Uropatía obstructiva

Franklin Sánchez Calderón.

Medicina – unan-Managua.

Uropatía obstructiva

Docente: Dr. Julio C Flores C.

Internista- Nefrólogo.

Introducción

El síndrome obstructivo de la vía urinaria define la imposibilidad de evacuación normal de la orina. Su historia natural repercute de forma desfavorable y muy significativa sobre la función renal. Su incidencia es alta y acompaña a muchas entidades nosológicas del aparato urinario.

Generalidades

El síndrome obstructivo de la vía urinaria es la patología urinaria más frecuente

Tiene dos picos de máxima incidencia: en el periodo neonatal e infancia, y a partir de los 70 años.

Es múltiple y de diversa naturaleza: anomalías anatómicas, patología traumática, inflamatoria, tumoral y litiásica principalmente

Clasificación

Incidencia La UO es probablemente la situación clínica más común

de la patología urinaria; acorde con datos necrópsicos, la incidencia de UO se estima en el 3,8% de los casos de estudios rutinarios y en el 25% cuando se trata de pacientes urémicos.

En la práctica clínica habitual, la UO está presente no sólo en entidades nosológicas genitourinarias comunes como son la hiperplasia prostática benigna, las estenosis de uretra, la litiasis, la vejiga neurógena, o el reflujo vesicoureteral, sino que además pueden, en algún momento, complicar la evolución clínica de otras muchas como son los tumores uroteliales, el cáncer de próstata, los traumatismos, o incluso una fimosis.

Lo llamativo en este sentido es que la fisiopatología de la obstrucción del aparato urinario se reproduce con toda fidelidad en cada una de ellas.

Fisiopatología

Los acontecimientos que acompañan a la obstrucción difieren según se trate del aparato urinario superior o inferior, y los mecanismos anatómicos, fisiológicos y esfinterianos de protección del aparato urinario son trascendentales. La dilatación progresiva de la vía excretora y la hiperpresión son los mecanismos responsables más relevantes.

Uropatía obstructiva del aparato urinario superior El modelo experimental de la UO del aparato

urinario superior sería una oclusión ureteral completa, aguda y permanente y su resultado final la aparición de una bolsa hidronefrótica sin función.

En esta situación, la secuencia de los acontecimientos en la vía urinaria y en el propio riñón están condicionados por el tipo de patología causal y el tiempo de mantenimiento de la obstrucción.

Clínica.

La clínica del síndrome obstructivo es muy inespecífica debido a su heterogénea etiología y está condicionada por la localización anatómica de la obstrucción

Uropatía obstructiva supravesical-unilateral Lo característico es el dolor en flanco

secundario a la distensión renal tras la obstrucción.

Se trata de un dolor con irradiación característica a ingle y genitales que no se calma con ninguna postura y que suele acompañarse de sintomatología gastrointestinal como náuseas y vómitos.

Uropatía obstructiva supravesical-unilateral Por el contrario, cuando la obstrucción es

crónica, como en los cuadros de atrapamiento ureteral por extensión local de patología neoplásicaretroperitoneal, el dolor puede ser continuo y mejor tolerado, esto explica que en ocasiones nos encontremos con situaciones de UO graves muy evolucionadas e incluso asociando insuficiencia renal en el contexto de un curso clínico relativamente silente.

Uropatía obstructiva aguda-bilateral La anuria u oligoanuria se convierte en el síntoma capital y

adquiere gran relevancia interpretar correctamente los cambios en las cifras de diuresis.

Si se demuestra una insuficiencia renal aguda las alteraciones clínicas serán las propias de esta condición clínica y será fundamental recoger datos de la situación urológica previa y de la evolución de la actual, debido a que esta situación, a veces y de manera urgente, exige la liberación de la obstrucción mediante derivaciones urinarias, bien internas como los catéteres ureterales o bien externas como lo son las nefrostomías percutáneas.

Uropatía obstructiva infravesical En el aparato urinario inferior, UO infravesical, puede aparecer dolor

hipogástrico en presencia de retención urinaria aguda, pero la sintomatología más habitual es la clínica miccional caracterizada por la aparición de síntomas obstructivos tales como disminución del calibre y proyección del chorro miccional, chorro entrecortado, micción en varios tiempos o el goteo terminal y otros de naturaleza irritativa como el tenesmo y la nocturia.

La patología prostática benigna es la causa más frecuente de UO inferior y también debe considerarse desde el punto de vista etiológico la patología del cuello vesical y la uretral.

Diagnostico

Se llevará a cabo tomando como base la historia clínica y la exploración física, con la ayuda de pruebas analíticas en sangre y orina, y pruebas de imagen, entre las cuales tiene gran protagonismo la ecografía.

Historia clínica y exploración física Será fundamental para una correcta evaluación. En la anamnesis es

trascendental evaluar la edad y los antecedentes personales y la diuresis, circunstancias que pueden orientar hacia la presencia de patología renal (riñón único), prostática o litiásica recurrente.

La exploración física puede ser crucial, como por ejemplo en presencia de un globo vesical identificable por simple palpación en el hipogastrio y que nos dará el diagnóstico de retención urinaria aguda infravesical.

El tacto rectal es obligado y nos informará de las características de la próstata, permitiéndonos en ocasiones plantear el diagnóstico diferencial entre el cáncer de próstata y la hiperplasia prostática benigna; asimismo el hallazgo de un esfínter anal hipotónico nos orientará en el estudio del enfermo hacia la búsqueda de una patología neurológica. En mujeres, un tacto vaginal nos sirve para el despistaje de eventuales masas de localización pélvica o neoplasias ginecológicas de comportamiento infiltrante.

Distinguir entre una retención urinaria aguda o una anuria.

Radiografía simple de abdomen El estudio radiológico debe iniciarse con la

radiografía simple de abdomen, que ofrece información útil del tamaño de las siluetas renales, de la presencia o no de litiasis radio-opacas en áreas renales, en teóricos trayectos ureterales o en área vesical, y de posibles lesiones metastásicas óseas o desplazamientos anómalos de órganos vecinos.

Ecografía Adquiere un protagonismo creciente en la evaluación

precoz y secuencial de las UO y debe su gran valor en el diagnóstico de ésta a su inocuidad, resolución diagnóstica y rapidez en su ejecución. Su indicación adquiere todavía mayor relevancia en el embarazo, en casos de UO en riñón único y en presencia de complicaciones como por ejemplo la insuficiencia renal o la fiebre y en cólicos nefríticos refractarios y recurrentes. Proporciona información del grado de dilatación del riñón y de un parámetro morfológico cuantitativo como el grosor del parénquima renal, y permite guiar la ejecución de exploraciones instrumentales de gran valor pronóstico y terapéutico. Es útil también en el seguimiento evolutivo de cualquier tipo de UO independientemente de su etiología.

Urografía intravenosa Proporciona una visión íntegra de la anatomía y de la

función de todo el aparato urinario, pudiendo informar del lugar, la etiología y el grado de repercusión funcional sobre la vía urinaria .

Además, proporciona información válida sobre la función renal comtralateral.

Las proyecciones en prono contribuyen a mejorar el vaciado de los cálices y de la pelvis renal, proporcionando imágenes más definitorias, y la información procedente de placas tardías es trascendental, circunstancia por la que su ejecución es muy pertinente

Urografía intravenosa La cistografía de eliminación obtenida en el contexto de la

propia urografía informa de eventuales cambios anatómicos y morfológicos vesicales, como por ejemplo la presencia de una vejiga de esfuerzo con divertículos vesicales con elevación de su suelo y de los uréteres en casos de gran crecimiento prostático.

La cistografía retrógrada es muy útil en casos de reflujo vesicoureteral; las uretrocistografías retrógradas en las estenosis de uretra y las pielografías anterógradas y retrógradas en casos en los que la urografía no ha definido suficientemente la vía, son otras pruebas radiológicas que emplean contraste y que tienen su lugar y su indicación en el diagnóstico de las UO.

Métodos isotópicos Los estudios isotópicos, concretamente el renograma

isotópico, informa con curvas de actividad-tiempo que posee valor en el diagnóstico de la UO no tanto por ponerla en evidencia (básicamente el comportamiento de la fase excretora) sino por su información relativa al grado de afectación funcional renal existente. Su inconveniente también es la dependencia del grado de función renal, si bien menos que con la urografía intravenosa.

Posee un valor relevante en casos de alergias a contrastes yodados, sustituyendo a la urografía intravenosa y en el estudio de las UO equívocas.

Los estudios isotópicos informan también de la morfología renal a través de la gammagrafía renal que se puede obtener en el contexto de la misma exploración.

Tomografía axial computarizada y resonancia magnética La tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética

nuclear (RMN) en esta patología se reservan para situaciones de difícil diagnóstico diferencial o para todas aquellas en las que el diagnóstico etiológico no ha quedado aclarado o exige de una valoración más precisa; por ejemplo en las UO secundarias a fibrosis retroperitoneal y en la ocasionada por extensión local de tumores como el adenocarcinoma de próstata y los tumores ginecológicos.

Ocasionalmente, en el caso concreto del diagnóstico diferencial de algunas obstrucciones equívocas es necesario efectuar estudios más sofisticados e invasivos como los percutáneos anterógrados que posibilitan documentar la presión piélica (pielomanometría) y simultáneamente estudios de presión-flujo.

Trataminento

El tratamiento está dirigido a la

desobstrucción de la vía urinaria.

Esta desobstrucción puede realizarse con métodos temporales como el sondaje vesical, la cateterización ureteral o la nefrostomía, a la espera de un tratamiento etiológico, además del control del dolor y de la cobertura antibiótica en caso necesario. La reversibilidad de la uropatía obstructiva está condicionada por la mayor o menor precocidad diágnostica.

Tratamiento El tratamiento, como norma general, siempre va a combinar varias

estrategias, e irá siempre dirigido a la desobstrucción de la vía urinaria.

Las diferentes opciones encontrarán su correcta indicación según su etiología, grado, localización y tiempo de evolución. Obviamente el tratamiento etiológico ocupa un lugar preferencial e incluye múltiples opciones de tratamiento farmacológico (por ejemplo, hiperplasia benigna de próstata [HBP], disfunciones neurogénicas, etc.), cirugía reconstructiva (plastias de la unión pieloureteral, mega-uréteres, etc.) y cirugía radical (oncológica, etc.).

En la planificación del tratamiento, ocupa un lugar preferente el tratamiento sintomático del dolor y la corrección de las eventuales complicaciones asociadas a la UO, en concreto la insuficiencia renal y la infección urinaria. Otras medidas complementarias serán la monitorización de la desobstrucción y el manejo de las complicaciones asociadas al propio tratamiento desobstructivo.

La desobstrucción urinaria es la piedra angular del tratamiento.

Tratamiento En los casos de UO infravesical, por ejemplo en situaciones de

retención urinaria aguda, es definitivo el sondaje vesical, aunque en contadas ocasiones éste es técnicamente inviable y es preciso recurrir a la colocación de catéteres de derivación supravesical transitorios en el hipogastrio mediante punción suprapúbica.

En las UO supravesicales, el compromiso potencial o ya establecido de la función renal hace necesaria la realización de cateterismos ureterales o la colocación de nefrostomías percutáneas.

En casos de UO por litiasis, a veces, la actitud será expectante con tratamiento médico, en espera de la resolución espontánea de la obstrucción (expulsión del cálculo), pero en otras la derivación urinaria interna con catéteres ureterales o la derivación percutánea serán la solución adecuada.

En situaciones extremas en las que se produce un deterioro irreversible de la función renal demostrado por pruebas funcionales y técnicas de imagen está justificada la cirugía radical.

Tratamiento La presencia de infección urinaria en el curso de la uropatía

obstructiva no sólo es frecuente, sino que además agrava considerablemente su pronóstico, y en ocasiones constituye un punto de entrada para el desarrollo de una sepsis.

En muchas ocasiones será imperativo el tratamiento simultáneo de la infección urinaria y la desobstrucción instrumental, ya que cualquiera de ellos de manera aislada puede resultar insuficiente.

La elección del antimicrobiano en estos pacientes depende esencialmente de la presunción epidemiológica del agente o agentes responsables de la misma, y de su sensibilidad a los antimicrobianos en cada circunstancia e institución.

En general, para pacientes que adquieren la bacteriemia genitourinaria del hospital, deberemos cubrir principalmente el Enterococcus sp. y los bacilos gramnegativos.

Resuelta la UO es común la aparición de un síndrome poliúrico postobstructivo. Su aparición guarda relación con la función renal y la mayor o menor cronicidad de la obstrucción.

Tratamiento Esta situación clínica traduce la expansión del volumen extracelular

por la retención previa de agua y sodio del período obstructivo y, por otro, la pérdida de la función tubular y la presencia de hormonas circulantes que lo favorecen.

Su desarrollo es trascendente por su tendencia a la deshidratación y a producir graves desequilibrios hidroelectrolíticos, sobre todo en pacientes de edad avanzada.

En su manejo terapéutico hay que considerar la reposición hídrica y electrolítica con control riguroso de la ingesta y diuresis, monitorización de la función renal, electrolitos y bicarbonato.

La hematuria ex-vaccuo es otra de las complicaciones del tratamiento de las UO y deriva de la ruptura de vasos sanguíneos tras la liberación brusca de una obstrucción. Se puede prevenir planteando una desobstrucción mediante pautas horarias de pinzamiento o cierre de las derivaciones, que

permitan una desobstrucción de la vía urinaria de manera escalonada.

Puede ser responsable de aparición de riesgos sobreañadidos, necesidad de transfusiones e incluso de ingreso hospitalario y estancias prolongadas.

Bibliografia

Carballido Rodríguez J, Suárez Fonseca C, Sola Galarza I, Olivier Gómez C. Síndrome obstructivo de la vía urinaria. Medicine. 2003;(113):6023-32. Gulmi FA, Felsen D, Vaugham E. Tratamiento de la diuresis postobstructiva. Lección 23. AUA. Update series. Edición española. Barcelona: Medical Trends. S.L.; 1999. p. 13-8. •• O’Reilly PH. Upper tract

obstruction. En: Weiss R, editor. Comprehensive Urology. London: Mosby Int. Limited; 1988. Valdivia JG. Uropatía obstructiva. En: Leiva O, Resel L, editores. Urología Vesalio. Capítulo 5. Madrid: ENE ed. 1992. p. 97-120. •• Vela Navarrete R.

El riñón dilatado. Barcelona: Ed. Masson; 2001. Zudaire JJ. Manual de urología. Barcelona: Ed. Ariel; 2002. p. 101-10.

Gracias