hemostasia y coagulación
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HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN
“ Hemostasis is usually taken for granted because it is such a highly perfectec physiologic mechanism that is seldom fails. Yet, when it does, the lack of basic understanding of how the body is protected against loss of blood becomes strikingly apparent”
A J Quick
Quick A. J.: Hemostasis in surgical procedures, Sur Gynecol Obstet 128:523,1969
La hemostasia: • Mecanismo defensivo • Misión: Tapón hemostático en los lugares
de lesión vascular.
La fibrinólisis: • limita la extensión y la magnitud del
tapón hemostático.• Repermeabilización del lecho vascular.
FUNCIÓN DEL SISTEMA HEMOSTÁTICO
1. Hemostasia primaria: • formación del tapón plaquetario • Vasoconstricción• Primera línea de defensa contra el sangrado
2. Formación de fibrina: • Generación de trombina y conversión de
fibrinógeno en fibrina.
3. Remoción de la fibrina• La cual es una función del sistema
fibrinolítico
HEMOSTASIA PRIMARIA
Hemostasia primaria
Endotelio vascular Actúa como sustrato en la activación de factores e inhibidores de la
coagulación. La integridad celular del endotelio vascular es un requisito
imprescindible para la homeostasia del sistema hemostático
Hemostasia primaria
1. El endotelio vascular: se considera una superficie antitrombótica.
2. El subendotelio Contiene un alto poder protrombótico, Proteínas de alto potencial adhesivo:
Colágeno, Factor von Willebrand (FvW), Laminina, Fibronectina, etc.,
Adhesión GPIb.
El ligando es la proteína circulante factor de von Willebrand.
La plaqueta se activa, y produce la expresión del receptor de superficie de membrana IIb/IIIa.
Las plaquetas pueden agregarse unas con otras, a través de este receptor, emplea como ligando el fibrinógeno circulante.
Hemostasia Primaria
Síndrome hemorrágico de Bernard- Soulier
Síndrome hemorrágico de la trombastenia de Glanzmann
Hemostasia primaria
Facilitan el trasporte plaquetario a la superficie
Eritrocitos
Hemostasia primaria
o Durante la activación plaquetariao El ácido araquidónico ( Memb.
plaquetaria) en varios eicosanoides :
TromboxanoA2 y varias prostaglandinas vasoconstrictora y ulterior activación de
la hemostasia primaria
Hemostasia primaria
Consecuencia de la activación plaquetaria
1. Agonistas plaquetarios (ADP y serotonina)
2. Factores de coagulación ( Fc de von Willebrand
y fcV)
3. Proteínas que ligan la heparina (Fc4
plaquetario y b-trombo globulina)
4. Proteínas con actividad (fc de crecimiento y
chemokine). superficie excelente sobre la cual puede tener lugar
la generación de trombina y subsiguiente de fibrina
Comprende Cimógenos a conversión enzimática, Amplificación de la retroalimentación , e
inhibición Balance finamente modulado con varios
inhibidores.
Coagulación Sanguínea
Coagulación Sanguínea
1. La ppal. ruta de activación es la ruta del fc Tisular -fc VII (“sistema extrínseco”)
2. El factor tisular (Fc III) (Tromboplastina)
Fisiológicamente ausente en la sangre . Exposición por disrupción de la
arquitectura endotelial.
F - Tromboplastina
Coagulación sanguínea
El fc tisular se expresa en respuesta a ciertos estímulos, (mediadores inflamatorios) por:
Las células endoteliales o Células mononucleares
Lo cual ocurre en diversas condiciones Injuria traumática endotelial o Durante la infección sistémica
FT + F. VII = F. VII a
FT + F. VII a + F .X =F. X a
F. X a + F. II = F. II aF . V a
F. T = factor IIIF VII = ProcomvertinaF. X = Factor de Stuart PowerF. V = ProacelerinaF. II = Protrombina
Coagulación sanguínea
Coagulación sanguínea
Factor Va es más eficiente en presencia de fosfolípidos de superficie, tal como el
proporcionado por las plaquetas activadas
Una vía alterna para la activación del Fc X, activación del Fc IX (Fc de Christmas).
La importancia de esta vía “secundaria” para la activación de la coagulación: diátesis hemorrágica en deficiencia de Fc VIII (Anti hemofílico A) o IX
Coagulación sanguínea
Una tercera vía, activación del Fc XI por la trombina.
El Fc XIa subsecuentemente activa al FC IX, llevando a la ulterior generación de FcXa y
trombina.
Coagulación sanguínea
Para la estabilización del coágulo / puentes cruzados de fibrina por factor XIII (Fc
estabilizador de la fibrina) activado por la trombina.
Síntesis hepática (II,VII,IX,X) vitamina K dependientes, para una adecuada síntesis.
ausencia de formación de precursores inactivos.
Coagulación sanguínea
El complejo “tenasa” (VIIIa, IXa, Ca++ y fospolípidos) cataliza la conversión de
factor XaComplejo “protrombinasa” (Xa, Va,
Ca++ y fosfolípidos) cataliza, protrombina a trombina
Mecanismos Anti coagulación Natural
Regulación multipuntual
Inhibidor de Proteasa Asociado a la superficie
Mecanismos Anti coagulación Natural
Degrada Proteolíticamente los Cofactores V y VIII
Asistida por su cofactor esencial (proteína S)
Proteína C circulante se liga a la Trombomodulina / Trombina en el Endotelio
a-Glicoproteína de un peso molecular de 58 kDEnlace covalente trombina / AT-III 1:1
otros componentes : los factores IXa, Xa, XIa, y XIIavelocidad de neutralización acelerada por la heparina
Mecanismos Anti coagulación NaturalComplejo inactivo
La trombina juega un papel clave no solo en la activación de la coagulación sino que
también esta implicada en la inhibición de la coagulación de la sangre
La proteína C y la proteína S son proteínas dependientes de vitamina K
Mecanismos Anti coagulación Natural
Antitrombina III, Proteína C, o Proteína S estado procoagulante, propensos a
desarrollar trombosis
Esto puede ocurrir en situaciones particulares, con riesgo trombótico
aumentado (puerperio)
Mecanismos Anti coagulación Natural
Deficiencias
Resistencia a la proteína C activada: La proteína C funcionalmente normal Sensibilidad alterada del Fc V a la proteína C La prevalencia de 3% - 5% en la población
general 30% de todos los trombo embolismos venosos
idiopáticos
Arginina por Glutamina
Mecanismos Anti coagulación Natural
Fibrinolisis
Remoción de fibrina para la estructura normal de los tejidos
La degradación por el sistema fibrinolítico, responsable del flujo de
la sangre.
El sistema Fibrinolítico
Semeja los mecanismos de cascada de la coagulación sanguínea,
Comprende Zymógenos a conversión enzimática, Amplificación de la retroalimentación ,
e inhibición Equilibrio modulado con varios
inhibidores
El Sistema Fibrinolítico
Plasminógeno en plasmina (degrada puentes de fibrina/ disolución del coágulo)
Activadores del plasminógeno
El Sistema Fibrinolítico
Endoteliales Varios estímulos
La hipoxia La acidosis (Oclusión trombótica)
Vísceras huecas
El Sistema Fibrinolítico
Fibrinolisis
Inhibición del sistema fibrinolítico (2 niveles) (PAI-1) a-2 -Antiplasmina
Fibrinolisis
El disbalance entre los activadores e inhibidores del sistema fibrinolítico , produce un estado antifibrinolítico neto, y contribuye
al desarrollo de trombosis
Después de una cirugía mayor , puede demostrarse ese efecto “fibrinolytic
shutdown”
Fibrinolisis
La eficacia de la compresión neumática de la pantorrilla, se basa en las ventajas en la circulación venosa la liberación de plasminógeno por la
pared del vaso aumentada por la compresión (y la oclusión venosa)
Agentes anticoagulantesAgentes plaquetarios
Las plaquetas juegan un papel pivote en la Hemostasis primaria
La inhibición plaquetaria estrategia efectiva en la prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica
Agentes AntiplaquetariosAspirina
La habilidad de la aspirina para inhibir la actividad de las plaquetas ha sido conocida por décadas.
En años recientes otros agentes antiplaquetarios
El estándar / respecto a eficacia y seguridad
Manejo de la enfermedad vascular (arterial) tromboembólica
Mecanismo de acción
Inhibición Irreversible
Agonista plaquetario y mediador de la vasoconstricción
Asp
irina
o Inhibición irreversible de la agregación plaquetaria ( Relativamente débil)
o Alteración significante de la hemostasis primaria
o consecuencia aumento del sangrado o Irreversible intervalo de neo génesis
plaquetaria no afectadas por la aspirina
Aspirina
Uso produce
Vida media plaquetaria aprox 10 días,
Función plaquetaria adecuada y hemostasis efectiva 5 a 7 post suspensión
Efectos adversos más importantes de la aspirina: sangrados , gastritis hemorrágica o aún ulceración gástrica
Aspirina
Agentes antiplaquetarios
Mecanismo de acción: o Inhibición de la fosfodiesterasa:
Acumulación intracelular de AMPc, lo cual tiene un efecto anticoagulante
Es un potente inhibidor de la agregación plaquetaria in vitro, pero no ha mostrado
eficacia significante en prevención tromboembólica
DIPIRIDAMOL
Clopidogral : Inhibidor –ADP Inhibidores del receptor glicoproteico
IIb/IIIa: Son inhibitores potentes de la
función plaquetaria Ticlopidina (ticlid) Tirofiban El anticuerpo monoclonal abciximax
(Reopro)
Antagonistas de la Vitamina K
Derivados del Coumadin
o Los anticoagulantes orales son derivados del coumadin:
o Warfarinao Acenocoumarolo Phenprocoumon
o Bloquean la carboxilación vitamina K dependiente de los factores II, VII, IX, X, producen
o Formación biológicamente inactiva o Disminución en la actividad anticoagulante
Derivados del coumadin
o No afecta los fc de coagulación circulantes
o Disminución en la concentración factores vitamina K-dependientes más que de la concentración plasmática de la droga
o La vida media de los factores vitamina K dependientes 6 horas (FcVII) hasta 60 horas (FcII). Efecto full de la droga se tarda 2 o 3 días.
o La normalidad hemostática pos terminación de la terapia aprox 3 a 5 días
La relación dosis-efecto de la anti coagulación oral puede variar entre pacientes (interindividual) o en un pte con el tiempo (intraindividual)
A causa de cambios en la unión a la albúmina
plasmática, ingesta variable de vitamina K, depuración por el hígado variable
Derivados del coumadin
Requiere un monitoreo estrecho
El más usado es el PT
El INR (International Normalized Ratio) se estableció para corregir las diferencias considerables en la sensibilidad de la
tromboplastina, lo cual produce resultados bastante diferentes con una intensidad de
coagulación idéntica.
Derivados del coumadin
El INR Corrige diferencias de las varias
tromboplastinas usadas en la medición del PT comparada con una preparación de tromboplastina de referencia internacional
Un INR de 1 indica no anti coagulación, a mayor valor, mayor anti coagulación
Derivados del coumadin
Efecto colateral más importante: el sangrado
En raros casos, necrosis de piel asociada al cumadín (deficiencia de proteína)
Causada por la caída relativamente rápida en el nivel de proteína C ya baja, produciendo un estado pro coagulante neto
Derivados del coumadin
Heparina Extraída del hígado (McLean,1916)
La heparina representa un coctel de más de 100 moléculas diferentes
Consta de un gran número de glucosaminoglicanos de varios pesos moleculares (4-20KDa)
aislada del intestino o pulmones de cerdo, vaca, u otro ganado.
La heparina unión a antitrombina III, potencia + 100 veces el efecto inhibitorio sobre Fc IIa
(trombina) y Xa
Vida media 60 – 90 min
IV es inmediatoII(trombina), IX, X, XI, XII
o El efecto anticoagulante es variable, requiere un monitoreo de laboratorio frecuente
o El PTT valora la heparina
o En condiciones especiales, como BCP (bypass cardiopulmonar )se emplea el ACT (Tiempo Coagulación Activado)
Heparina
Heparinas de BPMo Desarrolladas en los años 1970s o Muy buena actividad anticoagulante o Menor sangrado por unidad de efecto
antitrombótico equivalente.o Son formas fraccionadas de la heparina con
PM entre 4000 y 6000 d.o Todas contienen un tetrasacárido específico
que se une a la antitrombina III
Heparina
inactivar los factores Xa en mayor extensión que inactivar al factor IIa.
Su pequeño tamaño también inhibe su combinación con el cofactor II de la heparina, un
mediador específico que inactiva al factor IIa
Heparinas de BPM
A diferencia de la heparina, tienen una biodisponibilidad alta a bajas dosis, porque se unen sólo a una proteína
circulante
Heparinas de BPM
PM promedio 4 y 6 Kda
HBPM vs Heparina Efecto antitrombótico más favorable Menos complicaciones de sangrado a dosis
terapéutica
Tienen una biodisponibilidad y depuración altamente predecible, evitando la necesitad de monitoreo de laboratorio frecuente y el ajuste frecuente de la dosis
Heparinas de BPM
o La vida media mucho más larga / ventaja en anti coagulación estable por un período de tiempo largo.
o No conviene ,en situaciones donde se requiere una anti coagulación fácilmente ajustable (pacientes con alto riesgo de sangrado)
o Varios estudios han demostrado, la eficacia y seguridad de las HBM en la prevención POP del tromboembolismo venoso
Heparinas de BPM
o El efecto adverso más frecuente con administración de heparina es el sangrado
o Puede ocurrir la trombocitopenía inducida por la heparina (HIT)o Reacción inmunológica caracterizada por:oTrombocitopenia oTromboembolismo arterial y venoso
o HIT ocurre 5 a 7 días después de la exposición inicial a la heparina, o ser inmediata si el paciente ha recibido heparina previamente.
Heparina
Tratamiento de HITo Suspender inmediatamente la heparina
o El tratamiento anticoagulante alternativo es con hirudina o heparinoides, pero no con derivados del cumadín, lo cual puede ocasionar necrosis de piel
o El uso crónico de heparina esta asociado con osteopenia
Agentes Trombolíticos
La disolución rápida de los coágulos puede lograrse con la administración de agentes trombolíticos.
Los agentes trombolíticos son activadores del plasminógeno Activador del plasminógeno endógeno
recombinante administrado a dosis 1000 veces más alta que su concentración fisiológica
Derivados de fuentes exógenas : Estreptokinasa
Efecto colateral más importante: sangrado
Agentes Prohemostáticos
Transfusión de Plaquetas
Indicación: Ptes con trombocitopenia severa y
sangrado o riesgo de sangrado Los concentrados de plaquetas
contienen una mezcla de la preparación de plaquetas de la sangre donada de 6 donantes (6 unidades)
Trasfusión de Plaquetas
Después de una transfusión de plaquetas, el conteo debe subir por lo meno 5x10 (9)/l /unidad de plaquetas trasfundidas
Ocurre un respuesta menor en ptes con fiebre, coagulopatía de consumo o esplenomegalia, o puede indicar una alloinmunización del pte después de trasfusiones repetidas.
Trasfusión de Plaquetas Particularmente efectivas en ptes
con trombocitopenia causada por alteración en la producción de plaquetas
o incremento del consumo.
Los desordenes de destrucción aumentada de plaquetas (trombocitopenia inmune), otro ttos proporcionan mejores resultados
Guias para trasfusión de Plaquetas
Conteo de plaquetas < 10x 10 (9)/l Conteo de plaquetas < 50x 10(9)/l
con sangrado demostrable o se planea una intervención quirúrgica/procedimiento invasivo
Disfunción plaquetaria documentada (Tiempo de sangrado prolongado) con sangrado (microvascular) o requiere un tto quirúrgico/procedimiento invasivo y eficacia insuficiente (asumida) de otras intervenciones (desmopresina)
Pacientes sangrando o que sufrieron un procedimiento quirúrgico y requirieron más de 10 U de GRE
Agentes Prohemostáticos
Transfusión de plasma fresco o congelado
Contiene todos los factores de coagulación
Puede usarse para suplir deficiencias congénitas o adquiridas de estos fcs
Para una terapia más específica o si la transfusión de grandes volúmenes de plasma no es deseable, esta disponible un concentrado de factor de coagulación purificado.
Guía para la Transfusión de Plasma Fresco Corrección de
o Deficiencia múltiple o específica de fcs de coagulación en ptes sangrando o se planea cirugía/procedimiento invasivo
o Deficiencia congénita de un fc específico cuando no se cuenta con los concentrados del fc específico, pe Fc XI
o Deficiencias adquiridas p.e., relacionadas con enfermedad hepática, transfusión masiva, o CID
o 2.- Reemplazo de volumen en caso de sangrado severo para evitar la transfusión masiva de sln de gelatina o cristaloides.
o 3.- Púrpura trombótica trombocitopénica
Complejo concentrado de protrombina
Contiene los factores de coagulación vitamina K dependientes
Pueden usarse si se requiere una reversión inmediata de la terapia con cumadín
Si es necesario repletar los factores de coagulación y no se tolera grandes volúmenes de plasma.
No contiene FcV o fibrinógeno
Crioprecipitado
Es un plasma fraccionado que contiene Fc de von Willebrand, Fc VIII, Fibrinógeno
Problemas en la producción de crioprecipitado, con respecto a los estandares para prevenir la transmisión de agentes infecciosos
Concentrados Purificados
Contiene sólo el factor específico Disponibles para un número seleccionado
de fc de coagulación Útiles en casos de deficiencia aislada
(usualmente congénita) de un solo factor de la coagulación
Concentrado del fc VIII : tto de la hemofilia A
La mayoría de estos concentrados consisten en fc de coagulación purificados por afinidad a la cromatografía del plasma.
Recientemente esta disponible los factores de coagulación recombinante
Concentrados Purificados
o Los concentrados de fc de coagulación derivados del plasma son de origen humano
o Tienen potencialmente riesgo, de transmisión de enfermedades trasmitidas con la sangre.
o El uso de estos productos debe limitarse en lo posible, especialmente cuando no hay una indicación estricta o hay una alternativa de tratamiento
Agentes prohemostáticos
Desmopresina
o Análogo de la vasopresinao Induce la liberación de los cuerpos de
Weibel-Palade, asociados con la célula endotelial, incluyendo el Fc de von willebrand
o Su administración produce o Incremento marcado en la concentración
plasmática de Fc de von Willebrand (y Fc VIII asociado)
o Notable potenciación de la hemostasia
Desmopresina
o Vía de administración: IV, SC, intranasal o Produce un efecto prohemostático
inmediatoo Usoso Prevención y tto del sangrado en ptes
cono Enfermedad de von Willebrand o hemofilia A
leveo Ptes con alteración de la hemostasia
primaria (uremia, cirrosis hepática, sangrado asociado a la aspirina)
Agentes prohemostáticos
Factor VIIA recombinante
o In vivo, la activación de la coagulación predominantemente ocurre por la ruta de fcT-FcVIIa
o Se ha desarrollado el Fc VIIa recombinante
o Ejerce una potente actividad procoagulante
o Es altamente efectivo en la prevención y tto del sangrado
Agentes prohemostáticos
Agentes Antifibrinolíticos
Aprotinina Los análogos de la lysina
Ácido e aminocapróico Ácido tranexámico
El efecto prohemostático ocurre por Inhibición de la fibrinólisis Efecto protector sobre las plaquetas
Agentes antifibrinolíticos
Aprotinina
Polipéptido de 58 aa derivado del pulmón, parótida o páncreas bovino.
Inhibe directamente la actividad de varias serines proteasas incluyendo Plasmina Fc de la coagulación o inividores Los constituyentes del sistema kallikrein-
kinina y angiotensina Efecto colateral: Reacciones alérgicas y
anafilácticas Uso contraindicado en CID y en falla renal
Agentes antifibrinolíticos
Análogos de la Lysina
o Potentes inhibidores de la fibrinólisiso Mec de acción: Unión competitiva en los
sitios de enlace lysina del coágulo de fibrinao La unión del plasminógeno a la fibrina
alterada, retarda la conversión del plasminógeno a plasmina y subsecuentemente la fibrinólisis mediada por plasmina
o El ac tranexámico es 10 veces más potente que el e-aminocapróico
o Contraindicado en CID y en hematuria macroscópica (la inhibición de la fibrinólisis produce depósitos de coágulos en el tracto urinario)
Condiciones Asociadas con Riesgo de Sangrado Perioperatorio Aumentado
o Anormalidades congénitas de la coagulación
o Falla hepáticao Falla renalo Deficiencia de vitamina Ko Trombocitopenia inmune y otros
trastornos inmunes de la coagulación
Anormalidades congénitas de la coagulación
o Defecto en la hemostasia primaria causa un problema hemostático inmediato.
o Defecto en el sistema de coagulación, causa Sangrado pop hasta 1 semana después de cirugía.
o Enfermedad de Von Willebrand Incidenciao Severa: de 1:25.0000 pteso Leves 1-5:1000 ptes
Enfermedad de Von Willebrand congénita
Es una diátesis hemorrágica causada por una deficiencia o anomalía del FvW,
Se transmite con carácter autosómico dominante o, con menor frecuencia, recesivo.
Trastorno hemorrágico hereditario más frecuente (1-3 % de la población).
A pesar de ello, sólo 125 personas por millón de habitantes presentan sintomatología clínica
Factor de Von Willebrand
Glucoproteína circulante en plasma unida no covalentemente a la proteína del factor VIII.
Sus niveles aumentan con la edad y son mayores en personas del grupo sanguíneo A que en los del grupo O.
Se sintetiza en las células endoteliales y en los megacariocitos.
El FvW maduro está constituido por una serie lineal de multímeros de distinto tamaño, que alcanzan cifras superiores a los 16.000 kD
El Factor de von Willebrand
El FvW transporta el factor VIII y actúa como mediador de la fase inicial de la adhesión plaquetaria a la pared vascular en los lugares dañados.
Este factor interacciona con colágeno, heparina y dos receptores plaquetarios específicos diferentes ubicados en las gp Ib y en el complejo IIb/IIIa (gpIIb/IIIa).
Enfermedad de Von Willebrand
o Tendencia al sangrado toda la vidao Laboratorio:
o Tiempo de sangrado prolongado, o Niveles de Fc de von Willebrand (y FcVIII)
bajoso Tratamiento o prevención del sangrado
en ptes que sufren un procedimiento invasivo: o Desmopresinao Si es insuficiente , administrar el fc de von
Willebrand
Trombocitopatías (Deficiencia de glucoproteina Ib, síndrome de
Bernard Soulier y deficiencia de glocoproteina IIa/IIIb, Tromboastenia de Glanzmann)
o Deficiencia de las glucoproteinas de la membrana plaquetaria
o Incapacidad para liberar su contenido una vez activadas
o Todas se detectan por un tiempo de sangría prolongado
o TTO: Desmopresina, si no es suficiente, considere transfusión de plaquetas
Hemofilia Primera coagulopatía congénita
conocida. Enfermedad hereditaria caracterizada
por deficiencia de la actividad del factor VIII (hemofilia A o hemofilia
clásica) factor IX (hemofilia B o enfermedad
de Christmas).
Prevalencia Hemofilia A 1/10.000 varones Hemofilia B 15-20/1.000.000 de
personas Se transmiten como un rasgo recesivo
ligado al cromosoma X (herencia ligada al sexo).
Hemofilias Las mujeres pueden trasmitirla pero no
padecerla excepto situaciones en extremo raras.
Las mujeres portadoras, cuando transmiten el cromosoma X afecto, tienen hijos varones que
padecen la enfermedad e hijas portadoras; el cromosoma X no afecto, tienen hijos sanos
(varones y mujeres).
Todas las hijas de un varón hemofílico son portadoras obligadas.
Los hijos varones de un hemofílico siempre serán sanos.
Existen portadoras con manifestaciones hemorrágicas y mayor disminución de los niveles de factor VIII, debida a una alta lionización del cromosoma X normal.
El Factor VIII
Se sintetiza en el hígado en un lugar por el momento discutido (¿células sinusoidales?).
Es activado y degradado por la trombina.
Sólo funciona cuando se ha separado del FvW.
La proteína C activa es capaz de
proteolizar al factor VIII, inactivándolo.
El factor VIII activo (VIIIa) participa de forma crítica en la vía
intrínseca de la coagulación sanguínea.
Ni el factor VIIIa ni el factor Va tienen actividad enzimática, y por
ello han sido definidos como cofactores.
El Factor IX Se sintetiza en su mayor parte en el hígado.
Es uno de los factores dependientes de vitamina K.
Se activa por acción del XIa o por el complejo factor VIIa-factor tisular.
La función del factor IXa es la de romper enzimáticamente al factor X .
La activación del factor X parece depender tanto del factor VIII como del IX.
Por ello no es sorprendente que las hemofilias A y B sean indistinguibles desde el punto de vista clínico.
Hemofilia A y B
Deficiencia del Fc VIII y IX
Hemofilia severa (Fc VIII o IX < 1%) Tendencia al sangrado espontáneao
Hemofilia moderada y leve: Sangrado después de trauma o intervención médica invasiva
Las deficiencias de los fc de coagulación se detectan con el PTT y PT y el análisis subsiguiente revela el bajo nivel del fc deficiente
Anormalidades Congénitas de la Coagulación
Hemofilia A y B
El tto de las deficiencias de los fc de coagulación : administración de concentrado de factores de coagulación
Cuando un pte hemofílico requiere una intervención quirúrgica mayor, la administración de factores debe continuar por lo menos 7 a 10 días
Falla hepática
Se asocia con niveles bajos de fc de coagulación
Deficiencia de Vit K (obstrucción biliar) o pérdida de los sitios de almacenamiento (enfermedad hepatocelular)
En asocio con HTP y esplenomegalia
Cirróticos: alteración función plaquetaria
Falla hepática
Valoración preoperatoria: PT PTT Plaquetas
Debe tratarse una deficiencia potencial de Vit K
Corrección de los bajos niveles de fc de coagulación con plasma o complejo concentrado de protrombina.
Falla renal
La tendencia hemorrágica se atribuye a una alteración en la adhesión, agregación y liberación plaquetaria
El hcto bajo contribuye a la alteración de la hemostasis primaria
Tto: Desmopresina Si la corrección es insuficiente,
administrar plaquetas, corrección de la anemia y hemodiálisis
Deficiencia de vitamina K
Causas:
o Ingesta inadecuada en la dietao Adsorción insuficiente (obstrucción v.
biliar)o Pérdida de sitios de almacenamientoo Prolongación global de los tiempos de
coagulación, en particular el PTo Prueba terapéutica: Administrar vit K y
observar el efecto sobre el PT, el cual debe corregir en 24h
Trombocitopenia Inmune o AutoAc contra la glucoproteina plaquetariao Destrucción incrementada de plaquetas y
remoción por el sistema retículo endotelial, produce esplenomegalia
o Conteo < 50x10(9)/L: riesgo de sangrado perioperatorio aumentado
o Infusión de Ig humana: incremento relativamente corto ( procedimiento invasivo mayor no electivo)
o La transfusión de plaquetaso causa formación de mas Ac
antiplaquetarios,o debe reservarse para situaciones de
emergencia
Identificación de pacientes con riesgo de sangrado
La clave para el reconocimiento de un desorden de la coagulación clínicamente significante es la historia médica Procedimientos quirúrgicos previos Complicado con sangrado luego de trauma Sangrado luego de una extracción dental Uso de drogas que afectan la hemostasis
Un potencial desorden congénito de la coagulación se identifica con base en Historia durante toda la vida de complicaciones por
sangrado en trauma menor, o intervenciones Tendencia al sangrado en otros miembros de su
familia
Identificación de pacientes con Riesgo de sangrado
Signos que sugieren defecto en la coagulación: Moretones Petequias Esplenomegalia
Las pruebas de coagulación de rutina (PT,PTT,plaqt) para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos, no son de utilidad en ptes con un historia médica negativa y EF normal EXCEPTO Cirugía larga Cx que ofrece un gran reto a los componentes
hemostáticos (neuroquirúrgicos) Si sospecha anormalidad en la hemostasis primario:
Tiempo de sangrado y medición del Fc de von Willebrand
Coagulación Intravascular diseminada
Es un síndrome y siempre es secundario a un trastorno subyacente
Activación sistémica del sistema de coagulación sanguínea,
Generación y depósito de fibrina, Trombosis microvascular en varios
órganos Falla multiorgánica
Coagulación Intravascular diseminada
Enfermedades quirúrgicas que causan CID aguda o crónica
Septicemia/infeccion
Politrauma Malignidad Aneurisma de
aorta Lesión del
cerebro Cirugía hepática
extensa
Circulación extracorpórea
Lesiones térmicas/hipotermia
Embolismo graso Shunt
peritoneovenoso Transfusión
masiva
CID: Dx
o No existe una prueba o combinación que permitan un Dx definitivo
o Dx clínico: teniendo en consideración la enfermedad subyacente y una combinación de hallazgos de laboratorio:o Marcadores del consumo avanzado de
proteínas de coagulación y plaquetas (PPT, PT, plaquetas)
o Pruebas que detectan la generación pero más la degradación de fibrina
CID:TTO La clave: tto específico y vigoroso de la
enfermedad causante Fc de coagulación y plaquetas (sangrado) Plasma o concentrado de plaquetas
(sangrado activo o requieren un procedimiento invasivo)
Heparina Signos clínicos de depósitos de fibrina extensos (púrpura fulminans), isquemia acral, trombosis venosa (5-8U/Kg/h)
HBPM Antitrombina III
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN
Complicaciones agudas: Inmunológicas:
Rc hemolítica aguda. Rc febril no hemolítica. Rc alérgica. TRALI. Aloinmunización con
destrucción plaquetaria.
No Inmunológicas: Contaminación
bacteriana. Sobrecarga circulatoria. Hemólisis no inmune.
Rc hipotensivas.
Complicaciones retardadas: Inmunológicas:
Rc hemolítica retardada.Aloinmunización frente Ag.Enfermedad injerto contra
huésped postransfusional.Púrpura postransfusional.Inmunomodulación.
No Inmunológicas:Transmisión de agentes
infecciosos.Hemosiderosis
postransfusional.
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos.
Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2006.
Reacciones Transfusionales
Pueden separarse en 3 grupos:(1) Reacción hemolítica inmune
intravascular aguda, por incompatibilidad ABO
(2) Reacción hemolítica inmune retardada(3) Reacciones febrilesOcurren en 5% de los receptores de
transfusiónRiesgo de reacción hemolítica
fatal:<1:1.000.000Riesgo de reacción hemolítica no fatal: 1:
25.000Riesgo de reacción febril: 1:100
REACCIÓN TRANSFUSIONAL HEMOLÍTICA
Efecto adverso más grave y causa de muerte evitable asociada a la transfusión más frecuente.
Incompatibilidad ABO. 1/6000 – 1/20000.
Clínica según estado del paciente: Despierto: Dolor torácico o lumbar, taquicardia, disnea,
escalofrios, fiebre, sangrado, shock. Anestesiado: Hipotensión, CID.
Analítica: Hemoglobinemia, hemoglobinuria, BbI, LDH, esquistocitos en frotis, prueba ATGH +, alteración de las pruebas de la coagulación.
Tratamiento: Interrupción transfusión y notificación al banco de sangre, fluidoterapia agresiva, furosemida, vasopresores, diálisis, tratamiento de la CID.
REACCIÓN HEMOLÍTICA RETARDADA
Formación de Ac frente a Ag eritrocitarios después de días (respuesta anamnésica) o semanas (inmunización primaria). Hemólisis extravascular.
Clínica: Inmunización primaria: Ausente. Respuesta anamnésica: Febrícula malestar e
ictericia a los 3-7 días de la transfusión. Caída inexplicable de Hb, datos analíticos de hemólisis.
Tratamiento: Sintomático.
REACCIÓN FEBRIL NO HEMOLÍTICA
Citocinas liberadas por plaquetas y leucocitos durante almacenamiento, anticuerpos antileucocitarios en plasma del receptor.
Leucorreducción universal.
Clinica: temperatura, escalofríos, tiritona. No shock.
Diagnóstico de exclusión (contaminación bacteriana, reacción hemolítica aguda).
Tratamiento: Interrumpir transfusión, antipiréticos, meperidina, antihistamínicos.
ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUESPED (EICH)
Transfusión de linfocitos T viables a pacientes inmunodeprimidos o receptores inmunocompetentes que comparten algún haplotipo con el donante.
Habitualmente mortal.
Clínica: Fiebre, diarrea, erupción cutánea, alteración enzimas hepáticas, pancitopenia.
Tratamiento = Prevención. Irradiación γ de los componentes sanguíneos. Evitar donantes emparentados.
Inmunomodulación
Juegan papel la inmunidad celular y humoral
La función de los macrófagos está alterada: Disminución de su capacidad migratoria y en la producción de eicosanoides e IL2
Supresión de la respuesta de los linfocitos al Ag y mitógenos
Disminución de la relación los linfocitos T helper/T supresor
El efecto inmunomodulador puede ocurrir luego de la trasfusión de 1 unidad.
INMUNOMODULACIÓNEFECTO TRIM
Disregulación inmunológica asociada a la infusión de leucocitos y sus productos (IL-4, IL-10, TGF-1).
Inmunotolerancia antigénica: Progresión tumoral. Infecciones. Procesos autoinmunes.
Tratamiento = Prevención. Indicaciones apropiadas de transfusión, desleucocitación de los componentes sanguíneos.
Efectos de la Inmunomodulación relacionada con la trasfusión
Inducción de tolerancia en el Transplante renal
Reducción de aborto espontáneo Apaciguamiento de la enfermedad de
Crohn Incremento en la susceptibilidad de la
infección bacteriana Incremento de la mortalidad
relacionada con cáncer y acortamiento del período libre de enfermedad
DEFECTOS DE ALMACENAMIENTO
Daño producido a los glóbulos rojos y plaquetas durante su almacenamiento. Niveles elevados de potasio Disminución de los niveles de 2,3
difosfoglicerato
Falta de 2,3 DPG ocasiona mayor afinidad por el O2, ocasionando alteración en la entrega de O2 a los tejidos
Respuesta fisiológica a la anemia
La comprensión de la respuesta fisiológica a la anemia es esencial para la toma de decisiones racionales en transfusión.
El corazón aporta la respuesta primordial a la anemia quirúrgica al : Incrementar el gasto cardíaco
mediante Un incremento en la frecuencia cardíaca o
Un incremento en el volumen latido.
Respuesta Fisiológica a la anemia
En condiciones normales, el corazón extrae el 80% del oxígeno entregado, su capacidad para incrementar el gasto cardíaco la determina su capacidad para incrementar su consumo de oxígeno
•La extracción de oxígeno mejora al incrementar el flujo coronario .
• Para hacer esto, las arterias coronarias deben dilatarse .
•En presencia de enfermedad coronaria el corazón puede ser incapaz de proporcionar el trabajo necesario para incrementar la entrega de oxígeno corporal total, sin riesgo para el miocardio
Respuesta fisiológica a la anemia
La extracción de oxígeno mejora al incrementar el flujo coronario .
Para hacer esto, las arterias coronarias deben dilatarse .
En presencia de enfermedad coronaria el corazón puede ser incapaz de proporcionar el trabajo necesario para incrementar la entrega de oxígeno corporal total, sin riesgo para el miocardio.
Respuesta fisiológica a la Anemia Al continuar las exigencias sobre el
corazón estresado para proporcionar oxígeno en el marco de la anemia se produce un miocardio anaeróbico e infarcto.
Los tejidos periféricos también pueden compensar durante la anemia por.
Aumento en la entrega de oxígeno, mediante Reclutamiento de más capilares o Incremento el flujo sanguíneo a través
de los lechos existentes .
Respuesta fisiológica a la anemia
Algunos tejidos, particularmente los que son suplencia dependientes ,pueden compensar mediante incremento en la extracción de oxígeno.
Estudios Laser-Doppler flow de la microcirculación de los lecho de la piel, músculo, y lecho esplácnico sugieren que Estos mecanismos compensatorios son
limitados y Dependen no solo de la masa de
células rojas sino también del volumen circulante.
Respuesta fisiológica a la anemia
En el anemico cronico, el incremento en el volumen latido, y
por ende en el gasto cardíaco se complementa con incremento en los
niveles de 2,3-DPG. Estos cambios intracelulares desvían la
curva de la oxihemoglobina a la derecha, facilitando la entrega de oxígeno e incrementando la entrega de oxígeno.
Respuesta fisiológica a la Anemia En la mayoría de situaciones clínicas, el
consumo de oxígeno es relativamente independiente del nivel de Hb dentro de un amplio rango en los valores de entrega de O2 (DO2),.
A medida que disminuye la DO2 durante de la caída de la Hb, para mantener el consumo constante, la extracción de oxígeno debe aumentar de la linea de base en 15% al 25%.
Respuesta fisiológica a la anemia
Cualquier incremento en el volumen circulante que mejore el gasto cardíaco, matemáticamente mejorará la entrega de oxígeno a pesar del nivel de hemoglobina.
Sin embargo, un mejoramiento en la DO2 no necesariamente con lleva a un incremento en el consumo de oxigeno.
INDICADORES DE CLÍNICOS DE TRANSFUSIÓN
Paciente no monitorizado: Presión arterial sistólica < 80 mmHg. Frecuencia cardiaca > 110 lpm. Diuresis horaria < 30 ml/m. Taquipnea > 20 rpm. Extremidades pálidas y frías. Somnolencia, confusión, coma. Antecedentes de disfunción cardiaca o pulmonar.
Paciente monitorizado: Saturación arterial < 95%. Saturación venosa mezclada (SvO2) < 60%. ¿Lactato
elevado?. Índice cardiaco (IC) < 2,2 L/m/m2. Cardiopatía isquémica (ECG). PaO2/FiO2 < 200.
Decision para Transfundir
La hemoglobina como indicador para transfusión
Los síntomas como indicadores para transfusión
Indicadores metabólicos
DECISIÓN DE TRANSFUNDIR
No hay un único parámetro para guiar la transfusión. Considerar:
Causa y severidad de la anemia. Capacidad de compensación del paciente. Sangrado continuo. Pérdidas previstas. Compromiso de órganos vitales. Riesgo de enfermedad coronaria. Balance riesgo/beneficio de la transfusión.
Hemoglobina Criterios de Transfusión
La principal función de los glóbulos rojos es el trasporte de oxígeno a los tejidos.
Por ende, cualquier transfusión de glóbulos rojos debe ser fisiológica, para proporcionar la entrega de oxígeno adicional necesaria para corregir o proteger contra el desarrollo d hipoxia tisular.
Hemoglobina criterios de transfusión
La mayoría de las decisiones trasfusionales se hacen con base a valores aislados de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hct).
National Institutes of Health Consensus
Conference, (1988) en discutió el tema de la transfusión perioperatoria de células rojas enfocado principalmente sobre los riesgos de la transfusión y la necesidad de modificar nuestras prácticas transfusionales.
hemoglobina Criterios de Transfusión
Los investigadores se han enfocado en Definir un nivel de hemoglobina aceptable,
derivando un indicador para el transporte de oxígeno o variables metabólicas,
Describiendo el efecto de la transfusión en situaciones clínicas específicas
A comienzos del siglo XX, antes que las transfusiones fueran posibles, los cirujanos toleraban niveles de hemoglobina bajos, pues era poco lo podían hacer para cambiarlo.
Hemoglobina criterios de transfusión
A comienzos del siglo XX La investigación científica de la mecánica de
la entrega de oxígeno a la sangre estaba en su infancia
La transfusión era una disciplina muy jóven Poco se conocía acerca de niveles de
hemoglobina óptimos o mínimos
Carrel and Lindberg (1930), demostraron que órganos aislados podían sobrevivir y crecer en un ambiente que contenga aprox. 3g/dl de Hb.
Hemoglobina criterios de transfusión
Adams and Lundy (1941), recomendaron que todos los pacientes con niveles de Hb preoperatorio menores de 10 g/dl sean transfundidos antes de cirugía, basando esta decisón principalmnte en su experiencia clínica
Clark (1947) aporta algún soporte para el nivel de 10 gm/dl cuando propone que los pacientes con la anemia del “shock crónico” podría beneficiarse de la transfusión preoperatoria.
Hemoglobina criterios de transfusión
Lunn and Elwood (1970) describieron la tasa de mortalidad en 1584 pacientes quirúrgicos qienes recibieron anestesia. En la medida que el nivel de hemoglobina disminuyó ,la mortalidad incrementó.
Carson (1998) y cols. Han publicado el estudio retrospectivo más largo sobre el efecto de la transfusión en la mortalidad en el paciente quirúrgico.
Hemoglobina criterios de transfusión
Spence et al. (1990) estudiaron 125 pacientes que sufrieron cirugía de emergencia o electiva. Ninguno de los pacientes con niveles de Hb preoperatorios mayores de 8 g/dl y pérdidas sanguíneas operatorias menores de 500 ml murió.
el estudio fue demasiado pequeño para describir precisamente el riesgo de morir en pacientes con niveles de hb entre 6 y 10 g/dl.
.
Hemoglobina criterios de transfusión
Un análisis posteror de 113 cirugías electivas en 107 pacientes Testigos de Jehova mostraton que la mortaliad fue cero con niveles de Hb tan bajos como 6 g/dl con tal que las pérdidas sanguíneas sean menores a 500ml.
La Hb mínimante aceptable puede ser más alta cuando el flujo de la arteria coronaria no se pueda incrementar lo suficiente para suplir las demandas miocárdicas de oxigeno, pero esta cifra no ha podido ser definida en términos de utilidad clínica
Hemoglobina criterios de transfusión
Robertie and Gravlie recomiendan En pacientes bien compensados, sin falla
cardíaca y sin complicaciones POP Indicador de transfusión : 6 g/dl.
En pacientes con enfermedad cardíaca estable y se esperan pérdidas sanguíneas de aprox 300 ml Indicador de transfusión: 8 g/dl
Pacientes ancianos y aquellos con complicaciones POP quienes no pueden incrementar el gasto cardíaco para compensar con hemodilución Indicador de transfusión 10 g/dl.
Hemoglobina Criterios de Transfusión
Hebert and colleagues (1995) publicaron los resultados de dos estudios que analizaban el valor de la transfusión en pacientes críticamente enfermos.
Un análisis de cohorte retrospectivo y prospectivo de 4470 pacientes admitidos a las UCIs con una variedad de diagnósticos mostraron que la anemia incrementa el riesgo de muerte en pacientes críticamente enfermos y que las transfusiones sanguíneas parecen disminuir este riesgo.66
Síntomas como Indicadores de Transfusión
Dado que los humanos toleran la anemia sorprendentemente bien, los síntomas y signos causados por la disminución de células rojas, han limitado su utilidad como indadores de transfusión.
Los síntomas de la disnea de ejercicio no aparecen en el individuo saludable hasta que la concentración de Hb alcanza 7 g/dl.
Aún en este y cifras más bajas , los síntomas y signos son variables
MUCHAS GRACIAS