tipos especiais de fraturas

Prof. Ms. Marcelo Lima

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TIPOS ESPECIAIS DE FRATURAS

1) FRATURA EM GALHO-VERDE – Ocorre em ossos longos de crianças,

sendo sempre uma fratura incompleta, pois parte da cortical óssea é

sempre mantida (semelhante a um galho verde quebrado). Esse tipo de

fratura sempre produz grande deformidade e é muito freqüente nos ossos

do antebraço.

Obs: Os ossos das crianças são mais maleáveis, pois possuem uma maior

quantidade de colágeno.

2) FRATURA IMPACTADA – Ocorre quando um fragmento ósseo penetra,

parcialmente, no fragmento adjacente. É geralmente uma fratura de bom

prognóstico, devido a sua grande estabilidade. É mais freqüente no colo

cirúrgico do úmero e colo do fêmur.




3) FRATURA POR AVULSÃO – Ocorre quando um músculo traciona a

saliência óssea onde é fixado. Também conhecida como fratura por

arrancamento. Ex: Fratura do tubérculo maior e fratura da base do 5º

metatarso.

4) FRATURA POR FADIGA OU ESTRESSE – Ocorre por micro traumas

repetitivos típicos de excesso de treinamento. Fraturas típicas de atletas

profissionais. Ossos mais afetados: metatarsos e tíbia.

5) FRATURA PATOLÓGICA – Fratura que ocorre por uma fragilidade óssea

gerada por uma doença. É provocada por traumas banais ou mesmo de

forma espontânea. Exemplos de doenças ósseas: osteoporose,

osteogênese imperfeita e raquitismo.

FASES DO PROCESSO DE CONSOLIDAÇÃO DAS FRATURAS

1) Fase hemorrágica – Se inicia com a ruptura da rede vascular e com

acumulo de sangue ao redor do foco de fratura, formando o chamado

hematoma (o sangue pode ou não estar contido pelo periósteo). Ocorre

necrose osteomedular na região fraturada.

2) Fase inflamatória – Caracteriza-se pela presença de exsudato serofibroso.

Ocorre a infiltração de leucócitos, monócitos, macrófagos e mastócitos; com

objetivo de remoção do coágulo e dos restos celulares. Ao mesmo tempo

os osteoclastos iniciam a absorção do osso necrótico.

3) Fase do calo fibroso ou mole – Ocorre intensa atividade dos osteoblastos

e condroblastos. Os osteoblastos depositam componente orgânico não

mineralizado (tecido osteóide) no foco da fratura. Ao mesmo tempo há

formação de tecido cartilaginoso que se prolifera.




3.1) Fase de formação do tecido de granulação (alguns autores não

consideram esta fase) – Ocorre proliferação e estimulação das células

mesenquimais multipotenciais, essas células dão origem a inúmeras células

responsáveis pela organização dos tecidos e das estruturas, como

revascularização e neoformação das fibras conjuntivas e cartilagem da

região.

4) Fase do calo ósseo ou duro – Ocorre a mineralização do tecido osteóide.

O tecido ósseo já formado ainda é imaturo, a disposição das fibras

conjuntivas é irregular e aleatória.

5) Fase de remodelagem – Substituição do tecido ósseo imaturo por tecido

ósseo maduro. Neste estágio, ocorre regularidade na distribuição das fibras

da matriz, seguindo as orientações das linhas de força. Caracteriza-se pela

intensa atividade osteoblástica e osteoclástica.

Esta fase respeita a lei de Wolff que diz que o osso de remodela

depositando osso onde for necessário e reabsorvendo-o onde

desnecessário.

TRATAMENTO DAS FRATURAS

Após uma fratura, há necessidade da estabilização dos fragmentos ósseos. A

estabilização é necessária para que a consolidação ocorra.

Existem, basicamente, duas maneiras de se estabilizar uma fratura, são elas:

1) Tratamento incruento ou conservador – Realizado através de imobilizações.

2) Tratamento cruento ou cirúrgico – Realizado através do uso de

osteossínteses, que são dispositivos metálicos utilizados para estabilizar os

fragmentos ósseos




2.1) TIPOS DE OSTEOSSÍNTESES

A) PLACA E PARAFUSO

B) PARAFUSO

C) FIO DE KIRSCHNER




D) HASTE INTRAMEDULAR

E) FIXADOR EXTERNO




PRINCIPAIS ALTERAÇÕES FÍSICO-FUNCIONAIS EM PACIENTES

ORTOPÉDICOS.

1. Dor

2. Diminuição do arco de movimento.

Muscular.

Articular (Capsular ).

Tegumentar (pele)

Óssea.

Edema.

Neural (nervo)

3. Diminuição da força muscular

4. Diminuição da potência muscular

5. Diminuição da resistência muscular

6. Edema.

7. Hipotrofia muscular.

8. Hipomobilidade da pele.

9. Instabilidade articular.

10. Parestesia.

11. Hipoestesia.

12. Paresia.

13. Hipermobilidade articular

14. Diminuição da coordenação dos movimentos

15. Diminuição do equilíbrio.

16. Alterações posturais.

Valgismo ou varismo das articulações

Retificação da lordose lombar

Anteriorização do ombro.




Pé plano

Hipercifose torácica.

Joelho recurvatum

Assimetrias posturais.

PROCEDIMENTOS GERAIS UTILIZADOS APÓS O PERIODO DE

IMOBILIZAÇÃO

1. Exercícios passivos leves ou exercício de ADM passivo.

2. Exercício ativo-assistido.

3. Exercícios ativos livres.

4. Exercícios isométricos.

5. Exercícios resistidos com peso livre e resistência elástica -

respeitando a tolerância do paciente.

6. Alongamentos musculares passivos, mecânicos prolongados e FNP -

somente quando a fratura estiver estável.

7. Mobilizações e trações articulares de Maitland e Kaltenborn

(alongamento de cápsula) - somente quando a fratura estiver

estável.

8. Técnicas miofasciais (descolamento de cicatriz, massagem

transversa profunda, diafibrólise percutânea, etc.)

9. Exercícios de coordenação (propriocepção dinâmica)

10. Exercícios de equilíbrio (propriocepção estática)

11. Crioterapia (principalmente como pós-cinético)

12. Calor superficial (principalmente como pré-cinético)

13. Calor profundo nas fraturas sem osteossíntese (principalmente como

pré-cinético)

14. Indicar o uso de órteses se for necessário (ex: muletas e andadores)




MOBILIZAÇÕES E TRAÇÕES ARTICULARES

1) MAITLAND (mobilização articular)

A) Grau I – Oscilações rítmicas de pequena amplitude no inicio da

amplitude articular (usado para dor).

B) Grau II – Oscilações de grande amplitude dentro da amplitude

articular existente, sem atingir o limite (usado para dor e para

manutenção da mobilidade)

C) Grau III – Oscilações de grande amplitude realizadas até o limite da

amplitude articular existente (usado para ganho de arco de

movimento).

D) Grau IV – Oscilações rítmicas de pequena amplitude realizadas no

limite da amplitude articular existente (usado para dor e para ganho

de arco de movimento).

OBS: As oscilações de Maitland podem ser feitas com o uso de técnicas de

movimentos fisiológicos (osteocinemática) ou mobilização intra-articular

(artrocinemática).

Figura 1 – Diagrama da técnica de mobilização articular de Maitland.




2) KALTENBORN (Tração ou deslizamento articular)

A) Grau I – Tração articular de pequena amplitude onde a cápsula não

é sobrecarregada (raramente é utilizada)

B) Grau II – Tração ou deslizamento das superfícies articulares,

suficiente para tencionar os tecidos ao redor da articulação.

Kaltenborn chama isto de “absorver o que está frouxo” (usada no

inicio do tratamento para determinar a sensibilidade da articulação).

C) Grau II intermitente – Tração grau II aplicada de forma intermitente

(usada para dor e para manutenção da mobilidade).

D) Grau III – Tração ou deslizamento das superfícies articulares com

uma amplitude grade o suficiente para promover o alongamento da

cápsula articular e das estruturas periarticulares vizinhas (usado para

alongamento da cápsula).

OBS: A técnica de tração ou deslizamento articular de Kaltenborn deve ser

mantida por um período de 60 segundos (KALTENBORN, 2001).

Figura 2 – Diagrama da técnica de tração ou deslizamento mantido de Kaltenborn.

Mobilidade intra-

articular existente

Alongamento




CONSIDERAÇÕES SOBRE A MARCHA EM CASOS DE FRATURAS DO

MEMBRO INFERIOR

Quando ocorre uma fratura envolvendo o membro inferior, a reeducação do

padrão de marcha normal até o nível da função anterior à lesão é um dos

principais objetivos. A marcha após uma fratura dependerá do seu tipo, da técnica

de estabilização e da fase de consolidação.

Tipos de Marcha

Segundo Lech e colaboradores (2003) os diferentes tipos de marcha são:

Sem sustentação.

Com sustentação parcial.

Com sustentação completa do peso corporal.

Padrões de Marcha

De acordo com Hoppenfeld e colaboradores (2001) os padrões de marcha

mais comuns depois de uma fratura pode ser classificado pelo número de pontos

de contato utilizados para dar um passo:




Marcha 2 pontos – As muletas e o membro inferior fraturado forma um

ponto, e o membro inferior sadio, outro. É um dos tipos mais usados pois

permite velocidade e pouca sustentação de peso no membro afetado.

Fig. 1

Marcha 3 pontos – As muletas funcionam como um ponto, o membro

inferior envolvido é o segundo e o sadio é o terceiro ponto. Neste tipo de

marcha a sustentação de peso é maior que a de dois pontos e a velocidade

é menor. É geralmente utilizada associada a andadores.

Fig. 2

Marcha 4 pontos – O primeiro ponto é a muleta do lado acometido, o

segundo é o membro inferior sadio, o terceiro é o membro inferior

acometido e o quarto é a muleta do lado não acometido. É usado

geralmente em pacientes com problemas secundários, por exemplo,

franqueza ou ansiedade. Este tipo de marcha não é eficaz, mas melhora




efetivamente a estabilidade ou o equilíbrio, passando segurança para o

paciente, principalmente um idoso.

Fig. 3

Marcha em Superfícies Desniveladas

É preciso ensinar ao paciente como lidar com superfícies desniveladas,

como escadas ou meios-fios.

Subir escadas ou meios-fios – Para reduzir ou eliminar a sustentação de

peso na extremidade fraturada, o paciente sobe o degrau primeiramente

com o membro não afetado, elevando o membro fraturado ao encontro do

membro intacto, simultaneamente com as muletas.

Fig. – 4




Para descer escadas ou meios-fios - O paciente desce o degrau com as

muletas primeiro, e em seguida o membro fraturado é descido (um degrau

por vez) e o membro não afetado desce por ultimo.

Fig. – 5

Seqüência de Treinamento de Marcha.

Para que o paciente tenha uma boa evolução o treinamento de marcha

deve seguir uma seqüência. O tempo de cada fase depende de fatores

como o tipo de fratura, a região fraturada e o tipo de tratamento.

Fases do treinamento de marcha:

Marcha com duas muletas ou andador sem apoio do membro acometido.

Marcha com duas muletas ou andador com apoio do antepé do membro

acometido.

Marcha com duas muletas ou andador com apoio total do membro

acometido.

Marcha com uma muleta com apoio do antepé ou total do pé.

Treinamento de marcha sem muletas.

Obs: As muletas devem ser retiradas de forma progressiva, respeitando a

capacidade do paciente.




DISPOSITIVOS DE AJUDA À DEAMBULAÇÃO

Freqüentemente há necessidade do uso de dispositivos de ajuda à

deambulação, para eliminar ou reduzir a sustentação de peso sobre uma

extremidade inferior fraturada.

Bengalas

São de vários tipos e podem eliminar de 0% a 20% do peso

corporal. É usada normalmente em pacientes idosos em uma

fase em que a fratura já está estável, no entanto, o paciente

ainda não tem segurança suficiente para andar sozinho.

Obs: Segundo Hoppenfeld e colaboradores (2001) a bengala

deve ser usada e segurada pela mão oposta ao lado

fraturado, e avançada simultaneamente com o membro

fraturado.

Muletas

As muletas podem ser do tipo axilar ou canadense (Lofstrand). Quando

utilizadas corretamente, podem eliminar completamente a sustentação de peso

sobre uma extremidade inferior durante a marcha.

As muletas axilares (fig. 7) são mais utilizadas nas fraturas de membros

inferiores, pois permitem melhor suporte do peso corporal. O uso inadequado

deste tipo de muleta pode levar a lesões do plexo braquial.

As muletas canadenses (fig. 8) são usadas em pacientes jovens, em casos que a

sustentação de peso é parcial.




Fig. – 7 Fig – 8

Obs: Quando usadas unilateralmente as muletas devem seguir o critério de

utilização das bengalas.

Andadores

Os andadores são mais usados em pacientes idosos

com comprometimentos do equilíbrio ou do controle

motor, pois permitem uma ampla base de sustentação. As

quatro pernas do andador podem vir equipadas com pés

de borracha, pés metálicos ou rodinhas. Os andadores

são os dispositivos de auxilio a marcha que conferem

maior estabilidade.

Devem, quase sempre serem usados no padrão 3

pontos.

OBS: As bengalas, muletas e andadores devem ser

ajustados de forma que o apoio da mão fique

aproximadamente na altura do trocânter maior, para

permitir 30 de flexão de cotovelo.

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