ventilación mecánica-unmsm

8/18/2019 Ventilación Mecánica-UNMSM

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Introducción

• Anatomía y Fisiología básica

• Indicaciones

• Modos de ventilación

• Selección de modos y parámetros

• Problemas comunes• Complicaciones

• Destete y etubación


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BASES ANATÓMICAS


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TÓRAX


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• Ca!a torácica " #igida y $leible% Protege los órganos

• M&sculos de la ventilación " Dia$ragma' m&sculos intercostales eternos(internos

• )spacio pleural

" Pleura parietal' pleura visceral• Pulmones

• Mediastino " Contiene al cora*ón' esó$ago' vasos y timo

TÓRAX


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TÓRAX


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Anatomía Básica

• +ía A,rea Superior

" -umidi$ica los gases in.alados

" Sitio de mayor resistencia al $lu!ode aire

• +ía A,rea In$erior

" +ía a,rea de conducción /espaciomuerto anatómico0

" 1ron2uiolos and alveolosrespiratorios / intercambio degases0


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• 3aso$aringe4 Calienta' $iltra y

.umidi$ica

• 5ro$aringe

• 6rá2uea4 vía de pasa!e'

m&sculos lisos' cartílago

cricoide

• 1ron2uios4 derec.o' i*2uierdo'

carina /te!ido neuronal0

• 1ron2uiolos

• 1ron2uiolos6erminales

• Alveolos4 intercambio de gases

VÍA AÉREA


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• Sangre no oigenada sale del ventrículo derec.o

• Arteria Pulmonar" arteriola

• +ena Pulmonar

• Aurícula i*2uierda

CIRCULACIÓN PUL!NAR


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• Capilares

" Se envuelven alrededor

de cada alveolo " Paredes muy delgadas

para un e$iciente

intercambio gaseoso

• +enulas

CIRCULACIÓN PUL!NAR


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+)36I7ACI53 C57A6)#A7

Canales de Lambert

( 6 años)

Poros deKohn

(1er !do año)

Canales"nterlob#l"llares

(a$are%en enen&ermedadesres$"rator"as%r'n"%as)


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ESPIACIN ESPNTANEA

• ESTIM*LACIN +EL NE,I -ENIC " Contracción del Dia$ragma y elevación de intercostales " Incremento del volumen de ca!a torácica

• INCEMENT +E ,L*MEN• Causa disminución de la presión intratorácica

• .A+IENTE +E PESINES• Causa $lu!o de aire a los pulmones

• PESIN NE.ATI,A INTATACICA• -a%"l"ta retorno /enosos al %ora0'n dere%ho


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ESPIACIN ESPNTANEA

• C#ando la %aa tora%"%a"n%rementa en /ol#men

• la $res"'n "ntratora%"%ad"sm"n#2e3

• Pres"'n normal "ntrator4%"%a"n%rementa la 5rad"ente del 4$"%ea las bases $#lmonares3

• -l#o de 5as es ma"m"0ado $ara$ernd"r ade%#adamente lasbases $#lmonares3

• ,ent"la%"on7$ers"on


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• Movimiento del dia$ragma

• Cambios en la presión transpulmonar

• Compliance pulmonar

• #esistencia de la vía a,rea

"I#I!L!$ÍA RE#PIRAT!RIA


15/133.ttp4((888%biology%e9u%edu(#I6C-IS5(:;


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Inspiración

Espiración

"I#I!L!$ÍA B%#ICA


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Circuito de presión negativa – Gradiente entre la boca y el espacio

pleural es la presión de apertura – Necesidad de vencer la resistencia

– Mantiene el alveolo abierto

• Vence las fuerzas elásticas decolapso

– Balance entre el colapso elástico de lapared torácica y el pulmón

"I#I!L!$ÍA RE#PIRAT!RIA


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Pres"'n

de la,8a A9rea

Pres"'nIntra$le#ral

Pres"'n

"ntra:al/eolar

Pres"'n"ntrator4%"%a


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PR!CE#! &E VENTILACIÓN

A3 En re$oso B3 En Ins$"ra%"'n

C3 En Es$"ra%"'n

DiafragmaDia$ragma desciende

Dia$ragma asciende

)spaciointrapleural

)spacio

intrapulmonar

/Presión

atmos$,rica0

#'mu'(')aciaa*u'ra

Pr'són intra+,'ura, s' )ac' más

n'-ati(o Pr'sión

intra+u,monars' )ac' más

n'-ati(o

./01 cm2/!

3 atmos*4rica5

Pared Torácica

Se mueve

hacia

adentro Pr'sión intra+u,monar s'

)ac' más +ositi(o

./01 cm 2/! 6 atmos*4rica5

Presión intrapleural

permanece negativo


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• Ventilación – Movimiento de aire entre los alveolos y la

atmósfera

• Difusión – Movimiento de CO2 y de O2 entre los alveolos y

los capilares

• Transporte – Movimiento de O2 de los alveolos a las células

– Movimento de CO2 de las células a los alveolos

"I#I!L!$ÍA &E LA RE#PIRACIÓN


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Al/eolo

Ca "lar

,ent"la%"'n;mo/"m"ento de a"re en

/8as a9reas

+"s"'n;"nter%amb"o de ! 2 C!


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• !unt "isiológico – Ventilación # $erfusión ba%a &↓ V#'(

– angre es movida por el alveolo sin recoger o)*geno

• Espacio Muerto +lveolar – Ventilación,perfusón alta &

V#'(

– +lveolo colapsado por atelectasia o neumon*a

• -nidad ilenciosa

– +mbas ventilación y perfusión están disminu*das

ALTERACIÓN DE LA VENTILACIÓN / PERFUSIÓN (V/Q)


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ALTERACIÓN &E LA VENTILACIÓN PER"U#IÓN

+. -nidad Normal

B. !unt "isiológico &V#' ba%o(

C. Espacio muerto alveolar &V#' alto(

/. -nidad silenciosa


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Disminución del volumen pulmonar resulta en

aumento del traba!o respiratorio


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.ttp4((p.ysio8eb%med%uvm%edu(pulmonary>p.ysiology

Ca$a%"dad$#lmonar

total,ol#men

(l"tros)

Par'd torácica Pu,món

Par'd torácica

7 Pu,món

Pres"'n

Capacidad

residual

funcional

(FRC)

Volumen

residual

RELACIÓN PRE#IÓN 8 V!LUEN N!RAL


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• +"'"do de Carbono (C!)

PaC5?@ 9 producción metabólica

ventilación minuto alveolar

+entilación Minuto Alveolar @ F# +olumen tidal e$$ective

+6 )$ectivo @ +6 B espacio muerto

)spacio Muerto @ anatómico $isiológico

,ENTILACIÓN


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0)*geno: – Ventilación Minuto es la cantidad de gas fresco enviado alos alveolos

– $resión $arcial de o)*geno en el alveolo &$+01( es lapresión ue permite el intercam!io de gases através de la !arreraalveolar"capilar

– # $O2 %' $tmosférica – vapor de agua()*iO2 " #aCO2 + ,-

– .levan perfusión a los alveolos ue est/n !ien ventilados

– 0emoglo!ina esta completamente saturada a 1+ delcamino a través del capilar


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.ttp4((888%biology%e9u%edu(#I6C-IS5(:;


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,ENTILACIÓN MEC=NICA


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• +ire es aplicado a presion positivaen las v*as a2reas3 forzando flu%o degas dentro de los pulmones

• Cambios de presión intratorácicason opuestos a la respiraciónespontánea

• $uede impedir el retorno venoso• $acientes pueden re4uerir mayor

soporte de volumen

VEN5I6+CI7N + $8EI7N $0I5IV+


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• $resión inspiratoriatotal permanecepositiva en toda larespiración.

• "lu%o de gas toma v*asde menor resistencia

• Gas es distribuido a

regiones pulmonaresno dependientes3menos perfundidas.

• Ventilacion#perfusion

VEN5I6+CI7N + $8EI7N $0I5IV+


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8E$I8+CI0N E$0N5+NE+V

+ $8EI0N $0I5IV+

I EI E$8EI0N

V06-MEN

E$0N5+NE+ $. $0I5IV+


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IN/IC+CI0NE/E VEN5I6+CI0N MEC+NIC+

• EV+6-+CI0N /E 8E$I8+CI0N –*,34 pm

–*uer5a inspiratoria negativa 6 "24 cm 02O –Capacidad Vital 6 17 ml+8g

–Volumen minuto 6 lpm o 3 27 lpm

• IN5E8C+MBI0 /E G+E –#aO2 6 97 mm 0g con *iO2 3 47

–#aCO2 3 47 mm 0g &agudo( y p0 6 ;'24


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• Causas m#:?ipoventilation

alteraciones de la V+-

• 0ipoventilation se puede corregir incrementando laventilación minuto

• $lteración de la V+- se puede corregir: – $umentando la cantidad de pulmón ventilado o – Me@orando la perfusióna a las /reas ue son ventiladas'

IN5E8C+MBI0 G+E00 +N08M+6


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• 9ipo)emia puedede!erse a:

– ?ipoventilación – $lteración V+-

– $lteración de ladifusión )

– A?unt)

• 9ipercarbia puedede!erse a:

– ?ipoventilation – $lteración de V+-

Debido a las diferencias del oxígeno y del CO2 en su solubilidad y en

sus respectivas curvas de disociación, el shunt y las alteraciones de

la difusión no resultan en hipercarbia

IN5E8C+MBI0 G+E00 +N08M+6


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Pr'sión d' !/ o C!/ .mm2-5 C o n c ' n t r a c i ó n d ' !

/ o C

! /

m , < = > > m ,

! /s C!


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• Insuficiencia 8espiratoria

– $pnea + #aro ,espiratorio – Ventilación inadecuada &aguda vs'crónica(

– OBigenación inadecuada – >nsuficiencia respiratoria crónica



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• Insuficiencia Cardiaca• liminar el tra!a@o respratorio

• ,educir el consumo de oBEgeno

• /isfunción Neurológica Central

• ?ipoventilación+ apnea frecuente• paciente comatosoF CG 6 H

• ina!ilidad para proteger la vEa aérea



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• +:-5+8 6+ VEN5I6+CI7N +6VE06+8

–p0F #aCO2

• ME:08+8 6+ 0;IGEN+CI0N –valuar con pulsooBimetrEa

• /IMIN-I8 E658+B+:0 8E$I8+508I0

0B:E5IV0 /E 6+VEN5I6+CI7NMEC


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• *recuencia respiratoriaF profundidadF patrónrespiratorio

• ,espiración la!oriosaF uso de mIsculos

accesorios• Cianosis

• Di/metro $+# del tóraB y postura del

paciente• Bpansión tor/cica

• Deformidad tor/cica

• ,elación >

M0NI508E0


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• 8efle%a la saturaciónarterial de o)*geno de la!emoglobina

• aturaciones de =>? a==? son normales

• No es confiable enpacientes – -sando medicamentos

vasoconstrictores – Con dis!emoglobinas

conocidas&carbo)i!emoglobina omet!amoglobina(

– En s!oc@ – $aro card*aco

– +nemia severa

M0NI508E0A $ulsoo)*metro


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M0NI508E0A Capniograf*a


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• p9A .>,.D

• $a01A F,FF mm 9g

• $aC01A >,D mm 9g• 9C0>A 11,1H mm 9g

• a01A =>,==?

M0NI508E0Agasometr*a arterial


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• p9 menor de .1

• $aC01 mayor de F mm 9g

• $a01 menor de F mm 9g

8EG6+ F # F/e la Insuficiencia 8espiratoria


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• 5os y respiración profunda

• "isioterapia 8espiratoria – $osición

– Buen pulmónJ !acia aba%o – /rena%e $ostural

– $ercusion o vibración

50I6E5 $-6M0N+8


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• Jroncodilatadores

• $gentes $nti"inflamatorios

• $nti!ióticos• Aedantes

• ,ela@antes

IN5E8VENCI0NE "+8M+C067GIC+


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• $spiración

• Jarotrauma

• KeumonEa asociada a Ventilator&K$V(

• Gasto cardiaco disminuEdo

C0M$6IC+CI0NE


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• Ventilador a presiónnegativa

• Ventilador a presiónpositiva

• Ventilator de altafrecuencia

VEN5I6+/08E MEC


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Nomenclatura

• $resiones de la v*a +2rea – $resión Inspiratoria $ico &$I$( – $resión $ositiva al "inal de la Espiración &$EE$( – $resión +rriba del $EE$ &$+$ or K$(

– $resión Media de la V*a +2rea &M+$( – $resión $ositiva Cont*nua de la v*a a2rea &C$+$(

• 5iempo InspiratorioA 5i

• 8elación IAE

• Volumen 5idalA cantidad de gas 4ue ingresa con cadarespiración


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• "I01A

LMedir con o)imetr*a

L 0b%etivo F?• "8A F a 1F rpm

• V5A a F m6#@g

• ENIBI6I/+/AL/isparado por flu%o o

presión

$+8


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• $8EI0N $IC0A , 1F cm 910

• N0 $++8 /E DF

$+8


56/133

$+8


57/133

$+8


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$+8MVF V#AF #CVF etc


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Ventilacin !ec"nica

Ai se fi@a el volumenF varEa la presiónL

Ai se fi@a la presiónF varEa el volumenL L'de acuerdo a la complianceL'''

C0M$6I+NCE P Volumen$resión


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Com+,ianc'

1urton S7 -ubmayr #D4 Determinants o$ PatientB+entilator Interactions41edside Eave$orm Analysis' in 6obin M /ed04 Principles ! Practice of "ntensive

Care #onitoring

! #


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!o#o$

iempre 4ue un ventilador apoye a la respiración

– cual4uiera sea el modo

– el l*mite del apoyo está determinado por una $8EI7N ó

un V06-MEN establecido

Ventiladores mecánicos sonA

– 6imitado por VolumenA volumen tidal establecido

– 6imitado por $resiónA $I$ o $+$ establecido


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V+8I+B6E /E "+EV+8I+B6E /E "+E

• V+8I+B6E 58IGGE8:• #resiónF *lu@o F Tiempo'

• V+8I+B6E /E CIC6+/0A • VolumenF #resiónF *lu@oFTiempo'

• V+8I+B6E /E 6IMI5E:• Varia!le de Control'

$merican $ssociation *or ,espiratory Care' 1NN2

VEN5I6+CI0N EGQN V+8I+B6E


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VEN5I6+CI0N EGQN V+8I+B6EC0N5806

• -n ventilador solo puede controlar deforma directa una variableA

• V+8I+B6E C0N5806

• e puede !ablar de Ventilación Controladapor

• $resión• "lu%o

• Volumen ó

• 5iempo.

5I$0 /E 8E$I8+CI0N EGQN5I$0 /E 8E$I8+CI0N EGQN


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5I$0 /E 8E$I8+CI0N EGQN5I$0 /E 8E$I8+CI0N EGQNV+8I+B6E /EV+8I+B6E /E "+E"+E

TIPOTIPO TI..E TI..E LIMITELIMITE CICLA+CICLA+

CNTLA+ACNTLA+A má2uina má2uina má2uina

ASISTI+AASISTI+A paciente má2uina má2uina

ESPNTANEAESPNTANEA paciente paciente paciente

SPTESPTE paciente má2uina paciente


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M0/+6I/+/E VEN5I6+508I+

• C0N5806+/+

• +I5I/+ #C0N5806+/+

• +I5I/+

M0/0 VEN5I6+508I0


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M0/0 VEN5I6+508I0

• Ventilación +sistida#Controlada &+#C(

• Ventilación Mandatoria Intermitenteincronizada &IMV(

• Ventilación controlada por presión &$CV(

• Espontánea –Ventilación con oporte de $resión &$V( –$resión $ositiva continua en v*as a2reas

&C$+$(

–$resión $ositiva al final de la espiración

C+8+C5E8I5IC+


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C+8+C5E8I5IC+ /E M0/0 VEN5I6+508I0/E M0/0 VEN5I6+508I0

TI..E TI..E LIMITELIMITE CICLA+CICLA+

,C,,C,Control ,ol#menControl ,ol#men

6iempo(pac Flu!o +olumen

SIM,SIM,Mandator"a Interm"tenteMandator"a Interm"tente

S"n%ron"0adaS"n%ron"0ada

6iempo(pac Flu!o +olumen

PC,PC,

Control Pres"'nControl Pres"'n

6iempo(pac Presion 6iempo

PSIPSIPres"'n de So$ortePres"'n de So$orte

Ins$"rator"oIns$"rator"o

paciente presion $lu!o


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+I5I/+ # C0N5806+/+

• 8E$I8+CI0NE dadas de acuerdo aparámetros establecidosA

• V53 "lu%o y "8

• 50/+ 6+ 8E$I8+CI0NE• iniciadas por el paciente y#o ventilador • son entregadas a estos parámetros

$8EI0N

5IEM$0

+I5I/+ # C0N5806+/+


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+I5I/+ # C0N5806+/+

•VEN5+:+A " Aoporte total respiratorio

" #aciente no puede controlar su *,

• /EVEN5+:+A " Aeteo no puede cu!rir demandas

ventilatorias del paciente

" Cuando se incrementa la respiraciónespont/nea• Vm se incrementa proporcionalmente

&?iperventilaciónF reseteo de alarmas(

IMV


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IMV•

Com!inaciones de respiracionesespont/neas y de la m/uina'• ,espiraciones mandatorias tEpicamente

entregadas cuando el esfuer5o del paciente

es sensado &sincroni5ado(• #aciente determina el VT y frecuencia de

respiraciones espont/neas'

$8EI0N

5IEM$0

8E$I8+CI0NINC80NIR+/+/E M+'-IN+

E"-E8R0 /E6 $+CIEN5E


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IMVIMV• VEN5+:+A " ,espiraciones sincroni5adas me@oran

comfort del paciente'" ,educe luc?a entre ventilador y

paciente'

" Menos ?iperventilacion comparada con $+C


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IMV• /EVEN5+:+A " Ko soporteF si la *, ó Vt es !a@o'

" #uede incrementar tra!a@o respiratorio&retraso de tiempo entre esfuer5o delpaciente y flu@o entregadoF ,esistencia

del TT y circuito(


73/133

SIM,P#)SI53

6I)MP5

;

:


74/133

VEN5I6+CI0N C0N5806+/+ $08 $8EI0N V V06-MEN

• VEN5I6+CI0N +V06-MENA

L Volumen entregadoconstanteL $resión Inspiratoria

variable

L "lu%o Inspiratorio constante

L 5I determinado por"lu%o y Vt.

• VEN5I6+CI0N +$8EI0NA

L Volumen entregadoconstante

L $I constante

L "lu%o Inspiratorio variable

L 5I

VEN5I6+CI0N C0N5806+/+ $08


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VEN5I6+CI0N C0N5806+/+ $08$8EI0N

• Ae programa $I3 5I ó IAE

• ntrega de flu@o varia de acuerdo ademanda del paciente y es desacelerante'

• VT varEa con cam!ios en compliance yresistencia


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VEN5I6+CI0N C0N5806+/+ $08 $8EI0N

• $uede ser usada en +#C y IMV• En +#C

• 5odas las respiraciones &Iniciadas por lamá4uina o el paciente(

• on CIC6+/+ por el 5IEM$0 y• 6IMI5+/+ por $8EI0N.

• EN IMV

• ólo las respiraciones iniciadas por la má4uinason CIC6+/+ por 5IEM$0 y 6IMI5+/+ por$8EI0N

• 8E$I8+CI0NE E$0N5+NE+ son

apoyadas por $8EI0N.


77/133

VEN5I6+CI0N C0N5806+/+ $08 $8EI0N

$8EISN

$resión Constante 5I

"6-:0


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VEN5I6+CI0N C0N5806+/+ $08$8EI0N

• VEN5+:+A " Minimi5a riesgo de Jarotrauma

" #uede reclutar alveolos colapsados" Me@ora distri!ución de gases'• /EVEN5+:+A " VT varEa de acuerdo a cam!ios de

compliance del paciente" Con incrementos en T>F paciente puedereuerir sedación o paralisis'

IN/IC+CI0NE /E $CV


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IN/IC+CI0NE /E $CV

• ME:08+ INC80NI+ $+CIEN5EVEN5I6+/08 " #aciente determinaflu@os'

• E58+5EGI+ /E $805ECCI0N$-6M0N+8A

" #> !a@as con flu@o desacelerante puedenme@orar V+-

" $@ustando T> puede me@oraroBigentacion por incremento de #MV$


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VEN5I6+CI0N C0N $8EI0N /E


81/133

VEN5I6+CI0N C0N $8EI0N /E0$085E

• $#.>C$C>K D #,A>OK #OA>T>V$ $ =KA*=,PO >KA#>,$TO,>O A#OKT$KO'

• ,=>, $#$,$TO ,A#>,$TO,>O>KT$CTO'

• #$C>KT DT,M>K$ *,F T>F *# Q VT'

$8EI0NF cm

5IEM$0

VEN5I6+CI0N C0N $8EI0N /E


82/133

H cm 910.

Pre$inPre$in

$EE$

1.L oporte de presión &+sistencia ventilatoria prefi%ada(.

D.L Espiración

Tiem%oTiem %o

.L 8econocimientopor parte del

ventilador el iniciode la inspiración. >.L 8econocimiento del final de l

a inspiración.



83/133


• NIVE6 $VA

" aF cm 910 de $V aplicado a

respiracion espontanea durante otrosmodos ventilatorios &A>MVF #CV(

" Disminuye tra!a@o reuerido para

mover aire a traves de TT y circuitos" Kivel de soporte final antes de

eBtu!ación'

VKT>.$C>OK COK #,A>OK


84/133

VKT>.$C>OK COK #,A>OKAO#O,T

• VEN5+:+A

"#aciente controla *,F Volumen y duración derespiraciones

" Confort del paciente" #uede vencer tra!a@o respiratorio'

• /EVEN5+:+." #uede no ser suficiente soporte si condicionesdel paciente cam!ian &fatiga o cam!ios encompliance+resistencia(


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$EE$• +plicación de una presión positiva

constante al final de la espiración de

modo tal 4ue la $resión de V+ noretorne a su linea de base.

• -sado con otros modos ventilatorios

&+#C3 IMV ó $CV(• 8eferido como C$+$3 cuando esaplicado a resp*ración espontanea.

$EE$


86/133

$EE$• INC8EMEN5+ C"8 T ME:08+ 0;IGEN+CI0NA

" ,ecluta alveolos colapsados'

" Distiende alveolos patentes

" ,edistri!uye fluido pulmonar del alveolo aespacio perivascular

$EE$ cm 910


87/133

C$+$• $#.>C$C>K D =K$ #,A>OK

#OA>T>V$ COKAT$KT K C>C.O

VKT>.$TO,>O A#OKT$KO• KO D$ $A>ATKC>$ >KA#>,$TO,>$MC$K>C$' ,-=>, $#$,$TO ,A#>,$TO,>OA#OKT$KO Q $CT>VO

• >G=$.A *CTOA *>A>O.OG>COA-= ##

C$+$


88/133

C$+$• $-E/E /IMIN-I8 58+B+:0 8E$I8+508I0• V5 T "8 /E5E8MIN+/+ $08 E6 $+CIEN5E

• "08M+ "IN+6 /E 0$085E +N5E /EE;5-B+CI0N

$EE$F cm 910

5IEM$0

$EE$ # C$+$


89/133

$EE$ # C$+$• IN/IC+CI0NE

" #,VK>, Q+O ,V,T>, $T.CT$A>$A

" MRO,$ OS>GK$C>OK

• E"EC50 +/VE80 $05ENCI+6E

" D>AM>K=Q GC DJ>DO $ >KC,MKTO

D #,A>OK >KT,$TO,$C>C$" J$,OT,$=M$

" >KC,MKT$ #,A>OK >KT,$C,$K$.

CMV


90/133

CMV• 6+ 8E$I8+CI0NE C0N $8EI0N

$0I5IV+ E EN58EG+N +6 $+CIEN5EEN IN5E8V+60 /E 5IEM$0$8E/E5E8MIN+/03

• IN/E$EN/IEN5E /E6 E"-E8R0 0+C5IVI/+/ /E6 $+CIEN5E3

• 6+ M+T08I+ /E VECE E/+/0 0$+8+6IR+/0

CMV


91/133

CMV• . AO#O,T VKT>.$TO,>O A J=KO

#$,$ >K>C>$, VM Q $D$#T$, $.#$C>KT $. $#$,$TO

• /EVEN5+:+A

",>AGOA >KDA$J.A D

ADO,.$R$C>OK: >KAT$J>.>D$D0MOD>KM>C$F DACOKS>OK

$CC>DKT$.F >M#OA>J>.>D$D D

V$.=$C>OK K=,O.OG>C$


92/133

CM, Pr'sión Pr'sión

Ti'm+oTi'm+o

;

:


93/133

• $sistida"controlada• Ventilación Mandatoria >ntermitenteAincroni5ada &A>MV(

• #resión de soporte• Ventilación de #resión"controlada

• Opción de presión con Volumen"garanti5ado

• #resión #ositiva ContEnua en VEas $éreas&C#$#(

• #resión #ositiva al final de la espiración

#(

M0/0 VEN5I6+508I0

!o#o$


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!o#o$• Modos de ControlA

– Cada respiración es apoyada totalmente por elventilador

– En los modos de control clásicos3 los pacientes no

pod*an respirar e)cepto a la frecuencia controlada preLestablecida.

– En los nuevos modos de control

• 6as má4uinas pueden actuar en asistidaLcontrolada

• Con un minimo de frecuencia establecida• 5odas las respiraciones iniciadas por encima de esa

frecuencia tambi2n están completamente apoyadas.

!o#o$


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!o#o$Modos >MV: Ventilación Mandatoria >ntermitente

Ko se apoyan las respiraciones Upor encimade la frecuencia esta!lecida'

A>MV: ventilador sincroni5a la Urespiración >MVcon el esfuer5o del paciente'

#resión de Aoporate:• Ventilador administra la presión de soporte• #ero sin frecuencia esta!lecida• #resión de soporte puede ser fi@a o varia!le

– Aoporte de volumen – Aoporte de volumen aseguradoFetc

Asistida contro,ada (o,um'n


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Asistida0contro,ada? (o,um'n

Ingento )P Dra*en 4 Mec.anical +entilators' in -all 1'

Scmidt GA' Eood 7D-/eds%04 Principles of Critical Care

Ventilacin !ec"nica


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Ventilacin !ec"nica• -ué podemos manipular LL

– Ventilación Minuto:• $umentar la frecuencia respiratoria &*,(• $umentar el volumen tidal

– Gradiente de #resión % Grad $"a• $umentar la presión atmosféricaF el *iO2F

• $umentar la ventilación• Cam!iar el ,-

– $rea de surperficie % volumen de pulmones disponi!lespara ventilación

• $umentar el volumen aumentando la presión de la vEa aérea &e@'#resión media de la va aérea(

– Aolu!ilidad % Wperfluorocar!onosX


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IV? ,imitado +or (o,um'n



#IV ,i i d ,


99/133

#IV? ,imitado +or(o,um'n



Control &$' SI!V


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Control &$' SI!V

Modo Control• Cada respiraciUn es

apoyada cual4uierasea el triggerJ

• No se puede destetardisminuyendo la "8• $aciente !iperventilar

si está agitado• +sincorna $aciente #

vent y puede necesitarsedacion W#L paralisis

Modo A>MV• Ventilador trata desincronizar con el esfuerzodel paciente

• $aciente respiraespontáneamente entre &W#L$(

• +umento del traba%o

respiratorio potencial• $uede !aber asincron*avent#paciente

Trier


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Trier

• WCómo sa!e el ventilador ue necesitadar una respiraciónX " UTrigger

–sfuer5o del paciente

–Tiempo transcurrido• l esfuer5o del paciente puede ser

sentido como un cam!io en la presión o

un cam!io en el flu@o &en el circuito(


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Nece$ita au#a**

Aoporte de presiYn• UTriggering el ventilador reuiere cierta cantidad

de tra!a@o respiratorio• #uede disminuir el tra!a@o respiratorio dando flu@o

durante la inspiracion de las respiracionesempe5adas por el paciente

• #uede dadrse con respiraciones espont/neas en

modo >MV o en modo Inico sin una frecuencia fi@a• Ciclado a flu@o


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!o#o$ A&an+a#o$

• Control de volumen regulado porpresiYn ,VC(

• Aoporte de Volumen• ,elación >nversa &>,V( o ventilación

con li!eración de presión de V$ &$#,V(

• Jilevel• $lta frecuencia


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PR!BLEA#

• H6raba!a bien

" M"rar al $a%"ente >>

" Es%#%har al $a%"ente >> " Pulsoímetro' AGA' )tC5?

" #J de tóra

" +eri$icar el ventilador /PIPK +6 espiradoK

alarmas0


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PR!BLEA# • Me!orar la +entilacion y(o 5igenacion

" Puede aumentar la F# /o disminuir la F# si el

problema es atrapamiento de aire0

" Puede aumentar +6(PAP para aumentar el +6

" Puede aumentar P))P para ayudar a reclutar

áreas colapsadas

" Puede aumentar presión de soporte y(o disminuirsedacion para me!orar el es$uer*o espontáneo del

paciente


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PR!BLEA# • Cuando en duda D)SC53)C6A# A7

PACI)36) D)7 +)36I7AD5# e inicar

bolseo• Asegurar bolseo con


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PR!BLEA# • Primero +A4 está bien el 6)6 /puede

necesitar )tC5? para con$irmar0 )stá patente

)stá en la posición correcta• 7uego #espiración4 Se eleva el tóra M+

presente y sim,trico Cambios al eaminar

Atelectasia' broncoespasmo' pneumotora'

pneumonia /Considerar toracocentesis0

• Circulacion4 s.oc9 Sepsis


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PR!BLEA#

• Interacción Paciente B +entilador Interaction

" +ent debe reconoce el es$uer*o respiratorio

del paciente /trigger0 " +ent debe responder a las demandas del

paciente /respuesta0

" +ent no debe inter$erir con los es$uer*os del paciente /sincronía0


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PR!BLEA# • 3o $unciona%%

" Parámetros correctos Modo

" 3ecesita el ventilador .acer mas traba!o

• Paciente no puede .acerlo• Desme!ora del proceso subyacente /o nuevo problema0

" Fuga de aire

" 3ecesita el paciente más sedación

" 3ecesita el paciente ser etubado

" +ent es solo .umano%%/está traba!ando 0


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!UC,AS -RACIAS


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Ad(anc'd od's

P#+C

A control mode' 8.ic. delivers a set

tidal volume 8it. eac. breat. at t.elo8est possible pea9 pressure% Delivers

t.e breat. 8it. a decelerating $lo8

pattern t.at is t.oug.t to be less in!uriousto t.e lung Nt.e guided .andO%


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Ad(anc'd od's

+olume Support

" e2uivalent to smart pressure support

" set a NgoalO tidal volume

" t.e mac.ine 8atc.es t.e delivered

volumes and ad!usts t.e pressure support

to meet desired NgoalO 8it.in limits set by you%


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Ad(anc'd od's

Air8ay Pressure #elease +entilation

" Can be t.oug.t o$ as giving a patient t8o

di$$erent levels o$ CPAP

" Set N.ig.O and Nlo8O pressures 8it. release time

" 7engt. o$ time at N.ig.O pressure generally

greater t.an lengt. o$ time at Nlo8O pressure

" 1y NreleasingO to lo8er pressure' allo8 lung

volume to decrease to F#C


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Ad(anc'd od's

Inverse #atio +entilation

" Pressure Control Mode

" I4) < " Can increase MAP 8it.out increasing PIP4

improve oygenation but limit barotrauma

" Signi$icant ris9 $or air trapping

" Patient 8ill need to be deeply sedated and

per.aps paraly*ed as 8ell


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Ad(anc'd od's

-ig. Fre2uency 5scillatory +entilation

" etremely .ig. rates /-* @ =;(min0

" tidal volumes Q anatomic dead space " set titrate Mean Air8ay Pressure

" amplitude e2uivalent to tidal volume

" mec.anism o$ gas ec.ange unclear

" traditionally NrescueO t.erapy

" active epiration


116/133

Ad(anc'd od's

-ig. Fre2uency 5scillatory +entilation

" patient must be paraly*ed

" cannot suction $re2uently as disconnecting t.e patient $rom t.e oscillator can result in volume

loss in t.e lung

" li9e8ise' patient cannot be turned $re2uently so

decubiti can be an issue " turn and suction patient


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Ad(anc'd od's

3on Invasive Positive Pressure +entilation

" Deliver PS and CPAP via tig.t $itting mas9

/1iPAP4 biBlevel positive air8ay pressure0

" Can set Nbac9 upO rate

" May still need sedation

i i , # i


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Initia, #'ttin-s• Pressure 7imited

" Fi5?

" #ate

" IBtime or I4) ratio

" P))P

" PIP or PAP

• +olume 7imited

" Fi5?

" #ate

" IBtime or I4) ratio

" P))P

" 6idal +olume

6.ese c.oices are 8it. time B cycled ventilators%

Flo8 cycled vents are available but not commonly

used in pediatrics%

I i i , # i


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Initia, #'ttin-s• Settings

" #ate4 start 8it. a rate t.at is some8.at normalK

i%e%'


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&'a,'r@s C)oic'

• Pressure 7imited

" Fi5?

" #ate " IBtime

" P))P

" P"P

• +olume 7imited

" Fi5?

" #ate " Tidal Volume

" P))P

" I time

T"dal ,ol#me (? M,) ,ar"es

PIP ( ? MAP),ar"es

M,

MAP

Ad;


121/133

Ad;ustm'nts

• 6o a$$ect

oygenation'

ad!ust4 " Fi5?

" P))P

" I time

" PIP

• 6o a$$ect

ventilation'

ad!ust4

" #espiratory

#ate

" 6idal +olumeMAP M,

Ad;


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Ad;ustm'nts

• P))P

Can be used to .elp prevent alveolar

collapse at end inspirationK it can also

be used to recruit collapsed lung spaces

or to stent open $loppy air8ays

E


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Ec'+t

• Is it really t.at simple

" Increasing P))P can increase dead space'

decrease cardiac output' increase +(mismatc.

" Increasing t.e respiratory rate can lead to

dynamic .yperin$lation /a9a autoBP))P0'resulting in 8orsening oygenation and

ventilation

L d E i


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Lo'r'd E+'ctations• Permissive -ypercapnia

" accept .ig.er PaC5?s in ec.ange $or limiting pea9air8ay pressures

" can titrate p- as desired 8it. sodium bicarbonate orot.er bu$$er

• Permissive -ypoemia " accept Pa5? o$ RRB=RK Sa5? TTBU;L in ec.ange $or

limiting Fi5? /Q%=;0 and P))P " can maintain oygen content by 9eeping .ematocrit

:;L

Ad; i T) i


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Ad;uncti(' T)'ra+i's• Proning

" reBepand collapsed dorsal areas o$ t.e lung

" c.est 8all .as more $avorable compliance curve in

prone position " .eart moves a8ay $rom t.e lungs

" net result is usually improved oygenation

" care o$ patient /suctioning' lines' decubiti0 tric9ier but

not impossible " not everyone maintains t.eir response or even

responds in t.e $irst place

Ad; ti T) i


126/133

Ad;uncti(' T)'ra+i's• In.aled 3itric 5ide

" vasodilator 8it. very s.ort .al$ li$e t.at can be

delivered via )66

" vasodilate blood vessels t.at supply ventilated

alveoli and t.us improve +(

" no systemic e$$ects due to rapid inactivation by

binding to .emoglobin " improves oygenation but does not improve

outcome

C ,i ti


127/133

Com+,ications

• +entilator Induced 7ung In!ury

" 5ygen toicity

" 1arotrauma ( +olutrauma• Pea9 Pressure

• Plateau Pressure

• S.ear In!ury /tidal volume0

• P))P

C ,i ti


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Com+,ications• Cardiovascular Complications

" Impaired venous return to #-

" 1o8ing o$ t.e Interventricular Septum " Decreased le$t sided a$terload /good0

" Altered rig.t sided a$terload

• Sum )$$ect%%decreased cardiac output/usually' not al8ays and o$ten 8e donVt evennotice0

C ,i ti


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Com+,ications

• 5t.er Complications

" +entilator Associated Pneumonia

" Sinusitis

" Sedation

" #is9s $rom associated devices /C+7s' AB

lines0

" Wnplanned )tubation

E t 9 ti


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Etu9ation

• Eeaning

" Is t.e cause o$ respiratory $ailure gone or

getting better " Is t.e patient 8ell oygenated and

ventilated

" Can t.e .eart tolerate t.e increased 8or9o$ breat.ing

E t 9 ti


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Etu9ation

• Eeaning /cont%0

" decrease t.e P))P /XBR0

" decrease t.e rate " decrease t.e PIP /as needed0

• E.at you 8ant to do is decrease 8.at

t.e vent does and see i$ t.e patient can

ma9e up t.e di$$erence%

E t 9 ti


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Etu9ation

• )tubation

" Control o$ air8ay re$lees

" Patent upper air8ay /air lea9 around tube0

" Minimal oygen re2uirement

" Minimal rate

" Minimi*e pressure support /;B


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+entiladores aportan gas a los pulmones usando presión positiva a una cierta $recuencia%

7a cantidad de gas enviado puede ser limitado por$• tiempo

• presión

• volumen

7a duración puede ser ciclada por4

• 6iempo• Presión

ventilación mecánica-unmsm

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