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TRASTORNOS  PSIQUIÁTRICOS  EN  EMBARAZO  Y  LACTANCIA  

                                                 

Autor: Int. Mª Constanza Neira C. Int. Daniela Rodríguez B. Docentes: Dra. Ana María Cid Dr. Cristian Isamit Dr. Mario Zúñiga Lugar: Hospital de Pitrufquén Fecha: Agosto 2015

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Índice                          pág.      1.-­‐  Introducción...............................................................................................................................................3    2.-­‐  Epidemiología……………….....................................................................................................................4  3.-­‐  Patologías  psiquiátricas  características  del  embarazo...........................................................5  

§ Trastornos  de  ansiedad  en  el  embarazo...............................................................................5  § Depresión  durante  el  embarazo  ............................................................................................10  § Trastorno  afectivo  bipolar  durante  el  embarazo............................................................16  § Psicosis  del  embarazo  ................................................................................................................20  

4.-­‐  Patologías  psiquiátricas  características  del  puerperio.........................................................23  § Disforia  Postparto  ........................................................................................................................23  § Depresión  Postparto....................................................................................................................24  § Psicosis  Puerperal...  .....................................................................................................................26  

5.-­‐  Principios  generales  en  el  tratamiento  psicofarmacológico  en  el  embarazo..............30  6.-­‐  Como  tratar  en  función  del  trimestre  de  gestación................................................................33  

§ Consideraciones  durante  el  primer  trimestre..................................................................33  § Consideraciones  durante  el  segundo,  tercer  trimestre  y  parto  ................................35  § Consideraciones  en  postparto  y  lactancia  .........................................................................35  

7.-­‐  Psicofármacos  en  el  embarazo  y  lactancia.................................................................................36  § Antidepresivos  ..............................................................................................................................36  

-­‐ Tricíclicos  y  heterocíclicos.................................................................................................36  -­‐ Inhibidores  selectivos  de  la  serotonina,  noradrenalina  y  duales......................36  

§ Antipsicóticos  ..................................................................................................................................37  -­‐Antipsicóticos  típicos..................................................................................................................37  

-­‐  Haloperidol.......................................................................................................................37  -­‐  Clorpromazina................................................................................................................37  -­‐  Flufenazina.......................................................................................................................37  

-­‐Antipsicóticos  atípicos................................................................................................................38  -­‐  Clozapina……………………………………………………………………..……….…..........38  -­‐  Olanzapina........................................................................................................................39  -­‐  Risperidona......................................................................................................................39  -­‐  Quetiapina........................................................................................................................39  -­‐  Aripiprazol........................................................................................................................39  

§ Estabilizadores  del  ánimo  y  anticonvulsivantes  ..............................................................40  -­‐  Sales  de  litio.....................................................................................................................40  -­‐  Carbamazepina...............................................................................................................41  -­‐  Ácido  valproico...............................................................................................................41  

  -­‐  Oxcarbazepina.................................................................................................................42     -­‐  Lamotrigina......................................................................................................................42  

§ Benzodiazepinas.............................................................................................................................42  8.-­‐  Terapia  electroconvulsiva  en  embarazo  y  lactancia...…....................………….…….….……44  9.-­‐    Cuadros  de  resumen...........................................................................................................................45  10.-­‐  Conclusión.............................................................................................................................................46  11.-­‐  Bibliografía............................................................................................................................................47       3

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Introducción            A   pesar   que   el   embarazo   se   ha   considerado   siempre   un   período   de   relativo  bienestar  psíquico,  se  sabe  que  no  tiene  un  factor  protector  sobre  la  salud  psíquica  y  que   es   un   acontecimiento   potencialmente   estresante   que   puede   suponer   un   riesgo  para  mujeres  vulnerables.  La  gestación  es  un  momento  de  vulnerabilidad  en  la  mujer  para   el   inicio   o   recaída   de   alguna   de   las   enfermedades   psiquiátricas.   El   embarazo,  contrariamente   a   lo   que   se   pensaba   hace   años,   no   es   un   factor   protector   de   los  trastornos  psicopatológicos,  sino  que  afecta  al  curso  y  a  la  aparición  de  éstos.          En  cuanto  a   la  morbilidad  asociada  a   los   trastornos  psiquiátricos,  hasta   la   fecha  ha  habido   una   tendencia   en   evitar   el   tratamiento   farmacológico   en   la   mujer   gestante,  pero   actualmente   se   está   produciendo   un   cambio   de   tendencias   en   el   abordaje  terapéutico  de  estas  enfermedades  psiquiátricas  en  estas  pacientes.      En  este  proceso  será  fundamental  la  información  de  los  riesgos  del  no  tratamiento  de  la   enfermedad   psiquiátrica,   así   como   de   los   riesgos   teratógenos,   perinatales   y  conductuales  relacionados  con  el  tratamiento  médico.  La  enfermedad  psiquiátrica  se  considera   la  principal   variable   relacionada   con   la  mortalidad  materna  en  el  período  perinatal  en  los  países  desarrollados.        El   puerperio   se   considera   un   momento   de   alto   riesgo   para   el   desarrollo   de   un  trastorno   afectivo   grave   en   todas   las   mujeres,   sobre   todo   si   existe   un   trastorno  psiquiátrico  previo  con  posibilidad  de  ingreso  hospitalario.  El  puerperio  es  un  período  de   vulnerabilidad   máxima   para   la   mujer   frente   al   inicio   de   la   enfermedad,   o   de  recaídas,  tanto  depresiva,  maníaca  o  psicótica.    En   el   marco   del   ciclo   de   vida,   el   impacto   de   la   maternidad   en   los   trastornos   ya  existentes   o   vulnerabilidades   en   el   paciente   es   de   primordial   interés,   así   como   los  episodios  que  están  etiológicamente  relacionados  con  la  maternidad.      Para  la  mujer  embarazada,  la  capacidad  de  funcionar  de  manera  óptima,  disfrutar  de  las  relaciones,  administrar  el  embarazo  y  prepararse  para  el  nacimiento  del  bebé  es  fundamental.      El  propósito  de  este  documento  es  centrar  la  discusión  y  el  manejo  de  los  trastornos  psiquiátricos  mas  frecuentes  durante  el  embarazo  y  la  lactancia.                        

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Epidemiología    La  prevalencia  de  psicopatología  en   la  mujer  gestante  es   similar  a   la  de   la  mujer  no  gestante   y   la   cifra   está   en   torno   al   14%,   siendo   los   trastornos   afectivos   los   más  prevalentes  (5%  en  el  primer  trimestre,  12,8%  en  el  segundo;  12%  en  el  tercero);  los  segundos   en   frecuencia   son   los   trastornos   por   estrés   postraumático   (7,7%)   y   otros  (6%).    Una   revisión   sistemática   respecto   de   las   prevalencias   e   incidencias   de   depresión  durante   el   embarazo   y   el   posparto,   encontró   que,   en   países   desarrollados,   la  prevalencia  puntual,  combinando  las  estimaciones,  fluctuó  entre  6,5%  a  12,9%  en  los  diferentes  trimestres  del  embarazo  y  los  meses  del  primer  año  puerperio.      La   prevalencia   combinada   muestra   que   hasta   un   19,2%   de   las   mujeres   tienen   un  episodio  depresivo  mayor  durante  los  primeros  3  meses  después  del  parto.    Los  estudios  sobre  sintomatología  ansiosa  y/o  depresiva  en  mujeres  chilenas  durante  el   embarazo,   revelan   prevalencias   entre   un   16,7%   y   un   35,2%.   A   su   vez,   en   el  posparto,  alrededor  del  40,5%  de  las  mujeres  chilenas  presenta  síntomas  de  ansiedad  o  depresión.    En  relación  con  la  sintomatología  depresiva  asociada  al  puerperio,  se  encontró  que  la  prevalencia   es   mayor   en   el   socioeconómico   bajo   (41,3%)   que   en   el   nivel  socioeconómico  alto  (27,7%)  (2).    En  mujeres  de  mediana  edad  (45-­‐55  años)  de  Temuco,  tomadas  de  listados  de  centros  de  madres  e  ISAPRES,  la  prevalencia  de  síntomas  depresivos  fue  de  43,3%.    Entre  un  10  y  un  15%  de  las  mujeres  presenta  un  episodio  depresivo  posnatal,  el  0,1-­‐0,2%  desarrolla  un  episodio  psicótico  y   las  mujeres   con   trastorno  bipolar   tienen  un  60%  de  riesgo  de  recaída.                                

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Patologías  psiquiátricas  características  del  embarazo    1. Trastornos  de  ansiedad  en  el  embarazo            Los   trastornos   de   ansiedad   se   encuentran   entre   los   problemas   psiquiátricos  más  frecuentes   en   la   población,   considerando   que   los   síntomas   ansiosos   son   los   más  comunes,   los   cuales   pueden   ser   encontrados   en   cualquier   persona   durante  determinados   periodos   de   su   vida.   Por   un   lado   la   gravidez,   el   parto   y   el   puerperio  representan   periodos   sensibles   durante   el   ciclo   vital   de   la   mujer.   Estos   periodos  provocan  grandes   transformaciones,  no  solo  desde  el  punto  de  vista   fisiológico,  sino  también  desde  el  punto  de  vista  psíquico  o  del  rol  socio-­‐familiar  femenino.  Además  de  estas   alteraciones,   cambios   físicos   se   dan   durante   la   gravidez   pudiendo   provocar  inestabilidad  emocional  en  la  mujer.            La  ansiedad  en  el  embarazo  es  una  de   las  patologías  más  prevalentes  (está  presente  en  cerca  del  27%  de  las  mujeres),  por  lo  que  ha  sido  motivo  de  estudio  en  los  últimos  años.    La  aparición  de  ansiedad  o  depresión  puede  estar  precedida  generalmente  de  un   factor   ambiental,   pero  a   su  vez   es  un   factor   estresante   crónico.  Es  paradójico;   la  mujer   gestante,   que   se   supone   que   debe   asumir   un   buen   estado   anímico   ante   la  gestación,  a  pesar  de  todos  los  cambios  que  suceden  a  la  mujer  en  este  período  de  la  vida.  La  aparición  de  sintomatología  ansiosa  está  asociada  a  consecuencias  adversas  para   el   feto   y   su   desarrollo,   como   la   prematuridad   y   el   parto   pretérmino,   así   como  posibles  a  consecuencias  en  el  desarrollo  del  SNC.    Los  trastornos  de  ansiedad  pueden  tener   además   consecuencias   negativas   en   el   desarrollo   de   la   conducta   y   el  comportamiento  del  recién  nacido.      El   curso   de   la   ansiedad   a   lo   largo   de   la   gestación   es   aparentemente   estable,   y   la  aparición  de  síntomas  de  ansiedad  durante  la  gestación  parece  ser  frecuente  y  sigue  la  regla   de   los   tercios:   un   tercio  mejora,   como   la   bulimia;   un   tercio   empeora,   como   el  trastorno   obsesivo-­‐compulsivo,   y   un   tercio   se   mantiene,   como   el   trastorno   por  angustia.              Los   primeros   estudios   sobre   el   efecto   del   estrés   y   la   ansiedad   en   el   embarazo   se  centraron  en  observar  las  consecuencias  del  estrés  en  los  resultados  obstétricos.  Las  mujeres  con  elementos  estresantes  durante  el  primer  trimestre  del  embarazo  tienen  un  mayor   riesgo  de   tener  un  aborto  espontáneo  o  de  que  su  hijo   tenga  alteraciones  congénitas,  por  una  alteración  del  desarrollo  de   la   cresta  neural   (por  ejemplo,   labio  leporino).  Los  efectos  más  conocidos  del  estrés  materno  son  el  parto  prematuro  y  bajo  peso.   Así,   el   hallazgo  más   repetido   es   que   la   ansiedad  materna   prenatal   favorece   el  parto  prematuro,  efecto  al  parecer  dosis-­‐dependiente.      También   se   ha   estudiado   la   relación   entre   el   estado   emocional   materno,   el  comportamiento  fetal  y  la  variabilidad  de  la  frecuencia  cardiaca  fetal.  A  mayor  estrés  materno,   parece   haber   menor   reactividad   de   la   frecuencia   fetal,   lo   que   puede  asociarse   con   una   actividad  más   inhibida,   por   ejemplo,   el   no   explorar   o   responder  menos   a   estímulos   en   la   infancia.   Los   principales   estudios   sobre   el   efecto   de   la  

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ansiedad  materna  en   la  conducta   infantil  han  encontrado  una  asociación   importante  entre   la   ansiedad   materna   en   el   tercer   trimestre   y   las   alteraciones   de   conducta   y  problemas   emocionales   en   la   primera   infancia.   Hay   una   relación   directa   entre   el  estado   anímico  materno   y   la   conducta   fetal   observada   en   ecografías   a   partir   de   las  semanas  27  o  28  de  la  gestación.  En  otro  estudio  más  reciente,   los  recién  nacidos  de  madres  con  mucha  ansiedad  pasaban  más  tiempo  profundamente  dormidos  y  menos  tiempo   en   alerta   activa;   además,   cambiaban  más   de   estado   y   puntuaban   peor   en   la  Escala  de  Brazelton¹.    En  un  estudio  realizado  en  la  Universidad  de  Utrecht  (1)  con  un  total  de  230  mujeres  embarazadas   nulíparas   que   fueron   evaluadas   desde   la   semana   15   del   embarazo,  cuando   se   tomaron   muestras   de   cortisol   en   saliva,   se   encontró   una   relación  significativa   entre   el   miedo   al   parto,   el   miedo   a   tener   un   hijo   enfermo   y   el   estrés  percibido  con  la  disminución  de  la  afectividad  en  los  lactantes  a  los  tres  y  ocho  meses.  El  efecto  negativo  del  estrés  materno  durante  el  embarazo  fue  más  visible  a  los  ocho  meses  de  vida  que  a  los  tres,  edad  cuando  se  comienza  a  mostrar  interés  en  el  mundo  que   los  rodea.  En  otro  estudio  posterior  realizado  en   los  mismos  niños  a   la  edad  de  cuatro  años  se  les  midió  el  cortisol  en  la  saliva  en  el  primer  día  del  colegio  y  antes  de  poner  una  vacuna:  los  hijos  de  madres  que  habían  tenido  más  estrés  en  el  embarazo  tenían  concentraciones  más  altas  de  cortisol.      En   el   2007   se   llevó   a   cabo   un   estudio   en   el   que   se  miraron   los   efectos   en   hijos   de  madres  sometidas  a  estrés  y  ansiedad  durante  el  desastre  de  Chernobyl,  en  1986.  Se  observaron  los  efectos  en  estos  niños  hasta  los  14  años  de  edad.  En  los  adolescentes  que   fueron   expuestos   a   partir   del   segundo   trimestre   de   embarazo   en   adelante   a   la  ansiedad   materna   se   encontró   un   riesgo   2,32   veces   (95%     IC:   1,13-­‐4,72)   de   tener  síntomas   de   la   depresión   de   por   vida,   un   aumento   del   riesgo   de   presentar   un  trastorno  depresivo  mayor  (OR=2,48,  IC  95%:  1,06-­‐5,7)  y  un  riesgo  2,01  veces  mayor  (95%   IC:   1,14-­‐3,52)   de   tener   síntomas   del   trastorno   por   déficit   de   atención   e  hiperactividad  (TDAH).  No  se  encontró  asociación  con  síntomas  de  trastorno  obsesivo  compulsivo  (1).    El  Avon  Longitudinal  Study  of  Parents  and  Children  (estudio  ALSPAC)  ha  sido  el  más  importante  por  su  magnitud  que  ha  confirmado  el  efecto  tan  prolongado  que  tiene  la  ansiedad   en   el   embarazo   en   el   desarrollo   del   niño.   Un   aumento   de   la   ansiedad  materna   en   la   semana  32   predijo   problemas   graves   de   conducta   en   niños   y   esto   se  asoció  con  hiperactividad  y  déficit  de  atención  a  los  cuatro  años  (1,  5).      A   los  seis  y   siete  años,   los  niños  de  madres  que  habían   tenido  ansiedad  en  el   tercer  trimestre  seguían  mostrando  más  problemas  de  conducta  y  alteraciones  emocionales.  Se  observó  que  el  efecto  de   la  ansiedad  materna  es  diferente  en  distintos  momentos  del  embarazo;  así,  grados  altos  de  ansiedad  materna  en  la  semana  18  se  asocian  con      ¹Instrumento   de   evaluación   cuyo   objetivo   es   valorar   la   calidad   de   respuesta   del   niño   y   la   cantidad   de  estimulación  que  necesita.  Teniendo  en  cuenta  patrones  visuales,  motrices  y  auditivos.  Suele  aplicarse  a  los  3  o  4  días  después  del  nacimiento  del  niño.  Esta  escala  no  es  comparable  con  el  APGAR,  ya  que  mide  otras  variables  y  lo  hace  de  forma  cualitativa.  

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una   mayor   incidencia   de   problemas   de   lateralidad,   independientemente   de   otros  factores.      En   otro   estudio   prospectivo   se   observó   que   al   llegar   a   la   adolescencia   los   hijos   de  madres   que   habían   tenido   alta   ansiedad   en   la   primera   mitad   del   embarazo  presentaban  una  mayor  impulsividad  y  una  menor  puntuación  en  las  escalas  del  WISC,  es   decir,   un   menor   coeficiente   intelectual.   Así,   la   ansiedad   materna   en   la   segunda  mitad   del   embarazo   es   capaz   de   producir   cambios   persistentes   en   el   sistema   de  adaptación   al   estrés   del   niño   (en   el   eje   hipotálamo-­‐hipófisis-­‐suprarrenal),   cambios  que   lo   harán   más   vulnerable   e   incrementarán   considerablemente   el   riesgo   de   que  padezca  trastornos  de  conducta,  emocionales  o  de  hiperactividad.  Este  hallazgo,  por  sí  mismo,   confirma   la   necesidad   de   prevenir,   diagnosticar   y   tratar   precozmente   los  trastornos  de  ansiedad  en  el  embarazo.  Desde  luego,  los  motivos  para  ello  no  son  sólo  la  prevención  de   las  patologías  mentales   en  el   futuro  niño,   sino   también  manejar   el  sufrimiento  materno.    La  psicoterapia  cognitivo-­‐conductual  es  efectiva  en  el  tratamiento  de  esta  enfermedad,  por   lo   que   es   una   opción   válida   y   razonable   para   aquellas   mujeres   que   no   desean  tomar  medicación.      Trastorno  de  ansiedad  generalizada            El   diagnóstico   de   trastorno   de   ansiedad   generalizada   de   nueva   aparición   en   la  gestación  es  difícil  de  realizar  pues  requiere  un  mínimo  de  6  meses  previos  y  la  edad  media   de   aparición   son   los   35   años.   En   cualquier   caso,   el   diagnóstico   diferencial   se  debe   realizar   con   el   trastorno   adaptativo   con   síntomas   de   ansiedad   durante   la  gestación,  que  por  un  lado  presenta  los  mismos  síntomas  que  el  trastorno  de  ansiedad  generalizada   asociado   a   una   situación   estresante,   como   puede   ser   la   gestación   o   el  posparto,  pero  que  no  se  mantiene  más  de  6  meses.      La  prevalencia  anual  de  este   trastorno  en   la  gestante  oscila  en   torno  a  un  5%,  valor  superior  a  la  prevalencia  en  la  población  normal.  Parece  que  la  prevalencia  es  menor  durante  el  primer  trimestre  de  la  gestación  y  aumenta  en  el  posparto.  Aunque  es  difícil  de  diferenciar  la  sintomatología  asociada  al  trastorno  de  ansiedad  generalizada  de  las  preocupaciones   propias   de   la   nueva   situación,   hay   que   sospecharlo   cuando   la  sintomatología  tiene  más  de  6  meses  de  duración,  limita  la  funcionalidad  normal  de  la  gestante  o  es  incontrolable.      Como  factores  asociados  a  la  aparición  de  trastorno  de  ansiedad  generalizada  se  han  descrito  antecedentes  personales  y  familiares,  así  como  trastornos  de  ansiedad  y  de  la  personalidad.      Trastorno  de  angustia  o  pánico            La  prevalencia  del  trastorno  de  angustia  se  sitúa  alrededor  del  1,3-­‐2%  en  el  período  perinatal.   La   influencia   de   la   gestación   en   la   evolución   del   trastorno   de   pánico   es  variable.  Y  sigue  la  regla  de  los  tercios,  aunque  en  el  posparto  sí  puede  empeorar.  En  

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este   sentido   es   necesario   realizar   un   buen   asesoramiento   durante   la   gestación   así  como  determinar  el  tratamiento  si  aparece  sintomatología.      Durante  la  gestación  los  síntomas  son  similares  a  los  de  la  población  general,  aunque  se   deben   contextualizar   a   este   período   concreto.   Como   factores   de   riesgo   de  trastornos  de  angustia  en  esta  etapa  se  han  descrito  varios,  entre  ellos  el  abandono  de  la   lactancia  materna.  Puede  aparecer  de  novo  durante   la  gestación  aunque   la  mayor  incidencia  es  en  el  posparto.      El  curso  del  trastorno  de  angustia  ya  existente  es  variable;  en  general  se  ha  descrito  una  mejoría  de   los   síntomas  durante   la   gestación  y  una   recaída  en  el  posparto  y   en  otros   casos   no   se   observa  modificación   de   la   sintomatología.   Se   ha   descrito   que   el  mejor  factor  predictivo  del  curso  perinatal  de  la  sintomatología  ansiosa  es  la  gravedad  de   la   sintomatología   previa   a   la   gestación.   Los   datos   sobre   el   tratamiento   en   esta  situación  son  escasos.      Otras   alternativas   válidas   propuestas   para   evitar   el   uso   de   psicofármacos   incluyen  técnicas   de   relajación,   buena   higiene   del   sueño,   disminución   del   consumo   de  psicoestimulantes   como   la   cafeína,   y   tratamiento   de   las   situaciones   de   estrés.   Es  importante  realizar  un  buen  diagnóstico  diferencial  con  otras  enfermedades  médicas  prevalentes   en   la   gestante,   como   anemia,   alteraciones   tiroideas,   preeclampsia   y  feocromocitoma,  que  pueden  producir  una  sintomatología  similar.      Trastorno  obsesivo-­‐compulsivo            La  prevalencia  del  trastorno  obsesivo-­‐compulsivo  durante  la  gestación  es  más  baja  (0,2-­‐1,2%)  que  en   la  población  general   (2,5%  puntual   y   al   año  está  en   torno  al  1,5-­‐2,1%)   mientras   que   en   el   posparto   la   incidencia   es   superior   a   la   de   la   población  general   (2,7-­‐3,9%).   La   gestación   es   un   factor   de   riesgo   para   el   inicio   del   trastorno  obsesivo-­‐compulsivo  en  la  mujer.  En  el  40%  de  los  casos  el  inicio  de  la  enfermedad  se  da  en  este  período  y  hasta  en  el  30%  en  el  posparto.  El  curso  del  trastorno  obsesivo-­‐compulsivo   durante   la   gestación   sigue   el   patrón   habitual   de   los   trastornos   de  ansiedad.      Como  síntomas  más  habituales  se  han  descrito  pensamientos  rumiativos  en  torno  a  la  seguridad   del   bebé,   obsesiones   que   se   observan   en  más   de   un   50%  de   las  mujeres  gestantes  con  trastorno  obsesivo-­‐compulsivo.  Como  elemento  precipitante  o  causa  de  empeoramiento   de   las   obsesiones   se   ha   asociado   el   miedo   adaptativo   y   los  sentimientos  de  inseguridad  ante  la  nueva  situación  vital.  Aumentan  la  incidencia  de  este   trastorno   en   este   período,   los   antecedentes   personales   previos   de   trastorno  obsesivo-­‐compulsivo,  de  episodio  depresivo  mayor  o  de  síndrome  premenstrual.      La  ideación  obsesiva  de  miedo  a  hacer  daño  al  recién  nacido  se  diferencia  de  las  ideas  infanticidas   que   aparecen   en   una   mujer   con   psicosis   posparto   o   depresión   grave  posparto,  por   la  presencia  de   conciencia  de  enfermedad  y   los   síntomas  de  ansiedad  asociados   que   en   la   psicosis   posparto   no   se   observan.   El   tratamiento   de   ambas  situaciones   es   diferente.   Una   gestante   con   trastorno   obsesivo-­‐compulsivo   sin  

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depresión   grave   asociada   no   presenta   riesgo   de   infanticidio   y,   por   lo   general,   el  tratamiento  es  ambulatorio.  Con  respecto  a  la  evolución  de  las  compulsiones  durante  la  gestación  los  datos  son  contradictorios.      La   enfermedad   tiene   consecuencias   en   el   desarrollo   adecuado   del   vínculo  maternofilial   hasta   en   el   25%   de   las   madres.   La   madre   puede   presentar  sintomatología  depresiva  a  las  2-­‐3  semanas  del  inicio  de  la  sintomatología  obsesiva.    El   trastorno   obsesivo-­‐compulsivo   también   se   asocia   a   complicaciones   obstétricas  como  mayor   incidencia   de   parto   pretérmino,   postérmino   y   cesáreas.   El   tratamiento  terapéutico  en  la  gestación  es  igual  que  el  del  trastorno  obsesivo-­‐compulsivo  fuera  de  este  período.      El  tratamiento  que  se  ha  visto  efectivo  consiste  en  la  administración  de  ISRS  (excepto  paroxetina)   en   monoterapia   o   combinados   con   terapia   cognitivoconductal.   Como  segunda  elección  se  propone  la  utilización  de  quetiapina  a  dosis  ascendente.    Trastorno  por  estrés  postraumático            Aunque   la   gestación   y   el   parto   no   son   un   acontecimiento   vital   estresante  identificado   como   negativo,   puede   ser   un   acontecimiento   traumático   para   algunas  mujeres  y  en  este  sentido  el  parto  y  los  procedimientos  obstétricos  pueden  llegar  a  ser  considerados  estresantes.      La   cifra   de   prevalencia   descrita   de   trastorno   por   estrés   postraumático   (TEPT)   en  mujeres   gestantes   es   desde   un   0-­‐7,7%.   No   obstante,   es   similar   al   de   mujeres   no  gestantes   y   la   mitad   en   comparación   con   la   población   general.   Una   probable  explicación  a  estas  cifras  es  que  la  definición  del  TEPT  es  controvertida.      Los   síntomas   son   transitorios   y   reactivos   ante   una   situación   vital   estresante.   Como  factores   de   riesgo   en   este   período   destacan   los   antecedentes   personales   previos   de  experiencias   traumáticas   relacionadas   con   procedimientos   obstétricos,   así   como  antecedentes   previos   de   trastorno   de   ansiedad   generalizada   y   TEPT   y   situación   de  estrés   crónico.   El   TEPT   tiene   consecuencias   para   la   madre   y   el   feto.   El   TEPT   está  asociado   a   un   aumento   del   consumo   de   alcohol,   exacerbación   de   la   sintomatología,  desarrollo   de   ansiedad,   depresión   ante   una   situación   de   estrés   mantenido   que   en  último  término  afecta  a  la  evolución  adecuada  de  la  gestación  y  del  recién  nacido.      Sólo   el   13%   reciben   tratamiento,   y   hay   varios   motivos   que   pueden   influir   en   ello,  como   la   inadecuada   identificación   de   los   trastornos,   desconocimiento   sobre   las  posibilidades   de   tratamiento,   inaccesibilidad   de   los   servicios   de   salud   y   miedo   por  parte  de  la  propia  paciente.    Como  posibles  opciones  terapéuticas  se  incluyen  las  técnicas  de  reducción  de  estrés,  terapia   de   grupo,   organización   de   visitas   programadas,   así   como   accesibilidad  telefónica  a  la  atención  sanitaria,  sobre  todo  por  parte  de  la  sección  de  enfermería.      No  hay  muchos  datos  sobre  la  evolución  del  TEPT  durante  la  gestación,  aunque  se  ha  descrito  que  en  el  15%  se  desarrollará  TEPT  crónico.    

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No   se   dispone   de   estudios   que   evalúen   las   intervenciones   terapéuticas   en   el   TEPT,  pero  como  medida  preventiva  destaca  la  utilización  de  medidas  psicológicas.          Los   trastornos   de   ansiedad   en   el   embarazo   es   importante   manejarlos,   dadas   las  implicancias  de  éstos  y  otras  patologías  en  la  madre  y  el  feto,  aparte  de  la  precaución  que  se  debe  tener  al  momento  de  usar  psicofármacos.  Por  todo  lo  anterior,  se  deben  considerar   otras   terapéuticas,   como   las   técnicas   de   relajación,   para   el  manejo   de   la  ansiedad.      

 2. Depresión  durante  el  embarazo  

         La  depresión  es  entre  2  a  3  veces  más  frecuente  en  las  mujeres  que  los  hombres.  Las  cifras  más  altas  de  prevalencia   se  alcanzan  durante   los  años  de  vida   fértil,   de  modo  que   las  mujeres   pueden   estar   deprimidas   antes   de   la   concepción   o   bien   deprimirse  durante  el  embarazo.        Algunos   datos   indican   que   en   Chile   la   enfermedad   depresiva   representa   un  importante   problema   de   salud   pública,   especialmente   entre   las   mujeres,   pues   la  predominancia   femenina   sería  mayor   que   en   otros   países.   Se   estima   que   recién   en  2020   la   depresión   será   la   segunda   causa   de   discapacidad   a   nivel  mundial  mientras  que,   en   nuestro   país,   constituye   actualmente   el   primer   motivo   de   discapacidad   en  mujeres  adultas.      El   adecuado   manejo   de   la   depresión   perinatal   puede   permitir   evitar   o   minimizar  numerosas   consecuencias   negativas   que   puede   ocasionar   a   la   madre,   el   entorno  familiar  y,  en  particular,  a   la  descendencia,  en   la  etapa  de   feto/lactante  o   incluso,  en  épocas  más  tardías  de  la  vida.      Según  estudios  nacionales  factores  de  riesgo  de  depresión  perinatal  son,  entre  otros,  la  historia  previa  de  depresión,  los  eventos  vitales  adversos,  el  deficiente  apoyo  social,  la  discordia  marital  y  el  embarazo  no  deseado.      

Tabla  N°  1.  FACTORES  DE  RIESGO  DE  DEPRESIÓN  PERINATAL    EN  MUJERES  CHILENAS  

- Historia  de  depresión,  especialmente  perinatal    - Embarazo  no  deseado    - Conflicto  en  la  relación  de  pareja  - Ausencia  de  pareja    - Estrés  psicosocial    - Nivel  socioeconómico  bajo  -­‐ Deficiente  apoyo  social  

Depresión  perinatal:  Detección  y  Tratamiento  Revista  Médica  Clínica  Las  Condes,  Volumen  25,  Número  6,  páginas  1019  a  1.028  M.  Enrique  Jadresic      

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       El  cuadro  clínico  de  la  depresión  del  embarazo  es  similar  al  que  se  presenta  en  los  episodios  depresivos  en  otras  épocas  de  la  vida.  Además  de  los  síntomas  cardinales  de  la   depresión   -­‐   como   el   desánimo,   el   desinterés   por   las   actividades   que   antes  resultaban   atractivas,   el   deterioro   en   la   autoestima,   la   labilidad   emocional-­‐   suelen  presentarse   síntomas   como   angustia,   irritabilidad   y   desconcentración.   Puede   haber  rechazo,   rabia   o   ambivalencia   en   relación   al   embarazo,   sobre   todo   si   este   no   es  planificado.  Asimismo,   la  mujer  puede  experimentar  angustia  por   la  responsabilidad  que   significa   asumir   el   rol   de   madre   o   sentirse   culpable   por   creer   que   no   está  contribuyendo  al  bienestar  de  su  bebé.      Es  fundamental  diagnosticar  los  episodios  de  depresión  mayor.  En  este  sentido,  cobra  particular   importancia   la   persistencia   del   desánimo   como   requisito   diagnóstico.   En  efecto,   según   la   definición   de   la   Asociación   Americana   de   Psiquiatría,   para  diagnosticar  una  depresión  mayor  se  requiere,  entre  otras  características  clínicas,  que  el  desánimo  se  prolongue  por  al  menos  dos  semanas.    

Tabla  N°  2.  SÍNTOMAS  DE  LA  DEPRESIÓN  MAYOR  - Ánimo   depresivo   la   mayor   parte   del   tiempo,   casi   todos   los   días   por   dos  

semanas  y/o    - Pérdida   de   interés   en,   o   de   la   capacidad   de   gozar   de,   actividades   que   la  

persona  habitualmente  disfruta    Otros  síntomas  que  pueden  presentarse:  

- Fatiga  o  falta  de  energía    - Inquietud  o  sensación  de  enlentecimiento    - Sentimientos  de  culpa  o  minusvalía    - Dificultades  para  concentrarse    - Alteraciones  del  sueño    - Pensamientos  recurrentes  de  muerte  o  suicidio  

Depresión  perinatal:  Detección  y  Tratamiento  Revista  Médica  Clínica  Las  Condes,  Volumen  25,  Número  6,  páginas  1019  a  1.028  M.  Enrique  Jadresic    Hasta  la  penúltima  versión  de  su  clasificación  de  los  trastornos  mentales  (DSM-­‐IV),  la  Asociación  Psiquiátrica  Americana  estipulaba  que  se  podía  incluir  un  especificador  del  comienzo  de  la  depresión  denominado  “postparto”.      En   su   más   reciente   versión   (DSM-­‐V),   de   2013,   se   reemplazó   el   nombre   de   dicho  especificador  por  el  de  “periparto”,  pudiendo  aplicarse  a   todo  episodio  depresivo  de  comienzo  en  el  embarazo  o  en  las  cuatro  semanas  después  del  parto.  La  razón  de  este  cambio   es   la   constatación   de   que   el   50%   de   los   episodios   de   depresión   postparto  comienza   en   realidad   en   el   embarazo,   lo   que   da   cuenta   de   la   continuidad   de   los  problemas  anímicos  perinatales.    Algunas  molestias   propias   de   la   gravidez,   como   por   ejemplo   la   astenia,   la   labilidad  emocional   y   las   alteraciones   del   sueño   y   del   apetito,   suelen   encontrarse   durante   la  depresión.   Asimismo,   es   pertinente   recordar   que   las   embarazadas   pueden   sufrir   de  ciertas   patologías  médicas   como   anemia,   diabetes   gestacional   y   disfunción   tiroidea,  

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las  cuales  a  menudo  se  asocian  a  síntomas  depresivos.  Por  este  motivo  para  minimizar  el   riesgo   de   falsos   positivos,   se   recomienda   explorar   sistemáticamente   los   síntomas  psíquicos  de  depresión  mayor,  especialmente  la  anhedonia,  los  sentimientos  de  culpa,  la  desesperanza  y  la  ideación  suicida.      Se  dispone  de  diversas  escalas  para   la  detección  de  depresión  durante  el  embarazo.,  sin   embargo,   el   instrumento   de   tamizaje   para   depresión   prenatal   más   usado   en   la  actualidad   en   todo   el   mundo   es   la   Escala   de   Depresión   Postnatal   de   Edimburgo  (EPDS),  la  cual  ha  sido  validada  para  ser  empleada  en  el  postparto  en  muchos  países,  pero  también  cuenta  con  validaciones  en  el  embarazo.      

TABLA Nº3. ESCALA DE EDIMBURGO (EPDS): Como hace poco Ud. tuvo un bebé, nos gustaría saber cómo se ha estado sintiendo. Por favor SUBRAYE la respuesta que más se acerca a cómo se ha sentido en los últimos siete días. En los últimos siete días. (1) He sido capaz de reírme y ver el lado divertido de las cosas: Tanto como siempre No tanto ahora Mucho menos ahora No, nada

*(6) Las cosas me han estado abrumando: Sí, la mayor parte del tiempo no he podido hacer las cosas en absoluto Sí, a veces no he podido hacer las cosas tan bien como siempre No, la mayor parte del tiempo he hecho las cosas bastante bien No, he estado haciendo las cosas tan bien como siempre

(2) He disfrutado mirar hacia delante: Tanto como siempre Menos que antes Mucho menos que antes Casi nada

*(7) Me he sentido tan desdichada que he tenido dificultades para dormir: Sí, la mayor parte del tiempo Sí, a veces No con mucha frecuencia No, nunca

*(3) Cuando las cosas han salido mal, me he culpado a mi misma innecesariamente: Sí, la mayor parte del tiempo Sí, a veces No con mucha frecuencia No, nunca

*(8) Me he sentido triste o desgraciada: Sí, la mayor parte del tiempo Sí, bastante a menudo No con mucha frecuencia No, nunca

(4) He estado nerviosa o inquieta sin tener motivo: No, nunca Casi nunca Sí, a veces Sí, con mucha frecuencia

*(9) Me he sentido tan desdichada que he estado llorando: Sí, la mayor parte del tiempo Sí, bastante a menudo Sólo ocasionalmente No, nunca

*(5) He sentido miedo o he estado asustadiza sin tener motivo: Sí, bastante Sí, a veces No, no mucho No, nunca

*(10) Se me ha ocurrido la idea de hacerme daño: Sí, bastante a menudo A veces Casi nunca Nunca

Depresión  perinatal:  Detección  y  Tratamiento  Revista  Médica  Clínica  Las  Condes,  Volumen  25,  Número  6,  páginas  1019  a  1.028  M.  Enrique  Jadresic  

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A   las   respuestas   se   les   otorga   un   puntaje   de   0,   1,   2   y   3   de   acuerdo   a   la   severidad  creciente  del  síntoma.  A  los  ítems  marcados  con  un  asterisco  (*)  se  les  da  un  puntaje  en  orden   inverso  (3,  2,  1  y  0).  El  puntaje   total  se  calcula  sumando   los  puntajes  para  cada  uno  de  los  10  ítems.    Como   alternativa   al   uso   de   la   EPDS   en   el   embarazo,   en   Reino   Unido,   la   guía   del  National   Institute   for   Health   and   Clinical   Excellence   (NICE)   recomienda   a   los  profesionales  de  la  salud  hacer  de  rutina  las,  así  llamadas,  Preguntas  de  Whooley    en  todos  los  controles  pre  y  postnatales:    

1)  ¿Se  ha  sentido  a  menudo  desanimada,  deprimida  o  sin  esperanza  durante  el  último  mes?  2)  ¿En  el  último  mes,  ha  sentido  a  menudo  que  tiene  poco  interés  por  las  cosas  o  que  no  las  disfruta?    

Si  la  mujer  responde  “Sí”  a  cualquiera  de  estas  dos  preguntas,  se  recomienda  evaluar  la  posibilidad  de  hacer  una  tercera  pregunta:    

3)  En  relación  con  esto,  ¿Siente  que  necesita  o  quiere  ayuda?    La   deficiencia   de   las   Preguntas   de  Whooley   radica   en   que,   desde   el   punto   de   vista  psicométrico,   no   se   ha   establecido   su   sensibilidad   ni   especificidad.   Además,   a  diferencia   de   la   Escala   de   Depresión   Postnatal   de   Edimburgo,   no   indaga   sobre  pensamientos   infrecuentes   que,   potencialmente,   involucran   riesgo   vital,   tales   como  ideas  de  provocarse  daño  a  sí  misma  o  pensamientos  de  dañar  al  bebé.      ¿Cuáles  son   los  riesgos  de  no   tratar   la  depresión  materna  durante  el  embarazo?  Las  embarazadas  deprimidas  tienen  más  riesgo  de  descuidar  su  embarazo,  de  abandonar  los   controles   prenatales,   o   de   no   seguir   o   seguir   erróneamente   las   indicaciones  médicas,   en   comparación   con   las   embarazadas   no   deprimidas.   Además,   están   más  expuestas   a   abusar  del   tabaco,   el   alcohol   y   las  drogas;   todo   lo   cual   puede   afectar   el  resultado   obstétrico.   A   su   vez,   algunos   síntomas   propios   de   la   depresión   como   la  anorexia,  pueden  alterar  algunos  aspectos  del  embarazo  -­‐como  el  aumento  de  peso-­‐  y  así  contribuir  a  resultados  adversos.  La  investigación  actual  sugiere  que  la  depresión  materna  per  se  puede  afectar  negativamente  el  desarrollo  del  feto.      Se   cuenta   con   varios   estudios   que   muestran   una   asociación   entre   la   depresión  materna   y   factores   que   predicen   pobres   desenlaces   neonatales,   los   que   incluyen   el  embarazo   de   pretérmino,   pesos   de   nacimiento   menores,   circunferencias   craneales  más  pequeñas  y  puntajes  APGAR  más  bajos.      Es  posible  que  el  aumento  del  cortisol  plasmático,  como  también  el  incremento  de  los  niveles   de   catecolaminas,   típicamente   presentes   en   los   pacientes   con   depresión,  puedan  afectar  la  función  placentaria,  a  través  de  una  disminución  del  flujo  sanguíneo  uterino   y   la   inducción   de   irritabilidad   uterina.   A   su   vez,   las   alteraciones   del   eje  hipotálamo-­‐hipófisis   adrenal,   propias   de   los   estados   depresivos,   pueden   tener   un  efecto  directo  en  el  desarrollo  fetal.      En   Inglaterra   se   efectúo   un   estudio   prospectivo   de   una   cohorte   de   más   de   9.000  mujeres  y  su  hijo  (a)  s,  el  cual  incluyó  la  aplicación  de  la  EPDS  durante  las  semanas  18  

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y   32   del   embarazo;   y   luego   a   las   ocho   semanas   y   a   los   ocho   meses   postparto.   El  seguimiento   reveló   que   la   presencia   de   síntomas   depresivos   persistentes   en   las  madres  durante  el  embarazo,  se  asoció  a  un  retraso  en  el  desarrollo  del  niño  (a)  s  a  los  18  meses  de  edad,  en  comparación  a   lo  observado  en  el  niño  (a)  s  cuyas  madres  no  presentaron   tales   síntomas   durante   la   gestación.   Si   bien   tuvo   la   limitante   de   que   la  evaluación   de   los   niños   se   basó   únicamente   en   el   reporte   de   la   madre,   el   estudio  destacó  la  importancia  de  la  depresión  durante  el  embarazo.  Naturalmente,  esto  avala  la   tendencia   actual   a  hablar  de  depresión  perinatal  más  que  de  depresión  del  pre  o  postparto.  (3)    Otro  estudio  reveló  que  aquellos  adolescentes  cuyas  madres  tuvieron  una  depresión  durante  sus  embarazos,  presentaron  un  riesgo  4.7  veces  mayor  de  estar  deprimidos  a  los  16  años,   en   comparación  a   aquellos   cuyas  madres  no   se  deprimieron  durante   la  gestación.   Lo   anterior,   indica   que   la   depresión   de   la   gestante   puede   tener   serias  consecuencias  en  la  descendencia,  las  que  se  pueden  expresar  en  distintos  ámbitos  de  su  desarrollo.      TABLA  Nº4.  FACTORESDE  RIESGO  DE  DEPRESION  DURANTE  EL  EMBARAZO  

(Metanálisis  por  Lancaster  y  cols)  2010  (2,6)  - Ansiedad  materna:  alta  asociación    - Acontecimientos  vitales  estresantes:  alta  asociación    - Antecedentes  personales  de  depresión:  Alta  asociación  - Falta  de  Apoyo  Social,  especialmente  la  de  la  pareja:  Asociación  media  - Violencia  doméstica:  Media  a  baja  asociación  - Embarazo  no  deseado:  baja  asociación.  - Relación  de  pareja:  asociación  media  entre  el  no  vivir  con  la  pareja.  Respecto  

de   la   calidad   de   la   relación,   existe   una   baja   asociación   e   inversa   entre   la  calidad  de  la  relación  y  el  desarrollo  de  depresión  en  el  embarazo.  

- Sociodemografía:   se  encontraron  asociaciones  altas  entre  el   tipo  de  seguro  de   salud.   El   nivel   socioeconómico   no   mostró   asociación.   Bajos   ingresos   y  bajo  nivel  de  escolaridad  tuvieron  una  asociación  baja.  

Lancaster  CA,  Gold  KJ,  Flynn  HA,  Yoo  H,  Marcus  SM,  Davis  MM.  Risk   factors   for  depressive  symptoms  during  pregnancy:  a  systematic  review.  Am.  J.  Obstet.  Gynecol.  2010.    Con  frecuencia  los  trastornos  depresivos  mayores  agudos  del  embarazo  no  se  tratan  o  se   tratan  en   forma   insuficiente.  La   finalidad  de  un   tratamiento  para   la  depresión  en  una   embarazada   es   mejorar   su   estado   anímico,   minimizando   los   riesgos   para   el  embrión/  feto  en  desarrollo.  Se  debe  comenzar  con  estrategias  de  orden  general  como  recomendar   interrumpir   el   consumo   de   cafeína,   nicotina   y   alcohol,   o   intentar  maximizar  las  posibilidades  de  descanso  y  recurrir  a  técnicas  de  relajación  y  también  a  medidas  de  manejo  ambiental.      Muchas   pacientes   con   depresiones   leves   a   moderadas   pueden   ser   tratadas  exclusivamente   con   psicoterapia.   Para   los   síntomas   anímicos,   siempre   que   no   sean  

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intensos,   suele   preferirse   la   Terapia   Cognitivo-­‐Conductual   (TCC)   o   la   Psicoterapia  Interpersonal  (Interpersonal  Psychotherapy,  PIP).    Respecto   a   la   farmacoterapia,   en   general,   se   considera   su   uso   en   embarazadas   con  depresiones   moderadas   a   severas,   gestantes   que   no   hayan   respondido   a   otros  tratamientos  o  cuando  hay  una  alta  probabilidad  de  recidiva.      Debido   a   obvias   razones   éticas,   no   se   cuenta   con   estudios   sobre   la   eficacia   de   los  antidepresivos   en   el   tratamiento   de   la   depresión   de   mujeres   embarazadas.   En   la  práctica,   sigue   siendo   válida   la   recomendación   de   evitar   en   lo   posible   el   uso   de  psicofármacos   durante   las   primeras   12   semanas   de   gestación   (período   de  organogénesis),   debido   al   riesgo   de  malformaciones.   Al   respecto,   es   útil   conocer   la  clasificación  del   riesgo  que  representan   los   fármacos  para  el   feto  según   la  Food  and  Drug  Administration  (FDA)  de  Estados  Unidos.    

TABLA  Nº5.  GRADO  DE  RIESGO  PARA  EL  FETO  EL  USO    DE  FÁRMACOS  EN  EL  EMBARAZO*  

CATEGORÍA   INTERPRETACIÓN  A   Estudios  controlados  revelan  que  no  hay  

riesgo  fetal  B   No  hay  evidencia  de  riesgo  en  humanos  C   No  se  puede  excluir  eventual  riesgo  fetal  D   Existe   evidencia   positiva   de   riesgo,  

aunque   los   beneficios   potenciales  pueden  superar  los  eventuales  riesgos  

X   Contraindicación   absoluta   en   el  embarazo  

*  Según  la  Food  and  Drug  Administration  (FDA)  de  Estados  Unidos.  (3)  Depresión  perinatal:  Detección  y  Tratamiento  Revista  Médica  Clínica  Las  Condes,  Volumen  25,  Número  6,  páginas  1019  a  1.028  M.  Enrique  Jadresic      Esta  categorización  del  riesgo  asociado  al  uso  de  medicamentos  durante  el  embarazo,  es  un  referente  valioso  pese  a  algunas  limitaciones  importantes.      La  mayor  cantidad  de  datos  relacionados  con  los  antidepresivos  y  el  período  grávido,  proviene  del  uso  de   los   Inhibidores  Selectivos  de   la  Recaptura  de  Serotonina   (ISRS)  (fluoxetina,  sertralina,  citalopram  y  paroxetina).  En  general,  el  conjunto  de   los  datos  reunidos  hasta  ahora  muestra  escasa  evidencia  de  teratogénesis  derivada  del  uso  de  antidepresivos  durante  la  gestación.  Se  puede  concluir  que  los  ISRS  (excepto  quizás  la  paroxetina)   son   una   buena   opción   terapéutica   y   suelen   preferirse   durante   la  gestación/   postparto;   representan   una   alternativa   segura,   incluso   en   el   primer  trimestre  del  embarazo.      La  razón  de  exceptuar  la  Paroxetina,  es  que  durante  2005  y  2006  (3)  algunos  estudios  mostraron   que   los   recién   nacidos   cuyas   madres   habían   tomado   paroxetina   en   el  primer   trimestre   del   embarazo,   tenían   dos   veces   mayor   riesgo   de   presentar  

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malformaciones   congénitas   cardíacas,   más   comúnmente   problemas   del   septum  ventricular.  Hace  algunos  años   la  FDA  cambió  a   la  paroxetina  de   categoría  C,  donde  está  la  mayoría  de  los  antidepresivos,  a  categoría  D.      Abstenerse   de   indicar   antidepresivos   en   mujeres   con   historias   de   depresiones  recurrentes  o  graves,  aumenta  el  riesgo  de  depresión  prenatal  y  postparto  y  puede  no  ser   la   opción   más   segura.   En   relación   al   período   grávido/puerperal,   los   expertos  coinciden   en   que   una   alternativa   a   los   ISRS   son   las   aminas   secundarias,   es   decir,  desipramina   (disponible   en   Chile)   y   nortriptilina,   ya   que   producen   menos   efectos  anticolinérgicos  e  hipotensión  en  comparación  con  los  antidepresivos  tricíciclos.    Estos  últimos  se  usaron  en  embarazadas  y  puérperas  durante  varias  décadas  y  aún  se  utilizan  ocasionalmente.  Los  datos  disponibles  sobre  la  mayoría  de  los  antidepresivos  atípicos,   que   no   son   ISRS   ni   tricíclicos   (entre   los   que   se   incluyen   duloxetina,  mirtazapina  y  venlafaxina),  son  limitados  y  no  sugieren,  por  el  momento,  un  aumento  del  riesgo  de  teratogénesis  o  efectos  obstétricos  o  neonatales  adversos  asociados  a  su  uso  durante  el  embarazo.      La  decisión  de  si  usar  o  no  psicofármacos  durante  el  período  grávido/  puerperal  debe  ser   siempre   individualizada,   basada   en   un   análisis   cuidadoso   de   la   relación  riesgo/beneficio.   Tanto   tratar   con   un   psicofármaco   como   no   hacerlo,   conllevan   un  riesgo.   Se   debe   considerar   que   abstenerse   de   indicar   un   antidepresivo   a   una  embarazada  deprimida,  o  con  alto  riesgo  de  presentar  una  recidiva,  puede  generar  un  riesgo  mayor  en  la  mujer  y  el  feto  que  el  riesgo  por  la  exposición  al  fármaco.    

   

3. Trastorno  afectivo  bipolar  durante  el  embarazo  

       El   trastorno   afectivo   bipolar   (TAB)   es   un   desorden   serio   y   recurrente.   Empieza  típicamente  en  la  adolescencia  o  en  la  adultez  temprana,  y  tiende  a  ser  una  condición  permanente   a   lo   largo   de   la   vida   caracterizada   por   altas   tazas   de   recaída,   ansiedad  comórbida,   trastorno   por   uso   de   sustancias,   morbilidad   sub-­‐sindromal   persistente,  disfunción  y  mortalidad  prematura  debida  especialmente  a  la  alta  tasa  de  suicidio.  

El   trastorno   bipolar   se   caracteriza   por   episodios   de   manía,   hipomanía   y   depresión  mayor.  Los  subtipos  de  trastorno  bipolar  incluyen  bipolar  I  y  bipolar  II.  Los  pacientes  con   trastorno   bipolar   I   experimentan   episodios   maníacos,   y   casi   siempre  experimentan  depresivo  mayor  y  los  episodios  de  hipomanía.  El  trastorno  bipolar  II  se  caracteriza   por   al  menos   un   episodio   hipomaníaco,   al  menos   un   episodio   depresivo  mayor,  y  la  ausencia  de  episodios  maníacos.    En  la  mujer  son  más  frecuentes  el  TAB-­‐II,  la  comorbilidad  con  trastornos  de    ansiedad  y  de  alimentación,  los  ciclos  rápidos,  los  estados  mixtos  y  las  fases  depresivas.  Si  bien  el   mayor   y   más   frecuente   desencadenante   de   recaídas   es   el   abandono   de   la  medicación,   hay   algunas   condiciones   frecuentes   en   la   mujer   que   la   hacen   más  vulnerable,   tales   como   el   abuso   infantil   físico   y   sexual,   la   estacionalidad,   las  oscilaciones   hormonales,   la   fase   lútea   tardía   del   ciclo   menstrual,   el   embarazo,   el  

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posparto   y   la   alta   expresividad   emocional   (crítica   verbal)   en   la   familia.    Su  prevención  y  tratamiento  son  particularmente  importantes  y  complicados  para  la  mujer   en   edad   reproductiva.   A   pesar   de   su   indudable   importancia   clínica,   poco   se  conoce  acerca  del  impacto  del  ciclo  reproductivo  de  la  vida  de  la  mujer  sobre  el  curso  del  tratamiento  del  TAB.  

Parte  del  estudio  sobre  iniciativa  genética  realizado  por  el  Nacional  Institute  of  Mental  Health   (NMIH)  ha   evaluado   a   139   bipolares   embarazadas,   de   las   cuales   un   tercio  reporta   un   episodio   anímico   durante   el   embarazo   y   el   45%   haber   presentado  problemas  emocionales  severos  durante  el  curso  de  éste.  (8)  

Aunque  el  riesgo  de  recaída  del   trastorno  bipolar  durante   la  gestación  ha  sido  hasta  ahora  pobremente  caracterizado,  varios  estudios  han  identificado  que  en  ausencia  de  farmacoterapia   continua,   50%-­‐60%   de   las   mujeres   con   trastorno   afectivo   bipolar  recaen   durante   el   embarazo.   (8)      Los   médicos   que   atienden   mujeres   embarazadas   con   TAB   enfrentan   un   complejo  desafió   clínico,   ya   que   deben   minimizar   el   riesgo   para   el   feto   mientras   limitan   el  impacto   de   la   morbilidad   sobre   la   madre,   el   neonato   y   su   familia,   y   lo   que   podría  ocurrir  en  caso  de  no  ser  tratada  la  madre.    

Tanto   los   pacientes   como   los   clínicos   enfrentan   la   difícil   decisión   si   usar   o   no  medicación   psicotrópica   la   cual   puede   asociarse   con   complicaciones.   La   decisión   de  tratar   con   medicación   durante   el   período   de   gestación   requiere   la   responsabilidad  compartida,  siendo  vital  la  información  de  la  paciente  y  su  pareja.    

Una  vez  informada  la  paciente,  debe  continuar  con  un  seguimiento  estrecho  y  cercano  por   parte   de   su   psiquiatra   y   en   coordinación   con   el   obstetra.   Son   éstos   los  componentes  de  un  modelo  emergente  de  cuidado  que  apunta  a   la  optimización  del  manejo  clínico  de  mujeres  con  TAB  durante  el  embarazo.  

La  farmacoterapia  está  indicado  para  pacientes  embarazadas  con  episodios  maníacos  y  hipomaníacos  que  se  caracterizan  por:  

- Ideación  o  comportamiento  suicida  u  homicida  - Comportamiento  agresivo  - Rasgos  psicóticos  (delirios  o  alucinaciones)  - Falta  de   juicio  que   coloca   al   paciente  o   a   otros   en   riesgo   inminente  de   sufrir  

daños  - Moderada  a  grave  deterioro  del  funcionamiento  social  u  ocupacional  - Participación   en   actividades   placenteras   que   tienen   un   alto   potencial   para  

producir  consecuencias  graves  (por  ejemplo,  juergas  desenfrenadas  de  compra  o  indiscreciones  sexuales)  

Típicamente   las   mujeres   diagnosticadas   con   trastorno   bipolar   encuentran  significativos   obstáculos   por   parte   de   la   comunidad   profesional   con   respecto   al  

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embarazo.   Generalmente,   los   profesionales   aconsejan   evitar   el   embarazo   para  prevenir  exposición  a  medicaciones  potencialmente  teratogénicas  y  evitar  el  riesgo  de  re-­‐ocurrencia  de  una  crisis  maníaca  o  depresiva.    

En  un  estudio  llevado  a  cabo  por  Viguera  y  col,  en  el  cual  se  estudiaron  mujeres  con  TAB   que   buscaban   asesoría   preconcepcional   acerca   del  manejo   de   su   trastorno   del  humor   durante   el   embarazo,   se   encontró   que   de   las   70  mujeres   que   respondieron,  45%  habían  sido  aconsejadas  por  un  profesional  de  la  salud  para  evitar  el  embarazo.  (8,9)  

El  daño  puede  ser  causado  en  varias  direcciones,  los  clínicos  tienden  a  pensar  primero  en   el   riesgo   del   feto   al   exponerse   a   las   medicaciones   psicotrópicas.   La   decisión   de  medicar   debe   considerar   el   riesgo   para   el   desarrollo   fetal,   las   complicaciones  obstétricas  y  aspectos  relacionados  con  la  teratogénesis  comportamental.  

En  el  tratamiento  de  la  mujer  embarazada,  el  consenso  actual  es  que  no  hay  decisión  libre  de  riesgo,  pero  las  complicaciones  de  la  enfermedad  mental  justifican  el  uso  de  la  farmacoterapia.  

Todos   los   psicofármacos   atraviesan   rápidamente   la   placenta   y   ninguna   droga  psicotrópica   ha   sido   aprobada   por   la   Administración   de   Drogas   y   Alimentos   de   los  Estados  Unidos  (FDA)  para  uso  durante  el  embarazo.  Por  obvias  razones  éticas  no  es  posible   conducir   estudios   aleatorizados,   controlados   con   placebo,   sobre   seguridad  farmacológica   en   mujeres   embarazadas.   En   consecuencia,   la   mayoría   de   la  información  acerca  de  la  seguridad  de  las  drogas  deriva  del  reporte  de  casos,  series  de  casos  y  estudios  retrospectivos.  

El   plan   óptimo   de   tratamiento   para   mujeres   con   TAB   hace   énfasis   en   el   cuidado  integral   durante   la   preconcepción   y   en   el   cuidado   prenatal.   Los   clínicos   no   deben  enfocarse  sólo  en  la  medicación  psicotrópica  mientras  ignoran  factores  de  riesgo  para  pobres   resultados   perinatales,   tales   como   obesidad,   cigarrillo,   y   el   uso   de   alcohol   u  otras   sustancias   tóxicas.   Idealmente,   las   discusiones   sobre   el   plan   de   tratamiento  deben   ocurrir   antes   de   que   la   paciente   se   embarace   y   cuando   la   paciente   está  eutímica.    

Los   factores  clínicos  más   importantes  que   influyen  en  el  plan  de   tratamiento  son:   la  historia   de   la   enfermedad   y   los   riesgos   reproductivos   de   las   medicaciones.   Los  factores   históricos   que   deben   ser   reconocidos   incluyen   respuesta   previa   a  medicamentos,  severidad  de  la  enfermedad,  duración  de  la  eutimia  mientras  toman  la  medicación  y  mientras  no  la  toman,  tiempo  que  tarda  en  recaer  después  de  suspender  la   medicación   y   el   tiempo   que   tarda   en   recuperarse   una   vez   se   reinicia   el  medicamento  después  de  la  suspensión.  

Los  clínicos  y  las  pacientes  deben  decidir  si  se  requiere  medicación  durante  el  período  previo   a   la   concepción   y   durante   el   primer   trimestre.   Las   pacientes   quienes   hayan  

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permanecido  estables  por  un  largo  período,  podrían  descontinuar  el  estabilizador  del  ánimo  mientras  conciben.    

TABLA  Nº6.  OPCIONES  DE  TRATAMIENTO  DEL  TAB  DURANTE  EL  EMBARAZO  Trastorno  afectivo  bipolar  leve  a  moderado  

- Descontinuar   gradualmente   el   estabilizador  del   ánimo  antes  del   embarazo  (o  si  confirmación  del  embarazo).  

- Mantener  a  la  paciente  libre  de  medicación  durante  el  primer  trimestre  si  es  posible,   reintroducir   el   medicamento   si   aparecen   síntomas   de  descompensación  

- Conservar  la  eutimia  durante  el  embarazo  puede  predecir  mejor  postparto.  Trastorno  afectivo  bipolar  severo  

- Considerar   la   continuación   del   estabilizador   del   ánimo   en   el   primer  trimestre  y  a  través  del  embarazo.  

Adaptado  de:  Viguera  AC,  Cohen  LS,  Baldessarini  RJ.  (8)  

La   seguridad   del   tratamiento   del   TAB   durante   el   embarazo   es   posible   con   un   plan  antes   de   que   la   mujer   se   embarace   y   con   un   estrecho   monitoreo   clínico.  Tener  presente  que  al  tratar  durante  el  embarazo  disminuye  el  riesgo  de  recaída  en  el  postparto.  

Para   las   pacientes   embarazadas   maníacas   e   hipomaníacas,   nos   sugieren   los  antipsicóticos  de  primera  generación,  que  han  sido  ampliamente  utilizados  durante  el  embarazo.  Se   prefiere  haloperidol,   en   base   a   su   eficacia   demostrada   en   ensayos  aleatorios  (que  excluyeron  pacientes  embarazadas),  y  otros  estudios  que  sugieren  que  el  haloperidol  no  se  asocia  con  un  mayor  riesgo  de  anomalías  congénitas.  (10)    El  uso  de  haloperidol  es  consistente  con   las  guías  de  práctica  del   Instituto  Nacional  del  Reino  Unido  para  la  Salud  y  la  Excelencia  Clínica.  Otros  antipsicóticos  de  primera  generación   que   son   alternativas   razonables   a   haloperidol,   incluyen  clorpromazina,  flufenazina,  perfenazina,  tiotixeno  y  trifluoperazina.  (10)    Los   médicos   pueden   esperar   que   la   respuesta   a   un   antipsicótico   de   primera  generación   se   produzca   en   aproximadamente   el   50   por   ciento   de   los   pacientes,   en  base  a  ensayos  en  pacientes  no  embarazadas.  Además,   hay   más   experiencia   en   el   uso   de   haloperidol   durante   el   embarazo   en  comparación  con  los  antipsicóticos  de  segunda  generación,  y  el  perfil  de  seguridad  de  reproducción  de  haloperidol  es  generalmente  considerado  como  superior  al  litio.    La   eficacia   de  risperidona   y  olanzapina  parece   ser   superior   a  la  quetiapina  y  litio.  Quetiapina  parece  ser  mejor  tolerado  que  la  olanzapina;  y  aunque  la  eficacia   de   quetiapina   y   litio   parece   comparable,   la   quetiapina   puede   ser   mejor  tolerado.  Además,   los   resultados   del   estudio   sugieren   que   los   antipsicóticos   de  segunda   generación   no   están   asociados   con   un   mayor   riesgo   de   malformaciones  mayores,  mientras  que  el  litio  es  generalmente  considerado  como  teratogénico.      

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Para  las  pacientes  embarazadas  con  episodios  maníacos  que  no  responden  a  múltiples  antipsicóticos,  son  a  menudo  tratadas  con  litio,  terapia  electroconvulsiva  (TEC),  o  con  litio  más  un  antipsicótico.    El  manejo  no  farmacológico  debe  estar  presente  durante  todo  el  embarazo.      Los  hábitos  de  vida  saludable,  el  ejercicio  moderado,  la  buena  alimentación  y  sueño  suficiente,  las  consultas  prenatales  y  el  cumplimiento  de  las  recomendaciones,  el  seguimiento  por  parte  del  psiquiatra  en  unión  con  el  obstetra  propiciarán  una  mejor  evolución  de  la  gestación  y  un  buen  desenlace  perinatal.      4. Psicosis  del  embarazo              Las  mujeres  con  esquizofrenia   tienen  más  riesgo  de  gestaciones  no  planificadas,  y  más  probabilidades  de  tener  poco  soporte  social  y  sufrir  consecuencias  legales  como  perder  la  custodia  del  recién  nacido,  lo  que  las  hace  más  vulnerables  a  las  recaídas  en  este  momento  vital.      Los   síntomas  psicóticos  puede   tener   efectos  devastadores   en   la  mujer   tanto  de   tipo  clínico   como   en   su   funcionamiento   diario   y   en   la   capacidad   para   cuidar   al   recién  nacido,  por  lo  que  se  deben  explicar  los  riesgos  de  la  exposición  a  la  medicación,  de  la  psicosis   durante   la   gestación   y   el   posparto   haciendo   hincapié   en   el   cuidado   de   la  madre   y   el   bebé.      La  familia  debe  estar  implicada  en  el  tratamiento.  Hay  pocos  datos  sobre  la  evolución  de   la   esquizofrenia   durante   la   gestación,   aunque   se   ha   descrito   que   los   trastornos  psicóticos   empeoran   durante   la   gestación   y   en   cualquier   caso   ésta   debe   ser  considerada  una  gestación  de  alto  riesgo.      Las  mujeres  tienden  a  recibir  menos  cuidados  prenatales,  peor  nutrición  y  presentan  un  mayor   riesgo  de  abuso  de   sustancias   como  alcohol,   tabaco  y  otro   tipo  de  drogas  ilegales.    La  esquizofrenia  en   la  mujer  gestante  está  asociada  a  un   incremento  en  el   riesgo  de  malformaciones   congénitas,   y   a   un   aumento   de   complicaciones   perinatales   como  puntuaciones   de   Apgar   más   bajas,   bajo   peso   gestacional,   retraso   en   el   crecimiento  intrauterino,   parto   pretérmino   y   parto   prematuro,   así   como   alteraciones  neuroconductuales  en  el  recién  nacido.      Es   necesario   valorar   el   riesgo/beneficio   de   la   psicosis   durante   la   gestación   y   los  riesgos  de  la  exposición  del  feto  a  la  medicación  frente  al  no  tratamiento.  Un  episodio  psicótico  agudo  en  la  mujer  gestante,  que  puede  ser  el  inicio  de  la  enfermedad  o  una  recaída,   es   una   emergencia   médica,   obstétrica   y   psiquiátrica.   La   desorganización  conductual   y   la   nula   conciencia   de   la   enfermedad   pueden   originar   trastornos   de   la  conducta,  grave  e  impulsiva,  donde  se  ponga  en  riesgo  la  vida  de  la  madre  o  del  feto.      

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Independientemente   de   la   gestación,   se   deben   seguir   los   mismos   procedimientos  diagnósticos  que  para  un  episodio  psicótico  fuera  de  este  período.      Los  factores  de  riesgo  asociados  con  la  psicosis  aguda  en  el  embarazo  son:  

- Historia  previa  de  la  psicosis  en  el  embarazo  - Preexistentes  psicóticos  o  trastorno  del  humor    - Los  antecedentes  familiares  de  psicosis.  

 La  psicosis  no  tratada,  tanto  en  la  gestación  como  en  el  posparto,  implica  importantes  consecuencias  tanto  para  la  madre  como  para  el  feto.  Por  un  lado,  es  un  factor  de  mal  pronóstico   para   la   evolución   de   la   gestación,   incluso   cuando   se   asegura   un   buen  control  farmacológico,  y  por  otro,  un  riesgo  perinatal.  Por  dicho  motivo,  el  tratamiento  no  debe  ser  interrumpido  de  forma  sistemática  sin  haber  antes  evaluado  el  riesgo  de  recaída  de  la  madre  o  las  consecuencias  de  la  recaída  para  el  feto  o  recién  nacido  y  las  consecuencias  en  su  neurodesarrollo.      Es  fundamental  informar  sobre  el  riesgo  de  recaída  y  sus  consecuencias  desfavorables  para  la  madre  y  el  feto.      El  abordaje  debe  ser  múltiple.  Por  un  lado,  desde  el  punto  de  vista  psicoterapéutico  es  necesario   potenciar   la   autoestima   de   la   madre   haciendo   hincapié   en   el   adecuado  cuidado   del   bebé,   así   como   valorar   el  miedo   de   la  madre   a   los   efectos   secundarios  relacionados  con  la  medicación  debido  a  su  decisión  de  continuar  con  el  tratamiento  farmacológico.      El   abordaje   farmacológico   depende   de   la   gravedad   de   los   síntomas.   Si   una   mujer  embarazada  desarrolla  un  primer  episodio  psicótico  de  intensidad  moderada  durante  el   primer   trimestre   de   la   gestación   se   deben   pautar   antipsicóticos   con   adecuado  control   de   la   evolución   de   los   síntomas.   Si,   por   el   contrario,   la   mujer   tiene  antecedentes   previos   de   episodios   psicóticos,   con   antecedentes   de  descompensaciones  asociadas  a  suspensión  o  disminución  gradual  de  las  dosis  o  mal  cumplimiento,  el  tratamiento  con  antipsicóticos  se  debe  mantener  antes  y  durante  la  gestación.    El   mantenimiento   del   tratamiento   antipsicótico   con   antecedentes   de  descompensaciones  frecuentes  evitará  la  utilización  intermitente  de  mayores  dosis  de  antipsicóticos   en   el   momento   de   la   recaída.   A   pesar   de   los   efectos   secundarios  descritos  con  los  antipsicóticos,  éstos  carecen  de   la   justificación  racional  para  que  el  tratamiento   médico   se   suspenda   antes   del   parto.   Es   más,   el   riesgo   de  descompensación  de  la  madre  es  tan  alto  con  la  suspensión  brusca  de  la  medicación,  sobre  todo  en  las  semanas  posteriores  al  parto,  que  pondría  a  la  madre  y  al  feto  en  un  riesgo  clínico  potencial  y  grave.      En   la   actualidad,   los   antipsicóticos   de   segunda   generación   (ASG)   se   consideran   los  agentes   de   elección   en   el   tratamiento   de   la   esquizofrenia   debido   a   la   buena  tolerabilidad.   Si   la   gestante   está   en   tratamiento   con   un   antipsicótico   típico,   es  

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conveniente   hacer   el   cambio   al   de   segunda   generación.   Los   antipsicóticos   más  indicados  son  haloperidol  y  olanzapina.    Las   dosis   deben   ser   ajustadas   para   evitar   efectos   secundarios,   sobre   todo   los  anticolinérgicos.   El   recién   nacido   debe   ser   observado   por   la   posible   aparición   de  efectos  extrapiramidales  y  síndrome  neuroléptico  maligno.      Un   tema   controvertido   y   una   desventaja   es   la   asociación   con   complicaciones  metabólicas  como  el  aumento  de  peso  y  un  aumento  del  riesgo  de  diabetes  gestacional  descrito  con  olanzapina  y  clozapina,  por  lo  que  se  deben  realizar  controles  analíticos  de   forma   sistemática   y   determinar   los   valores   de   glucemia.   El   tratamiento  debe   ser  individualizado   para   cada   paciente.   Si   se   produce   una   gestación   no   planificada   y   la  mujer   está   en   tratamiento   farmacológico   con   antipsicóticos   atípicos,   la   opción  más  adecuada   es   continuar   con  dicho   agente   farmacológico   antes  que   cambiar   a   otro  de  primera  o  segunda  generación,  que   la  madre  nunca  ha  probado  y  cuya   tolerancia  se  desconoce.      Las  pacientes  con  antecedentes  de  psicosis  previa  o  de  descompensaciones  asociadas  a   los   cambios   de  medicación   o   los   ajustes   de   dosis   deben   continuar   el   tratamiento  durante  toda  la  gestación.      El  mantenimiento  del   tratamiento   con  antipsicóticos  permite  evitar   la  utilización  de  mayores  dosis  de  antipsicóticos  en  los  momentos  de  descompensación.                                                    

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Patologías  psiquiátricas  características  del  puerperio            Durante   el   puerperio,   los   cambios   fisiológicos,   bioquímicos   y   estrés   psicológico  pueden  desencadenar  trastornos  psiquiátricos  en  la  mujer.  La  presencia  de  síntomas  mentales   durante   el   posparto   son   de   gran   importancia,   debido   a   su   asociación   con  morbimortalidad,   así   como   también,   por   las   consecuencias   y   sus   posibles  complicaciones.   Los   principales   trastornos   psiquiátricos   en   este   contexto   son  clásicamente  tres;  disforia  postparto,  depresión  postparto  y  psicosis  puerperal.      1. Disforia  Postparto    

       Representa   el   síndrome   más   leve   y   más   frecuente   durante   el   postparto,  presentándose  en  alrededor  del  60%  de  las  puérperas.  

Es  también  conocido  en  la  literatura  internacional  como  postpartum  blues  se  describe  como   una   alteración   del   estado   de   ánimo,   debido   principalmente   a   cambios  hormonales,  psicológicos  y  sociales.  Éstos   tienen  una   intensidad  y  duración  variable  por   lo   general   es   un   trastorno   transitorio   que   aparece   los   primeros   días   posparto,  típicamente   alrededor   del   segundo   día,     en   general   coincidiendo   con   el   inicio   de   la  lactancia,   y   puede   durar   varios   días   a   semanas   (en   promedio   remiten   la  sintomatología  en  10  días).  Este  cuadro  es  por  definición,  autolimitado.    

Se  trata  de  un  estado  en  que  sobresalen  la  ansiedad,  la  labilidad  emotiva  y,  a  veces,  el  ánimo   depresivo,   síntomas   como   irritabilidad,   llanto   fácil,   rasgos   hipocondríacos,  insomnio,   fatiga,   pérdida   del   apetito,   falta   de   concentración,   dolor   de   cabeza   y  desesperación  por  la  dificultad  en  el  manejo  del  recién  nacido.    

Actualmente,   no   se   ha   determinado   que   exista   una   causa   específica   de   la   disforia  postparto,   únicamente   se   han   encontrado   factores   de   riesgo,   los   cuales,   al   estar  presentes,  pueden  producir  que  una  madre  sea  más  susceptible  a  presentarla.  A  pesar  de  esto,  hay  casos  en  que  las  mujeres  poseen  uno  o  varios  antecedentes,  sin  que  se  dé  la  presencia  de  esta  alteración.  

Los   factores  más   comúnmente  asociados   corresponden  al   antecedente  de  depresión  previa,   sobre   todo   el   antecedente   de   depresión   durante   la   gestación,   así   como   la  presencia   de   sucesos   estresantes   durante   la   gestación,   especialmente   durante   el  último  mes,   pueden   constituir   un   factor   de   riesgo   importante   para   el   desarrollo   de  este  síndrome.  

Se   describe   igualmente   que   la   presencia   de   alteraciones   del   sueño,   antecedente  trastorno  disfórico  premenstrual,  o  el  antecedente  de  hijos  muertos,  podría  aumentar  el  riesgo.  (15)  

Debido   a   que   las   disforias   posparto   representan   una   alteración   anímica   leve   y  autolimitada,  no  requiere  tratamiento.    

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De  todos  modos,  Se  recomienda  informar  a  la  madre,  la  pareja  y  los  familiares  acerca  de   la   existencia   de   esta   entidad   clínica,   especialmente   sobre   la   diferencia   con   la  depresión  postparto.   Se  puede  sugerir,   también,  que  haya  acompañamiento  y  apoyo  familiar  durante  estos  momentos,   con  el  propósito  de  que   la  mujer  pueda  atravesar  esta  etapa  con  mayor  facilidad.  

Es   indispensable   informar     a   la   madre   consultante   que   el   estado   en   el   que   se  encuentra   y   lo   que   le   sucede   es   normal,   primordialmente   atribuible   a   los   cambios  hormonales   que   esta   experimentando,   así   como   al   ajuste   familiar   y   social   que  enfrenta.  

Así  mismo,  es  preciso  enfatizar  que  si  los  síntomas  aumentan  o  no  han  desaparecido  después  de  dos  a   tres   semanas,   se  debe   contactar   a  un  profesional  de   la   salud,   esto  debido  a  que  algunos  estudios  revelan  que  una  mujer  que  presenta  disforia  post  parto  tiene  una  probabilidad  de  20%  de  desarrollar  depresión  posparto.  (17)  

2. Depresión  Postparto    

Todo   síntoma  de  disforia  puerperal   que  persiste  más   allá  de   la   segunda   semana  deber  ser  evaluado  más  profundamente.  Numerosos  estudios  muestran  que  durante  los  meses   que   siguen   al   parto,   período   en  que   la  mujer   es  muy   vulnerable   desde   el  punto   de   vista   psíquico,  más   del   50%  de   las  madres   sufre   de   síntomas   depresivos-­‐ansiosos   inespecíficos   y   que   del   10%   al   20%   desarrolla   una   enfermedad   depresiva  propiamente  tal.  

Se   trata   de   un   trastorno   cuya   sintomatología   es   en   general  muy   similar   a   la   de   los  episodios  de  depresión  mayor  que  aparecen  en  otras   épocas  de   la   vida  pero  que   se  centra  en  sentimientos  de  incapacidad  para  asumir  el  rol  de  madre  y  hacerse  cargo  de  las   tareas   que   involucra   el   cuidado   del   niño(a).   Característicamente   es   insidioso,  asociando   ansiedad   excesiva   y   síntomas   neurovegetativos.   Los   síntomas   pueden  incluir  sentimientos  de  infelicidad,  de  no  ser  apta  como  madre,  trastornos  del  sueño  y  el  apetito  y  dificultad  en  la  concentración.  Los  trastornos  del  sueño  son  habitualmente  caracterizados   por   dificultad   para   dormir   incluso   cuando   alguien   este   cuidando   al  bebé.  Usualmente  agregan  sentimientos  ambivalentes  o  negativos  hacia  el  niño,  y  es  frecuente  que  expresen  dudas  sobre  su  capacidad  para  cuidar  niños.  En  su  forma  más  severa,   la   ideación   suicida   es   bastante   frecuente,   aunque   los   índices   de   suicido   son  relativamente   bajos.   Algunos   estudios   reportan   además   una   mayor   frecuencia   de  ansiedad   generalizada,   trastornos   de   pánico,   y   trastornos   obsesivo   compulsivo   en  mujeres  con  depresión  posparto  comparadas  con  la  población  general.    

En   el   Manual   Diagnóstico   y   Estadístico   de   los   Trastornos  Mentales   (DSM   IV-­‐TR)   la  clasificación  es  la  siguiente:    

- F32.x  Trastorno  depresivo  mayor,  episodio  único.  Mientras   que   en   el   CIE-­‐10:   trastornos   mentales   y   del   comportamiento,   la  categorización  aparece  como:    

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- F32  Episodio  depresivo  leve,  moderado  o  grave  sin  síntomas  psicóticos.    - F53.0   Trastornos   mentales   y   del   comportamiento   en   el   puerperio   no  

clasificados  en  otro  lugar  como  leves  (depresión  postnatal/postparto  NOS).    

La  mayoría  de  los  casos  de  depresión  post  parto  (DPP)  se  presenta  durante  el  primer  mes   del   puerperio   o   poco   después   y,   por   lo   general,   los   síntomas   alcanzan   su  intensidad  máxima  entre  las  8  y  las  12  semanas  después  de  que  la  mujer  ha  dado  a  luz.  Característicamente   el   cuadro   debe   presentarse   dentro   de   los   primeros   6  meses   de  ocurrido  el  parto.    

Los   factores   de   riesgo   mas   importantes   incluyen   la   historia   personal   de   depresión  mayor   (riesgo   superior   al   35%),   historia   de   de   depresión   posparto   previa   tiene   un  riesgo  de  50%  de  recurrencia,  historia  de  desórdenes  disfóricos  premenstruales  (pero  no   necesariamente   el   síndrome   premenstrual   leve   o   moderado),   estrés   psicosocial,  historia  de  trastornos  de  la  alimentación  y  el  inadecuado  soporte  psicosocial.  

TABLA  N°7.  FACTORES  DE  RIESGO  DE  DEPRESION  POSTPARTO  (DPP)  - Historia  pasada  de  psicopatología  (especialmente  depresión  y  ansiedad)    - Presencia  de  alteraciones  psicológicas  durante  el  embarazo    - DPP  previa    - Complicaciones   obstétricas   durante   el   embarazo,   el   parto   o   después   del  

mismo  (principalmente  embarazos  de  alto  riesgo)    - Embarazo  no  planeado  y/o  deseado    - Falta  de  apoyo  familiar  y/o  social    - Problemas  familiares  y/o  sociales    - Pobre  relación  marital    - Abandono  o  separación  de  la  pareja    - No  contar  con  un  compañero  - Pareja  presente,  pero  que  no  proporcione  apoyo  emocional    - Falta  de  redes  de  apoyo    - Situaciones  estresantes    - Dificultades  económicas    - Abuso  físico,  emocional  o  sexual  en  la  infancia    - Fallecimiento,  abandono  o  separación  de  un  familiar  o  ser  querido    - Mala  relación  con  la  madre    - Antecedente  de  pérdidas  perinatales    - Sensibilidad  a  los  cambios  hormonales    - Alteración  en  la  función  tiroidea    - Dificultades  en  la  lactancia    - Mala  salud  del  recién  nacido    - Bebé  difícil  de  cuidar  

Diferencias  entre  la  depresión  postparto,  la  psicosis  postparto  y  la  tristeza  postparto,  Perinatol  Reprod  Hum  2013,  Erica  Medina-­‐Serdán  (50)  

   

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Respecto   a   los   riesgos  de  no   tratar   la  depresión  postparto,   se  han  documentado   los  numerosos   efectos   adversos   asociados   a   la   depresión   materna   posparto.   Diversas  investigaciones   han   encontrado   consecuencias   negativas   a   nivel   del   vínculo  madre-­‐hijo(a)   y   el   desarrollo   infantil,   tanto   en   términos   emocionales,   conductuales   como  cognitivos   a   modo   de   ejemplo   se   han   encontraron   que   los   preadolescentes   cuyas  madres  presentaron  una  depresión  a  los  tres  meses  de  tenerlos;  es  decir,  sufrieron  de  depresión  post  parto,  tuvieron  coeficientes  intelectuales  significativamente  más  bajos  que  los  niños  cuyas  madres  no  se  deprimieron  en  ese  período.  Esto  sumado  a  que  esta  patología   cuando  no   es   tratada  puede   tener   consecuencias   a   corto,  mediano  y   largo  plazo  también  para   la  madre,  significando  que  el  episodio  puede  ser  el  precursor  de  una  depresión  recurrente,  o  afectar  el  modo  en  que  la  madre  percibe  a  su  hijo.    

Se  ha  visto  que  las  madres  deprimidas  perciben  más  negativamente  a  sus  hijos  y  que  los  consideran  más  difíciles  de  criar  que  las  madres  controles  no  deprimidas.  

Para  el  manejo  de  esta  patología  se  debe  considerar  tanto  las  psicoterapias  como  los  tratamientos   farmacológicos.   Para   las   mujeres   en   riesgo,   pero   que   permanecen  asintomáticas,   o   aquellas   con   síntomas   leves   de   DPP,   se   recomiendan   medidas   de  orden  general,  como  la  psicoeducación.  Básicamente,  consiste  en  explicarle  a  la  madre  y  a  la  familia,   la  naturaleza  del  trastorno  que  aqueja  a  la  paciente,  haciendo  hincapié  en   que   se   trata   de   una   enfermedad   y   no   de   derrota   o   fracaso   personal,   modo   de  conceptualizar  el  trastorno  que  uno  a  menudo  encuentra  en  la  práctica  clínica.    Las   psicoterapias   avaladas   por   la   investigación   científica,   para   ser   usadas   en   esta  etapa  de  la  vida,  son  la  cognitivo-­‐  conductual  y   la   interpersonal  (PIP).  Esta  última  se  focaliza  en  la  transición  de  roles  y  en  la  adquisición  de  nuevas  destrezas  vinculadas  a  la  maternidad.  

En   cuando   al   tratamiento   farmacológico,   se   explicara   mas   detalladamente   en   su  apartado,   pero   la   decisión   de   si   usar   o   no   un   antidepresivo  mientras   se   amamanta  debe  basarse  en  un  análisis  cuidadoso  de  la  relación  riesgo/beneficio.  La  sertralina  ha  sido   bastante   estudiada   no   reportando   efectos   adversos   en   los   lactantes   y  encontrándose  niveles  bajos  en   la   leche  materna  e   indetectables  en  el  plasma  de   los  niños  (a)  s.  Se  desconoce  la  duración  óptima  del  tratamiento  antidepresivo  de  la  DPP.  No   obstante,   la   recomendación   habitual   es   mantener   la   terapia   por   al   menos   12  meses.  

 3. Psicosis  Puerperal    

La  psicosis  puerperal  o  posparto   (PPP)  es   la   forma  más  severa  de   los   trastornos  psiquiátricos  puerperales,  es  una  enfermedad  aguda  que  se  define  como  un  episodio  afectivo  con  síntomas  psicóticos,  y  se  presenta  en  1-­‐2  de  cada  1.000  nacimientos  (24)  siendo  más  común  en  mujeres  primíparas.  En  el  DSM  IV-­‐TR  se  clasifica  como:  

- F23.8x  Trastorno  psicótico  breve  de  inicio  en  el  postparto.      

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Mientras  que  en  el  CIE-­‐10,  la  categorización  aparece  como:    - F23.x0   Trastorno   psicótico   agudo   y   transitorio   debido   a   situación   no  

estresante  aguda.    - F53.1   Trastornos   mentales   y   del   comportamiento   en   el   puerperio   no  

clasificados  en  otro  lugar  como  graves  (psicosis  puerperal  NOS).    

El   15-­‐20%   de   las   mujeres   con   psicosis   postparto   ha   tenido   episodios   psicóticos  previos.   Las   primigestas   son   doblemente   vulnerables   a   la   psicosis   y   presentan   un  riesgo  de  recurrencia  en  un  siguiente  nacimiento  del  50  al  60%.    

TABLA    N°8.  FACTORES  DE  RIESGO  PARA  PSICOSIS  POSTPARTO  (PPP)  - Antecedente   personal   de   un   trastorno   afectivo   (especialmente   trastorno  

bipolar)    - Haber  padecido  anteriormente  esquizofrenia  o  un  trastorno  esquizoafectivo    - PPP  previa    - Historia  familiar  de  trastornos  afectivos    - Complicaciones   obstétricas   durante   el   embarazo,   el   parto   o   después   del  

mismo  Diferencias  entre  la  depresión  postparto,  la  psicosis  postparto  y  la  tristeza  postparto,  Perinatol  Reprod  Hum  2013,  Erica  Medina-­‐Serdán.  (50)  

Las  manifestaciones  inician  generalmente  de  manera  abrupta  entre  el  tercer  y  noveno  día  postparto,  rara  vez  inicia  mas  allá  de  las  4  semanas.  Los  síntomas  suelen  comenzar  como   insomnio   o   incapacidad   para   descansar,   junto   con   irritabilidad,   ansiedad   e  inestabilidad  del  estado  de  ánimo.  Estos  pueden  avanzar  rápidamente  a  pueden  darse  conductas  suspicaces,  signos  de  confusión,  preocupación  excesiva  por  trivialidades  o  rechazo  de  la  comida.    

Después  de  la  fase  inicial,  generalmente  de  una  semana,  tiene  lugar  la  fase  aguda,  en  la  que   aparece   propiamente   la   actividad   delirante   y   alucinatoria.   Las   ideas   delirantes  suelen  centrarse  en  el  niño,  e  incluyen  ideas  de  que  el  niño  está  muriendo,  o  que  tiene  poderes  especiales,  o  atribuciones  divinas  o  diabólicas.  Frecuentemente  se  presentan  alucinaciones  auditivas  que  indican  a  la  madre  que  lesione  o  mate  al  niño  o  a  sí  misma.  A  diferencia  de  otras  psicosis  afectivas,  la  psicosis  posparto  frecuentemente  se  asocia  con  confusión  y  deliro.    

TABLA  N°9.  SINTOMAS  DE  PSICOSIS  POSTPARTO  - Fluctuaciones  psicomotrices  entre  la  agitación  y  estupor    - Rápida  variabilidad  afectiva  de  gran  euforia  y  ansiedad,  hasta  llegar  al  ánimo  

deprimido    - Alteraciones   en   el   pensamiento   y   en   el   lenguaje,   con   oscilaciones  desde   la  

verborrea  hasta  el  mutismo    - Perturbaciones  en  la  percepción  del  tiempo    - Afectaciones  del  sueño,  principalmente  insomnio    - Falta  de  contacto  con  la  realidad    - Delirios   y/o   alucinaciones   (comúnmente   visuales   y   auditivas)   (la   madre  

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puede  pensar  que  el  niño  está  muerto,  que  está  poseído  por  un  demonio  y  debería  morir,  o  que  es  un  salvador  con  una  misión  divina)    

- Hostilidad  e  irritabilidad    - Conducta  desordenada    - Actos  que  pueden  poner  en  riesgo  la  vida  del  hijo    - Infanticidio  (en  algunos  casos)  

Diferencias  entre  la  depresión  postparto,  la  psicosis  postparto  y  la  tristeza  postparto,  Perinatol  Reprod  Hum  2013,  Erica  Medina-­‐Serdán.  (50)  

El  tratamiento  es  básicamente  farmacológico;  se  recomienda  la  hospitalización  en  esta  patología  y  la  utilización  de  antipsicóticos  en  asociación  con  estabilizadores  del  ánimo,  asimismo   es   posible     utilizar   benzodiazepinas   para   controlar   los   episodios   de  agitación   y   de   ansiedad.   Si   la   paciente   no   responde   favorablemente   a   la  farmacoterapia  o  los  síntomas  van  en  aumento,  puede  ser  necesaria  la  terapia  electro  convulsiva.    

Una   vez   que   la   patología   ha   comenzado   a   remitir   y   la   madre   se   encuentra   en  condiciones  y  ya  no  existe  riesgo  de  daño  hacia  ella  misma  o  hacia  su  hijo,  se  puede  restablecer  paulatinamente  este  vínculo.  A  partir  de  este  momento,  es  necesario  en  un  principio   que   esté   siempre   presente   algún   familiar   o   profesional   de   la   salud   con   la  finalidad  de  supervisar  y  apoyar  a  la  madre  en  el  cuidado  de  ella  misma  y  del  menor.  Es  indispensable,  además,  continuar  con  el  tratamiento  psiquiátrico  y  con  el  proceso  psicosocial.    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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TABLA  N°10.  TRASTORNOS  DEL  ESTADO  DE  ÁNIMO  POSTPARTO     Tristeza  

postparto  Depresión  postparto  

Psicosis  postparto  

Causas   Producida   por  cambios  hormonales,  psicológicos   y  sociales    

Factores   de   riesgo  biológicos,  psicológicos   y  sociales    

Factores   de   riesgo  (especialmente  haber   padecido  trastornos  afectivos,  esquizofrenia   o  PPP  previa)  

Prevalencia   50-­‐80%   de   las  mujeres   que   dan   a  luz.  

13.86-­‐32.6%   en  México    

1-­‐2   mujeres   por  cada   1,000   partos  (0.1-­‐0.2%)  

Aparición   Entre   los   2-­‐4   días  posteriores   al  parto.  Desaparecer  por  sí  sola  después  de  2-­‐3  semanas  

Puede   aparecer  inmediatamente  después   del  alumbramiento,  así  como  días,  meses  y  hasta   un   año  después    

Comienza   entre   el  3-­‐9   día,   pero  puede   iniciar  incluso   hasta   el  sexto  mes  

Intervención   Informar   a   la  mujer,   pareja   y  familia;  acompañamiento  y  apoyo  familiar  

Terapia  (individual  y/o   grupal);  medicación  (generalmente  antidepresivos   y  benzodiazepinas)  

Tratamiento  farmacológico  (usualmente  antipsicóticos,  estabilizadores   del  ánimo   y  benzodiazepinas);  hospitalización   (en  la   mayoría   de   los  casos)   y   terapia  psicosocial  

Diferencias  entre  la  depresión  postparto,  la  psicosis  postparto  y  la  tristeza  postparto,  Perinatol  Reprod  Hum  2013,  Erica  Medina-­‐Serdán  (50)  

                       

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Principios  generales  en  el  tratamiento  psicofarmacológico  en  el  embarazo    

El   embarazo   representa   un   problema   terapéutico   único   porque   hay   dos  pacientes,   la   madre   y   el   feto.   Una   enfermedad   materna   puede   beneficiarse   con   un  tratamiento  farmacológico  particular  que  puede  afectar  en  forma  adversa  el  bienestar  fetal.  

Durante  la  etapa  gestacional  en  la  mujer  se  producen  una  serie  de  cambios  fisiológicos  adaptativos   importantes   que   interfieren   y   modifican   la   farmacocinética   de   los  medicamentos  empleados,  pudiendo  influir  tanto  en  su  eficacia  como  en  su  seguridad.    

 Toda  decisión  de   inicio  de  un  tratamiento  durante  el  embarazo  debe  realizarse   tras  una  valoración  individualizada  de  cada  caso  que  pondere  los  beneficios  esperables,  los  riesgos   potenciales,   las   posibles   alternativas   terapéuticas   y   las   consecuencias   de   no  prescribir  dicho  tratamiento.    

Riesgo-­‐beneficio    

La   evidencia   científica   actual   indica   que   las   enfermedades   psiquiátricas   graves   sin  tratamiento  tienen  un  impacto  nocivo  sobre  la  madre  y  sobre  el  feto.  

TABLA  N°11.  TRASTORNOS  PSIQUIÁTRICOS  Y  GESTACIÓN  Enfermedad   Complicaciones  

Esquizofrenia     Gestaciones  son  planificadas  El   máximo   riesgo   es   con   un  episodio  agudo  

Muerte  perinatal  para  las  mujeres    Parto  prematuro    Parto  pretérmino    Muerte  infantil    Bajo  peso  para  edad  gestacional  

Trastorno  bipolar     Alto   riesgo   de   exacerbación   de   los  síntomas   durante   el   puerperio  inmediato    Índices   de   recurrencias   en   los   3   y   6  meses  posparto  en  torno  al  60%  (rango:  67-­‐82%)  

Depresión     Parto   pretérmino   y   bajo   peso    Presentan   un   riesgo   de   recidiva  posparto  del  25%  

Tratamiento  de  los  trastornos  mentales  en  la  mujer  embarazada.  Unidad  de  trastorno  bipolar.  Hospital  Clínic.   Barcelona.   Programa   de   Psiquiatría   Perinatal.   Servicio   de   Psiquiatría.   Institud   Clínic   de  Neurociències  (ICN).  octubre  de  2008.  n.º  1.714  (11)            La  decisión  de  tratar  la  enfermedad  psiquiátrica  durante  la  gestación  no  se  basa  solo  por  decidir  si  se  administra  o  no  un  fármaco  con  los  riesgos  que  éste  implica,  sino  en  indicar  el  tratamiento  farmacológico  más  apropiado,  considerando  el  impacto  de  éste  sobre  la  madre,  su  enfermedad  y  el  feto.    

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Los   síntomas   psíquicos   afectan   a   la   gestación   debido   a   su   influencia   en   el   estado  emocional   de   la   madre,   en   su   funcionamiento,   en   la   capacidad   de   autocuidado.  Después  del  parto,  la  enfermedad  psiquiátrica  no  tratada  tiene  un  impacto  negativo  en  el  desarrollo  del  bebé  y  en  su  bienestar.    

El  abandono  o   la  decisión  de  suspender   la  medicación  en  mujeres  que  presentan  un  trastorno  psiquiátrico  grave  implican  altas  tasas  de  recaídas  durante  el  embarazo  o  el  posparto.  Debido   a   esto,   es   necesario   informar   a   las  mujeres   sobre   los   riesgos  para  ella  y  el  recién  nacido  al  no  tratar  la  enfermedad.    

En  el  momento  de  prescribir  un  tratamiento  psicofarmacológico  en  la  mujer  gestante,  puede   volverse   prudente   realizar   un   consentimiento   informado   a   la   paciente,   y  consensuar  con  ella  el   tratamiento   farmacológico,   junto  con  esto  organizar  de   forma  personalizada   las   revisiones   y   el   plan   de   tratamiento   para   cada   momento   de   la  gestación.  El  parto  debe  llevarse  a  cabo  en  un  centro  hospitalario  con  un  servicio  de  neonatología  y  psiquiatría.    

Para  la  elección  del  tratamiento  farmacológico  conviene  priorizar  entre  los  fármacos  más   estudiados   y   los   más   seguros.   Utilizando   las   dosis   mínimas   efectivas   y  fraccionadas   para   conseguir   una   menor   exposición   del   feto   al   fármaco.   Esto   en  conjunto  con  un  abordaje  psicoterapéutico  el  cual  debe  ser  valorado  cuando  se  tenga  evidencia  de  su  eficacia  en  el  trastorno  que  se  va  a  tratar.    

Cuándo  tratar  en  función  de  la  enfermedad:    Existe   un   amplio   espectro   de   posibilidades   en   cuanto   al   abordaje   terapéutico,   las  opciones    deben  ser  discutidas  con  la  paciente,  y  contemplar  desde  la  suspensión  de  la  medicación   hasta   su   continuación   en   función   del   tipo   de   trastorno   psiquiátrico,   la  gravedad,  curso  y  el  estado  psicopatológico  de  la  mujer  en  el  momento  de  la  gestación.    Si  es  el  primer  episodio  y  la  sintomatología  es  de  intensidad  leve,  tanto  en  el  trastorno  depresivo   unipolar   como   en   el   de   ansiedad   inicialmente   se   debe   abordar   con  psicoterapia  y  soporte  ambulatorio.  En  un  episodio  psicótico,  aunque  sea  el  primero,  es  obligatorio  iniciar  tratamiento  farmacológico  con  antipsicóticos  por  la  gravedad  del  cuadro.  En  el   inicio  de  un   trastorno  bipolar  dependerá  de   la   gravedad  y  del   tipo  de  episodio  con  el  que  se  manifieste  (manía,  depresión  o  psicosis),  pero  está  indicado  el  tratamiento   farmacológico.   Si   el   episodio   es   de   intensidad   moderada-­‐grave   está  indicada   la  utilización  de  psicofármacos.  Se  han  de  utilizar  antidepresivos  en  el  caso  de   un   trastorno   afectivo   unipolar,   un   trastorno   de   ansiedad   con  más   de   3   crisis   de  pánico   o   bien   estabilizantes   del   ánimo   si   es   un   trastorno   bipolar.   En   el   caso   de   la  psicosis  siempre  se  optará  por  el  tratamiento  farmacológico  con  antipsicóticos.  

Si  la  madre  se  encuentra  con  una  recaída  o  riesgo  de  recaída  la  actitud  recomendada  es  la  de  mantener  el  tratamiento  previo  y  ajustar  la  dosis  de  éste  según  sea  necesario  o  cambiar  por  otro  fármaco  más  seguro  para  la  gestación,  que  cumpla  con  lo  necesario  para  el   tratamiento.  En   los   trastornos  depresivos  unipolares  habrá  que  mantener  el  antidepresivo   si   existen   síntomas,   se   debe   determinar   los   valores   plasmáticos   del  fármaco  y  ajustar  la  dosis  según  la  sintomatología.  En  los  trastornos  de  ansiedad  hay  

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que  mantener   el   tratamiento   con   antidepresivos   si   hay   síntomas   o   probabilidad   de  recaída   inmediata,   retirar   las   benzodiazepinas   e   iniciar   la   psicoterapia.   En   los  trastornos   psicóticos   es   obligatorio   el   mantenimiento   del   tratamiento   con  antipsicóticos   a   la   mínima   dosis   eficaz,   preferiblemente   en   monoterapia.   En   el  trastorno  bipolar  depende  de   la  historia  de   la  paciente.  Si  sólo  existe  un  episodio  de  manía,  se  debe   intentar   interrumpir  el  estabilizador  del  ánimo  y  reintroducir  éste  si  aparecen  síntomas  en  el  segundo  y  tercer  trimestre.  Por  otro  lado,  si  es  un  trastorno  bipolar  estable  habrá  que  mantener  el  litio  hasta  la  detección  precoz  de  embarazo  (10  días)  y  reintroducir  en  el  segundo  y  tercer  trimestre,  parto  y  puerperio.  

                                                                       

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Como  tratar  en  función  del  trimestre  de  gestación    1. Consideraciones  durante  el  primer  trimestre  

         Una   vez   considerado   como   positivo   el   tratamiento   farmacológico,   el   agente   más  indicado  depende  de  varios  factores:  

- Análisis  del  riesgo/beneficio  - Evaluación  del  riesgo  para  el  feto  y  la  lactancia  - Riesgo  de  herencia  del  trastorno  - Antecedentes   familiares   y   personales   de   respuesta   a   determinados  

fármacos  por  otros  - Eficacia  del  fármaco  - Respuesta  previa  de  la  madre  a  dicho  compuesto    - Perfil  de  efectos  secundarios  sobre  el  feto  y  la  madre    

Realizar   cambios  en   cuanto  a   la  dosis  puede   ser  un  paso   complejo  dependiendo  del  trimestre  de  gestación  esto  debido  a  los  cambios  fisiológicos  de  cada  uno  de  ellos,   lo  que   implica   complejos   ajustes   de   dosis   y   la   posibilidad   de   aparición   de   efectos  secundarios.  Por  ello,   es   conveniente  determinar   la  eficacia  del   fármaco  y   conseguir  utilizar   la   mínima   dosis   efectiva   y   evitar   la   aparición   de   efectos   secundarios   en   el  recién  nacido  y  en  la  madre.    

Al  momento   de   prescribir   psicofármacos   es   necesario   valorar   tanto   el  momento   de  gestación  en  el  que  se  encuentra  así  como  también  determinar  si  se  trata  del  inicio  de  la  enfermedad  o  estamos  frente  a  una  recaída  de  un  trastorno  psiquiátrico  previo.  La  medicación  se  considera  teratógena  cuando  por  la  exposición  prenatal  se  incrementa  el  riesgo  de  malformaciones  por  encima  del  de  la  población  general.    

Todos  los  psicofármacos  atraviesan  la  placenta,  generalmente  por  difusión  simple,  por  lo   que   el   feto   está   expuesto   al   fármaco   en   cierta   medida.   Por   lo   general,   es   más  controvertido   el   uso   de   la   medicación   en   este  momento   de   la   gestación   pues   es   el  momento  de  la  formación  de  los  órganos.  La  concentración  del  fármaco  en  el  plasma  del  feto  es  desconocida,  pero  en  principio  es  esperable  que  sea  mayor  que  en  plasma  materno  y  puede  afectar  al  feto  de  varias  formas:  teratogenia  estructural  (defectos  en  el  nacimiento),  teratogenia  comportamental  y  síndromes  perinatales.    

Malformaciones  congénitas:  La   incidencia  de  malformaciones   congénitas   en   la   población   general   oscila   entre  un  2,0-­‐2,5%.   Las   malformaciones   congénitas   representan   el   principal   riesgo   para   la  administración   de   medicamentos   en   general.   Éstas   usualmente   se   originan   por   la  exposición  del  feto  al  fármaco  durante  el  primer  trimestre  de  la  gestación.  En  concreto  el   momento   de   máximo   riesgo   para   la   aparición   de   malformaciones   congénitas   es  entre   la   segunda  y  octava   semana  posconcepción,  momento  en  el  que  se  produce   la  formación   de   los   órganos   principales.   En   este   trimestre   la   administración   de  medicación  se  debe  reducir  al  máximo  posible  e  incluso  suspenderse.    (25)  

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Teratogenia  comportamental    Consiste  en   la  aparición  de   trastornos  de   la  conducta  o  síntomas  neuropsiquiátricos  en   el   recién   nacido   tras   la   exposición   intraútero   a   una   medicación   o   toxina.   En  estudios  prospectivos  no  queda  clara   la  existencia  real  de  este  síndrome  y  si  ésta  se  debe  realmente  a  la  teratogenia  comportamental  de  la  propia  enfermedad  mental  de  la  madre  o  bien  al  efecto  del  fármaco.      Síndromes  perinatales    La  administración  de  psicofármacos  en  el  momento  previo  al  parto  puede  originar  lo  que  se  ha  denominado  síndrome  perinatal.      

TABLA  N°12.  SINDROMES  PERINATALES  ASOCIADOS  A  PSICOFÁRMACOS  Psicofármaco   Síntomas   Comentarios  

ADT     Inquietud,   irritabilidad,  convulsiones,   taquipnea,  sudoración,   obstrucción  intestinal,   retención  urinaria  

Casos  clínicos  

ISRS   Taquiacardia   Casos   clínicos;   un   ensayo  en   modelo   animal   con  fluoxetina   produjo   parto  prematuro   pero   no   se   ha  confirmado   en   otros  estudios  

Litio   Cianosis  e  hipotonía   Casos  clínicos  Benzodiazepinas   Alteración   en   la  

termorregulación,   apnea,  baja   puntuación   en   el  Apgar,   hipotonía,  dificultad   para   la  alimentación.  

Casos   clínicos,   de  exposición   intraparto;   en  mujeres   con   tratamiento  crónico   no   se   puso   de  manifiesto   toxicidad  neonatal   sustancial   o  abstinencia.  

Antipsicóticos   Inquietud   motriz,  temblor,   dificultades   para  la   alimentación,  hipertonía,   distonía,  movimientos  parkinsoniformes  

 

ADT:   antidepresivos   tricíclicos;   ISRS:   inhibidores   selectivos   de   la   recaptación   de  serotonina  Tratamiento  de  los  trastornos  mentales  en  la  mujer  embarazada.  Unidad  de  trastorno  bipolar.  Hospital  Clínic.   Barcelona.   Programa   de   Psiquiatría   Perinatal.   Servicio   de   Psiquiatría.   Institud   Clínic   de  Neurociències  (ICN).  octubre  de  2008.  n.º  1.714  (11).    Consiste  en  síntomas  clínicos  derivados,  bien  de  la  intoxicación,  bien  de  la  abstinencia  del  fármaco.  En  muchos  casos,  los  síntomas  están  bien  definidos  como  somnolencia  e  

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hipotonía  si  la  madre  tomó  benzodiazepinas  y  se  han  descrito  síntomas  inespecíficos  asociados   a   ciertos   antidepresivos.   Aunque   en   este   sentido   los   datos   son   muy  limitados   y   no   es   posible   obtener   conclusiones   sobre   los   efectos   específicos   de   los  fármacos.    

Las  categorías  del  riesgo  asociado  según  la  Food  and  Drug  Administration  La  Food  and  Drug  Administration   (FDA)   tiene  5   categorías   para   el   uso  de  medicación  durante   la  gestación(tabla   5).   Esta   clasificación   tiene   muchas   limitaciones,   pues   no   existe   un  claro   acuerdo   en   los   tipos   de   medicación,   los   riegos   y   sus   ratios   asociados   a   cada  medicación.      2. Consideraciones  durante  el  segundo,  tercer  trimestre  y  parto    

 En  el  segundo  trimestre  la  mayoría  de  la  medicación  es  segura  desde  el  punto  de  

vista   teratogénico,   aunque   el   sistema   nervioso   continúa   desarrollándose.   En   este  período,   por   los   cambios   fisiológicos,   se   requieren  mayores   dosis   sobre   todo   en   el  tercer   trimestre.  Aunque  es  un   tema   controvertido,   se   recomienda   la   suspensión  de  los  antidepresivos  en   las  2  semanas  previas  al  parto  para  evitar   la  posible   toxicidad  (27  )  y  el  desarrollo  de  síndrome  de  abstinencia  en  el  recién  nacido.    

En   mujeres   con   trastorno   bipolar   en   las   que   se   decide   continuar   con   litio   será  necesario  realizar  una  ecocardiografía  fetal  a  la  semana  18  para  descartar  enfermedad  cardiovascular.  El  litio  se  debe  disminuir  gradualmente,  suspender  su  administración  un   par   de   semanas   antes   del   parto   y   reintroducir   inmediatamente   después   de   éste.  Deben   realizarse   controles   sanguíneos   frecuentes.   La   reintroducción   posparto  disminuye  el  riesgo  de  manía  posparto  en  un  10-­‐50%  de  mujeres  con  riesgo.    

Se  pueden  utilizar  pequeñas  dosis  de  ansiolíticos  durante  el  parto,  aunque  lo  mejor  es  evitar   las   benzodiazepinas.   También   se   evitará   su   utilización   antes   del   parto   por   el  posible  síndrome  perinatal.  Algunos  autores  han  descrito  retraso  en  el  crecimiento  y  teratogenia  comportamental  aunque  existen  poco  datos  al  respecto.    

3. Consideraciones  en  postparto  y  lactancia      

       En  la  lactancia,  el  objetivo  será  que  la  madre  presente  un  adecuado  estado  de  salud,  que   le   permita   dedicarse  de   forma   satisfactoria   al   cuidado  del   recién  nacido.   Por   lo  tanto  es  fundamental  el  mantenimiento  del  tratamiento  en  esta  etapa.  En  este  período  es   necesario   evaluar   la   posibilidad   de   la   lactancia   materna.   En   este   sentido,  inicialmente  hay  que  valorar  el  deseo  de  la  madre  respecto  a  la  lactancia  natural.  Pero  al   mismo   tiempo   es   necesario   informar   a   la   paciente   sobre   el   riesgo-­‐beneficio  asociado   a   la   administración   de   psicotropos   en   este   período,   considerando   que   la  mayoría  de  los  psicofármacos  pasan  a  la  leche  en  pequeñas  cantidades.    

Es   necesario   programar,   en   la   medida   posible,   la   fecha   probable   de   gestación   y   la  fecha  probable  de  parto.  En  caso  de   tener  relaciones  sexuales,  hasta  que  no  se  haya  decidido  la  gestación  conviene  recomendar  la  utilización  de  métodos  anticonceptivos.  

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Psicofármacos  en  el  embarazo  y  lactancia    1. Antidepresivos          Cada  vez  existe  más  información  sobre  el  uso  y  los  riesgos  asociados  de  este  grupo  farmacológico  en  la  mujer  gestante.  Un  gran  número  de  antidepresivos  aparecen  en  la  leche  materna   en   concentraciones   variables   y   sus   efectos   en   el   lactante   todavía   no  están  bien  establecidos.  La  mayoría  de  los  antidepresivos  pueden  producir  síndrome  de  abstinencia  en  el  recién  nacido,  pero  éstos  son  leves  y  autolimitados.    

-­‐ Tricíclicos  y  heterocíclicos:          Corresponden   al   grupo   farmacológico   mejor   estudiado   respecto   a   su   perfil   de  seguridad   y   eficacia   de   su   administración   durante   la   gestación   y   lactancia.   La  amitriptilina,  imipramina  y  la  nortriptilina  pueden  considerarse  los  antidepresivos  de  elección   durante   la   gestación,   pues   tienen  mejor   perfil   de   seguridad   (pocos   efectos  anticolinérgicos)  en  la  gestación  que  otros  antidepresivos  de  su  grupo  (11).  Aunque  la  mayoría   de   los   tricíclicos   tiene   en   general   un   mayor   riesgo   de   toxicidad   y   efectos  secundarios  que   los   inhibidores  selectivos  de   la  recaptación  de  serotonina  (ISRS).  Si  una  mujer   tiene  antecedentes  de  buena  respuesta  a  otro  antidepresivo,   inicialmente  habrá  que  pautar  éste  ya  que  su  eficacia  es  conocida.  Como  se  ha  indicado  previamente,  la  dosis  hay  que  ajustarla  en  función  del  momento  de   la  gestación.  En   la  segunda  mitad  de   la  gestación   la  dosis  de  estos  antidepresivos  debe  aumentarse.  En  general  la  media  de  dosis  final  alcanzada  durante  la  gestación  es  1,6  veces  superior  a  la  alcanzada  en  la  mujer  no  gestante.  No  parece  que  la  exposición  a  estos  fármacos  origine  teratogenia.  La  concentración  en   leche  materna  de   imipramina  y  nortriptilina  es  baja.  Aunque   la  exposición   crónica   a   mínimas   dosis   sí   puede   estar   asociada   a   alteraciones   en   el  neurodesarrollo  del  niño,  es  un  tema  controvertido  y  los  datos  son  contradictorios.  

 -­‐ Inhibidores  selectivos  de  la  serotonina,  noradrenalina  y  duales:  

       Con   la  mayoría   de   los   antidepresivos   se   han   descrito  malformaciones   congénitas  menores,   pero   no   existe   un   incremento   del   riesgo   de   malformaciones   mayores  durante  la  lactancia  o  la  gestación.  Los  índices  de  malformaciones  encontrados  con  los  ISRS   no   exceden   a   los   encontrados   en   la   población   general.   El   ISRS   con   mayor  seguridad   en   la   gestación   es   la   fluoxetina.   La   paroxetina   se   ha   asociado   a   una  duplicación  del  riesgo  de  malformaciones  congénitas  (en  particular  cardíacas),  por  lo  que  si  una  paciente  estaba  en  tratamiento  previo  con  paroxetina  antes  de  la  gestación,  esta  debe  ser  retirada.  Así  mismo,  la  utilización  de  paroxetina  durante  la  lactancia  se  ha  asociado  al  riesgo  de  incremento  transitorio  y  leve  de  temblores  en  el  recién  nacido  como  manifestación   del   síndrome   de   abstinencia   por   la   interrupción   de   paroxetina  durante   el   parto.   Por   lo   tanto,   es   preferible   la   utilización   de   otro   antidepresivo  durante  la  gestación  (11).    La   administración   de   ISRS   después   de   la   segunda   semana   de   gestación   puede   estar  asociada   a   un   incremento   del   riesgo   de   hipertensión   pulmonar   en   el   neonato.   La  venlafaxina  puede  incrementar  la  presión  arterial,  tiene  más  riesgo  de  toxicidad  que  el  resto  de  los  ISRS  en  sobredosis  y  el  neonato  puede  presentar  síndrome  de  abstinencia  también  por  ese  fármaco.    Fluoxetina  y  su  metabolito,  norfluoxetina,  se  excretan  por  la  

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leche  materna  y  alcanzan  concentraciones  significativas  en  el  plasma  del  lactante.  En  éste   puede   originar   aumento   del   llanto,   disminución   del   sueño,   vómitos   y   diarreas.    Sertralina  parece  ser  el  único  fármaco  que  no  induce  valores  plasmáticos  detectables  en  el  niño  (11,12).      2. Antipsicóticos            La  eficacia  y  seguridad  de  este  grupo  farmacológico  se  ha  estudiado  principalmente  en  pacientes   con  esquizofrenia.   La  mayor  evidencia   en   relación   con   su   seguridad  es  con   los   antipsicóticos  de  primera  generación   (APG)  o   típicos.  Durante  el  periodo  de  gestación   se   recomienda   la   sustitución   de   estabilizadores   del   ánimo   y  benzodiazepinas   por   un   antipsicótico,   dado   el   elevado   riesgo   de   malformaciones  congénitas   asociado   a   la   utilización   de   los   estabilizadores   del   ánimo   en   el   primer  trimestre   de   embarazo.   Los   antipsicóticos   se   consideran   la   primera   posibilidad  terapéutica  para  el  tratamiento  de  un  cuadro  afectivo  o  psicótico  durante  la  gestación,  sobre  todo  en  el  primer  trimestre.    -­‐Antipsicóticos  típicos  o  de  primera  generación:  -­‐  Haloperidol:  Se  clasifica  dentro  de  la  categoría  C  de  riesgo  en  el  embarazo  (ver  TABLA  N°5).  Se  han  comunicado   muy   pocos   casos   de   malformaciones   de   las   extremidades   cuando   se  utilizó  el  haloperidol  en  el  primer  trimestre  de  la  gestación,  aunque  se  no  ha  podido  establecer  una  relación  causal.  El  haloperidol  sólo  debe  usarse  durante  el  embarazo  si  los  beneficios  para  la  madre  superan  el  posible  riesgo  para  el  feto.  El  haloperidol  se  excreta  en  la   leche  materna,  se  han  descrito  algunos  casos  que  han  manifestado   síntomas   extrapiramidales   en   el   lactante,   no   se   aconseja   la   lactancia  durante  los  tratamientos  con  haloperidol.    -­‐  Clorpromazina:  La  clorpromazina  se  clasifica  dentro  de  la  categoría  C  de  riesgo  en  el  embarazo.  (ver  TABLA  N°5).  No  se  han  llevado  a  cabo  estudios  controlados  en  el  hombre  de  manera  que  no  se  aconseja  el  uso  de  la  clorpromazina  durante  el  embarazo  a  menos  de  que  los  beneficios  para  la  madre  superen  los  posibles  riesgos  para  el  feto.  Se  han  comunicado  casos  de  ictericia  prolongada,  signos  extrapiramidales  e  hiper  o  hiporeflexia  en  recién  nacidos   de   madres   tratadas   con   fenotiazinas.   Por   otra   parte,   no   hay   que   excluir  posibles  efectos  neurológicos.  Se  excreta  en  la  leche  materna  y  debido  a  las  potenciales  reacciones  adversas  para  el  lactante   se  deberá   tomar   la   decisión  de   suprimir   o  no   la   lactancia   o  discontinuar   la  clorpromazina  en  función  de  la  necesidad  del  fármaco  para  la  madre.    -­‐  Flufenazina:  Se   clasifica   dentro   de   la   categoría   C   de   riesgo   en   el   embarazo   (ver   TABLA  N°5).   La  flufenazina   atraviesa   la   placenta.   No   hay   estudios   adecuados   y   bien   controlados   en  humanos.   Aunque   existen   divergencias,   la   mayoría   de   estudios   consideran   el   uso  ocasional   y   a   bajas   dosis   de   las   fenotiazinas   seguro   para   la  madre   y   el   feto.   Se   han  descrito   casos   aislados   de   ictericia   prolongada,   hipo   o   hiperreflexia   y   efectos  extrapiramidales  en  neonatos  con  el  uso  de  fenotiazinas  cerca  del  final  del  embarazo.  

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El  uso  de  este  medicamento,  en  especial  durante  el  primer  trimestre  (semanas  6-­‐10),  sólo   se   acepta   en   caso  de   ausencia   de   alternativas   terapéuticas  más   seguras.   En   los  casos   extremos   en  que   la   embarazada  deba   ser   tratada,   se   deberá  utilizar   la  menor  dosis  eficaz  durante  menor  periodo  posible,  descontinuando  el  tratamiento  al  menos  5-­‐10  días  antes  del  parto.  La  flufenazina  se  excreta  con  la  leche  materna.  No  hay  estudios  que  describan  el  uso  de   flufenazina   durante   la   lactancia.   La   Academia   Americana   de   Pediatría   considera  que  el  efecto  de  otras  fenotiazinas  antipsicóticas  (ej,  clorpromazina)  sobre  el  neonato  es   desconocido,   pero   potencialmente   importante   (p.   ej,   somnolencia,   letargia,  distonías  y  disquinesia  tardía).  No  se  recomienda  en  madres  lactantes.            Hasta   la   aparición   de   los   antipsicóticos   de   segunda   generación   (ASG),   los   más  usados   han   sido   los   APG   como   haloperidol,   clotiapina   y   clorpromazina.   La  clorpromazina  ha  sido   la  mejor  estudiada,  ya  que  su  uso  en   la  mujer  embarazada  se  extendió  a  mediados  del  siglo  pasado  para  el  tratamiento  de  los  vómitos,  y  en  menor  medida  para  los  cuadros  psicóticos.      En  la  práctica  clínica,  los  APG  de  alta  potencia  como  flufenazina  y  haloperidol  pueden  ser  preferibles  a  los  agentes  de  baja  potencia  o  a  los  ASG  durante  el  embarazo.  Se  ha  observado   la  posibilidad  de  aparición  de  efectos   secundarios   extrapiramidales   en  el  recién   nacido,   como   inquietud   psicomotríz,   temblor,   distonía   e   hipertonía.   Éstos,   si  aparecen,   tienen   poca   duración   y   no   influyen   en   el   posterior   desarrollo   motor  neuroconductual  o  cognitivo.      Como   recomendación   general   en   la   lactancia,   las   madres   deben   mantenerse   en  monoterapia   y   con   la   menor   dosis   posible,   y   la   medicación   se   debe   tomar  inmediatamente  después  de   la   toma  del  niño.  Aquellas  mujeres  que   requieran  dosis  mayores  o  estén  en  politerapia  se  recomienda  suspender  la  lactancia  materna.  

 -­‐Antipsicóticos  atípicos  o  de  segunda  generación:          Pocos  datos  tenemos  disponibles  hasta  la  fecha  sobre  la  utilización  de  los  ASG  en  las  mujeres   embarazadas.   En   principio   la   administración   de   estos   fármacos   durante   la  gestación   no   está   asociada   a   un   aumento   del   riesgo   de   teratogenia.   Es   necesaria   la  determinación   de   posibles   efectos   secundarios   metabólicos,   como   un   aumento  importante   del   peso,   y   los   cambios   en   el   metabolismo   de   la   glucosa   (riesgo   de  aparición  de  diabetes  gestacional)  y  en  el  perfil   lipídico,   en  especial   con  olanzapina.  Algunos   de   ellos   también   se   ha   visto   que   producen   hiperprolactinemia,   sobre   todo  risperidona,   pero   este   efecto   secundario   es   menos   frecuente   con   olanzapina,  quetiapina  y  clozapina.    -­‐  Clozapina:  Es  el  único  antipsicótico  que  pertenece  a   la  categoría  B  de   la  clasificación  de   la  FDA  (ver  TABLA  N°5).  Las  alteraciones  encontradas  hasta  la  actualidad  relacionadas  con  el  uso  de  clozapina  son:  síndrome  del  niño  floppy,  convulsiones  neonatales,  desarrollo  o  empeoramiento  de  la  diabetes  gestacional  en  la  madre,  disminución  del  bienestar  fetal  (disminución   de   la   variabilidad   fetal,   retraso   en   el   crecimiento   intrauterino,  

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oligoamnios,   muerte   intraútero   y   reflujo   gastroesofágico).   No   hay   datos   sobre   la  influencia   de   la   exposición   al   fármaco   en   el   neurodesarrollo   posterior   del   recién  nacido.   Es   de   especial   atención   el   riesgo   de   agranulocitosis   y   de   hipotensión  ortostática  secundaria  a  clozapina.  Aunque  no  se  han  descrito  casos  de  agranulocitosis  en   el   recién   nacido,   el   riesgo   existe   y   es   necesario   determinar   los   glóbulos   blancos,  sobre  todo  en  las  madres  que  están  lactando.  No  está  indicada  en  la  lactancia  por  sus  elevadas  concentraciones  en  la  leche  materna  y  el  riesgo  asociado  de  agranulocitosis  en  el  recién  nacido.    -­‐  Olanzapina:  Menos  del  20%  de  la  dosis  materna  de  olanzapina  atraviesa  la  barrera  placentaria.  No  se   ha   asociado   a   un   incremento   de   la   tasa   de   malformaciones.   La   olanzapina   está  asociada   a   bajo   peso   en   el   nacimiento,   así   como   a   complicaciones   metabólicas,  perinatales   y   gestacionales.   Respecto   a   la   lactancia,   debe   considerarse   que   la  olanzapina  se  excreta  por  la  leche  en  escasa  proporción.  A  pesar  de  esto,  se  ha  descrito  que   en   un   25%   de   los   recién   nacidos   cuyas   madres   estaban   en   tratamiento   con  olanzapina   presentaron   problemas   cardíacos,   ictericia,   letargia,   dificultad   para   la  succión,   exantema   cutáneo,   alteraciones   del   sueño,   alteraciones   gastrointestinales   y  retraso  transitorio  del  neurodesarrollo.    

 -­‐  Risperidona:  En   estudios   prospectivos   de   exposición   fetal   a   risperidona,   los   datos   son  contradictorios   en   lo   que   respecta   a   la   aparición   de  malformaciones   congénitas.   En  series  de  casos  se  observó  un  desarrollo  normal  a  1  año  del  posparto   frente  a  otros  estudios  en  los  que  la  utilización  de  risperidona  se  ha  relacionado  con  la  aparición  de  malformaciones  congénitas  pero  sin  un  patrón  determinado.  También  se  ha  asociado  a   la   aparición   de   abortos   espontáneos,   oligohidroamnios   y   ninguna   alteración   en   2  casos  evaluados.  Respecto  al  período  de  lactancia,  debe  considerarse  que  este  fármaco  se  excreta  por  la  leche  materna  y  parece  que  adquiere  ciertos  valores  en  el  plasma  del  recién  nacido,  aunque  éstos  se  encuentran  por  debajo  del   límite  alcanzado  por  otros  fármacos  durante  la  lactancia.    -­‐  Quetiapina:    En   los   pocos   estudios   que   existen   hasta   la   fecha,   se   ha   descrito   retraso   en   la  osificación,   disminución   del   peso   y   aumento   de   la   mortalidad   fetal.   No   se   han  observado  alteraciones  perinatales  ni  neuroconductuales  a  largo  plazo.  Los  valores  de  quetiapina   en   leche   materna   son   bajos   si   se   utilizan   dosis   de   200   mg/día.   Incluso  quetiapina,   en   combinación   con   un   ISRS,   no   presentó   ningún   efecto   en   el   recién  nacido.    -­‐  Aripiprazol:    No   existen   datos   disponibles   en   seres   humanos   hasta   hoy.   Se   ha   descrito   un   caso  clínico  en  el  que  no  se  han  puesto  de  manifiesto  efectos  adversos  secundarios  durante  la  gestación.      

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3. Estabilizadores  del  ánimo  y  anticonvulsivantes            En   general   los   estabilizadores   del   ánimo   disponibles   en   la   actualidad,  desafortunadamente,   tienen   efectos   teratógenos   conocidos.   El   riesgo   de  malformaciones  en  el  recién  nacido  asciende  al  doble  del  de  la  población  general.  Los  factores   que   pueden   incrementar   el   riesgo   de   teratogenia   son   los   elevados   valores  plasmáticos   del   anticonvulsivante   en   la   madre   y   la   politerapia   (más   de   1  anticonvulsivante).   Los   más   usados   son   litio,   ácido   valproico,   carbamazepina   y  oxcarbamazepina.   El   feto   expuesto   a   antiepilépticos   tiene   más   riesgo   de  malformaciones.  El   fármaco   con  mayor   riesgo  de  aparición  de  malformaciones   es   el  ácido  valproico  (3-­‐5%),  luego  carbamazepina  (1%)  y  el  riesgo  más  bajo  lo  presenta  el  litio  (0,1%).  Es  necesario  el  ajuste  de  dosis  en  función  de  la  parte  de  la  gestación  en  la  que  se  encuentre  la  gestante.  En  el  segundo  y  tercer  trimestre  pueden  requerirse  dosis  mayores  a  las  habituales  para  conseguir  valores  plasmáticos  óptimos.  

 La   información   disponible   sobre   la   utilización   de   los   nuevos   antiepilépticos   en   la  gestación  es  aún  muy  limitada  y  la  mayoría  de  los  resultados  se  han  obtenido  a  partir  de   estudios   realizados   en   mujeres   que   presentaban   epilepsia.   Todos   los  antiepilépticos  atraviesan   la  placenta  de   forma   importante.  Aunque  hasta   la   fecha  ni  lamotrigina   ni   oxcarbamazepina   parecen   tener   un   gran   potencial   teratógeno   en  mujeres  embarazadas  que  sufren  de  epilepsia.      -­‐  Sales  de  litio  Los  riesgos  y  beneficios  de  su  administración  durante   la  gestación  y   lactancia  deben  ser   correctamente  valorados.  El   litio   tiene  menor   riesgo  de   teratogenia  que  el   ácido  valproico  y  la  carbamazepina.  El  riesgo  de  anomalía  de  Ebstein  (20  veces  más  común  con   litio)   existe  especialmente   si   el   fármaco   se   administra  durante   las  2-­‐6  primeras  semanas   postconcepcionales.   Se   recomienda   realizar   un   control   con   técnicas   de  imagen,  ecografía  de  alta  resolución  y  una  ecocardiografía   fetal  a   las  semanas  16-­‐18  para   detectar   anomalías   cardíacas.   Se   han   descrito   otros   tipos   de   complicaciones  neonatales   secundarias   a   la   administración   de   litio   como   son   parto   prematuro,  síndrome  del   floppy  baby   (hipotonía  muscular  con  dificultad  respiratoria  y  cianosis),  alteraciones   en   el   neurodesarrollo   transitorio,   hipotiroidismo   neonatal,   diabetes  insípida  nefrogénica  y  en  ocasiones  polihidroamnios,  así  como  un  caso  de  anencefalia.      Actualmente  el  tratamiento  de  mantenimiento  con  litio  depende  de  la  gravedad  de  la  enfermedad.  Es  necesario  hacer  un  ajuste  de  la  dosis  a  lo  largo  de  la  gestación  por  los  cambios   fisiológicos   renales   que   se   producen,   siento   a   la   alza   durante   el   segundo   y  tercer  trimestre  por  el  aumento  del  aclaramiento  renal  con  disminución  posterior  de  la   dosis   tras   el   parto.   Es   aconsejable   que   los   valores   de   litemia   sean   más   bajos,  mediante  la  suspensión  del  litio  24-­‐48  h  antes  del  parto,  puesto  que  litemias  elevadas  durante  el  parto  se  han  asociado  con  puntuaciones  de  Apgar  en  el  recién  nacido  más  bajas,  mayor  estancia  hospitalaria  y  mayor  incidencia  de  complicaciones  neurológicas  y  neuromusculares  en  el  recién  nacido.      En  cuanto  a  la  lactancia,  debe  considerarse  que  el  litio  alcanza  en  leche  el  40-­‐50%  de  la  concentración  sérica  y  ocasiona  letargo,  cianosis,  hipotonía  y  alteración  de  la  onda  T  

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en  el  electrocardiograma  en  el  recién  nacido,  por  lo  que  la  American  Academy  of  Pediatrics  contraindicaba  la  utilización  de  litio  durante  la  lactancia  por  este  motivo.  Actualmente  el  abordaje  es  más  flexible  y  los  médicos  recomiendan  una  determinación  de  los  valores  de  litemia  en  la  sangre  del  lactante  o  en  la  leche  en  aquellas  mujeres  que  optan  por  la  lactancia  materna  mientras  están  bajo  tratamiento  con  este  fármaco.      -­‐  Carbamazepina:    Es  conocido  el  poder  teratogénico  de  los  antiepilépticos.  La  exposición  del  feto  a  estos  fármacos   se   asocia   a   múltiples   anomalías   congénitas,   alteraciones   perinatales   y  neuroconductuales.   El   mecanismo   implicado   se   debe   a   su   propiedad   antifolato,   y  debería  evitarse  en  la  mujer  con  antecedentes  personales  y  familiares  de  espina  bífida.  Aunque   no   queda   claro   si   la   administración   de   folato   reduce   el   riesgo   de  malformaciones   del   tubo   neural,   es   necesario   administrar   dosis   superiores   a   las  habituales   de   folato   (hasta   4   mg/día)   a   las   gestantes   que   reciban   estos   fármacos  durante   los   primeros  meses   de   la   gestación   e   incluso   antes   de   la   concepción.   Están  descritos   defectos   cardíacos,   defectos   del   tubo   neural   (espina   bífida),   alteraciones  urinarias,   paladar   hendido   y   coagulopatías,   por   lo   que   la   mayoría   de   los   expertos  aconsejan  evitar  el  uso  de  carbamazepina  durante  al  gestación.    La  exposición  intraútero  a  valproato  y  carbamazepina  se  asocia  a  aumento  del  riesgo  de   hemorragias   neonatales   por   la   alteración   del  metabolismo   de   la   vitamina   K.     Se  recomienda  la  administración  adicional  de  vitamina  K  (10  mg/día)  a  la  madre  durante  el   último   mes   de   la   gestación,   y   1   mg   de   vitamina   K   intravenosa   al   recién   nacido  después   del   parto   o   intramuscular   a   las   24   h   del   parto.   Como   alteraciones  neuroconductuales   se   han   observado   retraso  mental   y   cierto   déficit   cognitivo   en   la  vida  adulta.    Actualmente  la  carbamazepina  está  clasificada  como  compatible  con  la   lactancia.  Las  concentraciones  de  carbamazepina  en  la  leche  materna  oscilan  entre    7-­‐95%.    -­‐  Ácido  valproico:          Tanto  el  valproato  como  sus  derivados  son  considerados  teratógenos.  La  utilización  de   este   fármaco   durante   la   gestación   quintuplica   el   riesgo   de   malformaciones  congénitas   y   otras   complicaciones,   especialmente   si   la   administración   se   produce  durante  el  primer  trimestre.  Lo  más    común  es  el  riesgo  de  aparición  de  defectos  en  el  tubo   neural.   Otras   anomalías   descritas   son   anomalías   craneofaciales,   del   sistema  nervioso   central   (SNC)   como   hidrocefalia,   cardiovasculares,   defectos   en   las  extremidades,   en   los   genitales,   retardo   en   el   crecimiento   intrauterino,   así   como  hipoglicemia   neonatal   y   hepatotoxicidad.   Como   complicaciones   perinatales   se   ha  descrito   un   síndrome   de   abstinencia   (irritabilidad,   bostezos,   dificultades   para   la  alimentación  y  alteraciones  del  tono  motor),  así  como  retraso  en  el  desarrollo  de  los  recién  nacidos.   Se   recomienda   la   administración  de   suplementos   con  ácido   fólico   (4  mg/día).  Las  alteraciones  neuroconductuales  se  pueden  explicar  por  la  administración  de  estos  fármacos  en  el  segundo  y  tercer  trimestre.  Se  han  descrito  efectos  cognitivos  sutiles.  Las  concentraciones  de  valproato  en  la  leche  materna  es  reaproximadamente  10%.   Se   ha   relacionado   la   exposición   a   este   fármaco   a   través   de   la   lactancia   o   la  placenta  a  la  aparición  de  anemia  y  púrpura  trambocitopénica.  

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-­‐  Oxcarbazepina:  La   oxcarbamazepina,   al   no   tener   metabolito   activo,   tiene   menos   teratogenia   que  carbamazepina.   Atraviesa   la   placenta   en   un   porcentaje   considerable,   se   metaboliza  parcialmente   y   origina   su   mayor   metabolito   10-­‐Hidroxi-­‐carbamazepina.   Las  concentraciones  de  oxcarbamazepina  son  similares  en  tejido  placentario  y  en  plasma  materno,   así   como   en   el   cordón   umbilical.   No   se   ha   observado   acumulación   del  fármaco   en   la   placenta.   Se   han   descrito   malformaciones   congénitas   urogenitales   y  faciales,  banda  amniótica  y  aborto  espontáneo.  En  el  recién  nacido  no  se  ha  observado  ningún  efecto  secundario  ni  alteraciones  en  el  neurodesarrollo.    -­‐  Lamotrigina:    El   riesgo   de   malformaciones   durante   el   primer   trimestre   es   muy   variable   y  actualmente   el   riesgo   aumenta   de   forma   llamativa   si   se   añade   politerapia  (carbamazepina,  valproato,  clobazam,  oxcarbamazepina,  fenitoína  y  diazepam).  Se  ha  descrito   también   aumento   del   riesgo   de   malformaciones   congénitas   con   dosis  superiores  a  200  mg/día,  aunque  es  un  tema  controvertido  y  en  estudio.  La  dosis  de  lamotrigina   hay   que   ajustarla   en   función   del   momento   de   la   gestación,   ya   que   sus  valores  descienden  durante  el  primer   trimestre  y  aumentan  durante  el  segundo  y  el  tercero.  Durante  los  12  meses  posteriores  al  parto  los  valores  se  normalizan  al  valor  pregestacional.   La   lamotrigina   puede   ocasionar   complicaciones   perinatales   y   está  asociada  con  un  déficit  de  adaptación  neonatal  y   trombocitopenia.  Datos  publicados  recientemente,  procedentes  de  un  registro  norteamericano  de  mujeres  embarazadas  que   utilizan   medicamentos   antiepilépticos   (NAAED:   North   American   Antiepileptic  Drug   Registry),   sugieren   que   el   uso   de   lamotrigina   durante   el   primer   trimestre   de  gestación  podría  incrementar  el  riesgo  de  fisuras  orales  (fisura  palatina  y  fisura  labial  no   asociada   a   fisura   palatina).   A   pesar   de   la   existencia   de   lamotrigina   en   la   leche  materna  no  se  han  observado  efectos  secundarios  en  el  lactante.    (11,  14)    4. Benzodiazepinas            Las   benzodiazepinas   no   deben   ser   utilizadas   de   forma   sistemática,   salvo   en   el  tratamiento  de  trastornos  de  ansiedad  graves  y  agitación,  pero  paradójicamente  son  los   fármacos   más   usados   para   el   tratamiento   de   los   trastornos   de   ansiedad   y   el  insomnio.    En   general   todas   las   benzodiazepinas   tienen   potencial   riesgo   de     producir  malformaciones   congénitas,   los   principales   exponentes   estudiados   son   clonazepam,  alprazolam,   diazepam   y   lorazepam,   todos   ellos   asociados   a   la   aparición   de   labio  leporino,  fisura  palatina,  depresión  respiratoria  e  hipotonía.  (11,14)                Lorazepam   se   considera   de   elección   durante   la   gestación   al   tener   menor  concentración  placentaria,  menos  metabolitos  activos  y  más  eficacia.  Este  fármaco  se  elimina   muy   escasamente   por   la   leche   materna,   los   efectos   a   largo   plazo   son  desconocidos.   Con   las   benzodiazepinas   pueden   aparecer   complicaciones   perinatales  como   letargo,   ictericia,  alteración  en   la  regulación  de   la   temperatura  corporal,  sobre  todo  en  las  primeras  6  semanas,  por  lo  que  en  este  período  están  contraindicadas  las  de  vida  media  larga.    

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 Las   recomendaciones   para   la   utilización   de   benzodiazepinas   son:   utilización   de   la  menor   dosis   disponible   y   el  menor   tiempo   posible.   Si   es   necesaria   la   utilización   de  fármacos   con   acción   sedante   de   forma   mantenida   se   recomienda   el   uso   de  antipsicóticos  preferiblemente.                                                                                    

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Terapia electroconvulsiva en embarazo y lactancia

       La   terapia   electroconvulsiva   o   electrochoque   (TEC)   es   una   forma   terapéutica  efectiva  e   importante  en   la  práctica  psiquiátrica,  Consiste  en  una  técnica  terapéutica  basada   en   la   inducción   de   manera   controlada   de   una   convulsión   tónicaclónica  generalizada,   a   través   de   una   estimulación   eléctrica,   previo   a   un   breve   periodo   de  anestesia  general  y  ventilación  controlada.    

Su   fundamento   se   basa   en   que   esta   técnica     produce   una   liberación   importante   de  neurotransmisores,   opiáceos   endógenos,   catecolaminas   y   cambios   en   las   vías  neuroendocrinas,   así   como   una   potenciación   de   las   vías   monoaminergicas   que   van  desde  las  zonas  diencefálicas  (importante  en  la  generación  de  la  crisis),  al  hipotálamo  y  regiones   límbicas.  En  general  casi   todos   los  sistemas  de  neurotransmisores  se  ven  afectados   por   la   terapia   electroconvulsiva,   estos   son   los   mismos   cambios   que   se  suelen   apreciar   con   los   tratamientos   antidepresivos,   se   destaca   con   esta   técnica   un  aumento   de   los   receptores   de   serotonina   postsinápticos,   además   de   cambios   en   el  sistema  dopaminérgico,  muscarínico  y  colinérgico.    

La   TEC   ha   probado   su   eficacia   y   está   especialmente   indicada   en   los   trastornos  depresivos  especialmente  graves,  sobre  todo  en  las  depresiones  psicóticas,  en  algunos  casos  de  manía  aguda  y  en  algunos  cuadros  esquizofrénicos.    

En  el  contexto  de  la  gestación  la  decisión  de  indicar  la  TEC,  se  basa  en  criterios  clínicos  sobre   la   gravedad   de   la   enfermedad,   la   consideración   de   indicaciones   y  contraindicaciones  médicas,   la  resistencia  a  otros  tipos  de  tratamiento,   la  valoración  de  situaciones  especiales  como  el  embarazo  o  riesgo  grave  de  suicidio,  antecedentes  de  buena  respuesta  en  un  episodio  anterior  y  la  preferencia  del  paciente.    

La  necesidad  de  un  tratamiento  psiquiátrico  eficaz  junto  con  la  reducción  de  fármacos  psicotrópicos   en   la   mujer   gestante   ha   estimulado   el   desarrollo   del   TEC   durante   el  embarazo   en   los   últimos   50   años.   Las   guías   de   la  American   Psychiatric   Association  (APA)   sugieren   su  prescripción   como   tratamiento  primario  durante   el   embarazo   en  caso   de   depresión   severa   o   estado   maniaco   avanzado   y   reconocen   su   seguridad  durante   los   tres   trimestres   del   embarazo,   estableciéndose   que   los   riesgos   para   la  madre  gestante  y  el  niño(a),  son  bajos.  Es  considerada  como  tratamiento  de  primera  línea   para   las   pacientes   con   depresión   severa,   que   necesiten   una   respuesta  antidepresiva  particularmente   rápida,   retraso  psicomotor  grave   (asociada  a   rechazo  de   la   alimentación   que   conduce   al   compromiso   nutricional   y   deshidratación),  tendencias  suicidas  activas  y  características  psicóticas  

Una   vez   realizada   la   TEC   se   recomienda   que   las   pacientes   deban  mantenerse   con  antidepresivos  después  de  una  respuesta  exitosa  a  la  terapia  electroconvulsiva.  

 

 

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Cuadro  Resumen    

TABLA  Nº13.  GRADO  DE  RIESGO  QUE  REPRESENTA  PARA  EL  FETO/LACTANTE  EL  USO  DE  ALGUNOS  PSICOFÁRMACOS  DURANTE  EL  EMBARAZO/LACTANCIA  

    Riesgo  en  el  embarazo  según  la  FDA*    

Riesgo  en  la  lactancia  según  la  AAP**    

Antidepresivos    ISRS            Tricíclicos  y  aminas  secundarias        Otros      

Citalopram  Escitalopram  Fluoxetina    Paroxetina    Sertralina      Amitriptilina  Clomipramina  Desipramina  Imipramina      Bupropion    Duloxetina  Mirtazapina  Venlafaxina    

C  C  C  D  C    C  C  C  C    B  C  C  C  

ND  ND  Desc  mp    Desc  mp    Desc  mp      Desc  mp    Desc  mp    Desc  mp    Desc  mp      Desc  mp    ND  ND  ND  

Estabilizadores  del  ánimo  

Carbamacepina  Carbonato  de  litio  Lamotrigina  Oxcarbamacepina  Ácido  Valproico    

D  D  C  C  D  

Compatible  Contraind.  ND  ND  Compatible    

Antipsicóticos    Atípicos          Convencionales    

Aripiprazole  Clozapina    Olanzapina  Quetiapina      Risperidona    Clorpromazina  Haloperidol  Flufenacina  Tioridacina    

C  B  C  C    C  C  C  C  C  

ND  Desc  mp    ND  Desc  mp      ND  Desc  mp    Desc  mp    ND  ND  

Ansiolíticos  Benzodiacepinas      

Alprazolam  Clordiacepóxido  Clonacepam  Cloracepato    Diacepam    Loracepam    Oxacepam    

D  D  D  D  D  D  D  

Desc  mp    ND  ND  ND  Desc  mp    Desc  mp    ND  

*Food  and  Drug  Administration  de  los  Estado  Unidos  de  América.  **  American  Academy  of  Pediatrics.  ND  =  No  Disponible.  Desc  mp  =  Desconocido,  motivo  de  preocupación.  Modificado  de  ACOG  Practice  Bulletin.  Clinical  management  guidelines  for  obstetricians-­‐  gynecologists  Number  92,  April  2008.  Obstet  Gynecol  2008.  (44)  

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Conclusión            La   gestación   y   el   periodo   postparto   son   periodos   muy   importantes   para   el  establecer  el   adecuado  vínculo  madre-­‐hijo,   es  momento  vital   en   la  vida  de   la  mujer,  etapas   de   conflictos   entre   las   necesidades,   aspiraciones   individuales   y   obligaciones  con   una   nueva   responsabilidad:   hijo,   por   lo   que   pueden   surgir   dudas   sobre   la  capacidad   para   cuidar   al   recién   nacido,   provocando   estrés,   ansiedad,   asociado   a   la  presencia  de   cambios   físicos   y   psicosociales,   que   la   hacen   especialmente   vulnerable  para  la  aparición  o  recaída  de  un  trastorno  psiquiátrico.    

Las  consecuencias  de  la  enfermedad  grave  psiquiátrica  tanto  para  la  madre  como  para  el   feto  ha  hecho  que   la   tendencia  actual,  después  de  valorar   los  riesgos  y  beneficios,  sea   la   de   proporcionar   atención   médica,   prescripción   farmacológica   y  psicoterapéutica  a   la  mujer  gestante.  Aunque  siempre  ha  habido  controversias  en  el  tratamiento  de   las  enfermedades  psiquiátricas  en   la  mujer  gestante,  en   la  actualidad  se  dispone  de  pautas  clínicas  que  permiten  tomar  decisiones  consensuadas.    

El   tratamiento  es  un  abordaje  multidisciplinario  y  en  colaboración  con   la  paciente  y  familiares.   La   historia   psiquiátrica   previa   es   el   mejor   predictor   de   la   evolución   y  funcionamiento   durante   la   gestación   y   el   posparto.   El   tratamiento   es   integral,   e  incluye   tanto   psicofármacos   como   terapias   no   farmacológicas.   Se   debe   elegir   el  fármaco  más  adecuado  para  el  perfil  de   la  paciente.  La  psicoterapia  y  otras   técnicas  permitirán  reducir  la  necesidad  de  medicación,  así  como  tratamiento  apropiado  de  los  síntomas   iniciales   y   ayudará   al   paciente   a   manejar   el   embarazo,   su   enfermedad   y  factores  estresantes.    

                                     

 

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Bibliografía  

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