KL, et al: Reduction in intraventricular haemorrhage by elimination of fluctuating cerebral blood-flow velocity in preterm infants with SDR. N Engl J Med 312:1353, 1985MODOS Y TCNICAS VENTILATORIAS

VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE (IMV)

NeumotraxBarotraumaFluctuacin volumen tidal ciclo a ciclo: Volutrauma.Fluctuacin latido a latido de la presin arterial.Aumento de la presin venosa intracraneal.Mayor tiempo de ventilacin mecnica.Mayor necesidad de sedacinVENTILACIN NO SINCRONIZADA

Induccin farmacolgica de la sedacin.

Tratar de capturar la frecuencia del RN

Sensor que detectaba el inicio de la respiracin del paciente y daba un apoyoFORMA DE SINCRONIZAR

Cpsula Diafragmtica.

Impedancia Torxica.

Sensor de Presin diferencial.

Sensor de Flujo

TIPO DE SENSOR

VENTILACIN DISPARADA POR EL PACIENTE

Por flujo. Anemmetro de hilo caliente (babilog 8000).Tiempo de latencia 40mseg.Detecta esfuerzo del paciente por volumen: 0.03 a 3 ml.Medicin de volumen inspirado/expirado y mecnica respiratoria.Riesgo de auto ciclado bajo.Riesgo de no sincronizar en A/C con FR altasVENTILACIN INICIADA POR EL PACIENTE: BABILOG 8000

Flujo continuo limitado por presin, ciclado por tiempo y disparada por el paciente.La frecuencia respiratoria mecnica viene predeterminada.Entre las respiraciones mecnica el paciente puede respirar espontneamente sobre flujo continuo y PEEP.Puede administrarse con volumen garantizadoSIMV

SIMV

Escasa sensibilidad del sensor.

TI > 0.4 seg.

Frecuencia respiratorias elevadas en SIMVASINCRONISMO EN VM SINCRONIZADA

ASISTIDA CONTROLADATodos los esfuerzos respiratorios son apoyados por el VM.Presin y Ti prefijadoMnima ventilacin controlada programada en caso el paciente presente Apnea.Se reduce variabilidad del volumen tidal ciclo a ciclo

ASISTIDA CONTROLADA

InspiracinA/C V.I.P BIRD

Volumen GarantizadoSe selecciona un VT 3-6 ml/Kg y un limite mximo de presin inspiratoria, cada ciclo mantiene fijo el volumen asignado, generndose la presin necesaria que puede variar segn la CL y R de cada momento

VENTILACIN CON PRESIN DE SOPORTE

INDICACIONES GENRICAS DE LA VMC1. Hipoxemia y/o hipercapnia que persisten tras administracin de oxgeno y desobstruccin de la va respiratoria.

2. Situaciones clnicas de origen pulmonar o extrapulmonar en las que existe trabajo respiratorio muy aumentado, con riesgo de fatiga y apnea.

3. Intercambio gaseoso comprometido por falta de estmulo central o capacidad muscular disminuida.

REGLAS DE ORO1. Intentar que las medidas sean lo menos agresivas posible.

2. Mantenerlas el mnimo tiempo necesario.

OBJETIVOS GASOMTRICOS1. Recin nacido pretrmino: a) PaO2 50-60 mmHg. b) SaO2 86-92 %. c) PaCO2 50-55 mmHg. hipercapnia permisiva (> PaCO2 con pH > 7,25) en fase crnica de la enfermedad pulmonar.

2. Recin nacido a trmino: a) PaO2 50-70 mmHg. b) SaO2 92-95 %. c) PaCO2 45-55 mmHg. Considerar tambin hipercapnia permisiva.

SIMV AJUSTE INICIALA/C : - FR 35 a 45 TI 0.30 seg. trigger 1 - PIM para volumen tidal/kg: 4-5 ml/Kg.SIMV: - FR 10% < que el paciente - Mantenimiento de la alarma del VM < 20% del esfuerzo total Respiratorio

PSV : AJUSTE INICIAL

Ajustamos la FR mnima de escape.Ajustar velocidad de flujo para que exista meseta.TI deslimitado > 0.4 seg.Ajustar VT a 3-4 ml/kg con PIP deslimitado: - Si < 1000gr 20 cm. H2O. - Si 1000 a 1500 25 cm. H2O - Si > 1500 gr. : 25 30 cm H2O segn patologa.Fuga > 40% puede ser ineficaz

DESTETESIMV : - Descenso de PIP (10-12) y FR (15-20). - FiO2 30%. ExtubacinA/C : - Descenso del PIP (10 a 12 cm. H2O) - FiO2 30%. ExtubacinPSV : - Descenso de PIP (10 a 12 cm. H2O) - FiO2 30 %. Extubacin

VM CONVENCIONAL: CONCLUSIONESEs importante conocer la mecnica pulmonar para un correcto manejo de la VMC as como para su monitoreo.

No ha perdido su vigencia a pesar de la aparicin de nuevas tcnicas ventilatorias.

Los modos sincronizados son las que mas se acercan a una ventilacin natural.

Una ventilacin mecnica gentil con los parmetros mnimos necesarios de acuerdo a la patologa de cada paciente puede garantizarnos un menor tiempo de VM

VM SINCRONIZADA : CONCLUSIONESRiesgo bajo frente a forma bsica de ventilacin mecnica convencional. (IMV)

Puede reducir el tiempo de ventilacin y facilitar el destete de nuestros nios.

Disminuye el trauma que sobre la va area ejerce un paciente que este luchando contra un ventilador.

Una nueva modalidad de ventilacin debe validarse si es mejor que la anterior y si puede o no puede modificar lo que ya se esta haciendo.

La prxima meta debe ser la eliminacin de las secuelas neurolgicas