MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES. La disposicin de los diferentes elementos anatmicos en los miembros superiores e inferiores es bastante simple. En torno a un soporte central, seo, se disponen tres planos anatmicos: I.- El plano superficial, que incluye a la piel y la fascia superficial con sus vasos y sus nervios II.- La fascia profunda, firme y resistente, que delimita y forma los compartimientos flexor y extensor III.- El plano msculo-esqueltico, que contiene a los vasos y nervios profundos de cada compartimiento. Fig. 1 MIEMBRO SUPERIOR El miembro superior se encuentra suspendido del tronco por poderosos msculos (pectorales, trapecio, latsimo del dorso, serrato anterior y los romboides mayor y menor) y por la pequea articulacin esterno-clavicular, situacin esta ltima que permitir una gran movilidad a este segmento corporal. A travs del vrtice de la axila la extremidad superior establece una comunicacin con la raz del cuello, punto por donde transitan los elementos vsculo-nerviosos que la irrigan y la inervan. Desde el punto de vista de la anatoma topogrfica, el miembro superior se divide en los segmentos: hombro, brazo, antebrazo y mano. PASO 1: HOMBRO, REGION DELTOIDEA Y AXILAR. En la regin del hombro se reconocen las siguientes regiones: I.- la regin deltoidea, lateral; II.- la regin escapular, posterior; III.- la regin de la axila, anterior, y; IV.- una regin profunda que comprende los huesos y las articulaciones del hombro. En esta unidad trataremos la regiones deltoidea y axilar. Fig.2 , Fig 2A Regin Deltoidea: De forma triangular de vrtice inferior, sus limites superficiales corresponden por proximal al tercio lateral de la clavcula y al acromion; por distal, la impresin deltoidea; por ventral, el surco deltopectoral; por dorsal, el borde posterior del deltoides. Profundamente la regin se extiende hasta la articulacin escpulohumeral. Fig. 3. La piel es gruesa, con mayor movilidad en la porcin superior de la regin, con un panculo adiposo variable segn la constitucin del sujeto. En el plano subcutneo puede observarse una bolsa serosa en relacin con el acromion, la bolsa supraacromial. En este plano se encuentran: pequeas ramas de las arterias acromiotorcica y supraescapular; venas superficiales que drenan a la ceflica; ramos de los nervios supraclaviculares laterales (plexo cervical) y ramos cutneos del nervio axilar. La fascia profunda es delgada y est ntimamente unida al epimisio del msculo deltoides. Bajo el plano muscular se observa la bolsa serosa subdeltodea, dispuesta sobre el tubrculo mayor del humero y los msculos que all se insertan. En este plano topogrfico se disponen los vasos y nervios profundos de la regin, a saber: I.- las arterias circunflejas humerales anterior y posterior; II.- las venas profundas que desembocan en la vena axilar; III.- los ramos profundos (motores) del nervio

axilar, que inervan al deltoides, nervio que se dispone horizontalmente a nivel del cuello quirrgico del hmero, a seis centmetros por debajo del acromion. Regin de la Axila: La pared anterior del trax se contina lateralmente con el miembro superior; continuidad que se establece en la regin axilar. La axila corresponde a un espacio piramidal con una base, un vrtice y cuatro paredes: anterior, medial, lateral y posterior. La base, orientada hacia abajo, est constituida por la piel de la axila y la fascia axilar. Los pliegues axilares anterior (msculo pectoral mayor) y posterior (msculos teres mayor y latsimo del dorso) delimitan claramente la base de la axila. La pared anterior de la axila est formada por el msculo pectoral mayor y su fascia, y el msculo pectoral menor con la fascia clavipectoral. Fig. 4 y Fig. 5 La pared medial est formada por el serrato anterior y la porcin superior de la pared torcica lateral. La pared lateral, estrecha, corresponde al surco intertubercular del hmero, donde se ubican los msculos bceps braquial y coracobraquial. La pared posterior est formada por la cara anterior de la escpula y el msculo subescapular; los msculos teres mayor y latsimo del dorso se ubican en la porcin inferior de esta pared. Fig. 6 y Fig. 7 El vrtice de la axila corresponde al punto donde convergen las paredes de la pirmide axilar, punto que establece una comunicacin con la raz del cuello, y est limitado por la clavcula, la primera costilla y la escpula. La regin axilar contiene a la arteria axilar y sus ramas, la vena axilar con sus afluentes y tributarias, los linfonodos axilares, el plexo braquial con sus troncos, cuerdas y ramos terminales. Fig. 8. La regin axilar ya fue estudiada en el captulo II; aqu analizaremos las paredes posterior y lateral de la axila y su contenido neurovascular. Pared Posterior. Pared compleja, formada por: Un plano seo que corresponde a la cara costal de la escpula; sobre el hueso se inserta el msculo subescapular que se extiende desde fosa subescapular hasta el tubrculo menor del hmero, cubriendo a la articulacin escpulo-humeral. En la parte baja de esta pared aparecen dos msculos superpuestos: el teres (redondo) mayor (extendido entre del borde axilar de la escpula y el labio medial del surco intertubercular) y el latsimo del dorso (que desde de la regin lumbar se dirige al piso del surco intertubercular). Todos estos msculos estn cubiertos por una delgada fascia. En la parte alta de la regin, sobre la cara anterior del msculo subescapular, se observa el trayecto oblicuo, hacia abajo y afuera, de los nervios: Subescapular superior (C5-C6, inerva al subescapular), toracodorsal (C6 a C8, inerva al latsimo del dorso) y, subescapular inferior (C5-C6, inerva al subescapular y teres mayor). En la parte inferior de esta pared se observan dos defectos separados por la porcin larga del trceps braquial: Lateral al trceps, el espacio cuadrangular (por donde salen de la regin el nervio axilar y la arteria circunfleja humeral posterior) y, medial al m. trceps braquial, el espacio triangular (por donde sale la arteria circunfleja escapular). Pared Lateral: Corresponde a una regin estrecha, el surco intertubercular y los msculos que se insertan en esta zona, a saber: el pectoral mayor (en el labio lateral), el latsimo del dorso (en el piso del surco) y, el teres mayor (en el labio medial). La parte alta de esta pared

toma relacin con el lado externo de la articulacin del hombro y con la base del proceso coracoides. La parte inferior de esta pared toma relacin con el msculo coracobraquial y la porcin larga del bceps braquial. Arteria axilar: Es la continuidad de la subclavia, la cual cambia de nombre debajo del msculo subclavio, cruzando desde el vrtice a la base de la axila, formando con la vena y los nervios que la acompaan el paquete vsculonervioso de la axila. Fig. 9 . Se distinguen en ella tres posiciones: 1.- La primera porcin, extendida entre la clavcula y el borde superior del pectoral menor, colocada detrs de la vena axilar, rodeada por los linfonodos apicales de la axila; emite slo una pequea rama, la torcica superior. 2.- La segunda porcin, colocada detrs del pectoral menor, lateral a la vena axilar, flanqueada lateralmente por races del nervio mediano y rodeada por los linfonodos centrales, emite dos importantes ramas, a saber: la acromiotorcica y la toracica lateral. 3.- La tercera porcin extendida entre el borde inferior del pectoral menor y el borde inferior del pectoral mayor, se encuentra rodeada por las ramas terminales del plexo braquial; por medial, los nervios ulnar (o cubital, de 2,5 mm. de grosor), cutneo medial braquial (muy fino) y el cutneo medial antebraquial (de 1,5 mm.); por lateral, el nervio msculo cutneo, elemento que penetra rpidamente en el msculo coracobraquial; por ventral, el nervio mediano; por detrs, el nervio radial (el ram de mayor calibre del plexo) y el nervio axilar, que desaparece por el espacio cuadrangular. Esta porcin de la arteria axilar emite tres ramas: la a. escapular inferior, la rama de mayor calibre de la axilar, que desciende a lo largo del borde lateral de la escpula; la a. circunfleja humeral posterior, que acompaa al nervio axilar y; la a. circunfleja humeral anterior, de menor calibre que la anterior, estos vasos contornean el cuello quirrgico del hmero participando en la irrigacin de la cabeza humeral. Vena axilar: Se forma por la confluencia de las venas braquiales (2) y la vena baslica; drenan en ella las venas satlites (generalmente en nmero de dos) para cada una de las ramas de la arteria axilar. Adems, en la porcin final de su trayecto, recibe a la vena ceflica. Plexo braquial: La cavidad de la axila contiene a las divisiones (anteriores y posteriores) de los troncos, los cordones (o cuerdas) y a los ramos terminales del plexo braquial. Estos nervios se disponen en dos grupos: el grupo prearterial, donde se disponen los nervios pectorales mediales y laterales, el nervio mediano, el nervio musculocutneo, el nervio ulnar, y los nervios cutneo medial braquial y antebraquial; el grupo retroarterial, donde encontramos a los nervios subescapular superior e inferior, el nervio toracodorsal, el nervio radial y el nervio axilar; por ltimo, medial a la arteria transita el nervio torcico largo, elemento que inerva al msculo serrato anterior. Fig. 10 , Fig. 11 , Fig. 12

Fig 1

Fig2

Fig3

Fig4

Fig 5

Fig 6

Fig7

Fig8

Fig 9

Fig 10

Fig 11

Fig12