tammaro gianfranco. gestione terapeutica della stipsi
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Hot Topics in Medicina e GastroenterologiaOspedale S.Eugenio
24 Maggio 2008
Definizione
Epidemiologia
Classificazione
Meccanismi fisiopatologici
Diagnosi
Terapia
INQUADRAMENTO GENERALETERAPIA NON FARMACOLOGICA
TERAPIA FARMACOLOGICACONSIGLI PRATICI
CONCLUSIONI
12%-19% dell’intera popolazione
STIPSIStati Uniti
Higgins PD et al. Am J Gastroenterology 2004
Problema Sociale
3000 dollari di spesa annuale per paziente
7.5 miliardi di dollari/aa: spesa dello stato
31% dei pz viene seguito dal MMG
20% dall’Internista,
4% dal Gastroenterologo
Assumere le medicine prescritte 26.2 Modificare le abitudini alimentari 24.0 Assumere terapie alternative 19.7 Non fare nulla 16.3 Attuare attività fisica 15.5 Assumere più liquidi 9.4 Chiedere aiuto ad altri 6.9 Massaggiare l’addome 5.2 Cambiare stile di vita 5.2 Esplicare attività piacevoli 4.7 Chiedere supporto spirituale 4.4 Ottenere informazioni dai media 4.4
Cheng C et al, APT 2003
Studio osservazionale da Hong Kong: Criteri di Roma II
Assumere le medicine prescritte 26.2
Modificare le abitudini alimentari 24 Assumere terapie alternative 19.7 Non fare nulla 16.3 Attuare attività fisica
15.5 Assumere più liquidi 9.4 Chiedere aiuto ad altri 6.9 Massaggiare l’addome 5.2 Cambiare stile di vita
5.2 Esplicare attività piacevoli 4.7 Chiedere supporto spirituale
4.4 Ottenere informazioni dai media 4.4
Cheng C et al, APT 2003
Studio osservazionale da Hong Kong: Criteri di Roma II
Percezione di Stipsi cronica da parte del paziente e del medico:
Una Torre di Babele ?
Dalla parte del medico….
STIPSIDEFINIZIONE
Un diverso punto di vista
…….e del paziente
• La tradizione medica enfatizza il numero delle evacuazioni
• Nel 1965, Comill dimostrava che, nel 99% di una popolazione sana, il numero di evacuazioni era compreso tra 3 evacuazioni/die e 3 evacuazioni alla settimana.
Comill AM BG 1965
STIPSIDEFINIZIONE
Stipsi = numero di evacuazioni settimanali < a 3
Variabilità ed etereogenità di pensiero
STIPSIDEFINIZIONE
52%:Sforzo al passaggio
fecale
44%:Feci dure
34%:Stimolo non seguito
da evacuazione
32%:Riduzione numero
delle evacuazioni
Sandrer RS et al. Dig Dis Sci 1987
81
72
54
39
37
36
0 20 40 60 80 100
Sforzo
Feci asciutte
Evac. Incompleta
Dischezia
Meteorismo
<3 evac/set.
Pazienti %
Pazienti Medici
< 3 Evac./Set.
Pare P et al. Am J Gastroenterol. 2001
I pazienti sottolineano i disturbi all’evacuazione mentre i medici tendono a considerare la frequenza dell’evacuazione
0
2
4
6
8
10
12
<40 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
%
█ Evacuazioni settimanali < 2
Sintomi soggettivi di stipsi
Pre
vale
nza
Dati ottenuti in 42 375 soggetti con più di 18 anni.
Harari, Arch Int Med,1996
È più utile attuare unesame obbiettivo accurato ed una buona anamnesi piuttosto che somministrareautomaticamente lassativi
CRITERI DI ROMA IIICRITERI DI ROMA III N° di evacuazioni < 3 a settimana
Sforzo nel 25% delle evacuazioni
Feci dure nel 25% delle evacuazioni
Sensazione di incompleta evacuazione nel 25% delle
evacuazioni
Sensazione di ostruzione ano-rettale nel 25% delle
defecazioni
Manovre manuali per facilitare il 25 % delle evacuazione
Almeno2
STIPSIClassificazione
POPOLAZIONE ETEROGENEA
STIPSIClassificazione
1. Soggetti con normale transito del colon
2. Soggetti con transito rallentato
difetto del normale trasporto del materiale fecaledal colon dx al colon distale ed al retto
3. Soggetti con disordini della defecazione
disfunzione del pavimento pelvico con prolungata stasi delle feci nel retto secondaria ad
una difficoltà ad evacuare adeguatamente il contenuto rettale (defecazione ostruita, dischezia, anismo,
dissinergia pavimento pelvico)
STIPSIClassificazione
1. Stipsi con transito normale
2. Stipsi da rallentato transito
3. Stipsi da defecazione ostruita
MetodoMetodo• indicatori radio-opachi, di
forma diversa, per 3 giorni •controlli radiologici
dell’addome ad intervalli di 72 ore
•vn: <<96 ore96 ore (evacuazione dell’80% degli indicatori)
TEMPO DI TRANSITO INTESTINALE
-2 1 2 3 4 7 10 gg
RxRxclistereevacuatico
20 20 20
indicatori radio-opachi di forma diversaRxRx es. radiografico dell’addome
RxRx RxRx
216 ore
TEMPO DI TRANSITO INTESTINALErallentamento colico
72 ore
RECTOANAL STRUCTURE AND FUNCTION
Schiller LR. Gastroenterology Clinics of North America 2001;30:497-5
DEFECOGRAFIA Defecazione ostruita
Prolasso mucoso Prolasso mucoso rettalerettale
Defecografia RM apertaDefecografia RM aperta
da Ross et al RadioGraphics 2002;22:817-832
Dissinergia addomino-pelvica
MANOMETRIA RETTO-ANALEMANOMETRIA RETTO-ANALEsistema a perfusione continuasistema a perfusione continua
STIPSIProviamo un identikit
1. Stipsi con transito normale intermittente, uso saltuario di lassativi stimolanti frequente a tutte le età
2. Stipsi da rallentato transito uso cronico di lassativi stimolanti assenza di stimolo più frequente nel sesso femminile e negli anziani
3. Stipsi da ostruita defecazione lunghi ponzamenti, completamento manuale, clisteri molto frequente negli anziani
IDRATAZIONEDELLE FECI
MOTILITÀ INTESTINALE
COORDINAZIONE DELLAMUSCOLATURA ADDOMINALE
RETTO-ANALE E PELVICA
SENSIBILITÀ E RIFLESSI ANO-RETTALI
FATTORI CHE INFLUENZANO L’EVACUAZIONE
Rao S.S.C. Gastroenterol Clin N Am 2003;659-683
EVACUAZIONE
TERAPIA NON FARMACOLOGICAdella Stipsi cronica
Am Fam Physician 2005;72:2277-84, 2285.
È necessario prendere in considerazione la possibilità che la stipsi sia indotta da
farmaci
STIPSI CRONICATerapia non farmacologica
FANS ( Talley 1998)Anticolinergici (Monane 1993)
CalcioantagonistiSupplementi di Ferro e Calcio
(Harari 1995)
Molti pazienti ritengono che sia necessaria un’evacuazione giornaliera: la modifica questa errata convinzione può migliorare la percezione della regolarità dell’intestino.
STIPSI CRONICATerapia non farmacologica
I pazienti vanno incoraggiati ad evacuare al risveglio, quando la motilità intestinale è più accentuata, oppure 30 minuti dopo i pasti assecondando il riflesso gastro-colico.
Suggerimenti circa lo stile di vita
STIPSI CRONICATerapia non farmacologica
L’inibizione dello stimolo all’evacuazione può determinare ristagno ed ulteriore
disidratazione delle feci con conseguente maggior difficoltà all’espulsione.
È importante non reprimere lo stimolo all’evacuazione
Suggerimenti circa lo stile di vita
STIPSI CRONICATerapia non farmacologica
Stimolo soppresso Evacuazione libera
3,7
8,9
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Frequenza
1,3
0,98
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
Volume fecale
Kg/sett 32,1
14,5
19,7
8,8
0
5
10
15
20
25
30
35
STT sigma STT colon dx
Ore
12 volontari maschi osservati per due settimane: una settimana con defecazione libera ed una con soppressione volontaria prolungata dello stimolo,
secondo uno schema randomizzato
Klauser AG et al Dig Dis Sci. 1990
N°
evac.
set.
FIBRE ALIMENTARI
Fibre alimentari e Stipsi
Si ritiene che nelle popolazioni occidentali, un inadeguato apporto di fibre si associ comunemente a
stipsi.
FIBRE ALIMENTARI E STIPSI
È interessante osservare che:
Esistono pochi studi finalizzati a valutare il ruolo delle fibre alimentari nei soggetti con stipsi cronica.
Soggetti N°Femmine
Apporto fibre (g/die)
Stipsi da transito rallentato 64 64 14.7Controlli 64 64 15.0
Stipsi in donne al terzo mese di gravidanza 9 9 18.2Controlli al terzo mese di gravidanza 9 9 18.3
Pz. con stipsi “soggettiva” 62 51 18.1Controlli 100 72 18.8
Stipsi da rallentato transito 19 15 17.4Stipsi con transito normale 21 20 19.8
Apporto di fibre nella stipsi cronica: studi trasversali
L’apporto
di fi
bre n
ei soggetti
stiti
ci e n
ei contro
lli è
sovra
pponibile
FIBRE ALIMENTARI E STIPSI
È interessante osservare che:
I tempi di transito sono di solito prolungati ed il volume fecale è in genere ridotto nei soggetti stitici rispetto ai controlli, indipendentemente dall’apporto di fibre alimentari
120
50
190
100
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Volontari Pazienti
Dieta normaleCon crusca
60
125
45
80
0
20
40
60
80
100
120
140
Volontari Pazienti
I pz. stitici presentavano un ridotto peso fecale ed un transito rallentato anche se assumevano ≥ 20 gr di crusca al giorno
MullerLissner, BMJ,1988
Peso delle feci Tempo di transito
Pes
o de
lle f
eci g
r/di
e
Tem
po
di t
rans
ito
Ore
re
Nessun effettoPeggioramentoAsintomatici
Voderholzer W, Am J Gastroenterol,1997
Alcuni pazientipossono beneficiare delle fibre, ma in molti casi con stipsi grave le fibre possono indurre peggioramento dei sintomi
149 Pazienti con stipsi cronica trattati con psyllium 15-30g/die, per almeno 6 settimane.
Muller Lissner, Am J Gastroenterol,2005Wald, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2006
Voderholzer W, Am J Gastroenterol,1997
% P
azi
enti
Fibre alimentari 25 g/die frequenza evacuazioni in
173 pts con stipsi funzionale e transito normale;
idratazione (1.5-2.0 l/die) efficacia fibreAnti et al, Hepatogatroenterology 1998
Colazione
Latte + caffe', marmellatapane integrale
Pranzo
Pasta o riso, pesce o carne, piatto abbondante di verdure miste frutta
Cena
Minestrone con legumi,
piccola porzione di formaggio,
verdura mista, pane integrale, frutta
FIBRE ALIMENTARI E STIPSI
Pertanto le fibre sono efficaci, ad alto dosaggio, nelle stipsi funzionali con transito normale
I risultati di una dieta con elevato apporto di fibre possono essere deludenti nei pazienti con stipsi cronica da rallentato transito o da defecazione ostruita.
Muller Lissner, Am J Gastroenterol,2005Wald, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2006
La compliance dei pazienti nei confronti di una dieta ricca di fibre è modesta, a causa degli effetti indesiderati tra cui: flatulenza, meteorismo, distensione addominale.
Per migliorare la compliance, è necessario suggerire di aumentare la dose di fibre gradualmente: 5 gr alla settimana fino a raggiungere il dosaggio giornaliero raccomandato di 20-35 gr.
FIBRE ALIMENTARI E STIPSI
Compliance dei pazienti
“ Le fibre non vanno somministrate indiscriminatamente o con modalità aggressive. Occorre valutare la tollerabilità soggettiva e modificare, se occorre, le modalità di somministrazione delle fibre…”
Wald, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2006
Conclusioni
È utile consigliare un supplemento di fibre ai pazienti stitici con una dieta eccessivamente raffinata (Raccomandazione grado C.)
BSG guidelines for the management of the irritable bowel syndrome, Gut 2000
FIBRE ALIMENTARI E STIPSI
Conclusioni
Che le fibre siano necessarie a tutti i pazienti con stipsisembra essere un luogo comune………
FIBRE ALIMENTARI E STIPSI
Un’ idratazione adeguata è importante per modulare la motilità intestinale
Tuttavia, nonostante la diffusa opinione che una carenza di liquidi possa aumentare il rischio di stipsi, gli studi disponibili non dimostrano che l’assunzione di liquidi possa influenzare la frequenza e la consistenza delle feci.
STIPSI E APPORTO DI LIQUIDI
Soggetti N°Femmine
Apporto idrico (L/die)
Stipsi da lento transito 64 64 1.2Controlli 64 64 1.2
Stipsi in donne al terzo mese di gravidanza
9 9 1.7
Controlli al terzo mese di gravidanza 9 9 2.0
Stipsi “soggettiva” 62 51 2.1Controlli 100 72 2.0
Stipsi da lento transitoStipsi con transito normale
19 15 2.021 20 2.2
Stipsi “soggettiva”Controlli
18 10 1.118 8 1.2
STIPSI E APPORTO IDRICOStudi trasversali
L’apporto
idric
o nei s
oggetti st
itici
e nei c
ontrolli
è so
vrapponib
ile
1,29
0,94
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,426
28
0
5
10
15
20
25
30
> 2500 ml/die < 500 ml/die
Klauser AG et al, Z Gastroenterol. 1990
Tem
po d
i tr
an
sit
o
N.
evacu
azi
on
i/set.
4,9
6,9
0
1
2
3
4
5
6
7
8
ore
Peso d
elle
feci
Nei volontari sani, un periodo relativamente breve di disidratazione riduce la frequenza ed il volume delle feci.Pertanto, è ragionevole presumere che un ridottoapporto idrico possa favorire in alcuni pazienti la comparsa di stipsi. La disidratazione, quindi, va corretta.
Non esistono dimostrazioni, tuttavia, che un aumentodell’apporto di liquidi, entro limiti tollerabili, possa migliorare una stipsi cronica.
Klauser AG et al Z Gastroenterol. 1990
STIPSI E APPORTO DI LIQUIDI
L’incremento di liquidi isotonici fino a 2 L al giorno non aumental’output fecale
Baseline Baseline + 1L day
Baseline+ 2 L day
Baseline
Chung BD , J Clin Gastroenterol. 1999
AUMENTO DELL’APPORTO IDRICO
BILANCIO GIORNALIERO DEI LIQUIDI NELL’INTESTINO
Un elevato apporto idrico può migliorare la stipsi ?
È improbabile
… La risposta non sorprende dal momento che il piccolointestino è in grado di
assorbire fino a 10 L al giorno.L’apporto medio orale di liquidi è pertanto
poco influente sulla funzione colica.
È possibile migliorare la stipsi aumentando l’apporto idrico?
Un incremento dell’apporto di liquidi può migliorare il flusso urinario, ma non il volume fecale
I dati disponibili suggeriscono che l’output fecale non viene modificato significativamente dall’ingestione di liquidi.
Non esistono, inoltre, evidenze che la stipsi possa essere migliorata da un incremento dei liquidi se non nei pazienti con assunzioni < 500 cc.
Un adeguato apporto idrico può migliorare la Stipsi?
MullerLissner, Am J gastroenterol,2005Wald, Am J Med,2006
Conclusioni
Che un rilevante apporto idrico sia necessario a tutti i pazienti con stipsi sembra essere un luogo comune………
APPORTO IDRICO E STIPSI
Attività fisica
Il National Health and Nutrition Examination Survey ha evidenziato che una scarsa attività fisica raddoppia il rischio di stipsi.
Attività fisica regolare: quale ruolo?
Il Nurses’ Health Study, comprendente una coorte di62.036 donne, ha dimostrato che una attività fisica svolta da 2 a 6 volte alla settimana riduce del 35% il rischio di stipsi.
Dati a favore
2,33 2,32,3 2,27
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
Stipsi Controlli
MaschiFemmine
Attività fisica costante 5
Nessuna attività
n = 284n = 439
0
Tuteja, Talley, Am J Gastroenterol,2005
Attività fisica regolare: quale ruolo?Dati contrari
Sco
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0
10
20
30
40
50
60
0
20
40
60
80
100
120
140
Tem
po d
i tr
ansi
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re
Peso
gio
rnalie
ro d
elle
feci
. gr
Attività fisica assente Attività fisica regolare
Bingham SA, Cummings JH Gastroenterology. 1989
Dati contrari
A parità di apporto dieteticoL’attività fisica non influenza la funzione colica
In conclusione, l’attività fisica può influenzare la funzione intestinale, ma non costituisce certamente il fattore prevalente
nella stipsi.
STIPSI E ATTIVITÀ FISICA
Il rapporto tra attività fisica e stipsi sembra essere più evidente negli anziani,
In anziani sani con attività fisica regolare 2 settimane di inattività fisica
raddoppiano il tempo di transito colico
STIPSI E ATTIVITÀ FISICA
Liu et al J Sports M. 1993
Nonostante sia bene incoraggiare i pazienti a fare esercizio fisico regolare, quando possibile, non ci sono significative evidenze a favore di un ruolo importante dell’attività fisica nell’alleviare la stipsi. Un’attività fisica piacevole e costante riducendo lo stress è probabilmente in grado di migliorare la stipsi
Take home message
STIPSI E ATTIVITÀ FISICA
Diffidare dai luoghi comuniImparare a distinguere i vari tipi di stipsi e adattare al paziente i suggerimenti
sull’alimentazione e gli stili di vita
TERAPIA FARMACOLOGICAdella Stipsi cronica
Unità (x1.000)
VENDITE DI LASSATIVI IN ITALIA
Dati anamnestici Commento
Sintomi / segni d’allarme
Età,familiarità, IBD, rettorragie, anemizzazione, SOF+, massa palpabile, febbre, indici di flogosi
Principale problema
lamentato
Doloreevac. = IBS
frequenza stimolo = stipsi da transito rallentato
Evac. Difficili / insoddisf.= stipsi da defecazione ostruita
Abitudini di vita non corrette
Soppressione stimolo, ponzamenti, sedentarietà,
acqua / fibre
Terapie in corso Lassativi
Farmaci che possono indurre stipsi
Molecole generalmente voluminose, dotate di spiccata idrofilia che provocano distensione intestinale per aumento di volume, stimolando la motilità.
Possono provocare fermentazione batterica (gomma sterculia) con liberazione di acidi grassi.
Tipo di lassativo Vantaggi Svantaggi
Formanti massa • Impiego a lungo termine in pazienti con motilità intestinale normale e stipsi non complicata
• Lenta insorgenza d’azione (48-72h)• Assenza di risoluzione acuta• Rischio di ostruzione meccanica• Eccessiva formazione di gas,
meteorismo, crampi
Sono dei profarmaci, disponibili in forma più o meno purificata. Metabolizzati nel colon dalle glicosidasi batteriche.
Sono modestamente assorbiti e si ritrovano in tracce nelle urine. Agiscono sulla motilità del colon con sintesi di prostaglandine ed autacoidi.
Nel 2002 vietata la vendita negli USA di
Farmaci a base di Cascara e Aloe
Sono responsabili di melanosi del colon,pigmentazione reversibile della mucosa del colon
Caratteristiche dei lassativi stimolanti antrachinoniciClasse Principio
attivoDose giornaliera
Latenza dell’effetto (ore)
Note
MODIFICATORI DI MOTILITA’/SECREZIONE/ASSORBIMENTO
Derivati antrachinonici Senna (Pursennid,Agiolax)
Cascara
Aloe
Rabarbaro
Frangola
24 – 48 mg
150 – 400 mg
100 – 200 mg
50 – 100 mg
200 – 600 mg
6 – 12
6 – 12
6 – 12
6 – 12
6 – 12
Azione a livello del colon
Azione a livello del colon
Azione a livello del colon
Azione a livello del colon
Azione a livello del colon
Surfattanti docusato sodico
240 mg 0,5 Via rettale
a Le dosi si intendono per via orale, se non diversamente specificato
Rossi F, Cuomo V, Riccardi C, Farmacologia, Ed. Minerva, 2005
Caratteristiche dei lassativi stimolanti non antrachinonici
Classe Principio attivo
Dose giornalieraa
Latenza effetto (ore)
Note
MODIFICATORI DI MOTILITA’/SECREZIONE/ASSORBIMENTO
Derivati del difenilmetano
Bisacodile(Alaxa,Dulcolax)
Sodio) picosolfato(Guttalax,Euchessina)
5 – 15 mg
5 – 15 mg
10 –12
6 – 10
Azione a livello del colon
Azione a livello del colon
Olio di ricino 15 – 60 ml 2 – 6 Azione a livello del tenuea Le dosi si intendono per via orale, se non diversamente specificato
Rossi F, Cuomo V, Riccardi C, Farmacologia, Ed. Minerva, 2005
Mode of action of stimulant laxatives
myenteric plexus
H2O reabsorbtionNa+
mucosa
serosa
increases Cl- and H2O secretionsinto the bowel lumen andsecretions of Na+ and K+
inhibits reabsorbtion
Stimulation of propulsive concentrations by way of promotion of trasmission to the myenteric plexus
bowel lumen
bowel wall
bowel wall
stimulants
Cl- , H2O
Müller-Lissner S & Beil W, 2001 mod
Mancanza di studi controllati per l’uso cronicoSicuri ed efficaci nell’uso acuto (Bisacodile, Sodio picosolfato)
Wulkov et a Int.J Cl.Pract. 2007Kienzle Hom APT 2006
Lassativi Osmotici
Classe Principio attivo Dose giornalieraa
Latenza dell’effetto (ore)
Note
OSMOTICI
Purganti salini magnesio citratob
magnesio idrossido
magnesio solfato
fosfato di sodio
(Fosfolax,
Fosfosoda)
18 g
2 – 4 g
5 – 10 g
10 – 20 ml (os)
~ 100 ml (rettale)
3 – 6 g (orale)
0,5 – 3
6 – 8
6 – 8
6 – 8
0,5 - 3 Via orale o rettale
Zuccheri e polialcoli
lattulosio
lattitolo
sorbitolo
mannitolo
PEG o macrogol
glicerina
5 – 30 g
10 – 15 g
5 – 15 g
3 – 20 gc
15 – 40 g
1 – 3 g
24 – 48
24 – 48
24 – 48
2 – 8
24 – 48
0,5
Via rettale
a L
e d
osi si in
ten
don
o p
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via
ora
le,
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on
div
ers
am
en
te s
pecifi
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ose p
urg
an
te
c d
ose p
ed
iatr
ica
Rossi F, Cuomo V, Riccardi C, Farmacologia, Ed. Minerva, 2005
Ioni o molecole in genere di piccole dimensioni, scarsamente assorbiti dall’intestino, che trattengono acqua nel lume.
Devono essere ingeriti con molta acqua, hanno effetto rapido ed intenso.
Sono generalmente ben tollerati. Tuttavia, sono controindicati nei pazienti cardiopatici e con insufficienza renale.
Si usa solo per via rettale. Ha una latenza di effetto di 20-30 min. Agisce sia per effetto osmotico sul colon, che per azione lubrificante delle feci e soprattutto per effetto irritante con stimolazione delle contrazioni rettali.
Zuccheri non assorbibili e polialcoli
LACTULOSE
SORBITOL MANNITOL
lactulose
unchanged up to the colonno reabsorpion
bacterial fermentative break down in the colon
short-chained fatty acids(lactic, acetic, propionic and butyric acid)
production of carbon dioxine gas
meteorism flatulencegrowth of lactobacillus bifidus
osmotic pressure
pH
Decreased H2O reabsorbtion
volume of faeces
peristalsis
myenteric plexus
H2O, Na+, K+, Cl-
lactuloseH2O
Na+, K+, Cl-PEG
Binding of a defined amount of H2O
no reabsorbtionno metabolisation
mucosa
serosa
increases Cl- and H2O secretionsinto the bowel lumen andsecretions of Na+ anf K+
inhibits reabsorbtion
binds H2O, Na+, K+, Cl-
bowel lumen
bowel wall
bowel wall
Müller-Lissner S & Beil W, 2001 mod
Impiego clinico dei lassativi nella stipsi cronica idiopatica
Livello di
evidenza
Grado di raccomandazione
Soluzione PEG Livello I Raccomandazione A
Lattulosio Livello II Raccomandazione B
Lattitolo Livello III Raccomandazione C
Composti Magnesio Livello III Raccomandazione C
Stimolanti (antrachinoni,
difenilmetani)Livello III Raccomandazione C
Formanti massa
Metilcellulosa Livello III Raccomandazione C
Crusca di grano Livello III Raccomandazione C
Psyllium Livello II Raccomandazione B
Calcio policarbonato Livello III Raccomandazione C
Lubrificanti Livello III Raccomandazione C
Livelli di evidenza
- I (buona): risultati ottenuti da studi con buon disegno sperimentale e
ben condotti; II (debole): l’impatto clinico dei risultati positivi è limitato dal numero dalla qualità e dal rigore degli studi;
III (scarsa) : risultati insufficienti per importanti difetti sperimentaliRaccomandazione
– A: buona evidenza a sostegno dell’impiego nella terapia della
stipsi; B: evidenza moderata a sostegno dell’impiego nella terapia della
stipsi; C: scarsa evidenza a sostegno dell’impiego nella terapia della stipsi
EFFICACIA E TOLLERABILITA’ DI AGENTI UTILIZZATI NELLA STISPI CRONICAGrado di raccomandazione e livello di evidenza secondo U.S. Preventive Services Task Force
Ramkumar D, Rao SSC. Am J Gastroenterol 2005;100:936-971 American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force. Am J Gastroenterol 2005; 100:S1-S22
A - PEG
B - LATTULOSIO
- PSYLLIUM
C
- LASSATIVI DI CONTATTO
- LASSATIVI STIMOLANTI
- LASSATIVI DI VOLUME
- COMBINAZIONE LASSATIVI
I II III
EVIDENZA
RA
CC
OM
AN
DA
ZIO
NE
®
Corazziari E et al., Digestive Diseases and Sciences,1996
PEG
®
Corazziari E et al., Gut, 2000
PEG
®
Corazziari E et al., Gut, 2000
PEG
L. OSMOTICI (PEG) +/- FIBRE MEDICALI
DISTURBI LIEVI -NO IBS
IDRATAZIONE ATTIVITA’ FISICA FIBRE VEGETALI +/-FIBRE MEDICALI IDROSOLUBILI (psyllio, guar, metilcellulosa ) +/- L. OSMOTICI (PEG)
DISTURBI SEVERI +/- IBS
STIPSI DA TRANSITO RALLENTATO
L.STIMOLANTI (Senna,Bisacodile)
L. OSMOTICI (PEG, salini) CHIRURGIA
DIAGNOSI TERAPIA
FIBRE L. OSMOTICI (PEG) LATTULOSIO BISACODILE
EVITARE FIBRE EVITARE PONZAMENTI L. OSMOTICI (PEG) OLIO DI PARAFFINA CLISTERI EVACUATIVI BIOFEEDBACK TOSSINA BOTULINICA (muscoli perianali) Ca-antagonisti in pomata CHIRURGIA (alta % recidive)
GRAVIDANZA
DIAGNOSI TERAPIA
Osmotici ritenzione di liquidiAloe malformazioni congenite
EVITARE FIBRE EVITARE PONZAMENTI L. OSMOTICI (PEG) OLIO DI PARAFFINA CLISTERI EVACUATIVI BIOFEEDBACK TOSSINA BOTULINICA (muscoli perianali) Ca-antagonisti in pomata CHIRURGIA (alta % recidive)
STIPSI DA DEFECAZIONE OSTRUITA
PEG ed in misura minore lattulosio e psillium hanno dimostrato una buona efficacia terapeutica unitamente ad una elevata sicurezza anche nell’uso prolungato.
La senna, il bisacodile, il sodio picosolfato si sono rivelati efficaci e sicuri nel breve periodo.
La stipsi è un disturbo molto diffuso che peggiora la qualità di vita di numerosi individui che la percepiscono come una patologia invalidante. Indispensabile un approccio globale ,che preveda una valutazione non solo dei sintomi ma anche dei fattori psicosociali sottesi alla stipsi.
Il trattamento deve essere adattato tenendo presente tolleranza ed effetti collaterali ma ,soprattutto, condividendolo con il paziente
E dove non arrivano i farmaci arriva la tecnologia….
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
…..rimanevo colpito da molti pazienti,soprattutto anziani, che si dichiaravano orgogliosi di avere regolari funzioni intestinali, perché questo veniva considerato paradigma essenziale di buona salute
…. crescendo credo di aver capito perchè
Un adeguato apporto idrico può migliorare la stipsi ?
È improbabile
Il piccolo intestino assorbe dai 7 ai 10 L al giorno.L’apporto medio orale di liquidi è pertanto
poco influente sulla funzione colica.
È possibile migliorare la stipsi aumentando l’apporto idrico?
Un incremento dell’apporto di liquidi può migliorare il flusso urinario, ma non il volume fecale
Un importante apporto idrico può essere utile,
ma raramente è necessario
I benefici delle fibre si osservano non prima di 3-5 giorni dalla assunzione; in ogni caso, è consigliabile proseguire
per almeno un mese per poter esprimere un giudizio
di efficacia sulla stipsi
Wald, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2006
FIBRE ALIMENTARI E STIPSI
Per quanto tempo?
Nome commerciale Azienda Confezioni disponibili
Concentrazione (g/l)*
MOVICOL Norgine Italia 20 buste da 13.8 g 105
PAXABEL Marvecs Services 20 buste da 10 g
20 buste da 4 g
80
80
ISOCOLAN Bracco 8 buste da 17.4 g 59
SELG 250 Promefarm 16 buste da 17.5 g 59
MACRO-P Promefarm 8 buste da 18.5 g 59
PERGIDAL Valeas 20 buste da 7.3 g ~ 59
•Dopo ricostituzione della soluzione secondo le indicazioni del produttore Informatore Farmaceutico, 2007
STIPSI E APPORTO DI LIQUIDI
Tipo di lassativo Vantaggi Svantaggi
Formanti massaFibre: ispagula
(Psillio semi)
Metilcellulosa
Sterculia
Fibre sintetiche
Impiego a lungo termine in pazienti con motilità intestinale normale e stipsi non complicata
Lenta insorgenza d’azione (48-72h) Assenza di risoluzione acuta Rischio di ostruzione meccanica Eccessiva formazione di gas, meteorismo, crampi Possibile induzione all’assuefazione (Sapore sgradevole) I lassativi contenenti psillio possono provocare anafilassi ed altre reazioni allergiche
Osmotici saliniMg solfato
Mg citrato
Na solfato
Na fosfato
Insorgenza d’azione più o meno rapida
Non utilizzabili nel lungo termine Possibile disidratazione per diarrea I lassativi contenenti magnesio possono provocare ipermagnesiemia Il fosfato di sodio può causare una iperfosfatemia acuta grave, soprattutto negli anziani
Osmotici non assorbibiliLattulosioSorbitolo
Insorgenza d’azione in 24-72 ore Meteorismo, flautolenza, dolori addominali, gusto
Macrogol (PEG) Efficacia e sicurezza a lungo termine Assorbimento trascurabile Metabolizzazione assente Efficacia indipendente dalla flora colica Miscibilità con liquidi e cibo Nessun apporto calorico
Possibile retrogusto salino
StimolantiGlicosidi della senna
Bisacodile
Picosolfato sodico
Rapida insorgenza d’azione Dolore addominale e crampi (colon catartico) Uso nel lungo termine limitato Cautela in gravidanza (cancerogenicità?)
Johnson D.A. Clin Drug Invest 2006;26:547-557
L’ “Iceberg” della malattia dareflusso gastro-esofageo
Sintomi persistenti o atipiciesofagite moderata/severa/complicanze
Sintomi frequenti esofagite assente/lieve
Sintomi lievi, occasionali
Sontag S.- APT, 1993
Per ogni celiaco diagnosticato ce ne sono 20 non diagnosticati in Europa e70 negli USA
STIPSI : prevalenza nella popolazione
americana per età e sesso
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annianni
Sommerg et al. Epidemiology of Constipation in the USA Dis Colon Rectum 1989; 32; 1-8Stewart WF et al. Am J gastroenterol 1999; 94:3530-3540
Paz con riduzione della qualità della vita. Paz. con ragadi,emorroidi,ulcera solitaria
del retto etc Paz. con deficit psicofisici che
impediscono la gestione dell’alvo Paz. con malattie cardiorespiratorie e
neurologiche