ulceras en miembros inferiores

Úlcera:

Del latín ulcus, es toda lesión abierta de la piel o membrana mucosa con forma crateriforme (con forma de un cráter, al perderse parte del tejido) y con escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea.

Dicho de otro modo una úlcera es cualquier solución de continuidad o rotura con pérdida de sustancia, de cualquier superficie epitelial del organismo.

A menudo las úlceras son provocadas por una pequeña abrasión inicial, pero no exclusivamente, pero casi siempre van acompañadas de inflamación y a veces infección.

Las úlceras de miembros inferiores consisten en la pérdida de toda la epidermis y toda o parte de la dermis, comprometiendo también el tejido celular subcutáneo y músculo con diversos grados de profundidad.

Son úlceras producidas por incremento en la presión venosa capilar que lleva anoxia y malnutrición de la piel y el tejido celular subcutáneo.

Etiopatogenia El retorno venoso de los miembros inferiores es facilitado por 4 factores:

•Bomba muscular de la pantorrilla.

•Gradiente de presión venosa central

•Gradiente de presión venosa periférica

•Tono vascular.

La arquitectura de las venas es similar a la de las arterias, no obstante las paredes de las primeras son más delgadas y la capa media muscular es particularmente más débil.

•Las venas están provistas de pares de válvulas semilunares, las cuales previenen el reflujo de la sangre que retorna desde los pies hacia el corazón derecho.

Etiopatogenia

•El retorno se produce cuando la sangre es dirigida desde el sistema venoso superficial al profundo a través del sistema de comunicantes, favorecido por el vaciamiento por presión desde las plantas y la contracción de los músculos de la pantorrilla.

•De este modo la sangre es impulsada hacia los muslos y posteriormente al abdomen y al corazón.

Etiopatogenia

Cualquier alteración de los mecanismos descritos anteriormente, dará como resultado un incremento en la presión venosa capilar , y en consecuencia alta probabilidad de desarrollar ulceras venosas

Con el aumento de la presión venosa capilar se suceden una serie de eventos que finalmente producen fibrosis del tejido circundante con consecuente ulceración.

Etiopatogenia

Con respecto a esto hay dos hipótesis:

•El incremento persistente de la presión venosa capilar produce fuga de fibrinógeno, proteínas, glóbulos rojos y suero desde el espacio intravascular hacia la dermis circundante.•Esto causa edema e inflamación, con el tiempo este proceso lleva a la formación de un anillo fibroso pericapilar que impide el intercambio de oxígeno y nutrientes en la dermis.•Disminuye además la llegada de factores de crecimiento al tejido afectado, produciéndose así, hipoxia tisular que lleva a fibrosis y luego a ulceración.

Primera hipótesis:

Etiopatogenia

Segunda hipótesis

•El endotelio vascular es dañado por incremento de la presión venosa capilar.

•Activación de leucocitos que a su vez estimulan la liberación de enzimas proteolíticas y radicales libres, los cuales se depositan en la dermis circundante a través de los poros endoteliales dilatados.

•Estos dañan el tejido, el cual en consecuencia, se fibrosa y ulcera.

Epidemiología:

•La incidencia de úlceras venosas en personas mayores de 65 años es de 0.76 x cada 100 hombres y de 1.42 x 100 mujeres. P

•Por tal motivo esta patología constituye un gran problema de salud pública en los países en vía de desarrollo.

Aspectos Clínicos:

Antes del desarrollo de las úlceras venosas, se suceden una serie de signos clínicos en los tejidos afectados por:

Aumento de la presión venosa capilar.

Extravasación de sustancias desde el espacio intravascular al tejido subcutáneo.

Pobre intercambio de oxígeno y nutrientes.

Estos signos son: Edema, eczema gravitacional, atrofia blanca, dilataciones venosas, lipodermatoesclerosis.

Aspectos Clínicos:

Edema: Es el aumento de líquido en el espacio intersticial como consecuencia del aumento sostenido en la presión venosa capilar que lleva a fuga de fluido desde el espacio intravascular.

Al examen físico hay aumento de volumen de la pierna en su porción inferior, media y/o superior, dependiendo de su severidad

Al ser palpado generalmente se produce fóvea, excepto cuando el mecanismo de producción es exclusivamente el daño linfático.

Aspectos Clínicos:

Eczema gravitacional: Se define como el eritema , xerosis y descamación de la piel de piernas, secundario a hipertensión venosa

Con frecuencia este signo sigue al edema persistente.

Su apariencia clínica es la de una placa eritematosa y descamativa que se desarrolla en forma insidiosa sobre la cara inferointerna de las piernas, a menudo se acompaña de otras manifestaciones de hipertensión venosa, siendo muy comunes las vénulas dilatadas en el dorso del pie

Aspectos Clínicos:

Dermatitis ocre: Como consecuencia de los depósitos de hemosiderina en la dermis debidos a la extravasación de eritrocitos a través de los poros endoteliales dilatados, sumado a los depósitos de melanina en la dermis, que son precipitados por los cambios inflamatorios, el eczema va adquiriendo una coloración café, ocre o marrón.

Aspectos Clínicos:

Atrofia blanca: ( Vasculitis livedoide): Es un proceso enigmático, del cual aún no se conoce con exactitud su causa ni su patogenia.

Un postulado es que se trata de un tipo de vasculitis cutánea de pequeños vasos ( venulitis).

A la inspección y la palpación se evidencia como placas estrelladas, lisas, blanco marfil, de consistencia esclerótica , salpicadas por telangiectasias y petequias, y rodeadas por un halo hiperpigmentado ; estas se localizan principalmente, pero no de forma exclusiva, en el tercio inferior de piernas y pies.

Alteraciones en la cascada de la coagulación, de manera que se presentan trombos y depósitos de fibrina perivenulares.

Dilataciones venosas: ( Venas varicosas): El término se refiere a las dilataciones tortuosas visibles en diferentes grados de severidad, de las venas del sistema venoso superficial, usualmente acompañadas de otros cambios de estasis venosa.

Aspectos Clínicos:

Aspectos Clínicos:

Lipodermatoesclerosis: Es la combinación de induración, pigmentación e inflamación del tercio distal de las piernas.

Fase avanzada del daño cutáneo secundario a la hipertensión venocapilar que lleva a malnutrición e hipoxia tisular.

Al examen físico se aprecia dermatitis ocre en el tercio inferior de las piernas, con endurecimiento de la piel, la cual se encuentra adherida a los planos profundos por esclerosis de la dermis y fibrosis del tejido celular subcutáneo.

Aspectos Clínicos:

Lipodermatoesclerosis: Sobre esta se pueden asentar la vasculitis livedoide y finalmente las úlceras venosas.

Los dos tercios superiores muestran cambios de insuficiencia venosa a menudo con dilataciones venosas.

Da a la pierna el aspecto de “ botella de champaña invertida”.

Aspectos Clínicos:

Ulceras venosas: Estas se desarrollan como estadío final del proceso de hipoxia y malnutrición cutánea.

De forma característica se localizan en la región perimaleolar externa o interna, uni o bilaterales

Su tamaño varía desde pocos centímetros de diámetro en las áreas inframaleolares, hasta grandes extensiones comprometiendo casi toda la circunferencia de la pierna.

Su profundidad es variable.

Sus bordes son bien definidos, indurados , irregulares, a menudo hiperpigmentados;

Aspectos Clínicos:

Ulceras venosas:

El fondo es generalmente “sucio”, con secreción serosa y cantidad variable de fibrina.

Adicionalmente con áreas de tejido de granulación ( tejido rojo, de superficie irregular que sangra con facilidad) uniforme o en islas dependiendo de la cronicidad de la lesión;

Aspectos Clínicos:

Ulceras venosas:

Usualmente no son dolorosas, a no ser que estén sobreinfectadas, en cuyo caso el fondo es purulento y están rodeadas por un halo eritematoso con signos de inflamación.

El curso es crónico y recurrente, generalmente exacerbado por traumas menores.

Diagnóstico:

•Buena historia clínica.•Interrogatorio adecuado que permita precisar:

•Tiempo de evolución.

•Factores desencadenantes, concomitantes y agravantes.

•Síntomas relacionados.

•Enfermedades intercurrentes que puedan inferir en el desarrollo de la úlcera.

Diagnóstico:El examen físico completo es el segundo pilar del diagnóstico, durante el cual básicamente se evalúan:

•Características de elasticidad de la piel.

•Presencia o no de xerosis (resequedad)-

•Cambios de coloración.

•Cambios tróficos.

•Dilataciones venosas.

•Presencia y amplitud de los pulsos pedios, tibiales posteriores y poplíteos, comparados con los contralaterales;.

•Características de las úlceras en cuanto a tamaño, cuya medición se realiza tomando en centímetros el diámetro mayor de la úlcera; bordes, fondo y localización,

Diagnóstico:Adicionalmente el diagnóstico puede ser complementado y en

ocasiones aclarado mediante la realización de eco doppler venoso de miembros inferiores

Se puede observar la predominancia y el grado de insuficiencia del sistema afectado.

Diagnóstico:

Eco doppler:

Las indicaciones para solicitar este examen son:

1. La presencia de una úlcera con características que sugieren que es de origen venoso, pero no se aprecian cambios importantes en la piel adyacente, ni dilataciones venosas.

2. La presencia de insuficiencia venosa superficial grado II – III + úlcera venosa, en la cual estaría indicada cirugía vascular tipo safenectomía para disminuir el riesgo de recurrencia de la úlcera, pero primero se debe descartar insuficiencia venosa profunda concomitante, pues su presencia contraindicaría

Grado 0: no existe patología venosaGrado I: varices reticulares y varículasGrado II: varices troncularesGrado III: edemaGrado IV: lennus cutáneasGrado V: úlcera cicatrizadaGrado VI: úlcera abierta

Tratamiento :El manejo de las úlceras venosas es largo y con frecuencia difícil.

Requiere continuidad, compromiso y motivación tanto del paciente y su familia, como del médico tratante.

Se debe educar y alentar permanentemente al enfermo para realizar en forma adecuada y constante las medidas requeridas, ya que los resultados son muy lentos y variables.

Tratamiento :

En general, el tratamiento incluye tres puntos básicos:

1.Tratar los mecanismos fisiopatogénicos;

2. Identificar y corregir los factores predisponentes y contribuyentes, 3. Proporcionar las medidas que promueven la cicatrización.

El tratamiento de los mecanismos fisiopatogénicos incluye el manejo de lahipertensión venosa la cual es el resultado, en la mayoría de los casos, de laincompetencia valvular (factor 'macro')

Reducción del Edema

Tratamiento :

•Elevación intermitente del/los miembro/s Inferiores.

•Compresión graduada de la extremidad a través de una media o venda elástica

Ambas estrategias han demostrado acelerar la velocidad de curación y disminuir la recurrencia de las úlceras venosas de los miembros inferiores.

La probabilidad de curación luego de 24 semanas de tratamiento compresivo es de 95% si la úlcera mide menos de 5cm2 y tiene menos de seis meses de evolución, de 13% si es mayor de 5cm2 y tiene más de seis meses y de 73% si cumple uno sólo de losrequisitos anteriores.

Tratamiento :

•La compresión graduada desde el pie (más apretada) hasta la rodilla (menos apretada) es un componente clave en el tratamiento y en la prevención de la recurrencia de las UVMI.

•la compresión de alta presión (40mmHg) resulta en una más alta tasa de curación a las 12 a 16 semanas que el uso de compresión de baja presión o su ausencia (58-94% vs. 1 0 - 3 5 % ).

•La compresión graduada está contraindicada si el paciente tiene enfermedad arterial significativa ya que puede empeorar la necrosis.

Reducción del Edema

•Debe sospecharse ante pacientes con múltiples factores de riesgo vascular, claudicación intermitente, ausencia de pulsos arteriales o ante un cociente de TA tobillo/brazo menor de 0.8-0.9 medido por eco Doppler.

Tratamiento :Reducción del Edema

•Los pacientes con enfermedad arterial coexistente o quienes no toleran las medias elásticas podrían mejorar con extracto de Castaña de la India, que ha demostrado reducir el edema y los síntomas de insuficiencia venosa.

•Si el edema es clínicamente manifiesto un curso de unos pocos días de diuréticos tiazídicos puede ser de utilidad

•La compresión se debe aplicar al levantarse de la cama y debe ser retirada al acostarse

Fomento de la reepitelización

Tratamiento :

Desbridamiento

•La presencia de tejido necrótico no se correlaciona con un buen funcionamiento de los procesos de reepitelización.

•El tipo de desbridamiento se debe realizar en función del tipo, extensión y localización del tejido necrótico, la profundidad y el estado general del paciente.

•Es importante identificar las zonas superficiales, epidermis, dermis y el tejido subcutáneo.


Desbridamiento

El desbridamiento se puede llevar a cabo por diferentes medios:

1) Desbridamiento mecánico que consiste en la aplicación de vendajes seco-húmedos e hidroterapia con irrigación de solución salina normal;

2) Desbridamiento autolítico en la cual hay eliminación fisiológica del material necrótico del lecho de la herida llevada a cabo por enzimas proteolíticas; en un medio húmedo, el proceso se realiza a mayor velocidad;

3) Desbridamiento enzimático en el cual se realiza la aplicación de enzimas proteolíticas en la herida;

4) Desbridamiento quirúrgico que se realiza cuando se evidencia tejido necrótico más profundo.

El desbridamiento quirúrgico está aconsejado solamente ante evidencia de celulitis progresiva o sepsis

Fomento de la reepitelizaciónDesbridamiento


Tratamiento :

Control de la infección:

El diagnóstico es clínico; se encuentra secreción purulenta, calor, dolor y puede acompañarse de síntomas sistémicos como fiebre y leucocitosis.

Se controla con el desbridamiento o limpieza de la úlcera y laadministración de antibióticos sistémicos o tópicos, según el caso

Limpieza de las heridas :


Tratamiento :

•La meta de la limpieza de las heridas es remover las bacterias y desbridar con el mínimo trauma (mecánico y químico) a la vez que se protege el tejido de granulación.

•Si bien no suele ser tenido como costumbre, es de buena práctica administrar analgésicos orales una hora antes del mismo .

•La aplicación de una crema con lidocaína y procaína en los 30 a 45 minutos previos ha mostrado12 reducir el dolor durante la curación de la úlcera, siendo controvertidos los resultados en el largo plazo en términos de tiempo a la curación de la lesión o de efectos adversos del uso de la crema, de la persistencia del dolor, etc.

Limpieza de las heridas :


Tratamiento :

En cuanto a la higiene de la úlcera hay bastante consenso en desaconsejar el uso de iodopoviona, agua oxigenada, ácido acético y soluciones cloradas por sus efectos citotóxicos e inhibidores de la regeneración del tejido de granulación .

Los estudios han mostrado que las soluciones antisépticas alterarían el efecto de algunos apositos biológicos1recomendándose la higiene de la ulcera con solución fisiológica y, eventualmente, hasta con agua esteril.


Tratamiento :

Oclusión para la cicatrización de las úlceras:

•El proporcionar un ambiente adecuado es un elemento muy importante.

•Las úlceras crónicas no tienen una matriz extracelular que permita la liberación de los factores de crecimiento y el disbalance de citocinas y la migración de queratinocitos dificulta el proceso de cicatrización

•El ambiente húmedo proporcionado por los vendajes oclusivos facilita la cicatrización

Entre las ventajas de la oclusión se encuentran:

Prevención de la desecación de la úlcera.

Aumento de la velocidad de reepitelización.

Prevención en la formación de escaras.

Aumento en el reparo dérmico.

Disminución de la inflamación.

Mejores condiciones cosméticas.

Estimulación del desbridamiento autolítico.

Disminución de infecciones.

Disminución del dolor.

Beneficios psicosociales.

Facilidad para su uso.



Entre las desventajas se tienen:

Colonización de bacterias .

Formación de hematomas.

Seromas.

Desarrollo de foliculitis.

Trauma perilesional .

Alergias.


Tratamiento :

•El apósito hidrocoloide está compuesto de una película de poliuretano y otra de carboximetilcelulosa, pectina y gelatina. Se presenta como una apósito impermeable al agua pero permeable al oxigeno y se puede utilizar en todas las zonas anatómicas y en ulceras de todo tipo.

•El apósito de hidrofibra es un apósito no entrelazado compuesto de fibras hidrocoloide (carboximetilcelulosa). Funciona como un vendaje o apósito altamente absorbente y amoldable, crea un gel suave que mantiene un ambiente húmedo con el fin de apoyar el proceso de cicatrización y ayudar al desbridamiento autolítico.

•Otro producto es un apósito estéril no entrelazado de fibras de alginato de calcio derivadas de algas marinas. Las enzimas debridantes son derivadas en su mayoría del Clostridium mistoliticum, que es una bacteria que produce una enzima llamada Clostriopeptidasa (colagenasa).


Tratamiento :

Coberturas biológicas: son productos relativamente nuevos, cuyo :fines sustituir la pérdida de la piel y estimular el proceso de cicatrización por medio de sustitutos alogénicos de piel.

El único aprobado por la Food and Drug Administration es el apligraft.


Tratamiento :

Tratamiento farmacológico sistémico

Tratamiento :

El tratamiento farmacológico ha sido de poca utilidad; sin embargo, la aproximación a la fisiopatología 'micro' ha permitido el avance en esta faceta del tratamiento.

Antibióticos: sólo se encuentran indicados en el caso que exista una infección.

Zinc: durante algún tiempo se pensó que la administración de zinc aceleraba el proceso de cicatrización de las úlceras venosas.

Diosmín (fracción micronizada flavonoico)-Daflon 500: no se conoce conexactitud su mecanismo de acción; se ha propuesto que aumenta el tono venoso y aumenta el flujo linfático disminuyendo la hiperpermeabilidad y aumentando la resistencia capilar. 1 tableta BID o TID


Tratamiento :

Pentoxifilina: es un derivado de las xantinas. (Trental©)

No se conoce con exactitud su mecanismo de acción, pero fue el primer medicamento al que se le comprobó el efecto reológico (capacidad de alterar la elasticidad del eritrocito).

Existe una revisión sistemática de la literatura en Cochrane en la cual se concluye que la pentoxifilina parece ser efectiva en el tratamiento de las úlceras venosas como tratamiento coadyuvante a la compresión.

Caja de 20 grageas de 400mg de liberación prolongada,. Caja de 20 tabletas de 600mg de liberación prolongada, Ampollas de 15ml de 300mg,

Vía de administración: oral e infusión endovenosa.

Administración oral: una (1) gragea de 400mg cada ocho (8) horas; un (1) comprimido de 600mg cada doce (12) horas. Dosis máxima: 1.200mg al día. Modo de uso: ingerir los comprimidos sin masticar durante o inmediatamente después de las comidas con suficiente cantidad de líquido (aproximadamente ½ vaso).

Infusión endovenosa más efectiva y mejor tolerada: la dosis depende de la severidad del cuadro, el peso del paciente y la tolerancia. Como norma: 1 infusión de 300mg en 250-500ml en líquido de infusión, dos (2) veces al día, mañana y tarde; durante un período de 120-180min.

Pentoxifilina:


Tratamiento :

Aspirina: es un medicamento ampliamente usado como coadyuvante en el manejo de las úlceras venosas.


Tratamiento :

Suplencia nutricional: en caso de ser necesario.

Tratamiento quirúrgico: se debe considerar para pacientes en quienes el tiempo de cicatrización sea extraordinariamente largo y cuya condición de salud general sea apropiada para permitir una cicatrización adecuada.

Intervención Fuerzo de la recomendación

Uso de compresión graduado en ausencia de enfermedad arterial. No está claro que algún método de compresión graduada (venda, media, etc.) sea más efectivo que otro

A

Probar el uso de pentoxifilina en los pacientes que no toleren la compresión o que evolucionen en forma muy tórpida

El oxígeno hiperbárico puede acelerar la curación en úlceras no diabéticas y no asociadas a arteriosclerosis

Evitar los antibióticos tópicos, los antisépticos (ej. clorhexidina), la cinta adhesiva y los productos que contengan alcoholes o lanolina (30%) para evitar reacciones de hipersensibilidad

B

Algunos pacientes autoválidos con buen nivel de alarma pueden beneficiarse de terapia compresiva de baja presión aún en presencia de signos de arteriopatía por índice tobillo brazo ( 0,8) si la apariencia clínica de la úlcera sugiere un claro origen venoso@

Limpiar las úlceras con solución salina estéril C

Remover el tejido necrótico

Sólo prescribir antibióticos frente a signos de infección clínica

La técnica de curación y vendado debe ser limpia para minimizar infección cruzada.

Utilizar vendajes simples y no adherentes@@

Recomendar la realización de ejercicio de los miembros inferiores y la elevación de las piernas.

Prescribir analgésicos si el paciente los requiere

Ante la presencia de dermatitis o eccema que no responda a la eliminación de los potenciales sensibilizantes y a la aplicación de corticoides tópicos, consultar con el dermatólogo

Resumen de las recomendaciones para el manejode las úlceras de los miembros inferiores .

Tratamiento :

Diagnóstico Diferencial:

Los principales diagnósticos diferenciales de la úlceras venosas son:

•Úlceras arteriales .

•Úlceras por presión,

•Neoplasias como el melanoma

amelanótico.

ULCERAS ARTERIALES:

Estas úlceras generalmente están localizadas en sitios de trauma frecuente como maléolos, cara anterior de piernas o en los dedos.

Son de borde bien definido, regular.

Forma redondeada.

Más profundas que extensas.

Muy dolorosas.

Con fondo pálido, seco, y con frecuencia necrótico



El tejido de granulación es escaso.

La piel que las circunda es pálida, fría, sin pilificación.

Hay cambios tróficos en las uñas de la extremidad

Los pulsos pedios, tibiales posteriores y poplíteos son débiles o están ausentes.

ÚLCERAS ARTERIALES:

La aparicion de una ulcera isquémica es ya de por si signo de mal pronóstico, e indicativo de una patología arterial obstructiva en fase avanzada (estadio 4 de la clasificación de Fontaine).

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LERICHE Y FONTAINE DE LA ISQUEMIA CRÓNICA DE MIEMBROS INFERIORES.

GRADOS CLÍNICA

Grado I Lesiones asintomáticas

Grado II IIa IIb

Claudicación intermitente Tras 150 m de marcha en llano Tras menos de 150 m de marcha en llano

Grado III Dolor en reposo

Grado IV Lesiones de necrosis y gangrena

Diagnóstico Diferencial:ÚLCERAS ARTERIALES:

•Para su diagnóstico es fundamental realizar una completa historia del paciente, explorar los pulsos en el miembro afecto y practicar las pruebas complementarias necesarias, generalmente la arteriografía de miembros inferiores es imprescindible.

•Sin una revascularización que restaure la circulación arterial, las posibilidades de curación son mínimas, aumentando las de amputación.

•La realización de una arteriografía es necesaria para establecer el nivel de obstrucción y valorar las posibilidades quirúrgicas.

Tratamiento de úlceras arteriales:

1) DIAGNOSTICO 1.a) Exploración vascular (ARTERIOGRAFÍA, DOPPLER) 2) TRATAMIENTO 2.a) TERAPIA ETIOLÓGICA -Suprimir factores riesgo (tabaco, alcohol)-Tratar patologías concomitantes (HTA, diabetes)-Procedimientos angioplasticos/quirúrgicos. 2.b) TERAPIA LOCAL -Desbridamiento quirúrgico.-Tratar la infección (terapia antimicrobiana sistémica/apósitos bactericidas)-Reconducir la necrosis húmeda en seca.-Revascularizado el miembro tratar con apósitos o productos según el aspecto. 3) PREVENCIÓN RECIDIVAS -Educación sanitaria-Zapatos ortopédicos-Cuidados de los pies

Como medidas generales:

•Mejorar en lo posible el estado general del enfermo, controlando patologías concomitantes como la diabetes o la hipertensión.

•Tratar activamente el dolor.

•Se promoverá el reposo de la pierna afectada.

•Evitar en lo posible el pendular el miembro en la cama para evitar el edema.

•Proteger la ulcera del medio externo y de los traumatismos, evitando vendajes compresivos y esparadrapos sobre la piel.

•Elevar unos quince grados el cabecero de la cama.

•Dieta adecuada.

•Ayudar en el abandono enérgico del habito tabaquico.

•Administrar medicación vasodilatadora prescrita.

Como medidas locales:

El objetivo de la cura local es mantener la úlcera en las mejores condiciones antes de que el paciente reciba el tratamiento medico-quirúrgico que precise según su situación.

•Para la cura, procurar un ambiente agradable y cómodo.

•Administrar analgésicos prescritos previos a la cura.

•Explicar al paciente nuestras medidas a tomar.

•Retirar con suavidad los vendajes previos.

•Lavar el pie con agua y jabón.

•Limpiar la ulcera con suero fisiológico suavemente, eliminando todo resto de exudado.

Tratar lo antes posible con antibioterapia si hay signos de infección local o celulitis perilesional tras tomar cultivo.

No usar apósitos oclusivos.

Según la situación de la ulcera, estarían indicados, hidrogeles, alginatos, hidrofibras de hcl o apositos de plata.

Tratar la piel perilesional con un producto barrera

•En lesiones isquémicas (necrosis secas)de tejidos a revascularizar "miembros sin pulso" es mejor mantener un ambiente seco aplicando un antiséptico, y no siendo muy agresivos intentando desbridar, ya que las posibilidades de necrosis húmeda y por lo tanto de sepsis y necesidad de amputación aumentarían.

No usar vendajes compresivos ni elásticos.

No hay evidencias consistentes para determinar la elección de un agente tópico en las ulceras arteriales.

El uso de la terapia con oxígeno hiperbárico es una alternativa avalada por algunos estudios

Este tipo de úlceras se presentan en pacientes que tienen alterada la sensibilidad en las extremidades inferiores como consecuencia de una patología previa o concomitante como por ejemplo enfermedad de Hansen y polineuropatía diabética.

Característicamente se localizan en sitios de trauma repetido o presión excesiva por el calzado, como el talón, los artejos y el dorso y planta del pie.

Son úlceras no dolorosas, profundas, rodeadas por tejido hiperqueratótico por lo que el borde se observa redundante, pueden llegar a ser muy extensas y profundas, generalmente con un fondo desvitalizado o necrótico.

•El melanoma maligno en su variedad amelanótico, puede presentarse como una placa o nódulo ulcerado en las piernas (pantorrillas o cara anterior).

•De crecimiento progresivo .

•Centro exofítico que sangra fácilmente y bordes bien definidos,

•La piel circundante no muestra cambios vasculares de insuficiencia venosa ni arterial.

Complicaciones:Las úlceras venosa crónicas pueden generar gran morbilidad e incluso mortalidad, si no se tratan en forma adecuada

Frecuente aparición de osteomielitis en pacientes que presentan úlceras profundas

Complicaciones:

Aparición de un carcinoma escamocelular en úlceras venosas de muchos años de evolución

Se denominan úlceras de Majorlin, en cuyo caso son de mal pronóstico pues el carcinoma escamocelular allí generado, es más agresivo y con mayor potencial metastásico.

ulceras en miembros inferiores

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