tema 30. coagulación
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TEMA 30:
FARMACOLOGÍA PLAQUETARIA, DE LA COAGULACIÓN Y DE LA FIBRINOLISIS
FÁRMACOS ANTICOAGULANTES
Son compuestos con capacidad de inhibir la fase plasmática de la coagulación.
Se distinguen dos grupos para obtener este efecto final
HEPARINAS:
Mediante la inactivación
de factores de la coagulación ya sintetizados en el plasma sanguíneo
ANTICOAGULANTES ORALES:
Mediante la inhibición de la síntesis hepática dealgunos factores de la coagulación
HEPARINAS
1.-
HEPARINAS NO FRACCIONADAS (HNF) O CLÁSICAS2.-
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)
DALTEPARINA
BOXOL®, FRAGMIN®ENOXAPARINA
CLEXANE®, DECIPAR®
NADROPARINA
FRAXIPARINA®
MECANISMO DE ACCIÓN
Consiste
en su
unión
con la ANTITROMBINA III multiplicándose
el efectoinhibitorio
de ésta
fundamentalmente
sobre
la TROMBINA Y EL FACTOR Xa, lo
que
conlleva
al efecto
anticoagulante
CONTROL DE DOSIFICACIÓN
Tiempo
de tromboplastina
parcial
activada
(TTPA)
Antagonista
de la heparina: PROTAMINA ( mismos
mg de Heparina)
II
AT III
AT III
REACCIONES ADVERSAS
1.-
HEMORRAGIA2.-
TROMBOCITOPENIA
3.-
OSTEOPOROSIS4.-
NECROSIS DÉRMICA
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
1.-
PREVENCIÓN DE LAS TROMBOSIS VENOSAS PROFUNDAS (TVP) (cirugía)
2.-
TRATAMIENTO DE LAS TVP CON EMBOLIA PULMONAR O SIN ELLA3.-
PROFILAXIS DE LA TVP Y/O EMBOLIA PULMONAR NO QUIRÚRGICA
4.-
EN LOS PROCESOS INTERVENCIONISTAS DE REVASCULARIZACIÓNCORONARIA (Heparina i.v.)
5.-
OTRAS INDICACIONES• TRAS TROMBÓLISIS EN IAM• EN LA DIÁLISIS (ANTICOAGULAR DISPOSITIVOS EXTRACORPOREOS• EN LA COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)• COMO PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA
ANTICOAGULANTES ORALES
1.-
CUMARINAS (4-HIDROXICUMARINA)
DICUMAROLACENOCUMAROL SINTROMWARFARINA
ALDOCUMAR
FENPROCUMONBISCUMACETATO
2.-
INDANDIONAS (1,3-INDANDIONA)
FENINDIONADIFENADIONA
MECANISMO DE ACCIÓN
Inhiben la síntesis hepática de los factores dependientes de la vitamina K(II, VII, IX y X)
CONTROL DOSIFICACIÓN
• TIEMPO DE PROTROMBINA• INR (INDICE NORMALIZADO INTERNACIONAL ) (2-3)
ANTÍDOTO DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
VITAMINA K, s.c.; i.v.
REACCIONES ADVERSAS
1.-
HEMORRAGIA2.-
HIPERSENSIBILIDAD
3.-
LA WARFARINA ES TERATÓGENA
INTERACCIONES (Muy importantes)
A.-
FÁRMACOS QUE POTENCIAN EL EFECTO ANTICOAGULANTE
Antimicrobianos, analgésicos, hipolipemiantes, antiarrítmicos, antiagregantesplaquetarios, corticosteroides, antidiabéticos, inmunosupresores, antidepresivos
B.-FÁRMACOS QUE REDUCEN EL EFECTO ANTICOAGULANTE
Barbitúricos, antiepilépticos, diuréticos, vitamina K, anticonceptivos orales …
Dieta rica en verduras (espinacas, alcachofas, grelos, …)
CUIDADOS DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
1.-
EN CUANTO A LA ALIMENTACIÓN
a)
Se llevará
una dieta variada y equilibrada
El aporte de alimentos debe ser parecido en composición y cantidad todas las semanas, evitando los excesos de comida y las dietas rigurosas
b) Se evitarán los alimentos ricos en vitamina K o flatulentos
Col, coliflor, espinacas, garbanzos, chocolate, hígado de cerdo y vacaRecomendable no abusar de verduras de hojas verdes
c) No se ingerirán bebidas de alta graduación alcohólica ni cervezaInterfieren en la síntesis de vitamina KCon moderación se puede tomar vino en la comida
d) No fumar el tabaco contiene vitamina K
2.-
EN CUANTO A LA TOMA DEL MEDICAMENTO
a)
La pastilla se toma en una sola dosis al díaPreferiblemente en el almuerzo o merienda, siempre manteniendo fija la hora
b) Si se toma la dosis a distinta hora de la prescrita,
se hará
inmediatamente y se intentará
recuperar poco a poco una hora hasta llegar a la hora habitual
c) Se realizarán los controles prescritos
3.-
PRECAUCIONES
a) Se evitará
manipular objetos cortantes
b) Se evitarán las prácticas de deportes violentos
c) Se evitarán las inyecciones intramusculares, las infiltraciones, acupuntura, etc
d) Se advertirá
al médico de cabecera o a cualquier médico que le asista que se está
recibiendo tratamiento anticoagulante
INDICACIONES TERAPÉUTICAS DE LOS A.O.
1.-
TRATAMIENTO O PREVENCIÓN DE LAS TVP Y/O DE LA EMBOLIA PULMONAR
Una vez resuelto el accidente trombótico
agudo e instaurado el tratamiento con heparina intravenosa debe administrarse un A. O.inmediatamente cuya dosificación dependerá
del INR
2.-
PREVENCIÓN DE EMBOLIA CEREBRAL EN ENFS. CARDÍACAS
Pacientes en fibrilación auricularPacientes portadores de prótesis valvulares cardíacas
3.-
OTROS PROCESOS (Uso de A.O. está
discutido, se prefiere los A.P.)
IAMEnfermedad arterial periféricaTrombosis cerebral
FÁRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
1.-
INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE TXA2
INHIBIDORES DE LA COX
AASTRIFLUSAL DISGREN®
INHIBIDORES DE LA TROMBOXANO SINTASA (TXS)
DITAZOLDAZOXIBÉN
INHIBIDORES DE LA TXS + ANTAGONISTAS R. TROMBOXANOS
PICOTAMIDARIDOGREL
2.-
ESTIMULANTES DE LOS NUCLEÓTIDOS CÍCLICOS
ESTIMULANTES DE LA ADENILCICLASA
EPOPROSTENOLCARBACICLINACIPROSTENO
ESTIMULANTES DE LA GUANILILCICLASA
NITRITOSNITRATOS
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
DIPIRIDAMOL PERSANTIN®
3.-
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR PARA ADP
TICLOPIDINA TIKLID®CLOPIDOGREL ISCOVER®
4.-
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA
HIRULOG
5.-
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DEL COMPLEJO IIb/IIIa
ABCIXIMAB REOPRO®
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
1.-
PREVENCIÓN PRIMARIA DEL FENÓMENO TROMBÓTICO
Sería necesario administrarlo a personas sanas con factores de riesgo conocidos como edad, tabaquismo, diabetes, HTA no controlada, hipercolesterolemia …
2.-
PREVENCIÓN SECUNDARIA
A) PROCESOS CORONARIOS
Angina de pecho, IAM, y las complicaciones de la terapéutica intervencionista de revascularización
coronaria (by-pass, angioplastia, implantación de stents)
En la fase aguda del proceso se debe asociar clopidogrel
+ AAS, pasando amonoterapia
a partir del primer mes del episodio
B) PROCESOS VASCULARES CEREBRALES
En los accidentes isquémicos
transitorios (TIA) y el ictus isquémico
establecido(AAS, Triflusal)
C) PROCESOS VASCULARES PERIFÉRICOS
En la claudicación intermitente y las complicaciones de la cirugía derevascularización.
D) OTRAS INDICACIONES
• Cirugía valvular cardíaca
(asociados o no a anticoagulantes)• Trombosis de shunts
arteriovenosos
• Preeclampsia• Angiopatía
diabética
• Profilaxis de
trombosis venosa profunda (siempre como coadyuvante de la heparinoterapia)
REACCIONES ADVERSAS
1.-
REACCIONES DERIVADAS DE SU MECANISMO DE ACCIÓN
ÚLCERAS GASTRODUODENALES (AAS, TRIFLUSAL)
Debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas
CEFALEA (DIPIRIDAMOL)
Debido al efecto vasodilatador
2.-
OTROS EFECTOS ADVERSOS
DIARREA (TICLOPIDINA) LEUCOPENIA Y TROMBOCITOPENIA (TICLOPIDINA) REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD (ASPIRINA)
FÁRMACOS HEMOSTÁTICOS
Tienen por objetivo estimular los mecanismos que incrementan la hemostasia obien frenar los que la inhiben de forma endógena(“Fármacos para cohibir hemorragias”)
CLASIFICACIÓN:
A)
AGENTES QUE ACTÚAN SOBRE LOS VASOS
B)
AGENTES ESTIMULANTES DEL FUNCIONALISMO PLAQUETARIO
C)
AGENTES ESTIMULANTES DE LA FASE PLASMÁTICA DE LA COAGULACIÓN
D)
AGENTES INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS O ANTIFIBRINOLÍTICOS
A) AGENTES QUE ACTÚAN SOBRE LOS VASOS
1.-
AGENTES QUE ACTÚAN MEDIANTE TAPONAMIENTO HEMOSTÁTICO
•
CELULOSA OXIDADA•
ESPONJAS DE GELATINA O DE FIBRINA•
TIRAS DE FIBRINA HUMANA DESECADA•
TIRAS DE TROMBINA DE PLASMA BOVINO
Tienen la finalidad de ejercer un efecto de taponamiento hemostático físico
2.-
AGENTES QUE ACTÚAN PRODUCIENDO VASOCONSTRICCIÓN
•
ADRENALINA
Se restringe a procesos hemorrágicos muy localizados y en el sector subepidérmico
3.-
AGENTES DE ACCIÓN INESPECÍFICA
•
PROTECTORES CAPILARES: ETAMSILATO, AMINAFTONA, VITAMINA C …
Mejoran el metabolismo endotelial inhibiendo fenómenos oxidativosNo tienen una indicación clara en la práctica clínica
B) AGENTES ESTIMULANTES DEL FUNCIONALISMO PLAQUETARIO
Ante una hemorragia de origen plaquetario
• TRANSFUSIÓN DE SANGRE FRESCA• TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOS• DESMOPRESINA
La DESMOPRESINA, su efecto hemostático se basa en el incremento del factor VIII y delfactor de von
Willebrand
en el plasma, lo que favorece la unión de las plaquetas alsubendotelio
y entre sí.
C) AGENTES ESTIMULANTES DE LA FASE PLASMÁTICA DE LA COAGULACIÓN
Se les denomina también FÁRMACOS PROCOAGULANTES
La estimulación de la fase plasmática de la coagulación puede realizarse de dos formas:
a)
administrando factores concretos de la coagulaciónb) estimulando la síntesis hepática de alguno de ellos
1.-
AGENTES ANTIHEMOFÍLICOS(LA HEMOFILIA ES UNA ENFERMEDAD DE TRANSMISIÓN HEREDITARIA, LIGADA AL CROMOSOMA X, CARACTERIZADA POR EL DÉFICIT CUALITATIVO Y/O CUANTITATIVO DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓNVIII (HEMOFILIA TIPO A) Y IX (HEMOFILIA TIPO B O ENFERMEDAD DE CHRISTMAS)
-
FACTOR VIII RECOMBINANTE-
FACTOR IX RECOMBINANTE
R.A.:
-
TRANSMISIÓN DE AGENTES PATÓGENOS (HEPATITIS VÍRICA Y SIDA)-
FORMACIÓN DE ANTICUERPOS O INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN
2.-
FACTOR VII RECOMBINANTE
SE ADMINISTRA PARA CONSEGUIR UNA HEMOSTASIA EFECTIVA EN LOSPACIENTES CON ANTICUERPOS ANTI-FACTOR VIII o IX, YA QUE ESTOS AC. NORECONOCEN LA ESTRUCTURA DEL FACTOR VII
3.-
VITAMINA K
IMPRESCINDIBLE PARA LA SÍNTESIS HEPÁTICA DE LOS FACTORES II, VII, IX Y X
-
VITAMINA K1
O FITONADIONA (VERDURAS)-
VITAMINA K2
O MENAQUINONA (FLORA SAPROFITA INTESTINAL)-
VITAMINA K3
O MENADIONA (SÍNTESIS)
INDICACIONES DE LA VITAMINA K
FALTA DE APORTE EN LA DIETA (DESNUTRICIONES)
DÉFICIT DE SÍNTESIS POR LA FLORA SAPROFITA POR ANTIBIÓTICOS NO ABSORBIBLES O EN RECIÉN NACIDOS (POR LAS DIARREAS)
MENOR ABSORCIÓN INTESTINAL POR S. DE MALABSORCIÓN
FALTA DE APROVECHAMIENTO HEPÁTICO DE LA VITAMINA K COMO OCURRE EN HEPATOPATÍAS GRAVES (CIRROSIS HEPÁTICA)
RECIÉN NACIDOS Y PREMATUROS EN LOS CUALES LA SÍNTESIS DE FACTORES DE LA COAGULACIÓN ES DEFICITARIO
D) AGENTES INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS O ANTIFIBRINOLÍTICOS
1.-
DE ORIGEN NATURAL:APROTININA
2.-
DE ORIGEN SINTÉTICO:ACIDO TRANEXÁMICO AMCHAFIBRIN®ACIDO EPSILON AMINOCAPROICO CAPROAMIN®ACIDO PARAAMINOMETILBENZOICO
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
PREVENCIÓN DE HEMORRAGIAS EN:
1.-
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
-
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA-
MENORRAGIAS INTENSAS
2.-
CIRUGÍA CON TENDENCIA HEMORRÁGICA
-
UROLÓGICA (TRAS PROSTATECTOMÍA)-
NEUROLÓGICA (ROTURA DE ANEURISMA CEREBRAL)
-
CIRUGÍA CON CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA (CEBAR EL CIRCUITO)
3.-
OTRAS
-
HEMORRAGIAS POR EXTRACCIONES DENTALES EN PACIENTESHEMOFÍLICOS O CON OTROS DÉFICITS
-
HEMORRAGIA VITREA-
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
-
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL- EPISTAXIS RECURRENTES-
HEPATOPATÍAS GRAVES CON HEMORRAGIA POR ROTURA DE
VARICES ESOFÁGICAS
4.-
SANGRADO DE CAUSA FARMACOLÓGICA
-
TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE AGENTES FIBRINOLÍTICOS
FÁRMACOS TROMBOLÍTICOS(FÁRMACOS ANTITROMBÓTICOS)
M.A.:
FAVORECEN EL MECANISMO DE LA FIBRINOLISIS MEDIANTE LAACTIVACIÓN DEL PLASMINÓGENO
PLASMINÓGENO PLASMINA
FIBRINA PRODUCTOS DEDEGRADACIÓN
APSAC SK
UK
PRO-UK
FIBRINA
rt-PA-FIBRINA
FIBRINA t-PA
ENDOTELIO
CLASIFICACIÓN
1.-
AGENTES INESPECÍFICOS O FIBRINOLÍTICOS
-
ESTREPTOQUINASA (SK)-
UROQUINASA (UK)
(ESTIMULAN LA FIBRINOLISIS DÓNDE EXISTA PLASMINÓGENO, TANTO EN LAS CERCANÍASDEL TROMBO COMO EN LA CIRCULACIÓN SANGUÍNEA)
2.-
AGENTES DE ESPECIFICIDAD INTERMEDIA
-
ANISTREPLASA oCOMPLEJO ESTREPTOQUINASA-PLASMINÓGENO ACILADO (APSAC)
3.-
AGENTES ESPECÍFICOS O TROMBOLÍTICOS PROPIAMENTE DICHOS(ESTIMULAN EL PROCESO FIBRINOLÍTICO EN LOS LUGARES DONDE HAY FIBRINA, ES DECIR, UN TROMBO Y NOEN LA CIRCULACIÓN SISTÉMICA)
-
ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINÓGENO (t-PA) O ALTEPLASA-
TENECTEPLASA (TNK-tPA)
-
PROUROQUINASA (pro-UK)
Todos los agentes trombolíticos
deben administrarse por vía intravenosa, bien en inyecciones aislados o en infusión continua
CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO
Cirugía mayor reciente (< de 10 días) Biopsia de órganos Punción previa en vaso no compresible Enfermedad cerebro-vascular Sangrado reciente gastro-intestinal o génito-urinario (< 10 días) Hipertensión arterial (>180/110 mm
Hg)
Pericarditis aguda Endocarditis bacteriana Defectos en la hemostasia Disfunción hepática significativa Embarazo Retinopatía diabética hemorrágica Tromboflebitis séptica
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
1.-
IAM(LA PRECOCIDAD EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO ES FUNDAMENTAL PARA UNA REPERFUSIÓN EFICAZ)
2.-
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
3.-
EMBOLIA PULMONAR
4.-
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
5.-
PROCESOS ISQUÉMICOS CEREBRALES(UNICAMENTE EL rt-PA. ES FUNDAMENTAL HACER DIAGNÓSTICO SI LA CAUSA DEL ACV ES ISQUÉMICA OHEMORRÁGICA. BUENOS RESULTADOS SI SE ADMINISTRA EN LAS TRES PRIMERAS HORAS)
6.-
TROMBOSIS DE LA VENA CENTRAL DE LA RETINA(ÚTIL EL rt-PA)
REACCIONES ADVERSAS
1.-
HEMORRAGIAS(EN EL 100% DE LOS PACIENTES SE PRODUCE EN EL PUNTO DE INYECCIÓN Y EN UN 0.7-1% ES MÁS GENERAL Y NECESITA DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA)
2.-
REACCIÓN ALÉRGICA(SK o UK)
3.-
HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA(SK)