tesis doctoral validacion cuestionario cicaa

Universidad de Córdoba

Departamento de Medicina

TESIS DOCTORAL

Estudio de validación del cuestionario CICAA

para evaluar la comunicación clínica en

consultas de Medicina y Enfermería

Doctorando

Enrique David Gavilán Moral

Córdoba, 2008

Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería

2

Estudio de validación del cuestionario CICAA

para evaluar la comunicación clínica en

consultas de Medicina y Enfermería

Trabajo de Investigación Clínica para optar al grado de

DOCTOR

Presentado por el Licenciado

D. ENRIQUE DAVID GAVILÁN MORAL

Directores:

Dr. Roger Ruiz Moral

Dr. Luis Ángel Pérula de Torres

CÓRDOBA, 2008


4

El Prof. Dr. D. Roger Ruiz Moral, Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de

la Universidad de Córdoba y Coordinador de la Unidad Docente de Medicina

Familiar y Comunitaria de Córdoba, como Director de la presente Tesis,

y

el Prof. Dr. D. Luis Ángel Pérula de Torres, Profesor Asociado de la Facultad de

Medicina de la Universidad de Córdoba y Técnico de Salud Pública de la Unidad

Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Córdoba, como Director de la

misma,

CERTIFICAN:

Que la memoria de tesis que lleva por título "Estudio de validación del

cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería" ha sido realizada bajo nuestra dirección por el

Licenciado D. Enrique David Gavilán Moral, considerando que reúne los

requisitos de calidad y rigor científico exigibles para optar al grado de

DOCTOR.

Para que conste, expedimos esta certificación

en Córdoba a 8 de Enero de 2008

DIRECTOR DIRECTOR

�

Fdo.: Roger Ruiz Moral, Profesor Asociado de la Facultad de

Medicina de la Universidad de Córdoba y Coordinador de la Unidad Docente de

Medicina Familiar y Comunitaria de Córdoba

Fdo.: Luis Ángel Pérula de Torres, Profesor Asociado de la Facultad de Medicina

de la Universidad de Córdoba y Técnico de Salud Pública de la Unidad Docente de

Medicina Familiar y Comunitaria de Córdoba


6

A Laura,

compañera inseparable en todos y cada uno de los caminos

por los que discurro desde que nos conocimos

A mi hijo David,

el mejor proyecto vital en el que me he visto inmerso

… y a los que están por venir

A mis padres,

que tenían más ganas incluso que yo de ver a su hijo ser

doctor

A mi hermano,

por tener ese espíritu de superación que tanto se contagia

AGRADECIMIENTOS

A los Profesores Roger Ruiz y Luis Pérula (Universidad de Córdoba, España), por haberme

dado la oportunidad de trabajar y aprender con ellos, por sus innumerables y magistrales

consejos y por darme oportunas dosis de feedback.

Al Dr. Juan Manuel Parras, por su colaboración en diversas fases de esta tesis.

A todos aquellos compañeros del Grupo de Comunicación y Salud que participaron en

validación aparente del cuestionario CICAA, materia prima esencial de este trabajo.

A los Profs. Francisco Pérez Jiménez y José López Miranda (Universidad de Córdoba,

España), por haberme inyectado el “veneno” de la investigación.

Al Dr. Jose Antonio Prados (Universidad de Córdoba, España), Prof. Ronald M. Epstein

(Universidad de Rochester, Estados Unidos) y la Dra. Bridget L. Ryan (Universidad Western

Ontario, Canadá), por haberme cedido gentilmente información utilizada en la elaboración del

presente trabajo.

A Marga, por haberme dado ánimos en los momentos en los que flaqueaba.

A mi gran amiga Nieves, compañera de muchas batallas.

A mi amigo Fer (Prof. Fernando Javier Olivero, Universidad de Córdoba, Argentina), por

haberme provisto de la suficiente yerba mate para poder hacer el trabajo de campo de esta

tesis.

A mi amigo David Ruiz por su apoyo logístico e informático cuando me embarqué en la

escritura interminable de este trabajo.

A mi amigo Enrique Ruiz por hacerme pensar en las cosas verdaderamente importantes de la

vida.

A mis amigos y compañeros del hospital de Montilla, que comprendieron y consintieron mi

tozuda necesidad de hacer esta tesis.

FINANCIACIÓN DEL TRABAJO

Los trabajos que constituyen la base de la presente tesis doctoral han sido efectuados

con el soporte de las siguientes ayudas personales a la investigación:

• Becas de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFyC)

para la realización de proyectos de investigación (convocatoria 2005).

• Becas de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria

(semFYC) para la realización de tesis doctorales (convocatoria 2005).

Las ayudas al grupo de investigación que han hecho posible la realización de este

proyecto son:

• Ayudas a la investigación, Consejería de Salud, Junta Andalucía, Expediente

142/2005.

• Laboratorios Dr. Esteve.


12

ÍNDICE GENERAL

Página

Resumen 19

I Introducción 23

I.1 La relación entre profesional sanitario y paciente en la práctica clínica actual 25

I.2 La construcción y validación de cuestionarios 27

I.3 El reto de la medición de la relación clínica 37

I.4 Instrumentos de valoración de la relación clínica 59

I.5 Modelos de Relación Clínica en la consulta clínica general 75

I.6 El Modelo CICAA de Relación Clínica 78

II Justificación 83

III Objetivos 87

IV Material y Métodos 91

IV.1 Diseño 92

IV.2 Ámbito del estudio 92

IV.3 Fases y desarrollo del estudio 92

IV.4 Población de estudio, criterios de selección, técnicas de muestreo empleadas y tamaño muestral 93

IV.5 Procedimientos empleados 97

IV.6 Análisis estadístico 100

IV.7 Consideraciones éticas 106


14

IV.8 Búsqueda bibliográfica 108

V Resultados 109

1 Fase de construcción del cuestionario 111

2 Fase de validación cualitativa 111

3 Fase de propiedades psicométricas y atributos 112

VI Discusión 141

VI.1 Discusión de los métodos 143

VI.2 Discusión de los resultados 150

VI.3 Adecuación de la escala CICAA a los requisitos de calidad de los instrumentos de medición de la relación clínica 175

VI.4 Implicaciones en la práctica 178

VII Conclusiones 183

VIII Bibliografía 187

IX Anexos 201

ÍNDICE DE TABLAS

Página

Tabla 1 Propuestas de modelos por tareas para la relación clínica. 45

Tabla 2 Criterios de Kraan et al. para seleccionar y desarrollar una medición adecuada de la comunicación clínica. 55

Tabla 3 Características de las herramientas evaluativas de la comunicación clínica, según el consenso de Kalamazoo. 56

Tabla 4 Estrategias metodológicas para llevar a cabo la medición de las competencias en comunicación clínica, según Street Jr. 57

Tabla 5 Recomendaciones de Epstein et al. sobre el uso de cuestionarios para la investigación en comunicación clínica. 58

Tabla 6 Ejemplos de cuestionarios que miden la relación clínica y sus principales características. 67

Tabla 7 Tipos de muestreos empleados según cada propiedad psicométrica de la escala CICAA y del “estudio-fuente”. 96

Tabla 8 Resultados descriptivos (límites o puntuaciones mínimas y máximas, varianza y media) de las puntuaciones obtenidas por cada ítem de la escala CICAA resultante de la segunda ronda de trabajo del grupo Delphi de expertos en comunicación clínica. 112

Tabla 9 Concordancia intraobservador en los tres observadores por cada ítem: experto y observadores entrenados nº 1 y nº 2. 114

Tabla 10 Concordancia intraobservador y diferencias de medias globales y por cada factor y tarea del CICAA en los tres observadores. 116

Tabla 11 Niveles de concordancia interobservador en los tres observadores: entre el experto y los dos observadores entrenados y en los dos observadores entrenados entre sí. 122

Tabla 12 Concordancia interobservador y diferencias de medias globales y por cada factor y tarea del CICAA en los tres pares de comparación. 124

Tabla 13 Factores identificados con su correspondencia con los ítems de la escala y proporción de la varianza (expresado en porcentaje) explicada por cada dimensión. 130

Tabla 14 Matriz de la estructura factorial y consistencia interna de cada dimensión de la escala CICAA. 131


16

Tabla 15 Matriz de correlaciones entre factores. 132

Tabla 16 Relación entre la concordancia intraobservador en los tres investigadores y magnitudes crecientes del tamaño muestral. 133

Tabla 17 Relación entre la fiabilidad interobservador en los tres investigadores y el número de entrevistas. 134

Tabla 18 Correlación entre cada ítem de la escala y el total de la puntuación obtenida en cada tarea, cada factor y el global del cuestionario. 137

Tabla 19 Nivel de correlación entre las puntuaciones totales obtenidas con el cuestionario GATHA y los de la escala CICAA. 138

Tabla 20 Comparación entre la media de las puntuaciones totales obtenidas con la escala CICAA en el grupo de sujetos estudiados antes y después de la intervención formativa. 139

Tablas 21 y 22

Equivalencia entre las principales dimensiones del CICAA obtenidas a través del análisis factorial y los factores o tareas de otros modelos de competencias en relación clínica o de definiciones de la “aproximación centrada en el paciente”. 160

ÍNDICE DE FIGURAS

Página

Figura 1 Pirámide de Miller de los niveles de evaluación de la competencia profesional. 39

Figura 2 Esquema operativo del modelo CICAA. 80

Figura 3 Esquema de las distintas fases del estudio y los procedimientos realizados en cada una. 93

Figura 4 Gráfica de Bland y Altman de la fiabilidad intraobservador del experto (Figura 4a), el observador entrenado nº 1 (Figura 4b) y el nº 2 (Figura 4c). 118

Figura 5 Gráfica de Bland y Altman de la fiabilidad entre el experto y el observador entrenado nº 1 (Figura 5a), el experto y el observador entrenado nº 2 (Figura 5b) y los dos observadores entrenados entre sí (Figura 5c). 126

Figura 6 Número de entrevistas por evaluador y su relación con la concordancia intraobservador en los tres observadores. 133

Figura 7 Número de entrevistas por evaluador y su relación con la concordancia interobservador. 135

Figura 8 Tasa de endose de la escala. 136

Figura 9 Dispersión de puntos de la correlación entre las puntuaciones totales obtenidas con el cuestionario GATHA y los de la escala CICAA. 139


18

RESUMEN

OBJETIVOS

Construir y validar la escala CICAA para valorar la Relación Clínica (RC) en las consultas de

Medicina y Enfermería.

MÉTODOS

Tipo de estudio: Estudio observacional de validación de un instrumento de medida. Centros

de Atención Primaria y Hospitalaria.

Sujetos, muestreo y tamaño: Validación aparente y consenso: Grupo de expertos en RC.

Evaluación de propiedades psicométricas: Entrevistas clínicas videograbadas de varias

submuestras: Residentes y Médicos de Familia, Médicos de Atención Hospitalaria y

Enfermeras de Atención Primaria; pacientes con patología incidente y crónicos, reales y

estandarizados. Muestreo aleatorio de 193 encuentros clínicos diferentes.

Mediciones e intervenciones: Elaboración de una propuesta de cuestionario, basada en un

modelo teórico, mediante una metodología tipo Delphi con expertos. Valoraciones por

observadores de entrevistas videograbadas para determinar sus propiedades psicométricas:

Dimensionalidad (análisis factorial exploratorio), consistencia interna (alfa de Cronbach),

fiabilidad intra e interobservador (índice Kappa, coeficiente de correlación intraclase-CCI-,

generalizabilidad, método de Bland y Altman), sensibilidad al cambio tras intervención formativa

(T de Student) y validez convergente con el cuestionario GATHA (coeficiente de Pearson-r-).

RESULTADOS

Construcción de un cuestionario inicial de 36 ítems que tras proceso de consenso y

refinamiento queda en 26 ítems. Análisis factorial: Identificación de seis factores que explican el

66,0% de la varianza. Consistencia interna del test: α = 0,94. Fiabilidad intraobservador:

CCI=0,94-0,97. Concordancia interobservador global: CCI = 0,82-0,90. Sensibilidad al cambio:

Diferencia de medias (pre-post) = -2,84 (p>0,05). Convergencia con el cuestionario GATHA:

r=0,67 (p<0,001).

CONCLUSIONES

La escala CICAA posee unas propiedades psicométricas y atributos adecuados que la hacen

útil para la valoración, con fines de formación e investigación, de la RC mantenida entre un

profesional sanitario y paciente, al ser factible, fiable, homogénea, válida y convergente con

otro cuestionario similar previamente validado.

ABSTRACT

AIMS

To build and validate the CICAA scale, an instrument designed to assess the Clinical Relation

(CR) in the Medicine and Nursing offices.

METHODS

Type of study: Observacional study, validation of a measurement instrument. Primary Care

offices and Hospitals.

Subjets, samplying and size: Validation and apparent consensus: Expert Group on CR.

Evaluation of psychometric properties: Videotaped clinical encounters of several subsamples:

Residents and Family Physicians, Hospital Care Physicians and Primary Care Nurses; patients

with incident and chronic diseases, real and standardized. Random sampling of 193 different

clinical encounters.

Interventions and Measurements: Development of an initial version, based on a theoretical

model, using a Delphi-type methodology with experts. Ratings by observers of videotaped

encounters to determine the following psychometric properties: Dimensionality (exploratory

factor analysis), internal consistency (Cronbach alpha), intra and interrater reliability (Kappa

index, intraclass correlation coefficient -ICC-, generalisability, Bland and Altman method),

sensitivity to change after intervention training (T Student) and convergent validity with the

GATHA questionnaire (Pearson coefficient -r-).

RESULTS

Construction of an initial questionnaire of 36 items. After consensus process and refinement

resulted in a 26 items version. Factor analysis: Identification of six factors that explained 66.0%

of the variance. Internal consistency test: α = 0.94. Global intrarater reliability: ICC = 0.94-0.97.

Overall interrater concordance: ICC = 0.82-0.90. Sensitivity to change: Mean Difference (pre-

post) = -2.84 (p> 0.05). Convergence with the GATHA questionnaire: r = 0.67 (p <0001).

CONCLUSIONS

The CICAA scale psychometric properties and attributes makes it useful for the assessment,

with training and research purposes, of the CR maintained between a health provider and

patient, as it is a feasible, reliable, consistent and a valid instrument, and convergent with a

similar questionnaire previously validated.

I. INTRODUCCIÓN


24

La comunicación clínica se define como una forma de intercambio y de relación entre

un profesional sanitario y el paciente y componentes de su familia que tiene lugar en

un contexto asistencial o clínico definido1. El estilo en el que se formaliza la relación

tiene una importancia capital, ya que se conoce su influencia en los resultados clínicos

y de la consulta2. Así, cuando la comunicación establecida entre el profesional y el

paciente se centra en las necesidades y perspectivas de este último, presenta una

serie de características y propiedades que hacen que se pueda convertir en un

instrumento terapéutico más3. De forma genérica, las características relacionadas con

la eficacia de una comunicación clínica centrada en las necesidades del paciente son1,

4: 1) conseguir conectar con el paciente, estableciendo y manteniendo adecuadamente

una relación basada en la confianza y en el respeto; 2) obtener información sobre los

aspectos biomédicos y psicosociales de la enfermedad del paciente, su entorno

familiar y social, con el fin de poder identificar y comprender los problemas de salud

que éste presenta y su perspectiva y opinión sobre el origen de los mismos y las

posibilidades terapéuticas disponibles; 3) llegar a acuerdos entre el profesional

sanitario y el paciente sobre el origen del problema y sus posibles soluciones

terapéuticas, valorando el grado de participación que el paciente desea tener en la

toma de decisiones; 4) ayudar al paciente y sus familiares a entender mejor el

problema y las posibilidades terapéuticas disponibles, y a elegir entre las diversas

opciones ofreciéndole una información clara y adaptada a sus necesidades; y 5)

motivar al paciente para establecer cambios que favorezcan la recuperación del

estado de salud y la calidad de vida del paciente.

I.1. La relación entre profesional sanitario y paciente en la

práctica clínica actual

En las últimas décadas el modelo de relación entre los profesionales sanitarios y el

paciente está sufriendo una profunda transformación5. El poder y el control en la

relación, hasta ahora mayoritariamente en mano de los profesionales, tienden en la

actualidad a ser compartidos con el paciente, promoviéndose así la participación del

paciente en el proceso de salud-enfermedad6. Los pacientes están adquiriendo

progresivamente un papel más activo, siendo más conscientes de sus derechos y

responsabilidades, que son amparados por la ley (como la Ley de Autonomía del

Paciente7) y promovidos por organismos internacionales (como la Organización


26

Mundial de la Salud8) y proveedores de salud (como el National Health Service

británico9). Así lo desean también los propios pacientes10, 11, además de los

profesionales12.

Desde este punto de vista, el profesional tiene la responsabilidad ética y el

compromiso social de servir como “agente de salud”, que ayude a potenciar la

autonomía del paciente y conservar la confianza entre el profesional sanitario y el

paciente (ética de la confianza)13, 14. La confianza mutua es, pues, la base de la

relación clínica, y el medio a través del cual se va trabando esta relación es la

comunicación interpersonal que se establece en el encuentro clínico15.

Pero, además de argumentos político-legales, sociales y éticos, existen motivos de

eficiencia clínica para justificar este cambio. Así, la comunicación clínica es

considerada como una tecnología sanitaria de primer orden, ya que afecta

directamente a la eficiencia de las intervenciones de los profesionales sanitarios.

Aspectos relacionales como el entendimiento mutuo, centrarse en las necesidades del

paciente, compartir la responsabilidad y establecer una relación clínica caracterizada

por la confianza, el respeto y la empatía, se han visto relacionados en diversos

estudios observacionales y experimentales con resultados como: 1) mayor satisfacción

tanto del profesional sanitario16 como del paciente3, 17-20; 2) contención de costes21, 22;

3) adherencia al tratamiento3, 19, 23, 24; 4) prevención del desgaste profesional25; 5)

prevención de problemas medico-legales26, 27; 6) mejora de los indicadores de calidad

asistencial28; y 7) mejora de resultados en salud3, 21, 29-31.

Una de las principales características de la relación clínica es que sus efectos pueden

ser medidos. Pero también se puede medir cómo se lleva a cabo en la práctica,

observando y evaluando el proceso de la relación. De hecho, la medición de la calidad

de la relación es necesaria para progresar en su aprendizaje y para la investigación.

Para ello, precisamos de instrumentos que estén bien construidos, y que demuestren

de forma empírica y experimental su validez y fiabilidad, a la vez que sea factible su

uso en la práctica32, 33.

Precisamente, sobre el proceso de validación de una propuesta de medición de la

comunicación clínica versa este trabajo de tesis doctoral.


27

I.2. La construcción y validación de cuestionarios

Cualquier instrumento de evaluación de la relación clínica debe estar bien construido y

demostrar que es consistente, válido, fiable y práctico. Su finalidad última es que sirva

para discriminar de entre un número determinado de encuentros clínicos aquellos en

los que ha existido una adecuada relación y aquellos donde no la ha habido, poniendo

de relieve esas diferencias. Para ello, debe someterse a un proceso riguroso de

validación. Según lo define Messick, la validez es un juicio evaluativo del grado en el

que la evidencia empírica y los razonamientos y principios teóricos avalan que las

inferencias y las acciones basadas en las puntuaciones del test u otras formas de

medición son adecuadas y apropiadas34.

La validación, entonces, se convierte en un proceso continuo de acumulación de

evidencias que permiten interpretar los resultados del cuestionario, por lo que no tiene

un final formal35.

Existen numerosas publicaciones en la literatura internacional sobre validación de

cuestionarios. De todas ellas, por su relevancia e impacto, destaca en el ámbito

internacional la obra ya clásica de Streiner y Norman36, la cual sirvió de guía en todo el

proceso de validación del presente trabajo. Según estos autores, las distintas fases de

la construcción y validación de un test son las siguientes:

1) Justificación del estudio y delimitación conceptual del constructo a evaluar.

2) Construcción y evaluación cualitativa de la escala.

3) Refinamiento de la escala (análisis estadístico de los ítems).

4) Estudio de la dimensionalidad del instrumento (análisis factorial).

5) Estimación de la fiabilidad.

6) Obtención de la validez externa del instrumento.

A esta lista, Kraan et al. y Pendleton et al., añaden dos atributos no psicométricos ni

medibles empíricamente, como con la aplicabilidad32 y la aceptabilidad37. Además,

Argimón y Jiménez38 y Streiner y Norman36, añaden otra propiedad aplicable a

cuestionarios dirigidos a poblaciones susceptibles de intervenciones, como es la

sensibilidad al cambio. Por último, algunos cuestionarios se utilizan en multitud de

contextos y situaciones clínicas distintas, siendo por tanto la adaptabilidad y

universalidad otra propiedad o atributo de las escalas de medición39.


28

Siguiendo este esquema, se define seguidamente cada uno de los pasos con más

detalle.

I.2.1. Justificación del estudio y delimitación conceptual del constructo a

evaluar

El primer paso a la hora de proponer la creación de un nuevo cuestionario es

argumentar qué aportaría la escala con respecto a las ya existentes y cuáles son las

condiciones que hacen que la investigación sea pertinente y viable (justificación del

estudio). Para ello, hay que responder a varias preguntas:

• ¿Qué se quiere evaluar? Tiene que ver con el tipo de información que va a

tenerse en cuenta y con el modelo teórico que subyace a la escala.

• ¿A quién se quiere estudiar? Esta pregunta va a afectar a fases

esenciales de la construcción de la escala, sobre todo en lo referente al tipo

de ítems a considerar, la redacción de los mismos, la selección de la

muestra, etc.

• ¿Para qué evaluar? ¿Para qué van a usarse las puntuaciones del test? La

finalidad del instrumento de medida a validar va a influir en los

requerimientos de fiabilidad de la escala y en el proceso de selección de

ítems.

La delimitación del constructo a evaluar debe realizarse siempre de una forma

cuidadosa. Se define el vocablo constructo como el concepto, atributo o variable que

es objeto de la medición pero que al ser abstracto no puede ser observado

directamente36, 40. Un constructo pobremente delimitado, indiferenciado e impreciso

limitará la utilidad del instrumento y afectará a su validez. Para definir el constructo es

necesario realizar una revisión amplia y crítica de la literatura para ver cómo otros

investigadores se han aproximado al mismo problema y cómo han conceptualizado el

mismo y similares constructos41. Asimismo, el juicio de expertos en el tema aplicando

metodologías de trabajo cualitativo (grupos focales, técnicas de generación de

consenso, etc.) podría ser una buena manera de realizar una adecuada definición de

la variable de estudio42.


29

I.2.2. Construcción y evaluación cualitativa de la escala

Una vez enmarcado el concepto a estudio, hay que elaborar un conjunto de ítems o

preguntas del cuestionario, que no serían sino la concreción operativa de los

componentes a evaluar, y sus categorías de respuesta en función de criterios

temporales, de intensidad o de adhesión (construcción de la escala)42. La creación

de ítems generalmente se nutre de los trabajos previos identificados en la fase de

revisión de la literatura, añadiéndole otros nuevos ítems definidos por el grupo

investigador o los aportados por un grupo de expertos43.

El principal objetivo de esta fase es conseguir una muestra de ítems que

potencialmente resulten relevantes para cada una de las dimensiones del constructo.

No cumplir este objetivo podría implicar que alguna de las áreas quedara

infrarrepresentada en la escala final. Se recomienda, además, que el número de ítems

relativos a cada área de contenido sea proporcional a la importancia de ese contenido

en el constructo a estudio41, 42. Existen diversas revisiones que resumen las principales

recomendaciones aceptadas internacionalmente a la hora de enunciar y construir los

ítems de una escala en cuanto a su contenido, formato, estilo, enunciado, extensión y

su secuenciación dentro de la estructura del cuestionario44, 45.

Después de la elaboración de un primer borrador de escala, debe someterse al juicio

de un mínimo de tres expertos para la realización de una valoración cualitativa. Se

obtendrá a partir de ellos las siguientes cualidades:

• Validez aparente (face validity): Su opinión sobre si a primera vista el

instrumento parece estar midiendo la cualidad a estudio. Es decir, responde a

la pregunta: ¿parecen medir los ítems lo que realmente miden? Se trata de una

mera apariencia de que el instrumento es válido en ausencia de una

demostración empírica42, 43, 46-48.

• Validez de contenido (content validity): Es el juicio cualitativo sobre si el

instrumento muestra todos los contenidos relevantes del constructo a estudio36.

Por ejemplo, si un instrumento pretende medir las habilidades para llevar a

cabo una relación clínica, su validez de contenido estaría relacionada con su

capacidad para medir los distintos tipos de habilidades que definen el modelo

de relación clínica en el que se sustenta, y por ello deberá contener, por

ejemplo, ítems que midan no sólo escucha activa, sino empatía, negociación,

motivación, etc.


30

• Validez de consenso: Este tipo de validez se consigue al obtener el feedback

de los expertos y conseguir un acuerdo sobre los contenidos del instrumento.

Se realiza a partir de la cuantificación en una escala ordinal de entre 5 y 7

puntos, valorando la pertinencia e importancia de cada uno de los ítems40.

Como consecuencia de la evaluación de los expertos, la escala sufre una serie de

modificaciones no sólo en el enunciado de sus ítems, sino en su número, orden y

proporción.

I.2.3. Refinamiento de la escala (análisis estadístico de los ítems)

En esta fase se deben llevar a cabo análisis métricos de las propiedades de los ítems del instrumento. Para ello, se debe aplicar a una muestra de participantes de

características similares a la de la población diana (pilotaje)42, 48. El principal objetivo

de este proceso es, además de servirnos para el análisis estadístico de los ítems,

tratar de detectar errores en el formato del instrumento, identificar dificultades en la

comprensión de las variables o de las instrucciones de administración del test (y con

ello, la reducción de la probabilidad de incurrir en sesgos de información), y modificar

los ítems más problemáticos.

Respecto al análisis estadístico de los ítems, su fin último es realizar un proceso de

criba, seleccionándose las variables que estadísticamente puedan aportar mayor

información. Nos interesa, primero, que los ítems de nuestra herramienta tengan alta

capacidad discriminante. Así nos aseguraríamos que los ítems incluidos en la escala

van a poder poner de manifiesto las diferencias entre individuos allá donde existan.

Esto se conseguiría calculando la tasa de endose, que es la proporción de personas

que responden a cada una de las posibles opciones de un ítem42, 47, 48. Otros análisis

métricos a tener en cuenta son el cálculo de la correlación entre la puntuación del ítem

y la total omitiendo dicho ítem (correlación ítem-total), y el del coeficiente α (alfa) de

Cronbach, que nos darían una imagen del grado de consistencia interna u

homogeneidad de la escala36, 42.

No obstante, como señalan Carretero-Dios y Pérez, la decisión de eliminar o conservar

un ítem debe estar basada en una valoración conjunta de todos los índices

estadísticos, junto con la consideración de los aspectos conceptuales que motivaron la

creación de éste42.


31

I.2.4. Estudio de la dimensionalidad del instrumento (análisis factorial)

Una vez el pool de los ítems seleccionados ha pasado filtros teóricos y estadísticos,

corresponde determinar si éstos se agrupan tal y como teóricamente se había

predicho. Para ello, es preciso explorar la estructura interna de la escala, o lo que es lo

mismo, evaluar el grado en el que los ítems conforman el constructo que se quiere

medir y sobre el que se basan las interpretaciones42. A esto se le conoce como la

evaluación de la dimensionalidad de la escala, y el método estadístico más

comúnmente empleado para ello es el análisis de los factores. Este análisis calcula la

cantidad (generalmente expresada en porcentaje) que el factor o factores identificados

representan en el total del modelo teórico propuesto40, 49, 50.

Existen dos modalidades de análisis factorial. El más utilizado, probablemente, es el

exploratorio. Se trata de un procedimiento de análisis multivariante que estudia e

interpreta las correlaciones existentes entre un grupo de variables, partiendo de la

hipótesis de que dichas correlaciones no son aleatorias, sino que se deben a la

existencia de factores comunes entre ellas51. Esta técnica implica una serie de etapas:

primero se extraen, a partir de cálculos estadísticos, una serie de factores que

subyacen del constructo teórico en el que se basa la escala; después se deciden qué

componentes son los más importantes y por último se los somete a un proceso de

rotación para obtener datos interpretables49, 52.

En el análisis factorial confirmatorio, por el contrario, el investigador tiene ya

formuladas hipótesis previas concretas sobre la relación entre las dimensiones

latentes del constructo. Lo que se pretende con este análisis es contrastar estas

hipótesis, lo cual conduce a la confirmación o no de que el modelo inicial se

corresponde con el teórico42, 53.

Algunos autores coinciden en señalar que aunque el análisis factorial provee de datos

acerca de la relevancia de los dominios de la escala, juega un papel limitado en el

proceso de validación de cuestionarios ya que no aporta evidencia directa sobre las

inferencias a realizar de los resultados del test, para lo cual se precisa demostrar en el

test otros tipos de validez, como la de constructo o la convergencia con otras

herramientas34, 35.

I.2.5. Estimación de la fiabilidad

Se trata ahora de demostrar que el instrumento es fiable, o sea, es capaz de medir de

una forma consistente y reproducible. Según Streiner y Norman, existen dos modos de


32

obtener medidas de fiabilidad (en inglés reliability): por un lado, analizar el grado de

consistencia interna, y por otro, calcular la estabilidad o reproducibilidad de la escala36.

La consistencia interna (consistency, en inglés) es una medida del grado de

cohesión o correlación entre los determinados ítems de una escala. Respondería a la

cuestión de si todas las variables de un instrumento miden el mismo constructo o la

misma variable. De tal forma, una alta consistencia interna estaría indicándonos que

todos los ítems de la escala estarían midiendo prácticamente lo mismo, y por lo tanto

serían redundantes y sin capacidad de representar a todos los elementos de un

constructo. Se calcularía con el coeficiente α de Cronbach o con la correlación ítem-

total36, 42, 46.

Mientras, la estabilidad o reproducibilidad (stability, en inglés) de una escala es el

grado de confianza que nos da el resultado de la medición realizada con el

instrumento aún en diferentes condiciones de medida. Por tanto, se considera que no

es en sí una propiedad del instrumento de medida, sino que cualquier medida tendría

un determinado grado de fiabilidad si se aplica a cierta población bajo similares

circunstancias, y posiblemente distinta si cambian las condiciones de medición43.

En un estudio de validación es imprescindible comprobar dos tipos de reproducibilidad:

la intraobservador y la interobservador. La primera mide la variación que ocurre en

un observador como resultado de múltiples observaciones, o dicho de otro modo, se

refiere a si un mismo observador evaluará la misma entrevista de la misma forma en

distintas situaciones o bien en diferentes periodos de tiempo. Esto último es conocido

como test-retest. Si el intervalo de tiempo fuese demasiado corto llevaría a introducir

un sesgo de memoria que tendería a sobreestimar el valor de la reproducibilidad del

instrumento; un intervalo demasiado largo, sin embargo, podría hacer que aquello que

se pretende medir haya cambiado y por tanto aumentaría la variabilidad de forma

artificial48.

La fiabilidad interobservador, por el contrario, mide la variación que ocurre entre

diferentes observadores al medir un mismo individuo, o siguiendo el caso de

mediciones de entrevistas clínicas, se referiría a si dos o más observadores

independientes darán la misma evaluación a la misma entrevista36, 43, 48.

Existen varias maneras de calcular la estabilidad de una escala, según se trate de

variables cualitativas o cuantitativas. Para el caso de las cualitativas, el más simple es

el índice de concordancia global o simple, que nos da el porcentaje de respuestas

idénticas entre los observadores, pero hay que tener en cuenta que este indicador no

tiene en cuenta la variabilidad debida al azar, por lo que suele sobreestimar la


33

fiabilidad. Sin embargo, el estadístico κ (kappa) de Cohen sí lo tiene en cuenta,

expresando el grado de acuerdo o concordancia que es observado entre el grado en

que podría ser esperado por el azar. Se utiliza para variables nominales, mientras que

el κ ponderado es ideal para variables categóricas ordinales. Para variables

cuantitativas, tenemos tanto el Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI) como el

coeficiente de correlación de Pearson. En realidad, el coeficiente κ ponderado y el de

correlación intraclase adquieren valores íntimamente correlacionados54. El coeficiente

de Pearson nos daría una medida del grado en que dos observaciones de un grupo de

individuos se ajustan a una línea recta, sin tener en cuenta el error sistemático entre

dos mediciones. Por tanto, sería una medida inapropiada de fiabilidad, al sobreestimar

la estabilidad de la herramienta de medida36, 43, 48, 55.

Es prácticamente imposible evaluar la variabilidad de las mediciones, porque siempre

existirá la intervención del azar. Pero lo que sí es posible es reducir las fuentes de

error, aumentando con ello la fiabilidad. Esto se puede conseguir repitiendo las

mediciones, mejorando el diseño de la prueba, estableciendo criterios muy precisos

para mejorar la objetividad de las mediciones, aumentando el número de ítems de la

escala, empleando varios observadores y usando la media de sus puntuaciones,

entrenando a todos los medidores de una manera estándar, eliminando observadores

con valoraciones extremas comparadas con el resto de sus compañeros o incluso

dejando la tarea de realizar la recogida de datos a un único observador, etc36, 43, 55.

Una sofisticada y elegante medida de la fiabilidad es el análisis de la generalizabilidad. Aplicando la teoría de la generalizabilidad, se estima el valor de un

coeficiente utilizando el ANOVA y estimando los componentes de la varianza. A partir

de ahí se consigue crear un modelo que integra por un lado la fiabilidad de los

observadores y por otro los casos o mediciones realizadas, lo cual permite proyectar la

fiabilidad desde el número real de casos utilizados hasta otras hipotéticas condiciones

de medición con diferentes muestras. En definitiva, esta teoría nos permite conocer

cuántas observaciones necesitaríamos realizar para conseguir un grado de fiabilidad

aceptable32, 37, 56-59.

Aunque no existe consenso generalizado, se recomienda habitualmente que el rango

de entrevistas a valorar para alcanzar una fiabilidad adecuada esté entre 12 y 15,

siendo más bajo a menor número de ítems32. El análisis de la generalizabilidad, en

realidad, no deja de ser un indicador de la eficiencia de una escala60, ya que si el

número necesario de observaciones a realizar por un investigador para conseguir un

grado de fiabilidad aceptable es excesivamente alto, limitaría mucho su aplicabilidad y

dejaría de ser rentable su uso en la práctica.


34

I.2.6. Obtención de la validez externa del instrumento

Como aseguran Carretero-Dios y Pérez, aunque un constructo haya podido ser

definido cuidadosamente en las primeras etapas teóricas y aunque esa definición haya

sido visto finalmente respaldada empíricamente a través de unos ítems concretos, en

modo alguno puede entenderse que las puntuaciones que puedan obtener con esa

escala son indicativas de dicho constructo o que puedan usarse para el objetivo

inicialmente planteado. Para llegar a esta conclusión es necesario obtener las

pertinentes evidencia externas de validez42. Estas pruebas serían la validez de criterio

y la de constructo.

• Validez de criterio (criterion validity):

La validez de criterio se comprueba comparando la relación entre dos instrumentos

diferentes: uno, el que está siendo validado y otro, que es aceptado y usado

generalmente en el campo de estudio como patrón de referencia o bien que ya tiene

establecidas las pruebas que documentan su validez36, 37. Ambos teóricamente miden

el mismo criterio, y a través de este proceso se debe comprobar empíricamente si

efectivamente eso es así.

A su vez, la validez de criterio se divide en dos tipos según el momento de

administración de los dos cuestionarios:

a) Validez concurrente: La administración de ambos test se realiza al mismo

tiempo36.

b) Validez predictiva: Ahora, el criterio a comparar no estará disponible hasta en

un determinado momento del tiempo situado en el futuro. Con la validez

predictiva se valora la capacidad de una herramienta para predecir o detectar

los resultados esperados. En el caso del tema de este trabajo, el análisis de la

relación clínica, por ejemplo, el instrumento tendría validez predictiva si

detectara, tras una intervención formativa en habilidades comunicativas, a

aquellos profesionales que lo recibieron porque ponen en juego un mayor

número de habilidades relacionales que los que no lo recibieron.


35

• Validez de constructo (construct validity):

Cuando se comprueba la validez de constructo de una escala, se estaría midiendo la

relación entre el atributo medido por el instrumento con otros atributos, partiendo de

una hipótesis. Por ejemplo, en un estudio se desea conocer la relación entre los

resultados de un cuestionario que mide el atributo “centrarse en el paciente” con otro

atributo que hipotéticamente se cree relacionado con él, como es la satisfacción del

paciente. Normalmente esta hipótesis explorará las diferencias entre dos o más

poblaciones de las que se espera presenten diferente proporción de una determinada

propiedad medida por un instrumento dado. Siguiendo el anterior ejemplo, la hipótesis

previa sería que los médicos que más capacidad presentan de centrarse en el

paciente producen mayor satisfacción en sus pacientes cuando se compara con los

pacientes de médicos no centrados en ellos. Luego, se prueba este hipotético

constructo aplicando el cuestionario en una muestra apropiada. En el mismo ejemplo,

se utiliza un determinado cuestionario para medir el grado en el que una población de

médicos tiene la capacidad de centrarse en el paciente. Si la relación esperada se

confirma, la hipótesis y la medida son válidas; si por el contrario no se encuentra

relación, el fallo puede estribar en una hipótesis inadecuada o en un cuestionario

deficiente36. Así, el cuestionario en cuestión tendría validez de constructo si se

consigue demostrar que los pacientes más satisfechos son los de los médicos que el

instrumento ha conseguido identificar como más “centrados en el paciente”1, 37.

Básicamente se diferencia de la validez de criterio en varios aspectos: primero, el

“criterio” lo establece la existencia de un patrón de referencia, y por tanto la validez de

criterio se determina comparando el nuevo instrumento con el de referencia; segundo,

mientras la validez de criterio se puede establecer con uno o dos estudios, la de

constructo es un proceso continuo en el que cada nuevo estudio añade nuevas

pruebas sobre su validez, por lo que no tiene un final formal; por último, con la de

constructo se estaría poniendo a prueba la validez tanto de la prueba como de su

teoría, de manera que, como se ha avanzado, si un experimento no encuentra relación

entre las variables, el fallo puede estribar o bien en el cuestionario o en la hipótesis en

la que se basa36, 37, 43.

La demostración de la validez de constructo probablemente se trata del mayor reto con

el que se encuentran los investigadores ante el proceso de validación de una escala, y

la propiedad psicométrica más difícil y costosa de demostrar37, 48.

Existen varias formas de establecer la validez de constructo de un instrumento de

medida. Entre ellas, las más utilizadas son la convergente y divergente.


36

a) Validez convergente: Se refiere al grado en el que el nuevo cuestionario se

correlaciona con otras variables u otras medidas del mismo constructo con las

que debiera estar relacionado36, 43. Por ejemplo, se podría determinar si existe

correlación entre una herramienta que mide el grado de empatía que desarrolla

un profesional en la consulta y un cuestionario genérico de valoración de la

comunicación clínica.

b) Validez divergente o discriminante: Al contrario que antes, aquí se trata de

demostrar que el instrumento a validar no se correlaciona con variables que a

priori conocemos que teóricamente no están relacionadas con el concepto que

estamos estudiando. Así, si sabemos que la inteligencia no tiene nada que ver

con la capacidad comunicativa de un profesional, las puntuaciones de un

cuestionario que mide la primera variable deben no estar correlacionadas con

las de la segunda.

I.2.7. Otros atributos de la escala

Al margen de criterios teóricos o estadísticos, una escala debe demostrar que es

asequible y práctica. Esto se conoce como factibilidad o aplicabilidad (feasibility, en

inglés). Respondería a la pregunta de si el instrumento puede utilizarse en condiciones

de aplicación reales y si la prueba o evaluación se puede organizar porque se

disponga de recursos técnicos, humanos y económicos. Lógicamente, esto no se mide

estadísticamente, sino por criterios de “pragmatismo”. Principalmente, tiene que ver

con el método de obtención de la muestra a evaluar (reclutamiento de pacientes y

profesionales sanitarios, registro de la consulta), reclutamiento y entrenamiento de los

evaluadores en el uso de la escala, la manejabilidad del cuestionario, la facilidad en su

uso y aprendizaje, el tiempo preciso en su aplicación, etc1, 32, 61, 62. Además, tiene en

cuenta la inversión y el coste en recursos humanos, materiales y económicos que

requiere para su utilización. Un grupo de ocho expertos en comunicación clínica

norteamericanos resumieron todas estas propiedades sobre la factibilidad de los

instrumentos de medición de la relación clínica en tres dimensiones esenciales61:

1. Claridad en los criterios o ítems de la herramienta.

2. Tiempo necesario para recoger los resultados.

3. Necesidad de entrenamiento en el uso de la escala.


37

Además, las herramientas de medición deben tener la cualidad de ser aceptada por

todos los actores implicados (aceptabilidad): el individuo medido, el medidor y los

pacientes37. El que sea medido debe estar convencido de los méritos del método en

cuestión antes de aceptar el reto de que le sea aplicado. El medidor debe no sólo

entender y saber manejar el instrumento, sino aceptarlo para no cometer sesgos en su

uso. Y el paciente, eje central de la consulta, en una sociedad democrática como la

actual, debe estar informado en todo momento de cómo y para qué se va a utilizar el

instrumento.

Otro atributo estadístico a tener en cuenta es la sensibilidad al cambio (sensitivity to

change, en inglés), que alude a la capacidad de la gradación métrica de una escala

para detectar cambios en un estado, independientemente de la relevancia o

significado a nivel práctico que pueda tener a la hora de tomar decisiones36, 62, 63. Esta

cualidad del instrumento se pone en juego en estudios donde se prevén cambios

producidos por intervenciones más o menos controladas (como podría ser un ensayo

clínico, por ejemplo), siendo entonces el cuestionario una herramienta que se utiliza

como variable de medida de la respuesta. Por ejemplo, en un estudio de intervención

formativa, se trataría de si la escala es capaz de detectar cambios estadísticamente

significativos en las habilidades, conductas y actitudes de los profesionales.

Por último, algunos cuestionarios tienen la propiedad de ser flexibles en cuanto a que

pueden ser aplicables en diferentes ámbitos, contextos y situaciones clínicas

distintas39, 64. Para poder demostrar la universalidad de una escala, es necesario que

se haya diseñado, construido y validado adecuadamente con la finalidad de ser

utilizado en condiciones reales en un amplio abanico de circunstancias.

I.3. El reto de la medición de la relación clínica

Una de las principales características de la relación clínica es que sus efectos pueden

ser medidos. De hecho, la medida de la relación es precisa tanto para la investigación

como para la docencia. Si tenemos en cuenta que la relación clínica se caracteriza por

el desarrollo por parte del profesional sanitario de habilidades, tareas y técnicas

comunicativas que tengan en cuenta el contexto relacional del encuentro clínico,

podemos ver que todos y cada uno de estos elementos (habilidades, tareas, y técnicas

comunicativas, dimensión relacional) pueden ser medidos y evaluados aplicando el

método científico.


38

I.3.1. Los fines de la evaluación de la relación clínica

La relación clínica puede medirse con varios propósitos, de los que dependerá el

método y el tipo de medición necesaria. De forma genérica, las medidas de la relación

clínica pueden realizarse para la evaluación sumativa y formativa, la mejora de la

calidad y la investigación1, 37.

• Evaluación sumativa

La evaluación sumativa o regulativa pretende acreditar formalmente si un alumno es

capaz o no en términos de competencia clínica. El concepto de competencia

profesional en educación médica ha sido definido por Epstein y Hunbert como el uso

habitual y juicioso de la comunicación, el conocimiento, habilidades técnicas,

razonamiento clínico, emociones, valores, y reflexión de la práctica diaria para el

beneficio del individuo y de la comunidad a la que sirve65.

Siguiendo el esquema clásico propuesto por Miller (Figura 1)66, se ha desarrollado un

modelo de competencia profesional representado por una pirámide compuesta de

varios niveles. En la base se sitúan los conocimientos (el “saber”) sobre los que se

apoya la competencia (el “saber cómo”). A un nivel superior se encuentra el

desempeño (“mostrar cómo”) y finalmente la acción en la práctica real (el “hacer”).

Este modelo resume bien el constructo de la competencia y permite llevar a cabo de

forma operativa su evaluación y en particular la elección de los instrumentos de

medida65.


39

Figura 1: Pirámide de Miller de los niveles de evaluación de la competencia

profesional.

Estos cuatro niveles corresponden a su vez a cuatro formas distintas de evaluación del

desarrollo profesional. Así, con el nivel más básico, “saber”, se evalúa generalmente la

memorización de conocimientos y principios teóricos a través de test o exámenes

orales no contextualizados en la práctica. El nivel “saber cómo” se valora de idéntica

manera, sólo que con preguntas contextualizadas, es decir a partir de una situación

clínica simple. Se consigue así conocer la habilidad para resolver problemas y

describir procedimientos terapéuticos.

A partir de ahí, se da un salto; cuando queremos evaluar el desempeño (“mostrar”),

enfrentamos situaciones mucho más complejas, en las que no sólo se describe

“cómo”, sino que se “muestra cómo”. En este peldaño se utilizan distintas situaciones

que imitan lo que ocurre en la vida real, pero en un contexto homogéneo y controlado.

La manera más extendida de evaluar el desempeño es a través de una ECOE

(Evaluación Clínica Objetiva Estructurada), prueba compuesta por una serie de

casos clínicos bien estructurados, en los que se utilizan criterios de evaluación

estandarizados y pacientes actores “simulados”, que desempeñan un papel que les

permite actuar y comportarse como verdaderos pacientes.

En el último escalón, “hacer”, se evalúa a los profesionales en la práctica real con

pacientes verdaderos o bien con simulados anónimos (preservando en ambos casos

las normas éticas debidas). Se parte de la observación directa, videograbaciones de

encuentros clínicos, o en último caso auditorías clínicas67. Las actitudes éticas, la toma


40

de decisiones clínicas y el papel del profesional sanitario son objetivos de aprendizaje

que en esta fase suelen ser medidos68.

Un ejemplo muy ilustrativo de la diferencia entre el segundo escalón (“saber cómo”) y

el cuarto (“hacer”) son los resultados del examen de certificación del Royal Collegue of

General Practitioners (MRCGP) británico. Así, el 85% de los candidatos saben cómo

llevar a cabo una consulta centrada en el paciente; sin embargo, menos del 10% lo

demuestran en las videocintas de sus consultas69.

Volviendo al uso de los instrumentos de valoración de la relación clínica para la

evaluación sumativa, ésta suele tener lugar, al contrario de la evaluación formativa, al

final del periodo de aprendizaje, y su fin es certificar que el alumno ha llegado a

alcanzar un nivel mínimo de competencias en el área evaluada. Por tanto, se precisa

de instrumentos muy fiables y válidos que sirvan para discriminar o detectar las

diferencias existentes entre candidatos62. La evaluación sumativa tiene un impacto

potencial en el aprendizaje relativamente escaso. Aún así, al formar parte del proceso

docente sirve para guiar el aprendizaje, estimulando a los alumnos para que dirijan su

atención preferentemente hacia aquellas actividades que les capaciten para pasar las

pruebas de certificación. Por tanto, el instrumento de medida sumativa puede

convertirse en una herramienta docente por sí misma, al ayudar a identificar áreas de

mejora1, 65. Van der Vleuten ha descrito al menos cuatro maneras en las que las

herramientas de medición pueden servir de guía en el proceso educativo: por sus

contenidos, por su estructura o formato, por lo que pregunta y por su frecuencia,

secuencia y número de pruebas repetidas70.

Existen, sin embargo, otras razones para evaluar, como proteger a los pacientes de

los “malos comunicadores” o mantener estándares profesionales. La evaluación

sumativa de mínimos de competencia en relación clínica ha sido por esto incluido en el

pregrado y al final de periodos de residencia. Sin embargo, pocos estudios han podido

relacionar los resultados de las pruebas de certificación y la actuación (o performance,

en inglés) clínica real65.

En la educación médica postgraduada, el ejemplo más desarrollado de utilización de

procedimientos de medida con el fin de realizar evaluación sumativa es el examen

MRCGP, que se realiza para certificar a los candidatos a formar parte del Royal

Collegue of General Practitioners71. En nuestro país la Sociedad Española de Medicina

de Familia y Comunitaria (SEMFYC) evalúa a los candidatos a obtener el título de

Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) a través de la vía de la homologación a partir

de una ECOE72.


41

• Evaluación formativa

Es la evaluación con fines de aprendizaje, cuyo objetivo es la mejora en un área

competencial concreta37. Se trata de una evaluación informal que se integra en el día a

día de las actividades clínicas, en la que el aprendiz y el monitor o tutor trabajan codo

con codo compartiendo responsabilidades en el proceso formativo. Su fin es ayudar e

incentivar el aprendizaje de las conductas, habilidades y actitudes comunicativas que

hay que ejercer con los pacientes en las consultas, y esto lo hacen ensayando en

condiciones de bajo riesgo en las que los aprendices no se sienten juzgados y

amenazados. Esta evaluación se realiza en un clima de apoyo, ayuda y respeto,

promoviendo la honestidad y la autovaloración.

Hay un claro vínculo entre lo que se debe aprender y lo que se observa o mide. De

hecho, evaluación formativa y sumativa sólo se deberían diferenciar en los propósitos,

no en los métodos. Ejemplos de instrumentos para valorar la relación clínica que se

usan con fines docentes son el SEGUE73 y el Calgary-Cambridge74, entre otros.

• Mejora de la calidad

El uso del inicio y mantenimiento de una adecuada relación clínica entre profesional

sanitario y paciente como criterio de calidad asistencial, se sustenta en datos

procedentes de numerosos estudios y revisiones sistemáticas que han hallado

asociaciones positivas con resultados como adherencia al tratamiento, estado de

salud, satisfacción, etc3, 17, 19-21, 23, 24, 28-31. Esto convierte a la relación clínica en uno de

los pilares de la calidad asistencial75.

La calidad, como cualquier otro atributo de la consulta, puede ser medida y registrada,

y, a su vez, cuando se sistematiza la mejora de la calidad se perfecciona la asistencia

prestada y se aprende a asumir y a vivir con la cultura y el compromiso de la mejora

de la calidad13, 76. Para medir hay que marcar unos estándares. Estos estándares

pueden constituir, en definitiva, una herramienta que permita discriminar aquellos

profesionales que mantengan un nivel de calidad adecuado en su quehacer diario,

además de servir para monitorizar su evolución en el tiempo77. Así, el propósito de

medir la relación clínica con fines de marcar estándares de calidad asistencial es

ayudar a mejorar los resultados de pacientes y profesionales37.

Un ejemplo del uso de instrumentos de medida de la calidad de la actividad profesional

es el “Índice de Calidad de la Consulta” (Consultation Quality Index, CQI), que mide


42

opiniones del paciente sobre aspectos de la consulta como la confianza, el

entendimiento y los sentimientos de control de la propia salud78.

• Investigación

La investigación sobre aspectos relacionados con la relación clínica puede realizarse a

partir de técnicas cualitativas o cuantitativas. En los estudios cuantitativos los datos se

suelen recoger, sobre todo, mediante cuestionarios directamente realizados sobre los

protagonistas (el profesional sanitario o el paciente), o a través de evaluaciones

llevadas a cabo por observadores externos sobre grabaciones de encuentros clínicos.

Los cuestionarios constituyen una fuente de información muy valiosa en la

investigación en relación clínica1, 37. Ejemplos de aspectos que podrían ser objeto de

medición a partir de cuestionarios son la evaluación del estilo de consulta del

profesional (como podría ser el cuestionario GATHA)79, o bien la percepción del

paciente sobre el grado de conocimiento que el profesional tiene sobre él y el nivel de

confianza que tiene en el profesional (como podría ser la escala Primary Care

Assessment Survey –PCAS-)80. Estos instrumentos deben ser estandarizados y haber

demostrado previamente su validez y fiabilidad.

I.3.2. Elementos medibles de la relación clínica

Básicamente, existen dos tipos de elementos que pueden ser medidos: uno que se ve

(las conductas y comportamientos), y otro que no se ve a simple vista (la percepción

de la interacción)1.

• Elementos conductuales de la relación clínica

La relación clínica la conforman una serie de tareas, conductas o comportamientos comunicativos que se dan en ese ámbito social. Como tales, son medibles por parte

de observadores externos que utilicen para ello instrumentos adecuados, además de

ser susceptibles de ser enseñados y aprendidos. Estas conductas son todos los

aspectos verbales y no verbales que los interlocutores ponen en juego durante la

interacción. Se distingue entre las dimensiones de contenido y las de relación.

Las dimensiones de contenido hacen referencia sobre todo a las palabras, al

lenguaje verbal, y a la información semántica que los mensajes pretenden transmitir y

que el profesional sanitario y el paciente se intercambian en su encuentro. Las


43

segundas (dimensiones de relación), se refieren más bien a experiencias intangibles

y subjetivas relativas a la forma en la que los participantes se "relacionan" entre sí

(jerarquía de relaciones y de valores, el clima de la relación, la actitud que mantienen

uno sobre el otro y los sentimientos y emociones que se expresan mutuamente).

Ambas dimensiones, sin embargo, están inevitablemente unidas, por lo que a veces se

prefiere hablar de “relación” y no sólo de “comunicación”. Estos dos niveles es lo que

nos permite hablar de la comunicación como algo multidimensional1, 33, 81.

La forma en que ambas dimensiones se aplican en la práctica es lo que se conoce

como el “abordaje por tareas” de la relación clínica. Estas tareas integran todos los

elementos clave de la relación clínica, y constituyen los objetivos comunicativos que el

profesional ineludiblemente debe alcanzar en sus interacciones con los pacientes82.

Cada tarea precisa de la puesta en práctica de una serie de habilidades y estrategias

para poder cumplirse. El foco de atención directamente se centra en el contenido y en

el proceso de la comunicación clínica. Se basa en la observación de las conductas que

se dan en la consulta clínica, promoviéndose así la discusión y la exploración de las

actitudes relevantes en cada tarea73.

Pero, en definitiva ¿qué conductas caracterizan la relación clínica? En nuestro país, la

Comisión Nacional de la Especialidad de MFyC, a través de su guía de formación de

especialistas83, ha establecido una serie de objetivos que todo médico residente de

esta especialidad debe alcanzar al cabo de sus cuatro años de formación

postgraduada. En la competencia esencial de “comunicación asistencial, entrevista

clínica y relación médico-paciente”, un grupo de trabajo formado por expertos en

comunicación clínica españoles con experiencia docente, marcaron una serie de cinco

tareas comunicativas básicas. Estos objetivos son:

1. Establecer, mantener y concluir una relación asistencial y terapéutica adecuada.

2. Identificar y perfilar los problemas de salud que presenta el paciente.

3. Acordar con el paciente la acción más apropiada para cada problema.

4. Informar y educar según las necesidades del paciente.

5. Utilizar adecuadamente el tiempo y los recursos.

A partir de estas tareas, se ha creado un listado de 23 criterios o indicadores para

poder medir y acreditar que el médico residente ha alcanzado o está adquiriendo estas

competencias, que a su vez pueden servir de guía para la formación. Estos


44

indicadores, adaptados para nuestro entorno, son las conductas o comportamientos

que operativizan las tareas básicas que definen una relación clínica eficaz.

Fuera de nuestro país, en los últimos años, se han ido desarrollando numerosos

modelos aproximativos a los elementos conductuales esenciales que componen la

relación clínica. De ellos, quizá el más aceptado a nivel internacional, principalmente

en Norteamérica, es el procedente del llamado “consenso de Kalamazoo”, fruto de una

conferencia en el que se dieron cita 21 expertos en comunicación clínica en la ciudad

norteamericana de Kalamazoo en 199984. El objetivo principal de esta reunión de

consenso fue elaborar un conjunto de tareas esenciales para mantener una efectiva

relación clínica en diferentes contextos clínicos y que pudiera ser utilizada para

enseñar, aprender y medir la relación clínica. La mayoría de los elementos incluidos en

el consenso son representativos de cada uno de los seis modelos que fueron

examinados por los participantes en el consenso:

o El Bayer Institute for Health Care Communication E4 Model85.

o El Three Function Model86.

o El Brown Interview Checklist87.

o La Calgary-Cambridge Observation Guide88.

o El Patient-Centered Clinical Method (MPCC) de Western Ontario89.

o El SEGUE Framework73.

En el documento final se incluyeron siete tareas esenciales:

1. Construir la relación clínica

2. Abrir la discusión

3. Obtener información

4. Entender la perspectiva del paciente

5. Compartir información

6. Alcanzar acuerdos sobre los problemas y los planes

7. Cerrar la consulta

Cualquier instrumento que incluya estas siete tareas básicas se convierte en una

herramienta recomendable para medir la comunicación clínica61.


45

Además del consenso de Kalamazoo, existen en la literatura algunos otros modelos

aproximativos a los elementos conductuales esenciales que componen la relación

clínica, que dejamos descritas en la siguiente tabla:

Tabla 1: Propuestas de modelos por tareas para la relación clínica.

MODELO TAREAS

The three function approach86

1. Obtener información para comprender los problemas del paciente

2. Desarrollar la relación y responder a las emociones del paciente

3. Educar al paciente y motivarlo The five check point90

1. Conectar 2. Resumir 3. Transmitir 4. Red de seguridad 5. Mantenimiento

Four Habits Model91 1. Invertir en el recibimiento 2. Explorar la perspectiva del paciente 3. Demostrar empatía 4. Invertir en la despedida

Tasks of the consultation model37

1. Comprender las razones por las que el paciente acude a la consulta

2. Considerar la perspectiva del paciente para llegar a una comprensión compartida

3. Capacitar al paciente para que elija una acción apropiada para cada problema

4. Capacitar al paciente para manejar el problema 5. Considerar otros problemas 6. Usar el tiempo y los recursos apropiadamente 7. Establecer o mantener una relación con el paciente que

facilite la consecución de las otras tareas

• Elementos perceptivos de la relación clínica

Todo acto que implica una relación interpersonal deja una determinada huella en las

personas que han mantenido el encuentro. Esta huella es fruto de la percepción de los

actores, por lo que se trata de un elemento que pertenece a la esfera personal y por

tanto difícilmente observable desde el exterior. Así, la comunicación no sólo

comprende conductas y comportamientos: también tienen importancia el “significado”

o la “percepción” que han tenido los interlocutores del acto clínico. Como las primeras,

los significados o percepciones personales pueden ser objeto de medición, pero en

esta ocasión no nos sirven observaciones o valoraciones no procedentes de los

actores de la relación clínica: para conocerlas hay que preguntarles a ellos1, 84. Dos

ejemplos de cuestionarios que valoran la percepción que los pacientes tienen del


46

grado de interacción mantenida durante el encuentro clínico son la escala diseñada

por Stewart et al., llamada Patient Perception of Patient Centeredness (PPPC)21, y la

Escala de Percepción del Paciente de la Interacción Clínica (EPPIC), de Ruiz Moral et

al92.

I.3.3. Sujetos que pueden realizar la medición de la relación clínica

Si se sigue el esquema del apartado anterior, la evaluación de la relación clínica puede

realizarse esencialmente por un observador externo para el caso de las conductas o

comportamientos de los individuos que componen la interacción clínica, o bien por

parte de cada uno de los dos actores que han participado (profesional sanitario y

paciente) midiendo la percepción que han tenido sobre el encuentro. Cada uno de los

tres supuestos tiene unas connotaciones diferentes que se analizarán a continuación:

• El observador externo:

El evaluador no involucrado en la relación clínica debe ser capaz de saber detectar e

identificar qué conductas y comportamientos han tenido lugar en los encuentros

clínicos y cuáles no. Diversos personajes pueden ejercer de observador externo,

dependiendo de los fines de la evaluación:

o Evaluación formativa: un tutor, un supervisor (evaluación por pares, peer-

review, en inglés), o un profesor. Los tutores que mantienen una relación

docente centrada en el alumno a lo largo del tiempo son los que están en la

mejor posición para detectar sus necesidades y realizar una evaluación

formativa.

o Evaluación sumativa: un examinador. Un ejemplo sería los exámenes de

certificación de la competencia para llegar a ser miembro del Royal

Collegue of General Practitioners, el ya citado examen del MRCG, para el

cual los examinadores deben evaluar siete videograbaciones de encuentros

clínicos aportados por el aspirante71.

o Investigación: un observador externo entrenado, el cual, valiéndose

fundamentalmente de un instrumento de medida, analiza a partir de

observación directa o de grabaciones el comportamiento comunicativo de

un profesional sanitario.


47

o Mejora de la calidad asistencial: generalmente sería un auditor o

supervisor el que, partiendo de unos indicadores, realizaría el registro de

las conductas comunicativas de un profesional sanitario con vistas a

certificar su nivel de calidad comunicativa.

• El profesional sanitario (la “autoevaluación”):

El propio profesional sanitario puede ser evaluador de su práctica clínica. Y lo puede

ser en una doble vertiente. Por su calidad de actor en el proceso de interacción

comunicativa, tiene capacidad para describir la percepción que tiene sobre las

cualidades del encuentro. Pero además puede, siguiendo un instrumento

estandarizado, analizar las conductas que él mismo ha desarrollado dentro de la

consulta. Quizá, la limitación más importante es que con este método la honestidad del

profesional es esencial, ya que el sesgo de conveniencia social puede hacer que su

propia evaluación se falsee de manera que sea congruente con conductas

“políticamente correctas”93. Esto podría ser la explicación de la escasa concordancia

entre las autoevaluaciones de los profesionales y las realizadas por observadores

externos4.

Los fines de la autoevaluación del profesional son:

o Evaluación formativa. Es lo que se conoce como “aprendizaje autodirigido”.

Es la forma de educación que deja a la iniciativa del alumno la identificación

de sus propias necesidades de aprendizaje, de modo que es quien tiene la

responsabilidad de su aprendizaje.

o Investigación. La opinión del profesional sobre su competencia

comunicativa puede ser utilizado en la investigación. Un ejemplo podría ser

un estudio cuyo objetivo fuese conocer el grado de concordancia entre la

percepción del profesional y la del paciente sobre los aspectos relacionales

que han tenido lugar en el encuentro clínico.

• Los pacientes reales:

Los pacientes pueden ser unos jueces extremadamente útiles para la evaluación de la

calidad de la relación clínica. Se ha sugerido que las encuestas a pacientes pueden

ser útiles para valorar aspectos de relación interpersonal, como el respeto, la

adaptabilidad a las necesidades del paciente, el estar atento a las pistas psicosociales

y el trato personal33, 81.


48

Sin embargo, están sujetos a numerosas limitaciones: la valoración de los pacientes

está influenciada por su estado de salud percibido y por el grado en el que su

motivación para acudir a la consulta se satisface33, las tasas de respuesta son bajas y

casi siempre existe un “efecto techo” en la valoración de los pacientes94.

La evaluación de la relación entre profesional y el paciente puede ser medida por este

último en los siguientes ámbitos:

o Evaluación formativa. Según Pendleton et al., conocer la opinión de los

pacientes sobre la actuación (performance) profesional constituye una

magnífica manera de aprender y mejorar la práctica clínica37.

o Investigación. Se ha observado que la percepción de los pacientes sobre la

interacción comunicativa aporta una medición más valiosa y relevante que

la de un observador externo. Stewart et al. demostraron que la percepción

que tenían los pacientes de haber alcanzado acuerdos en la consulta se

relacionaba con más fuerza que la evaluación de las conductas por un

observador externo con diversos resultados (como menor número de

derivaciones a las consultas de otros especialistas y mayor satisfacción y

grado de resolución de sus preocupaciones)21. Ruiz Moral et al. obtuvieron

resultados similares respecto a la satisfacción tras una consulta con

médicos especialistas hospitalarios92.

o Para la medición de la calidad asistencial. La evaluación sistematizada de

la calidad asistencial tiende cada vez más a integrar la visión del paciente95.

Por ejemplo, un estudio canadiense observó que una de las dimensiones

esenciales de la calidad percibida por el paciente era la relación

interpersonal con el profesional sanitario96.

• Los pacientes estandarizados:

El “paciente estandarizado” o “simulado” es un actor entrenado para representar de

una manera sistematizada el papel de un paciente con unas características concretas,

pudiendo llegar a reproducir su comportamiento de una forma casi idéntica a como lo

podría hacer un paciente real. Pero no sólo interpreta: tras la consulta puede evaluar la

actuación (performance) del profesional y sus conductas comunicativas utilizando una

escala estandarizada y validada. Además, como cualquier otro paciente, puede dar

sus impresiones subjetivas sobre el profesional94.


49

La utilización de pacientes simulados supone un método altamente objetivo y fiable de

medición de la relación clínica97. En un estudio reciente, se comparaba la evaluación

de aspectos de la relación clínica de pacientes reales y estandarizados,

concluyéndose que estos últimos son más fiables94.

Los usos de los pacientes estandarizados en la medición de la comunicación clínica

son principalmente:

o Formación. La valoración de los pacientes simulados pueden ayudar al

alumno en su formación, pero su alto coste limita su utilización en la

práctica.

o Evaluación sumativa y medición de la calidad asistencial. Los pacientes

estandarizados son unos evaluadores fiables33, 65, 98. Se conoce que la

evaluación de la calidad de la atención sanitaria por pacientes simulados no

anunciados no difiere mucho de la realizada por evaluadores externos

independientes99, aunque probablemente sí de la de los pacientes reales94.

o Investigación. El uso de pacientes simulados en la investigación en el

contexto de la Atención Primaria (AP) está cada vez más extendido. Se ha

observado que sus juicios sobre el comportamiento de los profesionales

son fiables y precisos100. En nuestro país, posiblemente la única

experiencia del uso de estos pacientes en investigación es la procedente

del ensayo clínico multicéntrico Comcord, en el que se los utilizó para

monitorizar el cambio de comportamiento de los profesionales tras una

intervención educativa101.

I.3.4. Métodos para evaluar la relación clínica

Existen básicamente tres métodos para valorar la comunicación clínica mantenida por

un profesional sanitario: observación de la consulta (directa o a partir de grabaciones),

encuestas y exámenes33. Actualmente no existe ningún patrón de referencia (gold

standard, en inglés). Vamos a comentar cada una de estas modalidades de medición:

• Observación de la consulta:

Podemos obtener una valoración de la interacción mantenida en una consulta a través

de dos métodos: o bien con la observación directa de la consulta o con grabaciones

(audio o videograbaciones) de las mismas. A partir de este material, el observador


50

puede evaluar los comportamientos y conductas comunicativas del profesional

utilizando diversos instrumentos de medición, basados en cuatro métodos4:

1) Sistemas de codificación, que dividen el total de la interacción clínica en

segmentos con significado propio (como por ejemplo unidades de pensamiento

o unidades de significado verbal), que son clasificados por el observador. Éste

sólo indicaría, por tanto, si un determinado comportamiento se completa o no

durante la entrevista, sin analizar ni valorar su importancia dentro del contexto

del encuentro clínico medido. Ejemplos de instrumentos que siguen esta

metodología son el Roter´s Interaction Analysis System (RIAS)39 y el Davis

Observation Code102.

2) Sistemas de análisis interaccional, que ponen más énfasis en el análisis

del comportamiento socioemocional que en las habilidades técnicas, por lo que

tiene en cuenta la transferencia de información (verbal o no verbal) ocurrida en

la consulta entre el profesional y el paciente y otros factores contextuales103. Un

ejemplo de instrumento de análisis interaccional es el Bale´s Interaction

Process Analysis104.

3) Listas de comprobación (checklist, en inglés), que incluyen una serie de

comportamientos comunicativos del profesional, debiendo el observador juzgar

dicotómicamente si esas conductas están presentes o ausentes, han sido

adecuadas o inadecuadas o bien satisfactorias o insatisfactorias. Son

particularmente útiles para medir habilidades técnicas105.

4) Escalas (en inglés, rating scales), que permiten al observador valorar en una

escala numérica, generalmente tipo Likert, cómo de bien el profesional ha

desarrollado en la consulta determinadas conductas o tareas concretas.

Existen, de forma genérica, dos tipos fundamentales de escalas según el

contenido de lo que midan106: así, las escalas evaluativas son especialmente

útiles para la valoración de comportamientos o actuaciones (performance)105,

mientras que las escalas afectivas evalúan el tono emocional de la entrevista.

Tanto los checklists como las escalas evaluativas, como hemos visto, se usan para

medir habilidades y conductas basadas en tareas concretas. Las escalas aportan

quizá más información sobre el encuentro clínico que los checklists, pero a costa de

una mayor subjetividad y menor fiabilidad, lo que implica que los observadores deben

recibir un mayor entrenamiento en su uso61, 103. Por tanto, para los observadores


51

menos experimentados, los checklists ofrecen unas definiciones más claras de los

comportamientos medibles, lo cual aumenta su fiabilidad y facilita la evaluación61. Por

ello también son más usados en los instrumentos cuyo fin principal es la evaluación

formativa, como por ejemplo sucede con cuestionarios como el SEGUE73. Sin

embargo, para los expertos es mejor el uso de las escalas, como sucede con las

escalas Maastrich History-taking and Advice Checklist (MAAS)107, el Common Ground

Rating Form60 y el Four Habits91.

• Encuestas a los pacientes:

Dado que el objetivo de la relación clínica es crear un efecto positivo sobre la

satisfacción y la salud del paciente, la percepción de éste puede ser la mejor manera

de juzgar la efectividad de las habilidades comunicativas del profesional.

• Exámenes a los profesionales:

Son de uso limitado para valorar la competencia en comunicación clínica de un

profesional. Se realiza a partir de exámenes orales o preguntas de elección múltiple.

Proveen información sobre el conocimiento del profesional de las bases teóricas de la

comunicación y del proceso y contenido de las tareas comunicativas33.

I.3.5. Elementos a considerar para la elección de un instrumento para

medir la relación clínica

Para elegir una herramienta que valore la relación clínica, es importante analizar varios

aspectos: el contenido y la forma de medir, y cuáles son los requisitos de calidad que

deben cumplir los instrumentos.

A: Contenidos de los instrumentos de medida de la relación clínica

El contenido de los instrumentos responde a lo que hay que evaluar. A la hora de

elaborar o elegir un instrumento es importante tener en cuenta no es sólo el interés del

objetivo a medir, sino su susceptibilidad para ser medido. Así, por ejemplo, el ítem

“obtener la información de distinta naturaleza que se necesita del paciente” es de gran

interés, pero seguramente de difícil medición. Cuanto más específico sea el objetivo

seguramente más fácilmente nos indicará la conducta valorable que se espera del

profesional1.


52

Igualmente, de la misma forma que la valoración funcional de un anciano no puede

describirse con una única dimensión, la relación clínica no puede ser caracterizada

tampoco midiendo sólo un aspecto (por ejemplo, los gestos que el profesional utiliza).

Una forma de facilitar esto es diferenciando distintas categorías. Algunos autores,

utilizando clasificaciones del lenguaje basadas en la psicoterapia, han propuesto una

serie de categorías que pueden ser usadas para caracterizar, medir o codificar las

interacciones en el ámbito de la salud y son fácilmente aplicables a los instrumentos

de medida. Estas cinco grandes categorías son106:

• Categorías de contenido

Representan el significado de lo que se quiere decir, el contenido semántico de lo que

se dice (utterance, en inglés). Hay una variedad enorme de categorías de contenido, y

numerosas clasificaciones. Una de ellas, desarrollada por Campbell a partir de

entrevistas videograbadas en enfermeros y médicos de familia (MF), contiene una lista

de 30 ítems integrados en cinco categorías: afiliación, control, diagnóstico y

tratamiento somático, información y diagnóstico y tratamiento psicosocial108. Ejemplos

de contenidos serían los síntomas, las ideas, los sentimientos. Sin embargo, si las

categorías son muy amplias aportan escasa información, como por ejemplo, preguntar

si ha existido charla social en la consulta. Sin embargo, preguntar: “el profesional

¿indaga los síntomas? o “¿explica la evolución del proceso?” o “¿explora la idea del

paciente?“, ofrece una información más detallada1.

• Actos del habla o instrumentales

Son actos como consecuencia de las palabras (speech act, en inglés). Atienden a lo

que se hace cuando uno dice algo, no simplemente lo que se dice. Existen seis tipos

de actos del habla: preguntar, aconsejar, reflejar, interpretar, revelar e informar.

Cualquiera de ellas puede además subdividirse (como por ejemplo preguntas abiertas,

cerradas, preguntas sobre opinión, orientación...)1.

• Conductas comunicativas no verbales

Son conductas que circulan por canales fuera de lo exclusivamente lingüístico. Los

comportamientos no verbales tienen la misma importancia, si no más, que los verbales

en la comunicación interpersonal. El tono de voz, las miradas, la postura, los gestos,

las risas, el tacto, etc., modulan el significado del contenido de las palabras. Estas


53

conductas son las que vehiculan el tono emocional de la comunicación, de manera

que si no están en sintonía con el contenido del lenguaje verbal, pueden provocar

disonancias o desacuerdos entre el profesional sanitario y el pacientes1.

• Actividades conjuntivas

Se refieren a conductas que aparecen durante la entrevista pero que no estarían

directamente involucradas en la relación entre profesionales y pacientes, y que no

corresponden a actividades de comunicación no verbales. Ejemplos podrían ser el

impacto de los ordenadores en la obtención de información, las llamadas por teléfono,

salidas de la consulta, etc.

• Valoración afectiva

Es la que suele transmitir el tono emocional de la comunicación. Está muy relacionada

con las conductas no verbales, como se ha visto, ya que los estados emocionales se

expresan más clara y fácilmente de forma no verbal (las escalas afectivas se suelen

basar en lo no verbal). Sin embargo, se trata de un área poco estudiada. Algunos

ejemplos serían la empatía y la cortesía o amabilidad1.

De esta manera, los evaluadores o investigadores pueden emplear más de una

categoría en un instrumento, obteniendo así sistemas de codificación o evaluación

multidimensionales, que aportan una visión más amplia de la interacción.

B: Formas de medir

Una vez que sabemos qué medir, la siguiente fase es planificar cómo registrarlo. Lo

que es observado y valorado puede ser expresado de forma descriptiva o bien de

manera evaluativa109.

• Aproximación descriptiva

Se trata de observar sin juzgar, o sea, describir una serie de acontecimientos sin

entrar a valorarlos. Esta forma de medir la relación clínica es importante para

identificar los elementos, estructura y secuencia del proceso de la entrevista clínica.

De hecho, a través de la codificación descriptiva se ha podido identificar dos tipos


54

básicos de intercambios verbales entre el profesional sanitario y el paciente durante

las primeras fases de la entrevista (la llamada anamnesis): los intercambios de

preguntas cerradas, en los que el profesional lanza preguntas que el paciente

responde brevemente, y los intercambios expositivos, en los que el paciente relata sus

ideas y preocupaciones mientras el profesional acompaña con su lenguaje no

verbal110.

Como puede observarse, es posible evaluar la relación clínica de esta forma,

especialmente si se dispone de criterios sobre lo que se tiene que valorar. Aún así,

resulta muy difícil describir todo lo que ocurre en una interacción clínica; además, en la

medida en que se registran unos acontecimientos y no otros, el que registra está

dando un peso diferente a unos aspectos sobre otros, por lo que no existe una

descripción “aséptica”, es decir, no valorativa. Por último, las descripciones, por muy

precisas que sean, no van a revelarnos qué entrevistas son o no mejores desde el

punto de vista de la comunicación clínica109. Ejemplos de instrumentos que siguen una

línea descriptiva de la relación clínica son el Verona Medical Interview Classification

System111 y el método de Stiles de taxonomía de modos de respuesta verbal (Stile´s

Verbal Response Modes)110.

• Aproximación evaluativa

En la evaluación de las entrevistas clínicas se incorporan los juicios de valor, lo que

interesa es registrar para evaluar. Y ¿qué es lo que se valora? Según Stiles,

principalmente el grado de adaptabilidad del profesional, o lo que es lo mismo, la

capacidad de éste de variar su comportamiento integrándolo según los requerimientos

de cada contexto, paciente o momento de la entrevista109. Lo que los observadores

deben juzgar, siguiendo esta aproximación, no es ya si se da o no una conducta

concreta, si no más bien si el profesional responde adaptándose a las necesidades del

contexto relacional o del paciente. Un ejemplo sería la reactividad del profesional,

definida ésta como el ritmo que marca el profesional en su diálogo con el paciente y en

la actividad general de la consulta. Se puede determinar como observadores de un

encuentro clínico que ha habido una alta o baja reactividad en el profesional y se

estaría con ello sólo describiendo cuál ha sido el ritmo de la consulta impuesto por el

profesional (aproximación descriptiva). Sin embargo esto no nos dice si éste ha sido

adecuado o no para ese paciente concreto ni para esta situación determinada. Puede

ser que en este contexto un ritmo aparentemente alto no interfiera con el discurso del

paciente y por tanto sea apropiado, o al contrario ser excesivamente bajo y


55

consiguientemente tenga un impacto negativo sobre el paciente desanimándole a

iniciar su discurso o mostrar sus emociones. Considerando la adaptabilidad del

profesional al contexto relacional podremos evaluar, pues, si la reactividad ha sido o

no adecuada (aproximación evaluativa).

Existen varios instrumentos que utilizan escalas evaluativas, entre ellos el Arizona

Interview Rating Scale (ACIR)112 y el Measure of Patient-Centered Communication

(MPCC)113.

C: Requisitos de los instrumentos de medición de la relación clínica

Además de saber qué es lo que mide y cómo lo mide el cuestionario que estamos

pensando utilizar, es preciso saber si reúne una serie de condiciones o requisitos de

calidad. Diversos autores en los últimos años han emitido recomendaciones a la hora

de elaborar o escoger cuestionarios de medición de la comunicación clínica. De ellos,

quizá los más difundidos son los criterios de Kraan et al.32, recogidos en la siguiente

tabla:

Tabla 2: Criterios de Kraan et al. para seleccionar y desarrollar una medición

adecuada de la comunicación clínica32.

1) Que esté fundamentado en un modelo de relación clínica bien definido

2) Que las categorías observables de las habilidades de relación clínica y los métodos de medición estén justificados

3) Que tenga una validez documentada, en particular la convergente/divergente y la de constructo

4) Que tenga una fiabilidad documentada con datos apropiados, sobre todo la interobservador

5) Que sea fácilmente aplicable y se aporten datos sobre su factibilidad (número de ítems, número de categorías de respuesta, legibilidad, etc.)

6) Que sea apropiada tanto como herramienta de feedback formativo como para la evaluación sumativa

Pendleton et al.37 también consideran que la fiabilidad, la validez, la aplicabilidad y

el impacto educacional (disponibilidad para su uso con fines de evaluación formativa)

son criterios imprescindibles para un instrumento de medida de la relación clínica.


56

Los participantes en el segundo informe de Kalamazoo (The Kalamazoo II Report)33,

propusieron un listado de requisitos de las herramientas de medida de la relación

clínica, compuesto por los siguientes criterios:

Tabla 3: Características de las herramientas evaluativas de la comunicación clínica,

según el consenso de Kalamazoo33.

1) Que sea fiable

Que dé los mismos resultados al repetirse tras un intervalo o por observadores distintos

2) Que sea válida

Que mida precisamente lo que se suponga que debe medir

3) Que sea generalizable

Que el grado en que las mediciones efectuadas en un contexto particular puedan predecir las realizadas en otros contextos

4) Que tenga credibilidad

Que pueda apoyar o hacer cambiar las creencias y acciones del que está siendo medido

5) Que los costes sean asumibles

Incluirían no sólo al número de personas involucradas en la medición (recursos humanos), sino además los medios técnicos y materiales y otros gastos económicos que subyacen al proceso de evaluación

Por su parte, Street Jr. realizó una serie de recomendaciones sobre las estrategias

que consideraba importantes a la hora de realizar una medición adecuada de las

competencias en comunicación clínica114. Estas quedan enumeradas en la siguiente

tabla:


57

Tabla 4: Estrategias metodológicas para llevar a cabo la medición de las competencias

en comunicación clínica, según Street Jr114.

1) Realizar múltiples observaciones

Cuantas más observaciones tengamos disponibles de un mismo profesional en diferentes situaciones, más fiable será la evaluación de su capacidad comunicativa

2) Incluir múltiples perspectivas

Sería deseable poder involucrar a pacientes, profesionales y a observadores externos en la evaluación, ya que añaden perspectivas diferentes del proceso comunicativo. De ser consistentes las evaluaciones de todas las partes, se ganaría en fiabilidad; en caso contrario, constituiría una oportunidad para aprender a través de la discusión sobre esas diferencias e identificando potenciales problemas en la interacción

3) Registrar las interacciones mediante videograbación

Las videograbaciones dotan de una riqueza al registro de la interacción que las hace idóneas tanto para la autoevaluación (al promover la autorreflexión) como para un evaluador (al permitir la revisión exhaustiva de los elementos y eventos que la componen)

4) Realizar diferentes formas de medición

Integrar herramientas que midan las conductas y comportamientos con otras que valoren las percepciones de los actores implicados en el proceso comunicativo. De esta manera se podría obtener un retrato más fiel de las habilidades y el estilo comunicativo del profesional.

Diversos expertos en comunicación clínica estadounidenses, después de revisar 15

instrumentos de medición de la relación clínica, emitieron una serie de recomendaciones

para escoger o guiar la elaboración de cuestionarios que midan la comunicación entre

profesional sanitario y paciente61. La principal, ya comentada anteriormente, es que

contenga las siete tareas comunicativas básicas recogidas en el consenso de

Kalamazoo33, aunque en principio esto podría ser aplicable a otros consensos aceptados

y aprobados por otros grupos de expertos que estén basados en la aproximación por

tareas. También contempla criterios adicionales, como la integración de la medición de las conductas por observadores externos con elementos perceptivos del paciente y

la medición de múltiples encuentros. Además, recomiendan que los instrumentos

tengan documentados indicadores de fiabilidad y validez potentes; en caso de que

éstos sean débiles, recomiendan suplirlos con una aplicabilidad que se adecue a la

destreza de los evaluadores.


58

Por último, otro grupo de expertos estadounidenses en comunicación clínica revisó en

2005 los aspectos teóricos y prácticos de la medición de la comunicación centrada en el

paciente. Al final emitieron una serie de recomendaciones para la investigación en

comunicación clínica, entre las cuales están varias relativas a los instrumentos de

medida4:

Tabla 5: Recomendaciones de Epstein et al. sobre el uso de cuestionarios para la

investigación en comunicación clínica4.

1) Que exista claridad en los conceptos que sean medidos

2) Que el nombre de la escala sea acorde al constructo que mide

3) Que se hagan explícitas las bases teóricas en las que se sustente el instrumento y las relaciones entre sus componentes

4) Que las escalas midan tanto los comportamientos de los profesionales como aspectos de la interacción entre el profesional y el paciente (bidireccionalidad). Si el trabajo de investigación se centra en medir el comportamiento del profesional, entonces deben incluirse como covariables las características de los pacientes

5) Las medidas tienen que tener en cuenta el contexto, debiendo valorar que el profesional se adapte en todo momento a las necesidades cambiantes de cada paciente

6) Los instrumentos deben someterse a un adecuado proceso de validación. Dado que debe ahondarse en conocer los vínculos entre la relación clínica y potenciales resultados específicos, es preciso disponer de instrumentos que sean capaces de establecer esos vínculos, por lo que los procesos de validación deben incluir la validez de constructo

Resumiendo, las recomendaciones emitidas por los diversos autores a la hora de elegir o

construir y validar una herramienta de medida de la relación clínica, se refieren

principalmente a las bases teóricas que la sustentan (que deben ser definidas y

explícitas, y deben contener los elementos comunicativos básicos), a su construcción

(integrando categorías observables y de la interacción comunicativa, y con conceptos

claramente expresados y definidos), a su proceso de validación (que tenga una validez

y fiabilidad demostradas empíricamente), a otros atributos de la escala (aportando datos

sobre la factibilidad, la generalizabilidad, la credibilidad y los costes) y a sus usos (que

pueda servir tanto para la evaluación formativa como la sumativa).


59

I.4. Instrumentos de valoración de la relación clínica

I.4.1. Revisiones de instrumentos de medida de la relación clínica

A lo largo de los últimos 30 años, se han ido desarrollando, sobre todo en el mundo

anglosajón y centroeuropeo, y casi siempre vinculado a universidades o institutos

docentes o de investigación, un número elevado de cuestionarios o escalas de

medición de la comunicación clínica, de diferentes perspectivas y tipos distintos según

su contenido, fines o formas de medición. Enumerarlos y analizarlos todos sería una

inmensa tarea. Para simplificar, existen cuatro trabajos en la literatura científica,

aparecidos en la última década, que revisan las cualidades y características de los

principales cuestionarios disponibles. El constructo objeto de medición varía en las

cuatro revisiones mencionadas, aunque es similar en todos ellos y analizan incluso

algunos de ellos los mismos cuestionarios. Se detallan a continuación cada una de

estas revisiones por orden de fecha de publicación.

En primer lugar, Kraan et al. recogieron en un capítulo del ya clásico libro de Lipkin,

Putnam y Lazare, The Medical Interview, 14 instrumentos de medida de “habilidades

de entrevista médica” basados en los seis criterios de calidad anteriormente

expuestos32. Este trabajo distinguía entre las escalas de medición y los sistemas de

codificación de respuestas verbales y de análisis interaccional. Los primeros

consiguen, a juicio de los autores, una mayor aplicabilidad (por ser más rápidos y

fáciles de utilizar), pero a costa de un mayor nivel de abstracción y relativamente

menos detalles sobre las conductas a medir. Los segundos, al contrario, son mucho

menos prácticos y por tanto menos útiles para el feedback formativo, aunque dan

muchos más detalles sobre las conductas a medir y son generalmente más objetivos.

La mayoría de los instrumentos incluidos en esta revisión aportaban datos sobre la

fiabilidad interobservador, pero menos de la mitad habían sido sometidos al cálculo de

la concordancia intraobservador.

En esta revisión, los instrumentos que mejor cumplían los criterios de fiabilidad, validez

y aplicabilidad que estuvieran al mismo tiempo basados explícitamente en un modelo

teórico, fueron el ACIR112 y el MAAS115, siendo el primero más corto y relativamente

más practicable pero al mismo tiempo menos objetivo de evaluar. Ambos, además,


60

habían ya demostrado entonces ser sensibles al cambio tras intervenciones o

procesos formativos y la convergencia con otros instrumentos similares.

En 1998, Boon y Stewart publicaron una revisión de los instrumentos de medición de

la “comunicación médico-paciente” aparecidos en la década comprendida entre 1986 y

1996103. Obtuvieron 44 instrumentos, de los cuales 16 eran para uso docente y 28 para

investigación, o bien para su uso para observación en tiempo real, a partir de audio o

videograbaciones o con pacientes estandarizados.

Las conclusiones de esta revisión fueron las siguientes:

• Muchas de las herramientas, en concreto 21 de las 44, no se habían usado en

más de un estudio publicado, y muchas otras no habían sido usadas por

autores distintos a los que la diseñaron, lo cual indica que existía multitud de

cuestionarios cuya utilidad práctica aún no se había desarrollado.

• De las 44 escalas, 15 no habían sido validadas en absoluto (aunque quizá

algunas de ellas pueden haber sido validadas posteriormente a la publicación

de esta revisión); de las que habían informado de alguna forma de validación,

la mayoría era validez de constructo con escalas de satisfacción. Muy pocos

instrumentos se habían sometido a comparación directa (validez convergente)

con otros ya validados, y los que lo habían hecho habían aportado

correlaciones muy bajas. Por esto, los autores llegan a postular que las escalas

evaluadas posiblemente estuvieran midiendo fenómenos diferentes, con lo cual

no se puede asumir que la mayoría de los estudios basados en dichos

instrumentos emitieran datos que fueran comparables entre sí.

• En cuanto a la fiabilidad, la mayoría tenían medidas la interobservador, pero

sólo ocho habían analizado la reproducibilidad intraobservador y otros ocho

habían calculado la consistencia interna.

• Los autores remarcaron que sólo nueve de los 44 instrumentos medían

componentes relacionados en algún grado con el lenguaje no verbal, a pesar

de que se ha demostrado la importancia de la comunicación no verbal en la

relación entre el profesional sanitario y el paciente.

• De los instrumentos evaluados para su uso docente, los que únicamente

habían demostrado una fiabilidad y validez adecuadas son el ACIR112, el

MAAS115 y el SEGUE73.


61

• Para el caso de las herramientas usadas en investigación que hubiesen

demostrado ser fiables y válidas, predominaron los sistemas de codificación de

conductas verbales y de análisis interaccional, como el Bale´s Interaction

Process Análisis104, el RIAS39, el Davis Observation Scale102 y el Stile´s Verbal

Response Mode110.

Posteriormente, en un extenso trabajo de Mead y Bower, además de realizar una

definición del marco teórico de la “aproximación centrada en el paciente” (patient-

centredness approach, en inglés) y de sus factores relacionados, revisaron los

instrumentos que miden este hipotético constructo6. Estos autores, después de revisar

diversas definiciones de lo que en la literatura internacional se conoce como patient

centredness, identificaron cinco dimensiones de este hipotético constructo, cada uno

de ellos representando un aspecto particular de la relación entre el profesional

sanitario y el paciente:

1. “Perspectiva biopsicosocial”. Se parte de un modelo holístico, en el que los

aspectos biológicos se integran con otros pertenecientes a la esfera

psicológica y al entorno sociofamiliar del paciente, en contraposición al modelo

biomédico positivista, donde la enfermedad es vista como un proceso que se

reduce a un conjunto de síntomas y signos que deben ser investigados y

tratados.

2. “Paciente visto como una persona” (patient-as-person). La medicina

centrada en el paciente no concibe al paciente como a un objeto de estudio de

una posible enfermedad, sino que tiene en cuenta la idiosincrasia de cada

paciente y su contexto único y diferenciado, la experiencia de la persona, el

significado íntimo del proceso de la enfermedad y sus consecuencias.

3. “Responsabilidad y control compartidos” entre el profesional y el paciente,

partiendo de la base de una relación clínica igualitaria y de equilibrio en el

poder y control de la consulta, justificados no sólo desde el punto de vista

político y ético, sino también por argumentos de eficiencia clínica.

4. “Alianza terapéutica”. Una relación personal establecida entre el profesional

sanitario y el paciente basada en crear un clima emocional empático, puede

tener en sí efecto terapéutico, ejerciendo efectos beneficiosos sobre el

paciente.


62

5. “Profesional como persona” (doctor-as-person). Se hace énfasis en las

características del profesional sanitario como persona que forma parte de la

relación clínica, formada ineludiblemente por las dos personas que la integran.

Como tal, el profesional debe estar atento y ser consciente de sus propias

emociones (en inglés, self-awareness) y reflexionar sobre su práctica (mindful

practice, en inglés) para no interferir negativamente en la relación y contribuir a

potenciar el efecto terapéutico de ésta.

Partiendo de estas dimensiones, realizaron una extensa búsqueda de instrumentos de

medición del patient-centredness, identificando 23 herramientas clasificadas en

medidas autoadministradas de la actitud o valores del profesional acerca del modelo

centrado en el paciente, y métodos de observación externa de las conductas del

profesional (entre los que distinguen las escalas de medición, los sistemas de

codificación y métodos combinados).

En este trabajo, se destacó que aunque existe consenso en determinar qué tipos

genéricos de conductas se podrían considerar como “centradas en el paciente”, hay

desacuerdos significativos entre autores en determinar qué concretas conductas incluir

dentro de este concepto, sobre todo en lo concerniente a la fase de información al

paciente. Este hecho, unido a los datos empíricos que hablan de que el modelo

centrado en el paciente no constituye un constructo único4, hacen de la medición del

grado en el que el profesional se centra en el paciente una cuestión muy compleja.

Ninguno de los 23 instrumentos revisados fue capaz de medir, a criterio de los autores,

los cinco componentes propuestos del método centrado en el paciente, ya que

ninguno medía la variable “profesional como persona”. Excluyendo esta dimensión, el

resto de las cuatro primeras variables sólo fueron medidas por la versión del

Eurocommunication scale adaptado por Mead y Bower93, dentro de las escalas de

medición, y en la categoría de los sistemas de codificación, por las adaptaciones del

RIAS por Mead et al.93 y por Ford et al.116, y la adaptación del Stile´s Verbal Response

Modes por Winefield et al117. Todas ellas demostraron presentar indicadores de

fiabilidad y validez adecuados, siendo el Eurocommunication scale quizá el más débil

en cuanto a que presentaba estimadores de fiabilidad más bajos93.

La mayoría de los sistemas de medición revisados aportaban datos sobre la fiabilidad

interobservador, aunque en algunos de ellos se trataba de indicadores no apropiados,

como el porcentaje de acuerdos (o índice de concordancia simple) y el coeficiente de

correlación de Pearson, que tienden a sobreestimar el grado de acuerdo entre


63

observadores6. La variabilidad de estimadores utilizados para calcular la fiabilidad

hace que los datos disponibles en los cuestionarios incluidos en esta revisión no sean

comparables. Además, muy pocos instrumentos aportaban resultados de análisis de la

concordancia intraobservador, lo cual es una constante en todas las revisiones hasta

la fecha publicadas.

Por todo ello, los autores recomendaban seguir redefiniendo las escalas disponibles o

elaborar otras nuevas que mejoraran los niveles de fiabilidad y validez y al mismo

tiempo que incluyeran aspectos contextuales de la relación clínica.

Por último, en 2005, un grupo de seis expertos en comunicación clínica de Estados

Unidos y Canadá realizó una comparación de 15 instrumentos de valoración de la

“competencia en comunicación”61 diseñados con la intención de ser usados no sólo en

investigación, sino también en educación. Para ello, elaboraron previamente una

escala tipo Likert de cinco grados con la que valoraron la adecuación del instrumento a

nueve dimensiones de la entrevista clínica: cada una de las siete tareas que

componen el consenso de Kalamazoo (The Kalamazoo Consensus Statement)84, un

ítem correspondiente a si la entrevista se ha realizado de una forma eficiente y otro

sobre si se trata de un encuentro clínico con más de un miembro de la familia del

paciente. Además, valoraron las propiedades psicométricas del cuestionario y si era

factible su uso en la práctica por observadores entrenados o profesores y por

pacientes reales o estandarizados.

Las conclusiones del estudio fueron:

• Existía una alta variabilidad en los contenidos, características, aplicabilidad y

propiedades psicométricas de los instrumentos de medición de la competencia

en comunicación clínica existentes.

• Ninguna de las 15 herramientas evaluadas recibió puntuaciones altas en todas

las categorías.

• Pocos instrumentos demostraron potentes propiedades psicométricas.

• Además, pocos cuestionarios valoraban la eficiencia de la consulta o los

aspectos relativos a otros componentes de la familia.

• La mayoría de los instrumentos disponibles se centraba más en el contenido de

la entrevista que en el proceso, dejando a un lado aspectos como el contexto,

la adaptabilidad, la consideración del paciente como persona, etc.


64

• De todas las herramientas evaluadas, quizá las que mejor y más criterios

cumplía fueron: para uso docente, el Common Ground Rating Form60 y el

MAAS115; el Rochester Communication Rating Scale (RCRS)118 para pacientes

estandarizados; y para pacientes reales el PPPC21.

En resumen, las diversas revisiones de instrumentos de medición de la comunicación

ponen de manifiesto que existen multitud de cuestionarios disponibles, pero pocos de

ellos se están utilizando realmente en la práctica. Además, los instrumentos existentes

difieren mucho entre ellos en cuanto a los modelos en los que basan, sus objetivos,

sus formas de medición, los estimadores que utilizan para calcular sus propiedades

psicométricas (sobre todo en la fiabilidad) y contenidos, haciendo prácticamente

inviable realizar comparaciones entre ellos. Pocos de los cuestionarios aportan datos

de validez, siendo la de constructo correlacionando la comunicación clínica con la

satisfacción del paciente la más valorada. Sobre la convergencia entre instrumentos

distintos, en escasas ocasiones se ha analizado, siendo en la mayoría de ellas muy

baja, lo que indicaría que muchos de estos cuestionarios en realidad están midiendo

constructos diferentes. Casi todos han demostrado ser fiables, aunque pocos de ellos

han realizado un análisis test-retest. Muy pocas escalas miden la mayoría de las

dimensiones principales de la comunicación centrada en el paciente, y muchas fallan

en valorar aspectos contextuales y de lenguaje no verbal de las interacciones clínicas.

I.4.2. Ejemplos de instrumentos de medida de la relación clínica

Una vez revisados los distintos fines, modos, contenidos y requisitos de los

instrumentos de medición de la relación clínica, se detallarán a continuación las

características, ventajas y desventajas de algunos de los instrumentos considerados

por diversos expertos en los trabajos antes citados como los más relevantes y

representativos del tipo de medición al que pertenece. Éstos son:

• Roter´s Interaction Analysis System (RIAS).

• Maastricht History-taking and Advice Checklist (MAAS).

• Patient Perception of Patient Centeredness (PPPC).

• Rochester Communication Rating Scale (RCRS).

• Stiles Verbal Response Modes.

• Bales Interaction Process Analysis.


65

• Arizona Clinical Interview Rating Scale (ACIR).

• SEGUE Framework.

• Common Ground Instrument.

• Davis Observation Code.

A este listado, se añaden dos instrumentos validados, construidos y utilizados en

nuestro país: la escala EPPIC92 y el GATHA79.

Como se ha ido señalando, las preguntas que ante todo cuestionario que mida la

comunicación clínica nos debemos hacer son:

1. ¿Para qué está diseñado el instrumento? (Fines): Para su uso con fines de

investigación, evaluación sumativa o evaluación formativa.

2. ¿Qué mide el cuestionario? (Contenidos): Se evalúan conductas

comunicativas o las percepciones de los sujetos involucrados (pacientes o

profesionales).

3. ¿Quién es el que mide? (Evaluador): La medición la puede realizar un

evaluador externo, un examinador, un profesor, tutor o instructor, el propio

profesional (autoevaluación), los pacientes reales y simulados o

estandarizados.

4. ¿Cómo mide? (Formato): A través de sistemas de codificación de respuestas

verbales o de análisis interaccional, checklist o listas de comprobación, rating

scales o escalas de medición (tanto evaluativas como afectivas) o mediante

encuestas.

5. ¿Es práctico? (Factibilidad): Se mediría por el número de ítems, facilidad de

uso (fácil/moderado/difícil), tiempo de realización de cada entrevista

(escaso/moderado/excesivo), forma de entrenamiento de los evaluadores

(factible/limitado/complejo).

6. ¿Es válido? (Validez): El instrumento tiene documentado haber sido sometido

a un proceso de validación que incluya validez aparente, de contenido, de

constructo, convergente y sensibilidad al cambio.

7. ¿Es fiable? (Fiabilidad): La herramienta aporta datos de concordancia

interobservador, fiabilidad intraobservador, consistencia interna y de la

generalizabilidad.


66

En la siguiente tabla (Tabla 6) se exponen, siguiendo este esquema propuesto, las

características de cada uno de los cuestionarios considerados más importantes.


67

Tabla 6: Ejemplos de cuestionarios que miden la relación clínica y sus principales características.

Nombre Autor, año Fines Contenido Evaluador Formato Factibilidad Validez Fiabilidad

RIAS16 * Roter, 1987 Investigación Conducta Observadores externos

Sistema de codificación de conductas

39 categorías. Difícil. Excesivo tiempo (3-4 veces duración del caso). Entrenamiento complejo y largo (duración 25 h.)

Aparente. Contenido. Constructo. Convergente. Sensibilidad al cambio

Interobs.: 0,74-0,84 (r). No evaluada intraobservador, consistencia generalizabilidad

MAAS115 * Kraan, 1987

Evaluación sumativa y formativa, investigación

Conducta

Observadores externos, autoevaluación, profesores, pacientes simulados

Checklist de actos del habla y categorías de contenido

68 ítems. Dificultad moderada. Moderado tiempo. Entrenamiento moderado

Constructo. Convergente. No evaluados validez aparente, de contenido ni sensibilidad al cambio

Interobs.: 70-90 (porcentaje de acuerdo). Generalizabilidad: 8-12 casos †. No calculadas intraobservador ni consistencia

PPPC119 * Stewart, 2004

Evaluación formativa e investigación

Percepción

Pacientes reales, autoevaluación, tutor

Encuesta

14 ítems. Fácil. Escaso tiempo. No precisa entrenamiento

Aparente. Constructo. Convergente (con MPCC). No evaluadas validez de contenido ni sensibilidad al cambio

Consistencia: 0,71 (α). No calculados inter ni intraobservador, ni generalizabilidad

RCRS118 Epstein, 2004

Evaluación sumativa, investigación

Percepción Pacientes simulados Encuesta


Aparente. Contenido. Convergente. No evaluadas validez constructo ni sensibilidad al cambio

Interobs.: 0,45-0,83 (CCI). Consistencia: 0,76-0,85 (α). Generalizabilidad: 18-27 casos. No medida la intraobservador

Stiles120 Stiles, 1978 Investigación Conducta Observador externo

Sistema de codificación de categorías de contenido

64 categorías. Difícil. Excesivo tiempo. Entrenamiento complejo

Convergente. Constructo. No evaluadas validez aparente, contenido ni sensibilidad al cambio

Interobs.: 0,69-0,90 (κ). Consistencia: 0,58-0,70 (α). No calculadas intraobservador ni generalizabilidad

Bales104 Bales, 1950 Investigación Conducta Observador externo

Sistema de codificación

12 categorías. Difícil. Excesivo tiempo.

Convergente (con RIAS). Constructo.

Interobs.: 0,61-0,92 ‡. Intraobs.: 0,81-0,96 ‡. No calculadas


68

Entrenamiento complejo

No evaluados validez aparente, contenido ni sensibilidad al cambio

consistencia ni generalizabilidad

ACIR112 Stillman, 1977

Evaluación sumativa y formativa

Conducta

Profesores, examinadores, pacientes simulados

Escala evaluativa y afectiva

16 ítems. Fácil. Escaso tiempo. Entrenamiento limitado

Constructo. Convergente. Sensible al cambio. No evaluadas validez aparente ni de contenido

Interobs.: 0,52-0,87 ‡. Intraobs.: 0,85-0,90 ‡. Consistencia: 0,80 (α). No datos generalizabilidad

SEGUE73 Makoul, 2001


Conducta

Profesores, pacientes simulados, observadores externos

Checklist

32 ítems. Fácil. Escaso tiempo. Entrenamiento factible

Aparente. Contenido. Constructo. Sensibilidad al cambio

Interobs.: 0,8-1,0 (Kn). Intraobs.: 0,83-1,0 (Kn) No calculados consistencia interna ni generalizabilidad

Common60 Lang, 2004


Conducta

Observadores externos, profesores, pacientes simulados

Escala medición evaluativa

21 ítems. Dificultad moderada. Escaso tiempo (50 min. / caso). Entrenamiento factible

Aparente. No evaluados validez de contenido, constructo, convergente ni sensibilidad al cambio

Interobs.: 0,60-0,95 (r). Intraobs.: 0,09-0,95 (r). Generalizabilidad: 5 casos. No calculada consistencia interna

Davis102 Callahan, 1991

Investigación, evaluación sumativa

Conducta Evaluador externo, examinador

Sistema de codificación

20 categorías. Dificultad moderada. Excesivo tiempo. Entrenamiento complejo

Aparente. Constructo. No presenta convergencia. No evaluada validez contenido

Interobs.: 0,83-0,92 ‡. No calculados intraobservador ni consistencia interna ni generalizabilidad

GATHA79 * Ruiz, 2001

Investigación, evaluación formativa y sumativa

Conducta Evaluador externo, tutor Checklist

27 ítems. Fácil. Escaso tiempo (30 min./caso). Entrenamiento factible

Aparente. Contenido. Constructo. Sensibilidad al cambio. No evaluada validez convergente

Interobs.: 0,42-0,82 (κ). Intraobs.: 0,94-1,0 (CCI). Consistencia: 0,76 (α). No calculada generalizabilidad

EPPIC92 * Ruiz, 2006 Investigación Percepción Paciente Encuesta


Aparente. Contenido. Convergente. Constructo. No evaluada sensibilidad al cambio

Consistencia: 0,80 (α). No evaluada fiabilidad inter ni intraobservador ni generalizabilidad


69

Nombre: Nombre del cuestionario, escala o método de medición. Autor: Autor principal del cuestionario. Año: Año de publicación de la versión evaluada. *: Cuestionario del que existen varias versiones. Los datos de la tabla son los de la versión referenciada, excepto para el caso de †, en el que se aportan los datos correspondientes a una versión más corta y actual. ‡: No explicitado en el artículo original el tipo de indicador utilizado. Interobs.: Fiabilidad interobservador. Interobs.: Fiabilidad intraobservador. r: Coeficiente de correlación de Pearson. α: Índice alfa de Cronbach. CCI: Coeficiente de correlación intraclase. Κ: Índice kappa. Kn: Índice Kn de acuerdo. h.: Tiempo de medición expresado en horas. Min.: Tiempo de medición expresado en minutos.

RIAS: Roter´s Interaction Analysis System. MAAS: Maastricht History-taking and Advice Checklist. PPPC: Patient Perception of Patient Centeredness. RCRS: Rochester Communication Rating Scale. Stiles: Stiles´ Verbal Response Modes. Bales: Bales´ Interaction Process Analysis. ACIR: Arizona Clinical Interview Rating Scale. SEGUE: SEGUE Framework. Common: Common Ground Instrument. Davis: Davis Observation Code. GATHA: Cuestionario GATHA. EPPIC: Escala de Percepción del Paciente de la Interacción en la Consulta.


70

I.4.3. Instrumentos de medida de la relación clínica en nuestro país: el

cuestionario GATHA

En nuestro contexto existe escasa literatura sobre la medición de la relación clínica, y

sólo algunos cuestionarios se han elaborado y utilizado. De los disponibles hasta la

fecha, tras analizar la bibliografía disponible, sólo hay cinco validados y uno no

validado.

• Escalas no validadas

Entre los métodos no validados tenemos el Protocolo OCA (Observación Consulta

Ambulatoria), de Gervás et al., basado en modelos teóricos de análisis de contenidos e

interacción didáctica121. Partía de fragmentos de audiograbaciones de entrevistas clínicas

cuyas actividades evaluaba y cuantificaba un observador externo cualificado,

valorándose además la influencia de determinadas variables122. Introducía diez

categorías de actividades concretas llevadas a cabo durante la entrevista, como realizar

preguntas, responder, comentar, registrar, explorar, etc. También establecía diez

categorías de contenidos, incluyendo problemas de salud, medicación y tratamiento,

educación para la salud, higiene y prevención, información y diagnóstico, pronóstico,

burocracia, aspectos sociales, aspectos generales y anécdotas, aspectos psicológicos y

relación médico/paciente y los silencios. Su uso ha sido muy limitado y no se ha evaluado

su fiabilidad ni validez.

• Escalas validadas

En la Unidad Docente de MFyC de Jaén, García Tirado y Torío Durántez han diseñado

en los últimos años tres cuestionarios distintos para valorar la comunicación clínica en

las consultas de AP, los dos primeros para demandas generales y el tercero para

consultas de pacientes con diabetes. El primero, diseñado para ser valorado por un

observador externo independiente, se basa en el modelo de entrevista

semiestructurada de Borrell123, al dividir la consulta en dos fases diferenciadas: la fase

exploratoria y la resolutiva. Además, introducen aportaciones procedentes del modelo

de Pendleton et al.124 y el de Western Ontario89. Consiste en un cuestionario tipo

checklist de respuestas dicotómicas con 14 ítems, que presenta cinco dimensiones

distintas que explican el 69,2% del total de la varianza125. Ha demostrado tener validez

aparente y ser fiable, al tener una alta consistencia interna (valor α de Cronbach de

0,75), una buena reproducibilidad intraobservador en un experto que oscila entre 0,70-


71

0,95 (valores de κ), y una adecuada concordancia interobservador entre expertos

(valores de κ oscilando entre 0,40-0,90)125. El cuestionario ha sido usado en médicos

residentes de MFyC y sus tutores.

El segundo cuestionario se trata de una encuesta dirigida a pacientes, con el fin de

conocer sus opiniones sobre determinados aspectos de la consulta126. Posee un

apartado general con las características sociodemográficas, y además indaga sobre

las expectativas, preferencias y satisfacción de los usuarios, su estado de salud

autopercibido y grado de cumplimiento terapéutico. Incluye además un apartado sobre

satisfacción global con la relación y la interacción mantenida con el profesional y con el

grado de información recibida. Mediante 25 ítems los pacientes valoran su percepción

en diferentes aspectos de la comunicación mantenida con el profesional. Su

consistencia interna es de 0,85, medida con el α de Cronbach. El análisis factorial de

la escala determinó la existencia de tres dimensiones que explican más del 70% de la

variancia: “consulta técnica” (proporcionar información-demostrar interés), “consulta

centrada en el paciente” (autorresponsabilización y toma de decisiones compartida) y

“amenidades de la consulta” (presencia física, comodidad, tiempo).

Posteriormente, los mismos autores dieron a conocer otro cuestionario, esta vez más

específico, que valora la percepción de pacientes con diabetes tipo 2 de la

comunicación centrada en el paciente127, 128. Esta escala, de 25 ítems, tiene validez

aparente y una alta consistencia interna (valor del α de Cronbach de 0,86). Integra a

su vez 13 ítems que conforman una subescala que mide la percepción del paciente del

proceso y resultados de la comunicación centrada en el paciente, de la que emergen

cuatro componentes tras el análisis factorial: “percepción de resultados”, “percepción

de procesos/tareas”, “escucha activa” y “grado de acuerdos”. La escala presenta

validez de constructo al estar relacionadas, tras un análisis multivariante, las cifras de

hemoglobina glicada con una mayor puntuación en la escala.

En el ámbito académico de la psiquiatría, Girón et al. han utilizado la Escala de

Observación de Destrezas del Médico para medir el grado en el que los MF ponían en

juego sus habilidades asociadas a la capacidad psicodiagnóstica para detectar

problemas psicológicos y emocionales en pacientes reales atendidos en consulta de

AP129, 130. La escala incluye comportamientos no verbales (contacto visual, postura,

facilitadores), tipo de preguntas (abiertas o cerradas, preguntas de contenido

psicosocial), habilidades empáticas, facilitadores verbales e interrupciones verbales. Este

instrumento, que no está sustentado en un modelo concreto de entrevista clínica, ha

demostrado en el pilotaje previo tener una fiabilidad global alta, con un valor en el CCI de

0,98130; además, parece detectar cambios en la puesta en práctica de habilidades de


72

entrevista clínica tras una intervención formativa (sensibilidad al cambio)129, y presenta

validez de constructo, ya que se correlacionan sus valores más altos con la capacidad

psicodiagnóstica del profesional130. Los autores detectaron cuatro habilidades que

predicen la capacidad del profesional de detectar problemas en la esfera psicológica del

paciente (contacto visual, postura del profesional, ausencia de interrupciones verbales,

preguntas de contenido psicológico), que juntas explican, a través de un análisis factorial

exploratorio, el 50% de la varianza.

En el año 2006, Ruiz Moral et al. publican los resultados de un estudio descriptivo en

consultas de médicos de especialidades hospitalarias, dando a conocer las propiedades

psicométricas de una encuesta de percepción para pacientes sobre la calidad

comunicativa en la interacción mantenida con el profesional sanitario en la consulta

(escala EPPIC)92. En la tabla 6 se adelantaron algunas de sus características. Se trata

de una encuesta con una escala tipo Likert de diez ítems con cuatro categorías de

respuesta, que se administra justo después de la consulta al paciente por un

encuestador. Ha sido evaluada por un grupo de expertos en comunicación clínica,

demostrando validez aparente y de consenso131. Presenta tres componentes

identificados en el análisis factorial (“comunicación y colaboración”, “abordaje

biopsicosocial” y “satisfacción con la información”), que explica el 60,3% del total de la

varianza, presentando todas las dimensiones valores de consistencia altos (α de

Cronbach de 0,70). Tiene validez convergente con el cuestionario GATHA en su versión

para consultas especializadas (GATHA-Esp), con un valor del coeficiente de correlación

de Pearson bajo pero significativo (r = 0,25; p < 0,0001). Asimismo, tiene validez de

constructo, al ser una variable asociada de forma independiente a la satisfacción del

paciente131, 132. Existe una adaptación de 14 ítems para consultas de AP, tanto de

enfermería como de MF, demostrando tener validez aparente y de contenido131, y que ha

sido utilizada también en médicos residentes de MFyC132.

• Cuestionario GATHA

a) Generalidades

La herramienta que ha merecido más difusión y uso en nuestro país ha sido, sin lugar

a dudas, el cuestionario GATHA, elaborado por distintos expertos españoles del grupo

de Comunicación y Salud de la SEMFYC. Se trata de un instrumento multidimensional

tipo checklist con respuestas dicotómicas, para el análisis cualitativo y cuantitativo de

grabaciones de interacciones clínicas, diseñado específicamente para valorar el perfil

comunicativo del entrevistador. Consta de cuatro componentes: aspectos Generales de


73

la entrevista; y tres ejes, Actitud del entrevistador, Tareas comunicativas realizadas y

HAbilidades técnicas usadas (acrónimo de GATHA).

b) Versiones del cuestionario GATHA

Existen varias versiones del cuestionario GATHA:

• GATHA-Base: Es el cuestionario inicial, de 45 ítems, del cual parten todas las

demás versiones posteriores133.

• GATHA-Pe: Cuestionario para la valoración de la comunicación realizada por

un profesional en pruebas de competencia clínica utilizando pacientes

simulados134.

• GATHA-Audio: Partiendo del GATHA-Base, se eliminaron y modificaron

aquellos ítems que necesitaban control visual de la grabación. Ha sido utilizado

para audiograbaciones en entrevistas con pacientes estandarizados135.

• GATHA-Real: Se ha utilizado con pacientes reales en consulta a demanda de

MF136.

• GATHA-Esp: Versión de 26 ítems, diseñada y validada para su uso en

investigación en especialidades médicas hospitalarias92.

• GATHA-Res: Versión de 27 ítems, validada para su uso en investigación y en la

evaluación formativa de médicos residentes de la especialidad de MFyC79, 101, 137,

138. También se ha utilizado con MF30, 137 y con estudiantes de medicina139.

De esta última, además, un comité de expertos seleccionó 13 ítems que reflejaban el

grado en el que un profesional sanitario se centraba en el paciente, denominada la

subescala o factor CCP138.

c) Propiedades psicométricas del cuestionario GATHA

Las diversas publicaciones de las versiones de esta herramienta han difundido sus

propiedades psicométricas, entre las que están la validez aparente y de consenso133, la

consistencia interna79, 138, reproducibilidad intra138 e interobservador79, validez de

contenido79, 138 y constructo (satisfacción, resultados clínicos y funcionales)30, 92, 137. Se

evaluó su sensibilidad al cambio101, 140, pero la intervención realizada y el proceso

formativo-asistencial analizados no evidenciaron cambios significativos en los

profesionales, por lo que no se pudo demostrar esta propiedad. También ha sido

calculada su validez convergente con un cuestionario que mide la percepción del

paciente de la interacción comunicativa mantenida con el profesional sanitario en la

consulta (escala EPPIC)92. Además, el instrumento ha demostrado su aplicabilidad,


74

requiriendo aproximadamente 30 minutos por entrevista y alrededor de dos

visualizaciones para completarlo138.

d) Ventajas del cuestionario GATHA

El cuestionario GATHA posee numerosas ventajas. Así, se trata de una herramienta con

un número de ítems relativamente pequeño y fácil y rápido de usar, simplificándose por

tanto el proceso de entrenamiento de los observadores. Resulta muy preciso y objetivo,

al codificar las respuestas de una forma dicotómica (se da o no se da una determinada

conducta o tarea comunicativa).

e) Limitaciones

Precisamente, el que sea un instrumento tipo checklist lo convierte a su vez en una de las

principales limitaciones. Está descrito que las escalas con listas de comprobación son

poco discriminatorias y por tanto aportan escasa información, si se las compara con las

escalas evaluativas ordinales, en las que se establecen diversos grados de respuesta140.

Por consiguiente, aunque el GATHA puede ser útil para realizar aproximaciones a las

conductas empleadas, generalmente resulta insuficiente cuando se requiere un

análisis más profundo y pormenorizado.

Otra desventaja es que no incluye si el profesional realiza preguntas abiertas o pone en

juego otra serie de facilitadores, importantes habilidades que permiten que el paciente

exponga sus problemas141. Además, el GATHA parece tener escasa utilidad para captar

los aspectos emocionales de la interacción, así como para valorar conductas

relacionadas con el proceso de información del paciente o la participación de éste en

la consulta.

Los modelos en los que el cuestionario GATHA se basa, según los autores que lo han

validado y utilizado, son el de la entrevista semiestructurada de Borrell, el modelo

biopsicosocial y el método centrado en el paciente133. Sin embargo, un análisis más

detallado refleja que las bases teóricas en las que se sustenta el cuestionario y las

relaciones entre sus componentes no quedan del todo explicitadas, y que la

correspondencia de estos modelos con el contenido del cuestionario no parece estar

claramente definida.

Por otro lado, conviene saber no sólo si se dan determinadas conductas, como lo hace

el cuestionario GATHA, sino si lo hacen de una forma adecuada. Así, por ejemplo, en

el caso de la empatía, no sólo es importante mostrarse empático, sino hacerlo de una

forma natural, con una adecuada sintonía entre las demostraciones empáticas

verbales y no verbales, y en el momento apropiado, aprovechando los momentos de la

entrevista donde el paciente muestra de una manera explícita una emoción


75

(oportunidades empáticas, siguiendo la taxonomía propuesta por Suchman et al.)142.

Por tanto, sistemas de codificación como el empleado en el cuestionario GATHA son

descriptivos, al informar exclusivamente si se da o no una determinada conducta, pero

sin entrar a evaluar su adecuación y por tanto, no teniendo en cuenta el contexto

relacional. Según Stiles, las escalas evaluativas consiguen con mayor probabilidad

que las mediciones descriptivas mostrar relaciones lineales con resultados positivos de

la comunicación clínica109.

En cuanto a las propiedades psicométricas del instrumento, ha mostrado un nivel de

convergencia relativamente bajo con un cuestionario dirigido a pacientes para conocer su

valoración de la interacción con el profesional (escala EPPIC)92, pero queda por conocer

si se correlaciona con algún otro cuestionario que valore la relación clínica, como con el

GATHA, por parte de un observador externo entrenado o un experto en comunicación

clínica.

I.5. Modelos de relación clínica en la consulta clínica general

El estudio de la relación clínica es complejo. Para ayudar a su comprensión se han

propuesto distintos modelos a lo largo de la historia. El modelo más enraizado es el

“biomédico”, que se caracteriza principalmente por ser deductivo (va de lo parcial a

lo total, a través de la lógica), materialista (nada que no se pueda objetivar o verificar

o explicar por las leyes de la ciencia existe), reduccionista (todos los fenómenos se

pueden reducir en partes más pequeñas) y dualista (acepta la separación entre la

mente o el alma y el cuerpo). El estado normal de la salud es en este modelo la

existencia de una estructura y funcionamiento corporal adecuados, y la enfermedad

una disfunción o alteración del mismo. El sentirse enfermo es concebido simplemente

como una experiencia subjetiva que indica al médico que la enfermedad sigue activa.

El rol tradicional del paciente es ceder la responsabilidad de su bienestar al médico,

aceptando su propia vulnerabilidad y asumiendo la autoridad del profesional.

Asimismo, el médico adquiere un rol pleno de poder y respeto, prueba del

reconocimiento a su preparación y dedicación. Dentro del modelo biomédico, la

consulta clínica es sencillamente el lugar donde el profesional realiza su labor, y por

tanto no es objeto de estudio como tal90, 143-145.

Pero este modelo entra en crisis en los años 70 y 80 del pasado siglo, y recibe

numerosas críticas143, 145. De ellas y su posterior análisis surge entonces el “modelo biopsicosocial”, basado en la integración de los aspectos biológicos o biomédicos del


76

proceso de enfermar con consideraciones de índole personal o psicológica, familiar y

del ambiente social del paciente. En esta nueva aproximación se concede un papel

primordial al lado humano y emocional de la medicina, trasladando el foco de la

atención sanitaria a las necesidades y perspectivas del paciente90, 143, 145. Se dota de

mayor protagonismo al acto relacional, a la comunicación entre profesional y paciente,

a la entrevista clínica y a la consulta vista no sólo como un espacio físico, sino como el

contexto donde tiene lugar el encuentro entre dos personas expertas: el profesional

sanitario, experto en la aplicación de los métodos científicos en la práctica, y el propio

paciente como especialista en sí mismo146.

De la mano de este nuevo paradigma de relación médico-paciente, se han ido

desarrollado multitud de modelos explicativos de la consulta clínica. Con afán didáctico

y de manera pragmática, Neighbour los clasificó siguiendo dos ejes90. El primero sería

el compuesto por los modelos orientados al objetivo de la consulta, y el segundo

según su estilo. Se detallarán a continuación ambos polos, ilustrados con algunos

ejemplos.

I.5.1 Modelos orientados al estilo de la consulta

Son modelos basados en el estilo de la consulta o el proceso de la relación clínica,

poniendo más énfasis en el abanico de conductas que aparecen durante el encuentro

clínico, y que potenciarían, con mayor o menor intervención del profesional, la propia

capacidad resolutiva del paciente. Dentro de este tipo de modelos tenemos un ejemplo

en la obra de Balint, donde se analiza el papel del médico, destacando su papel

terapéutico, y el del enfermo, que cede parcial o completamente la responsabilidad de

su bienestar en el médico147. Otro ejemplo lo constituye el análisis de las seis

categorías de intervención de Heron148, que desarrolló un modelo conceptual de las

posibles intervenciones que un médico, en su papel de orientador o terapeuta, podría

llevar a cabo con un paciente, encuadrados dentro de seis categorías distintas. Cada

una de éstas posee una función clara en la consulta. Tres de ellas (las prescriptivas,

informativas y confrontativas) eran autoritarias en cuanto que permitían al profesional

mantener el control en la relación clínica, mientras que el resto (las catárticas,

catalíticas y de apoyo) eran facilitadoras en tanto que el locus de control se sitúa en

el paciente149.


77

I.5.2 Modelos orientados a los objetivos de la entrevista

En estos modelos, la consulta se considera el contexto interaccional entre profesional

sanitario y paciente en el que se despliegan un conjunto de tareas. Por tanto, se basan

en los contenidos de la consulta, no en su forma o estilo. Se trataría de que el

profesional sanitario incorpore una serie de técnicas o habilidades, encaminadas a

conseguir una mayor eficacia, tanto en la esfera relacional como en los resultados

clínicos. Estos enfoques parecen haber tenido mayor aceptación entre los

profesionales clínicos que los centrados en el estilo. Esto tal vez es debido a su

carácter pragmático, ya que suponen en la práctica como una especie de “protocolo”

que aplicar. Precisamente esta cualidad constituye al mismo tiempo su principal

debilidad, haciéndoles caer en el reduccionismo y dotándoles de un cariz

excesivamente técnico. Como cita Ruiz Moral, en la medida en que se convierte tan

sólo en un medio, “un procedimiento para”, pierde la faceta que tal vez hace de ella la

esencia del poder terapéutico del médico150.

Además de los modelos citados en el apartado I.3.2 y la tabla 1, se comentan a

continuación algunos otros modelos centrados en los objetivos de la entrevista clínica.

• Modelo de Byrne y Long de fases de la consulta151.

Estos autores crearon una clasificación de la secuencia de sucesos que ocurren en la

consulta, y que constituyen la estructura lógica de la entrevista. Esta secuencia

contempla seis fases: 1) El médico establece una relación con el paciente; 2) El

médico aclara, o intenta aclarar, el motivo de la consulta actual; 3) El médico realiza la

anamnesis y exploración física; 4) El médico sólo o conjuntamente con el paciente, o

el paciente sólo, hacen una valoración global del problema; 5) El médico, y

ocasionalmente el paciente, discuten sobre el tratamiento u otros procedimientos

diagnósticos; 6) El médico es el que generalmente cierra la entrevista.

Los autores describieron también un espectro de estilos de consulta, desde el

“centrado en el profesional”, en el que el profesional domina la entrevista, hace

preguntas cerradas, rechaza las ideas del paciente y evita la participación de éste, al

“centrado en el paciente”, en el que el profesional realiza preguntas abiertas,

desarrolla una escucha activa y promueve que el paciente se exprese con sus propias

palabras.


78

• Modelo de Calgary-Cambridge (The Calgary Cambridge approach to communication skills teaching)74, 152.

Kurtz et al. desarrollaron un modelo de entrevista a la vez que una guía formativa

basada en la observación. Definieron con ello los contenidos de un currículo que

integra las habilidades de comunicación con otro tipo de habilidades clínicas, y las

estructuraron en diversas fases de la entrevista. En estas fases se desplegaban

diversas técnicas que habían demostrado mejorar la comunicación y la relación entre

el profesional sanitario y el paciente. La propuesta de este modelo queda estructurada

como sigue:

1) Iniciar la sesión, identificando los motivos de consulta.

2) Obtener la información, explorando los problemas del paciente.

3) Construir la relación, usando un lenguaje no verbal apropiado e involucrando

al paciente en la consulta.

4) Explicar y planificar, incorporando la perspectiva del paciente y tomando las

decisiones conjuntamente.

5) Cerrar la sesión.

• Modelo tradicional de Helman (Helman´s Folk Model)153.

La obra de este autor se centró en los factores culturales asociados a la salud y a la

enfermedad, sugiriendo que cuando el paciente acude a la consulta lo hace buscando

respuestas básicamente a seis preguntas: ¿Qué ha pasado? ¿Por qué ha pasado?

¿Por qué a mí? ¿Por qué en este momento? ¿Qué pasaría si no hiciera algo al

respecto? ¿Qué debería hacer y a quién más debería acudir para buscar ayuda?

I.6. El modelo CICAA de relación clínica

Este modelo teórico, elaborado por Ruiz Moral1, se encuentra en la línea de los

modelos de consulta “orientados a los objetivos” (siguiendo la clasificación expuesta

en el apartado anterior), y encuadrado en el concepto genérico del “enfoque centrado

en el paciente”. Se basa en dos preceptos. El primero es que la comunicación tiene un

componente social básico, ya que implica la interacción de un mínimo de dos

personas. El segundo es la importancia del ámbito en el que se produce el acto


79

comunicativo, que no es otro que el sanitario o clínico. De esta manera, se define la

relación clínica como un acto relacional, que se produce en un contexto institucional,

histórico, cultural, social, temporal y físico, entre unos protagonistas (el profesional

sanitario y el paciente) con bagajes históricos, culturales, sociales y físicos diferentes,

que en este proceso, y en función de todo lo anterior, conectan a través de un

particular tipo de signos construyendo y seleccionando significados1.

El modelo se fundamenta en dos conceptos que definen la relación clínica, como son

la semiosis y el rizoma, y se operativiza a través de una serie de tareas, habilidades y

técnicas comunicativas. Por lo que de interés práctico para este trabajo tiene, se

desarrollan a continuación estas últimas.

• Modelo operativo de relación clínica

El modelo se lleva a la práctica a través de una serie de tareas, entendidas como el

establecimiento de unos objetivos prácticos que deben idealmente alcanzarse en las

interacciones clínicas. Las tareas precisan de habilidades y técnicas comunicativas

para su desarrollo. La puesta en marcha de estos elementos da lugar a unas

consecuencias en la relación, que afectan al propio paciente (mejoría o curación del

proceso clínico, satisfacción con la atención, cambios conductuales), a los

profesionales (satisfacción o bienestar en su trabajo), a la relación entre ambos

(reforzamiento, confianza, denuncias o reclamaciones) e incluso al sistema sanitario

(utilización de recursos). Pero también tienen connotaciones éticas, ya que conllevan

implícitamente determinados valores y actitudes (la consideración del otro, el control

de las propias emociones, la práctica reflexiva, la honestidad, el compromiso, etc.)1, 150,

154.

Este enfoque tiene una doble utilidad: por un lado permite evaluar la efectividad de la

relación clínica en la medida en que se puede valorar el grado de consecución de las

tareas y de sus resultados o efectos (utilidad evaluativa). Y por otro lado, supone

también una guía estructurada formativa para todo tipo de profesionales sanitarios

(utilidad educativa). En ella se fijan unos objetivos concretos de aprendizaje basados

en situaciones clínicas reales y en la evidencia científica disponible, e invitando a la

reflexión sobre la propia práctica155. De esta manera, un docente puede utilizar la

escala CICAA para evaluar, por ejemplo, el grado en el que el discente ha llevado a

cabo una escucha activa (habilidad) en su interacción con un paciente (utilidad

evaluativa). Al mismo tiempo, puede servirle como guía para promover esta habilidad

(utilidad educativa), lo que permitirá al discente conocer mejor los problemas de su


80

paciente en sucesivas visitas (efecto o resultado), y al mismo tiempo probablemente

haga que sienta curiosidad e interés por él y con ello aumente el nivel de compromiso

con su paciente (aspecto ético).

El siguiente esquema expone de forma gráfica la relación entre los elementos

comunicativos, sus resultados o efectos y las consideraciones éticas implícitas en el

modelo CICAA.

Figura 2: Esquema operativo del modelo CICAA.

El modelo asume que todas las tareas que el profesional debe llevar a cabo para

conseguir los fines deseados en una consulta están interconectadas y entremezcladas

a lo largo de toda la entrevista y de la relación entre el profesional clínico y el paciente,

a modo de un rizoma (de ahí la denominación del modelo como rizomático). Así, no es

posible llevar a cabo una tarea (por ejemplo escuchar) o habilidad sin que a la vez se

estén desarrollando otras (por ejemplo conectar u obtener información). Igualmente

esto tiene su correlato en las consecuencias derivadas de la puesta en práctica de las

distintas tareas y habilidades. Por ejemplo, si el profesional obtiene información

TAREAS

HABILIDADES

TÉCNICAS

RESULTADOS

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Sobre el paciente

Sobre el médico

Sobre la relación

Sobre el sistema


81

relevante del paciente, con mayor probabilidad podrá explicarle mejor el plan de acción

de una forma adaptada a sus necesidades y seguramente con ello conseguirá

ayudarle mejor.

Este enfoque orientado a tareas, habilidades y técnicas permite desarrollar las dos

dimensiones de la comunicación clínica: las de “contenido” (la transmisión e

intercambio de signos), y las de “relación” (referidas a la forma en que los

protagonistas se relacionan entre sí, la actitud que mantienen uno respecto al otro y

los sentimientos y emociones que se expresan mutuamente). Las primeras tienen que

ver mucho con el intercambio de signos, el lenguaje verbal y las conductas

observables, mientras que las segundas con el lenguaje no verbal y el contexto en el

que tiene lugar la relación. Esto hace del modelo CICAA una propuesta

multidimensional. La necesidad de integrar estas dos vertientes de la relación clínica,

así como su repercusión en la educación en ciencias de la salud, ha sido también

resaltada por otros autores33, 81.

El modelo enfatiza la necesidad de adaptarse a las necesidades cambiantes de cada

paciente, cada encuentro y cada contexto clínico. Y de llevar a la práctica las

habilidades y técnicas de una forma espontánea. Así, un encuentro clínico que tenga

“calidad relacional” no se consigue aplicando de una forma sistemática y automatizada

una serie de técnicas y habilidades, sino mezclándolas hábilmente en función de lo

requerido en cada instante y de una forma espontánea y natural150, 156.

Para concluir, el Modelo CICAA está compuesto por cuatro tareas que conforman su

sigla: conectar, identificar y comprender, acordar y ayudar. Sin embargo las dos

últimas se integran en una sola, ya que las habilidades y conductas que se utilizan

para llegar a acuerdos son las mismas que para ayudar a actuar (básicamente

informar adecuadamente, animar al paciente a realizar preguntas, involucrar al

paciente a tomar decisiones conjuntamente con el profesional y negociar). Las tareas,

a su vez, son mejor alcanzadas si se desarrollan una serie de habilidades estratégicas, que no son más que una cadena de acciones encaminadas a un fin.

Estas son diez (recibir, escuchar, mostrar empatía, cerrar, preguntar, integrar la

información, comprobar, negociar, informar y motivar). Por ejemplo, la empatía es una

habilidad formada por una cadena de tres acciones: escuchar lo que dice el paciente,

hacer un esfuerzo mental para darse cuenta de lo que representa para él esa

experiencia y transmitirle con claridad la comprensión de su experiencia. Finalmente,

estas habilidades están conformadas por técnicas comunicativas básicas, de las

que se describen más de cien didácticamente agrupadas en función de las distintas

estrategias. Un ejemplo sería tratar de averiguar las ideas y preferencias del paciente,


82

o llegar a un acuerdo sobre la solución adecuada al problema. Estos tres elementos

(tareas, habilidades y técnicas), están basados en la experiencia y en la evidencia

disponible. [0]


83

II. JUSTIFICACIÓN


84


85

La comunicación clínica es considerada como una tecnología sanitaria de primer

orden, pues influye directamente en la eficiencia de las intervenciones de los

profesionales sanitarios. Se ha visto relacionada con numerosos resultados, como la

satisfacción tanto del profesional como del paciente, contención de costes sanitarios,

adherencia al tratamiento e incluso algunos resultados clínicos.

Paralelamente, iniciar y mantener una relación clínica en la que el eje de la atención

sea el paciente, basada en la confianza y encaminada a resolver de forma efectiva y

eficiente los problemas de los pacientes, es hoy día un aspecto éticamente prioritario

de la asistencia ofrecida a los ciudadanos, además de un derecho garantizado por las

leyes.

La relación clínica se basa en elementos que pueden ser medibles. Las utilidades de

su medición van desde la docencia (como herramienta con fines formativos o

sumativos) a la investigación, pasando por la evaluación y mejora de la calidad

asistencial. Pero los instrumentos de medida deben cumplir una serie de requisitos y

poseer determinadas propiedades psicométricas y atributos, sobre todo en lo

concerniente a su validez, fiabilidad, factibilidad y aceptabilidad, que en escasas

ocasiones son aportados. La gran mayoría de ellos proceden de ámbitos culturales y

realidades sanitarias diferentes a las de nuestro entorno, presentando incluso algunos

de ellos ciertas deficiencias en sus propiedades psicométricas u otro tipo de

cualidades que limitan su uso práctico.

En nuestro país, la experiencia existente con el cuestionario GATHA, el instrumento

para evaluar el perfil comunicativo de los profesionales más útil, válido y fiable hasta

ahora disponible, ha evidenciado tras su uso debilidades metodológicas que afectan a

la calidad de la información que con el mismo se obtiene y que sería preciso superar.

Además, la aparición en los últimos años de una serie de requisitos sobre los

contenidos33, 83 y cualidades de los cuestionarios de medición de la comunicación

clínica4, 33, 42, 61, hacen recomendable la elaboración de un nuevo instrumento que

principalmente esté basado en un modelo teórico bien definido, que contenga las

tareas y elementos comunicativas considerados básicos por las entidades

asistenciales, docentes e investigadoras más relevantes en esta materia, y que sea

suficientemente válido, fiable, práctico, adaptable a todo tipo de circunstancias clínicas

y aceptable por el mayor número posible de proveedores sanitarios implicados.

Partiendo de un modelo de relación clínica propio, basado en una aproximación por

tareas y con contenidos en consonancia con las recomendaciones de los principales

consensos de expertos nacionales e internacionales, la obtención de una escala como


86

la CICAA que permita evaluar con adecuada validez y fiabilidad la comunicación

clínica en ámbitos sanitarios muy amplios, que supere las limitaciones más

importantes que tienen otras escalas desarrolladas en nuestro país, y que pueda ser

utilizada con finalidad docente e investigadora, resulta hoy día una necesidad de

primer orden en el ámbito clínico, lo que justifica este proyecto de investigación.


87

III. OBJETIVOS


88


89

1. Construir y comprobar la validez cualitativa de la escala:

a) Elaborar y seleccionar los ítems de la escala a partir del modelo teórico

de relación clínica, y realizar una propuesta inicial de cuestionario que

valore la relación clínica mantenida entre un profesional sanitario y un

paciente.

b) Realizar una validación cualitativa a través de la opinión de expertos:

validez aparente, de consenso y de contenido.

2. Analizar las propiedades psicométricas y atributos de la escala:

a) Comprobar la fiabilidad del cuestionario:

1. En términos de reproducibilidad y estabilidad (concordancia

intraobservador en evaluadores entrenados y en un experto, fiabilidad

interobservador entre un experto y dos observadores entrenados y entre los

dos observadores entrenados).

2. En cuanto al grado de homogeneidad (consistencia interna) de la escala

(global, por factores y por tareas) y en las diferentes submuestras e

investigadores del estudio.

b) Estudiar la dimensionalidad de la escala (análisis factorial).

c) Valorar la generalizabilidad de la fiabilidad.

d) Discutir la factibilidad del instrumento.

e) Refinar el contenido de la escala (tasa de endose, correlación ítem-total,

fiabilidad).

f) Comprobar la validez convergente con el cuestionario GATHA.

g) Determinar la sensibilidad al cambio del instrumento.


91

IV. MATERIAL Y MÉTODOS


92

IV.1. Diseño

Estudio observacional descriptivo de validación de un instrumento de medida.

IV.2. Ámbito del estudio

Consultas clínicas de Centros de Salud y Consultas Externas de Hospitales del

Sistema Nacional de Salud adscritos a las Unidades Docentes provinciales de MFyC

de Asturias, Cantabria, Córdoba, Jaén, Málaga, Orense, Sevilla y Vizcaya.

IV.3. Fases y desarrollo del estudio

El presente trabajo comprende cinco etapas. La primera (FASE 1) fue de

construcción del cuestionario (Objetivo 1a), fruto de la cual se obtuvo una primera

versión de la escala (Anexo 3). La siguiente, de validación inicial (FASE 2), que

incluyó todos aquellos procesos de validación de cuestionarios que siguen

metodologías de trabajo cualitativas (Validación cualitativa, Objetivo 1b), dio como

resultado la segunda versión inicial de la escala (Anexo 3), la cual se pilotó

posteriormente (FASE 3, pilotaje). Posteriormente, se llevó a cabo el entrenamiento

de los observadores que permitió efectuar el trabajo de visualización de las entrevistas

necesarias para validar el instrumento (FASE 4, trabajo de campo). El pilotaje y las

diversas sesiones de entrenamiento de los evaluadores dieron lugar a modificaciones

menores en el enunciado de tres ítems de la escala, cuyo resultado fue una tercera

versión (Anexo 3). Por último, se realizó la validación cuantitativa de la escala (FASE

5), analizando las propiedades psicométricas y atributos de la escala (Objetivo 2).

Como consecuencia del refinamiento de la escala, se obtuvo una cuarta versión inicial

de 26 ítems, que puede verse en el anexo 3. El esquema de las diversas fases del

trabajo queda dibujado en la siguiente figura:


93

Figura 3: Esquema de las distintas fases del estudio y los procedimientos realizados

en cada una.

IV.4. Población de estudio, criterios de selección, técnicas de

muestreo empleadas y tamaño muestral

FASE 1: CONSTRUCCIÓN DEL CUESTIONARIO

IV.4.1a. Poblaciones participantes en el estudio

En esta fase intervinieron sólo investigadores, no existiendo sujetos de estudio. La

fase de construcción del cuestionario inicial fue emprendida por un experto en

comunicación clínica (Roger Ruiz Moral -RRM-). Posteriormente, otros dos

investigadores entrenados en el uso de la escala (Juan Manuel Parras Rejano –JMPR-

y el doctorando Enrique David Gavilán Moral –EDGM-), participaron en el refinamiento

Construcción de la escala

Validación cualitativa

Análisis bibliográfico Elaboración de los ítems

Validez aparente, de contenido y de consenso

Pilotaje

Fiabilidad Análisis factorial Factibilidad Refinamiento Validez convergente Sensibilidad al cambio

Análisis de las propiedades

psicométricas y atributos

Trabajo de campo

Entrenamiento observadores Visualización de las entrevistas

Comprobar la estructura Concordancia intraobservador experto Consistencia interna preliminar Segunda versión

de la escala

Tercera versiónde la escala

Cuarta versiónde la escala

Primera versiónde la escala


94

de la escala y la elaboración del cuestionario provisional, así como en la redacción del

manual del usuario (Anexo 9)154.

FASE 2: VALIDACIÓN CUALITATIVA DEL CUESTIONARIO


En esta etapa intervino uno de los investigadores (RRM), que actuó como moderador

del grupo de participantes expertos en comunicación clínica de ámbito estatal que

realizó la validación cualitativa del instrumento.

IV.4.2b. Criterios de selección

Los participantes en el proceso de validación cualitativa (aparente y de consenso) eran

profesionales del ámbito sanitario que cumplían el requisito de desempeñar su trabajo

en distintos contextos sanitarios (médicos, psicólogos, enfermeros), acreditar

experiencia y maestría en el campo de la investigación y docencia en relación clínica y

comunicación asistencial, además de pertenecer a Asociaciones Científicas como el

Grupo Nacional de Comunicación y Salud de la SEMFYC y estar implicados en sus

actividades.

IV.4.2c. Tamaño muestral y técnicas de muestreo empleadas

Al tratarse de una valoración cualitativa donde no se persigue conseguir una

adecuada representatividad, sino obtener la opinión y el consenso de un número de

expertos, se utilizó un muestreo de tipo teorético, dado que permite seleccionar a los

sujetos en función de su relación con el fenómeno de estudio y siguiendo criterios de

pertinencia157, 158. El número de sujetos necesario estaba condicionado a alcanzar el

principio de saturación (donde la inclusión de nuevos sujetos no aporta nueva

información)158, debiendo ser en cualquier caso superior a tres42. Por la experiencia de

la Unidad Docente de MFyC de Córdoba en la validación del cuestionario GATHA79,

se estimó que esto se podría conseguir con una muestra de entre 15 y 20 expertos, lo

cual concuerda con las recomendaciones de otros autores159, 160. En el caso del

presente trabajo, finalmente participaron 20 profesionales de diferentes lugares del

país, de los que 17 eran médicos, dos enfermeras y una era psicóloga.

FASE 5: PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS Y ATRIBUTOS


En esta etapa intervinieron tres investigadores (RRM, JMPR, EDGM).


95

Los sujetos de estudio eran profesionales sanitarios en el ejercicio de su actividad

clínica, partiendo de videograbaciones de entrevistas clínicas. Se empleó para ello una

base de aproximadamente 4200 videograbaciones archivadas, procedentes de cinco

estudios previos llevados a cabo por el grupo investigador de la Unidad Docente de

MFyC de Córdoba en los últimos años (“estudios-fuente”) (Anexo 4). En estos

“estudios-fuente” se trabajó con las siguientes siete subpoblaciones:

− Subpoblación 1: Médicos Residentes de MFyC de tercer año.

− Subpoblación 2: Médicos de Familia (MF) que trabajan en Centros de Salud.

− Subpoblación 3: Médicos de Atención Especializada (AE) que desarrollan su

labor en las Consultas de Especialidades Médicas Ambulatorias.

− Subpoblación 4: Diplomados en enfermería (DUE) de Atención Primaria (AP).

− Subpoblación 5: Pacientes atendidos por médicos y enfermeros en las

consultas de AE y de AP, que consultan por motivos o problemas de salud

crónicos (DM, HTA, obesidad).

− Subpoblación 6: Pacientes atendidos por médicos y enfermeros en las

consultas de AE y de AP, que consultan por motivos o problemas de salud

incidentes.

− Subpoblación 7: Pacientes estandarizados (personas sanas entrenadas para

representar y reproducir los comportamientos de los pacientes), atendidos por

médicos de AE y de AP.

IV.4.3b. Criterios de selección de los participantes y técnicas de muestreo empleadas

En la fase de validación cuantitativa se emplearon videograbaciones realizadas en

consultas clínicas utilizando submuestras de las poblaciones antes citadas. El

muestreo empleado en dichos “estudios-fuente” fue de conveniencia30, 92, 101, 132, 137, 161.

Los únicos requisitos de selección que se tuvieron en cuenta a la hora de escoger las

entrevistas utilizadas para realizar la validación cuantitativa de la escala fueron de tipo

técnico: la calidad audiovisual de las videograbaciones (excluyendo aquellas con

déficit técnicos que imposibilitaran su valoración), y la disponibilidad de registro de las

variables estudiadas en su día en cada uno de los diferentes proyectos del que fueron

objeto de estudio las distintas muestras.

Se emplearon distintas técnicas de muestreo para cada submuestra empleada, tal

como queda reflejado en la siguiente tabla.


96

Tabla 7: Tipos de muestreos empleados según cada propiedad psicométrica de la

escala CICAA y del “estudio-fuente”.

Propiedad psicométrica Tipo de

muestreo

Experto Conveniencia

Evaluador nº 1 Sistemático Intraobservador

Evaluador nº 2 Conveniencia

Experto- Evaluador nº 1 Conveniencia

Experto- Evaluador nº 2 Conveniencia

Reproducibilidad

Interobservador Evaluador nº 1-Evaluador nº 2 Sistemático

Refinamiento de la escala Sistemático

Consistencia interna Conveniencia

Análisis factorial Sistemático

Validez convergente Sistemático

Sensibilidad al cambio Polietápico

Procedencia de las submuestras Tipo de

muestreo

Estudio “Consulta centrada en el paciente con dolor musculoesquelético

crónico”30 Universal

Estudio “COMCORD”101, 140 Polietápico

Estudio “Estilos de consulta en residentes”132 Polietápico

Estudio “Médicos especialistas y resultados”92 Sistemático

Estudio “Profesional y resultados en DM 2”161 Sistemático

En el estudio “Consulta centrada en el paciente con dolor musculoesquelético

crónico”30, al disponer de tan sólo 18 entrevistas hábiles, se emplearon todas para este

estudio (muestreo universal). En los estudios de “Profesional y resultados en DM 2”161

y “Médicos especialistas y resultados”92, el muestreo empleado fue sistemático. Para

el caso del análisis de la sensibilidad al cambio de la escala se empleó un muestreo en

dos etapas: primeramente, de los estudios donde se realizó algún tipo de intervención

o analizó el efecto de un proceso formativo101, 137, se escogieron de forma intencional

aquellas entrevistas que en el estudio original habían demostrado una mejora de tres

puntos o más en la puntuación con el cuestionario GATHA-Res tras la intervención o

proceso formativo respecto a su estado basal, con el propósito de luego evaluarlas con

la nueva escala y analizar si ésta tenía la habilidad de detectar cambios en las


97

habilidades y conductas comunicativas. Sobre estas entrevistas en una segunda etapa

se realizó un muestreo sistemático.

IV.4.3c. Tamaño muestral

La unidad de muestreo era la videograbación de un encuentro clínico. De forma

genérica, se ha convenido por diversos autores que el tamaño muestral adecuado

para los estudios de validación de cuestionarios debe estar entre 200 y 300, o bien

entre cinco y diez participantes (en ente caso encuentros clínicos) por cada variable de

la escala36, 42, 49, 52. Entonces, si la tercera versión de la escala, que es de la que se

evaluó sus propiedades psicométricas, constaba de 29 ítems, se debería obtener un

número de encuentros clínicos que oscilara entre 145 y 290. Para el cálculo de la

concordancia entre observadores, se siguió la fórmula ideada por Norman y Streiner,

que sitúan el tamaño mínimo deseable en el resultante de la fórmula N = 2 x C2, donde

C es el número de categorías de respuesta49. Así, en este caso la escala tiene tres

categorías de respuesta, por lo que el tamaño mínimo deseable era de 2 x 9 = 18

entrevistas.

Para que pudiera ser aplicable a todas las subpoblaciones para las que va dirigida el

cuestionario, se trató de escoger el total de entrevistas necesarias del pool general de

videograbaciones generadas por los estudios previos del grupo investigador de la

Unidad Docente de MFyC de Córdoba (“estudios-fuente”).

El tamaño muestral finalmente considerado para cada uno de los objetivos del estudio

puede observarse en el anexo 5.

IV.5. Procedimientos empleados

FASE 1: CONSTRUCCIÓN DEL CUESTIONARIO (Objetivo 1.a.)

La construcción de la escala se realizó partiendo del modelo subyacente y a partir del

análisis bibliográfico de la literatura disponible y de las evidencias científicas en

comunicación clínica.

Para la elaboración de los ítems se siguieron las directrices de Moreno et al.45 y de

McColl et al44. También se tuvo en cuenta la recomendación de Tamblyn et al.162,

según la cual, siempre que sea posible, los ítems se deben construir de manera que

una sola conducta sea incluida en cada ítem.


98

FASE 2: VALIDACIÓN CUALITATIVA (Objetivo 1.b.)

Para realizar la validación aparente y de consenso, se conformó un grupo de expertos

en comunicación clínica que siguió una metodología tipo Delphi con dos rondas de

trabajo a través del correo electrónico160, 163. En la primera, se envió a los expertos la

propuesta inicial del cuestionario y del manual de su uso, solicitándoles que hicieran

sugerencias de modificación de redacción y de adición o eliminación tanto de

contenidos del manual como de los ítems de la escala, argumentando sus decisiones.

El cuestionario resultante en esta primera evaluación cualitativa se volvió a enviar a los

expertos para que ponderaran la importancia o valor de cada ítem y su

representatividad en el conjunto del constructo a estudio, en una escala cualitativa

ordinal de 5 grados (1: No aporta nada; 2: Aporta poco; 3: Aportación de interés; 4:

Aportación importante; 5: Imprescindible), siguiendo la metodología sugerida por

Haynes et al40.

FASE 5: PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS Y ATRIBUTOS (Objetivo 2)

Objetivo 2.a.1.: Concordancia o fiabilidad intra e interobservador

A. Fiabilidad intraobservador en un experto

Un experto en relación clínica (RRM), evaluó en dos ocasiones, con un intervalo de 4-

8 semanas entre ambas, la misma muestra. Se trataba de una muestra de 31

entrevistas, de características heterogéneas (dado que estaba compuesta por todas

las subpoblaciones de estudio, ver punto V.4.3a. Poblaciones participantes en el

estudio), elegidas no probabilísticamente del pool general de entrevistas procedentes

de los “estudios-fuente” (Anexo 4).

B. Fiabilidad intraobservador de dos investigadores entrenados

Entrenamiento de los investigadores no expertos

Los dos evaluadores (JMPR y EDGM) son MF con experiencia clínica y con

conocimientos teóricos en relación clínica. Uno de ellos (JMPR) poseía experiencia en

la valoración del perfil comunicativo con el GATHA en un estudio previo164. Se realizó

una sesión inicial moderada por un experto en comunicación clínica (RRM) para

discutir el propósito global de la escala, los conceptos a evaluar y el contenido de cada

ítem siguiendo el manual del usuario (Anexo 9)154. Posteriormente, tanto los

observadores entrenados como el experto valoraron independientemente entrevistas

elegidas no probabilísticamente de entre el pool total de videograbaciones

procedentes de estudios previos30, 92, 101, 132, 137, 161. Tras ello, mantuvieron sesiones de


99

tutorización en las que los observadores entrenados visualizaban las entrevistas con el

experto y discutían acerca de las posibles dudas en la codificación y el análisis de las

conductas comunicativas que se planteaban en cada una de ellas. Se consideró que

los observadores entrenados habían alcanzado un ajuste adecuado respecto al

experto, que sirvió como patrón de comparación o “estándar oro”, cuando las

diferencias en la valoración de cada ítem no eran superiores a 1 en la escala de 0 a 2

de que consta el instrumento. Esto se consiguió tras 12 entrevistas evaluadas y 4

sesiones de feedback, lo cual se alcanzó tras aproximadamente 6 horas de

tutorización, tiempo similar al empleado en otros estudios con diferentes instrumentos

(Liv-MAAS: 5 horas; Four Habits: 8-10 horas; RIAS: 25 horas; Eurocommunication

scale: 2 horas; Patient Centredness Method de Western Ontario: 10 horas)93, 165, 166.

Procedimiento de evaluación

Los dos observadores entrenados evaluaron muestras distintas para el análisis

intraobservador. El primer investigador (JMPR), evaluó una muestra homogénea

(MHo) de 37 pacientes diabéticos reales atendidos en consultas de MF en el ámbito de

la AP, escogidas a través de un muestreo sistemático. El segundo investigador

(EDGM), valoró una muestra heterogénea (MHe) (ver punto V.4.3a. Poblaciones

participantes en el estudio) de 30 entrevistas escogidas de una forma no probabilística

del pool general generado por los cinco “estudios-fuente” previamente llevados a cabo

(Anexo 4).

Los dos observadores realizaron las evaluaciones de las consultas con un intervalo de

4-8 semanas entre ambas.

C. Fiabilidad interobservador entre un experto y dos investigadores entrenados

Como se trata de la observación de consultas clínicas para valorar la comunicación

mantenida entre profesional sanitario y paciente, se entiende que existe un elemento

de subjetivad que impide disponer de un patrón oro con el que compararse. No

obstante, la codificación de las entrevistas realizada por un experto en relación clínica

(RRM) se consideró el patrón de referencia con el que comparar las evaluaciones de

los observadores entrenados (JMPR y EDGM). Al analizar el grado de consistencia

entre las observaciones de un evaluador entrenado y las del experto se estaría

analizando no sólo la fiabilidad de los observadores entrenados, sino también la

adecuación del proceso de entrenamiento de los observadores inicialmente no

expertos.


100

Para calcular la concordancia entre ellos, los tres investigadores codificaron de

manera independiente las mismas 24 entrevistas, procedentes de la muestra

heterogénea de conveniencia.

D. Fiabilidad interobservador entre dos investigadores entrenados

Asimismo, se analizó el grado de acuerdo entre los dos evaluadores entrenados. Para

ello se utilizó una muestra heterogénea de 61 entrevistas escogidas a través de un

muestreo sistemático del pool de entrevistas generales, que fueron analizadas

independientemente por los dos investigadores.

Objetivos 2.b., 2.c., 2.e., 2.f. y 2.g.: Dimensionalidad de la escala, generalizabilidad de la fiabilidad, refinamiento, validez convergente y sensibilidad al cambio

Los procedimientos empleados para estos objetivos fueron estadísticos (Ver apartado IV.6).

Objetivo 2.d.: Factibilidad del instrumento

La factibilidad es un requisito que se mide por criterios de “pragmatismo”, de

aplicabilidad del instrumento en condiciones reales: que el método de entrenamiento

de los evaluadores en el uso de la escala sea factible, que sea un cuestionario

manejable (con un número de ítems adecuado y de asequible administración),

relativamente fácil de enseñar y de utilizar (con unos criterios bien definidos y claros),

que no precise de excesivo tiempo en su aplicación y que no sea un método caro1, 32.

Por tanto, no se dispone de puntos de corte a partir de los cuales se considere que el

instrumento es práctico o no, ni existen criterios objetivos disponibles en la literatura

para medir este atributo.

IV.6. Análisis estadístico

FASE 1: CONSTRUCCIÓN DEL CUESTIONARIO (Objetivo 1.a.)

No se empleó ninguna técnica de análisis estadístico.

FASE 2: ANÁLISIS CUALITATIVO (Objetivo 1.b.)

En la segunda ronda de trabajo del grupo Delphi de expertos en comunicación clínica

que participó en la validación de consenso, se hizo, como se detalló en el apartado

III.5, Fase 2, una ponderación de la importancia o el valor de los ítems del cuestionario


101

en una escala evaluativa ordinal de cinco grados. Sobre esos resultados se realizó un

cálculo de la media aritmética (como medida del grado de importancia que el grupo

concedía a cada variable, de manera que a mayor puntuación mayor importancia y

más imprescindible era considerado el ítem), de los límites de la distribución y de la

varianza de cada ítem (como medida del grado de consenso, dado que una varianza

alta indicaría mayor discrepancia sobre la importancia del ítem y por tanto menor

acuerdo, y viceversa).

FASE 5: PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS Y ATRIBUTOS (Objetivo 2)

El análisis de los datos fue efectuado por un investigador distinto al que realizó las

evaluaciones con el cuestionario (Luis Ángel Pérula de Torres -LAPT-). Los cálculos

estadísticos fueron realizados con el paquete SPSS (Statistical Package for Social

Sciences) 9.0 para Windows167.

Objetivo 2.a.1.: Concordancia intra e interobservador

Se utilizaron varios estimadores para determinar la concordancia intra e

interobservador de cada ítem del cuestionario. En primer lugar, el índice de concordancia simple (ICS) o concordancia global, que mide de forma bruta la

proporción de respuestas en la que existe acuerdo entre los observadores, sin

ponderar ni tener en cuenta las potenciales fuentes de error ni el azar, lo cual supone

una importante limitación que obliga a complementarlo con otros indicadores36, 55. El

índice ponderado kappa (κ) de Cohen, sin embargo, sí tiene en cuenta el nivel de

acuerdo esperado debido al azar. Su resultado, expresado en forma de proporción,

indicaría la fracción de acuerdos entre observadores no debidos al azar del total de

posibles acuerdos168. Se aportaron sus valores absolutos, así como los límites del

intervalo de confianza y el valor de la p, que, en caso de significación estadística

(p<0,05), estaría indicando que el valor de κ no es debido al azar168. Usando este

parámetro a veces se encuentra que al menos uno de los marginales (o totales

parciales de columna o de fila en la tabla de contingencia) es nulo (igual a cero), no

pudiéndose calcular el κ. Para paliar esta situación, se obtuvo su valor añadiendo +0,5

a todos los datos originales en la distribución de la variable.

Además, otra limitación del estimador κ es que depende en exceso de la prevalencia

del rasgo estudiado. Esto se detecta cuando hay un predominio claro de acuerdo

concentrado en una sola celda de la tabla de contingencia (por ejemplo, prácticamente

todos los observadores coinciden que en una entrevista el profesional hace un

adecuado uso del ordenador de manera que no interfiere en la relación con el


102

paciente), siendo el número de desacuerdos (situados fuera de la diagonal de la tabla

de contingencia) muy escaso169. Esta situación daría como resultado un valor de κ

infraestimado respecto al verdadero nivel de acuerdo entre observadores. Por tanto,

siguiendo el trabajo de Gallagher et al.170, se analizaron de forma manual una a una

todas las tablas de contingencia de las variables de los ítems que habían obtenido

valores de κ bajos, con el fin de determinar si la causa era una situación de bajo grado

de acuerdo real entre observadores o si en cambio el motivo era que el estimador

estaba penalizado.

También se calcularon otras medidas del grado de acuerdo. Un estadístico que

generalmente adquiere valores paralelos al κ ponderado es el coeficiente de correlación intraclase (CCI)36, 171. Su valor se interpreta como el porcentaje de la

variabilidad de los puntajes que depende sólo de la variabilidad entre los sujetos

medidos. Por ejemplo, si el valor es 0,9, indicaría que el 90% de la varianza de los

puntajes depende solamente de la variabilidad de los sujetos. Se utilizó no sólo para

estimar la concordancia entre observadores de cada ítem de la escala, sino también

para calcular el grado de acuerdo obtenido en cada tarea, en cada dimensión y en la

puntuación global del CICAA.

Además, se aplicó la prueba T de Student para datos apareados para la

comparación de las medias de las puntuaciones totales de la escala, y se usó el

método de Bland y Altman, método descriptivo que permite analizar gráficamente la

dispersión de las diferencias respecto a cero (acuerdo total) o si las diferencias intra-

interobservador son mayores o menores a medida que aumenta el valor de la

puntuación media172. Para poder determinar la existencia de un posible sesgo relativo

(diferencia sistémica entre ambas observaciones), se calcularon las medias de las

diferencias de los valores obtenidos en cada entrevista, sus desviaciones estándar

(DE) y sus límites de concordancia (media de las diferencias ± 1,96 x DE). Para las

medidas en las que se utilizó el estadístico p, se consideró que era significativa si

estaban por debajo de 0,05.

Para valorar la reproducibilidad con el estadístico κ, se siguió la clasificación propuesta

por Landis y Koch173, que establecen que un κ > 0,75 indica acuerdo excelente, entre

0,75 y 0,40 bueno y <0,40 pobre grado de acuerdo. Para la interpretación del CCI, se

siguió la clasificación establecida por Jiménez174, según la cual un CCI >0,90 indica

una concordancia muy buena; 0,71-0,90, buena; 0,51-0,70, moderada; 0,31-0,50,

mediocre, y si es <0,31, la concordancia sería mala o muy mala.


103

Objetivo 2.a.2.: Consistencia interna

Para valorar la homogeneidad o consistencia interna del cuestionario, se utilizó el

coeficiente alfa de Cronbach (α). Se calculó este coeficiente para el valor global

obtenido de las observaciones de todos los entrevistadores juntas, así como para los

tres evaluadores por separado y para las dos submuestras (heterogénea y

homogénea) por separado, para verificar que no variaba la fiabilidad del cuestionario.

Cuanto mayor valor tiene este indicador, mejor fiabilidad tiene el cuestionario, siendo

un valor aceptable cuando es mayor de 0,8036, 42, 175. Se calculó también el grado en

que se modifican los valores del coeficiente α al eliminar cada uno de los ítems, para

determinar si la fiabilidad del cuestionario se ve o no modificada y si era aconsejable

eliminar dicho ítem36, 42, 43.

Objetivo 2.b.: Dimensionalidad de la escala (análisis factorial)

El análisis factorial tuvo como objetivo extraer de forma estadística las dimensiones o

factores de la escala que subyacen del constructo teórico a estudiar52. Dado que no se

partía de hipótesis previas específicas sobre los componentes del constructo ni de la

posible relación entre ellos, se decidió practicar un análisis exploratorio y no

confirmatorio.

Se siguieron las distintas fases en el análisis factorial propuestos por Norman y

Streiner49. Así, se comenzó con el método de análisis de los componentes principales, que dio como primer resultado una matriz de correlaciones. Como es

requisito previo que las variables (o ítems) se encuentren relacionadas entre sí (lo cual

ocurre cuando es posible suponer que se explican por factores comunes), debe

calcularse la correlación entre ellas para poder localizar agrupamientos relevantes.

Esto daría una idea de que la matriz de correlaciones calculada es adecuada42, 49,

procediendo en ese caso continuar con el análisis.

El grado de correlación entre las variables se calculó a través de dos indicadores:

• El índice de adecuación de la muestra de Kaiser-Mayer-Olkin (KMO), que

cuando convencionalmente supera el valor de 0,7 se considera que existe una

correlación “adecuada”entre las variables, entre 0,60 y 0,70 correlación

“mediocre”, entre 0,50 y 0,60 “miserable” y por debajo de 0,50 “inaceptable”49.

• El test de esfericidad de Barlett, que contrasta dos hipótesis: H0 que no

existe correlación lineal entre las variables y H1 que sí existe correlación42, 51.

Cuando el test es estadísticamente significativo (p < 0,05), indica que la matriz

de correlación no es una matriz identidad. Se considera entonces que el


104

análisis factorial es apropiado para la muestra, debiéndose proceder a

realizarlo49, 59.

El siguiente paso del análisis de componentes principales consistió en calcular los

autovalores (eigenvalue) y el total de la varianza explicada por cada factor.

Posteriormente, se realizó la extracción de los factores, para lo cual se siguió el

criterio de normalización de Kaiser-Guttman, extrayéndose aquellos componentes

cuyos autovalores estaban por encima del valor uno, que son a su vez los que

explicaban un mayor porcentaje de la varianza de los datos globales40, 49. Para estos

factores identificados se calcularon sus “pesos” o ponderaciones, creándose así una

matriz de factores ponderados, también llamada matriz de estructura factorial (puesto

que de ella se desvelará posteriormente la estructura final de la solución factorial).

Esta matriz de factores fijos resultante es compleja y difícil de interpretar. Para

simplificar su estructura y favorecer su interpretación, se realizó una rotación varimax

(varianza máxima). Tras la rotación, se obtuvo una matriz de componentes rotados

con los correspondientes “pesos” asociados a cada variable. Para determinar qué

variables o ítems “carga” cada componente, se estableció un punto de corte por

debajo del cual se estimaba que el peso asociado a esa variable no era significativo y

por tanto podía ser ignorado. Este valor mínimo arbitrariamente se ha fijado por

algunos autores en 0,442, 49. Descartando de la matriz de componentes rotados los

valores por debajo de esa cifra, se desvelaba la carga de ítems correspondiente a

cada factor, llegándose al fin a la solución factorial.

Por último, se calculó la correlación entre cada uno de los factores identificados con el

coeficente de Pearson (r) (que mide la relación lineal entre dos variables cuantitativas),

creando así una tabla o matriz de correlaciones. Si el valor de la p es significativo

(considerado éste por debajo de 0,05), se considera que la magnitud de la correlación

no es debida al azar. El valor de este coeficiente varía en el intervalo de -1 a +1, y se

interpreta de la siguiente manera176:

• Si r = 0, no existe ninguna correlación (indicando, por tanto, una independencia

total entre las dos variables).

• Si r = 1, existe una correlación positiva perfecta (cuando una de ellas aumenta, la

otra también lo hace en idéntica proporción).

• Si 0 < r < 1, existe una correlación positiva.


105

• Si r = -1, existe una correlación negativa perfecta (cuando una de ellas aumenta, la

otra disminuye en idéntica proporción).

• Si -1 < r < 0, existe una correlación negativa.

Objetivo 2.c.: Generalizabilidad de la fiabilidad

Aplicando la teoría de la generalizabilidad al cálculo de la fiabilidad de un instrumento

de medida, es posible predecir el número de cuestionarios necesarios por evaluador

para conseguir una medida fiable37, 56-59. Para ello, se midió en cada observador con el

CCI la fiabilidad de la puntuación global del cuestionario en una serie consecutiva de

casos, siguiendo la propuesta de Mercer et al57. Los datos se expresaron en tablas y

figuras en las que se pueden ver la relación entre los resultados del cálculo del CCI de

cada observador y el tamaño muestral.

En los estudios de medición de la competencia con fines de investigación, está

arbitrariamente aceptado que un evaluador es probable que alcance una fiabilidad

adecuada cuando comienza a obtener un valor de CCI superior a 0,856, 67, 70.

Objetivo 2.e.: Refinamiento del contenido de la escala

Como medida de la capacidad discriminativa de los ítems, se utilizaron dos

indicadores: la tasa de endose y la correlación ítem-global. La tasa de endose es la

proporción de respuestas que se agrupan en cada una de las categorías de cada ítem.

Así, por ejemplo, si la frecuencia de endose de la puntuación 1 en el ítem 18 de

nuestra escala es del 90%, la probabilidad de que, en una entrevista distinta, se

acierte si se puntúa 1 en el ítem 18 es del 90%48. Si la frecuencia de endose de cada

ítem del cuestionario supera el 95% (o es inferior al 5%), se considera que ese ítem no

tiene poder de detectar diferencias entre individuos o casos, y se aconseja eliminarlo36,

43.

Por último, se calculó la correlación ítem-total con el coeficiente de correlación de

Pearson de cada ítem con la puntuación global del cuestionario y de la tarea y

dimensión o factor en la que se incluye el ítem, una vez omitido el mismo36, 48. El valor

de este coeficiente se interpreta como se ha detallado anteriormente. Se ha

establecido que coeficientes por debajo de 0,30 en un determinado ítem aconsejan su

eliminación177.

La decisión de eliminar o conservar un ítem se basó en una valoración conjunta de

estos parámetros estadísticos (tasa de endose, correlación ítem-total, valor del α de


106

Cronbach al eliminar el ítem), junto con la consideración de los aspectos teóricos

conceptuales que motivaron la inclusión del mismo en la escala42.

Objetivo 2.f.: Validez convergente

La validez convergente busca establecer una correlación entre el cuestionario a validar

con otra serie de medidas del mismo constructo con las que está relacionada43. Se

utilizó para ello otro instrumento similar, validado en nuestro país y con la misma

finalidad de cuantificar la calidad comunicativa mantenida entre un profesional

sanitario y el paciente. Este cuestionario es el GATHA138, en sus diferentes versiones

utilizadas en tres trabajos previos: el GATHA-Esp92 y el GATHA-Res101, 137. Ambos

instrumentos tienen similar cantidad de ítems (26 el primero y 27 la segunda versión) y

sus categorías de respuesta son dicotómicas, por lo que se decidió considerar las

muestras procedentes de ambos cuestionarios como una sola a los efectos de la

correlación con la escala CICAA.

Para calcular la validez convergente, se compararon los resultados globales de ambos

cuestionarios, utilizando para ello el coeficiente de correlación de Pearson, al tratarse

de medidas continuas y de un test paramétrico. La interpretación de dicho estadístico

se realizó siguiendo las recomendaciones antes citadas. Resultados del coeficiente de

correlación entre 0,4 y 0,8 indicarían una adecuada convergencia entre las dos

herramientas de medida, mientras que valores más bajos sugerirían que están

midiendo fenómenos distintos36.

Objetivo 2.g.: Sensibilidad al cambio

Para determinar la capacidad del test de detectar cambios tras la intervención o tras el

proceso formativo-asistencial, se crearon dos grupos: uno formado por entrevistas de

profesionales previamente a la intervención o al inicio del proceso y otro de entrevistas

posteriores a ella. Se realizó el análisis mediante un test de comparación de medias, la

prueba T de Student para datos apareados, uno de los procedimientos sugeridos para

calcular la sensibilidad al cambio de los instrumentos de medida178, 179. Se consideró

como estadísticamente significativo un valor de p ≤ 0,05.

IV.7. Consideraciones éticas

El material de estudio (videograbaciones, hojas de recogida de datos y encuestas a

pacientes) utilizado para este estudio procede de otros proyectos de investigación. El

presente estudio se considera, pues, una ampliación de los objetivos y metodologías

de los anteriores estudios.


107

El proyecto fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital

Regional Universitario “Reina Sofía” de Córdoba. Se informó también a los directores o

coordinadores de los centros sanitarios participantes y a los directores de las

gerencias correspondientes sobre los objetivos y metodología del estudio.

En lo concerniente al acceso a la historia clínica, obtención del consentimiento

informado, administración, conservación, custodia y uso de los registros, se siguieron

en este estudio y en los estudios de las submuestras empleadas en la validación del

presente instrumento, los aspectos éticos recogidos en la Ley de Autonomía del

Paciente7, las normas de especial protección que la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de

diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal establece para los datos de

salud180, y recomendaciones de ámbito nacional e internacional36, 44, 181, 182. De forma

sucinta, resumimos a continuación los principales aspectos bioéticos del presente

trabajo:

a) Garantía de participación voluntaria e informada: Tanto los pacientes como los

profesionales dieron su consentimiento libre e informado, ya sea verbal o por

escrito, a participar, brindándoles la oportunidad en todo momento de suspender la

grabación o la aplicación de los cuestionarios o destruirlos a posteriori a deseo de

los participantes. Se aportó hoja de información a los participantes donde figuraba

además un teléfono de contacto con el responsable de la grabación para cualquier

aclaración. Respecto a los estudios donde se utilizaron pacientes estandarizados30,

101, los profesionales conocían que se trataba de consultas con actores, se realizó

la grabación en un entorno fuera del horario habitual de trabajo y en todo caso,

como el resto de los estudios, se recabó su consentimiento para la participación.

b) Confidencialidad de los datos: Los datos clínicos y administrativos de los

pacientes incluidos en las submuestras estudiadas en los “estudios-fuente” se

recogieron por los investigadores garantizando el anonimato de los pacientes y

limitándose sólo a los datos que eran pertinentes para el estudio. Las encuestas a

los pacientes fueron realizadas en condiciones en las que se garantizó la

confidencialidad (en salas independientes, con personal auxiliar entrenado para tal

efecto). Además, el material de estudio (encuestas, videocintas, hojas de recogida

de datos) se codificó mediante claves encriptadas desconocidas para los

evaluadores que visualizaron las entrevistas e investigadores que analizaron los

datos, con el fin de mantener el total anonimato de los participantes.

c) Riesgos para los participantes en el estudio: No existen potenciales riesgos

para los participantes en el estudio, ni para los profesionales ni para los pacientes.


108

d) Información a los participantes de los resultados del estudio: Se hizo hincapié

al solicitar el consentimiento de los participantes de la posibilidad de recibir

información de los resultados del estudio.

IV.8. Búsqueda bibliográfica

La estrategia de búsqueda bibliográfica empleada fue la siguiente: se realizó una

búsqueda en la base de datos de Medline, a través del PubMed, acotada entre las

fechas 1970-2007, utilizando los términos incluidos en el anexo 6. Para poder obtener

resultados de la evidencia disponible, se restringió la búsqueda a revisiones,

metanálisis y ensayos clínicos, además de consultar la base de datos de la Cochrane.

También se buscó en la base de datos TESEO para localizar tesis doctorales en el

ámbito de la investigación en comunicación clínica y validación de cuestionarios en

nuestro país. Además, se consultaron las referencias bibliográficas de las revisiones

más relevantes y se contactó personalmente con algunos investigadores involucrados

en procesos de validación de otros cuestionarios similares para la obtención de

información no publicada.


109

V. RESULTADOS


110


111

FASE 1: CONSTRUCCIÓN DEL CUESTIONARIO

Partiendo del modelo en el que se basa la escala CICAA y del análisis bibliográfico

realizado, se elaboró una batería inicial de 35 ítems dirigidos a medir las dimensiones

del constructo a estudiar, que se dividieron en tres apartados distintos

correspondientes cada una de las tareas comunicativas de la escala. Esta versión

primitiva del cuestionario y sus sucesivas modificaciones se pueden observar en el

anexo 3.

FASE 2: VALIDACIÓN CUALITATIVA

Los expertos que participaron en esta fase de validación cualitativa consideraron que

el cuestionario presentaba validez aparente y de contenido, o sea, que medía

aparentemente lo que se supone que debe medir (la relación clínica mantenida entre

un profesional sanitario y el paciente) y que sus contenidos incluían los más relevantes

dominios del concepto que pretende medir.

El cuestionario primitivo de 35 ítems se modificó tras la primera valoración del grupo

de expertos. Se suprimieron seis ítems y se modificó la redacción de 19, quedando su

redacción como puede observarse en el anexo 3 (segunda versión).

En cuanto a los resultados cuantitativos de la valoración por parte de los expertos de

la importancia de los ítems iniciales de la escala, los podemos ver en la tabla 8:


112

Tabla 8: Resultados descriptivos (límites o puntuaciones mínimas y máximas, varianza

y media) de las puntuaciones obtenidas por cada ítem de la escala CICAA resultante

de la segunda ronda de trabajo del grupo Delphi de expertos en comunicación clínica.

Ítem Media Límites Varianza Ítem Media Límites Varianza

1 4,58 3-5 0,63 15 4,25 3-5 0,75

2 3,83 3-4 0,15 16 4,00 3-5 0,50

3 3,58 1-5 1,35 17 4,17 2-5 0,70

4 4,00 1-5 1,68 18 4,08 2-5 0,63

5 4,42 3-5 0,45 19 3,17 1-5 1,42

6 4,42 3-5 0,45 20 4,42 3-5 0,58

7 4,25 3-5 0,70 21 4,33 3-5 0,42

8 4,33 3-5 0,42 22 4,33 3-5 0,38

9 4,25 3-5 0,75 23 4,25 3-5 0,75

10 4,17 2-5 1,06 24 4,50 3-5 0,64

11 3,75 3-5 0,57 25 4,42 3-5 0,45

12 4,33 3-5 0,61 26 4,83 4-5 0,15

13 4,33 4-5 0,24 27 4,42 4-5 0,26

14 4,17 2-5 0,65 28 4,58 3-5 0,40

29 4,00 3-5 0,50

n = 20.

El análisis de estos datos mostró puntuaciones media por encima de 4 en todos

menos cuatro ítems (2, 3, 11 y 19), siendo el grado de desacuerdo mayor en los ítems

de menor valoración (varianza mayor de 1 en los ítems 3, 4, 10 y 19). Sin embargo, se

decidió no eliminar ningún ítem de la escala hasta realizar el pilotaje y analizar

empíricamente el comportamiento de los mismos en su uso práctico.

FASE 5: PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS Y ATRIBUTOS

V.3. Análisis de la fiabilidad

V.3.1. Concordancia intraobservador

En la tabla 9 se detallan los resultados de la fiabilidad test-retest de los tres

observadores (el experto y los dos entrenados). Globalmente, los valores de CCI de

cada tarea y dimensión de la escala (sin contar los factores 5 y 6, que contenían un

solo ítem) y de la puntuación total, oscilaron entre 0,81 y 1,0, como se aprecia en la


113

tabla 10. Se aportan también los valores de la comparación de las medias de cada

observador en la misma tabla.

Tabla 9: Concordancia intraobservador en los tres observadores por cada ítem: experto y observadores entrenados nº 1 y nº 2.

Experto, MHt, n = 31 Observador entrenado nº 1, MHo, n = 37 Observador entrenado nº 2, MHt, n = 30

Ítem ICS Kappa (IC 95%) CCI (IC 95%) ICS Kappa (IC 95%) CCI (IC 95%) ICS Kappa (IC 95%) CCI (IC 95%)

1 0,81 0,73 (0,63 a 0,74) 0,83 (0,66 a 0,92) 0,81 0,70 (0,60 a 0,80) 0,69 (0,47 a 0,83) 0,67 0,55 (0,43 a 0,66) 0,79 (0,60-0,89)

2 0,77 0,67 (0,55 a 0,79) 0,84 (0,70 a 0,93) 0,84 0,72 (0,62 a 0,83) 0,81 (0,67 a 0,90) 0,70 0,54 (0,43 a 0,66) 0,81 (0,60-0,91)

3 0,93 0,86 (0,77 a 0,95) 0,92 (0,84 a 0,96) 0,84 0,52 (0,35 a 0,69) 0,52 (0,24 a 0,72) 0,83 0,63 (0,49 a 0,78) 0,73 (0,50 a 0,86)

4 0,84 0,72 (0,62 a 0,83) 0,87 (0,76 a 0,94) 0,78 0,64 (0,53 a 0,75) 0,76 (0,59 a 0,87) 0,67 0,46 (0,33 a 0,59) 0,70 (0,46 a 0,84)

5 0,87 0,78 (0,68 a 0,88) 0,86 (0,73 a 0,93) 0,84 0,69 (0,58 a 0,81) 0,77 (0,60 a 0,88) 0,57 0,30 (0,16 a 0,43) 0,57 (0,27 a 0,77)

6 0,71 0,59 (0,47 a 0,70) 0,73 (0,49 a 0,87) 0,89 0,81 (0,73 a 0,90) 0,88 (0,78 a 0,94) 0,70 0,57 (0,45 a 0,69) 0,80 (0,63 a 0,90)

7 0,71 0,45 (0,31 a 0,59) 0,66 (0,40 a 0,82) 0,81 0,71 (0,61 a 0,80) 0,82 (0,69 a 0,91) 0,77 0,63 (0,52 a 0,75) 0,81 (0,63 a 0,90)

8 0,84 0,75 (0,64 a 0,85) 0,90 (0,80 a 0,95) 0,78 0,60 (0,48 a 0,72) 0,70 (0,50 a 0,84) 0,70 0,54 (0,42 a 0,66) 0,76 (0,55 a 0,87)

9 0,81 0,77 (0,66 a 0,88) 0,90 (0,81 a 0,95) 0,86 0,78 (0,69 a 0,87) 0,90 (0,82 a 0,95) 0,73 0,57 (0,46 a 0,69) 0,80 (0,63 a 0,90)

10 0,81 0,71 (0,61 a 0,81) 0,87 (0,75 a 0,94) 0,78 0,66 (0,55 a 0,76) 0,80 (0,65 a 0,89) 0,67 0,48 (0,36 a 0,60) 0,76 (0,51 a 0,88)

11 0,81 0,67 (0,56 a 0,78) 0,84 (0,69 a 0,92) 0,89 0,83 (0,75 a 0,91) 0,86 (0,75 a 0,93) 0,77 0,60 (0,47 a 0,74) 0,76 (0,55 a 0,88)

12 0,74 0,57 (0,45 a 0,69) 0,79 (0,61 a 0,89) 0,84 0,69 (0,58 a 0,80) 0,84 (0,70 a 0,91) 0,67 0,44 (0,30 a 0,58) 0,63 (0,35 a 0,81)

13 0,93 0,88 (0,80 a 0,96) 0,96 (0,93 a 0,98) 0,95 0,78 (0,63 a 0,93) 0,71 (0,51 a 0,84) 0,67 0,42 (0,29 a 0,55) 0,76 (0,54 a 0,87)

14 0,93 0,87 (0,78 a 0,96) 0,91 (0,82 a 0,95) 0,86 0,56 (0,39 a 0,73) 0,61 (0,36 a 0,78) 0,87 0,67 (0,53 a 0,80) 0,89 (0,79 a 0,95)

15 0,77 0,59 (0,47 a 0,72) 0,75 (0,54 a 0,87) 0,95 0,81 (0,67 a 0,94) 0,88 (0,77 a 0,93) 0,73 0,42 (0,27 a 0,56) 0,45 (0,12 a 0,69)

16 0,90 0,76 (0,65 a 0,87) 0,93 (0,86 a 0,96) 0,95 0,79 (0,67 a 0,92) 0,93 (0,87 a 0,96) 0,87 0,28 (0,16 a 0,39) 0,40 (0,04 a 0,66)

17 0,74 0,47 (0,34 a 0,60) 0,64 (0,37 a 0,81) 0,95 0,48 (0,16 a 0,79) 0,79 (0,63 a 0,89) 0,80 0,45 (0,27 a 0,62) 0,57 (0,27 a 0,77)


115

18 0,87 0,75 (0,64 a 0,86) 0,92 a (0,84 a 0,96) 0,86 0,73 (0,62 a 0,84) 0,88 (0,78 a 0,94) 0,73 0,52 (0,39 a 0,64) 0,69 (0,45 a 0,84)

19 0,87 0,75 (0,64 a 0,86) 0,97 (0,94 a 0,99) 0,97 0,31 (-0,05 a 0,67) 0,00 (-0,32 a 0,32) 0,77 0,52 (0,37 a 0,66) 0,74 (0,51 a 0,86)

20 0,87 0,53 (0,39 a 0,67) 0,70 (0,46 a 0,84) 0,95 -0,03 (-0,05 a 0,00) -0,03 (-0,34 a 0,29) 0,83 0,70 (0,58 a 0,81) 0,79 (0,60 a 0,89)

21 0,48 0,25 (0,14 a 0,36) 0,57 (0,25 a 0,78) 0,78 0,66 (0,56 a 0,76) 0,78 (0,61 a 0,88) 0,43 0,23 (0,13 a 0,33) 0,17 (-0,13 a 0,47)

22 0,71 0,59 (0,46 a 0,72) 0,78 (0,58 a 0,89) 0,78 0,59 (0,46 a 0,71) 0,68 (0,46 a 0,82) 0,73 0,53 (0,41 a 0,65) 0,75 (0,53 a 0,87)

23 0,68 0,51 (0,39 a 0,64) 0,72 (0,49 a 0,85) 0,78 0,65 (0,54 a 0,75) 0,80 (0,65 a 0,89) 0,77 0,62 (0,49 a 0,74) 0,79 (0,59 a 0,89)

24 0,64 0,45 (0,32 a 0,58) 0,68 (0,44 a 0,83) 0,84 0,75 (0,66 a 0,84) 0,88 (0,78 a 0,94) 0,73 0,58 (0,45 a 0,70) 0,75 (0,53 a 0,87)

25 0,90 0,83 (0,74 a 0,92) 0,93 (0,86 a 0,96) 0,92 0,78 (0,68 a 0,89) 0,88 (0,78 a 0,94) 0,90 0,72 (0,56 a 0,87) 0,81 (0,64 a 0,90)

26 0,71 0,56 (0,44 a 0,69) 0,77 (0,58 a 0,88) 0,84 0,75 (0,65 a 0,84) 0,85 (0,73 a 0,92) 0,77 0,61 (0,48 a 0,73) 0,75 (0,54 a 0,87)

27 0,81 0,50 (0,39 a 0,61) 0,88 (0,58 a 0,97) 0,92 0,53 (0,41 a 0,65) 0,34 (0,02 a 0,59) 0,83 0,50 (0,39 a 0,61) -0,06 (-0,42 a 0,31)

28 0,61 0,26 (0,10 a 0,42) 0,49 (0,17 a 0,72) 0,89 0,80 (0,70 a 0,89) 0,87 (0,77 a 0,93) 0,80 0,54 (0,39 a 0,70) 0,59 (0,31 a 0,78)

29 0,77 0,32 (0,14 a 0,49) 0,47 (0,14 a 0,70) 0,86 0,72 (0,61 a 0,83) 0,80 (0,64 a 0,89) 0,80 0,45 (0,27 a 0,63) 0,74 (0,53 a 0,87)

MHt: Muestra heterogénea; MHo: Muestra homogénea. n: Tamaño muestral. ICS: Índice de concordancia simple. CCI: Coeficiente de

correlación intraclase. IC 95%: Intervalo de confianza para el 95%.


116

Tabla 10: Concordancia intraobservador y diferencias de medias globales y por cada factor y tarea del CICAA en los tres observadores.

Experto, MHt, n = 31 Observador entrenado nº 1, MHo, n = 37 Observador entrenado nº 2, MHt, n = 30

Media ± DE p CCI (IC 95%) Media ± DE P CCI (IC 95%) Media ± DE p CCI (IC 95%)

Pre 6,93 ± 3,58 6,70 ± 2,67 6,27 ± 3,22 Tarea

1 Post 7,26 ± 3,41 0,1

0,95

(0,89 a 0,97) 6,81 ± 2,66 0,5

0,98

(0,88 a 0,97) 6,90 ± 3,43 0,06

0,85

(0,70 a 0,92)

Pre 10,74 ± 8,34 6,41 ± 4,27 9,00 ± 6,74 Tarea

2 Post 11,51 ± 8,34 0,03

0,97

(0,93 a 0,99) 7,14 ± 4,53 0,004

0,95

(0,90 a 0,97) 9,70 ± 7,21 0,12

0,94

(0,87 a 0,97)

Pre 7,00 ± 4,93 5,43 ± 4,08 4,47 ± 3,79 Tareas

3 y 4 Post 7,16 ± 4,92 0,7

0,91

(0,81 a 0,95) 5,38 ± 3,89 0,8

0,94

(0,89 a 0,97) 5,33 ± 4,19 0,007

0,90

(0,75 a 0,95)

Pre 7,52 ± 6,95 4,35 ± 3,61 5,27 ± 4,53 Factor

1 Post 7,52 ± 6,95 1,0 1,0

4,86 ± 3,87 0,008

0,95

(0,88 a 0,97) 6,13 ± 5,02 0,006

0,93

(0,82 a 0,97)

Pre 4,81 ± 3,19 3,65 ± 2,67 3,20 ± 2,54 Factor

2 Post 5,11 ± 3,10 0,3

0,85

(0,70 a 0,93) 3,72 ± 2,58 0,6

0,93

(0,87 a 0,96) 3,97 ± 2,84 0,01

0,81

(0,60 a 0,91)

Pre 6,79 ± 3,82 5,46 ± 3,01 6,40 ± 4,06 Factor

3 Post 7,07 ± 3,88 0,3

0,92

(0,84 a 0,96) 5,78 ± 3,10 0,1

0,92

(0,85 a 0,96) 6,87 ± 4,12 0,14

0,91

(0,82 a 0,96)

Pre 2,15 ± 1,87 1,95 ± 1,37 1,43 ± 1,70 Factor

4 Post 2,26 ± 1,77 0,4

0,92

(0,83 a 0,96) 1,84 ± 1,19 0,3

0,85

(0,73 a 0,92) 1,53 ± 1,63 0,45

0,91

(0,82 a 0,96)

Pre 0,67 ± 1,0 0,19 ± 0,57 0,06 ± 0,25 Factor

5 Post 0,89 ± 0,93 0,1

0,88

(0,58 a 0,97) 0,21 ± 0,58 0,3

0,96

(0,92 a 0,98) 0,10 ± 0,40 0,17

-0,06

(-0,42 a 0,31)


117

Pre 1,27 ± 0,78 1,08 ± 0,72 0,87 ± 0,82 Factor

6 Post 1,31 ± 0,73 0,6

0,83

(0,66 a 0,92) 1,03 ± 0,64 0,4

0,83

(0,69 a 0,91) 0,87 ± 0,78 1,0

0,79

(0,60 a 0,89)

Pre 24,68 ± 15,53 18,54 ± 10,36 19,73 ± 12,36 Global

Post 25,94 ± 15,70 0,09

0,96

(0,93 a 0,98) 19,32 ± 10,35 0,05

0,97

(0,95 a 0,98) 21,93 ± 13,50 0,004

0,94

(0,85 a 0,98)

MHt: Muestra heterogénea; MHo: Muestra homogénea. n: Tamaño muestral. DE: Desviación estándar. CCI: Coeficiente de correlación

intraclase. IC 95%: Intervalo de confianza para el 95%. Pre: Observación en tiempo 0 (test). Post: Observación en tiempo 1 (retest).


118

Al analizar la distribución de los valores de κ por debajo de 0,4 (Tabla 9), se observa

que en ningún caso los tres evaluadores habían coincidido, por lo cual ningún ítem

obtuvo sistemáticamente niveles de fiabilidad deficientes.

En los gráficos de Bland y Altman se pueden observar los resultados de la

concordancia intraobservador de los tres evaluadores (Figura 4).

Figura 4: Gráfica de Bland y Altman de la fiabilidad intraobservador del experto

(Figura 4a), el observador entrenado nº 1 (Figura 4b) y el nº 2 (Figura 4c).

50403020100

Media puntuaciones totales

6,00

3,00

0,00

-3,00

-6,00

-9,00

Dife

renc

ia p

untu

acio

nes

tota

les

Figura 4a


119

50403020100


4

2

0

-2

-4

-6

-8

Dife

renc

ia p

untu

acio

nes

tota

les

Figura 4b

403020100


10

8

6

4

2

0

-2

-4

-6

-8

-10

Dife

renc

ia p

untu

acio

nes

tota

les

Figura 4c

Línea discontinua roja: Media de la diferencia entre puntuaciones globales. Líneas discontinuas negras: Límites de concordancia.

Seguidamente, se exponen los resultados detallados de la concordancia

intraobservador de cada evaluador por separado.


120

V.3.1a. Fiabilidad intraobservador en el experto

Como se puede ver en la tabla 9, el experto presentó valores de concordancia κ <

0,40 en tres ítems, entre 0,40 a 0,75 en 19 ítems y > 0,75 en siete ítems.

Tras analizar cualitativamente los tres ítems con niveles de κ bajos, se observa que las

diferencias entre las valoraciones fueron sólo de matices (se valoró, por ejemplo, 0 en

vez de 1, o bien 1 en vez de 2, o viceversa).

Los datos de los CCI por ítem se presentan en la tabla 10. Se puede comprobar que el

experto sólo presenta dos ítems con valores de CCI por debajo de 0,5.

V.3.1b. Fiabilidad intraobservador en observadores entrenados

Como se había comentado en el apartado de “Material y Métodos”, el análisis de la

fiabilidad intraobservador de los evaluadores entrenados se realizó en dos muestras

diferentes, una homogénea (MHo) de pacientes diabéticos atendidos por MF y

enfermeros de AP, y otra muestra heterogénea (MHt) procedente del pool de

entrevistas generado por los estudios previos de nuestro grupo investigador.

Para la fiabilidad intraobservador realizada en la submuestra homogénea, el evaluador

entrenado nº 1 (JMPR) presentó valores κ < 0,40 en dos ítems, entre 0,40 a 0,75 en 18

ítems y > 0,75 en 9 ítems; el evaluador entrenado nº 2 (EDGM), que trabajó sobre la

submuestra heterogénea, presentó unos valores κ < 0,40 en tres ítems, entre 0,40 a

0,75 en 26 ítems y > 0,75 en ningún ítem. Los resultados se pueden observar en la

tabla 9.

De estos 5 valores de κ que estaban por debajo de 0,4, tras analizar la distribución de

la tabla de 3 x 3 de sus respuestas en las dos valoraciones, se observó que en tres

ocasiones fue debido a un artefacto estadístico del κ, debido a que este índice es

anormalmente bajo en las situaciones en las que una de las observaciones tiene una

baja prevalencia169. Así, se puede ver que estos ítems, el 19 y 20 del observador nº 1,

y el ítem 16 del observador nº 2, presentan valores de κ bajos, pero el porcentaje de

acuerdo (ICS) era mayor del 85%.

Los datos de los CCI por ítem igualmente se representan en la tabla 10. Se puede

comprobar que ambos observadores presentan dos ítems cada uno con valores de

CCI por debajo de 0,3.


121

V.3.2. Concordancia interobservador

En este apartado se detallarán los resultados de la concordancia interobservador de

las tres comparaciones realizadas (experto - observador nº 1, experto - observador nº

2, observador nº 1 - observador nº 2), que se pueden observar en la tabla 11.

Globalmente, los valores de CCI totales de la escala y los obtenidos en cada tarea y

dimensión oscilan entre 0,72 y 0,90, como se puede apreciar en la tabla 12, donde

además se aportan los valores de la comparación de las medias.


122

Tabla 11: Niveles de concordancia interobservador en los tres observadores: entre el experto y los dos observadores entrenados y en los dos

observadores entrenados entre sí.

Experto - Observador nº 1, MHt, n = 24 Experto - Observador nº 2, MHt, n = 24 Observador 1 - Observador 2, MHt, n = 61

Ítem ICS Kappa (IC 95%) CCI (IC 95%) ICS Kappa (IC 95%) CCI (IC 95%) ICS Kappa (IC 95%) CCI (IC 95%)

1 0,67 0,53 (0,39 a 0,67) 0,74 (0,48 a 0,87) 0,71 0,59 (0,47 a 0,72) 0,50 (0,12 a 0,75) 0,67 0,53 (0,45 a 0,62) 0,51 (0,30 a 0,67)

2 0,54 0,31 (0,17 a 0,45) 0,60 (0,26 a 0,80) 0,87 0,80 (0,70 a 0,90) 0,91 (0,79 a 0,96) 0,66 0,48 (0,39 a 0,57) 0,71 (0,56 a 0,81)

3 0,67 0,34 (0,19 a 0,49) 0,56 (0,21 a 0,78) 0,79 0,53 (0,38 a 0,67) 0,71 (0,44 a 0,86) 0,69 0,22 (0,10 a 0,34) 0,39 (0,15 a 0,58)

4 0,54 0,31 (0,17 a 0,45) 0,67 (0,27 a 0,85) 0,67 0,40 (0,27 a 0,54) 0,74 (0,48 a 0,88) 0,61 0,35 (0,26 a 0,45) 0,57 (0,37 a 0,71)

5 0,79 0,65 (0,52 a 0,77) 0,77 (0,54 a 0,89) 0,71 0,52 (0,37 a 0,66) 0,73 (0,47 a 0,87) 0,56 0,27 (0,18 a 0,36) 0,43 (0,20 a 0,61)

6 0,67 0,54 (0,42 a 0,67) 0,83 (0,63 a 0,93) 0,54 0,35 (0,22 a 0,48) 0,36 (-0,01 a 0,65) 0,61 0,41 (0,32 a 0,50) 0,42 (0,18 a 0,60)

7 0,46 0,20 (0,09 a 0,31) 0,37 (-0,02 a 0,67) 0,62 0,39 (0,26 a 0,52) 0,52 (0,01 a 0,76) 0,84 0,46 (0,36 a 0,55) 0,52 (0,30 a 0,68)

8 0,71 0,58 (0,46 a 0,70) 0,80 (0,59 a 0,90) 0,79 0,68 (0,56 a 0,80) 0,87 (0,72 a 0,94) 0,47 0,21 (0,11 a 0,31) 0,53 (0,31 a 0,69)

9 0,58 0,39 (0,26 a 0,52) 0,72 (0,23 a 0,89) 0,79 0,65 (0,51 a 0,78) 0,86 (0,71 a 0,94) 0,66 0,46 (0,37 a 0,54) 0,72 (0,57 a 0,82)

10 0,58 0,38 (0,25 a 0,51) 0,66 (0,37 a 0,84) 0,79 0,67 (0,54 a 0,79) 0,81 (0,60 a 0,91) 0,47 0,19 (0,10 a 0,28) 0,40 (0,17 a 0,59)

11 0,67 0,49 (0,38 a 0,61) 0,70 (0,32 a 0,87) 0,54 0,33 (0,21 a 0,45) 0,69 (0,38 a 0,85) 0,56 0,32 (0,23 a 0,40) 0,50 (0,28 a 0,66)

12 0,62 0,46 (0,33 a 0,58) 0,73 (0,47 a 0,87) 0,71 0,58 (0,46 a 0,69) 0,79 (0,58 a 0,90) 0,61 0,38 (0,30 a 0,47) 0,55 (0,34 a 0,70)

13 0,62 0,37 (0,25 a 0,48) 0,45 (0,08 a 0,72) 0,67 0,47 (0,34 a 0,60) 0,64 (0,34 a 0,83) 0,70 0,38 (0,28 a 0,48) 0,59 (0,40 a 0,73)

14 0,83 0,66 (0,51 a 0,80) 0,76 (0,53 a 0,89) 0,79 0,55 (0,38 a 0,71) 0,64 (0,34 a 0,83) 0,74 0,31 (0,30 a 0,32) 0,47 (0,24 a 0,46)

15 0,71 0,52 (0,38 a 0,66) 0,68 (0,39 a 0,85) 0,50 0,11 (0,01 a 0,21) 0,30 (-0,05 a 0,61) 0,61 0,21 (0,12 a 0,30) 0,28 (0,02 a 0,49)

16 0,75 0,43 (0,33 a 0,53) 0,69 (0,41 a 0,85) 0,79 0,42 (0,24 a 0,59) 0,52 (0,16 a 0,76) 0,87 0,48 (0,34 a 0,62) 0,62 (0,40 a 0,74)


123

17 0,67 0,19 (0,06 a 0,32) 0,27 (-0,08 a 0,58) 0,62 0,17 (0,34 a 0,01) 0,24 (-0,16 a 0,57) 0,79 0,23 (0,13 a 0,33) 0,38 (0,15 a 0,57)

18 0,87 0,76 (0,64 a 0,89) 0,84 (0,66 a 0,92) 0,62 0,31 (0,17 a 0,45) 0,52 (0,15 a 0,76) 0,70 0,40 (0,30 a 0,50) 0,59 (0,40 a 0,73)

19 0,71 0,31 (0,19 a 0,43) 0,18 (-0,14 a 0,50) 0,58 0,22 (0,11 a 0,34) 0,21 (-0,17 a 0,54) 0,85 0,41 (0,25 a 0,56) 0,55 (0,34 a 0,70)

20 0,83 0,43 (0,27 a 0,60) 0,77 (0,55 a 0,89) 0,58 0,16 (0,06 a 0,27) 0,47 (0,09 a 0,73) 0,72 0,17 (0,07 a 0,26) 0,29 (0,05 a 0,50)

21 0,75 0,41 (0,29 a 0,53) 0,53 (0,17 a 0,76) 0,58 0,24 (0,11 a 0,36) 0,25 (-0,17 a 0,59) 0,44 0,15 (0,06 a 0,23) 0,25 (0,01 a 0,46)

22 0,50 0,26 (0,11 a 0,40) 0,62 (0,18 a 0,83) 0,54 0,32 (0,19 a 0,45) 0,48 (0,02 a 0,75) 0,59 0,30 (0,19 a 0,41) 0,52 (0,31 a 0,68)

23 0,54 0,27 (0,14 a 0,40) 0,52 (0,17 a 0,76) 0,67 0,49 (0,35 a 0,62) 0,68 (0,39 a 0,85) 0,51 0,21 (0,11 a 0,31) 0,44 (0,21 a 0,62)

24 0,75 0,58 (0,43 a 0,73) 0,73 (0,47 a 0,87) 0,58 0,32 (0,15 a 0,48) 0,57 (0,21 a 0,79) 0,61 0,37 (0,27 a 0,47) 0,56 (0,36 a 0,71)

25 0,71 0,42 (0,25 a 0,58) 0,51 (0,14 a 0,75) 0,75 0,49 (0,35 a 0,50) 0,65 (0,30 a 0,83) 0,70 0,26 (0,14 a 0,35) 0,36 (0,12 a 0,55)

26 0,62 0,44 (0,32 a 0,55) 0,45 (0,08 a 0,72) 0,62 0,44 (0,30 a 0,58) 0,28 (-0,10 a 0,60) 0,66 0,46 (0,37 a 0,55) 0,56 (0,36 a 0,71)

27 0,75 0,47 (0,28 a 0,65) 0,59 (0,26 a 0,80) 0,67 0,37 (0,20 a 0,53) 0,37 (-0,03 a 0,67) 0,77 0,35 (0,22 a 0,48) 0,35 (0,11 a 0,55)

28 0,67 0,33 (0,16 a 0,50) 0,50 (0,13 a 0,75) 0,54 0,13 (-0,01 a 0,31) 0,31 (-0,12 a 0,63) 0,70 0,37 (0,27 a 0,47) 0,54 (0,33 a 0,69)

29 0,74 0,53 (0,36 a 70) 0,75 (0,47 a 0,89) 0,87 0,61 (0,41 a 0,82) 0,83 (0,66 a 0,92) 0,77 0,43 (0,34 a 0,53) 0,62 (0,44 a 0,75)

MHt: Muestra heterogénea. n: Tamaño muestral. ICS: Índice de concordancia simple. CCI: Coeficiente de correlación intraclase. IC 95%:

Intervalo de confianza para el 95%.


124

Tabla 12: Concordancia interobservador y diferencias de medias globales y por cada factor y tarea de la escala CICAA en los tres pares de

comparación.

Experto - Observador nº 1, MHt, n = 24 Experto - Observador nº 2, MHt, n = 24 Observador 1 - Observador 2, MHt, n = 61

Media ± DE p CCI (IC 95%) Media ± DE p CCI (IC 95%) Media ± DE p CCI (IC 95%)

Exp 7,25 ± 3,60 Exp 7,25 ± 3,60 Obs 1 6,92 ± 3,05 Tarea

1 Obs 1 6,00 ± 3,62 0,01

0,77

(0,48 a 0,90) Obs 2 6,71 ± 3,69 0,1

0,89

(0,77 a 0,95) Obs 2 7,11 ± 3,23 0,5

0,74

(0,61 a 0,84)

Exp 11,92 ± 8,56 Exp 11,92 ± 8,56 Obs 1 8,57 ± 6,81 Tarea

2 Obs 1 8,54 ± 7,04 <0,001

0,82

(0,30 a 0,94) Obs 2 9,79 ± 7,43 0,003

0,90

(0,67 a 0,96) Obs 2 8,59 ± 5,41 0,9

0,79

(0,67 a 0,87)

Exp 6,83 ± 4,83 Exp 6,83 ± 4,83 Obs 1 5,98 ± 4,41 Tareas

3 y 4 Obs1 5,79 ± 4,34 0,1

0,76

(0,52 a 0,89) Obs 2 5,50 ± 4,22 0,05

0,74

(0,47 a 0,88) Obs 2 4,61 ± 3,52 <0,001

0,73

(0,51 a 0,84)

Exp 8,08 ± 7,32 Exp 8,08 ± 7,32 Obs 1 5,39 ± 3,82 Factor

1 Obs 1 6,33 ± 5,48 0,02

0,83

(0,61 a 0,93) Obs 2 6,17 ± 5,08 0,01

0,82

(0,56 a 0,92) Obs 2 5,82 ± 5,6 0,3

0,72

(0,58 a 0,82)


2 Obs 1 3,92 ± 2,57 0,04

0,77

(0,52 a 0,89) Obs 2 4,08 ± 2,76 0,1

0,73

(0,48 a 0,87) Obs 2 3,28 ± 2,32 0,003

0,68

(0,49 a 0,81)


3 Obs 1 5,17 ± 4,13 0,001

0,74

(0,32 a 0,90) Obs 2 6,79 ± 4,43 0,6

0,90

(0,78 a 0,95) Obs 2 6,66 ± 3,65 0,04

0,77

(0,64 a 0,86)


4 Obs 1 1,87 ± 1,96 0,5

0,85

(0,69 a 0,93) Obs 2 1,46 ± 1,77 0,009

0,83

(0,57 a 0,93) Obs 2 1,75 ± 1,51 0,1

0,76

(0,62 a 0,85)


5 Obs 1 0,20 ± 0,69 1,0

0,28

( a 0,15 a 0,61) Obs 2 0,12 ± 0,45 0,2

0,39

(0,01 a 0,68) Obs 2 0,11 ± 0,41 0,09

0,50

(0,29 a 0,67)


125


6 Obs 1 0,87 ± 0,80 0,03

0,75

(0,48 a 0,88) Obs 2 0,83 ± 0,76 0,01

0,71

(0,39 a 0,87) Obs 2 0,97 ± 0,82 0,1

0,60

(0,41 a 0,74)

Exp 26,00 ± 15,89 Exp 26,00 ± 15,89 Obs 1 21,48 ± 13,22 Global

Obs 1 20,33 ± 14,18 <0,001

0,82

(0,45 a 0,93) Obs 2 22,00 ± 14,00 <0,001

0,90

(0,66 a 0,96) Obs 2 20,31 ± 10,66 0,2

0,82

(0,72 a 0,89)

MHt: Muestra heterogénea. n: Tamaño muestral. DE: Desviación estándar. CCI: Coeficiente de correlación intraclase. IC 95%: Intervalo de

confianza para el 95%. Exp: Observación del experto. Obs: Observador entrenado.


126

Analizando la distribución de los valores de κ que estaban por debajo de 0,4, se

observa que los ítem 17 (“acontecimientos vitales estresantes”), 22 (“explicar la

evolución del proceso”) y 28 (“comprobar la comprensión de la información”), habían

obtenido niveles de baja concordancia interobservador en las tres comparaciones

realizadas, mientras que en los demás la distribución de los valores κ bajos no siguió

un patrón sistemático. Se pueden apreciar más visualmente los resultados en los

gráficos de Bland y Altman de las figura 5.

Figura 5: Gráfica de Bland y Altman de la fiabilidad entre el experto y el observador

entrenado nº 1 (Figura 5a), el experto y el observador entrenado nº 2 (Figura 5b) y los

dos observadores entrenados entre sí (Figura 5c).

50403020100


15

10

5

0

-5

-10

-15

-20

-25

Dife

renc

ia p

untu

acio

nes

tota

les

Figura 5a


127

50403020100


5

0

-5

-10

-15

Dife

renc

ia p

untu

acio

nes

tota

les

Figura 5b

50403020100


20

15

10

5

0

-5

-10

-15

Dife

renc

ia p

untu

acio

nes

tota

les

Figura 5c

Línea discontinua roja: Media de la diferencia entre puntuaciones globales. Líneas discontinuas negras: Límites de concordancia.


128

V.3.2a. Fiabilidad interobservador entre el observador experto y los evaluadores

entrenados

En el análisis de la fiabilidad interobservador entre el evaluador entrenado nº 1 (JMPR)

y el experto (RRM), los valores de κ fueron < 0,40 en 12 ítems, entre 0,40-0,75 en 16

ítems y > 0,75 en un ítem. Los valores de κ entre el evaluador entrenado nº 2 (EDGM)

y el experto fueron < 0,40 en 13 ítems, entre 0,40-0,75 en 15 ítems y > 0,75 en un

ítem. Los resultados se pueden observar en la tabla 11.

Al analizar cualitativamente los 25 ítems con valores de κ bajos (12 del evaluador nº 1

y 13 del evaluador nº 2), no se detectó ningún caso en que este indicador estuviera

distorsionado por los motivos antes descritos. En ocho de ellos las diferencias

observadas entre las valoraciones fueron sólo de matices (se valoró, por ejemplo, 0 en

vez de 1, o bien 1 en vez de 2, o viceversa). En el resto de ítems, se observaron al

menos en una ocasión diferencias de 2 puntos en las evaluaciones realizadas por los

observadores.

Los datos de los CCI por ítem quedan ilustrados en la tabla 12. Se comprueba que el

observador nº 1 presenta dos ítems con valores de CCI bajos (< 0,3), mientras que el

observador nº 2 presenta seis por debajo de esa cifra. El ítem 19 (“actividades

preventivas”) es valorado en ambos análisis interobservador con valores de CCI bajos,

aunque sus valores de κ son adecuados.

V.3.2b. Fiabilidad interobservador entre los dos evaluadores entrenados

Los dos evaluadores entrenados presentaron valores del estadístico κ entre 0,41 y

0,75 en 10 ítems, y por debajo de 0,4 en los 19 ítems restantes. De ellos, en

solamente siete variables había diferencias de matices, no existiendo ninguno de esos

valores algún valor del κ que estuviera penalizado.

En cuanto al CCI, los ítems 15, 20 y 21 presentaron niveles por debajo del mínimo

deseable (valor < 0,3).

V.3.3. Consistencia interna de la escala

El valor del índice α de Cronbach global del total de 115 entrevistas evaluadas con la

propuesta intermedia de la escala fue de 0,94, manteniéndose estos niveles altos tanto

en la población homogénea de pacientes crónicos (α = 0,91) como en la submuestra

heterogénea (α = 0,946), e igualmente en los tres evaluadores (Experto: α = 0,95;


129

Evaluador entrenado nº 1: α = 0,94; Evaluador entrenado nº 2: α = 0,92). Al eliminar

uno a uno los 29 ítems de esta propuesta de escala y calcular entonces el índice α de

Cronbach, se pudo observar que no mejoraba la fiabilidad. Con la escala definitiva,

una vez eliminados los ítems 3, 17 y 19 de la base de datos, se realizó de nuevo el

cálculo de la consistencia interna, dando un valor del índice α de Cronbach de 0,93.

V.4. Dimensionalidad de la escala (Análisis factorial)

Para el análisis factorial se utilizaron las respuestas resultantes de la valoración con la

escala CICAA de una muestra heterogénea de 196 entrevistas obtenidas de forma

sistemática y representativas de todas las submuestras consideradas en el estudio.

El índice de Kaiser-Mayer-Olkin fue de 0,88, y el resultado del test de esfericidad de

Barlett fue de 2817,01 (p < 0,0001).

La solución factorial de la última versión de 26 ítems de la escala se muestra en la

tabla 13. Se identificaron seis factores que juntos explican el 66,0% de la varianza.

Estos componentes, junto a sus ítems correspondientes, son:


130

Tabla 13: Factores identificados con su correspondencia con los ítems de la escala y

proporción de la varianza (expresado en porcentaje) explicada por cada dimensión.

Factor Nombre del factor Ítems que lo componen % Varianza

1 “Exploración de la

esfera psicosocial”

5 (“empatía”)

10 (“pistas psicosociales”)

11 (“preguntas abiertas”)

12 (“ideas del paciente”)

13 (“emociones”)

14 (“repercusión en la vida diaria”)

15 (“expectativas”)

16 (“estado de ánimo”)

18 (“entorno sociofamiliar”)

26 (“preguntas o aclaraciones del

paciente”)

28,6%

2 “Información”

21 (“explicación de la naturaleza del

síntoma”)

22 (“explicación de la evolución del

proceso”)

23 (“información adaptada”)

24 (“información adecuada”)

28 (“comprobación comprensión de la

información”)

16,7%

3 “Escucha activa”

2 (“manejo de los registros”)

4 (“lenguaje no verbal”)

7 (“reactividad”)

8 (“facilitadores”)

9 (“contacto visual-facial”)

20 (“uso de resúmenes”)

7,7%

4 “Discusión sobre la

toma de decisiones y

compromisos finales”

6 (“despedida”)

25 (“toma de decisiones compartida”)

29 (“compromisos explícitos del paciente”)

4,5%

5 “Manejo del

desacuerdo”

27 (“manejo del desacuerdo profesional-

paciente”) 4,4%

6 “Recibimiento” 1 (“recibimiento”) 4,1%

n = 196.


131

Tabla 14: Matriz de la estructura factorial y consistencia interna de cada dimensión de

la escala CICAA.

Factores (F) Ítems

F 1 F 2 F 3 F 4 F 5 F 6

10 0,84

5 0,71

12 0,70

16 0,69

18 0,68

13 0,64

14 0,60

11 0,49 0,45 0,48

15 0,45

26 0,45

24 0,91

21 0,89

23 0,88

28 0,88

22 0,86

9 0,85

2 0,81

7 0,76

8 0,73

4 0,72

20 0,52

6 0,65

29 0,48 0,58

25 0,54

27 0,86

1 0,90

Α 0,86 0,94 0,86 0,62 - -

α: Valor del coeficiente α de Cronbach. n = 196.

En la tabla anterior (Tabla 14) se pueden observar también los resultados de la

consistencia interna obtenidos para cada dimensión identificada, cuyos valores del α

de Cronbach oscilan entre 0,62 (factor 4) y 0,94 (factor 2). En la siguiente (Tabla 15),

se aprecian los valores de las correlaciones entre los factores emergentes de la

escala:


132

Tabla 15: Matriz de correlaciones entre factores (F).

F 1 F 2 F 3 F 4 F 5 F 6

F 1 1

F 2 0,35 1

F 3 0,56 0,35 1

F 4 0,65 0,29 0,49 1

F 5 0,14 0,02 * 0,13 * 0,07 * 1

F 6 0,12 * 0,22 0,36 0,31 0,01 * 1

Todos los resultados son significativos (al nivel 0,05, prueba bilateral), excepto los

señalados (*). n = 196.

V.5. Análisis de la generalizabilidad de la fiabilidad

El cálculo del número de cuestionarios a rellenar por un evaluador, tanto experto como

entrenado, para obtener una fiabilidad suficiente en el instrumento (estableciendo el

punto de corte del CCI en 0,8) da una cifra, como se puede observar en las tablas 16

y 17 y en las figuras 6 y 7, de aproximadamente tres entrevistas, tanto en el análisis

de la concordancia intraobservador como en la interobservador. Sin embargo, se

observa que el intervalo de confianza para ese número de entrevistas es muy amplio,

sugiriendo que la distribución de las variables está sesgada a la izquierda al situarse

por debajo de 0,8 el límite inferior del intervalo de confianza. Si se aplica el punto de

corte de 0,8 para el límite inferior del intervalo de confianza del CCI, se observa que el

número de entrevistas a valorar para alcanzar una fiabilidad adecuada es de 6-9 para

el caso de la concordancia intraobservador y de 9-12 para el caso de la

interobservador.


133

Tabla 16: Relación entre la concordancia intraobservador en los tres investigadores y

magnitudes crecientes del tamaño muestral.

Experto Observador nº 1 Observador nº 2 n

CCI IC 95% CCI IC 95% CCI IC 95%

3 0,92 -0,22 a 0,99 0,99 0,73 a 0,99 0,80 -0,62 a 0,99

6 0,97 0,80 a 0,99 0,99 0,94 a 0,99 0,94 0,62 a 0,99

9 0,97 0,87 a 0,99 0,99 0,97 a 0,99 0,96 0,85 a 0,99

12 0,97 0,91 a 0,99 0,95 0,84 a 0,98 0,96 0,88 a 0,99

15 0,98 0,93 a 0,99 0,96 0,88 a 0,99 0,97 0,91 a 0,99

18 0,98 0,94 a 0,99 0,97 0,91 a 0,99 0,97 0,92 a 0,99

21 0,98 0,95 a 0,99 0,98 0,94 a 0,99 0,95 0,89 a 0,98

24 0,98 0,95 a 0,99 0,97 0,94 a 0,99 0,95 0,89 a 0,98

27 0,97 0,94 a 0,99 0,97 0,93 a 0,98 0,95 0,89 a 0,98

31 0,97 0,93 a 0,98 0,96 0,93 a 0,98 0,95 0,90 a 0,98

37 - - 0,96 0,93 a 0,98 - -

n: Tamaño muestral. CCI: Coeficiente de correlación Intraclase. IC 95%: Intervalo de

confianza del CCI para el 95%.

Figura 6: Número de entrevistas por evaluador y su relación con la concordancia

intraobservador en los tres observadores.

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

Nº de entrevistas

CCI

Observador 1

Observador 2

Experto


134

Tabla 17: Relación entre la fiabilidad interobservador en los tres investigadores y el

número de entrevistas.

Experto – Obs. nº 1 Experto – Obs. nº 2 Obs. nº 1 – Obs. nº 2 n

CCI IC 95% CCI IC 95% CCI IC 95%

3 0,95 0,04 a 0,99 0,98 0,37 a 0,99 0,89 -0,36 a 0,99

6 0,95 0,69 a 0,99 0,92 0,53 a 0,99 0,95 0,67 a 0,99

9 0,95 0,79 a 0,99 0,94 0,76 a 0,99 0,95 0,81 a 0,99

12 0,95 0,84 a 0,99 0,95 0,84 a 0,99 0,96 0,86 a 0,99

15 0,96 0,87 a 0,98 0,96 0,88 a 0,98 0,95 0,85 a 0,98

18 0,95 0,88 a 0,98 0,94 0,86 a 0,98 0,93 0,82 a 0,97

21 0,95 0,89 a 0,98 0,94 0,86 a 0,97 0,92 0,82 a 0,97

24 0,88 0,74 a 0,95 0,88 0,74 a 0,95 0,95 0,89 a 0,98

26 - - 0,97 0,93 a 0,98 0,90 0,78 a 0,95

29 - - 0,96 0,93 a 0,98 0,89 0,78 a 0,95

32 - - 0,96 0,93 a 0,98 0,86 0,73 a 0,93

35 - - - - 0,86 0,74 a 0,93

38 - - - - 0,85 0,73 a 0,92

41 - - - - 0,85 0,74 a 0,92

44 - - - - 0,86 0,76 a 0,92

47 - - - - 0,84 0,73 a 0,91

50 - - - - 0,84 0,73 a 0,91

53 - - - - 0,84 0,73 a 0,90

56 - - - - 0,83 0,73 a 0,90

61 - - - - 0,82 0,72 a 0,89

n: Tamaño muestral. Obs.: Observador. CCI: Coeficiente de correlación intraclase. IC

95%: Intervalo de confianza del CCI para el 95%.


135

Figura 7: Número de entrevistas por evaluador y su relación con la concordancia

interobservador.

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60

Nº de entrevistas

CC

I

Observador 1 - Observador 2 Experto - Observador 1 Experto - Observador 2

V.6. Refinamiento de la escala

V.6.1. Tasa de endose

Sobre una muestra heterogénea de 146 entrevistas, se calcularon los valores de la

tasa de endose, reflejados en la figura 8. Como se puede observar, se obtuvieron

porcentajes bajos (<5%) en el valor 0 del ítem 3, el valor 1 del ítem 17, el valor 2 del

ítem 20 y el valor 1 del ítem 27.


136

Figura 8: Tasa de endose de la escala.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

Número del ítem

Tasa

de

endo

se

No procede

Casi totalmente

Aceptablemente

Muy escasamente

n = 146.

V.6.2. Correlación ítem-total

Respecto a los valores del cálculo de la correlación ítem-total, como vemos en la tabla 18, sólo el ítem 19 presenta un valor de correlación con la puntuación total de la escala

y con el total de la tarea a la que pertenece por debajo de 0,30.


137

Tabla 18: Correlación entre cada ítem de la escala y el total de la puntuación obtenida

en cada tarea, cada factor y el global del cuestionario.

Nº ítem

Tarea1

Tarea 2

Tareas 3 y 4

Factor 1

Factor 2

Factor 3

Factor 4

Global

1 0,59 0,42

2 0,83 0,89 0,80

3 0,74 0,56

4 0,85

0,91 0,75

5 0,72 0,666

0,63

6 0,68

0,74 0,54

7 0,68 0,86 0,70

8 0,77 0,87 0,77

9 0,73

0,92 0,77

10 0,79 0,81 0,76

11 0,75 0,76 0,66

12 0,68 0,70 0,59

13 0,78 0,78 0,68

14 0,69 0,69 0,60

15 0,68 0,69 0,59

16 0,59 0,62 0,49

17 0,60 0,44

18 0,51 0,54 0,43

19 0,25

0,17*

20 0,35

0,41 0,30

21 0,40 0,75 0,48

22 0,46 0,73 0,50

23 0,67 0,80 0,74

24 0,61 0,81

0,70

25 0,47 0,75 0,54

26 0,66 0,75

27 0,31

0,32

28 0,38 0,68

0,50

29

0,32

0,70 0,42

*: Ítem sin correlación estadísticamente significativa (nivel p<0,01, dos-colas). n = 146.


138

V.6.3. Decisión sobre eliminación o conservación de ítems

A la vista de estos resultados, se tomó la decisión de eliminar los ítems 3 (“cortesía y

amabilidad”), 17 (“exploración de los acontecimientos vitales estresantes”) y 19

(“actividades preventivas”). Respecto a los ítems 20 (“uso de resúmenes”) y 27

(“manejo del desacuerdo entre profesional y paciente”), a pesar de presentar

frecuencias de endose bajas y capacidades discriminantes en el límite de lo

aconsejado, se decidió no eliminarlos por ser elementos importantes en el modelo de

entrevista centrada en el paciente.

Después de la eliminación de los ítems propuesta en esta fase y de las modificaciones

menores en la redacción de algunos de ellos realizada previamente en el pilotaje, la

última versión de la escala quedó compuesta por 26 ítems, pudiéndose observar su

redacción y composición final en el anexo 3. Tras esto, se volvió a realizar los cálculos

de la correlación entre cada ítem y el total de la dimensión a la que pertenece y de la

consistencia interna con la escala de 26 ítems; los resultados pueden observarse en

las tablas 18 y 14, respectivamente.

V.7. Validez convergente

Utilizando una muestra total de 138 entrevistas, se analizó la convergencia entre el

cuestionario GATHA y el CICAA. En la tabla 19 y en la figura 9 se ven reflejados los

resultados del cálculo de la correlación entre ambos cuestionarios.

Tabla 19: Nivel de correlación entre las puntuaciones totales obtenidas con el

cuestionario GATHA y los de la escala CICAA.

Cuestionario Media DE r p

CICAA 12,77 7,22

GATHA 12,58 3,55 0,67 <0,001

Media: Media de las puntuaciones totales de ambos cuestionarios. DE: desviación

estándar. r: Coeficiente de correlación de Pearson. p: Nivel de significación

estadística. n = 138.


139

Figura 9: Dispersión de puntos de la correlación entre las puntuaciones totales

obtenidas con el cuestionario GATHA y los de la escala CICAA.

403020100

Total puntuación escala CICAA

25

20

15

10

5

Tota

l pun

tuac

ión

cues

tiona

rio G

ATH

A

403020100

Total puntuación escala CICAA

25

20

15

10

5

Tota

l pun

tuac

ión

cues

tiona

rio G

ATH

A

V.8. Sensibilidad al cambio

Con una n de 100 entrevistas, procedentes de los dos estudios de intervención o de

evaluación de proceso formativo realizados con médicos residentes de MFyC, se

analizó la capacidad del instrumento para detectar cambios en la competencia

comunicativa. Los resultados se pueden apreciar en la tabla 20.

Tabla 20: Comparación entre la media de las puntuaciones totales de la escala CICAA

en el grupo de sujetos estudiados antes y después de la intervención formativa.

Situación Media Dm IC 95% DE p

Post-intervención 15,90 8,41

Pre-intervención 13,06 2,84 -0,35 a 6,03

6,000,08

Media: Media de las puntuaciones totales de la escala CICAA antes (“Pre-

intervención”) y después (“Post-intervención”) de la intervención o evaluación del

proceso formativo. Dm: Diferencia de las medias (puntuación pre-intervención –

puntuación post-intervención). IC 95%: Intervalo de confianza para el 95% de la

diferencia de las medidas. DE: desviación estándar. p: Nivel de significación

estadística de la prueba T de Student para datos apareados. n = 100.


140


141

VI. DISCUSIÓN


142


143

La escala CICAA, tal como se desprende de los resultados aportados anteriormente,

presenta unos niveles adecuados de fiabilidad, sobre todo al ser utilizado por un solo

observador y al emplearse en muestras homogéneas. Se enmarca en un modelo de

relación clínica y de comunicación entre profesional sanitario y paciente bien definido y

además demuestra ser válida para los fines que persigue. Igualmente presenta

convergencia con una escala similar a esta que había demostrado anteriormente su

fiabilidad y validez, y se puede afirmar que resulta de utilidad para los fines

pretendidos (principalmente de valoración y evaluación, para investigación y docencia,

en diferentes profesionales sanitarios y con resultados clínicamente relevantes) en una

amplia gama de escenarios clínicos, cuando esta valoración la realizan distintos tipos

de evaluadores externos debidamente entrenados.

En esta sección de “Discusión” se distinguen cuatro apartados bien diferenciados. En

el primero se hace referencia a todos aquellos aspectos relativos al apartado de

“Material y Métodos” que merecen ser comentados y comparados con la literatura

internacional, desde el tamaño muestral empleado y su procedimiento de selección

hasta los posibles sesgos metodológicos cometidos y los mecanismos empleados en

minimizarlos o controlarlos. Dado que la metodología de los estudios de validación de

cuestionarios es compleja y que en el caso de este trabajo se expone la validación de

una escala desde su inicio (delimitación conceptual del constructo teórico) hasta el

final (demostración de la validez externa), y con una muestra de casos amplia y

variada, se presentan diferentes aspectos que serán objeto de discusión.

En la segunda parte se discutirán los resultados obtenidos en cada una de las fases

empleadas en la construcción y validación del cuestionario, aportando datos sobre la

validez de los resultados y sus posibles limitaciones, comparados con la literatura

científica.

En la tercera, se analizará la adecuación de la escala a las principales

recomendaciones internacionales sobre calidad de los métodos de medición de la

relación clínica.

Por último, se cierra la discusión comentando la aplicabilidad práctica de los resultados

del trabajo, y se lanzan recomendaciones para futuras investigaciones.

VI.1. Discusión de los métodos

A continuación, se comentarán los posibles sesgos, limitaciones y otras

consideraciones referentes a la validez interna y externa del estudio.


144

VI.1.1. Tamaño muestral empleado

El primer aspecto relativo a la metodología seguida en este trabajo es la discusión

sobre la muestra empleada. Puesto que se trata de una muestra compleja, variada y

variable en su tamaño según la propiedad de la escala evaluada, conviene discutir los

aspectos relacionados con la muestra de estudio.

Como puede observarse en el anexo 5, el tamaño muestral de este estudio fue de 196

casos. Sin embargo, varía en cada propiedad psicométrica evaluada, de manera que

para el caso de la determinación de la reproducibilidad del cuestionario es

relativamente bajo, oscilando entre 24 y 61 casos. Se trata, sin embargo, de muestras

de tamaño superior incluso a lo que recomiendan Norman y Streiner en su fórmula

expuesta en el apartado V.4.3c (“Tamaño muestral”), cuya aplicación situaría el

tamaño mínimo en 18 para la escala a estudio49. Además, si se tiene en cuenta el

número de muestra empleado en otros estudios de validación de instrumentos de

relación clínica que son realizados por evaluadores externos, observamos que las

muestras generalmente no suelen superar el número de 50 casos56, 60, 93, 136, 138, 166, 183,

184. Un tamaño muestral por encima de ese número quizá limitaría la factibilidad de

realizar un estudio de la fiabilidad por cuestiones operativas.

Para el caso del resto de propiedades psicométricas, la muestra oscila entre 100

(sensibilidad al cambio) y 196 (análisis factorial) casos. Si se atiende a las

recomendaciones realizadas por diversos autores, el tamaño de la muestra acorde con

el número de ítems que la componen debería comprender entre 145 y 29036, 42, 52. Por

tanto, para algunos aspectos de la validez de la escala, la muestra empleada estaría

dentro del rango aconsejado y en otros casos estaría por debajo.

Como se puede observar en el anexo 5, cada propiedad de la escala se analizó con

un número de muestra distinto. Esto es debido a que se llevaron a cabo con material

muy diverso, procedente de distintos "estudios-fuente”, con muestras, diseños y

objetivos diferentes entre sí (Anexo 4), de manera que para determinadas

propiedades psicométricas no se podían utilizar todas las diferentes submuestras

disponibles. Así, por ejemplo, sólo dos de los “estudios-fuente” eran estudios

longitudinales, por lo que para determinar la sensibilidad al cambio del instrumento

sólo procedía escoger muestras de esos trabajos.


145

VI.1.2. Sesgos de selección de las unidades de muestreo

Se entiende por sesgo toda aquella desviación de la verdad de los resultados (error)

que se produce de forma sistemática y que afecta a la validez interna de los

resultados55. El sesgo de selección es cualquier error sistemático en el proceso de

identificación de la población de estudio, concretamente en la forma en que los sujetos

han sido seleccionados185, 186. El muestreo empleado en los “estudios-fuente” de los

que se obtuvo la muestra de estudio fue de conveniencia, al igual que en otros muchos

estudios de validación de cuestionarios16, 73, 74, 102, 165. Esto fue así por la dificultad que

supone encontrar profesionales que voluntariamente accedan a ser grabados durante

su quehacer cotidiano. Aunque no se contabilizó ni analizó las causas de rechazo, se

conoce por experiencia que los principales motivos para no participar en este tipo de

estudios son sobre todo el miedo a ser observado y juzgado (efecto Hawthorne) y la

sobrecarga asistencial; además, existen otros limitantes que parecen intervenir en la

decisión de no ser grabado con fines de investigación187.

Sobre el primer factor, tras una revisión sistemática publicada por Coleman, no se

pudo concluir que el hecho de saberse observado modificara la conducta ni de

pacientes ni de profesionales188, 189. Respecto al exceso de carga de trabajo, podría

desanimar a los profesionales a participar dado que el proceso de registro de las

consultas requiere de un tiempo para su ejecución. Así, al tener este tipo de

profesionales y los centros donde trabajan unas características definidas190, se podría

estar dejando de estudiar el comportamiento comunicativo de una parte del universo

de estudio. Además, aunque la mayoría de los profesionales piensan que las

grabaciones de las consultas son una buena herramienta para la investigación187,

conocemos que los que aceptan participar en este tipo de trabajo suelen ser personas

con mayor motivación hacia la comunicación clínica, la docencia y la investigación188,

191, y por tanto es de suponer que este sesgo del participante voluntario está presente.

Sin embargo, en el presente estudio no se pretende describir cómo se produce la

relación clínica en las consultas estimando la frecuencia de determinadas conductas,

ni analizar las circunstancias adyacentes al proceso comunicativo. Al ser un estudio de

validación de un cuestionario, los posibles sesgos de selección presentes no

adquieren la relevancia que podrían tener en el anterior supuesto. Según Jenicek, lo

que sí se debe garantizar es que las muestras empleadas en la validación sean

heterogéneas y abarquen en la medida de lo posible todo el abanico o espectro de

situaciones posibles en las que posteriormente se vaya a emplear el instrumento de

medida64. El amplio abanico de tipos de profesionales, pacientes, situaciones clínicas y

ámbitos diferentes estaría en sintonía con esta recomendación.


146

Aún así, para minimizar al máximo posibles sesgos de selección, sobre el pool total de

entrevistas procedentes de los cinco “estudios-fuente”, se realizó un muestreo

sistemático en dos de ellos (Tabla 7) sin otros criterios de selección que los de calidad

técnica de los registros. En dos de las submuestras se realizó un muestreo en dos

etapas, siendo la primera fase intencional y la segunda sistemática, y en la última

submuestra directamente se realizó un muestreo intencional. Así, en el caso del

estudio de intervención educativa con pacientes con fibromialgia atendidos por MF30,

137, sólo se habían obtenido 20 videograbaciones de encuentros clínicos con pacientes

estandarizados, de los que dos se tuvieron que desechar por defectos técnicos. Al ser

una muestra escasa, se decidió incluirlas todas en el estudio de validación en vez de

realizar un muestreo probabilístico. En el caso de los dos estudios de intervención o de

evaluación del proceso formativo-asistencial con médicos residentes de MFyC de los

que se disponía de videograbaciones antes y después de la intervención o del

proceso101, 132, 140, con el fin de evaluar la capacidad del instrumento para detectar

cambios en el constructo que mide (sensibilidad al cambio), se decidió escoger sólo

las videograbaciones de aquellos médicos en los que la intervención realizada o el

proceso fue efectivo, demostrado con el cuestionario GATHA, que nos sirvió como

patrón de referencia. Del total de ambas submuestras donde los cambios fueron

positivos tras la intervención sí se hizo un muestreo probabilístico.

Por tanto, se puede concluir que en la selección de la muestra analizada para la

validación con la escala CICAA intervinieron escasos sesgos cuyo impacto sobre la

validez de los resultados ha sido mínimo.

VI.1.3. Sesgos de información

Este sesgo incluye cualquier error sistemático en la medida de información u

observación del fenómeno a estudio. De las potenciales principales fuentes de sesgos

de información192, las aplicables a estudios de validación de cuestionarios son que el

instrumento de medida no sea adecuado y que hubiera imprecisiones en la

clasificación o errores introducidos por los encuestadores o evaluadores.

Que una escala no sea adecuada significa que no mediría lo que se supone que debe

medir. La adecuación de una escala a los fines pretendidos se analiza tanto de forma

aparente por un grupo de expertos (validez aparente y de contenido), como a través

del análisis de la dimensionalidad de la escala en el que se demuestre empíricamente

que el instrumento mide al menos parte del constructo teórico en el que se encuadra y

sobre el que se basan las interpretaciones36, 40, 42. Sin embargo, como se ha


147

demostrado, la herramienta no sólo tiene documentada validez aparente y de

consenso, sino que tiene unos contenidos válidos al contener seis dimensiones que

explicarían aproximadamente dos tercios de la varianza. Por tanto, se puede

considerar que el cuestionario es adecuado.

En segundo lugar, otros potenciales sesgos de información podrían ser errores a la

hora de la clasificación de las observaciones o errores introducidos por los

encuestadores u observadores. Para tratar de eludirlos, un investigador que no

intervino en la evaluación de las entrevistas fue el que realizó el muestreo, de manera

que los evaluadores no conocían la procedencia de las entrevistas, evitando así verse

influenciados. Ese mismo investigador fue el que realizó el control de calidad de las

bases de datos analizadas, depurando así los datos introducidos erróneamente. En la

validación del cuestionario han intervenido tres observadores. Cuantos menos

observadores intervengan, menor variabilidad en los resultados y menor probabilidad

de cometer sesgos de información55, 192. Este número no era al azar: se pretendía

realizar un proceso que incluyera el análisis de la concordancia entre un experto y dos

observadores, uno de ellos que evaluara la consistencia en una muestra homogénea y

otro en una muestra heterogénea. Sobre la posibilidad de que se cometieran errores

en la medición, uno de los investigadores (RRM) es un acreditado experto en

comunicación clínica, que ideó el marco conceptual del modelo CICAA, elaboró el

cuestionario inicial, moderó el grupo de expertos que lo valoró cualitativamente

modificando su redacción y diseñó el manual del usuario. Para los otros dos

evaluadores se llevó a cabo un cuidadoso proceso de entrenamiento ya descrito en el

apartado de “Material y Métodos”. Con este procedimiento se consiguió minimizar los

sesgos y aumentar la fiabilidad de los observadores al compararse con el experto.

Otros trabajos publicados recientemente en los que se aportan datos de la fiabilidad de

herramientas de medición de la relación clínica han seguido similares procesos de

entrenamiento de los observadores inicialmente no expertos60, 73, 93, 165, 166.

Posteriormente, con el fin de comprobar la claridad de los ítems, identificar posibles

ambigüedades o dificultades en su comprensión o en las instrucciones de

administración del test por parte de los evaluadores, se realizó, como es

recomendado42, 48, un pilotaje. Dicho pilotaje se llevó a cabo con 31 entrevistas

extraídas del pool general de entrevistas procedentes de los “estudios-fuente”. A esto

se suma el hecho de que el cuestionario va de la mano de un amplio e ilustrativo

manual de usuario (Anexo 9)154, que contiene ejemplos y definiciones que ayudan a

codificar los ítems y reducir la subjetividad de las evaluaciones. Además, el

cuestionario es estructurado, lo cual aumenta la objetividad de las mediciones


148

efectuadas con él192. Con todas estas medidas llevadas a cabo, se puede considerar

que las posibles fuentes de error de observación quedan minimizadas.

Respecto a la validez convergente de la escala CICAA con el cuestionario GATHA,

hay que tener en cuenta que las valoraciones realizadas con el segundo fueron

codificadas con antelación por un observador distinto. Sin embargo, no hay porqué

suponer que esto conlleve ningún sesgo de información que conduzca a invalidar

estos resultados, puesto que en ambos casos se trataba de observadores que

previamente habían sido entrenados y se había comprobado que eran fiables.

Además, es habitual que cuando se realicen estudios de convergencia entre

cuestionarios, por cuestiones operativas se lleven a cabo por observadores distintos.

Un ejemplo lo tenemos en un estudio en el que se analizó la convergencia entre tres

instrumentos que medían la comunicación centrada en el paciente93. Dos de ellos (el

Eurocommunication scale y el RIAS) fueron analizados por los mismos cuatro

evaluadores, y el último (el cuestionario Patient Centred Method de Western Ontario)

por otros dos evaluadores distintos. El resultado de la correlación entre los dos

primeros cuestionarios fue sensiblemente mayor que entre estos dos por separado y el

tercero. Por tanto, en este estudio la correlación entre los resultados obtenidos por los

mismos observadores había sido mayor que en el caso de observadores distintos. Si

este mismo fenómeno hubiese estado presente en el análisis de la convergencia entre

el GATHA y el CICAA, posiblemente se hubiese obtenido una cifra de correlación

discretamente mayor incluso si en vez de haber sido evaluados por observadores

diferentes se hubiese realizado con los mismos observadores.

VI.1.4. Validez externa de los resultados

La validez externa es la capacidad de generalizar o aplicar los resultados de un

estudio a otras poblaciones y otras situaciones. Para eso, según Bermejo-Fraile, hace

falta primero que esas conclusiones sean válidas y fiables, y en segundo lugar que la

población a la que se quieren extrapolar no difiera de las características relevantes de

la población en la que se ha realizado el estudio 55. O dicho de otra forma, que las

condiciones en las que se realizó el estudio sean representativas de las situaciones en

las que se quiere aplicar193.

De los resultados de validez y fiabilidad de nuestro trabajo se hablará más adelante.

Sobre la extrapolación de los resultados a otras poblaciones y situaciones clínicas, la

agencia responsable de la acreditación de los programas de formación postgraduada

en los Estados Unidos (The Accreditation Council for Graduate Medical Education –


149

ACGME-), ha emitido un documento que recoge los principales elementos que hay

que tener en cuenta a la hora de valorar su validez externa194. Estos son:

1. El propósito para el que se ideó el instrumento.

2. Las características de los profesionales medidos con el instrumento.

3. Las características de los evaluadores que utilizaron el instrumento.

4. El ámbito en el que se llevó a cabo la evaluación.

5. El tamaño de la muestra.

6. El método de muestreo empleado.

El objetivo de la escala es medir y evaluar en qué grado el profesional sanitario

desarrolla en su interacción con el paciente una serie de tareas comunicativas

centradas en el paciente que componen el concepto de “relación clínica”, definido en el

modelo CICAA.

Las características específicas de los profesionales medidos con el cuestionario

están explícitamente presentados en cada uno de los “estudios-fuente” de los que

proceden las diferentes submuestras analizadas en el presente estudio30, 79, 92, 101, 137,

138, 140, 161. La escala CICAA está diseñada para la evaluación de la relación clínica de

cualquier especialidad médica y otras disciplinas sanitarias como la psicología clínica y

la enfermería, ya que incluye una serie de tareas u objetivos prioritarios en la

interacción entre cualquiera de estos profesionales de la salud y sus pacientes. No hay

que olvidar que el equipo de expertos que intervino en la validación cualitativa del

cuestionario modificándolo y adaptándolo a todas estas disciplinas y especialidades,

era multidisciplinar, incluyendo a profesionales médicos, psicólogos y enfermeras.

Además, en el proceso de validación de la escala se ha probado en algunas de estas

profesiones, lo cual avala su uso en las mismas.

Sobre los evaluadores, para los fines de este trabajo han intervenido tres tipos

distintos de observadores externos: un experto acreditado en comunicación clínica, un

evaluador no experto con experiencia en la valoración de la comunicación clínica con

instrumentos de medida y un evaluador no experto sin experiencia en medición de la

comunicación clínica. A medida que la experiencia de los observadores era mayor, se

obtuvieron mejores resultados de fiabilidad, pero la concordancia de los evaluadores

entrenados fue aceptable. Es de esperar que futuros investigadores, tutores,

profesores o profesionales que utilicen la escala, puedan alcanzar, tras un proceso de

entrenamiento asequible, un grado de manejo adecuado que asegure una fiabilidad


150

suficiente.

El ámbito donde se ha probado la escala es el clínico, tanto a nivel rural como urbano,

centros docentes o no docentes, y en los niveles de atención primaria y hospitalaria.

Respecto al tamaño de la muestra, aunque se ha concluido que el tamaño global de

la muestra es adecuado, las distintas submuestras no tenían un tamaño quizá lo

suficientemente elevado como para extrapolar los resultados a esos diversos

contextos. Además, aunque se ha comprobado la fiabilidad y utilidad del cuestionario

en escenarios clínicos muy diferentes (consultas de enfermería de AP y de MF,

consultas de AE, médicos residentes, pacientes con patologías incidentes y crónicas,

pacientes reales y simulados), no se ha realizado un análisis pormenorizado

estratificando por diferentes motivos de consulta, tipos de profesional sanitario, nivel

de atención sanitaria, ámbito rural o urbano u otros factores. Tampoco se ha evaluado

su comportamiento en situaciones especiales, como por ejemplo en encuentros

difíciles, comunicación de malas noticias, situaciones de urgencia, comunicación con

niños o inmigrantes o pacientes no hispano-parlantes, etc., situaciones todas ellas que

suelen darse de forma natural en muchas consultas clínicas.

Por último, sobre el tipo de muestreo, la muestra de videograbaciones disponibles a

partir de los “estudios-fuente” no es posiblemente representativa de la población

general de profesionales sanitarios de nuestro medio, ya que no se efectuó un

muestreo probabilístico de la población de profesionales.

Aún así, las evidencias presentadas en este trabajo avalan de manera cautelar el uso

de la escala con los fines, nivel de entrenamiento de los evaluadores, ámbitos y

contextos clínicos en los que se ha evaluado, pudiendo constituir una primera

aproximación para validar posteriormente su aplicación formal en éstos y otros

escenarios y ámbitos.

VI.2. Discusión de los resultados

A continuación, se comentarán pormenorizadamente los resultados obtenidos en este

estudio siguiendo el orden planteado en el apartado de “Objetivos”.

VI.2.1. Evaluación cualitativa de la escala

La evaluación cualitativa del cuestionario incluyó la determinación de la validez

aparente, de contenido y de consenso. Para ello se siguieron las recomendaciones de


151

Haynes et al.40, constituyendo un grupo de expertos que utilizó un procedimiento

normalizado de valoración en una escala de cinco puntos sobre la relevancia,

representatividad, especificidad y claridad de cada ítem. Aunque no existen

recomendaciones específicas sobre el punto de corte a partir del cual un ítem se

puede considerar como relevante, representativo, claro y específico, sí que al menos

esta sistemática ayuda a identificar los elementos de la escala que requieren

refinamiento. Además, el grupo de expertos puede realizar recomendaciones sobre la

eliminación de ítems, el cambio en la redacción de otros y la incorporación de nuevos.

Así, sobre una propuesta inicial de 35 ítems, el proceso conllevó la supresión de seis

ítems y la realización de modificaciones menores en la redacción de 19. En cuanto al

análisis de los datos cuantitativos de la validez de consenso, se observó que los ítems

2, 3, 11 y 19 eran los que más baja puntuación habían obtenido, y que los ítems 3, 4,

10 y 19 eran aquellos en los que el grado de desacuerdo era mayor. Así, se aprecia

que los ítems 3 y 19 además de estar peor valorados existía menor grado de consenso

sobre su utilidad. No obstante, se decidió conservarlos preliminarmente hasta tener

disponibles los resultados del análisis estadístico de los ítems en la siguiente fase del

trabajo.

Otros autores se han servido del método Delphi para la evaluación de la validez de

contenido y de apariencia de cuestionarios de forma similar a como se ha realizado en

este trabajo195. De hecho, los métodos de generación de ideas y de consenso, entre

los que se encuentra la técnica Delphi, son procedimientos aceptados no sólo para

establecer la validez aparente de cuestionarios, sino también para su construcción196.

De esta forma, algunos autores las han utilizado en la fase de elaboración del marco

teórico conceptual o para la elaboración del pool de ítems del cuestionario197. Otros

han utilizado técnicas cualitativas, como los grupos focales198, 199, series de encuentros

con informantes clave200 o entrevistas en profundidad73.

VI.2.2. Fiabilidad

Como se desprende de los datos obtenidos, el instrumento que se presenta se puede

considerar fiable, con una consistencia interna alta y con unos índices de

reproducibilidad globales muy adecuados. Se discuten a continuación los detalles del

análisis de la fiabilidad en cuanto a la estabilidad de la escala y su consistencia

interna.


152

VI.2.2a. Reproducibilidad de la escala: Concordancia inter e intraobservador

Se pueden apreciar varios fenómenos significativos en los resultados del acuerdo

entre observadores.

Primero, que la fiabilidad parece ser mayor en el análisis intraobservador que en el

interobservador. Así, en las gráficas de Bland y Altman (Figuras 4 y 5) la dispersión

de los puntos en el caso de la fiabilidad test-retest es menor y la media más cercana a

0 que en la interobservador. Si se observan los resultados de los valores del

estadístico κ del análisis de la fiabilidad (Tablas 9 y 11), se puede igualmente ver que

son más altos para el caso del test-retest. Ambas situaciones indican que la

probabilidad de obtener medidas consistentes y reproducibles con la escala son

mayores cuando un solo observador realiza mediciones repetidas que cuando se

utilizan varias observaciones de las mismas entrevistas. Esto es debido a que en el

test-retest se minimiza una de las posibles fuentes de error, que es el observador: a

menor número de evaluadores, menor probabilidad de error36, 38. En dos de las

revisiones compilatorias de instrumentos de medida de la comunicación clínica,

citadas en la introducción, se aportan datos de los cuestionarios que han analizado la

fiabilidad6, 103. En la mayoría de aquellos que han calculado tanto la concordancia inter

como la intraobservador, se puede observar, de forma similar a los hallazgos

presentados en este trabajo, que los valores de la consistencia entre evaluadores

diferentes son menores que en el test-retest.

Segundo, que en la concordancia entre los observadores entrenados y el experto la

tendencia es que la valoración de este último sea más alta. Esto puede explicarse por

el hecho de que el experto tiende a valorar las entrevistas teniendo más en cuenta el

contexto, con lo cual es capaz de identificar elementos comunicativos allá donde el no-

experto tiene más dificultad para detectarlos109. Por este motivo, los expertos tienen

mayor capacidad discriminatoria en su evaluación, y alcanzan una alta fiabilidad

cuando utilizan escalas tipo rating, mientras que los observadores menos

experimentados mejoran su fiabilidad con cuestionarios tipo checklist61.

Tercero, que en el test-retest los evaluadores tienden a valorar las entrevistas de la

segunda ronda con una puntuación global de la escala mayor. Si se observa la tabla 10, la media global de las puntuaciones es mayor en la segunda determinación

respecto a la primera en los tres observadores, aunque la tendencia es más acusada

en los dos evaluadores entrenados. Esto se podría explicar porque a medida que se

aumenta el número de observaciones con el instrumento, aumenta la posibilidad de

valorar las entrevistas de una manera evaluativa, considerando aspectos contextuales


153

y con ello detectando elementos comunicativos con mayor facilidad109. Además, la

destreza en el uso de la herramienta aumenta a medida que se va utilizando con el

tiempo, incrementándose así la precisión. En el estudio de validación del cuestionario

GATHA-Res, sus autores ya pudieron observar que sucesivas oleadas de valoraciones

de las mismas entrevistas por el mismo observador, aumentaban discretamente,

aunque no de una forma estadísticamente significativa, los indicadores de

concordancia138.

Cuarto, se puede observar que la concordancia intraobservador difiere según se trate

de una población de estudio homogénea o heterogénea. Este fenómeno se podría

explicar por varios factores. En primer lugar, la variabilidad intercaso, según la cual

cada consulta es diferente una de otra y por tanto obtienen puntuaciones distintas,

probablemente sea menor si las entrevistas tienen características similares. Además,

posiblemente para el primer observador haya sido más fácil analizar entrevistas de

contenido y características parecidas que para el segundo observador analizar

consultas muy diferentes entre sí. De esta manera, resulta más probable coincidir en

las valoraciones pre y post cuando se trata de una población homogénea que cuando

es heterogénea. En el caso concreto de este estudio, también hay que tener en cuenta

de que la muestra homogénea de pacientes crónicos fue evaluada por un observador

que, aunque no se trataba de un experto, tenía experiencia previa en evaluación de las

interacciones comunicativas de entrevistas clínicas con fines de investigación. Por

tanto, se puede concluir que a mayor homogeneidad de la muestra evaluada y a

mayor grado de experiencia en el uso de cuestionarios para valoración de la calidad

comunicativa de entrevistas clínicas, mayor fiabilidad.

Por último, la escala CICAA presenta una reproducibilidad globalmente alta. Así, se

aprecia que los valores de CCI globales de la escala rondan niveles que serían

interpretables como “buenos” o “muy buenos”. Sin embargo, en algunos ítems

concretos los resultados eran más discretos. Esto puede ser debido a varias

circunstancias. En primer lugar, por limitaciones propias del principal indicador de

concordancia empleado, el Kappa (κ) ponderado. Dado que este estadístico es

dependiente del numero de categorías, al tratarse de una escala tipo rating de tres

categorías de respuesta, adquiere peores valores que si fueran variables

dicotómicas49. Además, el κ se ve afectado por la prevalencia del rasgo estudiado168,

169, 201. Esto se detecta con claridad al observar que el porcentaje de uno de los totales

marginales de la tabla de contingencia de la variable correspondiente supera el 90%,

existiendo un desequilibrio importante respecto a los demás. En estos casos, a pesar

de que el porcentaje de acuerdos sea alto, el valor de κ sin embargo adquiere un nivel


154

excesivamente bajo para el nivel de acuerdo real entre observadores. Esta aparente

paradoja es inherente a la fórmula de cálculo de κ.

Al analizar cualitativamente los ítems con valores de κ por debajo de 0,4 (ocho en la

concordancia intraobservador y 44 en el interobservador), se detectó en tres casos

que este valor estaba distorsionado por las limitaciones propias de este estadístico

antes descritas. Del resto, en 18 casos se observó que las diferencias entre las

valoraciones realizadas por los diferentes observadores fueron sólo de matices (por

ejemplo, se valoró una conducta con un 0 en vez de 1). Aunque estas diferencias no

parecen tener una decisiva importancia sobre la valoración global del profesional,

remarcan la necesidad de llevar a cabo un riguroso adiestramiento en la escala para

reducir la variabilidad.

Otra posible explicación de que algunos valores de concordancia hayan resultado

bajos es que se trataba de ítems de difícil valoración. Una reproducibilidad baja en

ítems concretos, según Mead y Bower, podría estar indicando que se trata de una

variable que mide comportamientos o conductas amplias o difíciles de valorar6. Este

podría ser el caso de ítems como el 17 (“exploración de acontecimientos vitales

estresantes”) y el 19 (“actividades preventivas”), cuya dificultad de valoración fue uno

de los motivos de su exclusión de la escala. Posiblemente, si se hubiese comprobado

la reproducibilidad del instrumento tras haber retirado estos ítems, se hubiese obtenido

incluso mayor fiabilidad global en la escala. También, es probable que la dificultad de

los ítems integrados en las tareas 3 y 4 (“acordar y ayudar a actuar”, ítems 21-29) sea

responsable de haber obtenido cifras de concordancia más bajas que el resto de la

escala. En el caso del ítem 23 (“información adaptada”), la complejidad estriba en dos

hechos: primero, que para que el profesional desarrolle esa conducta es necesario que

se pongan en juego previamente otras (en este caso, por ejemplo, antes de informar

de una forma adaptada a las necesidades del paciente, el profesional debe hacer una

exploración adecuada de su problema y de sus necesidades, lo que correspondería a

casi todos los ítems de la tarea 2 de “identificar y comprender los problemas”). En

segundo lugar, al mismo tiempo que se está desarrollando la conducta, se están

llevando a la práctica habilidades que son medidas por otros ítems (por ejemplo, al

mismo tiempo que se informa de una manera adaptada se está animando al paciente

a que participe en la consulta y exprese sus dudas, lo que correspondería a los ítems

25 y 26, respectivamente). Por tanto, se trata de una variable que se valora

principalmente en función del contexto relacional de la consulta y en función de la

capacidad de adaptación del profesional a las necesidades del paciente, algo que,

según Stiles, dificulta su valoración y hace disminuir la precisión109.


155

Por último, el tamaño muestral utilizado para estimar la reproducibilidad fue pequeño.

Si se hubiese utilizado una muestra de mayor tamaño, los valores serían,

probablemente, más altos36, 55.

Si comparamos los datos obtenidos en el análisis de la reproducibilidad de la escala

CICAA con los de otros cuestionarios similares, se aprecia que los resultados

presentados en este estudio son, similares o en algunas ocasiones mejores (Tabla 6).

El problema radica en que algunos trabajos aportan datos de fiabilidad calculados a

partir de estadísticos diferentes a los usados en este trabajo, por lo que sus resultados

no serían comparables. Así, por ejemplo, en los cuestionarios Four Habits166, Common

Ground60 y Patient-Centred Method183, los autores utilizaron el coeficiente de

correlación de Pearson. Este coeficiente no es recomendable para calcular la

reproducibilidad, ya que además de adquirir valores más altos que el κ o el CCI, lo que

mide es el grado de correlación entre dos variables y no el grado de acuerdo entre

mediciones36, 43. En el cuestionario SEGUE73, Makoul utilizó el índice de acuerdo Kn,

cuyo valor tiende a ser más conservador que el del κ y cuya interpretación es

distinta202. En un estudio comparativo de tres instrumentos de medición de la “consulta

centrada en el paciente”93, los autores utilizaron el CCI para analizar el grado de

concordancia entre varios observadores entrenados sin experiencia previa en la

medición de habilidades comunicativas. Sus resultados globales fueron de 0,34 para el

Eurocommunication scale, 0,58 para el Patient-Centred Method y 0,71 para el método

RIAS. Comparados estos resultados con los CCI globales obtenidos en el análisis

interobservador entre no-expertos del presente estudio (Tabla 12), se puede apreciar

que son significativamente inferiores. Otra escala, del tipo de análisis interaccional,

que mide el comportamiento centrado en el paciente de médicos residentes y médicos

de distintas especialidades, el Patient-Centred Behaviour Coding Instrument (PBCI)184,

presenta también valores de CCI en el análisis interobservador muy similares a la

escala CICAA, oscilando entre 0,53 y 0,92.

Respecto al cuestionario GATHA, en su versión para médicos residentes (GATHA-

Res), el análisis intraobservador realizado en un evaluador no-experto arrojó unos

resultados de los índices κ de los ítems que oscilaron entre 0,62 y 1,0 (excepto en un

ítem aislado que adquirió un valor negativo de -0,059). Las sucesivas oleadas del test-

retest dieron como resultado global del cuestionario unos CCI de 0,94 a 0,99138. En su

versión para pacientes reales atendidos por MF (cuestionario GATHA-Real), se analizó

igualmente la concordancia intraobservador en un evaluador no-experto136. Los

resultados del estadístico κ en los ítems oscilaron entre 0,48 y 1,0 (excepto en un ítem

que fue de -0,30), mientras que el CCI global adquirió un valor de 0,86. También


156

calcularon los autores la concordancia interobservador entre un experto y un evaluador

no experto, obteniendo valores de κ algo inferiores (en torno a 0,28-1,0), con un CCI

global de 0,44.

VI.2.2b. Consistencia interna

La escala, además de ser reproducible, confirma lo que ya en el análisis exploratorio

se apuntaba203, y es que también es consistente.

Si se observan los valores del α de Cronbach, se aprecia que sus valores globales son

muy altos, en torno a 0,93, manteniéndose estos niveles al reevaluarla con la nueva

escala refinada tras eliminar tres ítems y cuando se examinó la consistencia de los tres

evaluadores y de las diferentes submuestras por separado. La homogeneidad bajó

levemente al analizarla en las diferentes dimensiones emergentes de la escala, pero

siempre estando por encima de los niveles mínimos recomendables.

El indicador α tiene una limitación, y es que está influenciado por el número de ítems

de la escala, adquiriendo valores anormalmente altos cuando el cuestionario excede

los 30 ítems42. En el caso del presente estudio, al no superar esta cifra se entiende

que el valor resultante del α no está distorsionado.

La alta consistencia obtenida podría estar indicando que los ítems miden un mismo

constructo, que podría definirse como “entrevista centrada en el paciente”, ya que la

escala se enmarca en un modelo congruente con las definiciones actuales de este tipo

de relación clínica4, 6, 204. Sin embargo, una consistencia interna por encima de cierto

punto podría tener un efecto negativo sobre la validez de la escala, ya que indicaría

que todas las variables miden el mismo aspecto, disminuyendo su capacidad para

representar los elementos variados de un constructo42. Para comprobar hasta qué

punto el cuestionario puede medir distintos aspectos de un mismo constructo es

necesario, entonces, realizar un análisis empírico de la dimensionalidad de la escala.

En el caso de la escala CICAA, el análisis factorial identificó seis dimensiones que

explicaban una proporción importante de la varianza, por lo que hay datos para

concluir que, a pesar de que el cuestionario tiene una alta consistencia, no ve alterada

su habilidad para representar los diversos aspectos del mismo constructo.

Otra posible interpretación de la alta consistencia que presenta el instrumento es que

está presente en cierta manera el “efecto halo”. Así, las evaluaciones de los

comportamientos individuales de profesionales concretos estarían influenciadas por la

impresión general del observador sobre la consulta93.


157

Revisando la literatura, podemos encontrar que algunas herramientas igualmente

presentan una muy alta consistencia interna. Así, en el Eurocommunication scale, el

valor del α adquirió un valor de 0,9093. En una escala para valorar las competencias en

habilidades de comunicación interpersonal en estudiantes de enfermería, el

Interpersonal Communication Assessment Scale (ICAS), el valor α total del

cuestionario fue de 0,98205. El cuestionario RCRS, presentó unos valores de

consistencia interna que oscilaron en sus diversos componentes entre 0,76 y 0,85,

siendo el índice α de Cronbach global de la escala de 0,91118.

En otros cuestionarios, sin embargo, los valores fueron discretamente más bajos. En el

Four Habits, el valor del α de Cronbach oscilaba entre 0,51 y 0,81 en las cuatro tareas

de las que está compuesta166. En la subescala centrada en el paciente del GATHA-

Res, los valores oscilaron entre 0,64 y 0,71 en sus dimensiones y 0,76 en su valor

global138. En el instrumento PBCI, la consistencia interna de sus dos dimensiones fue

de 0,50 y 0,64184. Por último, el ACIR, alcanzó un valor de consistencia interna de 0,80

medido con el α de Cronbach112.

VI.2.3. Dimensionalidad de la escala (Análisis factorial)

Un requisito indispensable para la realización del análisis factorial exploratorio es que

la matriz de correlaciones inicial permita localizar agrupamientos relevantes entre

ítems42, 49. Para ello, hubo primeramente que calcular dos estimadores que aseguraran

que la matriz de correlaciones era adecuada (el test de Barlett y el índice de Kaiser-

Meyer-Olkin –KMO-). Los resultados de ambos confirmaron la adecuación de la matriz

y que existía una alta correlación entre las variables, ya que el índice KMO fue mayor

de 0,7 y la p del test de Barlett fue significativa. Por tanto, era procedente realizar el

análisis factorial.

Con él se han identificado seis componentes claramente definidos que explican dos

terceras partes de la varianza. En otras palabras, esos seis componentes que se han

extraído estadísticamente representan el 66% del total del modelo teórico propuesto,

una cantidad bastante adecuada y similar al aportado por otros trabajos de validación

de cuestionarios50, 138. Además, la consistencia interna de los factores es alta,

indicando una adecuada cohesión entre los ítems que los componen.

De los cuatro primeros factores, quizá el que contiene ítems a priori más heterogéneos

podría ser el factor 4 (“discusión sobre toma de decisiones y compromisos finales”).

Esto lo corrobora el dato de que presenta el valor de α de Cronbach más bajo. De

todas formas, guarda coherencia que esta dimensión englobe a ítems como el 6


158

(“despedida”), el 25 (“toma de decisiones compartida”) y el 29 (“llegar a compromisos

explícitos del paciente”), dado que todos ellos son actos o habilidades que se dan en

la parte final de la entrevista, que es cuando generalmente se llega a acuerdos con el

paciente respecto al plan a seguir y se realiza el proceso de toma de decisiones206. En

el otro extremo nos encontramos el factor 2 (“información”), que es el más

homogéneo. De hecho, el enunciado de todos sus ítems contiene la palabra

“información”, y por tanto miden aspectos relacionados con ella (información sobre el

origen del cuado, su evolución, si se hace de forma adaptada al paciente, si se hace

de manera adecuada y si el profesional comprueba el grado de comprensión de la

información administrada).

Como se puede observar en la tabla 14, el ítem 11 (“empleo de preguntas abiertas”)

puede encuadrarse en tres dimensiones distintas: el de “exploración de la esfera

psicosocial”, el de “información” y el de “discusión sobre toma de decisiones y

compromisos finales”. Es una variable versátil, necesaria para conocer en su totalidad

al paciente, y sirve de base para poder informar de forma adaptada a sus necesidades

y llegar a acuerdos y compromisos finales, por lo que no es de extrañar que pueda ser

encuadrado en estos tres factores. De todas formas, se consideró que de estar

incluido sólo en algún componente, con mayor coherencia debía ser el factor 1

(“exploración de la esfera psicosocial”).

Dos de las dimensiones obtenidas contienen un solo ítem, el de “manejo del

desacuerdo entre profesional sanitario y paciente” y el de “recibimiento”. Se trata de

dos ítems específicos, relativamente fáciles de codificar ya que se trata de habilidades

conformadas por conductas y elementos comunicativos menores, pero difíciles de

enmarcar en algún otro factor.

Como se puede apreciar en la matriz de correlaciones entre las seis dimensiones de la

escala CICAA (Tabla 15), los que mayor correlación presentan entre sí son el factor 1

con el 3 y con el 4 (y consiguientemente el componente 3 con el 4). Esto guarda

coherencia con el hecho de que para que el profesional conozca la esfera psicosocial

del paciente (factor 1) es necesario que desarrolle una escucha activa (factor 3), lo que

favorece al mismo tiempo que ambos puedan llegar posteriormente a acuerdos finales

(factor 4). Por el contrario, la dimensión 2 (“información”), no presenta una correlación

tan alta con las demás, lo que indica que no necesariamente el profesional que

informa adecuadamente realiza una apropiada escucha activa, explora los aspectos

psicosociales del paciente o llega a acuerdos con él, y viceversa. Lo mismo sucede

con los otros dos factores (el 5 y el 6).


159

Las cuatro tareas de la escala CICAA tienen cierto grado de correspondencia con los

cuatro primeros componentes emergentes del modelo estadístico, que engloban el

92% de los ítems del cuestionario. Esto queda sobre todo patente en el caso de la

segunda dimensión (“información”), que guarda una correlación muy alta con los

objetivos de “acordar” y “ayudar a actuar” (tareas 3 y 4, que en realidad forman una

sola), de manera que todas las variables que la componen pertenecen a estas tareas

de la consulta. En el caso del primer factor (“exploración de la esfera psicosocial”), la

correspondencia con la tarea 2 (“identificar y comprender”) también es muy alta (8 de

los 10 ítems de este componente pertenecen a este objetivo). Los componentes 3

(“escucha activa”) y 4 (“discusión sobre la toma de decisiones y los compromisos

finales”), son quizá los más heterogéneos, aunque de forma genérica se podrían

encuadrar en las tareas 1 y 2 en el caso de la dimensión 3 y los objetivos 3 y 4 para el

factor 4. Aun así, puede apeciarse que la concordancia entre componentes y tareas no

es absoluta. Las tareas propuestas no son componentes teóricos de la relación clínica,

y tampoco tienen necesariamente que verse reflejadas en el análisis factorial. De

hecho, no se hicieron asunciones previas sobre los hipotéticos componentes del

constructo, motivo por el que el análisis factorial finalmente elegido fue exploratorio. La

división por tareas es más bien una división pragmática para facilitar la comprensión

del modelo y su aplicabilidad a la enseñanza y aprendizaje de la comunicación clínica

entre profesional sanitario y paciente. El resultado del análisis factorial, por el

contrario, representa una aproximación matemática probabilística52. Se aprecia mejor

esta distinción con un ejemplo. El ítem 5, la “empatía”, se encuadra conceptualmente

en la tarea de “conectar con el paciente”, junto con ítems como la “apertura” (ítem 1) y

“cierre de la consulta” (ítem 6) o el “manejo de los registros” (ítem 2). Sin embargo,

queda incluida en el factor 1 de “exploración de la esfera psicosocial”, ya que guarda

una alta correlación estadística con otra serie de habilidades entre las que se

encuentra la adecuada “exploración de las ideas del paciente” (ítem 12) y la

“facilitación de la exposición de dudas por parte del paciente” (ítem 26), pertenecientes

a otras tareas distintas del modelo.

Si la escala CICAA mide la relación clínica desde una aproximación por tareas

enmarcada en el concepto del “modelo centrado en el paciente”, los contenidos de la

escala obtenidos a partir del análisis factorial deberían guardar correspondencia con

las dimensiones de estos modelos. Aunque no conocemos si la estructura empírica de

la escala se corresponde ciertamente con la teórica (para obtener la confirmación, se

debía haber realizado un análisis factorial confirmatorio), podemos tomar los

componentes identificados como provisionales y explorar su correspondencia con los


160

modelos teóricos. En las tablas 21 y 22, se puede apreciar esta equivalencia entre,

por un lado, los principales factores de la escala CICAA y, por el otro, las dimensiones

conceptuales de las definiciones vigentes sobre el modelo de relación clínica centrada

en el paciente4, 6, 204, y las tareas comunicativas del consenso de Kalamazoo84 y del

Programa Oficial de la Especialidad (POE) de MFyC83.

Tablas 21 y 22: Equivalencia entre las principales dimensiones del CICAA obtenidas a

través del análisis factorial y los factores o tareas de otros modelos de competencias

en relación clínica o de definiciones de la “aproximación centrada en el paciente”.

Modelo o definición Dimensiones o tareas de otros modelos

A: Kalamazoo84

1. Construir la relación clínica 2. Abrir la discusión 3. Obtener información 4. Entender la perspectiva del paciente 5. Compartir información 6. Alcanzar acuerdos sobre los problemas y los planes 7. Cerrar la consulta

B: POE MFyC83

1. Establecer, mantener y concluir una relación asistencial y terapéutica adecuada

2. Identificar y perfilar los problemas de salud que presenta el paciente

3. Acordar con el paciente la acción más apropiada para cada problema

4. Informar y educar según las necesidades del paciente 5. Utilizar adecuadamente el tiempo y los recursos

C: Epstein et al.4

1. Entender la perspectiva del paciente 2. Entender el paciente en su contexto psicosocial diferencial 3. Alcanzar acuerdos sobre el problema y su tratamiento 4. Ayudar a los pacientes a compartir el poder y la

responsabilidad

D: Mead et al.6

1. Perspectiva biopsicosocial 2. El paciente como persona 3. Responsabilidad y control compartidos 4. Alianza terapéutica 5. El médico como persona

E: Stewart et al.204

1. Explorar el principal motivo de acudir a la consulta, ideas y necesidad de información

2. Buscar un conocimiento integrado del mundo del paciente 3. Buscar punto de encuentro sobre el problema y acordar

mutuamente el plan de manejo 4. Proveer de medidas de promoción y prevención de la salud 5. Promover la relación entre médico y paciente


161

Tareas o dimensiones de otros modelos Factor de la escala CICAA

A B C D E

Exploración esfera psicosocial 1 y 4 1 y 2 1 y 2 1, 2 y 4 2 y 5

Información 5 4 - - -

Escucha activa 3 2 1 4 1

Discusión toma decisiones y compromisos finales

6 y 7 3 3 y 4 3 3

POE MFyC: Programa Oficial de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria.

De las dos últimas dimensiones de la escala, que solamente agrupan a un ítem cada

uno, el factor 5 de “manejo del desacuerdo entre profesional y paciente” no se

correspondería a ningún factor o tarea concreta, mientras que el factor 6 de

“recibimiento” podría corresponder a la dimensión 2 del modelo por tareas del

consenso de Kalamazoo y al objetivo 1 del programa formativo de MFyC.

Muy pocos cuestionarios de valoración de la comunicación clínica han aportado datos

de su dimensionalidad6, 32, 103. De ellos, quizá el más similar a la escala CICAA en

cuanto a las dimensiones que contiene puede ser la subescala “centrada en el

paciente” del cuestionario GATHA-Res, que presenta los componentes de “empatía y

abordaje biopsicosocial”, “exploración de creencias y llegar a acuerdos”, “impacto

sobre la vida del paciente” y “bidireccionalidad”138. El cuestionario Verona Medical

Interview Classification System (VR-MICS), que analiza las conductas de los

profesionales a través de un análisis interaccional, contiene siete componentes sobre

“interrogatorio sobre aspectos psicosociales”, “interrogatorio sobre aspectos sociales”,

“manejo de la agenda del paciente”, “interrogatorio sobre aspectos biomédicos”,

“educación del paciente”, “referencias a comportamiento y funcionalidad” y

“construcción de la relación”50.

Como se puede observar, el análisis factorial ha permitido agrupar las habilidades,

conductas y tareas de la escala en dimensiones que, en términos generales, son

similares a los de otros cuestionarios y a los de las aproximaciones teóricas sobre

objetivos de la consulta y las definiciones conceptuales de los modelos de relación

“centrados en el paciente”. Por tanto, se puede decir que es una escala cuyos

contenidos miden adecuadamente el grado en que un profesional sanitario desarrolla

una serie de tareas comunicativas “centradas en el paciente”.


162

VI.2.4. Generalizabilidad de la fiabilidad

Como se ha comentado en el apartado de “Material y métodos”, se puede calcular el

número de escalas necesarias por observador para conseguir realizar evaluaciones

consideradas fiables. La cantidad resultante sería una medida de la eficiencia de la

escala, ya que valores muy altos indicarían que se precisaría un número muy elevado

de evaluaciones con el instrumento para que cualquier observador consiguiera una

fiabilidad aceptable, lo cual limitaría la factibilidad de la prueba60.

En el presente estudio se siguió la metodología empleada por Mercer et al.57, que

emplearon el CCI para calcular el número necesario de escalas a evaluar para ser

fiable, estableciendo arbitrariamente el punto de corte del valor global del CCI en 0,8.

Los resultados obtenidos indican que con una evaluación de solamente tres

cuestionarios un evaluador entrenado puede ya realizar juicios fiables si se compara

con otros evaluadores (interobservador) o cuando repite la prueba en otro momento

(intraobservador). Sin embargo, con ese número de casos el intervalo de confianza del

CCI es muy amplio. Aplicando el punto de corte de 0,8 para el límite inferior del

intervalo de confianza del CCI, se observa que el número de casos a valorar para

alcanzar una fiabilidad adecuada ya aumenta a un número que oscila entre seis y

doce. Esto significa que cuando un observador evalúa con la escala un número n de

casos (en este estudio, encuentros clínicos), el límite inferior de la correlación

intraclase esperada entre las puntuaciones de los cuestionarios será mayor de 0,8058.

El valor de la n en este trabajo es de 6-9 casos para un único observador y de 9-12

para dos observadores.

Aunque no existe un número que sea considerado de forma unánime por los diversos

expertos en el tema como adecuado, sí que se podría establecer como rango de

referencia el recomendado por Kraan et al., cifrado en 12-15 casos por observador32.

Los resultados obtenidos en este estudio estarían, entonces, incluso por debajo de esa

cifra. Comparado con el de otros cuestionarios, además, los datos obtenidos en el

presente estudio son similares. Así, con el Common Ground, se necesitarían cinco

casos60; con el Leicester Assessment Package, siete entrevistas clínicas56; con la

versión revisada del MAAS, el número necesario de casos se precisó en 8-10107; y con

la versión corta de 12 ítems del MAAS, entre 8-12 encuentros clínicos58.


163

VI.2.5. Factibilidad y otros atributos de la escala

VI.2.5a. Factibilidad

Además de las propiedades psicométricas, existen diversos atributos o propiedades

que una escala debe demostrar. De ellas, quizá la más importante es la factibilidad,

definida como la posibilidad de utilizarse en condiciones de aplicación reales. Esta

cualidad tiene mayor importancia cuando el instrumento se utiliza para realizar

evaluación formativa, por encima de poseer propiedades psicométricas (validez y

fiabilidad) aceptables62.

La ACGME de Estados Unidos recoge en su página web una serie de instrumentos de

medida de las habilidades de comunicación de los que se analizan sus propiedades

psicométricas, validez externa y aplicabilidad207. Los criterios de factibilidad que

contemplan para comparar los cuestionarios son los siguientes:

1. Tiempo requerido para la evaluación con el cuestionario.

2. Número de ítems de la escala.

3. Número de observadores preciso.

4. Necesidad o no de entrenamiento de los observadores y nivel requerido.

5. Tecnología y equipamiento necesarios.

6. Costes.

Los dos primeros parámetros, como es lógico, guardan relación, pero también influye

el grado de complejidad del método de medición en el tiempo requerido.

Generalmente, un instrumento con un número de ítems elevado y complejo de utilizar,

necesita un tiempo de ejecución alto.

Existen muchos instrumentos distintos disponibles en la literatura que aportan datos

referentes a su facilidad o complejidad de uso, número de ítems y tiempo de

realización. En la tabla 6 de la sección de “Introducción” del presente trabajo se

incluyeron estos parámetros de los cuestionarios más relevantes. Habitualmente, los

métodos de análisis interaccional y los sistemas de codificación precisan de más

tiempo que los cuestionarios (tipo checklist o rating scales) y que las encuestas

dirigidas a pacientes. Así, generalmente los métodos interaccionales y de codificación,

como los de Roter (RIAS), Stiles y Bales, poseen un número de ítems elevado, son

relativamente difíciles de manejar y requieren entre dos a cuatro veces la duración real


164

de la entrevista para su ejecución39, 104, 120. Por el contrario, sistemas más cortos y

prácticos como el Davis Observation Code, de dificultad moderada y tan sólo 20

variables, precisarían solamente el tiempo de duración total de la entrevista a

analizar102. En el polo opuesto estarían los cuestionarios diseñados para ser usados

por pacientes, ya sean reales o estandarizados. Son instrumentos rápidos y fáciles de

administrar, debido fundamentalmente a que son muy cortos. Así, la escala EPPIC

contiene diez ítems131, 14 ítems en el caso del PPPC119 y 19 ítems en el RCRS118.

Entre ambos tipos de mediciones de la comunicación clínica tendríamos los

cuestionarios tipo checklist o rating scales evaluados por observadores externos, que

son, por regla general, cortos y fáciles de administrar, requiriendo por tanto de escaso

o moderado tiempo de ejecución. Los hay que sólo precisan del tiempo de duración de

la interacción clínica, como el SEGUE73, o en todo caso algunos minutos más (entre

dos y cinco para el Four Habits166). En ambos instrumentos, el número de ítems que

incluyen es asequible (32 en el SEGUE y 23 en el Four Habits), y se trata de

instrumentos relativamente fáciles de ejecutar. Los que requieren más tiempo son,

posiblemente, el método de Henbest y Stewart (el doble de la duración de la

entrevista) probablemente por su complejidad183, el cuestionario Liv-MAAS (alrededor

de 3-4 veces más del tiempo real de la entrevista) por su alto número de parámetros

(95 ítems)165, y el Calgary-Cambridge (60 minutos por caso) por ser moderadamente

difícil de utilizar y contener 71 variables74, 152.

Respecto al cuestionario GATHA-Res, se trata de un cuestionario asequible de 27

ítems. Los expertos que participaron en la evaluación de su validez tardaron de media

unos 30 minutos por entrevista, lo que supone aproximadamente el doble de la

duración total real de cada caso138. En el caso de la escala CICAA, cuya última versión

ha quedado en 26 ítems, es una escala relativamente fácil de usar. Posiblemente sea

algo más compleja que el GATHA-Res, dado que éste es un cuestionario checklist con

respuestas dicotómicas y la escala CICAA tiene tres grados de respuesta. No

obstante, la duración media de las evaluaciones utilizadas en el presente trabajo fue,

igual que con el GATHA, aproximadamente el doble de la duración real de la

entrevista.

Sin embargo, todos estos datos sobre la duración de la valoración con cada

cuestionario no dejan de ser mediciones aproximadas que dan una idea imprecisa de

la factibilidad de una escala. Aplicando la teoría de la generalizabilidad, diversos

autores han calculado el tiempo medio que requieren los observadores para realizar

una valoración fiable. Así, Ram et al. estimaron que con una versión abreviada del

cuestionario MAAS dos observadores entrenados precisarían 144 minutos de prueba


165

para ser fiables en sus valoraciones58. En el futuro, todos los cuestionarios deberían

aportar datos más precisos de este tipo a la hora de presentar sus propiedades.

Sobre el número de observadores necesario, la mayoría de los métodos de medición

revisados emplean un mínimo de uno o dos39, 74, 79, 102. En el caso de la escala CICAA,

se han empleado tres observadores, pero el máximo nivel de fiabilidad se alcanza

cuando se utiliza uno sólo, principalmente cuando éste es un experto.

En cuanto al proceso de aprendizaje de los evaluadores, éste debe ser especialmente

exhaustivo e intensivo cuando se pretende utilizar el instrumento con fines de

investigación por parte de observadores externos, ya que el juicio de los evaluadores

debe asegurar un nivel mínimo de fiabilidad adecuado. Cuando de lo que se trata es

de utilizar la escala con fines formativos, el nivel de entrenamiento no debe

necesariamente ser tan elevado, siendo suficiente con tener un adecuado

conocimiento de las ventajas, limitaciones y utilización práctica de la escala y su

manual de usuario. En el caso de escalas dirigidas a pacientes, generalmente son

autoadministradas o bien realizadas a través de un encuestador, no siendo necesario

ningún proceso de entrenamiento especial.

Numerosos autores han detallado en diversas publicaciones los procedimientos que

han empleado en el adiestramiento de los evaluadores en el uso de sus respectivos

cuestionarios60, 73, 138, 165, 166, 170, que es similar al empleado en el presente trabajo.

Habitualmente se comienza con una primera fase de introducción en el modelo teórico

y el manejo práctico de la escala con el manual del usuario, o bien a través de una

sesión formativa o con la lectura de material bibliográfico. Posteriormente, el

observador analiza una serie de casos o “entrevistas-tipo” con el cuestionario y el

manual de usuario. A continuación, el observador o discente y el experto o docente

mantienen sesiones tutoriales en las que se discute el progreso y el proceso de

instrucción, analizando las dudas surgidas. Finalmente, se suele realizar una

estimación de la concordancia entre el experto y los observadores entrenados. Una

vez alcanzado un buen nivel de fiabilidad, se puede considerar que los evaluadores

están ya preparados para analizar entrevistas de forma independiente.

La instrucción de los evaluadores supone una inversión de tiempo. Como es lógico,

cuanto más complejo y largo sea el cuestionario, más tiempo requieren los

evaluadores entrenados para alcanzar un grado de fiabilidad adecuado. En el caso de

la escala CICAA, el tiempo empleado fue de unas seis horas de tutorización, parecido

al empleado en otros estudios con instrumentos de similar nivel de complejidad y

longitud (Liv-MAAS: cinco horas; Four Habits: 8-10 horas; Patient Centredness


166

Method: diez horas)93, 165, 166 e inferior al que precisaron instrumentos más complejos,

como el RIAS (8-25 horas)93 39. El número de casos valorados por los dos evaluadores

no expertos hasta alcanzar una adecuada correlación con el experto en la escala

CICAA fue de 12; en el cuestionario Four Habits se emplearon 13 entrevistas166. Una

vez entrenados, los observadores comprobaron su fiabilidad en el uso del cuestionario.

Los resultados son demostrativos. Con sólo 6-12 entrevistas ya alcanzaron niveles de

fiabilidad apropiados, lo cual implica que con un entrenamiento riguroso pero asequible

se pueden alcanzar con relativa rapidez niveles de estabilidad aceptables.

En el presente estudio, las diversas sesiones tutoriales mantenidas, cuatro en total,

sirvieron además para pilotar la escala y mejorar el manual del usuario del instrumento

(Anexo 9). La experiencia también sirvió de base para diseñar un curso-taller

denominado “Valoración de la Comunicación Clínica: capacitación en el manejo de la

guía CICAA”, que, a través de visualización de encuentros clínicos, técnicas de

dinámica en grupos pequeños y discusión sobre ejemplos prácticos, tiene como

objetivos conocer los diferentes métodos e instrumentos para evaluar la comunicación

clínica, familiarizarse con las propiedades psicométricas del test y adquirir habilidades

en el uso de la escala CICAA con fines formativos y de investigación.

Respecto a la tecnología y equipamiento necesarios, todo va a depender de cuál vaya

a ser el material objeto de valoración. En el caso de cuestionarios diseñados para ser

utilizados a través de la observación directa, como el Calgary-Cambrigde, el SEGUE o

el ACIR, no se necesitaría más que una copia de la guía y un lápiz. Cuando el material

procede de audio o videograbaciones, se precisa de tecnología que efectúe

primeramente el registro de la consulta clínica y después permita oír o ver los

contenidos de la interacción. Aunque el avance en tecnologías digitales está

simplificando el proceso de registro de las consultas, no deja de ser un método

relativamente costoso y que requiere de cierta habilidad y conocimientos, limitando en

cierta manera la factibilidad58. No obstante, es ampliamente utilizado tanto en

investigación como en docencia, sobre todo teniendo en cuenta que la importante

inversión inicial se amortiza en poco tiempo y que la digitalización abarata y simplifica

el almacenaje de los registros, lo cual supone una gran ventaja a la hora de volver una

y otra vez a los mismos para analizarlos de nuevo, permitiendo hacer valoraciones

más precisas y establecer comparaciones o analizar la evolución experimentada con el

tiempo. Por tanto, muchas de las escalas disponibles para valorar la relación clínica

utilizan grabaciones, o bien de audio (RIAS, GATHA-Audio), o de video (Davis

Observation Code, Common Ground, MAAS). En el caso del CICAA, está

especialmente diseñado para ser utilizado con videograbaciones. Otros métodos


167

necesitan transcripciones íntegras de los contenidos verbales de las interacciones

clínicas, como es el caso del Bale´s Interaction Process Análisis, lo cual aumenta

considerablemente la complejidad y el coste de la evaluación, siendo menos prácticas.

El último aspecto relacionado con la factibilidad de un instrumento son los costes

derivados del uso de recursos humanos, materiales y económicos33. Sólo dependerán

de la propia herramienta de medida los originados en su proceso de creación y

validación (bibliografía, personal implicado, material y tecnología empleados, etc.). A

partir de ahí, los costes dependerán del uso que se haga de la misma, siendo más

elevados cuando se utiliza para investigación o con fines sumativos que cuando se

usa como herramienta formativa. Los gastos recaerán sobre todo en el proceso de

entrenamiento de los evaluadores y en el método de registro empleado. Si además el

proceso se enmarca en un proyecto de investigación, factores importantes van a ser el

tamaño de la muestra, el reclutamiento de sujetos de estudio (pacientes y

profesionales), la participación de personal administrativo y técnico y, en su caso, de

pacientes estandarizados. Muy pocos estudios han evaluado los costes derivados de

la implementación de un método de evaluación de la comunicación clínica en la

práctica clínica como lo hicieron Ram et al.58, que llegaron a cuantificar el gasto por

cada profesional analizado teniendo en cuenta todos los recursos humanos y

materiales necesarios. En el caso del CICAA, no se evaluaron los costes motivados

por su construcción ni validación.

VI.2.5b. Aceptabilidad

Otra cualidad importante que debe tener un procedimiento de evaluación de la relación

clínica es la aceptabilidad. El método debe ser aceptado por todos los actores

implicados: el que lo aplica (el investigador, encuestador, paciente estandarizado o

evaluador externo) y los sujetos medidos (ya sea el paciente o el profesional

sanitario)37. El sujeto medidor debe aceptar el procedimiento empleado para no

cometer errores en su uso (sesgos de información). El profesional que acceda a ser

evaluado debe estar convencido de los méritos del método en cuestión antes de

aceptar el reto de que le sea aplicado. Generalmente esto es más fácil cuando los

fines de la evaluación son formativos, ya que el impacto educativo aumenta la

satisfacción del profesional por la ganancia personal que obtiene en su nivel

competencial. Sin embargo, cuando los fines son investigadores, sumativos o bien de

mejora de la calidad, el grado de aceptabilidad por lo general decae significativamente.


168

Donde más cautela quizá es preciso tener es en la participación de los pacientes, dado

que su aceptabilidad dependerá principalmente de cuestiones ético-legales como el

respeto a la confidencialidad de los registros, la custodia apropiada de las grabaciones

y cuestionarios, el grado de información sobre los objetivos y procedimientos a realizar

y los métodos de obtención del consentimiento a la participación en el proceso. Así,

tanto el Royal Collegue of General Practitioners del Reino Unido181 como en nuestro

país el Grupo de Comunicación y Salud de SEMFYC182, han emitido sendas

recomendaciones éticas sobre los aspectos relacionados con las videograbaciones de

encuentros clínicos para su uso en investigación y en docencia que en el caso del

presente estudio se han respetado tanto en las fases de registro de las consultas

procedentes de los “estudios-fuente” como en el posterior proceso de evaluación y

manejo de la información clínica de los casos analizados (apartado de “consideraciones éticas”).

VI.2.5c. Universalidad

Por último, un atributo que sólo algunas de las escalas de medición de la relación

clínica posee es la capacidad de ser utilizable por igual en diferentes ámbitos,

contextos, disciplinas o situaciones clínicas, lo que se conoce como flexibilidad o

universalidad39. Esta cualidad dependerá del uso que se haga de la misma en

situaciones clínicas diferentes (por ejemplo, en diferentes tipos de pacientes o con

diferentes profesionales), con profesionales de distintas disciplinas o especialidades

(enfermería, psicología clínica, medicina, etc.), ámbitos sanitarios (atención primaria u

hospitalaria), diferentes contextos culturales o geográficos, etc. Para poder adaptarse

a todas esas situaciones, el cuestionario debe tener un diseño adecuado para tal fin, y

deben existir pruebas de su funcionamiento real en dichas circunstancias clínicas.

Quizá el instrumento más utilizado y con ello el que más ampliamente ha demostrado

su universalidad es el RIAS, que ha sido utilizado, en su versión original o sucesivas

adaptaciones, en las especialidades de MFyC, oncología, ginecología y pediatría, en la

atención de pacientes en las últimas etapas de su vida y en patologías como asma,

diabetes e hipertensión, e incluso en disciplinas como veterinaria39. En nuestro país el

ejemplo más similar es el cuestionario GATHA, cuyas diferentes versiones (GATHA-

Audio, -Res, -Pe, -Real, -Esp y -Base), han sido utilizadas para valorar el perfil

comunicativo de estudiantes de medicina, médicos residentes de MFyC, MF y médicos

de distintas especialidades hospitalarias (cardiología, medicina interna,

gastroenterología y neumología), ya sea con pacientes reales o con pacientes


169

estandarizados. Además de ser utilizado en investigación, también ha servido como

herramienta formativa30, 79, 92, 101, 133, 134, 136-140.

En el caso de la escala CICAA, en el presente estudio se ha validado utilizando

muestras procedentes de muy distintos ámbitos (rural y urbano, centros docentes y no

docentes), disciplinas (enfermería, medicina), niveles de asistencia (atención primaria

y hospitalaria), especialidades (medicina de familia, medicina interna,

gastroenterología, cardiología y neumología), tipos de profesionales (médicos

residentes y especialistas) y situaciones clínicas (pacientes con patologías incidentes y

pacientes crónicos, tanto con quejas somáticas como problemas psicosociales). Se ha

probado en situaciones de práctica clínica real, pero también experimentales (al haber

sido utilizado en ensayos clínicos controlados y con pacientes estandarizados), por lo

que reflejaría los dos últimos escalones de la pirámide de Miller de los niveles de

evaluación de la competencia profesional (el “hace” y el “muestra cómo hacerlo”)65, 66.

Mientras que otras herramientas alcanzan este nivel de adaptabilidad a base de crear

modificaciones y nuevas versiones que sean capaces de captar las particularidades de

la nueva situación, la escala CICAA parece conseguir este fin sin alterar su estructura

y construcción inicial. Todo esto hace de la guía CICAA una herramienta flexible,

siendo posiblemente esta cualidad una de sus principales fortalezas. Los elementos

que hacen que sea un instrumento adaptable son principalmente que parte de un

modelo de relación clínica entre profesional sanitario y paciente, cualquiera que sea la

especialidad, disciplina, contexto, ámbito y situación clínica, y que en el manual del

usuario se ejemplifican situaciones de la práctica profesional que pueden ser

aplicables a las diferentes situaciones y contextos clínicos para los que va dirigido.

Además, en todo momento se habla, tanto en el cuestionario como en su manual, del

“profesional sanitario”, sin crear distinciones ni restricciones, permitiendo especificar

en el apartado de “datos globales” las particularidades del encuentro clínico (datos del

profesional, como su estatus docente, su disciplina y especialidad, y del paciente,

como si es real o estandarizado y si acude por un problema incidente o crónico).

VI.2.6. Refinamiento de la escala

El análisis estadístico de los ítems de la escala ha servido para considerar la

eliminación de tres ítems.

El primero, “cortesía y amabilidad” (ítem 3), es un ítem que no posee apenas

capacidad discriminante, según se desprende de las frecuencias de endose calculadas

(Figura 8). Fue una variable calificada como poco importante (segundo ítem con


170

menor puntuación sobre su relevancia) y con escaso consenso (tercer ítem con menor

consenso) en la valoración por los expertos que participaron en la validación inicial de

la escala (Tabla 8). Además, su evaluación se basa en criterios meramente subjetivos

y no ha demostrado tener relevancia significativa en la práctica clínica. Por último, la

cortesía y amabilidad del profesional supone una actitud que se nutre de otras que sí

son importantes y permiten discriminar más, como son la empatía, el lenguaje no

verbal y la reactividad, incluidas en el cuestionario.

El segundo, “acontecimientos vitales estresantes” (ítem 17), a pesar de ser un ítem

relativamente relevante, resulta ser poco discriminativo (el 86% de los profesionales

evaluados no los explora), tiene poca correlación con el total de la escala y presenta

unos valores κ en la fiabilidad intra e interobservador bajos, tanto en el presente

trabajo como en el inicial de validación203. Se trata de una variable compleja, difícil de

valorar y que no supone una gran aportación a la escala y seguramente tampoco al

propio modelo.

Sobre el tercero, “actividades preventivas” (ítem 19), además de no ser discriminativo

y resultar su valoración un tanto difícil, no guarda correlación con la escala. Dentro de

las definiciones operacionales del concepto de la “aproximación centrada en el

paciente”4, 6, 204, sólo en el caso de la realizada por Stewart204 se recoge la prevención

y promoción de la salud como tarea centrada en el paciente. Dentro del modelo en el

que se basa la escala CICAA, tampoco supone específicamente una actividad

comunicativa propia1. También se tuvo en cuenta que fue el ítem peor valorado

respecto a su relevancia por el grupo de expertos y el segundo peor valorado en

cuanto al consenso final sobre su inclusión.

VI.2.7. Validez convergente

Según Boon y Stewart103, es imposible comparar los resultados de estudios que

utilizan instrumentos distintos para medir la interacción entre médico y paciente si no

se puede demostrar que están midiendo el mismo fenómeno, lo cual sólo se puede

determinar cuando se comparan dos o más cuestionarios. Esto se consigue cuando se

evalúa su validez de convergencia, de manera que cuando existe una alta correlación

entre escalas distintas es cuando resultan comparables entre sí.

Parece requisito imprescindible para que una escala de nueva creación sea

considerada válida que demuestre parecer estar midiendo el mismo fenómeno que

una escala ya anteriormente validada y que haya sido ampliamente utilizada con los

mismos fines y en el mismo contexto cultural y sanitario. El cuestionario GATHA ha


171

demostrado ser fiable y tener validez suficientes, viene utilizándose en nuestro país

desde hace unos años como herramienta para determinar el perfil comunicativo de

diversos tipos de profesionales sanitarios (médicos residentes de medicina de familia,

médicos de familia, médicos de atención especializada) y ha sido utilizado con fines de

investigación y formativos30, 79, 92, 101, 133, 134, 137, 138, 140. Por estos motivos, la elección del

cuestionario GATHA parecía la mejor alternativa posible para efectuar la comparación

con la escala CICAA. Tras dicha comparación, la escala CICAA ha demostrado tener

un grado de correlación moderadamente alto con el cuestionario GATHA, de manera

que puntuaciones altas en el GATHA se corresponden con puntuaciones altas con el

CICAA y viceversa. Por tanto, parece ser que ambos cuestionarios son comparables

entre sí. No obstante, no se han realizado comparaciones parciales entre las

dimensiones ni de los ejes del GATHA con los factores y tareas del CICAA, y además

se han utilizado para la comparación dos versiones diferentes del cuestionario GATHA

(la versión para médicos residentes –GATHA-Res-, y para médicos de especialidades

hospitalarias –GATHA-Esp-).

Pocos estudios han comparado directamente dos o más cuestionarios de medida de la

comunicación clínica, y los que lo han hecho han alcanzado niveles de correlación

generalmente bajos o moderados. Por ejemplo, la convergencia (medida con el

coeficiente de correlación de Pearson) entre el cuestionario de Farmer et al. y el de

Winefield et al., instrumentos ambos de medida de la “entrevista centrada en el

paciente” basados en la codificación de conductas verbales, osciló entre tan sólo 0,17

y 0,21117. La versión corta del MAAS, por su parte, se correlacionó moderadamente

con una escala de 12 ítems llamada Liverpool Communication Skills Assessment

Scale (LCSAS), con un coeficiente de correlación de 0,58208. En el esquema de

codificación propuesto por Krupat et al. (Four Habits Coding Scheme), sólo algunas de

sus tareas demostraron correlacionarse, y muy discretamente (con coeficientes que en

ningún caso sobrepasaron el valor de 0,37), con algunas categorías del sistema de

codificación del RIAS166. Este último método también se utilizó en un estudio de Mead

y Bower de instrumentos de medida de la “entrevista centrada en el paciente”93,

comparándose con el Eurocommunication scale y el método de Henbest y Stewart (el

Patient Centred Method). Las correlaciones entre las tres herramientas fueron bajas,

incluso no significativas estadísticamente entre el método de Roter et al. y el de

Henbest y Stewart. Entre el Eurocommunication scale y el RIAS la correlación fue de

0,37, y entre el Eurocommunication scale y el Patient Centred Method de 0,35. En el

clásico trabajo de Henbest y Stewart donde dieron a conocer su método para valorar la

“entrevista centrada en el paciente”183, analizaron también la convergencia del citado


172

instrumento con el método de Brown et al.209 y una escala de medición de la empatía

desarrollada por psicólogos. Los resultados muestran una convergencia moderada-alta

con ambas escalas (coeficientes de correlación de 0,51 y 0,89, respectivamente), pero

las muestras empleadas para determinar la validez convergente fueron muy pequeñas

(12 y 6 entrevistas, respectivamente), lo que limita la magnitud de estos resultados.

Por su parte, el Eurocommunication scale también se ha visto comparado con otro

instrumento en el estudio realizado por Zandbelt et al., en este caso con el Patient-

Centred Behaviour Coding Instrument (PCBCI), una herramienta diseñada para

determinar hasta qué punto el profesional sanitario pone en juego habilidades o

desarrolla comportamientos que favorecen o por el contrario inhiben a los pacientes a

expresar su punto de vista sobre la enfermedad y su manejo184. Los resultados arrojan

una convergencia débil-moderadamente positiva entre el Eurocommunication scale y

el PCBCI en su dimensión de “factores facilitadores” (con un coeficiente de correlación

entre 0,28 y 0,53, según se analice encuentros clínicos o por profesionales,

respectivamente), y moderada-altamente negativa con la dimensión de “factores

inhibidores” del PCBCI (0,29-0,84). Por último, el cuestionario GATHA, en su versión

para médicos de especialidades hospitalarias (GATHA-Esp), se correlacionó de una

forma débilmente positiva con cada una de las cuatro dimensiones de la escala

EPPIC, con coeficientes de correlación que oscilaron entre 0,13 y 0,2392.

VI.2.8. Sensibilidad al cambio

Los resultados del análisis de la capacidad de la escala CICAA para detectar cambios

señalan que los sujetos que habían mejorado respecto a la situación basal después de

la intervención o la evaluación del proceso formativo-asistencial de forma significativa

su puntuación con el cuestionario GATHA, obtenían también mayor puntuación con la

escala CICAA cuando se comparaba la situación basal con la posterior a la evaluación

de la intervención o del proceso. Sin embargo, las diferencias detectadas no eran

significativas desde el punto de vista estadístico.

La sensibilidad al cambio es un atributo que está adquiriendo cada vez más

importancia, considerándose como un paso imprescindible en los procesos de

validación de cuestionarios relacionados con la salud63. Numerosos factores

determinan la capacidad de un test para detectar cambios a lo largo del tiempo178.

Entre ellos principalmente están incluidos aspectos relacionados con el propio

cuestionario, como la secuencia de los ítems, sus contenidos, la forma de

administración, el número de categorías de respuesta, etc. También influye el tipo de


173

estudio (observacional o de intervención) para el que se utilice, el tamaño de la

muestra, el tipo de test estadístico empleado para detectar los cambios, posibles

sesgos de información y de selección, y el efecto real de la intervención o el proceso

evaluado. A continuación, se discutirá el papel de cada uno de estos posibles factores

limitantes sobre los resultados obtenidos en el análisis de la sensibilidad al cambio de

la escala CICAA.

En el estudio de validación de la escala CICAA, la sensibilidad al cambio se probó

utilizando una muestra de videograbaciones de consultas médicas procedente de dos

“estudios-fuente” previamente realizados: en uno de ellos se analizaba el papel de un

proceso formativo (estudio cuasi-experimental antes-después)140 y el otro se trataba de

determinar el efecto de una intervención educativa (ensayo educativo aleatorizado y

controlado)101 sobre las habilidades y conductas comunicativas de los profesionales

(Anexo 4). A pesar de que se trataba de estudios con diseño y objetivos distintos, las

características basales de los participantes eran muy similares y ese fue el principal

motivo por el que ambas muestras se fundieron en una sola a la hora de analizar la

sensibilidad al cambio. Además, la muestra final empleada fue pequeña, por lo que

queda la duda si con una muestra más amplia se hubiese conseguido significación

estadística. Sobre la prueba estadística empleada, la prueba T de Student, aunque se

utiliza de forma generalizada para conocer la sensibilidad al cambio de un instrumento

de medida, no sería quizá la prueba más adecuada para este fin, puesto que su valor

no depende del instrumento en sí, sino del tipo de estudio empleado y de la magnitud

de la muestra empleada179, 210. Los posibles sesgos de información y de selección ya

se han comentado al inicio de este apartado. Los aspectos relacionados con el propio

cuestionario (orden, claridad y contenidos de los ítems, el número de categorías de

respuesta, etc.), obedecen a la validez del instrumento. Como ha quedado de

manifiesto en este estudio, la escala CICAA ha demostrado tener validez de

apariencia, de contenido y de convergencia.

Otro de los factores determinantes es el efecto real de la intervención. Es cierto que en

ocasiones el problema no es que el cuestionario no sea capaz de detectar cambios,

sino más bien que la intervención o el proceso medidos no han producido realmente

cambios. Por este motivo, este tipo de estudios suelen valerse de patrones de

referencia (gold standard) con los cuales establecer comparaciones con el nuevo

instrumento a validar. En el caso de la relación clínica, no existen patrones de

referencia como tales, por lo que la comparación con un instrumento validado es un

procedimiento habitual33. En este estudio, el cuestionario empleado como referente fue

el GATHA. Además de ser un instrumento validado y ampliamente utilizado, posee


174

dimensiones similares a las de la escala CICAA y ambas herramientas son

convergentes, como se ha demostrado anteriormente. Así, se utilizaron los resultados

del cuestionario GATHA para seleccionar una muestra de sujetos de los que se tuviera

la certeza de haber sufrido cambios tras la intervención o el proceso evaluados, con la

hipótesis previa de que el CICAA sería también capaz de reflejar esos cambios. Sin

embargo, como se ha podido apreciar, la escala CICAA no ha demostrado detectar los

cambios producidos en el tiempo. Dado que la escala es válida, los sujetos

seleccionados para comprobar este atributo habían experimentado cambios y los

sesgos metodológicos cometidos en este estudio han sido mínimos, se apunta a la

escasa muestra empleada, a que los casos estudiados procedían de estudios con

diseño y objetivos diferentes, y al tipo de prueba estadística utilizada como posibles

explicaciones a este hecho.

Aunque relacionado y a veces usado de forma indistinguible, otro término distinto a

considerar es lo que en inglés se ha dado en llamar responsiveness, término que se

podría traducir como “capacidad de respuesta”. Mientras que sensibilidad al cambio

alude a una propiedad estadística del test, responsiveness sería la cualidad de

detectar cambios a nivel individual, relevantes o significativos desde el punto de vista

práctico, en el constructo a medir36, 62, 63, 178. Así, la sensibilidad al cambio es condición

necesaria pero no suficiente para la responsiveness. Un ejemplo aplicado a la escala

CICAA y a la relación clínica sería que los que han mejorado tras una intervención

formativa su puntuación en la escala, consiguen comparativamente con los que no han

mejorado que sus pacientes estén más satisfechos, se adhieran más a las

recomendaciones terapéuticas y optimicen sus cifras de control de glucemia. Puesto

que en el caso del CICAA no estaba entre los objetivos de este estudio medir su

correlación con medidas de resultados clínicos (validez de constructo), no era posible

determinar si la escala posee capacidad de respuesta.

En la mayoría de las escalas no se ha evaluado la sensibilidad tras intervenciones o

procesos de cambio usando estudios de investigación con series poblacionales

longitudinales62. En la revisión de instrumentos de medida de la relación clínica llevada

a cabo por Kraan et al.32, se comenta que el ACIR mejoraba significativamente en

médicos residentes y estudiantes como resultado de un programa formativo en

entrevista clínica. También hizo lo propio el MAAS, durante el sexto año de carrera de

unos alumnos de medicina. En la revisión de Mead y Bower, se citan otros

cuestionarios que han demostrado ser sensibles a procesos de cambio6, como por

ejemplo el empleado por Byrne y Long151, el de Ockene et al.211 y el de Langewitz et

al.212. El cuestionario GATHA, en su versión para médicos residentes (GATHA-Res)


175

fue utilizado para medir la efectividad de un proceso formativo asistencial en un

estudio cuasi-experimental y en una intervención formativa controlada dirigida a

residentes de MFyC101, 140. Dado que en ambos estudios no se establecieron

diferencias significativas antes y después del profeso formativo (en el caso del estudio

cuasi-experimental) y entre los grupos de estudio (en del ensayo formativo), no se

pudo determinar si el instrumento era sensible o no al cambio.

VI.3. Adecuación de la escala CICAA a los requisitos de calidad

de los instrumentos de medición de la relación clínica

Multitud de cuestionarios, escalas y métodos de medición de la comunicación clínica,

procedentes de diferentes aproximaciones, tendencias y disciplinas, han surgido en los

últimos años en la literatura internacional. Dada la heterogeneidad existente, las

posibilidades de comparación entre las distintas formas de medición existentes y los

resultados de los estudios que las han utilizado, han ido quedando limitadas, poniendo

de manifiesto la necesidad de emitir una serie de recomendaciones o normas de

homogeneidad. Estas recomendaciones, didácticamente, se dividen en dos grupos:

por un lado, las que se dirigen de forma genérica a las propiedades intrínsecas de todo

tipo de instrumentos de medida, fruto de su construcción, refinamiento, estimación de

su fiabilidad y del proceso de validación; y por otro lado, los aplicables

específicamente a las características de los instrumentos dirigidos a medir la relación

clínica.

En este apartado se discutirá el grado de adecuación de la escala CICAA a estas

recomendaciones.

VI.3.1. Criterios de calidad en la construcción y validación de cuestionarios

Existen en la literatura varias recomendaciones técnicas que guían la creación y

validación de cuestionarios. En el mundo anglosajón, las más seguidas son las

confeccionadas por diversas asociaciones del ámbito educativo y de la psicología

clínica, que desde el año 1954 han sufrido ya cinco actualizaciones213. En nuestro

medio, quizá la guía más elaborada y completa es la propuesta por Carretero-Dios y

Pérez42. Basado en la teoría clásica de los test35, el trabajo de dichos autores finaliza

con un listado de comprobación de las reglas básicas a considerar no sólo para crear

cuestionarios en ciencias de la salud, sino también para ayudar a decidir a la hora de


176

escoger o usar un instrumento de medida en una investigación. Este listado de

comprobación se puede observar en el anexo 742.

En el presente estudio, se analizó el grado de cumplimiento de las recomendaciones

citadas por la escala CICAA. En el anexo 7 se presentan los resultados de este

análisis. Como se puede apreciar, de los 82 criterios propuestos, la escala CICAA

cumple 58, es dudoso que cumpla uno y no sigue siete recomendaciones. No procedía

evaluar 16 criterios.

VI.3.2. Recomendaciones específicas sobre las medidas de comunicación

clínica

En el apartado I.3.5 del capítulo de “Introducción”, se han revisado las distintas

recomendaciones emitidas por diversos autores a la hora de construir o escoger

instrumentos dirigidos concretamente a valorar la comunicación clínica. Contrastando

estos requisitos con los resultados que se desprenden del trabajo presentado, se

podrá observar a continuación que la mayoría son respetados por la escala CICAA. La

evaluación de otros de los criterios no ha sido objetivo del presente trabajo, por lo que

no se dispone de datos suficientes para determinar si la escala los cumple. Una de las

recomendaciones, como se verá más adelante, no es aplicable a la escala, dadas sus

características intrínsecas y la metodología que emplea para la medición de la relación

clínica.

Sobre los fundamentos teóricos de la escala, la escala CICAA está basada en un

modelo concreto y bien definido de relación clínica, como ha quedado de manifiesto a

lo largo del presente trabajo. Se han explicitado también las relaciones entre los

diversos componentes que integra el modelo en el que se sustenta.

En lo concerniente a los contenidos y estructura de la escala, su nombre es acorde

con el constructo que mide, ya que es el acrónimo de las tareas que componen el

modelo de relación clínica propuesto, y se ha comprobado su correlación con las

dimensiones del constructo medido. Los ítems de la escala contienen prácticamente

todas las tareas básicas de la comunicación clínica, como ha quedado de manifiesto

en las tablas 21 y 22 de la sección de “Discusión”.

Los conceptos valorados (principalmente categorías observables de las conductas y

habilidades del profesional, pero también aspectos de la interacción clínica) y los

métodos a emplear para medirlos (tipo de escala, categorías de respuesta, material a

emplear), quedaron ya suficientemente claros y justificados tras el análisis cualitativo


177

realizado por el panel de expertos, el pilotaje inicial con una muestra reducida y el

proceso de entrenamiento de los observadores, sufriendo distintas modificaciones

menores hasta su correcta formulación actual.

La escala favorece y enfatiza la necesidad de que las conductas sean medidas

teniendo en cuenta el contexto. Así, permite hacer valoraciones evaluativas, como se ha

ejemplificado, midiendo el grado en que el profesional es capaz de adaptarse a las

necesidades cambiantes del contexto clínico y del paciente.

Respecto a sus propiedades psicométricas, se han mostrado datos que corroboran

que se trata de una escala válida y fiable, siendo convergente con otra escala similar

previamente validada y demostrando además ser altamente consistente y con una

estabilidad adecuada.

Sobre los atributos no métricos, la escala CICAA puede considerarse aplicable y

práctica, tanto por su adecuado número de ítems y longitud como por su legibilidad y

facilidad de manejo. Precisa de videograbaciones de la consulta, preferentemente, por

lo cual los requerimientos técnicos para su ejecución actualmente son asequibles. El

nivel de entrenamiento requerido para su uso puede considerarse que es medio,

mejorando la fiabilidad a medida que se practica más con ella. El método que implica

la valoración con la escala CICAA (incluyendo todas las fases de la misma), es

fácilmente aceptable por todas las partes implicadas en la interacción clínica y su

medición. Dado que las mediciones que se generan con la herramienta tienen

credibilidad, poseen la cualidad de apoyar, o por el contrario de hacer cambiar, las

creencias y actitudes de los profesionales que han sido medidos con ella.

La escala además tiene validez externa, puesto que las mediciones efectuadas en el

contexto evaluado en el presente estudio pueden ser generalizables a otras

poblaciones, y predecir mediciones realizadas en circunstancias similares.

Finalmente, entre sus fines está no sólo la investigación, sino también la de utilizarse

como herramienta de feedback formativo, para lo que la escala tiene un diseño

apropiado.

Por otro lado, hay requisitos deseables en toda herramienta de medición de la relación

clínica que esta escala no ha llegado a evaluar en el presente trabajo. Así, no se

analizado su posible impacto educacional, ni su potencial uso como herramienta de

evaluación sumativa. No se han realizado análisis de los costes en recursos humanos,

materiales y económicos que subyacen al proceso de evaluación con la escala.

Tampoco ha sido incluido como objetivo del presente estudio determinar la capacidad

de la escala para detectar los vínculos entre la relación clínica y potenciales resultados


178

(outcomes, en inglés), es decir, la validez de constructo, dado que, como se ha

comentado, la mayoría de los estudios de los que procede la muestra utilizada en la

validación de la escala no midieron estos resultados.

La única estrategia recomendada a la hora de realizar una adecuada medición de la

relación clínica que el método CICAA no está en disposición de cumplir es la

integración de múltiples perspectivas, ya que la escala no mide la percepción del

paciente de su encuentro clínico con el profesional sanitario. Por tanto, sería

aconsejable utilizar conjuntamente con la escala algún método que integre la

perspectiva del paciente en la medición de la relación clínica.

Así pues, la escala CICAA presenta unas propiedades, atributos y características en la

línea de las recomendaciones, criterios y normas de homogeneidad y calidad

propuestos por diversos autores en la literatura internacional.

VI.4. Implicaciones en la práctica

VI.4.1. Aplicabilidad práctica de los resultados del estudio

La medición de la comunicación clínica es necesaria para progresar en su aprendizaje

y en su mejora y también para la investigación de sus efectos sobre los resultados

clínicos. Pero supone un reto difícil, dado que la relación entre un profesional sanitario

y un paciente no se puede definir de manera simple y son muchos los factores y

dimensiones de diferente naturaleza que se encuentran imbrincados en este

fenómeno. Por este motivo, existen multitud de cuestionarios, escalas, sistemas y

métodos que tienen como objetivo valorar y medir la comunicación y relación clínica.

Cada uno de ellos parte de un punto de vista distinto, tratando de medir constructos

similares pero con metodologías y objetivos diferentes. Muchos de ellos han sido

revisados y discutidos en el presente trabajo, y han sido comparados con la escala

CICAA.

La elección entre uno u otro no es fácil, puesto que dependerá de muchos factores,

sobre todo de los objetivos para los que nos planteemos realizar la medición. Las

numerosas recomendaciones sobre las propiedades psicométricas y atributos que

debe cumplir un cuestionario4, 32, 33, 37, 42, 61, 114, son a su vez guías que ayudan a elegir

el que tenga unos objetivos, características y propiedades que más se ajusten a los

fines que cualquier alumno, profesional, profesor, evaluador o investigador necesite.

Pero además, antes de usar el método escogido, es conveniente analizar las


179

condiciones en las que se ha validado, las poblaciones y ámbitos clínicos en los que

se ha probado, y los posibles sesgos que se cometieron en el proceso.

La escala CICAA demuestra con este estudio ser una herramienta válida, precisa,

práctica, flexible y adaptable, para la medición y evaluación de la relación clínica

mantenida entre distintos tipos de profesionales sanitarios y los pacientes, tanto en el

contexto clínico real como en el experimental. Como cualquier otra herramienta, en

principio debe ser usada con los fines, poblaciones y condiciones en las que ha sido

probada. Se trata de una escala genérica, útil para la determinación de consultas del

“día a día”. Probablemente, consultas excepcionales (como la transmisión de malas

noticias, pacientes pediátricos, inmigrantes o con problemas de lenguaje), requerirían

de cuestionarios más específicos o modificaciones y adaptaciones de éste en función

del tema concreto, que precisarán de nuevos estudios de validación. Además, la

escala, en conjunción con el modelo en el que se sustenta y ayudado por su manual

del usuario, tiene el potencial de no sólo medir los comportamientos comunicativos de

los profesionales, sino de guiar el aprendizaje en ese tipo de habilidades y actitudes.

VI.4.2. Recomendaciones para futuras investigaciones

Dada la magnitud de propiedades, utilidades y cualidades que potencialmente pueden

poseer las herramientas de medición y la cantidad de resultados que de ellas se

pueden obtener, la agenda de posibles investigaciones a realizar en el futuro con la

escala es amplia.

En primer lugar, sería preciso asegurarnos de que la estructura dimensional de la

escala, tal y como la conocemos ahora de forma exploratoria, se corresponde con la

teórica composición del constructo al que mide. Para ello, sería necesario realizar un

análisis factorial confirmatorio.

La versión evaluada en este estudio es la que está construida en castellano para ser

utilizada en investigación. No se ha probado el comportamiento de la versión para

docencia ni la traducida al inglés o al italiano, por lo que futuros usos que se hagan de

ellas deberán ir precedidos de estudios que comprueben sus propiedades con esos

propósitos. Por lo que respecta a la versión inglesa inglesa o italiana (las dos

actualmente disponibles al haberse realizado con ellas un proceso de traducción-

retrotraducción), deben ser objeto de un riguroso análisis que asegure la equivalencia

conceptual y semántica con su original y para comprobar su comprensión y

aceptabilidad, como es recomendado38, tras lo cual podrían ser utilizadas en estudios

de campo que ratifiquen sus propiedades psicométricas.


180

La versión de la escala diseñada con fines docentes debe ser igualmente validada.

Además de comprobar sus propiedades psicométricas, es prioritario evaluar su

impacto educativo y observar y medir el grado de aceptación y la factibilidad que

presenta el método tanto en el ámbito académico como en la práctica formativa-

asistencial real.

Otro posible camino es probar el comportamiento de la escala como herramienta de

evaluación sumativa y de certificación de la calidad asistencial, ámbito en el que la

escala debe demostrar que también es fiable y válida. Para ello se precisaría disponer

de un panel de evaluadores con nivel de experto y con una alta fiabilidad comprobada.

Se debería también calcular el punto de corte en la puntuación final de la escala a

partir del cual se puede llegar a tomar la decisión de seleccionar o certificar al

aspirante. Aplicando la teoría de la generalizabilidad, se podría calcular también el

número de entrevistas necesarias por profesional sanitario para conocer, utilizando

este instrumento, de una manera fiable su perfil competencial en el área de relación y

comunicación clínica. Este indicador sería importante a la hora de diseñar e

implementar programas de certificación o acreditación en diferentes contextos,

situaciones y lugares.

La validación de un cuestionario es un proceso que no tiene un fin formal. Cada

trabajo de investigación en el que se utiliza, aporta nuevos datos sobre su fiabilidad y

validez. Pero además, algunos atributos y propiedades no han sido aún probados con

la escala. Por ejemplo, conocemos que la escala CICAA guarda correlación con otro

cuestionario igualmente basado en observaciones externas, como es el cuestionario

GATHA; sin embargo, dado que los elementos perceptivos de la experiencia del

paciente parecen tener mayor capacidad predictiva de los resultados que las

valoraciones realizados por observadores externos21, 92, sería preciso analizar el grado

de convergencia con algún instrumento que mida la relación clínica desde esta

perspectiva. Igualmente, en estudios poblacionales sería recomendable utilizar

conjuntamente con la escala CICAA algún método que integre la percepción del

paciente, con el objeto de obtener una visión más integral de la relación clínica.

Otra posibilidad sería comprobar la correlación de la escala con cuestionarios más

específicos encaminados a medir constructos similares o integrados en el concepto de

relación clínica, como el grado de participación del paciente en la toma de decisiones o

el nivel de empatía que desarrolla el profesional en la consulta.

Posiblemente la propiedad psicométrica más importante a evaluar en el futuro sea la

validez de constructo. Para ello, se debería analizar la relación entre las puntuaciones


181

de la escala con los resultados (outcomes) tanto de la consulta (satisfacción, cantidad

de información retenida por el paciente, adherencia a las recomendaciones), como

resultados clínicos (recuperación de los síntomas, percepción del nivel de salud y de

calidad de vida, funcionalidad, parámetros analíticos). Si además, examináramos

cómo varían estas variables resultado a lo largo del tiempo a través de un estudio

longitudinal, ya sea observacional o de intervención, se podría obtener la medida de la

capacidad de respuesta clínicamente relevante (responsiveness) de la escala. Para

determinar esta última cualidad, se debería solucionar previamente un interrogante:

qué se entiende por “respuesta clínicamente relevante”. Se necesitaría definir y

cuantificar claramente qué conductas comunicativas y qué grado de ellas llevarían a

conseguir resultados a nivel práctico, y determinar puntos de corte en la puntuación

global de la escala a partir de los cuales se considera que un profesional desarrolla en

su práctica clínica conductas o habilidades efectivas, estableciendo distintas

categorías y niveles. Luego, se precisaría de estudios preferiblemente de intervención,

aleatorizados y controlados, con un tamaño muestral amplio y diseñados

específicamente con el fin de evaluar la capacidad de respuesta de la escala a los

cambios experimentados en los sujetos de estudio36, 63, 178, 179.

La teoría de la generalizabilidad abre multitud de posibilidades en el proceso de

validación de cuestionarios. Aunque en lo que quizá se ha utilizado más hasta ahora

es en la determinación de la fiabilidad36, como se ha hecho en el presente trabajo,

también se podría, a partir de su aplicación, calcular el número necesario de

entrevistas del mismo profesional a medir con el cuestionario para poder obtener una

valoración precisa y fiable de su perfil competencial, como lo han calculado otros

cuestionarios (Liv-MAAS, OPTION Scale y CARE)57, 165, 214. Otro aspecto en el que se

ha mostrado útil esta teoría es en el cálculo del número de evaluadores necesario para

realizar una evaluación fiable de un profesional, como lo hizo el Liv-MAAS165, o incluso

el tiempo mínimo a emplear utilizando un determinado instrumento para alcanzar una

adecuada fiabilidad, como se ha estimado con el MAAS58, 107. Todos estos datos son

importantes, de nuevo, para poder desarrollar lo más eficientemente posible sistemas

de evaluación sumativa de competencias en comunicación clínica.

Otra cuestión que queda pendiente para futuros trabajos es la evaluación de los costes

procedentes del uso de la escala. Aunque previsiblemente los gastos que generaría el

método de evaluación con la escala CICAA no deben ser elevados, convendría

conocer exactamente su valor como otro de los parámetros a considerar en la

estimación de la factibilidad y eficiencia del método.


182

Por último, uno de los retos principales a los que se podría enfrentar el método CICAA

de medición de la relación clínica es analizar cómo se comportaría en contextos

culturales diferentes al nuestro, y en poblaciones o situaciones clínicas distintas a las

que se probado y más específicas (inmigrantes, niños, personas con demencia,

dificultades de lenguaje o no hispano-parlantes, etc.). Para ello, sería preciso diseñar

estudios dirigidos concretamente a observar el comportamiento de la escala en estas

poblaciones o situaciones. O bien estudios de mayor envergadura, que empleen

muestreos aleatorizados que aseguren la generalización de los resultados, y con

tamaños muestrales amplios que permitan crear subgrupos representativos de las

poblaciones y situaciones descritas y poder determinar diferencias entre ellos.


183

VII. CONCLUSIONES


184


185

1) La escala CICAA que posee una validez aparente, de consenso y de contenido

adecuadas para ser utilizada con fines docentes o de investigación.

2) Muestra globalmente una concordancia intra e interobservador elevada,

especialmente en muestras de características y contenidos homogéneos y a

medida que aumenta la experiencia y pericia del observador.

3) La escala CICAA demuestra ser una escala muy homogénea.

4) El estudio de la dimensionalidad de la escala revela que está compuesta por seis

factores (“Exploración psicosocial”, “Información”, “Escucha activa”, “Discusión

sobre la toma de decisiones”, “Manejo del desacuerdo” y “Recibimiento”) que

guardan una correspondencia alta con las tareas del modelo subyacente a la

escala, con las dimensiones conceptuales del “método centrado en el paciente” y

las principales propuestas teóricas basadas en tareas comunicativas.

5) El número de encuentros clínicos que un observador debe de valorar con la escala

CICAA para obtener evaluaciones suficientemente fiables oscila entre 6 y 12

entrevistas.

6) El método de medición de la relación clínica con la escala CICAA es factible, al

requerir escaso tiempo para la evaluación, contener un número de ítems adecuado

y precisar un entrenamiento asequible en su uso.

7) La escala CICAA presenta una correlación moderada con el cuestionario GATHA,

con lo que tiene una aceptable validez convergente.

8) En el presente estudio no se ha podido demostrar la sensibilidad de la escala

CICAA a los cambios tras procesos o intervenciones formativas.

9) La escala puede ser aplicable en diferentes contextos, ámbitos, niveles de

asistencia, situaciones clínicas, disciplinas sanitarias, tipos de profesionales y

especialidades sanitarias.


187

VIII. BIBLIOGRAFÍA


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201

IX. ANEXOS


202


203

Anexo 1: Relación, por orden alfabético, de las abreviaturas y acrónimos más

utilizados a lo largo del texto

ACGME Accreditation Council for Graduate Medical Education.

ACIR Arizona Clinical Interview Rating.

AE Atención Especializada.

AP Atención Primaria.

CCI Coeficiente de Correlación Intraclase.

CICAA Conectar, Identificar y Comprender, Acordar y Ayudar a actuar.

EDGM Enrique David Gavilán Moral.

EPPIC Escala de Percepción del Paciente de la Interacción en la Consulta.

GATHA Cuestionario GATHA, acrónimo de “aspectos Generales de la entrevista”, “Actitud del entrevistador”, “Tareas comunicativas realizadas” y “HAbilidades técnicas usadas”.

ICAS Interpersonal Communication Assessment Scale.

JMPR Juan Manuel Parras Rejano.

KMO Índice de Kaiser-Meyer-Olkin.

LAPT Luis Ángel Pérula de Torres.

LCSAS Liverpool Communication Skills Assessment Scale.

Liv-MAAS Liverpool-Maastricht History-Taking and Advice Checklist.

MAAS Maastricht History-Taking and Advice Checklist.

MCP Método centrado en el paciente.

MF Médicos de Familia.

MFyC Medicina Familiar y Comunitaria.

MHo Muestra homogénea.

MHt Muestra heterogénea.

MRCGP Membership examination of the Royal Collegue of General Practitioners.

PBCI Patient-Centred Behaviour Coding Instrument.

POE Programa Oficial de la Especialidad.

PPPC Patient Perception of Patient Centeredness.

RCGP Royal Collegue of General Practitioners.

RCRS Rochester Communication Rating Scale.

RIAS Roter´s Interaction Analysis System.

RRM Roger Ruiz Moral.

SEMFYC Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria.

VR-MICS Verona Medical Interview Classification System.


204


205

Anexo 2: Glosario de términos en orden alfabético

Aceptabilidad: Cualidad de una prueba por la que es aceptada o consentida por todos los implicados en la misma, en este caso por evaluados y evaluadores72.

Acontecimientos vitales estresantes: Cualquier acontecimiento considerado como tal por el paciente que sea de especial impacto para él: desde un cambio de casa o un hijo que se le ha ido a estudiar fuera y lo vive mal, hasta los diagnósticos infaustos o graves recientes en él o en miembros cercanos de la familia154.

Acreditación (Accreditation): Proceso de autorregulación mediante el cual diversas organizaciones gubernamentales, no gubernamentales, de voluntariado, asociaciones privadas profesionales o de carácter público garantizan el reconocimiento formal a los programas o instituciones de tipo educativo que cumplen los criterios propuestos de calidad educativa215.

Actuación (Performance): Indica lo que una persona realmente hace en una situación real de la vida. En medicina, señala lo que hace un estudiante o un médico en el encuentro con el paciente, cuando aplica los conocimientos y las habilidades adquiridas según su juicio clínico y el uso de sus habilidades de comunicación interpersonal.

Análisis factorial: Técnica de análisis multivariante que se utiliza para el estudio e interpretación de las correlaciones entre un grupo de variables. Parte de la idea de que dichas correlaciones no son aleatorias sino que se deben a la existencia de factores comunes entre ellas. Su objetivo final es la identificación y cuantificación de dichos factores comunes51.

Aproximación centrada en el paciente (Patient-centred o centered approach) (también en el texto como “modelo” o “método centrado en el paciente”): Forma de entender la atención sanitaria y la relación entre profesionales sanitarios y pacientes caracterizada por situar en el centro al paciente y sus necesidades y perspectiva, comprendiendo su contexto psicosocial y tratando de compartir la responsabilidad y el control de la consulta y de los cuidados (Modificado de Epstein et al.4, Mead y Bower6 y Stewart204).

Bidireccionalidad: Clima de verdadero diálogo, en el que ambos, profesional y paciente, se notan con libertad para opinar e incluso interrumpirse, de manera que a ambos les es posible intervenir a lo largo de la entrevista (Modificado de Borrell i Carrió216). El profesional está continuamente pendiente del impacto, retención y comprensión de la información mediante observación de la comunicación no verbal del paciente y creando espacios para que lo exprese de forma verbal.

Capacidad de respuesta (Responsiveness): Cualidad de un instrumento evaluativo para detectar cambios a lo largo del tiempo en la puntuación de un individuo que son importantes o relevantes desde el punto de vista clínico, incluso aunque estas diferencias sean escasas217.

Certificación: Proceso a través del cual las organizaciones gubernamentales, no gubernamentales o profesionales, o bien otras organizaciones estatutarias, garantizan que una persona cumple ciertos requisitos predeterminados de calidad215.

Competencia (Competente): Posesión de un nivel satisfactorio de conocimientos y de habilidades relevantes que incluyen componentes relacionales y técnicos. Estos conocimientos y habilidades son necesarios para realizar las tareas propias de la profesión215, y comprenden el uso habitual y juicioso de la comunicación, el conocimiento, habilidades técnicas, razonamiento clínico, emociones, valores, y reflexión de la práctica diaria para el beneficio del individuo y de la comunidad a la que sirve65.

Conducta no verbal: Mensajes emitidos mediante gestos o expresiones ajenas al lenguaje hablado (Modificado de Borrell i Carrió216).

Consistencia interna: Es el grado de homogeneidad de los ítems de una escala, medido a través de la correlación entre los ítems. Es una medida de la fiabilidad de una medición.

Constructo: Un constructo es un concepto, una construcción cognitiva creada para explicar y organizar las conductas. Concepto, atributo o variable que es objeto de la medición a través del cuestionario o escala en cuestión.


206

Efecto halo: Literalmente, círculo de luz difusa en torno de un cuerpo luminoso (DRAE, 22º ed., 2002). Aplicada al campo de la epidemiología, consiste en apreciar una característica en particular de una persona y generalizar la personalidad o aptitudes de ésta en torno a la característica apreciada, aún cuando el resto de sus características o habilidades no se conlleven con la evaluada (Modificado de Enciplopedia virtual Wikipedia, http://es.wikipedia.org/wiki/Efecto_Halo).

Efecto Hawthorne: Efecto general, no intencionado, pero generalmente beneficioso sobre una persona, un grupo de personas o la función del sistema que se está estudiando. Es el efecto de un encuentro, como con un investigador o sanitario, o en el caso de este estudio, el efecto que sobre las coductas de los sujetos tiene el hecho de sentirse observado.

Efecto techo: En estadística, el efecto techo se consigue cuando la mayoría de los resultados de un test están cercanos a la puntuación máxima del mismo, disminuyendo la variabilidad y siendo incapaz de medir rasgos o fenómenos por debajo de ese dintel (Modificado de Enciclopedia virtual Wiquipedia, http://en.wikipedia.org/wiki/Ceiling_effect)

Empatía: Cualidad de una persona por la cual es capaz de transmitir comprensión hacia las emociones de otros individuos. Capacidad para comprender cómo se siente la otra persona y hacérselo saber (Modificado de Borrell i Carrió216).

Entrevista semiestructurada: Modelo de entrevista propugnada por Borrell, en el que se desarrolla una secuencia de técnicas según un modelo de aplicación general (Modificado de Borrell i Carrió123).

Escala evaluativa (Rating scale o escala tipo rating): Son escalas que están compuestas por intervalos de igual apariencia y numerados generalmente de menos a más, indicando las preferencias de medición de un observador en un sentido o en otro.

Estabilidad (o Reproducibilidad): Grado de confianza o precisión del resultado de una medición en diferentes condiciones de medida.

Evaluación Clínica Objetiva Estructurada –ECOE- (Objective Structured Clinical Examination –OSCE-): Método estandarizado para la evaluación de las habilidades para realizar la historia clínica, llevar a cabo la exploración física, las habilidades de comunicación con los pacientes y los familiares del mismo, la amplitud y profundidad de los conocimientos, la capacidad para resumir y documentar los hallazgos, y la capacidad de establecer un diagnóstico diferencial o un plan terapéutico215.

Evaluación formativa: Valora aquello que forma parte del desarrollo del proceso de enseñanza/ aprendizaje. Tiene el objetivo de dar a conocer sus resultados a la persona (generalmente un estudiante) para mejorar su rendimiento individual. Este tipo de evaluación permite identificar las áreas susceptibles de mejora y aportar sugerencias específicas para que estas oportunidades de mejora se constituyan en una herramienta educativa215.

Evaluación por pares (Peer review): Método para la evaluación de las actitudes y comportamiento profesional utilizado por los médicos residentes para evaluarse entre sí y utilizado también por supervisores y pacientes. Los instrumentos característicos para realizar este tipo de evaluación son las listas de comprobación y los cuestionarios215.

Evaluación sumativa: Es el análisis efectuado generalmente al final de un ciclo o un curso y se utiliza principalmente para conseguir información acerca de lo aprendido por el estudiante y de la forma como se ha enseñado. Determina si una persona ha alcanzado diversos objetivos específicos al objeto de otorgar un valor al rendimiento de dicha persona. Permite certificar la aptitud o la falta de aptitud para el desempeño de una tarea concreta215.

Estudio-fuente: Cada uno de los cinco estudios realizados previamente por la unidad docente de medicina familiar y comunitaria de Córdoba, de los que proceden las diferentes submuestras de este estudio de validación.

Expectativa: Significado de lo que el paciente espera del profesional o de su encuentro con el profesional o del proceso terapéutico. Cuando es expresada durante la consulta generalmente tiene lugar mediante una demanda o requerimiento del paciente, que puede ser objetivado por un observador que analice la consulta (Modificado de Borrel i Carrió216 y de Ruiz Moral154).

Facilitadores: Mensajes verbales y no verbales que animan al consultante a proseguir su relato sin prejuzgar el contenido (Modificado de Borrell i Carrió216).


207

Factibilidad (Feasibility): Atributo de una escala de medición por la cual ésta resulta asequible y factible de aplicar en condiciones de aplicación reales.

Fiabilidad (Reliability): Confianza en la precisión de los resultados, o el grado en que una medición está libre de error217. En el caso de los cuestionarios, la fiabilidad es una expresión de la precisión, la consistencia y de la reproducibilidad de las mediciones. Idealmente, las mediciones deben dar resultados iguales cuando son repetidas por la misma persona o por personas diferentes215.

Feedback (Retroalimentación): En el contexto de la comunicación, es la crítica recibida, u otros efectos positivos o negativos derivados de una actuación, y que influyen en el protagonista de ésta (Modificado de Borrell i Carrió216).

Generalizabilidad (Teoría de la): Teoría que busca, apoyándose en la técnica de análisis de varianza, calcular las diferentes fuentes de error presentes en un estudio en que fue difícil el control adecuado de todas las variables implicadas. Esta teoría nos permite conocer cuántas observaciones necesitaríamos realizar para conseguir un grado de fiabilidad adecuado.

Habilidades clínicas: Capacidad para realizar una tarea correctamente, que se adquiere generalmente tras el aprendizaje o la experiencia. Patrón sistemático y coordinado de actividad mental, física o ambas215.

Ítem: Todas y cada una de las preguntas que contiene un cuestionario. Son en definitiva la concreción operativa del constructo a evaluar con el instrumento.

Lista de comprobación (Checklist): Listado de preguntas o ítems que presentan respuestas dicotómicas, o sea, con tan sólo dos opciones de respuesta mutuamente excluyentes.

Paciente estandarizado o simulado (Standardized or Simulated patient): Persona que ha sido entrenada para reproducir con fiabilidad el comportamiento de pacientes con casos clínicos típicos. Pueden ser pacientes reales que han sido “estandarizados” o bien pacientes “simulados”, es decir, personas que no presentan la enfermedad pero que simulan la historia clínica y el papel del paciente215.

Pistas psicosociales: Son las claves que el paciente suele aportar y que pueden esconder una información de interés sobre la esfera psicosocial. Suelen tener una alta carga emocional y pueden ser tanto pistas verbales como no verbales (Modificado de Ruiz Moral154). Práctica reflexiva (Mindful practice): Práctica clínica caracterizada por ser reflexiva, lo que implica una atención al propio proceso físico y mental y que supone la vivencia plena de la experiencia (del aquí y ahora). La espontaneidad no impulsiva, el interés, la curiosidad, y la presencia son algunas de las cualidades de este tipo de praxis1.

Preguntas abiertas: A diferencia de las preguntas cerradas, que generalmente se responden de una forma dicotómicamente (con un “Si” o un “No”), las abiertas son preguntas formuladas de manera que obligan al consultante a responderlas mediante varias palabras, siendo por tanto más amplias y aportando información más detallada sobre el paciente.

Propiedades psicométricas: Propiedades de un test, escala, cuestionario o instrumento que son medibles empíricamente a través de una serie de cálculos estadísticos.

Reactividad: Tiempo que tarda en intervenir el profesional después de haber hablado con el paciente. Con reactividad alta se producen interrupciones del profesional, y con reactivades bajas, silencios disfuncionales (Modificado de Borrell i Carrió216).

Rizoma: Literalmente, tallo horizontal que por un lado emite raíces aéreas verticales y por otro raíces subterráneas. Aplicando este término a la filosofía, es un modelo descriptivo o epistemológico en el que la organización de los elementos no sigue líneas de subordinación jerárquica, sino que cualquier elemento puede afectar o incidir en cualquier otro (Modificado de Enciclopedia virtual Wiquipedia, http://es.wikipedia.org/wiki/Rizoma_(filosof%C3%ADa)).

Self awareness: Cualidad deseable en el profesional sanitario, consistente en descubrir y ser consciente de sus propias emociones, que afloran en el contexto clínico.

Semiosis: Estudio de los signos en la vida social (DRAE, 22º ed., 2002).


208

Sensibilidad al cambio (Sensivity to change): La habilidad de la graduación de una escala para detectar cambios importantes o significativos en un estado, independientemente de su significado o relevancia en la práctica217.

Tareas comunicativas (Communicational tasks): Objetivos a cumplir desde el punto de vista comunicacional en la entrevista clínica.

Técnicas comunicativas: Son una cadena de acciones o conductas comunicativas concretas que se llevan a cabo en la interacción con un paciente, como por ejemplo mantener un contacto visual-facial adecuado (Modificado de Ruiz Moral154).

Universalidad: Medición que, aplicada por ejemplo a todos los segmentos de una población, es equivalente y relevante para todas las culturas217.

Validez (Validity): Grado en que un instrumento de medida refleja el concepto que se supone debe medir y no otros. Término que refleja un fundamento sólido o justificación de los resultados obtenidos215, 217.

Validez aparente: Grado en que una herramienta parece medir lo que se supone que debe medir217.

Validez concurrente: Mide la asociación de instrumentos de medida usados al mismo tiempo217.

Validez de consenso: Método para alcanzar un acuerdo o llegar a un consenso en un grupo de expertos sobre la validez de un instrumento de medida.

Validez de constructo: Proceso por el que se comprueba empíricamente la asociación teórica entre los resultados de un instrumento de medida y un constructo determinado (modificado de Lohr y Skillman217).

Validez de contenido: Grado en que una herramienta de medición representa todos los aspectos relacionados de un concepto definido217.

Validez convergente: Es una forma de la validez de constructo por la que se determina la fuerza de la asociación entre dos instrumentos de medida sobre el mismo o similar constructo217.

Validez de criterio: Grado en que un instrumento de medición se corresponde de forma precisa con otra herramienta previamente validada o con un criterio externo establecido por los investigadores217.

Validez divergente (o discriminante): Grado en el que una medición no se ve asociada con otros instrumentos con los que se cree que no existe asociación217.

Validez interna: Evidencia de que los resultados de un estudio son correctos en el contexto de ese trabajo217.

Validez externa: Es la aplicabilidad de los resultados de un estudio, o la capacidad de generalizar los mismos a otras poblaciones y otras situaciones

Validez predictiva: Es una forma de validez de constructo en la que la hipótesis que se intenta comprobar es si la medición puede precedir la ocurrencia de un evento o la aparición de cierto estado (como por ejemplo podría ser la probabilidad de ser hospitalizado)217.


209

Anexo 3: Versiones de la escala CICAA evaluadas a lo largo de su proceso de

creación y validación.

1. Primera versión inicial

Esta primera versión, de 35 ítems, fue el resultado del análisis bibliográfico a partir del que se realizó la construcción de los ítems. Esta versión fue la que evaluó y modificó el grupo de expertos que participó en la validación cualitativa. Los ítems marcados con un * fueron los modificados por los expertos y los marcados con un † fueron eliminados.

DATOS GLOBALES CLAVE ENTREVISTA: ______ OBSERVADOR: ______

Tiempo de Consulta (min.):

Género del Profesional: Hombre ( ) Mujer ( )

Género del Paciente: Hombre ( ) Mujer ( )

Acompañante: SI ( ) NO ( )

TAREA 1º.- CONECTAR NP 1 2 3

1.- ¿En qué medida el médico ha recibido adecuadamente al paciente? *

2.- ¿En qué medida el profesional utiliza el ordenador u otros registros de

forma adecuada? *

3.- ¿En qué medida el profesional se muestra cortés y amable durante la

entrevista?

4.- ¿En qué medida el lenguaje no verbal del paciente es el adecuado? *

5.- ¿El profesional aprovecha las oportunidades que surgen para ser

empático? *

6.- ¿En qué medida el médico ha transmitido verbalmente (con autenticidad)

su comprensión sobre los sentimientos, preocupaciones (miedos,...) o

percepción que tiene el paciente sobre su problema? †

7.- ¿En qué medida el médico ha realizado expresiones no verbales de

apoyo ante los sentimientos, preocupaciones (miedos,...) o impacto del

problema de salud del paciente? †

8.- ¿En qué medida el médico ha cerrado adecuadamente la entrevista con

el paciente? *

TAREA 2º.- IDENTIFICAR Y COMPRENDER LOS PROBLEMAS NP 1 2 3

9.- ¿En qué medida el médico ha mostrado una reactividad adecuada? *

10.- ¿En qué medida el médico facilita el discurso del paciente? *

11.- ¿En qué medida el médico deja hablar al paciente sin interrumpirle? †

12.- ¿En qué medida el médico mantiene un contacto visual-facial

adecuado? *

13.- ¿En qué medida el médico responde a las pistas ofrecidas por el


210

paciente? *

14.- ¿Cuántas preguntas abiertas realiza el profesional? *

15.- ¿En qué medida el médico ha indagado sobre los síntomas o síndrome

en el que ha transcurrido más tiempo de entrevista? †

16.- ¿En qué medida el médico ha indagado o conoce la idea que tenía el

propio paciente sobre el origen y/o causa de su síntoma o proceso? *

17.- ¿En qué medida el médico ha indagado o conoce las emociones y

sentimientos que el síntoma o proceso le ha provocado? *

18.- ¿En qué medida el médico ha indagado sobre como afecta su síntoma

o proceso a su vida diaria, entorno sociofamiliar o laboral? *

19.- ¿En qué medida el médico ha indagado o conoce las expectativas que

el paciente tiene para esta consulta? *

20.- ¿En qué medida el profesional ha explorado el estado de ánimo del

paciente?

21.- ¿En qué medida el profesional ha explorado o conoce posibles

acontecimientos vitales estresantes para el paciente? *

22.- ¿En qué medida el profesional ha explorado o conoce el entorno

sociofamiliar? *

23.- ¿En qué medida el profesional ha explorado factores de riesgo no

relacionados con la demanda o realizado actividades preventivas?

24.- ¿En qué medida el profesional ha comprobado cuales son los motivos

por los que el paciente ha acudido a la consulta? *

TAREAS 3º y 4ª.- ACORDAR Y AYUDAR A ACTUAR NP 1 2 3

25.- ¿En qué medida el profesional trata de explicar la naturaleza o causa

del síntoma principal presentado por el paciente?

26.- ¿En qué medida el profesional trata de explicar sobre la evolución que

puede seguir el proceso?

27.- ¿En qué medida el profesional ofrece una información adaptada a los

problemas y necesidades que tiene el paciente?

28.- ¿En qué medida el profesional ofrece la información de forma

adecuada (claramente: con ejemplos, explicando como actúa la terapia, por

escrito, no usando jerga)?

29.- ¿En qué medida el profesional permite que el paciente realice

preguntas o aclaraciones?

30.- ¿En qué medida el paciente parece estar de acuerdo con el diagnóstico

o medida terapéutica propuesta por el profesional? †

31.- Si el paciente manifiesta alguna discrepancia o desacuerdo con el plan,

¿en qué medida el profesional evalúa y explora sus ideas y creencias sobre

la discrepancia? †


211

32.- Si se produce alguna discrepancia o desacuerdo entre el profesional y

el paciente, ¿en qué medida el profesional busca el acuerdo (entrando en

discusión y considerando las opiniones del paciente)?

33.- ¿En qué medida el profesional comprueba la asimilación de la

información suministrada? *

34.- ¿En qué medida el profesional anima al paciente a participar? *

35.- ¿En qué medida el profesional consigue compromisos explícitos por

parte del paciente respecto al plan a seguir?

NP: No Procede. (1): Muy Escasamente o Escasamente; (2): Aceptablemente; (3): Casi

Totalmente o Totalmente

HE REVISADO LA CUMPLIMENTACION DE TODOS LOS ITEMS


212

2. Segunda versión inicial

Esta segunda versión es la resultante del proceso de validación cualitativa por parte de los expertos, una vez incorporadas las modificaciones y eliminados los ítems sugeridos. Su redacción es de 29 ítems. Los marcados con una ‡ son los ítems que fueron modificados tras el pilotaje y el proceso de entrenamiento de los investigadores inicialmente no expertos.

DATOS GLOBALES: PROYECTO: _________CLAVE: _______ OBSERVADOR: _______

Tiempo total de consulta

(seg. y min.):

Hasta explorar

(seg.):

Exploración

(seg.):

Profesional: M ( ) F( ) Tipo: Med. ( ) Resi. ( ) Enfer. ( )

Motivo de consulta:

Pral.:……………….………………

2)……………………………………

3)……………………………………

Especialidad: Docente: Si ( ) No ( ) Proceso: Agudo ( ) Crónico ( )

Paciente: M ( ) F ( ) / R ( ) E ( ) Acompañante: Si ( ) No( ) Visita: Inicial ( ) Revisión ( )


1.- ¿En qué medida el profesional recibe adecuadamente al paciente?

2.- ¿En qué medida el profesional hace un uso del ordenador u otros

registros de forma que no altera la comunicación?


entrevista?

4.- ¿En qué medida el lenguaje no verbal del profesional es el adecuado?

5.- ¿En qué medida el profesional muestra empatía en los momentos

oportunos?

6.- ¿En qué medida el profesional cierra adecuadamente la entrevista con el

paciente?


7.- ¿En qué medida el profesional ha mostrado una reactividad adecuada?

8.- ¿En qué medida el profesional facilita el discurso del paciente?

9.- ¿En qué medida el profesional establece y mantiene a lo largo de la

entrevista un contacto visual-facial adecuado?

10.- ¿En qué medida el profesional capta y responde a las pistas ofrecidas

por el paciente?

11.- ¿En qué medida el profesional emplea preguntas abiertas?

12.- ¿En qué medida el profesional ha explorado la idea que tenia el propio

paciente sobre el origen y/o causa de su síntoma o proceso?

13.- ¿En qué medida el profesional ha explorado las emociones y

sentimientos que el síntoma o proceso ha provocado al paciente?

14.- ¿En qué medida el profesional ha explorado como afecta al paciente su

síntoma o proceso en su vida diaria, entorno sociofamiliar o laboral?


213

15.- ¿En qué medida el profesional ha explorado las expectativas que el

paciente tiene para esta consulta?


paciente?

17.- ¿En qué medida el profesional ha explorado posibles acontecimientos

vitales estresantes para el paciente?

18.- ¿En qué medida el profesional ha explorado el entorno sociofamiliar?

19.- ¿En qué medida el profesional ha explorado factores de riesgo no

relacionados con la demanda o realizado actividades preventivas?

20.- ¿En qué medida el profesional ha resumido la información que ha

obtenido del paciente?


21.- ¿En qué medida el profesional trata de explicar la naturaleza o causa

del síntoma principal presentado por el paciente? ‡




problemas y necesidades que tiene el paciente

24.- ¿En qué medida el profesional ofrece la información de forma

adecuada (claramente: con ejemplos, explicando como actúa la terapia, por

escrito, no usando jerga)? ‡

25.- ¿En qué medida el profesional da la oportunidad al paciente a participar

en la toma de decisiones de la consulta animándolo?

26.- ¿En qué medida el profesional permite que el paciente realice

preguntas o aclaraciones? ‡




28.- ¿En qué medida el profesional comprueba que el paciente ha

comprendido la información suministrada?



NP: No Procede. (0): Muy Escasamente o Escasamente; (1): Aceptablemente; (2): Casi Totalmente o Totalmente He revisado la cumplimentación de todos los ítems…………………… PUNTUACION TOTAL/nº ítems con NP:


214

3. Tercera versión inicial

Esta versión fue la evaluada en el proceso de validación de la escala. Tras el refinamiento de la misma, se decidió la eliminación de tres ítems, marcados con un $, quedando en 26 ítems.


Tiempo total de Consulta

(seg. y min.):

Hasta explorar

(seg.):

Exploración

(seg.):


Motivo de Consulta:

Pral.:…………………………………

2)……………………………………

3)……………………………………

Especialidad: Docente: SI ( ) No ( ) Proceso: Agudo ( ) Crónico ( )

Paciente: M ( ) F( ) / R ( ) E ( ) Acompañante: Si ( ) No( ) Visita: Inicial ( ) Revisión ( )






entrevista? $



oportunos?


paciente?







por el paciente?











215


paciente?

17.- ¿En qué medida el profesional ha explorado posibles acontecimientos

vitales estresantes para el paciente? $


19.- ¿En qué medida el profesional ha explorado factores de riesgo o

realizado actividades preventivas no relacionadas con la demanda? $




21.- ¿En qué medida el profesional trata de explicar el proceso o el síntoma

principal presentado por el paciente?





24.- ¿En qué medida el profesional ofrece la información de forma clara?



26.- ¿En qué medida el profesional permite que el paciente exprese sus

dudas?








NP: No Procede. (0): Muy Escasamente o Escasamente; (1): Aceptablemente; (2): Casi

Totalmente o Totalmente

He revisado la cumplimentación de todos los ítems……………………

PUNTUACION TOTAL/nº ítems con NP


216

4. Cuarta versión: Modelo estándar

Última versión de la escala CICAA tras el proceso de refinamiento. Se trata de la versión disponible para su uso en investigación.


Tiempo total de Consulta

(seg. y min.):

Hasta explorar

(seg.):

Exploración

(seg.):


Motivo de Consulta:

Pral.:…………………………………

2)……………………………………

3)……………………………………

Especialidad: Docente: SI ( ) No ( ) Proceso: Agudo ( ) Crónico ( )

Paciente: M ( ) F( ) / R ( ) E ( ) Acompañante: Si ( ) No( ) Visita: Inicial ( ) Revisión ( )







oportunos?


paciente?







por el paciente?











paciente?


217





18.- ¿En qué medida el profesional trata de explicar el proceso o el síntoma

principal presentado por el paciente?





21.- ¿En qué medida el profesional ofrece la información de forma clara?



23.- ¿En qué medida el profesional permite que el paciente exprese sus

dudas?








NP: No Procede. (0): Muy Escasamente o Escasamente; (1): Aceptablemente; (2): Casi Totalmente o Totalmente

He revisado la cumplimentación de todos los ítems…………………… PUNTUACION TOTAL/nº ítems con NP

ABREVIATURAS: M: Masculino; F: Femenino; Med.: Médico; Resi.: Residente; Enfe.:

Enfermera; Est.: Estudiante; Re.: Real;

Es: Estandarizado; Acompaña.: Acompañante

CICAA es Acrónimo de: Conectar, Identificar y Comprender, Acordar y Ayudar


218

5. Versión estándar inglesa

Es la versión traducida al inglés para su uso con fines de investigación.

GENERAL DATA: PROJECT: _________ KEY: _______ RATER: ______________

Visit length

(secs. & mins.):

Up to physical

examination

(secs.):

Physical

examination

(secs.):

Provider: M ( ) F ( ) Type: Doc. () Resi. () Nurse () Stud. ( )

Visit reason:

Main: …………………………….

2)……………………………………

3)……………………………………

Specialty: Year/Course: Trainer: Yes ( ) No ( ) Problem: Acute ( ) Chronic ( )

Patient: M ( ) F ( ) / Act. ( ) Std. ( ) Comp.: Yes ( ) No( ) Visit: First ( ) Follow-up ( )

1st TASK - CONNECTING NA 0 1 2

1. - To what extent did the provider greet the patient correctly?

2. - To what extent did the provider use the desk-top or other records in a

way that did not disturb communication?

3. - To what extent was the non-verbal language of the provider adequate?

4. - To what extent did the provider show empathy at the right moments?

5. - To what extent did the provider close the interview correctly?

2nd TASK - IDENTIFYING & UNDERSTANDING THE PROBLEMS NA 0 1 2

6. - To what extent did the provider show an adequate reactivity?

7. - To what extent did the provider allow the patient to speak?

8. - To what extent did the provider establish and maintain adequate eye

contact during the interview?

9. - To what extent did the provider catch and answer to the clues given by

the patient?

10. - To what extent did the provider use open-ended questions?

11. - To what extent did the provider explore the patient’s ideas about the

origin and/or the cause of his/her symptom or problem?

12. - To what extent did the provider explore the patients’ emotions and

feelings the symptom or problem arises in him/her?

13. - To what extent did the provider explore how the symptom or problem

affects the patient’s everyday life, socio-familial or work

environment?

14. - To what extent did the provider explore the patient’s expectations for

this visit?

15. - To what extent did the provider explore the patient’s mood?

16. - To what extent did the provider explore the patient’s socio-familial

environment?


219

17. - To what extent did the provider summarize the information he/she got

from the patient?

3rd & 4th TASKS – REACHING AGREEMENTS & HELPING TO ACT NA 0 1 2

18. - To what extent did the provider try to explain the patient’s problem or

main symptom?

19. - To what extent did the provider try to explain how the problem might

evolve?

20. - To what extent did the provider give information adapted to the

patient’s problems and needs?

21. - To what extent did the provider give information the patient could

understand?

22. - To what extent did the provider give the patient an opportunity to

participate in the decision making process and encourage him/her to

do so?

23. - To what extent did the provider allow the patient to express his/her

doubts?

24. - If some discrepancy appeared, to what extent did the provider try to

reach an agreement (by discussing and considering the patient’s

views)?

25. - To what extent did the provider make sure the patient understood the

information he/she gave?

26. - To what extent did the provider get explicit commitments from the

patient as to the following-up management plan?

NA: Not Apply; (0): Very Few or Few; (1): Acceptable; (2): Nearly Completely or Completely

I have checked all the items have been filled in ………………..………

TOTAL SCORE/number of items with NA

Comments:

ABBREVIATIONS: M: Male; F: Female; Resi.: Resident-Trainee; Stud.: Student; Act.: Actual;

Std: Standardized; Comp.: Companion.

CICAA is the acronym of: Conectar (Connecting), Identificar y Comprender (Identifying &

Understanding), Acordar (Reaching Agreements) and Ayudar (Helping to act).


220

6. Versión estándar italiana

Versión traducida al italiano para su uso con fines de investigación.

DATI GENERALI: PROGETTO:_________CHIAVE:_______ OSSERVATORE:_______

Tempo totale di visita (min

e sec):

Fino all’ es.

Fisico (Sec.):

Esame fisico

(sec.):

Sanitario: M ( ) F( ) Tipo: Med. ( ) Specializzando ( )

Infermiere ( ) Stud ( )

Motivo della visita:

Principale:……………….……..…

…………………………………......

2)……………………………………

3)……………………………………

Specializzazione/Anno: Docente: SI ( ) No ( ) Patologia: Acuta ( ) Cronica ( )

Paziente: M( ) F( ) / Re ( ) Es ( ) Accompagnato: SI ( ) No () 1ªvisita ( )Revisione ( )

Attivitá 1º.- Relazionarsi NA 0 1 2

1.- In che misura il sanitario riceve adeguatamente il paziente?

2.- In che misura il sanitario usa il computer o altra forma di registro in

modo da non alterare la conversazione?

3.- In che misura il sanitario si dimostra cortese e gentile durante la visita?

4.- In che misura il linguaggio non verbale del sanitario é l’ adeguato?

5.- In che misura il sanitario dimostra empatía nei momento opportuni?

6.- In che misura il sanitario conclude adeguatamente l’intervista con il

paciente?

Attivitá 2º.- Identificare e capire i problemi NA 0 1 2

7.- In che misura il sanitario ha mostrato una adeguata reattivitá?

8.- In che misura il sanitario facilita il racconto del paciente?

9.- In che misura il sanitario stabilisce e mantiene durante l’intervista un

contatto visuale-facciale adeguado?

10.- In che misura il sanitario capta e risponde alle traccie offerte dal

paziente?

11.- In che misura il sanitario utilizza domande aperte?

12.- In che misura il sanitario ha valutato l’idea che ha il paziente

sull’origine e la causa dei suoi sintomi o processi?

13.- In che misura il sanitario ha valutato le emozioni ed i sentimenti che il

sintomo o il processo ha provocato al paziente?

14.- In che misura il sanitario ha valutato quanto il sintomo o processo

condiciona la vita giornaliera del paziente, il suo intorno socio familiare e

lavorativo?

15.- In che misura il sanitario considera le aspettative del paziente rispetto

alla visita?


221

16.- In che misura il sanitario ha valutato lo stato d’animo del paziente?

17.- In che misura il sanitario ha valutato i possibili motivi di stress per il

paziente?

18.- In che misura il sanitario ha valuato il suo intorno sociofamiliare?

19.- In che misura il sanitario ha valuato i fattori di rischio o realizzato

attivitá preventive non in relazione con la domanda?

20.- In che misura il sanitario ha riassunto l’informazione che ha ottenuto

dal paziente?

Attivitá 3º e 4ª.- Consigliare ed aiutare ad attuare NA 0 1 2

21.- In che misura il sanitario prova a spiegare il processo o il sintomo

principale del paziente?

22.- In che misura il sanitario prova a spiegare la possibile evoluzione del

processo?

23.- In che misura il sanitario offre una informazione adeguata ai problema

e dalle necessitá del paziente

24.- In che misura il sanitario offre l’informazione in modo chiaro

25.- In che misura il sanitario da l’opportunitá al paciente di participare alla

presa di decisioni animándolo?

26.- In che misura il sanitario permette che il paciente esprima li suoi

dubbi?

27.- Se si produce qualche discrepanzia o disaccordo tra il sanitario ed il

paziente, in che misura il sanitario cerca un accordo (favorendo la

discussione e considerando le opinioni del paziente)?

28.- In che misura il sanitario comprova che il paziente ha compreso

l’informazione somministrata?

29.- In che misura il sanitario ottiene la disponibilitá esplicita da parte del

paziente rispetto al piano da seguire?

NA: Non Applicabile. (0): molto poco o poco; (1): accettabilmente; (2): quasi totalmente o

totalmente

Ho controllato la compilazione di tutti i campi……………………

PUNTEGGIO TOTALE/nºcampi con NA

Commenti e appunti:

ABBREVIATURE: M: Maschile; F: Femminile; Med.: Médico; Stud.: studente; Re.: Reale;

CICAA é l’acronimo di: Conectar, Identificar y Comprender, Acordar y Ayudar.


223

Anexo 4: Estudios previos del grupo de investigación de la Unidad Docente de

Medicina Familiar y Comunitaria de Córdoba, de los que procede la muestra de

sujetos de estudio (“estudios-fuente”)

A. Estudio experimental para evaluar el efecto de una pauta de tratamiento y los factores predictores de evolución en pacientes con dolor crónico musculoesquelético no articular que acuden a las consultas de medicina general (Expte. FIS 96/1175)30, 137:

Objetivos: determinar si un programa de entrenamiento dirigido a médicos de familia hace cambiar su comportamiento introduciendo habilidades comunicativas centradas en el paciente cuando tratan con pacientes con fibromialgia y comprobar su efecto en los resultados de la atención al proceso de fibromialgia.

Tipo de Estudio: Ensayo Educativo y Clínico aleatorizado simple ciego realizado en centros de salud de Córdoba.

Poblaciones de estudio:

• Médicos de Familia, que fueron incluidos aleatoriamente en dos grupos: el de intervención, que recibió un curso intensivo de comunicación clínica, y el control.

• Pacientes que consultaban por primera vez y que cumplían criterios clínicos de fibromialgia, con los que se valoraron las variables de resultado clínico y de percepción de la consulta.

• Pacientes estandarizados que representaban el caso típico de una mujer con fibromialgia, cuya entrevista con el médico sirvió para valorar su estilo comunicativo con el GATHA.

Mediciones realizadas con los datos del presente estudio:

1. Análisis factorial.

2. Consistencia interna.

3. Fiabilidad intra e interobservador.

4. Generalizabilidad.

5. Validez convergente con la valoración de la comunicación clínica realizada con el GATHA.

B. Estudio multicéntrico para valorar el efecto de un programa de formación en el perfil comunicacional del médico residente de medicina familiar y comunitaria (Proyecto COMCORD) (Expte. FIS 98/1244 y Expte. 113/98 Ayudas a la Investigación Consejería de Salud Junta de Andalucía)101, 137, 218:

Objetivos: Valorar la efectividad de un programa de formación en Comunicación clínica para médicos residentes de tercer año de Medicina Familiar y Comunitaria.

Tipo de Estudio: Ensayo educacional controlado y aleatorizado, multicéntrico realizado en 8 Unidades Docentes y Centros de Salud del estado Español.


• Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria de tercer año que fueron incluidos en dos grupos: experimental (que recibió el programa formativo) y el control.

• Pacientes estandarizados (personas sanas entrenadas para representar y reproducir los comportamientos de tres tipos de pacientes tipo: paciente con problema exclusivamente biomédico, paciente con problema orgánico y demanda oculta y paciente con manifestaciones psicosomáticas).


224







C. Efecto del proceso formativo asistencial de los médicos residentes de medicina de familia en sus estilos de consulta y en los resultados de la asistencia (Expte. 187/00 Ayudas a la Investigación Consejería de Salud Junta de Andalucía, Ayuda Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria)140:

Objetivos: Explorar la naturaleza y prevalencia de las expectativas de los pacientes en las consultas de medicina de familia, determinar cuáles son más frecuentemente atendidas, y analizar la relación entre cumplimiento de las expectativas de los pacientes con los resultados de la consulta (adherencia a tratamiento, evolución clínica y número de reconsultas) y con la satisfacción del paciente y su percepción del encuentro clínico.

Tipo de Estudio: Descriptivo transversal realizado en diversos centros de salud de Córdoba.


• Residentes de Medicina de Familia al inicio y al final de su tercer año de formación.

• Pacientes reales que acudieron por problemas incidentes a la consulta de medicina de familia.






D. Estilos de consulta de los médicos especialistas y su relación con la percepción y satisfacción del paciente (Expte. 64/01 Ayudas a la Investigación Consejería de Salud Junta de Andalucía)92:

Objetivos: Explorar el estilo comunicativo empleado por los especialistas, la percepción de los pacientes sobre la comunicación mantenida y la relación de esta percepción con la satisfacción con la consulta clínica.

Tipo de Estudio: Observacional descriptivo realizado en centros periféricos de especialidades médicas y consultas externas de hospitales de la provincia de Córdoba.


• Médicos de Atención Especializada.

• Pacientes reales con patologías incidentes y crónicas que acuden a las consultas ambulatorias de especialidades médicas.







225


E. Relación profesional sanitario-paciente diabético tipo 2 y su asociación con resultados de salud y de consumo de recursos en las consultas de atención primaria (Expte. 31008 Ayudas Uso Racional Medicamento Consejería de Salud Junta de Andalucía)161:

Objetivos: Describir el estilo de relación que emplean los profesionales sanitarios, médicos y enfermeros, con los pacientes diabéticos, y valorar la existencia de asociaciones entre los estilos comunicativos más centrados en el paciente y más participativos con los resultados de la atención y con el uso de recursos sanitarios y terapéuticos.

Tipo de Estudio: Observacional, descriptivo, multicéntrico, realizado en centros de salud de la provincia de Córdoba.

Población de estudio:

• Médicos de Familia.

• Enfermeras de AP.

• Pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 atendidos en consultas de AP de centros de Salud de Andalucía.







227

Anexo 5: Tamaños muestrales empleados en cada propiedad psicométrica de

la escala CICAA

Propiedad psicométrica N Experto 31 Evaluador nº 1 37 Intraobservador Evaluador nº 2 30 Experto- Evaluador nº 1 24 Experto- Evaluador nº 2 24

Reproducibilidad

Interobservador Evaluador nº 1-Evaluador nº 2 61

Refinamiento de la escala 146 Consistencia interna 115 Análisis factorial 196 Validez convergente 138 Sensibilidad al cambio 100

Tipo de población: profesionales N Enfermería 15 Médicos de Familia 43 Médicos de Atención Especializada 38 Médicos Residentes de Medicina de Familia 100

TOTAL 196 Tipo de población: pacientes N

Patologías incidentes 40 Pacientes reales Patologías crónicas 88 Pacientes simulados o estandarizados 68

TOTAL 196 Procedencia de las submuestras N

Estudio “Consulta centrada en el paciente con dolor musculoesquelético crónico”30 18 Estudio “COMCORD”101, 140 50 Estudio “Estilos de consulta en residentes”132 50 Estudio “Médicos especialistas y resultados”92 38 Estudio “Profesional y resultados en DM 2”161 40

TOTAL 196


229

Anexo 6: Términos de búsqueda empleados para el desarrollo del estudio (en

inglés y por orden alfabético)

Adherence.

Attitude to health.

Beliefs.

Client-focused.

Client-oriented.

Client-centred.

Client-centered.

Communication.

Communication skills.

Compliance.

Consumer participation.

Consumer satisfaction.

Counseling.

Decision making.

Doctor-patient relation.

Doctor-patient communication.

Education.

Empathy.

Expectations.

Generalizability.

Health status.

Information.

Interpersonal relations.

Interviews.

Interview model.

Medical history taking.

Methodological research.

Motivation.

Negociating.

Non-verbal behavoir.

Non-verbal communication.

Nurse-patient relations.

Nurse-patient communication.

Outcome health.

Patient care management.

Patient care planning.

Patient care team.

Patient-centered care.

Patient-centered communication

Patient-centered inteview.

Patient-centred.

Patient compliance.

Patient education.

Patient-focused.

Patient-oriented.

Patient participation.

Person-centered.

Person-centred.

Person-focused.

Person-oriented.

Physician-patient communication.

Physician-patient relations.

Professional-patient relations.

Professional-family relations.

Questionnaire.

Reliability.

Satisfaction.

Simulated patient.

Standardized patient.

Teaching.

Test construction.

Test validation.

Training.

Validity.

Verbal behavoir.

Verbal communication.


231

Anexo 7: Criterios de calidad en la construcción y validación de cuestionarios y

adecuación de las propiedades de la escala CICAA a dichos requisitos.

Justificación del estudio (A) Sí Dudoso No NP A.1. Los antecedentes sobre los que se asienta la

justificación son relevantes

A.2. La creación/adaptación del instrumento va a suponer una aportación significativa para el área de estudio

A.3. El objetivo general de evaluación del test está claramente especificado

A.4. Se concreta la población a la que irá destinado el test

A.5. Se especifica el propósito o finalidad para el que van a usarse las puntuaciones del test

A.6. El proceso de creación/adaptación resulta viable

Delimitación conceptual del constructo a evaluar (B) Sí Dudoso No NP

B.1. Aparecen claramente especificados los intentos de conceptuación más relevantes del constructo de interés

B.2. Las distintas propuestas conceptuales se presentan integradas en uno o varios marcos teóricos de referencia

B.3. Se hace una revisión de los principales instrumentos de evaluación encargados de evaluar a éste o a constructos relacionados

B.4. Tras la revisión se realiza una propuesta operativa de las facetas o componentes operativos del constructo a evaluar, la cual es sometida a evaluación a través de expertos

B.5. Se presenta detalladamente la información relacionada con el juicio de expertos (selección de expertos, material utilizado, forma de evaluar, etc.)

B.6. Considerando los resultados de la evaluación de los expertos, los datos de investigación y los marcos teóricos de referencia, se concreta definitivamente la definición operativa del constructo

B.7. Teniendo en cuenta la definición adoptada del constructo, se concretan las relaciones esperadas entre éste y otras variables

B.8. Las relaciones predichas para la puntuación total en el constructo están adecuadamente justificadas

B.9. En el caso de que el constructo esté compuesto por distintas facetas o componentes, también son establecidas las relaciones esperadas para cada uno de estos componentes

B.10. Las relaciones predichas se presentan claras, especificándose cuándo el constructo va ser variable predictora, cuando predicha y cuando covariado

Construcción y evaluación cualitativa de los ítems (C) Sí Dudoso No NP

C.1.

La información que justifica el tipo de ítems a construir (incluyendo formato, tipo de redacción, escala de respuesta, etc.) es presentada con claridad

C.2. El autor hace uso de una tabla de especificaciones de los ítems para guiar la elaboración de éstos

C.3. La tabla de especificaciones de los ítems recoge toda la información necesaria para la construcción de éstos


232

C.4. Se justifica adecuadamente el número de ítems final de la escala a crear/adaptar

C.5. La batería de ítems inicial está compuesta por al menos el doble de ítems por componente de los que finalmente pretenden usarse

C.6. En caso de traducir los ítems, se ha usado una estrategia que asegura la equivalencia conceptual entre los originales y los traducidos

C.7. En caso de haber traducido los ítems, el autor proporciona nuevos ítems vinculados a los componentes del constructo a evaluar

C.8. Se presentan las evidencias de validez de contenido proporcionadas por la valoración de un grupo de jueces acerca de la batería inicial de ítems

C.9. Aparece toda la información relacionada con el procedimiento seguido para la valoración de los ítems por parte de un grupo de jueces

C.10. La valoración de los ítems por parte de un grupo de jueces ha sido llevada a cabo adecuadamente

C.11. Los ítems eliminados una vez terminado el proceso de valoración llevado a cabo por un grupo de jueces están claramente especificados

C.12. Los ítems conservados una vez terminado el proceso de valoración llevado a cabo por un grupo de jueces están claramente especificados

Análisis estadístico de los ítems (D) Sí Dudoso No NP D.1. La delimitación del trabajo es clara (primer estudio

de los ítems, estudio piloto o validación cruzada)

D.2. Los objetivos del análisis aparecen claramente especificados (homogeneidad y consistencia de la escala frente a validez de criterio)

D.3. Es facilitada toda la información referente a los ítems, instrucciones a los participantes, contexto de aplicación, etc.

D.4. La muestra de estudio tiene características similares a las de la población objetivo del test

D.5. El tamaño de la muestra es adecuado para los objetivos del estudio

D.6. El procedimiento de evaluación es similar al que se tiene planificado para la escala definitiva (muestreo)

D.7. Se especifican con claridad los criterios a considerar para la selección o eliminación de los ítems

D.8. Los cálculos estadísticos efectuados resultan pertinentes

D.9. Los resultados (cualitativos y cuantitativos) se discuten con claridad

D.10. Las decisiones sobre los ítems tienen en cuenta cuestiones teóricas

D.11. Se especifica claramente que ítems son eliminados y por qué

D.12. Los ítems seleccionados quedan claramente delimitados

Estudio de la dimensionalidad del instrumento (estructura interna) (E) Sí Dudoso No NP

E.1. La delimitación del trabajo es clara (primer estudio de dimensionalidad de la escala o validación cruzada de resultados previos)

E.2. Los objetivos del análisis aparecen claramente especificados (estudio exploratorio frente a análisis confirmatorio, o ambos)

E.3. La información presentada sirve para justificar con claridad los objetivos propuestos

E.4. Es facilitada toda la información necesaria para que el lector conozca los antecedentes que justifican la escala y la dimensionalidad esperada de ésta

E.5. La información sobre la muestra es completa y pertinente


233

E.6. La muestra de estudio tiene características similares a las de la población objetivo del test

E.7. El tamaño de la muestra es adecuado para los objetivos del estudio

E.8. El procedimiento de muestreo seguido es correcto para los objetivos del estudio

E.9. En el caso de usarse un procedimiento exploratorio de análisis factorial, aparece justificada su necesidad

E.10. Se razona con claridad el por qué ha decidido usarse un tipo concreto de análisis factorial exploratorio y no otro

E.11. Con anterioridad a la aplicación del análisis factorial exploratorio, el autor informa sobre la adecuación de la matriz de correlaciones (esfericidad de Barlett e índice de Kaiser-Meyer-Olkin)

E.12. La interpretación de la dimensionalidad de la escala es efectuada sobre la solución factorial rotada

E.13. El procedimiento de rotación factorial usado es justificado correctamente

E.14. El procedimiento de rotación factorial usado es adecuado

E.15.

La información facilitada sobre la solución factorial resultante es la adecuada (número de factores, saturaciones factoriales relevantes de los ítems que los integran, porcentaje de varianza explicada y comunalidad)

E.16. Los procedimientos estadísticos usados para discutir cuáles son los factores relevantes a tener en cuenta son adecuados

E.17. La discusión sobre los factores a tener en cuenta es enmarcada en la investigación teórica y empírica previa

E.18. En el caso de aplicarse un procedimiento basado en el análisis factorial confirmatorio, el modelo de medida (forma de distribuirse los ítems) a analizar es claramente delimitado

E.19. En el estudio, junto al modelo de referencia, se someten a diagnóstico comparativo propuestas alternativas

E.20. Se justifica el procedimiento de estimación usado

E.21. El procedimiento de estimación elegido en el estudio resulta adecuado

E.22. Para el diagnóstico del modelo el autor usa simultáneamente varios índices

E.23. En el trabajo se informa sobre el por qué de los índices seleccionados y cuáles van a ser los valores de corte a considerar para estimar la bondad de ajuste del modelo

E.24. En el trabajo se presentan con claridad los resultados para los distintos índices de bondad de ajuste

E.25. Si el autor hace modificaciones para mejorar el ajuste, las decisiones están claramente fundamentadas (teórica y empíricamente) y aparecen con claridad en el estudio

E.26.

El autor presenta el diagrama (path diagram) donde aparece la distribución de los ítems por factor, el “grado” en el que cada uno de éstos es predicho por el factor de pertenencia y, en general, todos los parámetros considerados relevantes en la especificación inicial del modelo

Estimación de la fiabilidad (F) Sí Dudoso No NP

F.1. En el trabajo se justifica el procedimiento de estimación de la fiabilidad a usar (adecuación teórica)

F.2. El método de estimación de la fiabilidad empleado se considera adecuado

F.3. Si en el informe se usa el método test-retest, son proporcionados y discutidos los aspectos más significativos que afectan a este cálculo aparte de


234

las cuestiones teóricas (intervalo temporal, condiciones de evaluación, correspondencia muestral, etc.)

F.4.

Teniendo en cuenta los aspectos más significativos que afectan a la aplicación del método test-retest (intervalo temporal, condiciones de evaluación, correspondencia muestral, etc.), ésta se considera adecuada

F.5.

Si en el informe se usa el método de formas paralelas, son proporcionados y discutidos los aspectos más significativos que afectan a este cálculo, aparte de las cuestiones teóricas (datos sobre la equivalencia de las pruebas, además de la información común al test-retest, como intervalo temporal, condiciones de evaluación, correspondencia muestral, etc.)

F.6.

Teniendo en cuenta los aspectos más significativos que afectan a la aplicación de las formas paralelas (equivalencia de las pruebas, intervalo temporal, condiciones de evaluación, correspondencia muestral, etc.), ésta se considera adecuada

F.7.

Si en el informe se usa el índice alpha de Cronbach, basado en la consistencia interna, son proporcionados y discutidos los aspectos más significativos que afectan a este cálculo, aparte de las cuestiones teóricas (número de ítems por componente del constructo y formato de éstos)

F.8. Teniendo en cuenta los aspectos más significativos que afectan a la aplicación del alpha de Cronbach (número de ítems por componente del constructo y formato de éstos), ésta se considera adecuada

F.9.

Si en el informe se usa un procedimiento basado en la obtención de dos mitades de un test para el cálculo de la consistencia interna, son proporcionados y discutidos los aspectos más significativos que afectan a este cálculo, aparte de las cuestiones teóricas (procedimiento para obtener las dos partes y número de ítems que las integran)

F.10.

Teniendo en cuenta los aspectos más significativos que afectan a la aplicación del procedimiento basado en la obtención de dos mitades de un test (número de ítems y formato de éstos), ésta se considera adecuada

F.11. El tamaño de la muestra de estudio es adecuado para los objetivos de la investigación

F.12. Las características de los participantes son adecuadas en función de los objetivos del test y finalidad de las puntuaciones

F.13. El procedimiento de evaluación utilizado es adecuado en función de las características de la prueba

F.14. Los resultados derivados de la estimación de la fiabilidad se muestran con claridad

F.15. La discusión de los resultados se hace teniendo en cuenta tanto aspectos metodológicos como teóricos

F.16. En el caso de obtenerse unos datos deficientes de fiabilidad, en el trabajo son discutidas las estrategias a adoptar

NP: No procede.


235

Anexo 8: Artículos en revistas científicas y comunicaciones en congresos o

simposiums nacionales o internacionales en los que se han presentado los

resultados parciales del proceso de validación de la escala CICAA

XXVII Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, Valladolid, 7-10 Noviembre 2007. Aten Primaria 2007; 39(Supl 2): 146.


236

American Academy on Communication in Healthcare. International Conference on Communication in Healthcare. Charleston, EEUU, 9-12 Octubre 2007.

Reliability of a scale to assess Clinical Communication: the CICAA scale Ruiz-Moral Roger1, Gavilan-Moral Enrique2, Parras-Rejano Juan Manuel3, Perula de Torres Luis3 1Medicine, Andalusian Health Service (SAS) & Cordoba School of Medicine, 2Family Medicine, SAS, 3SAS Introduction: The CICAA is a 29 items multidimensional scale to assess the communication between a health provider and a patient. It is a “rating” type scale (including 3 Likert levels) with a previous face and consensus validity. The scale is based on a task interview theoretical model (The CICAA model, Spanish acronym of Connecting, Identify and Understand –Comprender-, Searching Common Ground –Acordar- and Help –Ayudar-: CICAA). Our aim now is to analyze the inter and intra-rater reliability and internal consistence of the scale. Methods: An expert and two trained raters assessed 61 interviews from two different subsamples: one homogeneous sample (HoS) of diabetic patients attending family doctors (34 interviews); the other sample (HeS) was composed by interviews between nurses, residents, family and specialised physicians with actual and standarised patients with chronic and new problems (27 interviews). For intra-rater reliability a test-retest with 2 months interval was carried out. The sample for the inter-rater reliability among each rater and the expert was of 31 heterogenous interviews Results: Intra-rater Reliability: Kappa values for Rater1 with the HeS, <0.4 (3 items) 0.4-0.6 (18 items) >0.6 (8 items) and for Rater 2 with the HoS, <0.4 (2 items) 0.4-0.6 (5 items) >0.6 (17 items). Inter-rater Reliability (between the expert and raters): Kappa values for Rater1, <0.4 (13 items) 0.4-0.6 (11 items) >0.6 (7 items) for Rater 2, <0.4 (12 items) 0.4-0.6 (14 items) >0.6 (3 items). Intraclass Correlation Coefficient of the global scale was between .824 and .973. Cronbach alpha from the all 61 interviews was .953. Disussions/Implications for field: The CICAA is a reliable scale to be used for assessing the clinical communication developed among different health professionals and patients in different settings. The intraobserver accuracy is the higher one particularly when a similar type of consultations is assessed.


237

Ruiz Moral R, Pérula de Torres LA. Validez y fiabilidad de un instrumento para evaluar la comunicación clínica en las consultas: el cuestionario CICAA. Aten Primaria 2006;37(6):320-4.


238


239


240


241


243

Anexo 9: Manual del usuario de la escala CICAA

Escala para valorar la relación clínicadurante el proceso asistencial

Con la colaboración de

Escala “CICAA”

Autor Principal: Roger Ruiz Moral

Manual de Utilización

w w w . e s t e v e . c o m

DL. B-9431-2007


DiseñoGOC Braincom Multimèdianetworking /

Corrección ortográficaMiguel A. Abadías

1

Conectar Identif icar Comprender Acordar Ayudar

Autores y colaboradores

Autor principal

Roger Ruiz Moral *

Participantes en el Grupo de Trabajopara la Validación Aparente y de Consenso:

Roger Ruiz Moral M.ª Teresa Carrión Natalia García

Jesús Torío Francisca Leiva M.ª Luisa Arroba

Juan José Rodríguez José A. Prados Rafael Ordovás

Ana Sobrino Luis Pérula Rosario Serrano

Nieves Barragán Marta González Jorge Olloqui

José Sanfelix Rosa González Caridad Dios

Carlos Fluixá Julio Fontcuberta Ramón Casals

Carmiña Fernández Ángel Luis García

Participantes en el proceso de elaboración del presente manual:Roger Ruiz Moral

Enrique Gavilán Moral

Juan Manuel Parras Rejano

Participantes en el proceso de determinación de propiedades psico-métricas (fiabilidad intra e inter-observador, validez de contenido, deconstructo, convergente, sensibilidad al cambio y generalizabilidad):

Roger Ruiz Moral

Enrique Gavilán Moral

Juan Manuel Parras Rejano y

Luis Pérula de Torres

(*) Grupo Comunicación y Salud. Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de CórdobaDepartamento de Medicina, Facultad de Medicina de Córdoba. Córdoba . EspañaC/ Blanco Soler, 4 14003 Córdoba +34957012544 [email protected]

Escala CICAA Ruiz Moral R et al. Grupo Comunicación & Salud

3


1. Introducción a la escala CICAA ............................................................................. 5

2. Definiciones y aclaraciones ...................................................................................... 9

3. Tareas ............................................................................................................................ 13

3.1. Conectar con el paciente/familia .................................................................. 13

3.2. Identificar y comprender los problemas del paciente / familia ............... 19

3.3. Acordar con el paciente/familia ..................................................................... 33

3.4. Ayudar a actuar al paciente/familia ............................................................. 33

4. Referencias ................................................................................................................... 45

4.1. Referencias aparecidas en el texto ................................................................ 45

4.2. Referencias sobre la escala CICAA ................................................................. 46

5. Apéndice 1 (Resultados estudios de validez y fiabilidad) ............................... 47

6. Apéndice 2 (Escalas CICAA) .................................................................................... 49

i. Escala CICAA Modelo estándar .......................................................................... 49

ii. Escala CICAA: Modelo para feedback docente ........................................... 51

iii. CICAA scale: Standard English Version .............................................................. 54

7. Notas .............................................................................................................................. 56

ÍNDICE

5


1. Introducción a la escala CICAA

La escala CICAA es un instrumentodiseñado para valorar la relación clí-nica (RC) desarrollada entre un pro-fesional de la salud y un paciente.Puede ser util izada para evaluaraspectos globales o parciales de laRC, se fundamenta en una evalua-ción externa mediante observaciónde la interacción y puede ser usadacon fines de enseñanza (formativos),sumativos o para la investigación. Eldiseño del CICAA es adecuado parala evaluación de la RC de cualquierclínico, psicólogo o profesional de laenfermería, en el ámbito del procesoasistencial que tiene lugar en unaconsulta. Esta escala también es elresultado de nuestra experiencia previaen el desarrollo de instrumentos paraevaluar la comunicación clínica (RUIZMORAL, 2001a; RUIZ MORAL, 2001b).

En España, el POE (Programa Ofi-cial de la Especialidad) de medicinade familia representa el primer intentode sistematizar el aprendizaje en RCdesde una agrupación profesional (laComisión Nacional de la Especialidadde Medicina de Familia) en el senode una institución (Ministerio de Sani-dad y Consumo y de Educación)(COMISIÓN NACIONAL DE LA ESPE-CIALIDAD DE MEDICINA DE FAMILIA YCOMUNITARIA, 2005). Este POE incluye

la comunicación (o relación) clínicacomo una de las competencias esen-ciales para un médico de familia yseñala una serie de objetivos quedeberían ser adquiridos por los médicosde familia con un nivel de prioridadprimario.

El programa también incluye unlistado de habilidades que deberíantener los médicos de familia y quefacilitarían la consecución de esosobjetivos. Nuestra propuesta paraaprender-enseñar e investigar en RCrepresenta una sistematización de laRC basada en un modelo concep-tual propio (RUIZ MORAL, 2004) (quesin embargo se encuentra en la líneade los modelos de organización portareas enmarcados en el conceptogenérico del enfoque centrado en elpaciente), y creemos pueden repre-sentar una forma práctica y operativade aplicar las recomendaciones queaparecen en el POE. Sin embargo,como decíamos, el modelo que siguela escala CICAA es aplicable a otrosprofesionales de la salud (enfermeros,psicólogos clínicos, rehabilitadores,otras especialidades clínicas), ya queincluye una serie de tareas que por símismas son objetivos prioritarios en lainteracción entre cualquiera de estosprofesionales de la salud y sus pacientes.


Igualmente presenta muchas si-militudes con otras escalas de medi-ción basadas en tareas (PENDLETONet al. 1984; KURTZ Y SILVERMAN, 1996;BOON y STEWART, 1998; BROWN et al.2001; MAKOUL, 2001; LANG et al. 2004;SCHIRMER et al. 2005). El evaluadordebe saber que el concepto de rela-ción clínica en el que se basa el CICAA(RUIZ MORAL, 2004) está delimitadopor una serie de:

• Tareas comunicativas generales

• Habilidades comunicativasestratégicas

• Elementos comunicativos básicos

"Las tareas":

son objetivos generales a alcanzary representan los conceptos claves dela RC. Son las siguientes:

• Conectar con el paciente

• Identificar y comprender losproblemas de salud del paciente

• Acordar con el paciente sobreel/los problema/s, las decisionesy las acciones

• Ayudar al paciente a entender,elegir y actuar

"Las habilidades estratégicas":

Una habilidad es una secuenciade acciones intencionadas que sepuede repetir voluntariamente. No es,por tanto, una acción o un movi-miento simple, sino una cadena deacciones que conducen hacia unobjetivo. Por ejemplo: la escucha ac-tiva es una habilidad comunicativaque se alcanza poniendo en juegouna cadena de acciones o conductascomunicativas (lo que se ha llamado"elementos o técnicas") que es precisointegrar, como son: mantener unabaja reactividad, facilitar el discursodel paciente, mantener un contactovisual-facial adecuado, etc. Laempatía puede ser aún más biendelimitada mediante tres acciones:escuchar lo que dice la otra persona,hacer un esfuerzo mental para dar-nos cuenta de lo que representa esaexperiencia y entonces decirle algoque le transmita con claridad nues-tra comprensión de su experiencia.Estas habilidades son por sí mismasconceptos comunicativos más gene-rales, y a la vez objetivos intermedioscuya consecución facilita llegar a latarea. En el modelo CICAA definimos10 habilidades estratégicas:

• Recibir

• Escuchar

7


• Empatizar

• Cerrar

• Preguntar

• Integrar

• Comprobar

• Negociar

• Informar

• Motivar

"Los elementos comunicativos básicoso técnicas comunicativas":

Son las conductas comunicativasmás simples que conforman muchasde las habilidades estratégicas y quees preciso "hacer". Didácticamente sepueden encontrar agrupados enfunción de las estrategias, pero en larealidad todos contribuyen en ma-yor o menor medida a desarrollar lashabilidades y, por tanto, a conseguirlas tareas. Por eso utilizamos la metá-fora del "rizoma" para definir este mo-delo de RC; el "modelo rizomático dela RC" hace así énfasis en una con-cepción no jerárquica de la RC. Porejemplo la tarea "Conectar" conllevala capacidad de desarrollar princi-palmente las siguientes habilidades:"Recibir, empatizar, escuchar y cerrar",pero también "usar los registros ade-

cuadamente", o "comportarse conamabilidad". Y cada una de estashabilidades, como hemos visto, seconsigue poniendo en práctica algunoselementos o técnicas comunicativas.Por ejemplo, para "recibir": saludar, lla-mar por su nombre, acomodar, asegu-rar intimidad, contactar físicamente…

La escala CICAA presenta estaestructura. Las tareas son algo muyamplio para ser valorado por sí mismasy de entrada; por esto el cuestionarioincluye las grandes habilidades (de-nominadas estratégicas) y en algunoscasos ciertos elementos comunicativosmuy importantes en la interaccióncomunicativa (basado en pruebascientíficas) (p. ej. "contacto visual-facial" o "explorar expectativas"). Encualquier caso, este manual de usopretende facilitar un amplio listado deelementos comunicativos y situacio-nes para orientar así al evaluadorsobre la gradación de cada una delas habilidades que se incluyen. Re-saltamos la palabra "orientar", porqueen última instancia la interrelación detodos los elementos en el conjunto dela relación conlleva un resultado quees diferente a la suma de sus partes, yademás porque el concepto deevaluación de una competencia esalgo que implica aspectos nomensurables que remiten al buen jui-


cio del evaluador y a los contextossiempre cambiantes. Cómo afectaesto a la validez y fiabilidad del cues-tionario es un proceso que ya se hainiciado (RUIZ MORAL R, 2006), peroque debe seguir estudiándose.

El sistema de codificación del CICAA:

La escala es de carácter multi-disciplinar. Esto quiere decir que in-cluye esquemas de más de unametaclase (o categoría) y se usaráncada uno independientemente(STILES y PUTNAM, 1989). Esto da unavisión multidimensional de lainteracción. He aquí algunas de lasmedidas que el CICAA utiliza en suredacción actual para caracterizarla interacción clínica (los nuevos ítemsque se propongan podrán pertene-cer a cualesquiera de las categoríascomentadas más abajo):

Categorías utilizadas (metaclase):

1.- De contenido: contenidosemántico denotativo o connotativode lo que se dice (síntomas, ideas,sentimientos...: ¿en qué medida elprofesional ha explorado el entornosociofamiliar?)

2.- De actos de habla (speechacts) o instrumentales: lo que hacealguien cuando dice algo (¿en quémedida el profesional emplea pre-guntas abiertas?)

3.- De comunicación no verbal:comunicación fuera de los canalesestrictamente lingüísticos (¿en quémedida el lenguaje no verbal del pro-fesional es el adecuado?)

4.- De valoración afectiva: tonoemocional de una interacción (¿enqué medida el profesional muestraempatía en los momentos oportunos?)

9


o hasta el final de la misma y se seña-lará la opción "No procede" paraaquellos ítems que no puedan valo-rarse. Es muy importante que las en-trevistas se encuentren grabadas ensu totalidad.

En caso de utilizar vídeos de con-tador a tiempo real, se aconseja fijarel "reset" según las instrucciones des-critas y valorar así el tiempo de laentrevista. El uso mediante CD en PCfacilita el cálculo del tiempo.

Datos sobre el profesional

Se puede recoger el sexo M (mas-culino) o F (femenino), el tipo (médi-co, residente, enfermero o estudian-te), la especialidad y la condición dedocente. Caso de no disponer de al-guna de estas informaciones se deja-rá en blanco. Si hay más de un profe-sional, se pondrá el sexo de aquel quelleve mayor peso en la entrevista,aunque si se usa para efectos de in-vestigación, se aconseja que actúeuno sólo de ellos.

Datos del paciente

En caso de entrevistas múltiples,se considerará el sexo del pacientecuya entrevista se está analizandoen ese momento. En cualquier caso,se evitará el análisis de entrevistas

2. Definiciones y aclaraciones

DATOS GLOBALES:

Tiempo de consulta

Se considera tiempo de consultadesde que el profesional o el pacien-te comienzan a hablar en relación ala entrevista (por ejemplo, cuando elprofesional nombra al enfermo en lacita previa o cuando alguno de losdos saluda al entrar en la consulta),hasta que alguno de ellos diga la úl-tima palabra. Se considerará inicio ofinal, también, algún gesto o expre-sión inicial de contacto claro por al-guno de los interlocutores (sonrisa,contacto visual claro, recepción enla puerta o acompañamiento final ala misma...) cuando este sea anterioro posterior, respectivamente, al inicioo despedida verbal. Debe aparecerel tiempo global y existe la posibili-dad, en función de los objetivos delevaluador, de diferenciar el tiempotranscurrido antes, durante y tras laexploración, ya que se ha visto quela distribución de los tiempos está aso-ciada al grado en que el profesionalse centra en el paciente (J Torío: Re-sultados del estudio COMCORD 2004–datos no publicados –)

Aclaraciones: en caso de que enla grabación ya haya pasado esemomento inicial o falte el final, se va-lorará desde el inicio de la grabación


múltiples o familiares, o aquellos casosen los que el acompañante introduzcademandas propias y sean seguidaspor el profesional, salvo en caso deque se trate de un estudio específicodel tema u otro objeto de investiga-ción que requiera su inclusión(interferencias, etc.) En este caso elinvestigador deberá fijar sus propiasreglas para la identificación del pro-tagonista de la entrevista.

Acompañante

Se puede especificar si es del pro-fesional (estudiante, residente…) o delpaciente (familiar…).

Datos sobre la consulta

Motivo principal de la consulta (lacausa que a juicio del observador lagenera, generalmente es la que trans-curre más tiempo su discusión). Sepueden especificar otros motivos se-cundarios.

Proceso: si se trata de uno agudoo crónico.

Visita: si es la primera que ha ge-nerado el motivo principal de la mismao ya ha sido visitado el paciente enotra ocasión por ese mismo motivo (re-visión).

# CLAVES: La metodología aquíexpuesta es orientativa, pudiendoutilizar cada investigador la que con-sidere más oportuna.

CLAVE DE LA ENTREVISTA: estarácompuesta de tres letras y un númerode cuatro cifras. Las tres primeras le-tras corresponderán a las tres prime-ras del primer apellido del investiga-dor principal del trabajo o del docen-te. Las cuatro cifras siguientes corres-ponderán al número de orden de lacinta o el CD los dos primeros núme-ros, y al número de orden de la entre-vista dentro de esa cinta o CD los dossiguientes. Por ejemplo: si el investiga-dor principal o docente es el Dr.García y la entrevista es la 5.ª del CDcon el número de orden 3, la clavede la entrevista será: GAR0305.

CLAVE DEL OBSERVADOR O DO-CENTE: estará compuesta por tres letras(tres primeras letras del primer apelli-do del observador o docente) y cua-tro números, de los cuales los dos pri-meros corresponderán al mes en quese realiza el trabajo de análisis, y lasdos últimas al año. Por ejemplo y confines de investigación: si el observa-dor contratado por el equipo de in-vestigación del Dr. García se llamaDr. Martínez, y se comienza en juniode 1994, la clave del observador será:MAR0694.

11


Con esta sistemática se podríaencontrar con bastante seguridadcualquier entrevista, ya que se en-cuentran localizadas espacial y tem-poralmente.

NOTAS:

1. Aclaración respecto al apar-tado "NO PROCEDE (NP)". Se trataéste de un apartado raramenteaplicable, salvo que se trate de

consultas administrativas o buro-cráticas exclusivamente, o cuandose trata de una autoevaluación enla que el propio evaluador es el pro-tagonista de la entrevista y tieneun conocimiento previo sobre elpaciente, el problema y otras consul-tas. Como regla general, en el restoy en casi todos los ítems (salvo el 1, 6y 27) no suele ser aplicable el NP.

13


3.1. Tarea 1.ª CONECTAR

1.- ¿En qué medida el profesional re-cibe adecuadamente al paciente?

El recibimiento es una habilidadque está conformada por muchasconductas y elementos comuni-cativos menores. He aquí algunos deellos: saludar verbal o no verbalmen-te, incorporarse del asiento para ello,establecer contacto físico, mantenerun contacto visual adecuado, sonreír,acomodar, llamar por su nombre alinterlocutor, aclarar nuestro papel enla situación que vivimos, iniciar o res-ponder a algún comentario social,asegurarse de la privacidad, despejarel escenario de posibles barreras, etc.(RUIZ MORAL, 2005).

El evaluador debe contextualizarel recibimiento según la situación enque éste se produce, y valorar el gradoen que esté es más o menos adecuado.El uso del mayor número de elemen-tos de los anteriormente descritos,cuando son empleados de forma na-tural y contextualizada, debe definirun recibimiento de calidad (2). Por elcontrario, un inicio de la entrevista sinhaber empleado ninguna palabra ogesto de cortesía y sin apenas miraral interlocutor supondrá lo contrario (0).A título orientativo, por ejemplo: un

saludo seco sin apenas mirar acom-pañado de un "pase" y/o "siéntese"para empezar a preguntar por elmotivo de consulta puede ser 0; uncontacto visual mantenido, con unasonrisa acompañado de un "pase" y/o "siéntese", quizás añadiendo "porfavor" o indicando donde puede sen-tarse, puede ser un 1; finalmente, loanterior más una muestra de afectopositiva ("me alegro de volver a verle")o un comentario social ("hace tiempoque no pasa por aquí") o respondiendoadecuadamente a otro comentariosocial del paciente, puede ser un 2.Se debe registrar NO PROCEDE sicuando por el contexto de la entrevistaqueda la duda razonable de si éstaha comenzado antes y no podemosaveriguar cómo fue el recibimiento.

Punto de máxima atención: ini-cio de la entrevista.

2.- ¿En qué medida el profesionalhace un uso del ordenador u otrosregistros de forma que no altera lacomunicación?

El ordenador puede ser una dis-tracción importante de la comunica-ción; una atención excesiva a éstecuando el paciente se encuentrafrente al profesional disminuye la cali-dad de la interacción. El evaluador

3.Tareas


debe graduar su uso en función de lapresencia o ausencia de una serie deparámetros como por ejemplo: cuandoel profesional revisa sus registros antesde la llegada del paciente, o explicaa éste lo que está haciendo solicitandosu permiso para continuar: "En cuantoacabe de cerrar esto le atiendo, si nole importa", "Permítame un momentoy en seguida estoy con usted"; cuandodurante el discurso del paciente suactitud es de escucha atenta a éstey no lo desatiende para ir anotandoen el ordenador, y si lo hace algunavez solicita como antes decíamos supermiso o simplemente lo aclara, siutiliza, sin abusar, algunas expresionesque faciliten el discurso del pacientebajo estas circunstancias, como porejemplo: "Siga por favor, le escucho";si llegado el momento de usar los re-gistros avisa al paciente de lo queva a hacer; si mientras utiliza el orde-nador evita silencios prolongadostensos y disfuncionales (verbal o noverbalmente); si utiliza el ordenadorpara fortalecer la relación, por ejem-plo para compartir información,confirmar actuaciones pasadas yaclarar malentendidos, mostrando alpaciente algunos de los registros o laevolución de parámetros clínicos, etc.

El empleo de algunas o varias deestas conductas y su impacto positi-vo en el discurso del paciente puede

evaluarse como 2; por el contrario,una puntuación de 0 puede derivar-se de la observación de la conductadel paciente ante un profesional queatiende a los registros mientras tratade obtener información o la ofrece,pudiendo orientar sobre el impactonegativo de estas otras conductasen la comunicación (ej.: El pacientese calla cuando el profesional va alPC mientras pregunta, dejándolo demirar); puntuaciones intermedias (1)pueden incluir intentos infructuososde manejar los registros (una vez másel efecto en el paciente puede serdeterminante).

Punto de máxima atención: entoda la entrevista pero especial-mente durante el recibimiento y lafase de obtención de información.

3.- ¿En que medida el profesional semuestra cortés y amable durante laentrevista?

La cortesía y amabilidad son ca-racterísticas comunicativas sociales.Por regla general, los aspectos noverbales son determinantes a la horade valorar estas actitudes. El profe-sional puede ser serio pero atento, ypor el contrario parecer despreocu-pado y natural y no mostrar hacia elpaciente los mínimos detalles de

15


amabilidad y cortesía. Las muestras deafecto positivas, como dar ánimo, inte-resarse por aspectos de charla social,especialmente si el paciente los saca acolación, son una forma muy efectiva ynatural de mostrar estas cualidadescomunicativas genéricas en cualquierrelación. Lo contrario de esto o si éstasno existen o el profesional antagonizacon el paciente y lo deslegitima deforma insensible, será calificado bajo(0). Cómo se desarrollan los momentosdel inicio y cierre de la entrevista pue-de dar una idea, durante la misma;el grado de atención, consideracióny tratamiento que el profesional da alo que el paciente dice o ha hechopuede también orientar. Este ítem esde valoración muy global y es elevaluador quien en función de todolo anterior, debe graduarlo. Es posi-ble que al mostrarse el profesional fir-me (asertivo) en la indicación dealgo, se altere la evaluación del ítem.

Por ejemplo: el paciente es obesoy se le recomienda hacer dieta; todoel grado de amabilidad que ha habi-do hasta ese momento será olvidadoya que esta intervención se puedevivir como una agresión. Debería que-dar clara esta separación emocionalentre lo amable y lo correctomédicamente hablando, ya que eltono de la entrevista a partir de ese

momento puede ser menos cordial.Lo que quiere medir el ítem es la "in-tención" del profesional, como míni-mo la "intención inicial".

Punto de máxima atención: du-rante toda la entrevista; especial-mente en los momentos iniciales yfinales de la misma.

4.- ¿En qué medida el lenguaje no ver-bal del profesional es el adecuado?

Como el anterior, también se tratade otro ítem cuya gradación dependedel evaluador, el cual debe fijarse deforma global en el profesional y aspectoscomo la presencia física (formas cor-porales, edad, indumentaria, vesti-menta, uso o no de bata), la expresiónfacial (sonrisas, muecas, movimientosdel ceño y las cejas), la mirada (quizásuno de los más importantes y que per-mite evaluar el interés del profesionalen el paciente de una forma más direc-ta; es "adecuado" mirar al interlocutormientras éste nos habla, o al hacerlonosotros, luego si esto no se produce lagradación será baja (0)) gestualidad,movimientos, postura, contactos físicos(dar la mano, toques durante ciertosmomentos de la entrevista, al acom-pañar a la exploración, durante ésta)distancias o uso del espacio,paralenguaje (volumen, tono, veloci-


dad o ritmo, cadencia, modulaciónde la voz), para valorar si es el ade-cuado a lo largo de la entrevista ypermite la expresión de los sentimientosy emociones, manteniendo laautoimagen del profesional y la relación,regulando la interacción de formanatural y validando los mensajes ver-bales, o por el contrario provoca unambiente tenso, artificioso o irreal.

Punto de máxima atención: du-rante toda la entrevista, pero espe-cialmente en los momentos más car-gados emocionalmente.

5.- ¿En qué medida el profesionalmuestra empatía en los momentosoportunos?

La empatía es una conducta oactitud que implica el poner en juegouna serie de habilidades que iríanencaminadas a descifrar y respondera los sentimientos y preocupacionesdel paciente de manera que se de-muestre que éstos han sido entendi-dos y aceptados Una definiciónaceptada y clara de empatía podríaser: "La capacidad de uno mismo deponerse en el papel del otro" (BELLETy MALONEY,1991). La empatía suponepor lo tanto el reconocimiento y reflejodel estado emocional del paciente.Por ejemplo: a un paciente se le hu-

medecen los ojos en la consulta. Unarespuesta empática no verbal podríaser ofrecerle un pañuelo y apretarlela mano en señal de reconocimientode su emoción, una respuestaempática verbal podría ser "me doycuenta de lo duro que es esto parausted". Este ítem dirige la atención delevaluador a la forma (la calidad) enla que el entrevistador expresa, deforma verbal y no verbal, entenderlas emociones, ideas sobre el problema,sentimientos o estado de ánimo delpaciente, así como su estado general.

Esto puede hacerse mediantefacilitaciones que busquen una mejorcomprensión (ayúdeme a compren-der mejor...), afirmaciones (ahora veoclaro por qué se siente así...), reflexiones–reflejar en espejo las emociones delpaciente– (debió de ser muy difícilpara usted...; le veo un poco preocu-pado, le noto raro), legitimando –estoes aceptando y validando la expe-riencia emocional del paciente– (en-tiendo que esto le preocupe..., no mesorprende que con lo que lleva pa-sando...) apoyando o dando soporte(¿ puedo ayudarle a...?, estamos aquípara ayudarle ), mostrando respeto(está llevando realmente bien suproblema), pidiendo colaboración(vamos a ver qué podemos hacerentre los dos), pero también con una

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actitud de escucha o con silenciosno disfuncionales que permitan al pa-ciente su expresión .

Debe existir una sintonía entre laexpresión verbal de la empatía y lano verbal (no se puede decir "entiendolo mal que lo estas pasando" sin con-tacto visual-facial y con unparalenguaje inadecuado). Si el pro-fesional antagoniza o deslegitima oda argumentos contra las emocionesdel paciente, serán conductasopuestas a la empatía. Este ítem tam-bién valora el momento en el que sedebe ser empático. Este momentooportuno suele ser lo que se llama la"oportunidad empática" que no esmás que la descripción directa y ex-plícita de una emoción por el paciente(el humedecimiento de los ojos delpaciente). Sin embargo, es posibleque las cosas se manifiesten más sutil-mente y que el paciente diga cosasde las que se puede inferir una emo-ción subyacente; estas son "oportuni-dades empáticas potenciales"(SUCHMAN et al; 1997). El profesionalpuede reconocer explícitamente laemoción manifestada por el pacienteo puede, tras una posible oportunidadempática, explorarla mejor, alentandoy facilitando la expresión directa dela emoción. En este ítem el evaluadortambién deberá estar atento a cual-

quier tipo de oportunidad empáticaque pueda surgir en la consulta yvalorar en qué medida el profesionalresponde ante ellas o no. Se trata porlo tanto de graduar también la can-tidad de veces que sigue el profesio-nal las pistas emocionales que hayanpodido surgir. NOTA: Una respuestaen la que se emite un juicio de valor ouna interpretación no se considerauna respuesta empática.

Cabe pensar que también puedeconseguirse empatía espontánea-mente en consultas banales, pues enun catarro de vías altas, por ejemplo,una frase empática del tipo: "Nodebe de ser cómodo para ti atenderal público con esa obstrucción nasal..."o "Está usted fastidiado...", hace sentirseal paciente comprendido y tendríamosque valorarla positivamente. Pero porregla general, las manifestaciones deempatía suelen aparecer en respuestaa oportunidades empáticas claras opotenciales, fruto de la observaciónatenta del paciente por parte del pro-fesional. Por ejemplo: "Parece que leveo hoy algo preocupado" (apunteante un mínimo signo del pacienteque a la vez empatiza), "Le esta dandousted muchas vueltas a la cabeza,¿eh?" (como consecuencia de unanálisis sutil fruto de la curiosidad y elinterés del profesional en la conduc-


ta del paciente que pretende seña-larle su angustia o temor), "Está ustedmuy molesto, ¿no?", ... Esta afirmación,por ejemplo, debe traslucir al obser-vador la existencia de un procesomental del médico que termina enuna verbalización sobre el estadoemocional del paciente (algo asícomo "yo creo que con lo que mecuenta estaría molesto"). Una consultaen la que el evaluador detecte va-rias oportunidades empáticas (podríacontar las que aparecen) y no vayanseguidas de respuestas de este tipopor el profesional sería un 0; si se res-ponde a alguna de las oportunidadesde una forma más bien descriptiva("cómo puedo ayudarle", "a pesar detodos los problemas lo está llevandomuy bien") o señalando una emoción("le veo preocupado") sin ir más allápodría ser un 1.

También podría ser un 1 en aquellasen las que por la actitud de escuchael paciente manifiesta momentosempáticos y éstos van seguidos de lamisma actitud de escucha (que en símisma puede considerarse empática).Responder a alguna oportunidadempática mediante el ciclo empáticocompleto podría ser un 2 (M: "pareceque esto le preocupa", P: "sí, desdeluego", M: "comprendo que esté pre-ocupado"); sin embargo, esto suele

ser raro, por lo que el evaluador debevalorar también el puntuar con un 2aquellas entrevistas en las que seatienden la mayoría de las oportuni-dades empáticas adecuadamenteaun sin cerrar el ciclo (lo que conllevaademás la sensación de un climaempático elevado). Generalmentela categoría No procede suele ser lanorma en consultas de tipo burocrático.

Punto de máxima atención: sueleaparecer en la fase exploratoria dela entrevista.

6.- ¿En qué medida el profesional hacerrado adecuadamente la entrevis-ta con el paciente?

El cierre, al igual que el recibimiento,es una habilidad que está conformadapor muchas conductas y elementoscomunicativos menores. He aquí al-gunos de ellos: saludar verbal o noverbalmente, incorporarse del asientopara ello, establecer contacto físico,mantener un contacto visual ade-cuado, sonreir, llamar por su nombreal interlocutor, iniciar o responder aalgún comentario social, acompañara la salida, etc. (RUIZ MORAL, 2005).

Igualmente, el momento del cierrede la entrevista suele ser un momen-to en el que el profesional recapitulay resume brevemente algunos aspec-

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tos que se han discutido previamente,especialmente referentes a los acuer-dos finales y el plan de manejo. Tam-bién suele ser el momento en el que elprofesional toma precauciones sobresus propuestas haciendo comenta-rios del tipo: "Si no mejora vuelva poraquí", "No dude en volver cuando loestime necesario", "Le espero cuandoestén los análisis", etc. Un cierredisfuncional suele estar caracterizadopor la necesidad del profesional deatender a nuevas demandas delpaciente sobre el problema que leha traído a la consulta o sobre otronuevo, o sobre aclaraciones al planpropuesto; generalmente (aunqueno siempre) esto refleja déficits delprofesional a la hora de llevar a cabootras tareas de la consulta en otrosmomentos, como obtener la informa-ción o explicar. El evaluador debecontextualizar la despedida segúnla situación en la que ésta se producey valorar el grado en la que ésta esmás o menos adecuada. El uso delmayor número de elementos de losanteriormente descritos cuando sonempleados de forma natural y contex-tualizada, así como la ausencia (oescasez) de demandas adicionalesy fuera de contexto del paciente,debe definir una despedida de cali-dad (2). Por el contrario, un cierre dela entrevista sin haber empleado nin-

guna palabra o gesto de cortesía ysin apenas mirar al interlocutor, o condemandas que requieren retomarotras fases de la entrevista y hacenaparecer el cierre (que es un acto re-lativamente corto) como algo farra-goso y embrollado, supondrá lo con-trario (0). Se debe registrar NO PRO-CEDE cuando por el contexto de laentrevista queda la duda razonablede si ésta ha acabado y no pode-mos averiguar cómo fue el cierre.

Punto de máxima atención: cie-rre de la entrevista.

3.2. Tarea 2.ª. IDENTIFICAR YCOMPRENDER LOS PROBLEMAS

Los siguientes ítems, en su conjunto,(7,8,9,10) dan una idea del grado deescucha activa que ejerce el profe-sional.

7.- ¿En qué medida el profesional hamostrado una reactividad adecuada?

La reactividad es el ritmo que uti-liza el profesional y que da a sus inter-venciones y al diálogo en general.Puede considerarse como un elemen-to clave para conseguir una escu-cha activa. El evaluador debe va-lorar si existe la sensación de que alprofesional le apremia el tiempo y esto


le lleva en ocasiones a "cortar" al pa-ciente en cuanto le ve titubear lo másmínimo, o antes de que haya podidoexpresar su pensamiento de formacompleta. En otras ocasiones, si noresponde inmediatamente a sus pre-guntas, puede iniciar otras nuevassuponiendo que las anteriores no tienenuna respuesta de valor, sin esperar losuficiente. Otro aspecto a valorar esla existencia de silencios en el senode la entrevista clínica, a veces pro-vocados por el profesional diciendo:"Por favor, continúe hablando". Es in-teresante ver si una vez que solicitauna información, se prepara paraescuchar atentamente, guardandosilencio el tiempo que sea preciso, opor el contrario distrae su atención yhace otras preguntas. Generalmentelo habitual es que la alteración de lareactividad sea por exceso de la mis-ma, aunque un profesional despega-do y desinteresado por la personapuede mostrar una baja reactividadcon silencios largos (disfuncionales)mientras sigue a lo suyo (los papeles).Todo ello marcará el grado dereactividad del profesional. Orienta-tivo: 0: ritmo rápido de la consulta conpreguntas que el profesional haceuna tras otra, sin apenas tiempo pararesponder, el paciente no acaba decompletar sus frases, se suceden lasinterrupciones; o silencios muy disfun-

cionales mientras el profesional se cen-tra en registros; 2: ritmo pausado dondetienen lugar los silencios funcionales, ylos discursos del paciente y el médicono se solapan; 1: intermediox

Punto de máxima atención: du-rante toda la entrevista, pero espe-cialmente en el momento en el queel profesional recoge información.

8.- ¿En qué medida el profesional fa-cilita el discurso del paciente?

Se trata de valorar si el entrevis-tador no solo permite sino que animaal paciente a hablar, esto es, dán-dole la oportunidad de exponer susargumentos e ideas de cualquier tipo(valorar precisamente esto) a lo lar-go de toda la entrevista. General-mente esto exige una actitud de es-cucha por parte del profesional, perolas facilitaciones indican también laexistencia o no de esa predisposicióna escuchar. El contacto visual-faciales un facilitador de primera clase quepuede orientar al evaluador mucho;también el no interrumpir. Tras ellos hayotros facilitadores de tipo verbal (eleco: repetir últimas frases del pacien-te, palabras como "siga, siga", "le es-cucho", tras alguna interrupción elprofesional puede animar al pacien-te diciendo "perdone me estaba us-

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ted diciendo…"). Frases del tipo "Hayalgo más que quiera decirme sobreesto último", "Entiendo", o pedir acla-raciones sobre algo dicho por el pa-ciente que no se ha comprendidobien, muestran interés y suponenfavorecer el discurso del pacienteen la medida en que anima aexpresarlo más claramente. Entre lasfacilitaciones no verbales, los sonidosguturales son muy frecuentes: "Humm","Ahaa", "ya, ya…" acompañados decabeceos asintiendo y, desde luego,manteniendo un contacto visualadecuado. Orientativo: 0: no empleaninguno de estos facilitadores, suelehaber interrupciones; 1: usa los noverbales preferentemente; 2: hay ade-más facilitadores verbales.

Punto de máxima atención: du-rante toda la entrevista pero espe-cialmente en el momento en el queel profesional recoge información.

9.- ¿En qué medida el profesionalestablece y mantiene un contactovisual-facial adecuado?

Es una manera de valorar el gradode atención que tiene el profesional,en cualquier fase de la entrevista, alpaciente, a sus opiniones y a sus re-acciones verbales o no verbales,manteniendo un adecuado contacto

visual-facial. También es una mues-tra de respeto a la persona, no igno-rándola como tal. Una valoraciónadecuada de la misma la da lavisualización del conjunto de la en-trevista, y el mantenimiento de la mi-rada en los momentos críticos; sin em-bargo se puede valorar tambiéncuantitativamente contabilizando eltiempo de contacto visual, especial-mente durante las fases de obtenciónde información y del ofrececimientode información. Un profesional quemira preferentemente a otros objetoso sujetos (historia clínica, analítica,acompañante, ...) durante el discursodel paciente merecerá una valora-ción baja (0); aunque existan ciertasdudas, no olvidemos que esto es unamuestra de respeto fundamental alinterlocutor, y suele ejercer un impor-tante efecto negativo en la percepcióndel mismo cuando no se desarrollaadecuadamente.

Punto de máxima atención:mientras esté hablando el pacienteo se le estén ofreciendo explicaciones.

10.- ¿En qué medida el profesionalcapta y responde a las pistas ofreci-das por el paciente?

El evaluador debe conocer lo quese entiende por pistas y sus tipos. Laspistas se refieren a claves que el pa-


ciente suele aportar y que puedenesconder una información de interés(bio, psico o social) para el profesio-nal. Las pistas siempre están ahí: lospacientes las aportan espontánea-mente aunque, a veces, cuesta re-conocerlas. Una forma de orientar alevaluador es aconsejándole queesté atento a "lo que dice" el pacien-te; es lo que se define como pistasverbales por ejemplo: "Esto tiene queser algo malo" "... y la pago comiendo".¿Qué significa "algo malo"? Y ¿"quela paga comiendo"? Ambas puedenser pistas verbales que, de seguirlas elprofesional, pueden reportarle infor-mación de valor. Pero también esimportante prestar atención a "lo queno dice"; por ejemplo, es frecuenteque un paciente intente convenceral profesional de lo bien que le va enel trabajo, todo el ejercicio (aeróbico)que hace para mantenerse en for-ma, la suerte que han tenido sus hijosen la vida, etc., pero no diga unasola palabra de su mujer. Y la prime-ra pregunta que le haga el profesio-nal sea "¿y su mujer?" y entonces surjael tema. Este tipo de pista es difícil devalorar y exige meterse en el papeldel profesional y en la entrevista.

Otro tipo de pista es la de carác-ter "no verbal"; al evaluador le debeorientar el "cómo lo dice", si el pacien-

te titubea, si se mueve en el asiento,si desvía la mirada cuando habla deun tema delicado o cuando el profe-sional le pregunta alguna cosa. Des-de luego, las oportunidadesempáticas que describíamos en elítem 5 son pistas (en este caso emo-cionales). Todo esto son pistas. El es-fuerzo del evaluador aquí es detectarposibles pistas y además ver en quémedida el profesional las sigue. Exigeuna pericia importante por parte delevaluador y exige que éste esté,como decimos, metido de lleno en laentrevista para poder realmente de-tectar pistas, como si el mismoevaluador fuese el profesional. Me-terse en el papel del profesional leabrirá al evaluador la posibilidad detener acceso a la detección de otrotipo de pistas fuente fundamental deinformación para el médico, y las quevienen dadas por el propio profesio-nal (y en este caso el evaluador) anteese paciente que sin duda le aclara-rá como debe evaluar este ítem.

Orientará también al evaluadorla actitud que muestre el profesional:uno despegado que no esté atento(seguramente que no facilite, que nomire, que interrumpa, etc.) difícilmentepodrá captar alguna pista (puntua-ción 0). En la gradación, por tanto, seobservará como hay pistas que no

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son captadas en absoluto o lo sonmuy deficientemente (0); se capta yresponde a alguna pista en una en-trevista donde surgen varias (1); secaptan y responde adecuadamen-te a la mayoría de las pistas que sur-gen o a las más significativas (las demás trascendencia para el acto clí-nico y para la relación (2).

Punto de máxima atención:mientras esté hablando el pacienteo se le estén ofreciendo explicaciones.

11.- ¿En qué medida el profesionalrealiza preguntas abiertas?

Se trata de valorar la cantidad yla adecuación de las preguntas deeste tipo que realiza el profesional.Para ello suele ser útil su recuento, perotambién cuándo las utiliza. La pre-gunta genérica de inicio suele hacersesiempre y ser siempre abierta "¿Quéle trae por aquí?... Cuénteme qué leocurre..." Se entiende por preguntaabierta aquella en la que el pacien-te tiene diferentes posibilidades derespuesta además de si ó no. Se con-sidera pregunta abierta aquellas afir-maciones o conjeturas que se hacenal objeto de que el paciente las co-mente y dé su parecer, por ejemplo:"A veces es difícil saber si poner o noantibióticos con los síntomas que usted

presenta" o "Me preguntaba si podíausted haber tomado alcohol en losúltimos días".

En muchas entrevistas no se reali-za ninguna pregunta abierta, o sólola del inicio de la entrevista. La pre-gunta abierta denota interés del pro-fesional por la opinión y la manera dever las cosas del paciente, y es unaforma de valorar el grado de controlque ejerce el profesional (alto controly directividad: pocas preguntasabiertas)

TIPO DE PREGUNTAS

- CERRADAS. Serían aquellas en lasque la respuesta se concreta enun sí o un no. "¿Ha tenido tos?".Preguntas del tipo: "¿Desde cuán-do le duele?" también puedenconsiderarse cerradas aunque larespuesta no sea exclusivamentesí o no.

- ABIERTAS. Son aquellas cuyarespuesta es más amplia y el en-fermo puede expresarse másdetal ladamente: "¿Qué notacon el ejercicio?"

- DIRIGIDAS. En éstas el profesio-nal induce de alguna manera larespuesta. "Ha tenido fiebre ¿no?."


- MENÚ DE PREGUNTAS. Paraindagar sobre un síntoma se leofrece al paciente un abanico deposibilidades de respuesta. "Y loesputos ¿son blancos, verdes,sanguinolentos...?

El buen uso de las preguntasabiertas está en función de lo que sepersiga: hipótesis establecidas suelenrequerir preguntas más dirigidas, algoque suele ocurrir en fases más avan-zadas de la entrevista. El abordaje adeterminados pacientes (adolescentes)puede requerir de preguntas cerra-das de entrada, sin embargo.

Puntuación: 0: menos de dos pre-guntas abiertas (sin contar la de aper-tura); 1: entre dos y tres usadas apro-piadamente; 2: más de tres usadasapropiadamente.

Punto de máxima atención: enel inicio de la fase exploratoria, apo-yando la anamnesis.

Del ítem 12 al 19 se trata de ítemsde contenido semántico denotativo oconnotativo. Permitirán valorar el gradoen que el profesional tiene informa-ción psicosocial.

12.- ¿En que medida el profesional haexplorado la idea que tenía el propiopaciente sobre el origen y/o la causao naturaleza de su síntoma o proceso?

NOTA IMPORTANTE PARA VALORARLOS SIGUIENTES ÍTEMS (del 12 al 18):

Como en los otros ítems que siguena éste (12, 13, 14, 15, 16, 17, 18), lo queel evaluador debe valorar es no soloque salga lo planteado en el ítem,sino especialmente el esfuerzo quepercibe en el profesional por indagaractivamente los aspectos planteadosen el mismo, lo cual suele ser un gradomás que el hecho de conocerlo (quecomo decimos puede ser por exposi-ción espontánea del paciente). Ej.:P: "Esto que tengo yo va a ser lo mis-mo que lo que han pasado en micasa mis chiquillos", y el médico asien-te y pasa a otra cosa; o bien: P: "Estoque tengo yo va a ser lo mismo que loque han pasado en mi casa mis chi-quillos". M: no verbalmente, con unsilencio y mirándolo (como esperan-do que siga hablando); o bien dicien-do "¿Y eso?" P: "Pues eso, que hanestado todos malos con el virus eseque dicen que hay y ahora me lo hanpasado a mi". M: O sea que cree quese trata de un virus en su familia, ¿no?"P: "¡Digo yo!" . El evaluador puede no-tar la diferencia entre ambas inter-venciones.

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Como orientación al evaluador,éste puede fijarse en:

1.º si sale o no lo que busca el ítem,

2.º valorar entonces el esfuerzoespecífico del profesional paraello, y

3.º valorar este esfuerzo median-te la valoración de cómo es elcontexto comunicativo general.

Las consultas pueden tener másde un problema. Generalmente, sinembargo, suele haber uno que es elprincipal y es fácilmente reconocible.En este caso aconsejamos que esteítem y los siguientes recojan como setrata el problema principal; sin em-bargo, el evaluador debe tener tam-bién en cuenta cómo aborda las otrasquejas o problemas. Si el tratamientoes muy diferenciado, lo más probablees que los ítems genéricos reflejen estetratamiento. Aconsejamos, no obs-tante, que anote en observacionessi aparecieron otros problemas y siexistió un tratamiento muy diferenciadoentre el problema principal y el resto.En otras ocasiones no está claro cuáles el problema principal; el evaluadordeberá anotar el que ha consideradocomo tal y cuáles como secundariosen las observaciones y en el aparta-do general, donde se especifica estoen la cabecera de la escala.

Como decíamos, en este ítem enconcreto el evaluador debe valoraren qué medida el profesional ha in-dagado la creencia o idea que tieneel propio paciente sobre el origen o lacausa del problema que demanda,y si ha hecho o no intentos al respecto.Podría ser el "A qué lo atribuye" clási-co. , sabe con certeza que ha sidoexplorada previamente en consultasanteriores (M: Bueno, esto de por quéte pasa ya lo hablamos el otro día…P:Sí, sí) o porque no existasintomatología que explorar (análisis,cons. administrativas...).

Punto de máxima atención: sueleaparecer al final de la faseexploratoria o al final de la explora-ción del síntoma guía principal parael paciente, bien por su propia na-rración o por pregunta directa delprofesional.

13.- ¿En qué medida el profesional haexplorado las emociones y/o losentimientos que el síntoma o procesoha provocado al paciente?

Este ítem pretende valorar el im-pacto emocional del síntoma o pro-ceso que describe el paciente en laconsulta (lo que lo diferencia del ítem16), buscar esta relación. Una emo-ción es una alteración del estado de


ánimo pasajero e interno, acompa-ñada de conmoción somática. Unsentimiento es un estado afectivo delánimo producido por causas que loimpresionan vivamente. Se valoran,pues, las emociones ( del tipo de mie-do, preocupación, tristeza...) que elsíntoma o proceso le ha provocado,tanto si las expresa verbalmentecomo en lenguaje no verbal. Perotambién otras, como frustración, des-amparo, etc. Puede no proceder sino existe sintomatología que explo-rar (análisis, cons. administrativa...).Un 0: no lo indaga en absoluto; 1: sur-gen casi espontáneamente de unaactitud de escucha con silencio pro-longado o facilitaciones no verbales(duda entre 1 y 2); 2: facilitacionesverbales y una búsqueda activa delsignificado.

Punto de máxima atención: al fi-nal de la fase exploratoria o al finalde la exploración del síntoma guíaprincipal para el paciente, bien porpropia narración o por pregunta di-recta del profesional.

14.- ¿En qué medida el profesional haexplorado cómo afecta al paciente susíntoma o proceso en su vida diaria,entorno sociofamiliar o laboral?

El profesional puede indagar o nocómo le está influyendo el problemapor el que demanda o se plantea en

la consulta en su entorno familiar, la-boral y/o social. Este impacto puedeexplicitarlo el paciente claramente(podemos pensar que el profesionalfacilita de alguna manera que elpaciente lo exponga espontánea-mente) o puede ser buscado activa-mente. Sin embargo, la exposición porparte del paciente puede o no en-contrar una respuesta que deje ver ono el interés del profesional en el im-pacto del problema en su vida.

Por ejemplo, la paciente espontá-neamente dice: "Me encuentro muycansada todo el día y no tengo ga-nas de hacer las cosas"; el profesionalse calla y pasa a otra cosa o puederesponder: "¿a qué cosas se refiere?".Preguntas directas del profesionalpueden ser del tipo de: "¿Le molestaesto mucho en su trabajo?", "¿Cómolleva la casa con esos dolores?", "Y esque no me deja dormir", "No puedocargar nada de peso". Se trata de veren qué medida el profesional indagaen todos aquellos procesos que inte-rrumpen la rutina habitual, aunquesólo sea el sueño. Normalmente no esrutina habitual, por ejemplo, el correren una persona de ochenta años...También puede incluirse el impacto delas medidas terapéuticas. Un 0: no loindaga en absoluto o explora aspectosbiomédicos, p. ej.: cuántas escaleras

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o metros puede andar con el ahogo;1: surgen casi espontáneamente deuna actitud de escucha con silencioprolongado o facilitaciones no ver-bales; 2: facilitaciones verbales y unabúsqueda activa del significado.

Puede no proceder si no ha sidonecesario investigarlo por tratarse deentrevistas que, por sus característi-cas, se considere que no es necesarioexplorar el impacto del problema,bien porque no lo haya (recogida deanalítica, cons. burocrática...), bienporque se sepa que es una consultasucesiva y ha sido explorado conanterioridad.

Punto de máxima atención: suelesalir narrado por el propio pacienteo preguntado por el profesional, alfinal del síntoma guía o la faseexploratoria, cuando hay una ade-cuada baja reactividad y escuchaactiva; ocasionalmente se observaen la fase resolutiva si hay buenabidireccionalidad.

15.- ¿En qué medida el profesional haexplorado las expectativas que elpaciente tiene para esta consulta?

En general una expectativa escualquier deseo, anhelo o querenciaque tiene el paciente sobre la con-sulta. Cuando ésta es expresada

durante la misma, generalmente estotiene lugar mediante una demandao requerimiento del paciente (expec-tativa explícita), que puede serobjetivado por un observador queanalice la consulta (KRAVITZ, 2001).Esto puede ser algo que habitualmentepodemos esperar para cualquier con-sulta, en el sentido de querer que se leescuche, se le informe, se le tranquili-ce, se le alivien los síntomas y se cure siasí es explicitado por el paciente (ex-pectativas generales). Pero tambiénpuede tratarse de algo más específi-co: una derivación, una peticióncomplementaria que no nos hayamosplanteado por su inoportunidad, oalgo aparentemente ajeno al motivoprincipal de esa consulta, que el pa-ciente espontáneamente refiera(...que digo yo, doctor. ¿usted mepodría hacer algo para que me denuna paguilla?), siempre que no se tra-te de demandas adicionales más omenos coherentes).

En cualquier caso, el hecho deque el paciente lo saque a colaciónen la consulta (lo que supone que esimportante para él/ella) y pueda sercatalogado como un deseo del pa-ciente relacionado con la consulta,permite catalogarlo como expec-tativa. Se valorará sin embargo elesfuerzo que hace el profesional


para conocer las expectativas delpaciente, y el grado en que lo indagaactivamente el profesional.

Para ello se suelen emplear pre-guntas del tipo: "¿Piensa que le pode-mos ayudar de alguna manera enconcreto?", "¿Y cómo cree usted quele puedo ayudar?" o "¿Qué cree us-ted que deberíamos hacer?"... Esto(que se relaciona mucho con el ítem25) es un 2. Un 1 puede ser la apari-ción espontánea (una vez más anteuna actitud y facilitadores por partedel profesional). Un 0 no aparece.

Generalmente los pacientes sue-len querer que se les escuche, se lesapoye, se les informe de manera quepuedan entender, pero tambiénpueden traer demandas chocantesmuy claras, que pueden salir espon-táneamente (sin que el profesionalhaga esfuerzo alguno, ni siquiera es-cuchar atentamente "–un 0–". Si seestima que favorece no verbalmenteesta exposición se le dará un 1, ya quees muy posible que según las caracte-rísticas del entrevistador, con escuchaactiva y facilitaciones, el evaluadorconsidere que el paciente se ha va-ciado y con mucha probabilidadhaya expuesto su expectativa.

NOTA: En consulta de enfermería,el decir que necesita unas determi-nadas recetas, no es considerado

como expectativa. También puedeser orientativo para evaluar el núme-ro de expectativas que el pacientedescribe en una consulta (si describemás la probabilidad de que el profe-sional haya facilitado su exposición esmayor y por tanto la puntuación serámayor) Puede no proceder si no hasido necesario investigarlo por tratar-se de entrevistas en que, por suscaracterísticas, se considere queno es necesario explorar las expec-tativas del paciente, generalmenteporque no se haya expresado unademanda concreta (recogida deanalítica, cons. burocrática...).

Punto de máxima atención: nor-malmente requiere planteamientocon pregunta directa del profesionaly búsqueda activa (que es lo que va-loramos en este ítem). Cuando éstehace esfuerzos por indagarlo,éstossuelen hacerse en la primera fasede la entrevista. Sin embargo, si no seexplora esto activamente, suele serdurante la fase resolutiva tras la in-formación diagnóstica, mientras seplantea la actitud a tomar o inme-diatamente después de ello, cuando elpaciente lo expone espontáneamen-te, si es que lo hace. Ocasionalmentepuede sin embargo ser planteado porel paciente al inicio de la entrevista(como exigencia y motivo de consul-

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ta) o después de la información diag-nóstico-terapéutica, como clavecomunicativa de descontento odesacuerdo con el diagnóstico o pro-ceso decidido por el profesional. Sinembargo, es útil diferenciar la expec-tativa de la exploración de diferentesmotivos de consulta; esto no es lo quese valora en este ítem.

NOTA: Como en otros ítems, elesfuerzo por indagar activamente laexpectativa es un grado más que elhecho de conocerla (que puede ser porexposición espontánea del paciente).

16.- ¿En qué medida el profesional haexplorado el estado de ánimo delpaciente?

Dentro de la esfera psicosocial, elprofesional puede conocer e indagaro no indagar ni conocer el estado deánimo del paciente. Para ayudar adistinguirlo del ítem 13, se tendrá aquíen cuenta una exploración de la es-fera psicológica, en el contexto for-mal de una sistemática de anamnesisen la que el profesional pregunte so-bre esta esfera. Por ejemplo: ¿Qué talduerme?..., "¿Cómo se encuentraahora en relación a su forma de serhabitual?", "¿Cómo está de ánimo?","¿Consigue disfrutar o ilusionarse conlas cosas que hasta hace poco...?","De ánimo estoy bien ahora"... Puede

no proceder si se considera que no esnecesaria la exploración de este ítem,por tratarse de una enfermedad agu-da leve o autolimitada, o bien portratarse de una consulta burocrática.

Punto de máxima atención: faseexploratoria de la entrevista.

17.- ¿En qué medida el profesional haexplorado posibles acontecimientosvitales estresantes para el paciente?

En este caso se trata de la posibleexistencia de situaciones vitalesestresantes previas.

Por ejemplo: "¿Le ha ocurrido algúnsuceso importante?", "¿Ha habido últi-mamente algún cambio en su vida?","¿Hay alguna cosa importante que letenga preocupado o angustiado?"...Se consideran acontecimientosestresantes cualquier acontecimientoque pueda ser así considerado porquelo refiere el paciente y es por ello deespecial impacto para él: desde uncambio de casa o un hijo que se le haido a estudiar fuera y lo vive mal hastalos diagnósticos infaustos o graves re-cientes en él o en miembros cercanosde la familia, si sale durante la entrevista.

Un 0: no lo indaga en absoluto; 1:surgen casi espontáneamente deuna actitud de escucha con silencio


prolongado o facilitaciones no verba-les; 2: facilitaciones verbales y unabúsqueda activa del significado.Igualmente puede no proceder si seconsidera que no es necesaria la ex-ploración de este item, ya sea por tra-tarse de una enfermedad aguda leveo autolimitada, o bien por tratarse deuna consulta sucesiva donde existaduda razonable de que haya podi-do ser investigado con anterioridad.


18.- ¿En qué medida el profesional haexplorado el entorno sociofamiliar?

Hay que valorar el grado de in-formación y de búsqueda activa dela misma que hace el profesional so-bre algún aspecto del entorno fami-liar, social o laboral del paciente confrases como: "¿Cómo están las cosasen casa?", "¿Cómo son sus relacionescon los amigos?", "¿Está a gusto en eltrabajo?", "¿Está casado?"... Tambiénes posible que el paciente hable es-pontáneamente de ellas: "Tengo treshijas", "Las relaciones con mi maridono son demasiado buenas actual-mente".... En estos casos, como enotros, la discriminación positiva (2)puede venir dada por el grado deinterés que el profesional muestre so-

bre el tema familiar y por que tratede indagar más sobre la informaciónaportada por el paciente.

Así, un 0: no lo indaga en absolutoy no sale (aunque incluso podría salir,pero la actitud del profesional nopermite decir que sale porque lo faci-lita sino porque el paciente lo diceporque no puede dejar de hacerlo;1: surgen casi espontáneamente deuna actitud de escucha con silencioprolongado o facilitaciones no ver-bales; 2: facilitaciones verbales y unabúsqueda activa del significado.Puede no proceder si se consideraque no es necesaria la exploraciónde este ítem, ya sea por tratarse deuna enfermedad aguda leve oautolimitada, o bien por tratarse deuna consulta sucesiva donde existaduda razonable de que haya podi-do ser investigado con anterioridad.


19.- ¿En qué medida el profesional haexplorado factores de riesgo o reali-zado actividades preventivas no re-lacionadas con la demanda?

Se valorará el esfuerzo que elprofesional realice para detectar oatender factores posibles o ciertos deriesgo que no estén relacionados con

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la demanda principal. "¿Cómo va eltema de su azúcar?", "¿Cómo va sutensión?", "Aunque no tiene relacióncon lo que consulta hoy, ¿fuma us-ted?", o "¿Cómo va lo del tabaco?","¿Ha tenido usted diabetes, colesterolo tensión alta?", "¿qué tal ve lo dedejar de fumar?", "Y si perdiera algode peso, ¿Cómo cree que le ven-dría?", "Debe dejar de fumar."... Juntocon los citados se consideran factoresde riesgo: obesidad, alcohol y drogasde cualquier otro tipo. Se incluyen portanto las preguntas sobre la posibleexistencia de estos factores, los inten-tos de recuerdo sobre la evoluciónde los mismos o de motivación al cam-bio. También puede ser valorablecuando el profesional trata de abordartemas no relacionados con la de-manda relativos a otros programasde salud (aspectos de planificaciónfamiliar: p. ej. "¿Qué método anticon-ceptivo utiliza?", ... o captación paraprogramas como embarazo, planifi-cación, niño sano, SIDA...).

Se incluye igualmente en esteapartado cualquier actuación delprofesional que suponga prevenir laaparición de problemas relacionadoscon las medidas terapéuticas o queesté realizando o vaya a realizar el

paciente; bien sea mediante una in-dagación activa sobre la experien-cia anterior del paciente con dichasmedidas, bien de motu propio oante el nuevo programa terapéuticoprescrito.

Resumiendo: en todos los casos seexige que no tenga relación con lademanda principal, salvo en lo deri-vado de planes terapéuticos y en elcaso de consejos para no progresiónde enfermedades infecciosas y encaptación o recaptación para pro-gramas de salud. En el caso de con-sultas por enfermedad crónica (DMp. ej.), no se considerará por tanto laindagación de la TA, tabaquismo oejercicio (aunque podría hacerse otrotipo de actividades preventivas).Tampoco se considerará la realizaciónautomatizada de una actividadpreventiva (ej.: vacunar de la gripeen campaña) si no va acompañadade una exploración con el pacientesobre el tema.

Un 0: no lo indaga en absoluto, olo registra mecánicamente sintrabajarlo; 1: surgen casi espontánea-mente de una actitud de escuchacon silencio prolongado ofacilitaciones no verbales y se traba-ja someramente; 2: facilitaciones ver-bales y una búsqueda activa delfactor de riesgo o del problema.


Punto de máxima atención: faseresolutiva de la entrevista, especial-mente al final de la misma; ocasio-nalmente en la fase exploratoria.

20.- ¿En qué medida el profesional haresumido la información que ha ob-tenido del paciente?

Se trata de una habilidad quepersigue ratificar si los motivos deconsulta del paciente son los que real-mente ha expuesto o hay otros. Debedar la oportunidad al paciente decorregir cualquier malentendido.Exigiría un esfuerzo explícito por par-te del profesional para determinarlos.

Normalmente suele hacerse me-diante preguntas del tipo: "Entonceshoy consulta por el resfriado y ademásquiere el parte de confirmación debaja de su marido, ¿cierto?". El resumenes una comprobación y puede ha-cerse de forma parcial sobre determi-nados aspectos claves de la consul-ta: el profesional puede tratar deconfirmar preocupaciones del pa-ciente: "¿…Y esto es lo que le preocupa?"(observe sin embargo que esta con-ducta está más relacionada con losítems de empatía o conocer e inda-gar preocupaciones, pero no descartael valorarla aquí también), deseos delmismo: "Y quería que hoy le recetará

esto, ¿no?" (expectativas posible-mente), indirectamente relacionadoscon la consulta.

Esto no supone exactamente unaconfirmación de los motivos de consul-ta, sino más bien chequear aspectosimportantes de la misma que merecenser sin embargo tenidos en cuentacuando se llevan a cabo. Lo ideal esque representen el colofón del discursodel paciente y no existan otros motivosde consulta; esto se puede valorarobservando si aparecen algunos másy éstos nos son comprobados.

0: no hace resúmenes totales oparciales a lo largo de la fase de ob-tener información. Generalmente noindagará otras posibles causas dedemanda. Sin embargo, puede ha-cer esto y decir: ¿Algo más, María?,¿Sólo viene por esto hoy?. Obsérveseque aquí no hay resumen; 1: indepen-dientemente de indagar o no las cau-sas que han llevado al paciente a laconsulta, hace alguna comproba-ción parcial o de alguna de las de-mandas del paciente; 2: compruebatodas las demandas del paciente (yque no hay más) antes de pasar aotras tareas, haciéndolas explícitas, ypermite que el paciente le corrija si seequivoca (comprueba que está enlo cierto), M: (entonces hoy quiere quele vea la tensión y le recete estas pas-tillas sólo ¿no?). P: ¡Eso es!

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Punto de máxima atención: al fi-nal de la fase de obtención de infor-mación de la entrevista.

3.3. y 3.4. Tareas 3.ª Y 4.ª.ACORDAR Y AYUDAR A ACTUAR

21.- ¿En qué medida el profesional tra-ta de explicar el proceso o el síntomaprincipal presentado por el paciente?

Los ítems 21 a 24 pueden respon-derse atendiendo a cualquier infor-mación que dé el profesional alpaciente sobre cualquier aspecto.

Es decir, aunque desde luego sevalorará por encima de cualquier otrala información sobre el motivo princi-pal de la consulta, también se tendráen cuenta la información sobre otrosmotivos; p. ej.: un paciente que va aun control de DM y apenas se habla oinforma de su diabetes (porque ya sesabe que se ha hablado e informadode ello en otras consultas), pero sí deuna mancha en la piel que le ha sali-do o de la necesidad de vacunarsede la gripe. Este ítem valora los esfuer-zos del profesional por informar al pa-ciente sobre la naturaleza o causa delproceso o síntoma principal presenta-do por el paciente u otros aspectosde interés relacionados con él. Puedeque no los conozca, pero entonces

puede expresar cuales son sus, almenos, sospechas diagnósticas queel proceso le infunde. Por ejemplo: "Esafiebre parece que está causada porla infección de la garganta..." "A mientender tiene usted dos problemas.Lo de la piel parece claramente unainfección por hongos y lo de la tos...".Una explicación sobre lo que pasa olo que se sabe del proceso principales válida también.

0: no informa en absoluto; 1: haceuna información somera del tipo: "tie-ne una infección en la garganta, lomás probable es que se trate de unvirus"; 2: da una información más de-tallada: "tiene una infección en lagarganta, lo más probable es que setrate de un virus y las infecciones deeste tipo por virus suelen ser limitadas,es decir que se suelen curar solas, notenemos tratamiento específico paraellas". Puede no proceder en aque-llas entrevistas en las que se conside-re que no es necesario aportar estetipo de información (cons. burocrática).O incluso en aquellas en las que laincertidumbre es todavía muy gran-de y el profesional opta por no avan-zar nada; sin embargo, lo lógico eneste caso es transmitir que hasta queno tengamos más información no po-demos darla.


Punto de máxima atención: iniciode fase resolutiva.

22.- ¿En qué medida el profesional tratade explicar la evolución que puedeseguir el proceso?

Se han de valorar los esfuerzos delprofesional por informar al pacientesobre la evolución, probable, quepuede seguir el proceso.

Para ello puede utilizar frases como:"Ahora mismo no está claro de qué esla fiebre. La exploración es totalmen-te normal, así que, si le parece, vamosa vigilar al niño más de cerca. Lo traedentro de dos días y si antes le apare-ce...", "Mire, en principio estos"empeines" no necesitan tratamiento",o "Bueno, María, ya puede dejar el tra-tamiento". Compare esta última infor-mación sobre la evolución de la con-ducta hacia el tratamiento con estaotra: "Bueno, María, ya puede dejar eltratamiento, porque parece que seencuentra mejor, y además no le estásentando al estómago todo lo bienque esperábamos"; le será útil paragraduar su respuesta.

Así, un 0 puede ser no informarsobre la evolución o hacerlomínimamente ("Tómese esto y verácomo mejora", "Ahora no está clarode qué es la fiebre"); un 1 y un 2 son

grados superiores (ver los ejemplos).Puede "no proceder" en aquellas entre-vista donde no sea necesario aportaresta información.. (recogida de análisiscon resultados normales...).

Punto de máxima atención: finalde la fase resolutiva.

23.- ¿En qué medida el profesionalofrece una información adaptada alos problemas y necesidades que tie-ne el paciente?

El evaluador debe valorar si la in-formación que el médico ofrece es laadecuada para el paciente que tienedelante y para el problema que tieneéste. Esto a veces es difícil, pero tienemucha relación con el tipo de ex-ploración del problema que se ha he-cho previamente. Si el médico ha sidoprofundo explorando ideas, necesi-dades y preocupaciones, y despuésla información ofrecida toca estosaspectos, la valoración será alta (2).Si, por el contrario, desconocemosestos aspectos y se realiza una infor-mación sobre aspectos que teórica-mente son los que se suele informaren estos casos, la puntuación serámás baja.

La clave para valorar este ítemestá en el grado de bidireccionalidadque existe a la hora de informar entre

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el profesional y el paciente. Explorarpreviamente lo que ya sabe el paciente,preguntar por el tipo de informaciónque cree le podía ser útil y centrarse enlo que le pide el paciente, suponenclaramente un 2; por ejemplo: "¿Quées lo que más le interesaría saber sobrelo que le pasa, Antonio?", puede ser ungrado máximo de bi-direccionalidad.Una entrevista sin bidireccionalidadtendrá una baja puntuación ya quees imposible adaptarse al paciente sino se sabe lo que éste realmente de-sea (0).

Dudosa bidireccionalidad e informardirectivamente: "Lo que va a haceres esto y esto y esto otro…" (un 0), es-pecialmente si no son temas de rele-vancia o el paciente ha mostradointerés o preocupación por otros as-pectos previamente. También aquíincluimos el que a la hora del trata-miento se le ofrezcan al paciente lasopciones diferentes para que las co-nozca y tenga posibilidad de elegir("podemos hacer esto o esto otro"),algo que sí ocurre enlazará con elítem de participar en la toma de deci-siones (ítems 25 y 29). Esto supondríatambién un 2 en la evaluación.

Punto de máxima atención: iniciode fase informativa.

24.- ¿En qué medida el profesionalofrece la información de forma clara?

Información que puede ser tantosobre el proceso como sobre su manejo.De forma clara quiere decir: hablarcorrectamente, utilizar palabras y frasescortas, evitar la jerga médica, em-plear una dicción clara, con ritmoadecuado y pausas ordenando lainformación, resaltar lo importante, re-petir la información ya dada,ejemplificarla, razonárla e ilustrarla,dar apoyo por escrito, explicar cómoactúa la terapia. He aquí algunos de-talles más sobre cada una de estastécnicas:

-Ejemplificación.

Aquí, el profesional generalmentepuede utilizar la metáfora, es decir,puede hacer una descripción de larealidad (por muy simple que estadescripción sea) diferente de la quees; para ello, es inherente acompa-ñarla con ejemplos figurados. El pro-fesional aporta la información utilizan-do ejemplos de la vida cotidiana delpaciente u otras enfermedades másconocidas por el mismo, con objetode favorecer su comprensión y/o re-cuerdo, mecanismo de acción deltratamiento... Por ejemplo: "Elcolesterol en la sangre es como si lastuberías de su casa llevaran mucha


cal", o "Igual que hay bronquitis másgraves que necesitan oxigeno y otrasmenos graves que no lo necesitan,hay enfermas que tienen azúcar quenecesitan insulina porque están peory otras como usted que no necesitanni pastillas..." Puede utilizarse paraayudar a asimilar información tantosobre el proceso diagnóstico comosobre la medida terapéutica.

- Se argumenta (razona) la formade actuar de la medidaterapeutica.

El profesional hace esfuerzos porexpresar la utilidad (para qué sirve) oel mecanismo de acción (cómo ac-túa) del tratamiento propuesto o laactividad preventiva correspondiente.La distinción entre utilidad y mecanis-mo de acción es sutil y hay que ha-cerla en la esfera de lo existencial y loteórico: la primera hace referencia aesta esfera existencial ("la crema espara las hemorroides", "para que lequite el picor"); la segunda implica unproceso de abstracción teórica ("lainsulina es para que el cuerpo puedautilizar el azúcar"). Es la técnica llama-da racionaliza-ción. Por ejemplo: "Estejarabe es para ayudarle a expulsar, yel antibiótico para la infección", o "Y sihace este ejercicio podremos conse-guir quemar más azúcar y perder un

poquito de peso", "Si dejara de fumarprobablemente estaríamos a tiempode parar sus bronquitis antes de quese hagan crónicas"...

- Instrucciones por escrito.

Aquí el profesional puede entre-gar algún tipo de información escri-ta útil para el proceso diagnóstico yterapéutico del paciente. Ofrece fo-lletos informativos sobre actividadesrelacionadas con la educaciónpara la salud o la prevención, ins-trucciones para realización de prue-bas analíticas... El profesional puedeexpresar que le apunta también lainformación adicional en la recetaoficial.

- Evitar jerga médica y/o tecni-cismos.

Valorar el uso por el profesional depalabras de fácil comprensión parael paciente, o si se ve obligado a uti-lizar alguna de difícil comprensión pro-pia del lenguaje clínico, su esfuerzo pordefinirla, describirla o aclararla pre-via o posteriormente. P. ej. "Eso es loque llamamos prurigo" (siempre ycuando antes se haya explicado algode la enfermedad, como su natura-leza alérgica), "Esa forma de andar eslo que llamamos ataxia", ...

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Para valorar este ítem puede serútil ver cuantas de estas técnicasutiliza el profesional. 0: informaciónpoco clara, farragosa, generalmentedada de forma rápida, escasa oabundantemente; 1: informacióncomprensible sin tecnicismos y encantidad adecuada; 2: lo anterior yademás comprueba la comprensiónde alguna forma para asegurarse deque lo ha entendido (pero no lo haceautomáticamente, p. ej. con un"¿vale?", sin al menos un silencio brevemirándole a la cara como esperan-do respuesta. Esto es lo que sobre todose valora en el ítem 28).

Punto de máxima atención: faseresolutiva de la entrevista.

25.- ¿En qué medida el profesional dala oportunidad al paciente de parti-cipar en la toma de decisiones de laconsulta?

Dar la oportunidad para participares animar a que el paciente formeparte de la toma de decisiones. Loideal es que el profesional informe ade-cuadamente de las opciones dispo-nibles y después invite al paciente aelegir y participar, es decir, OFREZCAPRIMERO ALGUNAS OPCIONES POSI-BLES; esto es lo que posibilitará des-pués con adecuadas frases y actitud

de observación la valoración del de-seo de participar. En el caso de que,por una resistencia, haya habido unanegociación, con el resultado de unatoma de decisiones conjunta (es elcaso de que tras una resistencia hayahabido una respuesta evaluativa yuna búsqueda de creencias por par-te del profesional que consiga (o no)un cambio en la opinión del pacien-te; ver ítem 27).

Cuando el profesional comentalas diferentes pautas de manejo aseguir, sin imponer ninguna, dejandoque sea el paciente el que tome ladecisión: "para su problema hay va-rias posibilidades, poner tratamiento,o esperar unos días y si no mejoraponerlo entonces...". Esto sería un buencomienzo para un 2 si se sigue de lapregunta correcta, del silencio ade-cuado para captar por dónde quiereir el paciente. Sin embargo, fíjese quepueden distinguirse distintas grada-ciones, en función de cómo planteeesto el profesional.

El ítem pretende ver si el profesio-nal ofrece la posibilidad de que elpaciente "participe" (no dar su opi-nión sólo) en la toma de decisiones yen qué grado lo hace . Por ejemplo:1.ª, M: Le voy a mandar esto , esto yesto ¿cómo lo vé? (o ¿qué le pare-ce?)"; 2.ª, M: "Podemos hacer esto,


esto o esto, ¿qué le parece mejor? (¿quéopina?)"; Parecen dos estadios diferen-tes; el 1º es más básico, de entrada elmédico parece haber decidido ya yno ofrece opciones, sin embargo estádándole al paciente la posibilidad departicipar en la deliberación de su ofer-ta, lo que puede llevar a modificar estao a que aparezcan después otras op-ciones. En la 2.ª el matiz es mucho másparticipativo, ya que de entrada elM ofrece posibilidades, y el hablar enplural ("podemos", "tenemos", o conun matiz neutro: "para su problemahay …") marca esto.

El evaluador puede tener encuenta estas apreciaciones para gra-duar el ítem y la actitud inmediatadel profesional (no haciendo caso opor el contrario atento a la opinióndel paciente). En la primera, la consi-deraríamos como un estadio inicial deinvitación a la participación, tal vezun 1, y en la segunda un 2. En ambas,un 2 si la actitud del profesional es declara consideración a lo que opina elpaciente.

Punto de máxima atención: al fi-nal de la entrevista.

26.- ¿En qué medida el profesionalpermite que el paciente exprese susdudas?

El evaluador debería prestaratención al número de preguntas oaclaraciones que es capaz de hacerel paciente, especialmente en la faseen la que el profesional le explicacómo ve él el problema y el plan deactuación. Esto es un buen indicadordel grado de confianza y participaciónque el entrevistador da al paciente(verbalmente o mediante elementos noverbales como silencios, etc.) y que sereflejaría precisamente en la expresiónpor parte de éste de sus dudas, problemasu opiniones sobre el proceso diagnósticoo terapéutico.

Sin embargo, los pacientes suelenhacer pocas preguntas; entonces sedebería valorar la naturalidad de laparticipación de los mismos y el climafacilitador. Si la anterior pregunta (25)hacía referencia a la participacióndel paciente en la toma de decisio-nes sólo, la realización de preguntaspor parte del paciente permite valo-rar el grado de participación de ésteen la consulta en general (aunquemuy relacionada con la anterior: unapuntuación alta en la 25 se puedecorrelacionar con una alta tambiénen esta pero quizás una alta en éstano tiene por qué tener una alta en la25; es decir, el profesional puede per-mitir hacer preguntas y resolverlas sinque sin embargo le permita partici-par en la toma de decisiones).

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Un 2 representa esto con un núme-ro aceptable de dudas o aclaracio-nes mediante preguntas claramenteexpuestas. Es posible que el pacientemanifieste no tener ninguna duda niproblema; sin embargo, se valorará laconducta del profesional insistiendo ono en ello y, como decíamos, la natu-ralidad de la participación del pacienteen un clima facilitador creado por elprofesional (un 1). Estilos directivos enlos que el entrevistador tiene una altareactividad, corta al paciente si hacepreguntas o no favorece o deja pausasal hablar, impidiendo que el pacienteparticipe en la conversación expre-sando dudas, problemas u opiniones,deben recibir valoraciones bajas (0).

Punto de máxima atención: sueleaparecer en la fase informativa.

27.- Si se produce alguna discrepanciao desacuerdo entre el profesional yel paciente, ¿en qué medida el pro-fesional busca el acuerdo (entrandoen discusión y considerando las opi-niones del paciente)?

Se evaluará primero en qué me-dida el profesional indaga la opiniónque tiene el paciente sobre el motivode la discrepancia. Para ello, muyprobablemente deberá explorar lascreencias y las ideas del paciente.

-Respuesta evaluativa

Se considera respuestaevaluativa aquella primera reacciónefectuada por un profesional tras laaparición de una resistencia o dife-rencia de criterio (incluidas las clavescomunicativas) con la intención deexplorar, comprender o hacer aflorarla misma. Se suele expresar en tonode pregunta abierta exploratoria:"¿Por qué dice usted eso?", "Y eso ¿porqué?", "¿Por qué piensa usted así?","¿Por qué?", "¿Y eso?", "¿Cómo?"... Todasestas son ejemplos de respuestasevaluativas y exploración de creencias(a veces incluso un silencio en esperade una explicación del paciente).

-Exploración de creencias

El profesional intenta averiguar lasideas, valores o emociones del pa-ciente que influyen en su diferenciade criterio o resistencia. Las diferen-cias entre respuesta evaluativa yexploración de creencias a vecespueden no ser muy claras, y de hechopueden coincidir. Se entiende la res-puesta evaluativa más como unarespuesta espontánea anterior a laaparición de una resistencia, mien-tras que la exploración de creenciaspuede ser a veces diferida en el tiem-po y puede no estar relacionada conuna respuesta concreta del pacien-


te, sino más bien con una reflexiónpersonal del profesional sobre la actituddel paciente. Por ejemplo, ante el in-tento de prescripción de un antibióticoa un vegetariano que no tolera o noconfía en medicaciones sintéticas,puede haber una respuesta inmediatadel profesional: "¿Por qué no quiereusted antibióticos? o ¿Por qué piensausted eso?" (respuesta evaluativa yexploración de creencias); o de formadiferida, tras una reflexión del profesionalsobre una actitud continua del pa-ciente, puede preguntar: "¿Qué piensausted de los antibióticos?" (exploraciónde creencias sólo). La intencionalidadde la exploración de creencias siem-pre es la de encontrar la causa o elorigen de la resistencia o diferencia decriterio. La respuesta evaluativa puedebuscar este mismo objetivo, pero oca-sionalmente puede ir con laintencionalidad de hacer reflexionary elaborar una respuesta por parte delpaciente ("¿De quién piensa ustedque es la culpa de que se haya extra-viado su análisis en el laboratorio?";esto puede tener tan solo la intenciónde hacerle reflexionar sobre la culpade un extravío de analítica).

Con la respuesta evaluativa y laexploración de creencias, el profesio-nal muestra interés por el paciente ysu opinión, con lo que se abren las

puertas de la discusión, por eso creemosque es importante para el evaluadorreconocer estos aspectos y valorar elgrado en que se exploran las creenciasdiscrepantes del paciente y se discutesobre ellas. Hay que prestar atención alas respuestas de tipo justificativo, en lasque el profesional intenta imponer di-rectamente su criterio, aportando o norazonamientos clínicos o personales, sinintentar explorar o posicionar previa-mente la idea del paciente.

Una vez conocida la idea y lacreencia sobre la discrepancia, el pro-fesional se debe esforzar por llegar aacuerdos (a soluciones aceptables nosolo para él sino para el paciente). Paraello, seguramente deberá escucharlecon atención, mostrarse empático yamable, incluso en una situación dedesacuerdo. Debería hablar de formadescriptiva, ofrecer alternativas diferen-tes de la planteada o modificacionesdel motivo de la discrepancia, inclusodemorar la decisión para más adelante.El evaluador trata de valorar el procesonegociador en su conjunto. La discre-pancia y la discusión sobre la discrepan-cia pueden sin embargo terminar o noen acuerdo. Éste, finalmente, puedemanifestarse de manera explícita: "En-tonces esperamos estos tres dias yvaloramos lo de la placa, ¿vale?","Muy bien, doctor". Si existen dudas

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de que la solución final la propone elmédico unilateralmente, entonces no setrata de un acuerdo sino de una imposi-ción (aunque ésta se haga suavemente).El evaluador debe saber que es muchomás fácil conseguir auténticos acuerdossi en el proceso negociador el profesionalha empleado algunas de las estrategiasque comentábamos más arriba. Todadiscrepancia exige un mínimo negociadorpara que nadie acabe perdiendo.

Punto de máxima atención: antela aparición de resistencias o dis-crepancias, al final de la discusiónque sigue a éstas; generalmente enla fase en la que se da información yse discute sobre el tratamiento alfinal de la entrevista.

Un 0: no da una respuestaevaluativa o de exploración decreencias ante la discrepancia: "No,es mejor que tome esto, le sentarámucho mejor". Un 1: da una respues-ta evaluativa o de exploración decreencias, averigua sus motivacioneso éstas salen espontáneamente, qui-zás por una actitud de escucha (climafavorecedor), pero no llega a tenerlasdemasiado en consideración. Un 2: dauna respuesta evaluativa o de ex-ploración de creencias (o salen lasmotivaciones espontáneamente) yse esfuerza por llegar a acuerdos en-trando en una discusión, que genera

alternativas, mostrando empatía yrespeto, aunque no se alcance unadecisión acordada entre ambos.

Puede "no proceder" si no apare-cen resistencias o diferencias de criterio.

Punto de máxima atención: antela aparición de resistencias o dis-crepancias; durante la informacióndel profesional y sobre todo al finalde la fase resolutiva.

28.- ¿En qué medida el profesionalcomprueba que el paciente ha com-prendido la información suministrada?

Este ítem se refiere específicamenteal final del proceso de información(que se valora sobre todo en el ítem24). El profesional debe comprobar elrecuerdo y/o comprensión que el pa-ciente tiene de la información suminis-trada acerca de la pauta diagnósticao terapéutica.

Esto se puede realizar por pregun-ta directa del profesional, p. ej. "¿Loentendió?", "¿Se acuerda usted detodo el tto.?", ¿Puede repetirme eltto.?"...; o al existir un clima adecuadode bidireccionalidad, por repeticiónmás o menos espontanea del propiopaciente de gran parte o de todo loreferido por el profesional (el pacien-te ha ido repitiendo el tratamientotras el profesional). El evaluador debe


graduar el esfuerzo que el entrevista-dor pone para conseguir esto. Así, unarespuesta mecánica ("Sí, sí, sí ...") delpaciente durante la fase informativa,que mayoritariamente suele expresarfacilitadores del lenguaje y no com-prensión o retención de la información,sin que hayan existido esfuerzos porparte del profesional, debería suponerpuntuaciones bajas (1). En realidadse trata de una manera de transmitirefectivamente el mensaje.

0: no se preocupa por saber sicomprendió el mensaje o lo hacemecánicamente. No pregunta "¿Haentendido?". 1: pregunta si lo enten-dió, y espera respuesta. 2: hace repetiral paciente el mensaje y, en funciónde la respuesta, lo puede repetir él ono. Puede ser un 2 aun sin repeticióndel paciente, pero ante una solicitudde comprobar la comprensión porparte del profesional muy clara y, talvez con un mensaje a recordar simple,el paciente asegura muy explícita-mente que lo ha entendido. Tambiénen aquellos casos en los que hay unanegociación tras la que surgen unosacuerdos, aunque no haya repeticionesexplícitas. Un 2 en el ítem 24 puedeser un 1 o un 2 en éste.

Punto de máxima atención: duran-te la información del profesional y so-bre todo al final de la fase resolutiva.

29.- ¿En qué medida el profesionalconsigue compromisos explícitos porparte del paciente respecto al plan aseguir?

Es un ítem que está muy relacio-nado con el 25, pero en esta ocasiónse trata de valorar si el profesional fuerzao no un reparto de responsabilidadeso, lo que es lo mismo, hace copartícipedel proceso de búsqueda de la saludal propio paciente una vez que ya sehan discutido o no las opciones. Estereparto de responsabilidad debe ha-cerse explícitamente en la entrevista.Es un ítem que debe ser valorado conatención en aquellas consultas porproblemas crónicos que exijan segui-mientos frecuentes, y en las que elpapel activo del paciente se ha rela-cionado con una mayor efectividadde las mismas.

El evaluador debe tener aquí encuenta si el profesional llega no solo apactos con el paciente sobre lo quehay que hacer (ítem 25) sino sobre lasreponsabilidades que cada uno de-bería asumir en el plan, aclarando elpapel que puede jugar cada uno ytambién los miembros de la familia(ítem en cuestión). Partimos de la basede que en el momento presente pa-rece que la responsabilidad recae enel médico.

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Un 0 es imponer lo que el pacien-te debe hacer o no, contemplarlocuando podría haber sido razonablehacerlo (generalmente se suele acom-pañar de un 0 en el ítem 25– "Va atomar esto y esto, ¿de acuerdo?", di-cho esto mecánicamente, sin opcio-nes diferentes posibles. Otro escena-rio: M: "Le mando esto y esto otro"…Dígame si lo puede hacer o no por-que entonces le mando otra cosa",P: "…Si son cápsulas yo no me las puedotragar"; un 0 en el ítem 25 y aquí, yaque no hay compromisos explícitos,pero también es posible con un 1 ó 2en este ítem; P: "Sí, sí yo me tomo laspastillas". Un 1 es tratar de, una vezexpuestas las alternativas o alterna-tiva, si le parece que podrá o no lle-varla a cabo (generalmente seacompañará de un 1 ó 2 en el ítem

25: "Le voy a mandar esto y esto,¿qué le parece?", o "Podemos haceresto y esto otro, ¿qué opina?"; ambasopciones pueden seguirse de "¿Creeque lo podrá hacer?", o "¿Qué puedehacer más fácilmente?", o "¿Qué creeque es más factible para usted?"). Un2 es tratar de discutir explícitamentecon el paciente las probabilidades dellevar a cabo la/s alternativa/s "Quie-ro saber si usted cree que podría haceresto" o "¿Qué cree usted que puedehacer más fácilmente?" (supone gene-ralmente una discusión sobre opcionesprevias o a la vez un 1 ó 2 en el ítem25), y requiere un reconocimiento ex-plícito por parte del paciente de loque éste está dispuesto a hacer (talvez con cita comprometida).

Punto de máxima atención: al finalde la entrevista.

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4. Referencias


4.2. Referencias sobre la escala CICAA

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Artículos

Ruiz Moral R, Pérula LA. Validez y fiabilidad de un instrumento para evaluar la comunicaciónclínica en las consultas: el cuestionario CICAA. Aten Primaria 2006;37:320-4

Comunicaciones a Congresos

Ruiz Moral R, et al. Validez y fiabilidad de una escala para evaluar la comunicación clínica: laescala CICAA. XVI Congreso Nacional de Entrevista Clínica y Comunicación en Salud. Pamplona,13 al 16 de abril 2005

Ruiz Moral R, et al. Validez y fiabilidad de la escala CICAA para evaluar la comunicación clínica.XV Congreso de la Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria (SAMFYC). Huelva,2-4 de junio de 2005

Ruiz Moral R, et al. The CICAA scale to assess communication skills. 11th Conference of theEuropean Society of General Practice/ Family Medicine (WONCA). Kos Island, Greece, 3-7September 2005

Ruiz Moral R, et al. Evaluación de la comunicación clínica: validez y fiabilidad de la escala CICAA.XVII Congreso de la Sociedad Española de Educación Médica. Albacete, 26-28 octubre 2005

Proyectos de Investigación financiados para el desarrollo de otros tipos de validez y fiabilidad

Ruiz Moral R. Validación del cuestionario CICAA para valorar la comunicación clínica en lasconsultas de medicina y enfermería. Agencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.Expte. 0142/2005. Duración: 2 años: 2006-2007. semFYC (2005) y SAMFYC (2005)

Cursos de capacitación

Valoración de la comunicación clínica: capacitación en el manejo de la guía CICAA. Horasdocentes: de 6 a 18 horas. Organizado por Unidad Docente de Medicina de Familia Córdoba.Avalado por el Nodo COGRAMA de la Red de Investigación en Actividades Preventivas yPromoción de la Salud (redIAPP). Docentes: Roger Ruiz Moral, Enrique Gavilán Moral, Juan Ma-nuel Parras Rejano. Contactos: tel.: 957012544 / [email protected]

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*Ruiz Moral R, Pérula LA. Validez yfiabilidad de un instrumento paraevaluar la comunicación clínica enlas consultas: el cuestionario CICAA.Aten Primaria 2006;37:320-4

Estudio de validez aparente y deconsenso.

Participaron 23 expertos en comu-nicación ligados al grupo nacional Co-municación y Salud (19 médicos, 3enfermeros y una psicóloga), reali-zando una pr imera evaluacióncualitativa del cuestionario en la quesuprimieron e incorporaron ítems y seaportaron sugerencias de redacción;en una 2.ª evaluación se les volvió aenviar el nuevo cuestionario paraque ponderaran la importancia o elvalor de los ítems en una escala Likertde 5 grados, calculándose lavarianza de cada ítem y la global.

Estudio de la consistencia internay la fiabilidad intraobservador.

Realizado con la escala resultantedel anterior proceso y con una selec-ción de entrevistas procedentes de labase de entrevistas videograbadascon objetivos de investigación encomunicación clínica que posee laUnidad Docente de Medicina deFamilia y Comunitaria de Córdoba

(alrededor de 4.200 entrevistas). Dadoel carácter exploratorio inicial del es-tudio y los objetivos del cuestionario,se buscó un número de entrevistasque, como mínimo, fuese superior alnúmero de ítems de la escala (29), yde un contenido donde estuviesen re-presentadas las distintas poblacionesde profesionales, pacientes y proble-mas de salud donde se pretende apli-car la escala. Esto supuso finalmente laelección de 31 entrevistas de enferme-ros (5), médicos de atención primaria(14), especializada (4), residentes demedicina de familia(8), con pacientesagudos (19) y crónicos (12), reales (25)y estandarizados (6). En la elecciónde las entrevistas también se tuvo encuenta que en conjunto todos losítems y sus diferentes gradacionespudieran estar presentes, para evi-tar, en la medida de lo posible, pro-blemas con la tasa de endose o elcálculo de los coeficientes Kappa. Unexperto (RRM) evaluó estas entrevistasen dos ocasiones con un intervalo deevaluación de entre 1 y 2 meses. A lavez, se fue perfilando un manual deuso del cuestionario adaptado a losescenarios incluidos.

El análisis estadístico de valida-ción, realizado con el paquete SPSS11.0 para Windows, consistió en ladeterminación de los siguientes

5. Apéndice 1: Resultados de los estudiosde validez y fiabilidad*


parámetros: el coeficiente alfa deCronbach para valorar la consisten-cia interna de la prueba, los índiceskappa de Cohen (o en su defecto elíndice de concordancia simple) y elcoeficiente de correlación intraclase(según fueran variables cualitativaso cuantitativas) para determinar lafiabilidad intra-observador. Ademásse aplicó la prueba T para la compa-ración de medias para datosapareados, y se usó el método deBland y Altman, para analizar la con-cordancia intraobservador de formadescriptiva

Resultados

Validez aparente y de consenso:La redacción inicial de 36 ítems se re-dujo tras la consulta con los expertosa 29, se suprimieron 7, se modificaronla redacción de 21 y se incluyó un nuevoítem. Para estos 29 ítems, el análisis dela varianza mostró puntuaciones porencima de 4 en todos excepto en 3.

Fiabilidad interna: El coeficientealfa de Cronbach fue de 0,9572(IC95%=0,932-0,976). Los coeficientes

de correlación con el total de la es-cala estuvieron todos por encima de0,35, excepto el del ítem 29 (r=-0,05),no mejorando sustancialmente el alfade Cronbach global al eliminar dichoítem.

Fiabilidad intraobservador: Losíndices kappa (K) más bajos se halla-ron con los ítems 21 (K=0,248), 28(K=0,259) y 29 (K=0,318), mientras quelos más altos fueron para los ítems nú-mero 3 (K=0,86), 13 (K=0,868) y 14(K=868). En dos ítems no se pudo deter-minar el kappa, dado que al menosuna de las casillas presentaba cerocasos. No obstante, los índices deconcordancia simple fueron en estosítems elevados. El coeficiente de co-rrelación intraclase (CCI), para valo-rar la concordancia pre-post en lapuntuación total del cuestionario, fuede 0,97 (IC95%=0,933-0,984; p<0,001).La diferencia de medias entre las dosmediciones (pre-post) fue de -1,26 ±3,97 -DT- (IC95% de -2,72 a 0,20; t=-1,76; p=0,088).

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6. Apéndice 2: Escalas CICAA

i. ESCALA CICAA: MODELO ESTÁNDARDATOS GLOBALES:

PROYECTO: CLAVE: OBSERVADOR:

TAREA 1.ª CONECTAR

1.-¿En qué medida el profesional recibe adecuadamente al paciente?2.-¿En qué medida el profesional hace un uso del ordenador u otros registros de formaque no altera la comunicación?3.-¿En qué medida el profesional se muestra cortés y amable durante la entrevista?4.-¿En qué medida el lenguaje no verbal del profesional es el adecuado?5.-¿En qué medida el profesional muestra empatía en los momentos oportunos?6.-¿En qué medida el profesional cierra adecuadamente la entrevista con el paciente?

TAREA 2.ª IDENTIFICAR Y COMPRENDER LOS PROBLEMAS

7.-¿En qué medida el profesional ha mostrado una reactividad adecuada?8.-¿En qué medida el profesional facilita el discurso del paciente?9.-¿En qué medida el profesional establece y mantiene a lo largo de la entrevista uncontacto visual-facial adecuado?10.-¿En qué medida el profesional capta y responde a las pistas ofrecidas por el paciente?11.-¿En qué medida el profesional emplea preguntas abiertas?12.-¿En qué medida el profesional ha explorado la idea que tenia el propio pacientesobre el origen y/o la causa de su síntoma o proceso?13.-¿En qué medida el profesional ha explorado las emociones y los sentimientos queel síntoma o proceso ha provocado al paciente?14.-¿En qué medida el profesional ha explorado cómo afecta al paciente su síntoma oproceso en su vida diaria, entorno sociofamiliar o laboral?15.-¿En qué medida el profesional ha explorado las expectativas que el paciente tienepara esta consulta?16.-¿En qué medida el profesional ha explorado el estado de ánimo del paciente?17.-¿En qué medida el profesional ha explorado posibles acontecimientos vitalesestresantes para el paciente?18.-¿En qué medida el profesional ha explorado el entorno sociofamiliar?19.-¿En qué medida el profesional ha explorado factores de riesgo o realizado activida-des preventivas no relacionadas con la demanda?20.-¿En qué medida el profesional ha resumido la información que ha obtenido delpaciente?

Tiempo total de consulta (s y min): Hasta explorar (S): Exploración (s):

Profesional: M F Tipo: Med. Resi. Enfer. Est .

Motivo de consulta: Pral.: 2) 3)

Especialidad /Año / Curso Docente: Sí No Proceso: Agudo Crónico

Paciente: M F / Re. Es. Acompaña: Sí No Visita: Inicial Revisión

Np 0 1 2


TAREAS 3.ª y 4.ª ACORDAR Y AYUDAR A ACTUAR

21.-¿En qué medida el profesional trata de explicar el proceso o el síntoma principalpresentado por el paciente?22.- ¿En qué medida el profesional trata de explicar la evolución que puede seguir elproceso?23.- ¿En qué medida el profesional ofrece una información adaptada a los problemas ynecesidades que tiene el paciente?24.- ¿En qué medida el profesional ofrece la información de forma clara?25.- ¿En qué medida el profesional da la oportunidad al paciente de participar en latoma de decisiones de la consulta animándolo?26.- ¿En qué medida el profesional permite que el paciente exprese sus dudas?27.- Si se produce alguna discrepancia o desacuerdo entre el profesional y el paciente,¿en qué medida el profesional busca el acuerdo (entrando en discusióny considerando las opiniones del paciente?28.- ¿En qué medida el profesional comprueba que el paciente ha comprendido lainformación suministrada?29.- ¿En qué medida el profesional consigue compromisos explícitos por parte del pa-ciente respecto al plan a seguir?

Np 0 1 2

NP: No procede. (0): Muy escasamente o Escasamente; (1): Aceptablemente; (2): Casi totalmente o Totalmente

He revisado la cumplimentación de todos los ítemsPUNTUACION TOTAL / n.º ítems con NP

Comentarios y notas:

ABREVIATURAS: M: Masculino; F: Femenino; Med.: Médico; Resi.: Residente; Enfe.: Enfermera; Est.: Estudiante; Re.: Real; Es.:Estandarizado; Acompaña.: Acompañante

(*) CICAA es acrónimo de: Conectar, Identificar y Comprender, Acordar y Ayudar

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ii. ESCALA CICAA: MODELO PARA EL FEEDBACK DOCENTEDATOS GLOBALES:

PROYECTO: CLAVE: DOCENTE:

TAREA 1.ª CONECTAR

1.-¿En qué medida el profesional recibe adecuadamente al paciente?2.-¿En qué medida el profesional hace un uso del ordenador u otros registros de formaque no altera la comunicación?3.-¿En qué medida el profesional se muestra cortés y amable durante la entrevista?4.-¿En qué medida el lenguaje no verbal del profesional es el adecuado?5.-¿En qué medida el profesional muestra empatía en los momentos oportunos?6.-¿En qué medida el profesional cierra adecuadamente la entrevista con el paciente?Observaciones y Comentarios (Establecer y Mantener una Relación)

TAREA 2.ª IDENTIFICAR Y COMPRENDER LOS PROBLEMAS

7.- ¿En qué medida el profesional ha mostrado una reactividad adecuada?8.- ¿En qué medida el profesional facilita el discurso del paciente?9.- ¿En qué medida el profesional establece y mantiene a lo largo de la entrevista uncontacto visual -facial adecuado?10.- ¿En qué medida el profesional capta y responde a las pistas ofrecidas por el paciente?Observaciones y Comentarios (Escucha Activa)

11.-¿En qué medida el profesional emplea preguntas abiertas ?Observaciones y Comentarios (Preguntas)

Tiempo total de consulta (s y min):

Género del discente: M F Tipo: Med. Resi. Enfer. Est.

Motivo de consulta: Pral.: 2) 3)

Especialidad /Año / Curso Proceso: Agudo Crónico

Paciente: M F / Re. Es. Acompaña: Si No Visita: Inicial Revisión

Np 0 1 2


12.- ¿En qué medida el profesional ha explorado la idea que tenia el propio pacientesobre el origen y/o la causa de su síntoma o proceso?13.-¿En qué medida el profesional ha explorado las emociones y los sentimientos queel síntoma o proceso ha provocado al paciente?14.-¿En qué medida el profesional ha explorado cómo afecta al paciente su síntoma oproceso en su vida diaria, entorno sociofamiliar o laboral?15.-¿En qué medida el profesional ha explorado las expectativas que el paciente tienepara esta consulta?16.-¿En qué medida el profesional ha explorado el estado de ánimo del paciente?17.-¿En qué medida el profesional ha explorado posibles acontecimientos vitalesestresantes para el paciente?18.-¿En qué medida el profesional ha explorado el entorno sociofamiliar?19.-¿En qué medida el profesional ha explorado factores de riesgo o realizado activida-des preventivas no relacionadas con la demanda?Observaciones y Comentarios (Integrar información Psicosocial)

20.-¿En qué medida el profesional ha resumido la información que ha obtenido delpaciente?Observaciones y Comentarios (Resumen)

Observaciones y Comentarios (Identificar e integrar los problemas)

TAREAS 3.ª y 4.ª ACORDAR Y AYUDAR A ACTUAR21.-¿En qué medida el profesional trata de explicar el proceso o el síntoma principalpresentado por el paciente?22.-¿En qué medida el profesional trata de explicar la evolución que puede seguir elproceso?23.-¿En qué medida el profesional ofrece una información adaptada a los problemas ynecesidades que tiene el paciente?24.-¿En qué medida el profesional ofrece la información de forma clara?

Np 0 1 2

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Observaciones y Comentarios (Información Personalizada y Comprensible)

25.-¿En qué medida el profesional da la oportunidad al paciente de participar en latoma de decisiones de la consulta animándolo?26.-¿En qué medida el profesional permite que l paciente exprese sus dudas?27.-Si se produce alguna discrepancia o desacuerdo entre el profesional y el paciente,¿en qué medida el profesional busca el acuerdo (entrando en discusión y considerandolas opiniones del paciente?28.-¿En qué medida el profesional comprueba que el paciente ha comprendido la infor-mación suministrada?29.-¿En qué medida el profesional consigue compromisos explícitos por parte del pa-ciente respecto al plan a seguir?Observaciones y Comentarios (Participación en la toma de decisiones y negociación)

Np 0 1 2

NP: No procede. (0): Muy escasamente o Escasamente; (1): Aceptablemente; (2): Casi totalmente o Totalmente

He revisado la cumplimentación de todos los ítemsPUNTUACION TOTAL / n.º ítems con NP

Comentarios y Notas:

ABREVIATURAS: M: Masculino; F: Femenino; Med.: Médico; Resi.: Residente; Enfe.: Enfermera; Est.: Estudiante; Re.: Real; Es.:Estandarizado; Acompaña.: Acompañante

(*) CICAA es acrónimo de: Conectar, Identificar y Comprender, Acordar y Ayudar


iii.CICAA* SCALE: STANDARD ENGLISH VERSIONGENERAL DATA:

PROJECT: KEY: RATER:

1st TASK CONNECTING

1.- To what extent did the provider greet the patient correctly?2.- To what extent did the provider use the desk-top or other records in a way that didnot disturb communication?3.- To what extent did the provider show kindness and courtesy during the interview?4.- To what extent was the non-verbal language of the provider adequate?5.- To what extent did the provider show empathy at the right moments?6.- To what extent did the provider close the interview correctly?

2nd TASK IDENTIFYING & UNDERSTANDINGTHE PROBLEMS

7.- To what extent did the provider show an adequate reactivity?8. -To what extent did the provider allow the patient to speak?9.- To what extent did the provider establish and maintain adequate eye contactduring the interview?10.-To what extent did the provider catch and answer to the clues given by the patient?11.-To what extent did the provider use open-ended questions?12.-To what extent did the provider explore the patient’s ideas about the origin and/or the cause of his/her symptom or problem?13.-To what extent did the provider explore the patients' emotions and feelings thesymptom or problem arises in him/her?14. -To what extent did the provider explore how the symptom or problem affects thepatient's everyday life, socio-familial or work environment?15.-To what extent did the provider explore the patient’s expectations for this visit?16.-To what extent did the provider explore the patient's mood?17.-To what extent did the provider explore any possible stressful events for the life ofthe patient?18.-To what extent did the provider explore the patient’s socio-familial environment?19.-To what extent did the provider explore risk factors or carry out preventive tasksunrelated to the problem?20.-To what extent did the provider summarize the information he/she got from thepatient?

Visit length (secs. y mins.): Upto physical examination (secs.): Physical examination (secs.):

Provider: M F Type: Doc. Resi. Nurse Stud.

Visit Reason: Main: 2) 3)

Speciality /Year / Course Trainer: Yes No Problem: Acute Chronic

Patient: M F / Act. Std. Comp.: Yes No Visit: First Follow-up

NA 0 1 2

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3rd & 4th TASKS REACHING AGREEMENTS & HELPING TO ACT

21.-To what extent did the provider try to explain the patient’s problem or mainsymptom?22.-To what extent did the provider try to explain how the problem might evolve?23.-To what extent did the provider give information adapted to the patient’s problemsamb needs?24.-To what extent did the provider give information the patient could understand?25.-To what extent did the provider give the patient an opportunity to participate inthe decision making process and encourage him/her to do so?26.-To what extent did the provider allow the patient to express his/her doubts?27.-If some discrepancy appeared, to what extent did the provider try to reach anagreement (by discussing and considering the patient's views)?28.-To what extent did the provider make sure the patient understood the informationhe/she gave?29.-To what extent did the provider get explicit commitments from the patient as tothe following-up management plan?

NA 0 1 2

NA: Not Apply; (0):Very Few or Few;(1): Acceptable;(2): Nearly Completely or Completely

I have checked all the items have been filled inTOTAL SCORE / number of items with NA

Comments:

ABBREVIATIONS: M: Male; F: Female; Resi.: Resident-Trainee; Stud.: Student; Act.: Actual; Std.: Standardized; Comp.: Companion

(*) Acronym of: Conectar (Connecting), Identificar y Comprender (identifying & Understanding), Acordar (Reaching Agreements)and Ayudar (Helping to act)


7. Notas

DL. B-9431-2007


DiseñoGOC Braincom Multimèdianetworking /

Corrección ortográficaMiguel A. Abadías

Escala para valorar la relación clínicadurante el proceso asistencial


Escala “CICAA”

Autor Principal: Roger Ruiz Moral

Manual de Utilización

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