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hospital del mar Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio Varón de 78 años, fumador HTA en tratamiento farmacológico triple DM II controlada con ADO Apnea del sueño IRC (Cr 1,4 mg/dl) secundaria a DM y HTA. Antecedentes Personales El problema

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  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    • Varón de 78 años, fumador

    • HTA en tratamiento farmacológico triple

    • DM II controlada con ADO

    • Apnea del sueño

    • IRC (Cr 1,4 mg/dl) secundaria a DM y HTA.

    Antecedentes Personales

    El problema

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    • 2006: adenoca. de próstata: RXT y hormonoterapia

    • Enero 2007: proctosigmoiditis rádica

    • 1/X/2007: 9 sesiones de argón y transfusión de 15 CH

    • 14/XI/2007: Colostomía en asa. Hematuria (13 CH)

    • I.2008: IRC agudizada, uropatía obstructiva (sepsis por E. coli)

    • Exenteración pélvica. Uretero-colostomía: 5h. y 9 CH

    Cr 1.2 mg/dl, Urea 84 mg/dl, albúmina 21 g/l, Hb 5 g/dl.

    Enfermedad actual y cirugía

    El problema

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    • 27/1/08: Evisceración. Reparación con malla. Insuficiencia respiratoria. Ventilación mecánica

    • 5/2/08: Shock séptico (estenosis ureteral) y hematemesis. Nefrostomía

    • 25/2/08: Traqueotomía

    • 27/2/08: Atelectasia pulmón D. Anuria. EXITUS

    Curso postoperatorio

    El problema

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    • 27/1/08: Evisceración. Reparación con malla. Insuficiencia respiratoria. Ventilación mecánica

    • 5/2/08: Shock séptico (estenosis ureteral) y hematemesis. Nefrostomía

    • 25/2/08: Traqueotomía

    • 27/2/08: Atelectasia pulmón D. Anuria. EXITUS

    Curso postoperatorio

    El problema

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    • 27/1/08: Evisceración. Reparación con malla. Insuficiencia respiratoria. Ventilación mecánica

    • 5/2/08: Shock séptico (estenosis ureteral) y hematemesis. Nefrostomía

    • 25/2/08: Traqueotomía

    • 27/2/08: Atelectasia pulmón D. Anuria. EXITUS

    Curso postoperatorio

    El problema

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    • 27/1/08: Evisceración. Reparación con malla. Insuficiencia respiratoria. Ventilación mecánica

    • 5/2/08: Shock séptico (estenosis ureteral) y hematemesis. Nefrostomía

    • 25/2/08: Traqueotomía

    • 27/2/08: Atelectasia pulmón D. Anuria. EXITUS

    Curso postoperatorio

    El problema

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    • 27/1/08: Evisceración. Reparación con malla. Insuficiencia respiratoria. Ventilación mecánica

    • 5/2/08: Shock séptico (estenosis ureteral) y hematemesis. Nefrostomía

    • 25/2/08: Traqueotomía

    • 27/2/08: Atelectasia pulmón D. Anuria. EXITUS

    Curso postoperatorio

    El problema

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    • 27/1/08: Evisceración. Reparación con malla. Insuficiencia respiratoria. Ventilación mecánica

    • 5/2/08: Shock séptico (estenosis ureteral) y hematemesis. Nefrostomía

    • 25/2/08: Traqueotomía

    • 27/2/08: Atelectasia pulmón D. Anuria. EXITUS

    Curso postoperatorio

    El problema

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    • 27/1/08: Evisceración. Reparación con malla. Insuficiencia respiratoria. Ventilación mecánica

    • 5/2/08: Shock séptico (estenosis ureteral) y hematemesis. Nefrostomía

    • 25/2/08: Traqueotomía

    • 27/2/08: Atelectasia pulmón D. Anuria. EXITUS

    Curso postoperatorio

    El problema

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    Homeostenosis

    El problema

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    Respuesta a la agresión

    Hotchkiss RS, NEJM 2003

    Anergia

    El problema

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    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    • Broncoaspiración• Atelectasia/Neumonía• Gastritis hemorrágica• Peritonitis terciaria• Colecistitis alitiásica• Infección de tejidos blandos• TEP

    Limitaciones funcionalesCausas de mortalidad en pacientes anérgicos

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    El contexto

    Énfasis en la seguridad del paciente

    Credibilidad de la tecnología

    Exigencias crecientes

    Envejecimiento de la población

    Estilos de vida poco saludables

    Compresión de la morbilidad

    Tratamientos complejos

    Contención del gasto sanitario

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    Condicionantes de la evolución postoperatoria

    Complejidad del procedimiento

    Experiencia del equipoLimitaciones funcionales

    El contexto

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    Ann Surg 242:463, 2005

    El contexto

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    Davenport DL et al. Ann Surg 242:463, 2005

    Relevancia de los factores de riesgoEl contexto

    RVU: Relative Value Scale (complejidad de la intervención según MEDICARE)

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    Etiología de las limitaciones funcionales

    • Gravedad de la patología (crónica) asociada• Insuficiencias viscerales, inmunodepresión

    • Arteriosclerosis complicada• IAM, AVC

    • Senilidad• Homeostenosis

    • Tratamientos• Quimio-, radioterapia, esteroides, transfusiones

    • Obesidad y estilos de vida• Tabaquismo, enolismo, adicciones

    La biología

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    Etiología de las limitaciones funcionales

    G ravedad de la patología (crónica) asociadaInsuficiencias viscerales, inmunodepresión

    A rteriosclerosisHTA, DM, hipercolesterolemia, tabaquismo

    S enilidadLimitaciones fisiológicas, desnutrición

    T ratamientosQuimio-, radioterapia, esteroides, transfusiones, s. salino

    O besidad y estilos de vidaTabaquismo (EPOC), enolismo, adicciones

    La biología

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    Limitaciones funcionalesEl sustrato biológico

    AnergiaMalnutrición

    Senilidad

    La biología

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    Limitaciones funciionalesEl sustrato biológico

    AnergiaMalnutrición

    Senilidad• Cambios en la composición corporal• Disminución de la fuerza• Menor adaptabilidad neuroendocrina• Menor tolerancia a la hipoxia/hipovolemia• Menor volumen corriente respiratorio • Peor manejo de líquidos/edema• Hipotermia

    Itobi E et al. BJS 93:354, 2006Nogués R et al. Am J Clin Nutr 61:597, 1995

    La biología

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    Limitaciones funcionalesSíndrome eutiroideo (T3 baja) en ancianos con PQ urgente

    Pacientes SE Pacientes sin SE PCreatinina mg/dl 1,2 0,9 .008

    APACHE II 10,9 8,6 ,004

    Noradrenalina pg/ml 358 250 ,02

    IL-6 pg/ml 347 113 ,01

    Dinamometría kg 8,5 12,7 ,006

    Pliegue T mm 11,8 14,7 ,03

    Albúmina g/L 34,7 40,8 ,0001

    Estancia hosp (días) 17,2 11,8 ,03

    Mortalidad 7/34 (20,6%) 0/32 (0%) ,02

    Girvent M et al. Surgery 123:560, 1998

    La biología

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    Limitaciones funcionalesHipoalbuminemia en ancianos con PQ urgente

    s-alb < 35 g/L S-alb > 35 g/L PCreatinina mg/dl 1,3 1 .004

    APACHE II 12,2 9,1 ,001

    Noradrenalina pg/ml 395 279 ,03

    T3/rT3 1,5 4,5 ,0001

    Dinamometría kg 7,2 11,5 ,001

    F. respiratoria 26 20 ,03

    TAS/TAD 131/68 152/83 ,005

    Estancia hosp (días) 21,4 12,6 ,002

    Mortalidad 3/15(20%) 4/47 8%) NS (,2)

    Girvent M et al. Surgery 123:560, 1998

    La biología

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    Limitaciones funcionalesCorrelaciones fisiológicas del baremo ASA

    ASA II(n=33)

    ASA III(n=27)

    ASA IV(n=6)

    P

    TSH (mcU/ml) 1,2 1.1 2,35 .05

    T3 (mmol/L) 1,3 1,1 0,59 ,0001

    rT3 (mg/mL) 0,33 0,4 0,62 ,007

    T3/rT3 4,4 3,8 1,33 ,0001

    S. Eutiroideo (%) 36 57 100 ,005

    APACHE II 8,4 10,7 13,6 ,0001

    Mortalidad 3% 11% 50% ,002

    Girvent M et al. Surgery 123:560, 1998

    La biología

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    Limitaciones funcionalesHipoalbuminemia en cirugía electiva

    Kudsk KA et al. JPEN 2003; 27:1

    Páncreas

    Colon

    Estómago

    Esófago

    La biología

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    Limitaciones funcionalesHipoalbuminemia en cirugía electiva

    Gibbs J et al. Arch Surg 1999; 134:36.

    La biología

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    Girvent M, Franch G, Sitges-Serra A. Water and Electrolytes, Clinical Nutrition Textbook, 2005.

    La biología

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    • Aumento del peso corporal• Aumento del volumen de distribución• Interfiere con la cicatrización• Perjudica las defensas locales• Enlentece la motilidad g.i.• Sobrecarga cardíaca (EAP)

    Limitaciones funcionalesConsecuencias indeseables del edema

    La biología

    Girvent M, Franch G, Sitges-Serra A. Water and Electrolytes, Clinical Nutrition Textbook, 2005.

    Lobo D et al. Lancet 2002.

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    Gravedad de la patología asociada

    Insuficiencia visceral

    Repercusión sistémica

    Perfusión/oxigenación periféricaTrastornos H-E

    Coagulación sanguíneaDisminución de la conciencia

    La clínica

    ASA I-V

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    Gravedad de la patología asociada Insuficiencia visceral

    • Enfermedad cardiovascular• Riesgo de IAM, EAP, ICC

    • EPOC• Hipoxemia/hipercapnia

    • Accidente vascular cerebral• Cirrosis/Insuficiencia hepática

    • Coagulación, líquidos, lactacidosis

    • Insuficiencia renal crónica• Edema, hiperpotasemia, acidosis

    La clínica

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    Gravedad de la patología asociada Limitaciones fisiológicas

    HILL >10%

    Categorías Sin PP PP > 10% sin LF PP>10% con LF

    Complicaciones mayores

    9% 18% 37%

    Complicaciones sépticas

    20% 22% 45%

    Neumonía 10% 6% 25%

    Infección de herida 10% 7% 18%

    Mortalidad 0 6% 10%

    Windsor JA, Hill GL, Ann Surg 1988

    La clínica

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    Baremos de riesgo quirúrgico

    • ASA• Possum, p-Possum• SRS (Surgical Risk Score)• Goldmann• Child-Pugh

    La clínica

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    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    Gravedad de la patología asociada Baremo ASA – Síndrome eutiroideo

    Categoría ASA II ASA III ASA IV P

    Mortalidad 3% 11% 50% 0,05

    APACHE II 8,4 10,7 13,6 ,0001

    IL-6 pg/ml 136 192 311 NS

    T3 nmol/l 1,3 1,1 0,59 ,0001

    rT3 ng/mL 0,33 0,44 0,62 ,007

    T3/rT3 4,4 3,8 1,33 ,02

    Girvent M et al. Surgery 123:560, 1998

    La clínica

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    Índice de riesgo cardíacoInsuficiencia visceral

    • Cirugía de alto riesgo• Hª de cardiopatía isquémica• Insuficiencia cardíaca congestiva• Antecedentes de AVC• Tratamiento con insulina• Creatinina > 2 mg/dl

    Lee TH et al., Circulation 1999

    0p.=0.4%; 1p.=0.9%; 2p.=7%; >3p.=11%

    La clínica

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    Manejo de las limitaciones funcionales

    • Sopesar bien la indicación quirúrgica• Refinar la valoración preoperatoria (LF y s-alb)• Utilizar baremos de riesgo (ASA y específicos)• Monitorización proporcional al riesgo• El mejor equipo quirúrgico disponible

  • hospital del mar

    Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio

    Importancia de la visión lateral