SUAMOC

PROYECTO DE MONOGRAFÍA NIVEL III:

“LA RELACIÓN TERAPÉUTICA.

FACTOR CLAVE EN LOS

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD”

Fecha: julio de 2005

Realizado por: Maira Tiscornia

Sobre la relación terapéutica...

“ Se toma el papel de consejero con tanta solemnidad que a veces parece cómico. Y sin

embargo, cuando lo examino desde su punto de vista, su comportamiento es intachable:

cumple con nuestro contrato e intenta ayudarme de la mejor manera que puede. Lo

respeto por ello. Es fascinante observar su inteligencia luchando con el problema de

servir de ayuda a una sola persona, a una persona de carne y hueso: yo. Hasta el

momento, no obstante, se comprota de un modo en absoluto imaginativo y depende de

la retórica. ¿De veras cree que la explicación racional o la mera exhortación

solucionaran el problema?...

Ahora creo que aplica el mismo principio en esta clase de asesoramiento: la

personalidad del que aconseja dicta el enfoque del asesoramiento. Por eso, debido a sus

temores sociales y a su misantropía, opta por un estilo impersonal y distante. Por su

puesto, nos se da cuenta: procede a desarrollar una teoría para racionalizar y legitimizar

el enfoque de su asesoramiento. De esa manera, no ofrece apoyo personal, nunca tiende

una mano consoladora, me sermonea desde el púlpito y se niega a admitir sus propios

problemas y a establecer un contacto humano conmigo. ¡Pero ha habido un momento en

que esto no ha sido así! Hoy, hacia el final de nuestra conversación – no recuerdo de

que hablamos - , de repente me ha llamado “Josef”.

Extraído de “EL día que Nietzsche lloró” (Irvin Yalom).

INTRODUCCIÓN

Tras la notoria y reciente revalorización del constructo de la relación terapéutica

en los trastornos de personalidad por parte de la corriente cognitivo conductual, nos

parece sumamente interesante abordar esta temática.

Los temas que serán abordados en esta monografía son los siguientes:

- Capitulo I: Conceptualización de la relación terapéutica

- Capitulo II: La relación terapéutica en los trastornos de personalidad

- Capitulo III: Aspectos diferenciales en la relación paciente – terapeuta en

los distintos trastornos de personalidad.

- Capitulo IV: Guía práctica para el terapeuta cognitivo comportamental

en el abordaje de los pacientes con trastornos de personalidad

CAPITULO I: HACIA UNA CONCEPTUALIZACIÓN DE LA RELACIÓN

TERAPÉUTICA

Desarrollo histórico del concepto de relación terapéutica

Autores de las más variadas líneas como Freud (1912), Patterson (1974), Yalom

Irving (1980) e incluso el mismo Wolpe (1969) han manifestado la notoria incidencia

de la relación terapéutica en la eficacia de los tratamientos. Actualmente, la psicoterapia

no puede ser concebida al margen del establecimiento de una adecuada relación

interpersonal cliente – terapeuta (Sidelski, 2005).

Mencionaremos a continuación una breve reseña de los mayores aportes dentro

de las diferentes líneas que han contribuido a la conceptualización actual del término. Si

bien hay dos grandes literaturas: una que emplea de modo intercambiable el termino

alianza terapéutica y relación terapéutica (autores como Gelso y Carter, 1985) y otra

que los concibe como conceptos diferentes (autores como Zetzel, 1956); en este trabajo

nos adheriremos al primer criterio mencionado.

Las corrientes psicodinámicas fueron tal vez pioneras en sacar a relucir la

importancia de la alianza terapéutica. El propio Freud (The Dynamics of Transference,

1912) planteó la importancia de que el analista mantuviera un interés y una actitud

comprensiva hacia el paciente para permitir que la parte más saludable de este

estableciera una relación positiva con el psicoterapeuta.

La teoría psicoanalítica contemporánea ha avanzado hacia una perspectiva del

vínculo en donde la participación y subjetividad del terapeuta han recobrado

importancia (Corbella y Botella, 2003). Actualmente, los psicoanalistas consideran que

en la transferencia no solo se debe considerar la aparición de emociones y pensamientos

del paciente en relación directa al terapeuta, sino todo aquello que surge en la relación

entre ambos o sea la transferencia en situaciones totales (Gayó y Bustos, 2001).

La forma en que el terapeuta percibe esto es a través de la contratransferencia.

Posteriormente, el concepto de alianza terapéutica ha sido incorporado por la mayoría

de las demás escuelas psicoterapéuticas, pero alejándose de la lectura transferencial y de

la neutralidad clásica defendida por el psicoanálisis. La tendencia apunta a la mayor

inclusión de la interacción, espontaneidad y autenticidad del terapeuta dentro de los

parámetros formales que hacen a una relación de este tipo(Corbella y Botella, 2003).

Asimismo, conceptos relacionados con la teoría de las relaciones objetales de Kernberg,

explican algunas nuevas líneas cognitivas relacionadas con la importancia de recrear

relaciones interpersonales más adaptativas a través de la relación terapéutica (Millon y

Davis, 2001).

Por su parte, el movimiento humanista prestó una especial atención al papel de la

alianza terapéutica. La empatía, la congruencia y la aceptación incondicional al cliente

eran las 3 características fundamentales en un terapeuta rogeriano a fin de establecer

una relación terapéutica efectiva (Rogers, 1957, citado en Corbella y Botella, 2003). En

función de los aportes de Rogers varios autores (Horvath, Luborsky, Duan y Kivlighan

entre otros) comenzaron a indagar en conceptos tales como la empatía. Del mismo

modo se comenzaron a realizar una serie de investigaciones sobre la opinión de los

clientes respecto a las características del terapeuta (Lacrosse, 1980, Strong, 1968,

citados en Corbella y Botella, 2003). Las variables estudiadas (variables de influencia

social del terapeuta y la efectividad de la terapia) dejaron arbitrarios resultados.

Desde la perspectiva clásica conductual se priorizaba la calidad técnica de las

intervenciones del terapeuta. Sin embargo, tras la denominada “Revolución cognitiva”,

se hizo un profundo hincapié en el interés por la relación terapéutica. Wolpe (1969,

citado en Madrid, 1986) partidario de este paradigma, se atrevió a relativizar el

tecnicismo usualmente atribuido a esta línea teórica diciendo: “Mi creencia es que la

calidad de la relación terapéutica es más fundamental que los métodos y técnicas

especificas del terapeuta...”.

De hecho, en la actualidad, la orientación cognitiva (principalmente las líneas

constructivistas) considera a la alianza terapéutica como un factor medular del proceso

terapéutico (Newman, 1998; Safran, 1998, citado en Corbella y Botella, 2003).

La relación terapéutica desde la perspectiva cognitivo comportamental

La relación terapéutica ha demostrado ser un factor clave en las diversas

corrientes ideológicas como la psicodinámica, cognitiva, interpersonal, ecléctica,

sistémica, experiencial y comportamental (Watson y Greenberg, 1994) y en diferentes

formatos de terapia tales como las terapias individuales, grupales y familiares (Sturm y

Dawson, 1999, citado en Corbella y Botella, 2003). En este sentido se ha visto que la

alianza terapéutica resulta ser un buen predictor de los resultados conseguidos por todas

estas (Luborsky, 2000). Sin embargo, autores como Henry y Strupp (1994) hallaron una

relación significativa entre la alianza y los resultados de las distintas terapias

(psicodinámicas, eclécticas y cognitivas), siendo la terapia ecléctica y la cognitiva las

que presentaban mayor correlación entre el resultado y la alianza. Raue, Goldfriend y

Barkham (1997) confirman estos resultados al encontrar que la terapia cognitiva

comportamental conseguía puntuaciones superiores a las psicodinámicas en lo que

respecta al establecimiento de la alianza terapéutica.

Recientemente, las teorías cognitivo conductuales han prestado una atención

suficiente a este punto influenciados primordialmente por terapeutas cognitivos

constructivistas como Guidano y Liotti (1983) o Mahoney (1988). Estos han elaborado

teorías referentes al desarrollo, estabilidad y cambio de las estructuras cognitivas y su

conexión evolutiva con los vínculos afectivos tempranos.

Pese a esto, ni los clínicos cognitivos "tradicionales" (Ellis, Beck, etc) ni los

constructivistas han empleado de modo estrictamente sistemático y consciente la

relación terapéutica como vía de cambio cognitivo en si misma. Los conceptos que ha

aportado la nueva psicología cognitiva destacan lo siguiente:

La selectividad interpersonal: Existe una tendencia del hombre a seleccionar a

las personas con las que interactúa y a evitar a aquellas que pueda modificar sus hábitos

y patrones personales. Esta actividad está regida por esquemas cognitivos personales.

La búsqueda de un “matching” entre el estilo de terapeuta y tipo de cliente (rasgos de

personalidad, motivo de consulta, etc) ha sido motivo de actuales investigaciones.

El papel de las experiencias tempranas: Las experiencias tempranas son

importantes para la formación de los esquemas cognitivos, sobretodo cuando son

reforzadas por experiencias posteriores, produciendo sesgos en el desarrollo.

Dependiendo del tipo de apego que el sujeto recibió (ansioso, seguro, etc) será propenso

a vincularse de determinada manera con los demás, incluido el terapeuta. Autores como

Bowlby y Jeffrey Young han incorporado ampliamente estos conceptos.

Cambios en las relaciones actuales: Las posibilidades de cambio dependen en

gran parte del contexto social y relacional del individuo. Las interacciones con otras

personas suelen derivar de los esquemas cognitivos tempranos. Aunque el individuo

aprende habilidades sociales a lo largo de su desarrollo, tiende a "repetir" un esquema

previo de relación más primitivo, sobretodo en situaciones que suscitan una fuerte

respuesta emocional (Beck y Freeman, 1992). En la instancia terapéutica se pueden

ensayar y señalar patrones relacionales dentro de las mismas sesiones a fin de que los

resultados se generalicen también afuera de esta en las múltiples otras relaciones del

sujeto.

La alianza terapéutica y los datos provenientes de la investigación

En términos de escalas para evaluar la alianza terapéutica:

El papel clave de la alianza terapéutica ha motivado el interés por la

construcción de instrumentos que posibiliten su evaluación. A continuación

mostraremos una tabla que incluye algunas de las medidas más reconocidas.

Nombre Autores que la citan

California Psychotherapy Alliance Scale Gaston y Ring, 1992

Marman, Weiss y Gaston 1989

Penn Helping Alliance Scale

Helping Alliance Questionnaire II

Alexander y Luborsky, 1987

Luborsky

Therapeutic Alliance Scale Marziali, 1984

Working Alliance Inventory Horvath, 1981

Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale Hartley y Strupp

En términos de porcentaje de eficiencia de este constructo:

Los estudios relacionados con el porcentaje de relevancia de la alianza

terapéutica en el proceso terapéutico mostraron resultados similares. Según Lambert

(1992), un 15% de la proporción de mejoría estaba determinada por las técnicas

empleadas, mientras que un 30% era explicada por la calidad de la relación terapéutica.

Estudios como el Marmar, Thompson y Gallager (1991), citado en Corbella y

Botella (2003) encontraron que la alianza terapéutica explicaba entre un 36% y un 57%

de la variancia del resultado final de la terapia.

En términos de variables implicadas en una buena alianza terapéutica:

Con los antes mencionados resultados, muchos investigadores se abocaran al estudio

de las variables comunes que hacían a una buena relación terapéutica.

Dos autores resultaron clave a la hora de definir este concepto. El primero, Bordin

(1976) definió a la alianza terapéutica como el encaje y colaboración entre terapeuta y

paciente e identifico 3 componentes que la configuraban:

- Acuerdo en las tareas: Principalmente la percepción de que las acciones y

pensamientos trabajadas eran relevantes para la mejoría.

- Vínculo positivo: Basado en la confianza y aceptación

- Acuerdo en los objetivos

Sin embargo este autor consideraba que la alianza terapéutica positiva era un

ingrediente que hacia posible y facilitaba el proceso, pero no el único (Horvath y

Luborsky, 1993).

En la actualidad, se considera que la alianza terapéutica, lejos de ser la mera

responsabilidad del terapeuta, es una construcción conjunta entre cliente y terapeuta.

Por tanto las expectativas, opiniones y construcciones que ambos van desarrollando

respecto al trabajo terapéutico, la relación establecida y la visión del otro resultan clave

para el establecimiento de la misma.

Entre otras variables que determinan la relación terapéutica encontramos las

siguientes:

Variables del terapeuta que favorecen el vinculo

- Empatía y calidez

- Centrar las actividades terapéuticas en el aquí y ahora y orientar las temáticas

- Las habilidades sociales y la comunicación respecto a los malentendidos

Variables del paciente que determinan el vinculo

- Las relaciones sociales y familiares del paciente a lo largo de su vida. Pues las

personas que tienen un historial de relaciones interpersonales más saludables

tienen una mayor probabilidad de desarrollar una buena alianza.

Los pacientes con apego confiado puntuaban tener una mayor alianza

terapéutica que los que tenían apego ansioso.

- La presencia de desgano, defensividad, hostilidad y dominancia se relaciona con

una mayor dificultad de establecimiento del vinculo con el terapeuta. Estos

pacientes con perfiles de funcionamiento interpersonal de hostilidad o evitación

social, requieren de más sesiones para conseguir crear un clima de confianza

(Pavio y Bahr, 1998).

- La autocrítica, el perfeccionismo y la rigidez asociados a esquemas relacionales

negativos y a estilos evitativos han sido relacionados con una pobre alianza

terapéutica, más precisamente en fases posteriores del tratamiento (Mongrain,

1998, citado en Corbella y Botella, 2003).

- La motivación y expectativas respecto al tratamiento

Compatibilidad entre ambos

Beutler (1990) desarrollo la Selección Sistemática de Tratamientos (SST). Esta

se compone de dos dimensiones: a) La directividad del terapeuta relacionada con la

resistencia del paciente y b) La tendencia del terapeuta a dirigir la atención a la acción o

insight del paciente relacionada con el estilo de afrontamiento del paciente. Por ejemplo,

un paciente resistente con un estilo de afrontamiento internalizador se beneficiaría más

de un terapeuta poco directivo y dirigido al insight.

Por su parte, Quintana y Meara (1990) concluyeron que en las primeras sesiones

se establece una complementariedad entre ambos partícipes. La complementariedad

depende tanto de las variables del paciente como del terapeuta y va facilitando o

dificultando el proceso. Otros autores han hallado que la similitud entre las variables

sociodemográficas entre ambas partes genera una mejor alianza (Luborsky, 1994).

Por otro lado la congruencia en las expectativas y objetivos influye altamente en

la construcción de la alianza. Las estrategias para trabajar sobre la alianza están

dirigidas a reflexionar sobre las interacciones entre ambos, además de clarificar metas y

tareas terapéuticas especificas con el objetivo de que los clientes desarrollen un mejor

conocimiento acerca del proceso de cambio (Watson y Greenberg, 1995). Safran y

Muran (2000) postulan dos tipos de intervenciones en pos de una mejora alianza, las

intervenciones directas (por ejemplo aclarar malentendidos) e indirectas (por ejemplo:

manejo de la empatía). Resulta importante no solo reparar en el lenguaje verbal sino

prestar atención a la meta comunicación.

Todos estos complejos fenómenos implicados ponen de relieve la importancia de

usar la inspiración y la creatividad para facilitar el establecimiento de la alianza

terapéutica en las primeras sesiones y mantenerla a lo largo del proceso terapéutico

(Anderson, Ogles y Weiss, 1999).

Otras investigaciones han hecho hincapié en el momento en el cual debe

establecerse la alianza terapéutica. Plantean que las primeras sesiones son especialmente

importantes para el establecimiento de una buena relación con el paciente; de lo

contrario la probabilidad de que el paciente abandone el tratamiento prematuramente

son más elevadas (Plotnicov, 1990, citado en Horvath y Luborsky, 1993).

Asimismo las investigaciones sobre finalizaciones decididas unilateralmente por

el paciente están relacionadas con puntuaciones bajas en las evaluaciones de la alianza

terapéutica (Corbella y Botella, 2003).

La relación terapéutica como proceso comunicacional

Paul Watzlawick afirma fehacientemente en su primer axioma de la

comunicación que “No es posible no comunicarse”.

Refiere así a que no hay no-conducta, o simplemente es imposible no

comportarse. Toda conducta es una situación de interacción que tiene un valor de

mensaje y comunica algo. Si bien existe una cierta esclavitud al respecto, también

somos libres de elegir el medio y la forma de hacerlo. Tarea clave para el terapeuta a la

hora de interactuar con el paciente: emplear el medio y la forma adecuada en cada caso

concreto, lo cual se relaciona con las habilidades sociales y asertividad del mismo

(Madrid,1986).

Para una buena descodificación el terapeuta receptor debe al menos:

Presentar una actitud empática: La empatía es vista como la capacidad de percibir

correctamente lo que experimenta la otra persona y comunicarle en un lenguaje ajustado

a los sentimientos de ésta (Madrid,1986). Refiere a la capacidad de ponerse

mentalmente en el lugar del interlocutor y ver el mundo desde su mapa de realidad;

dejando por un momento nuestro propio esquema de realidad. Esto nos permite captar

no solo el contenido explicativo, sino también los sentimientos y las demandas

explicitas e implícitas del interlocutor. Según Rogers, “percibir el marco del otro

“como si” uno fuera la persona en cuestión, pero sin perder nunca la condición de

“como si”...”. Con esta actitud de apertura podremos captar el modelo en que el paciente

se representa el mundo a fin de poder entender y situar mejor lo que significa cada

palabra en su conjunto.

Mantener un feedback: El feedback posee un valor fundamental en la comunicación ya

que permite evitar una mala interpretación por parte del receptor quien comprobará si su

descodificación ha sido correcta o no. Tal lo escribió sabiamente Pablo Neruda: “Quiero

que mis palabras digan lo que yo quiero que digan y que tú las oigas como yo quiero

que las oigas”.

Uno de los aspectos fundamentales de este feedback es que se pueden mejorar

los aspectos vinculares que puedan generar asperezas entre el paciente y el terapeuta

previo a la ruptura o cese abrupto del tratamiento.

Proporcionar una adecuada escucha: Una destreza interpersonal que es observable (el

paciente percibe que el terapeuta lo esta escuchando), evaluable (mediante

cuestionarios), puede aprenderse (es posible estructurar en secuencias lógicas y

sistemáticas que nos permitan mediante la practica adquirir ciertas pautas de escucha).

Si bien, tal lo plantea Carkhuff (1976), la escucha puede ser una destreza interpersonal,

cabe señalar que si uno no la integra como una actitud, esta puede volverse mecánica,

rutinaria y poco creíble. Ya decía Alemany (1984) “Las técnicas nunca agotan las

actitudes que se quieren transmitir...”. Un factor clave que debe tener un terapeuta

habilidoso es la capacidad de escucha activa que permita recabar datos importantes y

comprender la problemática del paciente a fin de efectivizar el curso de la terapia.

En suma

“Es evidente que, de una manera que todavía no se ha definido, la relación

personal entre el terapeuta y el paciente es crucial para el proceso de

cambio; como también lo es que los terapeutas suelen subestimar la

importancia de este factor, al mismo tiempo que sobreestimar el valor de

sus contribuciones cognoscitivas”.

Siguiendo las anteriores palabras de Yalom Irving (1980, citado en Madrid,

1986) podemos resumir que aún poco se sabe acerca de la relación terapéutica dado que

ha sido un concepto minimizado por muchos profesionales de la psicología.

Sin embargo, con lo mencionado hasta el momento, resulta evidente la importancia de

este constructo en el desarrollo y efectividad del proceso terapéutico.

A pesar de las diferencias entre las diversas orientaciones teóricas, la alianza

terapéutica presenta un progresivo reconocimiento como factor esencial de la

psicoterapia en la mayoría de las escuelas (Sidelski, 2005).

El vinculo terapéutico remonta sus orígenes probablemente a los estudios

psicoanalíticos de los conceptos de transferencia y contratransferencia. Por su parte, las

escuelas humanistas son las que han puesto un mayor énfasis en el carácter esencial de

la relación terapeuta-paciente. Mientras que conceptualizaciones como la planteada por

Bordin, ha servido de marco de referencia para las posteriores explicaciones,

investigaciones y construcción de diferentes instrumentos de evaluación de la alianza.

Las corrientes cognitivo-conductuales posteriores a la “revolución cognitiva” han

brindado un incipiente numero de modalidades terapéuticas basadas en la

reconstrucción y modelado de las relaciones interpersonales de los pacientes. Así pues

en un ambiente controlado el sujeto aprende a relacionarse más adecuadamente a través

de la relación terapéutica. Escuelas orientadas a los aspectos sistémicos y

comunicacionales como la de Watzlawick ha brindado aportes formidables respecto a

las variables implicadas en este proceso comunicacional.

En este capitulo hemos visto que es sumamente importante que los terapeutas

nos interioricemos con las diversas variables que intervienen en la construcción de la

relación terapéutica la cual es al mismo tiempo requisito previo y técnica para la

eficacia del tratamiento (Sidelski, 2005).

CAPITULO II: LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LOS TRASTORNOS DE

PERSONALIDAD

Breve introducción a los trastornos de la personalidad

El fin mismo de esta monografía no es desarrollar las características descriptivas

de los trastornos de personalidad, sino mostrar la notoria relevancia de la relación

terapéutica en la practica clínica con este tipo de clientes. Sin embargo considero

pertinente realizar una pequeña introducción a los mismos a fin de seguir un hilo

conductor más propicio para el lector.

Una definición de personalidad:

Según Millon y Davis (2001), la personalidad es un patrón complejo de

características psicológicas profundamente enraizadas, que se expresan de forma

automática en casi todas las áreas de la actividad psicológica y que configura la

constelación completa de la persona. Cada estilo de personalidad es, a la vez, un estilo

de afrontamiento, así que la personalidad es el principio organizador a partir del cual es

posible entender mejor a la psicopatología.

Criterios del clasificación del DSM-IV:

El criterio para determinar la existencia de un trastorno de personalidad requiere

de la presencia de un grupo de rasgos o características de la persona tal lo señalan

alguna de las clasificaciones con vigencia actual (DSM-V, DSM-IV R, CIE-10). Cada

trastorno presenta su impronta propia, sin embargo, las generalidades que plantea el

DSM-IV para los trastornos de la personalidad que se estructuran en el eje II de sus

sistema multiaxial se resumen en las siguientes:

- Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta

notoriamente de las expectativas de la cultura del sujeto, lo cual se manifiesta en

dos o más de las siguientes áreas: cogniciones, afectividad, actividad

interpersonal y/o control de los impulsos.

- Se trata de un patrón inflexible y que se extiende o generaliza a una amplia gama

de situaciones personales y sociales.

- Este patrón provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social,

laboral y de otras áreas importantes en la vida del sujeto.

- Es un patrón estable y de laga duración con inicio probable durante la

adolescencia o principio de la vida adulta.

- Este patrón no es una manifestación ni una consecuencia de otro trastorno

mental.

- Tampoco es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia o enfermedad

medica.

Aspectos diferenciales de estos trastornos:

Los pacientes con trastornos de personalidad se caracterizan básicamente por dos

aspectos:

1. Rigidez:

Se trata de patrones de personalidad rígidos, duraderos e invasivos tal lo señala el

DSM IV. Se destaca la inflexibilidad adaptativa y los círculos viciosos como criterios

fundamentales para la patología de la personalidad (Millon y Davis, 2001). Las

estrategias alternativas que el sujeto emplea para relacionarse con otros, para alcanzar

sus objetivos y para lidiar con los estresores son pocas en numero y se despliegan

rígidamente (Young, 2003).

Esta carencia de flexibilidad hace que estos pacientes sean menos respondientes

a las técnicas cognitivo-conductuales y que no reportan cambios significativos en

terapias acotadas en el tiempo cuando los comparamos con los trastornos del eje I (Beck

y Freeman, 1992).

2. Dificultades interpersonales:

Desde el nacimiento y hasta la muerte siempre estamos manteniendo

intercambios con otros, reales o imaginados, y sus expectativas; razón por la cual

nuestra personalidad se va estructurando en el marco de nuestras interacciones primeras

y significativas (Millon y Davis, 2001). Según Patterson (1974) la esencia de estos

trastornos emocionales yace en la alteración de las relaciones interpersonales. De igual

modo, Maslow afirmaba que la persona psicológicamente más perturbada es “aquella

quien nunca ha tenido suficientes buenas relaciones con otros” (Madrid, 1986).

Tenemos entonces que el relacionamiento interpersonal disfuncional es marca registrada

de los pacientes con trastorno de personalidad, por tanto, el vinculo terapéutico adquiere

vital relevancia. El DSM-IV destaca los siguientes trastornos de personalidad como los

más sentidos en este aspecto: histriónico, esquizoide, dependiente, paranoide, evitativo

y borderline.

¿Cómo obtener los mayores beneficios a través del manejo adecuado de la relación

terapéutica?

Los pacientes diagnosticados con trastorno de la personalidad, por su rigidez y

por sus dificultades interpersonales, suelen ser los más difíciles entre todos los casos del

clínico. La terapia tradicional cognitivo comportamental supone que los pacientes

pueden entablar un relacionamiento colaborativo con el terapeuta rápidamente, lo cual

según Young (2003), es poco frecuente en estos pacientes.

La actitud poco colaborativa de estos pacientes deviene en un arduo proceso de

establecimiento de la alianza terapéutica: el cual puede estar marcado por una extrema

dependencia o una elevada hostilidad según el tipo de trastorno en cuestión. Por lo

general, los clientes con diagnostico en el eje II, suponen más tiempo y exigencia en

cada sesión y una alta cuota de energía y paciencia por parte del terapeuta que la

mayoría de los otros pacientes. Tal lo afirman Beck y Freeman (2002), las creencias

disfuncionales presentes en los sujetos con trastornos de la personalidad están

“estructuralizadas”, es decir, incorporadas en la organización cognitiva normal. Por ello

para producir el tipo de cambio estructural se necesita más tiempo y esfuerzo que para

modificar el pensamiento disfuncional de los trastornos afectivos o eje I .

La relación terapéutica: como “sine quan non”

Como pudimos ver en el capitulo I, la relación terapéutica se plantea desde las

diversas corrientes terapéuticas como un “sine qua non” del éxito del tratamiento. Sin

embargo, las variables que han demostrado influir en el establecimiento de una buena

alianza no son del todo claros aún.

Por tratarse de trastornos en los cuales prevalecen una alteración en la capacidad

de establecer relaciones interpersonales saludables, es necesario prestar vital atención a

la modulación de la empatía, seguridad y calidez según el trastorno del cual se trate

(Sidelski, 2005).

Otros de los aspectos implicados en la relación terapéutica que han recibido

capital atención son las características del paciente, las del terapeuta y la combinación

de esta dupla de “trabajo”. Pues los pacientes con trastornos de personalidad requieren

de una mayor paciencia, dedicación y tolerancia a la frustración que no todos los

terapeutas somos capaces de proveer en todos los casos.

Por su parte, las corrientes cognitivo conductuales han señalado el papel de las

expectativas sobre el tratamiento en la relación terapéutica. Se ha visto que la eficacia

de la terapia depende altamente de las expectativas del paciente acerca de las metas

terapéuticas y la concordancia de estas con las del terapeuta. Pues la lucha de poder por

metas conflictivas puede impedir el progreso (Martín, Martín y Slemon, 1987). La

naturaleza cooperativa del proceso de establecer las metas es uno de los componentes

más importantes desde la terapia cognitiva (Beck, Freeman y otros, 1992).

La relación terapéutica como técnica...

...aplicable para evaluar la modalidad vincular del paciente:

En los trastornos de personalidad el núcleo fundamental se da usualmente en los

vínculos, y es la alianza o relación terapéutica un buen escenario para ver como los

pacientes se relacionan con otros (Young Jeffrey, 2003). En este sentido, la relación

terapéutica permite que nos aproximemos a realizar una evaluación de la modalidad de

relacionamiento interpersonal del paciente fuera del consultorio, aspectos que

igualmente corroboraremos mediante entrevistas con terceros de ser posible y necesario.

Desde la practica clínica, el tipo de relación que se pueda ir logrando o las dificultades

iniciales en este aspecto suelen ser el primer indicador clave para sospechar que se trata

de un trastorno del eje II. Es frecuente que estos pacientes lleguen a la consulta con un

historial de múltiples consultas previas que les resultaron “insatisfactorias”.

...aplicable para modelar vínculos más adaptativos

La relación terapéutica funcionaría entonces como una relación modélica

(Millon y Davis, 2001; Beck y Freman 2002). La terapia le ofrece una oportunidad de

aprender a relacionarse con los demás de forma más efectiva (Sidelski, 2005).

Utiliza o enmarca los principios de las buenas relaciones humanas, que aunque

puedan parecer simples, no siempre se ponen en practica fuera de la terapia (Madrid,

1986). Tal lo expresaba Fielder: “Una buena relación terapéutica se parece mucho a

cualquier otra buena relación interpersonal”. Se busca suministrar al cliente aquellas

cualidades que debería de haber adquirido en otras relaciones humanas. Desde este

punto de vista, la terapia puede definirse como un medio para preparar al paciente para

fundar autónomamente mejores relaciones con otros. Pues se trata de una experiencia

humana privilegiada que ofrece el marco adecuado para facilitar el desarrollo de estas

capacidades bloqueadas (Madrid, 1986).

La relación terapéutica es un antídoto parcial en el tratamiento para modificar o

flexibilizar los esquemas de estos pacientes. El paciente internaliza al terapeuta como el

“adulto saludable” quien lucha contra sus esquemas y persigue una vida emocional más

placentera. Young y otros (2003) plantean dos formas clave para lograr este modelado

del vinculo:

1. La instancia de confrontación empática:

Consiste en mostrar empatia respecto de los esquemas del paciente cuando estos

se manifiestan en la consulta. El terapeuta ira mostrándole al paciente que muchas de

sus reacciones hacia él se hallan distorsionadas o resultan disfuncionales de modo que

reflejan sus propios esquemas y tipos de afrontamiento. Muchas veces, cuando estos

esquemas disfuncionales no afloran en la sesión y resulta imperioso trabajar con ellos,

Young recomienda emplear la propia relación terapéutica como una técnica de

desencadenamiento de esquemas. Es decir la utiliza como una estrategia para activar los

esquemas y discutirlos en la sesión. El procedimiento consiste en que el terapeuta presta

mucha atención al relacionamiento terapéutico buscando acontecimientos que parezcan

estar activando esquemas durante la sesión. Cuando estos surgen este dialoga y debate

sobre las dificultades con el paciente.

Beck y Freeman (2001) también plantean que es adecuado que el terapeuta este

alerta ante las señales de ira, decepción y frustración que el paciente experimente en el

consultorio para poder trabajarlas “in situ”. Esas reacciones además de abrir paso a la

comprensión del mundo privado del paciente, si no son exploradas, tienden a confirmar

las interpretaciones distorsionadas obstaculizando la cooperación. De lo contrario, si

son sacadas a la luz proporcionar un rico material para comprender los significados y

creencias que están detrás de las reacciones idiosincrásicas o repetitivas del cliente. El

terapeuta deberá buscar los signos reveladores de esta cognición transferencial. Por

ejemplo cuando hay un cambio súbito en la conducta no verbal (pausas en medio de una

serie de afirmaciones, cambio abrupto en la expresión, postura abatida) o verbal del

paciente (pasa de pronto a otro tema, se bloquea, etc). Uno de los signos más

reveladores es el cambio en la mirada, sobre todo cuando el paciente ha pensado en algo

pero prefiere no comunicarlo (Beck y Freeman, 1992).

2. El uso de la reparentización limitada:

Esta técnica basada más precisamente en las teorías del apego, consiste en

proporcionar, dentro del encuadre terapéutico, aquello que el paciente necesito de sus

figuras paternales pero que no obtuvo durante su infancia. Según Klaslow (1996), son

las relaciones primeras las que modelan lo que hemos sido y lo que somos, y estas

pueden haber resultado muy gratificantes o muy dolorosas. En los sujetos con trastornos

de personalidad, el apego inicial fue invariablemente problemático o ansioso y suele

caracterizar las dificultades relacionales presentes. Tal lo afirman autores como Bowlby

(1977), existe evidencia de que la personalidad esta formada por relaciones actuales

constituidas desde la infancia.

La relación terapéutica adquiere un valor “sanador” o reconstructivo cuando se

obtiene una buena alianza con el paciente. La estrategia suele consistir en fomentar un

relacionamiento terapéutico que se contraponga o que compense los esquemas iniciales

desadaptativos. En esto se basa el proceso de re-parentización limitado.

En general...

El establecimiento de una buena relación terapéutica es un paso previo que todas

las corrientes proponen como recurso fundamental para obtener mejores resultados

terapéuticos. En este sentido han sido estudiadas múltiples variables que involucran a

las características propias del paciente y su patología, a las características propias del

terapeuta y a la combinación de ambos. Asimismo se ha hecho hincapié en conceptos

humanistas como el de la aceptación y empatía; y se ha señalado la importancia de

expectativas congruentes entre el paciente y terapeuta según lo planteado por corrientes

de tipo cognitivo conductual.

En los pacientes con trastorno de personalidad, la relación terapéutica cobra vital

importancia ya que el aspecto vincular esta en la base de su problemática. Autores

especializados en el tratamiento de este tipo de trastornos (como Jeffrey Young) han

empleado la relación terapéutica de un modo más controlado o estratégico a fin de

obtener cambios mesurables y favorables en la vida de los pacientes. Dos de estas

formas estratégicas de modificar los aspectos vinculares desadaptativos han sido la

confrontación empática y la reparentización limitada. Este tipo de modalidad terapéutica

altamente desarrollada con pacientes diagnosticados en el eje II, maximiza las

posibilidades de la relación terapéutica y por ende la efectividad del tratamiento.

Pese a que se ha recorrido un vasto camino en el estudio de la relación

terapéutica dentro de las corrientes de corte cognitivo comportamental, aun sabemos

que resta mucho por investigar respecto a una apropiada sistematización del empleo de

la relación terapéutica como técnica.

Dejando tal vez a un lado afirmaciones tales como la de Millon cuando dice que

“En el caso de los trastornos de la personalidad, lo cierto no es que todas las formas de

terapia son igualmente buenas, sino que todas son malas por igual (Millon y Davis,

2001)”. Podemos moderar las expectativas y ansiedades del terapeuta y mirar la media

mitad llena del vaso buscando aunque sea en una ínfima medida lo que plantean

Shertzer & Stone (1968) cuando dicen que:

“El objeto de la relación de ayuda es el cambio... Al finalizar la relación, el

individuo no es el mismo que antes de entablarla. Ya no sufre tanto; no esta

tan indefenso; se conoce mejor a si mismo; se comporta de modo más

satisfactorio; se convierte en una persona mejor. El cambio interno y externo

se manifiesta en las actitudes, las acciones y la manera de percibirse a su

mismo, a los demás y al mundo en general”

Los clientes con trastornos de personalidad nos remiten a objetivos estratégicos

limitados en el sentido que usualmente no pueden ser transformados en algo

completamente diferente, pero si pueden convertirse en una variante más funcional de si

mismos. Lo cual no es poco.

CAPITULO III: ASPECTOS DIFERENCIALES EN LA RELACIÓN

PACIENTE-TERAPEUTA EN LOS DISTINTOS TRASTORNOS DE

PERSONALIDAD.

Según la clasificación propuesta por el manual diagnostico DSM-IV, los

trastornos de personalidad pueden clasificarse en 3 grandes grupos o clusters:

Grupo A Grupo B Grupo C

Trastorno paranoide de la

personalidad

Trastorno histriónico de la

personalidad

Trastorno de la personalidad

por evitación

Trastorno esquizoide de la

personalidad

Trastorno narcisista de la

personalidad

Trastorno de la personalidad

por dependencia

Trastorno esquizotípico de la

personalidad

Trastorno límite de la

personalidad

Trastorno obsesivo

compulsivo de la personalidad

Trastorno antisocial de la

personalidad

En este capitulo, siguiendo el antes mencionado orden, sin entrar en detalles

descriptivos acerca de cada trastorno, indagaremos acerca de los aspectos relacionados

al vinculo terapéutico con individuos que presenten los diferentes diagnósticos.

La relación terapéutica con sujetos con trastornos de personalidad del grupo A:

A grandes rasgos las personas con un trastorno de personalidad del cluster A

disparan sus pensamientos, conductas y emociones características ante las relaciones

interpersonales más cercanas o íntimas. Han sido denominados como el grupo de

pacientes “raros” por algunos autores y generalmente se obtienen pequeños pero

beneficiosos resultados a través de una relación terapéutica cautelosa y paciente.

Relación terapéutica con clientes con trastorno paranoide de la personalidad

Impronta básica en sus vínculos:

La creencia tatuada en estos pacientes podría resumirse en: “No puedes confiar

en nadie”. Se trata de personas que mantienen distancia, sospecha y contra-atacan ante

la proximidad de los otros. Tienden a encontrar intenciones hostiles y malévolas detrás

de los actos triviales o incluso positivos de otras personas, motivados por pensamientos

del tipo “Los demás me estafan y dañan”. Sus emociones se caracterizan por un estado

de hipervigilancia y enojo.

Construcción de la relación terapéutica:

Sabemos que la construcción de una buena alianza terapéutica no es de por si un

proceso fácil, menos aún cuando trabajamos junto a pacientes quienes suponen que los

demás son malvados y mentirosos. Lograrla constituye un auténtico desafío terapéutico.

Con estos pacientes, el intentar explícitamente que este nos confiera su

confianza podría resultar ser una herramienta letal para el vínculo. En estos casos se

recomienda que el terapeuta acepte abiertamente la desconfianza manifiesta del cliente

y que gradualmente muestre su confiabilidad a través de la acción. Es clave que este no

presione al paciente para que crea en su persona o para que realice cambios de

inmediato; pues esto ocasionaría ansiedad y sentimientos coléricos en el mismo.

El terapeuta debe manejar su propia ansiedad y comprender que el proceso de

crear confianza y empatía será en este caso más largo. En la medida en que el clima de

confianza vaya apareciendo se irán incorporando los pensamientos y sentimientos más

difíciles. Mientras tanto, conviene manejarse con intervenciones conductuales, ya que

las técnicas cognitivas estándar requieren de un mayor compromiso del sujeto y una

mayor franqueza.

La problemática de la desconfianza, aspecto central en este trastorno, no será

abordada directamente, pues difícilmente el paciente la incluye como motivo de

consulta. Sin embargo, al centrarnos en resolver problemas ligados al estrés, a las

relaciones de pareja o relaciones laborales, factiblemente quede en evidencia como sus

rasgos paranoides inciden en dichas dificultades. De este modo comprometeremos al

paciente a que coopere con el trabajo sobre la desconfianza respecto a los demás y sus

sentimientos de vulnerabilidad.

Se sugiere que el terapeuta evite la confrontación directa de las ideas semi-

delirantes que caracterizan a los sistemas paranoides de interpretar la realidad. Pues las

creencias típicas de estos clientes refieren a que los demás les están atacando. Estas

creencias han sido incorporadas a través de experiencias vitales y que se transfirieron

luego a contextos inadecuados. Sus rasgos están introducidos en la visión de si mismo,

por lo que cualquier confrontación directa es vivida como una agresión contra su propia

identidad (Millon y Davis, 2001).

La mejor receta para el terapeuta es la paciencia y una actitud de “yo estoy bien,

tu estas bien” que respete la necesidad de distancia son tal vez el mejor curso de acción.

Los terapeutas deben contener sus sentimientos de defensa y hostilidad. Muchas

veces algunos terapeutas se tornan más directivos y toman el control de la sesión. Esto

humilla al paciente y se siente atacado.

Ofrecerle interpretaciones y comentarios a estos pacientes se torna un arte

delicado que conlleva mucho tiempo. Pues son personas hipersensibles al desprecio. El

terapeuta debe tener tacto, la habilidad para hacer los comentarios de manera que no

permitan interpretaciones hostiles alternativas. Básicamente necesitan que el terapeuta

les proporcione una empatía tranquilizadora (Robinson, 1996).

Una estrategia para aumentar la comodidad del cliente paranoide es

proporcionándole un control mayor sobre el contenido de las sesiones, programación y

tareas. De este modo se sentirá mas cómodo y se cimentaran las bases para una

adecuada relación (Beck y Freeman, 1992).

Relación terapéutica con clientes con trastorno esquizoide de la personalidad

Impronta básica en sus vínculos:

En general, las personas con una personalidad esquizoide se

caracterizan por evitar el contacto social, ser ensimismadas y solitarias. Son

emocionalmente frías y socialmente distantes. A menudo están absortas en sus

propios pensamientos y sentimientos y son temerosas de la aproximación e

intimidad con otros. Hablan poco, son dadas a soñar despiertas y prefieren la

especulación teórica a la acción práctica. El pensamiento característico de

estos sujetos refiere a “los otros no significan nada para mi”, lo cual se

traduce en una casi inexistente vida relacional.

Construcción de la relación terapéutica:

El esquizoide consulta con el deseo de lograr un alivio rápido de sus síntomas

sin incursionar en cuestiones interpersonales o intimas, razón por la cual resulta difícil

poder establecer objetivos consonantes con el terapeuta. Como hemos mencionado

antes, una disonancia notoria y prolongada entre las expectativas de ambos, conduce

básicamente al fracaso terapéutico (Beck, Freeman y otros, 1992). Dado que

necesitamos de la cooperación del paciente, no debemos aventurarnos a imponer

nuestras propias metas. En estos pacientes es preferible que tenga una experiencia

terapéutica breve y positiva que una mala experiencia.

Se recomienda que el terapeuta mantenga una postura cálida y empática al

comienzo, y posponiendo los señalamientos más directos una vez establecida la

relación o alianza.

El lenguaje paraverbal es importante también y se caracteriza por un paciente

“alejado” físicamente. Ante esto el profesional debe ser cuidadoso en el arreglo en su

consultorio localizando su silla confortablemente alejada de los pacientes respetando así

las distancias físicas y emocionales.

Debido al sistema de creencias propio del esquizoide, resulta improbable que

valore la relación terapéutica, dado que tenderá a ver al terapeuta como un intruso del

cual quiera sistemáticamente distanciarse. Difícilmente logre confiar en el terapeuta

generando molestias y frustración en el mismo. Unido a esto las sesiones estarán

inundadas de afectividad restringida, falta de respuesta y unas habilidades sociales

disminuidas. Esto puede resultar muy molesto para el profesional, ya que atravesara por

una interacción que de alguna manera no vale la pena. En este sentimiento de

frustración y derrota podrá incluso caer en la tentación de abandonar el tratamiento. Es

una reacción normal que puede recordar a la frustración que traía los familiares y

allegados del paciente.

Los elogios y logros pierden su carácter reforzante a medida que pasa el tiempo

por lo que el terapeuta deberá ser muy creativo y hallar otras motivaciones.

Un aspecto muy importante es que gracias a una adecuada relación

terapéutica que sirva de modelo el paciente podrá generalizar los resultados a

otras relaciones interpersonales.

La consigna del terapeuta debe resumirse en “mucho tiempo para el

logro de pequeños progresos”.

Relación terapéutica con clientes con trastorno esquizotípico de la personalidad

Impronta básica en sus vínculos:

De modo similar a los esquizoides, los pacientes que presentan una personalidad

esquizotípica se encuentran social y emocionalmente aisladas. Además, desarrollan

pensamientos, percepciones y comunicaciones insólitas. Presentan una pronunciada

“rareza” en sus cogniciones y lenguaje las cuales les confieren semejanzas a las

personas con esquizofrenia. Incluso en ciertas ocasiones la personalidad esquizotípica se

encuentra como precursora de la esquizofrenia aunque no es la regla. Los pensamientos

predominantes se relacionan con que “los demás tienen intenciones mágicas

especiales”, mostrando una especie de tendencia a presentar creencias extrañas,

pensamientos mágicos y una exacerbación de lo parapsicológico. Al no mantener

relaciones interpersonales que puedan devolver el feedback corrector de las relaciones

humanas normales, el esquizotípico puede exhibir hábitos socialmente inadecuados.

Construcción de la relación terapéutica:

El trastorno de pensamiento y la ideación paranoide que les acompaña funcionan

alterando la comunicación ente el terapeuta y paciente e inhibiendo la formación de una

alianza terapéutica confiada. Estos clientes suelen sentir a la persona del terapeuta como

una presencia intrusa; incluso pueden sentirse en un inicio atacados o humillados por

este. Consecuentemente responden con una serie de comunicaciones alteradas a fin de

resguardarse de esta amenaza. Los terapeutas que se inquietan con los silencios y el

distanciamiento emocional sólo consiguen crear una atmósfera que justifica este tipo de

reacciones. Es necesario respetarle la necesidad de distanciarse sin transmitirle

sentimientos de desaprobación ni culpa. No debe forzarlo demasiado ni con mucha

rapidez para poder así disminuir su ansiedad y paranoia característica.

Es indispensable tener una paciencia extraordinaria con estos pacientes. Son

pacientes que suelen introducir elementos extra-sensoriales a la relación terapéutica.

Razón por la cual la comunicación debe ser simple, clara, directa y con el mínimo de

inferencias. EL terapeuta debe estar particularmente atento a sus comunicaciones

verbales y no verbales ya que resulta probable que estos sujetos la procesen de forma

errónea (Beck y Freeman, 1992).

Debido a que el ambiente temprano de estos clientes esta caracterizado por la

alteración en los patrones de comunicación familiar, la terapia permite nuevas

relaciones interpersonales correctoras mediante apoyo constante, claridad y

autenticidad. Un objetivo terapéutico primordial es establecer un patrón más normal de

relacionarse socialmente. El contacto con el terapeuta es en si mismo útil para prevenir

el deterioro en las habilidades sociales del sujeto.

Las habilidades humanísticas del terapeuta como ser la empatía, el interés

incondicional y positivo son vitales. La constancia y puntualidad ayuda a dar una

imagen estable del terapeuta, de la terapia y por último del paciente.

En general, un buen vinculo mejora el sentimiento de auto-valía de estos

pacientes y estimula el reconocimiento de sus atributos positivos. Así pues es factible

que disminuyan la tendencia al asilamiento, aumente moderadamente su motivación y

mantengan algunas relaciones fuera del contexto de la terapia.

La relación terapéutica con sujetos con trastornos de personalidad del grupo B:

En general se trata de pacientes con serias dificultades respecto a los límites y

fronteras interpersonales. Hecho que puede resultar invasivo y agobiante para muchos

terapeutas. Carecen de empatía hacia los demás y presentan demandas exacerbadas de

afecto y atención por parte de los demás.

Dentro de este grupo se hallan los pacientes que podrían generar situaciones

incomodas o difíciles de abordar para la persona del terapeuta.

Relación terapéutica con clientes con trastorno histriónico de la personalidad

Impronta básica en sus vínculos:

Las personas con una personalidad histriónica (histérica) buscan de un

modo notable llamar la atención y se comportan teatralmente. Su marca

registrada se concentra en un “Necesito ser admirado y amado”. Sus maneras

vivamente expresivas tienen como resultado el establecer relaciones con

facilidad pero de un modo superficial. Las emociones a menudo aparecen

exageradas, infantilizadas e ideadas para provocar la simpatía o la atención

(con frecuencia erótica o sexual) de los otros. La persona con personalidad

histriónica es proclive a los comportamientos sexualmente provocativos o a

sexualizar las relaciones no sexuales. Generalmente encubren con sus

comportamientos seductores su deseo de dependencia y de protección.

Construcción de la relación terapéutica:

Al inicio de la terapia es factible que estos clientes vean al terapeuta

como un salvador omnipotente. Una vez que aumenten las demandas activas

hacia su propia persona, caerá el valor asignado al profesional.

Por el estilo atractivo y el relato atrapante que poseen estos pacientes;

unido a la inicial tendencia a glorificar al terapeuta, es necesario que éste no

refuerce con excesiva atención sus dramatizaciones ni que acceda a sus típicas

manipulaciones (Beck y Freeman, 2001).

El planteamiento de objetivos es clave en una buena relación

terapéutica. las personas histriónicas intentaran acomodar los objetivos a

cosas que puedan fácilmente realizar en su afán de agradar. El terapeuta debe

enfocar la atención y curso de la terapia en la estrategia planeada y no dejarse

llevar por la facilidad de tópicos superficiales que suele traer este tipo de

pacientes.

Si la paciente y la terapeuta son del sexo femenino, es probable que el

profesional note cierto desdén característico de las mismas hacia las mujeres.

Cuando paciente y terapeuta son de sexo diferente, el profesional deberá estar

atento a no caer en las redes seductoras que marcan a este tipo de personalidad

(Millon y Davis, 2001).

La reacción de los terapeutas suele ser de sentirse absorbido en cuanto

a atención, apoyo y cuidado. El agobio que suelen generar proviene casi

infaliblemente de el temor de estos pacientes a ser abandonados o rechazados.

Trabajando en una relación cooperativa y mediante el descubrimiento

guiado es probable que estos pacientes disminuyan los rasgos dependientes

que los caracterizan logrando una mayor autonomía y generando sentimientos

más positivos en los demás. El entrenamiento en asertividad y escucha activa

pueden ser útiles para cambiar su forma de interacción.

Relación terapéutica con clientes con trastorno de personalidad narcisista

Impronta básica en sus vínculos:

El narcisismo se define, según Beck y Freeman (2001), por las

desviaciones del modo como estos sujetos se relacionan con las demás

personas, y en lo que piensan de sí mismos frente a los demás.

Las personas con una personalidad narcisista tienen un sentido de

superioridad y una creencia exagerada de grandiosidad. Interiormente estas

personas suelen ser extremadamente sensibles al fracaso, a la derrota o a la

crítica. Reaccionan con rabia o sintomatología depresiva ante tales

frustraciones. Sienten que merecen que sus necesidades sean satisfechas sin

demora y por ello explotan a otros quienes son considerados como menos

importantes. Consecuentemente su comportamiento suele ser ofensivo o

arrogante para los otros.

Construcción de la relación terapéutica:

Son pacientes que difícilmente consultan. Presentan resistencia a la

evaluación diagnóstica o cuestionan loas calificaciones del terapeuta.

Mantienen una cierta distancia del profesional evitando que aparezca alguna

macha en su historial de intachable perfección.

Para ellos la terapia es casi una contradicción. Si el terapeuta le brinda

un apoyo excesivo el paciente puede sentir dudas respecto a si mismo que le

lleven a dejar el tratamiento (“Si me apoya tanto es porque soy débil o algo

muy malo hay en mi”). O por el contrario podrá creer que el terapeuta lo

apoya en demasía debido a su grandiosidad. En ambos casos el efecto es

negativo.

Si el terapeuta presenta rasgos narcisistas también, es probable que

ambos formen una sociedad de admiración mutua que resulte altamente

iatrogénica.

Es necesario tener mucha táctica con estos sensibles pacientes. Para

que el tratamiento tenga la confrontación e interpretación de las conductas y

patrones narcisistas tienen que ser efectuada en el momento adecuado.

Es menester que el terapeuta no haga referencia a que otras personas

padecen de las mismas dificultades que ellos, ya que esa igualación les resulta

ofensiva.

El terapeuta debe ser cuidadoso respecto a sus propias reacciones

cuando estos pacientes intenten desvalorizarlos o desaprobarlos en la sesió n.

El terapeuta debe ser un observador sensible de sus propios sentimientos y

debe encontrar modos de controlar sus reacciones personales fuertes. Una vez

establecida una cierta confianza con el paciente, el clínico podrá emplear la

automostración selectiva de reacciones que el narcisista genera. Pues estas

reacciones se pueden plantear en la consulta como una prueba experimental

del impacto que el paciente puede tener sobre otras personas de su ambiente.

Relación terapéutica con clientes con trastorno limite o borderline

Impronta básica en sus vínculos:

Las personas con una personalidad límite, en su mayoría mujeres, son

inestables en la percepción de su propia imagen, en su humor, en su

comportamiento y en sus relaciones interpersonales tormentosas e in tensas.

Estas personas han sido a menudo privadas de los cuidados necesarios

durante la niñez. Consecuentemente se sienten vacías, furiosas y merecedoras

de cuidados. La impronta que los caracteriza podría resumirse en un “me

enfadaré mucho si tratas de dejarme” (Millon y Davis, 2001).

Cuando se siente vulnerables al abandono suelen mostrar sentimientos

de una cólera inapropiada e intensa, acompañada por cambios extremos en su

visión del mundo, de sí mismas y de los otros. Cambian abruptamente del

negro al blanco, del amor al odio o viceversa pero nunca a una posición neutra

o intermedia. Pueden tornarse desesperadamente impulsivas, implicándose en

una promiscuidad o en un abuso de sustancias tóxicas. A veces pierden de tal

modo el contacto con la realidad que tienen episodios breves de pensamiento

psicótico, paranoia y alucinaciones.

Construcción de la relación terapéutica:

Los pacientes border son especialmente difíciles. El mero hecho de establecer

una alianza terapéutica resulta extraordinariamente complicado. Una gran proporción de

estos pacientes abandonan la terapeuta y dan como razones que el terapeuta lo ha

devaluado o le ha causado inconvenientes.

Son pacientes que según Benjamín (1996, citado en Millon, 2001) intentaran

sabotear la terapia aun cuando esta avance. Suele presentar un buen inicio la relación

,pero luego el cliente empezara a percibir que el terapeuta nunca será capaz de

proporcionarle suficiente cuidad y por tanto tendera a recurrir a los comportamientos

extremos que funcionaron alguna vez (sobredosis, auto mutilaciones, etc). Esto provoca

un cierto distanciamiento del terapeuta lo cual podría auto validar creencias del

paciente.

Muchas veces estos pacientes suelen verse tan absorbidos en la tarea de lograr

que el terapeuta colme sus necesidades emocionales que se muestran incapaces de

focalizarse en sus propias vidas fuera de la terapia (Young et cols, 2003).

Es básico que el terapeuta controle sus respuestas contratransferenciales para

mantener una relación sana teniendo en cuenta la inestabilidad emocional a la que se ve

sometida cada sesión. Debido a la carga y frustración que pueden provocar los pacientes

border, los terapeutas pueden estar tentados a abandonar la terapia con el mensaje

implícito de “dejar de mortificarse”. Es recomendable limitar el numero de este tipo de

paciente que se ven por día ya que el riesgo del burn out es importante.

Los pacientes borderline cursan periodos de ruptura agudas con la realidad que

pueden desembocar en un proceso de descompensación más permanente. En esta fase es

especialmente útil emplear la terapia de apoyo, manteniendo siempre limites claros y

firmes, algo que tal vez nunca les fueron establecidos durante su historia.

El paciente border, intentará lograr que el terapeuta ceda ante sus demandas

emocionales como consecuencia de sus manipulaciones. Se recomienda fijar de

antemano la posibilidad de que el terapeuta se niegue a satisfacer las manipulaciones

caracterológicas del paciente, considerándolas dentro de un contexto más amplio.

Debemos mantener los limites haciéndole sentir al paciente que no lo estamos por eso ni

ignorando ni abandonando. Siendo esta una función de reparentización limitada que le

proporcionará criterios y normas más estables y seguras.

Suelen recrear sus patrones caóticos en las relaciones interpersonales con el

terapeuta, tratan constantemente de desbordar los limites personales de este. Con esta

base, es posible en la sesión comprobar como sus pensamientos dicotómicos tienen

correlación con la realidad. De esta manera se intenta promover que hallen una manera

más realista de experimentar a los otros (no todos los perjudicaran o abandonaran).

Si esto funciona las relaciones existentes se serenaran y las nuevas comenzaran

de un modo un poco más adaptativo. De igual modo podrán a prender a auto-valorarse

en grises y no bajo la característica dicotomía que estructura su pensamiento.

La combinación de apoyo consistente para establecer una relación terapéutica y

la confrontación amable pero sensata proporcionan los mejores beneficios terapéuticos.

De esta manera estos clientes podrán hacer interpretaciones más verídicas de sus

tempestuosas relaciones, deteniendo así los sentimientos de creciente vacío y depresión.

Pues la clave reside en ayudar a que el paciente serene las relaciones caóticas que

presenta.

Relación terapéutica con clientes con trastorno de la personalidad antisocial

Impronta básica en sus vínculos:

Las personas con personalidad antisocial (en otro tiempo llamada

psicopática o personalidad sociopática), la mayor parte de las cuales son

hombres, muestran desprecio insensible por los derechos y los sentimientos de

los demás. Explotan a otros para obtener beneficio material o gratificación

personal (a diferencia de los narcisistas, que creen que son mejo res que los

otros). Particularmente, tales personas expresan sus conflictos impulsiva e

irresponsablemente. Toleran mal la frustración y, en ocasiones, son hostiles o

violentas. A pesar de los problemas o el daño que causan a otros por su

comportamiento antisocial, distintivamente no sienten remordimientos o

culpabilidad. Al contrario, racionalizan cínicamente su comportamiento o

culpan a otros.

Construcción de la relación terapéutica:

Los antisociales carecen de empatía y de introspección por lo que no

consultan a terapia, y cuando lo hacen es por obligación y sin muchos

resultados.

Se recomienda a los clínicos que aclaren que su función no es la de

juez, sino la de auxiliar o socio cooperativo en la evaluación personal del

sujeto. En lugar de moralizar, el terapeuta señala las consecuencias que de

otro modo podrían ser problemas no reconocidos por el paciente.

Para muchos de estos pacientes la terapia se transforma en un juego en

el cual intentarán hacer que el terapeuta caiga en la trampa de creer qu e su

“arrepentimiento” es parte del cambio terapéutico.

Una de las formas para circunscribir las luchas improductivas por el

poder es admitir la vulnerabilidad a la manipulación. Así el terapeuta gana

credibilidad ante la actitud del antisocial. Es probable que estos pacientes le

mientan al terapeuta. (Beck y Freeman, 1992).

Por el desafío que estos pacientes representan es clave que el profesional

este atento a posibles reacciones que pueden oscilar entre las siguientes: 1)

Enojo o resentimiento, 2)Cinismo o agresividad en la búsqueda de ganar el

poder ante el paciente, 3) Temor o 4) Desprecio (especialmente cuando el

terapeuta presenta rasgos obsesivos o compulsivos ya que verá como

quebranta sus preciadas reglas).

El objetivo final con estos pacientes consiste en conseguir un

sentimiento de apego (Benjamín, 1996, citado en Millon y Davis, 2001). Se

trata de sujetos que no han tenido figuras que les proporcionasen el calor y

cuidados necesarios para acceder a experiencias de apego.

Han desarrollado creencias básicas del tipo “Si no ataco yo primero,

seré la victima” y han desarrollado un patrón de personalidad que bien se

resume en la siguiente frase que plantean Millon (2001): “Haré lo que quiera

cuando quiera”. Dado que son incapaces de cambiar mediante la

introspección, es necesario incluir otras estrategias, como las técnicas

cognitivo conductuales en las que el terapeuta se vuelve un progenitor para el

paciente (reparentización limitada propuesta por Jeffrey Young), empleando

técnicas de educación más efectivas desde una posición firme y amable o

colocándolo a él en un lugar en el cual deba brindar cuidados (ej. mascota).

El terapeuta debe ser practico y actuar como si fuera su conciencia o

de lo contrario padecerlos. La mayoría de las intervenciones están destinadas

a contenerlos y se plantean objetivos modestos de cambio.

La relación terapéutica con sujetos con trastornos de personalidad del grupo C:

Los pacientes incluidos en este cluster son tal vez los más gratos para los

terapeutas debido a los aspectos contratransferenciales y reacciones que despiertan. Sin

embargo, por resultar muchas veces pacientes más labiles ante la manipulación o más

propensos a cumplir con las pautas del tratamiento al pie de la letra, el terapeuta corre el

riesgo de potenciar los rasgos que generan dificultad en sus vidas.

Relación terapéutica con clientes trastorno de personalidad por evitación

Impronta básica en sus vínculos:

Los pacientes con trastornos de personalidad evitativo son muy

sensibles a la humillación y desaprobación social. Se trata de personas que

presentan un patrón de inadecuación y que temen que sus deficiencias queden

expuestas ante la critica y el ridículo. Estos pacientes presentan un conflicto

entre el deseo de acercarse a la gente y el temor a la desilusión cuando tratan

de relacionarse. Las personas con una personalidad evitativa es hipersensible

al rechazo o la decepción.

Estas personas tienen un fuerte deseo de recibir afecto y de ser

aceptadas al tiempo que sufren abiertamente por su aislamiento y falta de

habilidad para relacionarse con los otros. A diferencia de aquellas con una

personalidad límite, las personas con una personalidad evitativa no responden

con cólera al rechazo; en vez de eso, se presentan tímidas y retraídas (con

rasgos similares a los de la fobia social).

Construcción de la relación terapéutica:

Una cualidad indispensable del terapeuta es la paciencia para poder

establecer una relación del confianza con el sujeto evitativo.

Dado que tienden a sentirse evaluados negat ivamente en la mayoría de

sus relaciones, son muy reacios a expresarse abiertamente en la terapia. En

consecuencia, necesitan saber que el terapeuta y la terapia será diferente. El

antídoto para estos pacientes es la empatía precisa y el apoyo no critico .

La tranquilización, el ir despacio y la aceptación son esenciales. Si

estos clientes se sienten juzgados, impacientes, criticados o atacados su

impulso inmediato es a aislarse.

Es clave que el paciente se sienta libre de marcar tiempos, de decir que

se siente presionado sin que esto destruya la relación terapéutica ni despierte

ira en las personas a quien respeta. El poder hablar en la sesión acerca de la

propia relación terapéutica puede ser considerado un progreso, sin embargo,

muchos pacientes lo sienten como algo muy amenazador en un inicio.

Por otra parte también suelen temer a defraudar a los demás pudiendo

incluso simular su mejoría o diciendo lo que el terapeuta quiere escuchar.

En ciertas ocasiones ponen excusas para cancelar las sesiones , poner

excusas, alegar que no poseen disponibilidad, etc. El error del terapeuta es

reaccionar mostrándose critico, hostil, impaciente o indiferente.

Cuando se aplican técnicas cognitivas que impliquen corregirlo,

interrumpirlo, señalarle algo, se recomienda estar atento a los aspectos

vinculares con él (Beck y Freeman, 1990). Una vez ganada la confianza inicial

el terapeuta podrá trabajar los problemas con mayor libertad.

Relación terapéutica con clientes con trastorno de la personalidad por dependencia

Impronta básica en sus vínculos:

Se trata de personas quienes desean sentir que los otros les cuidan y protegen.

Se caracterizan por su baja confianza en sí mismas y manifiestan una intensa

inseguridad. A menudo se quejan de que no pueden tomar decisiones y de que no saben

qué hacer o cómo hacerlo. Son reacias a expresar opiniones, aunque las tengan, porque

temen ofender a la gente que necesitan. Necesitan que alguien se ocupe de ellos, y

buscan sustitutos instrumentales competentes ante los cuales se someten para no tener

que afrontar problemas. Al dejar sus vidas en las manos de los demás, abruman a sus

compañeros con su adhesión, y a su vez se vuelven vulnerables al abandono.

Algunas formulaciones interpersonales del desarrollo de la personalidad

dependiente hacen hincapié en la sobreprotección paternal la excesiva preocupación y

cuidados, y en la desaprobación activa de la autonomía como las principales vías de

desarrollo.

Construcción de la relación terapéutica:

La propia relación terapéutica les aporta de manera natural los recursos de los

que piensan que carecen en su vida diaria. En efecto, el terapeuta se convierte en un tipo

de cuidador sustituto que les escucha con atención y les ofrece aceptación, seguridad y

empatía para contrarrestar la critica y la culpabilidad que los dependientes acumulan en

si mismos (Beck y Freeman, 2001).

La terapia inevitablemente tiene un comienzo favorable y crean la impresión de

que el progreso será rápido y seguro. Pero las trampas terapéuticas también están

presentes. El dependiente habla cuando es necesario y escucha cuando debe escuchar.

Sigue todas las instrucciones y complace en cada palabra de suplica o de aprobación. El

mayor riesgo es que estos pacientes son los “soñados” en el sentido de que nos

complacen y hacen sentir bien para no perdernos. El mayor riesgo es caer en aspectos

más maternales y de cuidador propios de los que estamos en el ámbito de la ayuda a

otros, y que fomentemos estos caracteres dependientes en el sujeto en vez de encauzarlo

hacia la autonomía.

Es relevante hacer hincapié en que el terapeuta conozca sus propias

vulnerabilidades y rasgos de personalidad. Pues los terapeutas más narcisitas tienden a

tomar riendas de esta directividad y poder que nos permite el dependiente. Estas

relaciones terapéuticas son patológicas ya que lo que hacen es trasladar el patrón

dependiente del cliente al microcosmos del despacho del terapeuta, estableciendo los

mismos círculos viciosos que han definido a la vida del cliente y le han dado

suficientes razones para empezar la terapia. Resultados similares ocurren con terapeutas

con rasgos más maternales, que empujan interpersonalmente más de lo que puede ser

habitual en ellos con otros pacientes.

Deben aprender a interactuar con los demás de manera que se fomente la

individualización en lugar de la sumisión.

Aunque el terapeuta puede usarse como una base segura a la que puede acudir el

dependiente, ambas partes deben entender desde el comienzo que la dependencia es justamente

el problema.

Si bien estos pacientes suelen mejorar rápidamente, los resultados acaban con el fin del

tratamiento. El final de la terapia significa una perdida del vinculo con el terapeuta y un posible

retorno a los sentimientos de soledad e indefensión: “la muleta desaparece”.

Relación terapéutica con clientes con trastorno de la personalidad obsesivo-

compulsivo

Impronta básica en sus vínculos:

Las personas con personalidad obsesivo-compulsiva son formales,

fiables, ordenadas y metódicas pero a menudo no pueden adaptarse a los

cambios. Son cautos y analizan todos los aspectos de un problema, lo que

dificulta la toma de decisiones. Aunque sus rasgos son consonantes con los

estándares culturales de occidente, estos sujetos toman sus responsabilidades

con tanta seriedad que no toleran los errores y prestan tanta atención a los

detalles que no pueden llegar a completar sus tareas. Sus responsabilidades les

crean ansiedad y raramente encuentran satisfacción con sus logros. Se los ha

llamado personalidad hipernormal, ya que buscan que los otros los consideren

cabales, exitosos y maduros. Resultan ser personas artificiosas en cuanto a las

interacciones interpersonales. El proceso interpersonal con estas personas

requiere de una gran inversión de tiempo y energía. En general se trata de

sujetos cuya infancia se caracterizó por la sobreprotección, control excesivo y

déficit en la recompensación de logros.

Construcción de la relación terapéutica:

Al principio aceptan al terapeuta como una autoridad o un experto . A

medida que avanza la terapia tienden a desvanecerse ya que comienzan a

establecer una confianza mutua como seres humanos. Aprenden que el

terapeuta no posee todas las respuestas a sus dilemas y a aceptar en cierta

forma las diferencias individuales.

Si bien por sus rasgos característicos cumplen adecuadamente con las

tareas y prescripciones terapéuticas, presentan un gran déficit a la hora de

conectarse emocionalmente. Las emociones suelen ser equiparadas a la

pérdida de control lo cual les atemoriza.

Los terapeutas más directivos o confrontadores pueden revivir

inadvertidamente las experiencias evolutivas tempranas del compulsivo, lo

cual refuerza su tendencia a la autocrítica e irritabilidad no manifiesta.

Puede generarse así una dinámica viciada en la cual el terapeuta se

frustra y siente desorientado por la intelectualización del paciente, y este

sintiéndose avergonzado se encierra más tras una barricada de lógica y

racionalidad.

Esta fijación en los detalles, desafectivización y racionalidad puede

despertar reacciones de tremendo aburrimiento en el terapeuta .

En su afán de empatia y calidez, el terapeuta debe también moderar sus

intentos por acceder a información más de tipo emocional . Estos pacientes se

sienten amenazados ante la posibilidad de que sus sentimientos afloren, por

ende, ante un intento excesivo o apresurado del terapeuta de hacerlos

manifiestos, sólo aumentaran su ansiedad.

CAPITULO IV: GUÍA PRÁCTICA PARA EL TERAPEUTA COGNITIVO

COMPORTAMENTAL EN EL ABORDAJE DE LOS PACIENTES CON

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

A continuación señalaremos una serie de recomendaciones para el terapeuta que

trabaje con pacientes con trastornos de la personalidad a fin de que pueda

establecer una adecuada alianza terapéutica y consecuentes mejores resultados

en la vida del paciente.

En esta especie de guía practica mostraremos las conclusiones o los puntos

recabados que nos resultan de mayor relevancia para el terapeuta. Estos se

postularan de la siguiente manera:

1. Los cuidados básicos del terapeuta: 1.1) Dificultades y 1.2) Factores de auto-

protección

2. Uso de la relación terapéutica en general: 2.1) Requisito previo o sine qua non y

2.2) Técnica

3. Recomendaciones diferenciales y especificas en el manejo del vinculo con

pacientes con los distintos trastornos de personalidad: 3.1) Cluster A, 3.2).

Cluster B y 3.3) Cluster C

1. Los cuidados básicos del terapeuta: dificultades y auto-protección

Para que exista una buena relación terapéutica, es necesario que el profesional

comience por regular algunas dificultades personales vinculadas a la practica clínica y

que procure aumentar los factores autoprotectivos que evitan el burn out que este tipo de

pacientes suelen generar en su persona.

1.1 Dificultades por parte del terapeuta:

Enumeraremos a continuación algunos de los problemas que transita el clínico y

que pueden afectar su disponibilidad física y afectiva dentro de las sesiones.

Estado físico:

- Cansancio: Dificulta la concentración necesaria para escuchar y actuar

adecuadamente. Los pacientes con un trastorno border por ejemplo pueden

provocar una mayor fatiga ante una de sus explosivas crisis.

- Incomodidad: Las condiciones del lugar o características del encuentro pueden

entorpecer la comunicación. Un ambiente pequeño puede generar dificultades

para mantener los espacios que requieren los pacientes del cluster A.

- Enfermedad: Los malestares físicos influyen negativamente en su estado de

animo lo cual dificulta la plena escucha. La empatía y la paciencia se pueden ver

limitadas por un estado inadecuado de salud. Además la relación tiene una

función modélica que debemos tomar con responsabilidad.

- Falta de motivación: Debemos estar atentos a nuestro propio estado de animo y

a nuestra propias capacidades y limitaciones. Probablemente sea difícil para un

terapeuta sentirse motivado tras haber realizado una innumerable serie de

consultas de pacientes con trastornos severos de personalidad.

Conflictos emocionales:

En estos casos cuando el orientador capta más sus ruidos emocionales que el

mensaje del interlocutor, si no logra eliminar esos ruidos, entonces no podrá tener una

buena escucha. El terapeuta debe ser consciente de cuando sus propios problemas

limitan la labor terapéutica. de lo contrario las reacciones contratransferenciales

inapropiadas podrán aflorar más fácilmente.

Preocupación por la respuesta:

Es frecuente, sobre todo en terapeutas incipientes, estar demasiado preocupados

por la respuesta que deben dar, lo cual disminuye la concentración en la escucha. Ocurre

que se gastan más energías en acallar sus propios miedos, preparando las respuestas,

que en escuchar los problemas del interlocutor. Esto se incrementa cuando se asocia al

fenómeno descrito por Nunnaly (1971) como “la ansiedad del mensaje”, es decir cuando

el tema planteado es tabú para el orientador (sexo, religión, etc). Este tipo de ansiedad

podría ser interpretada erróneamente por los distintos tipos de pacientes. Por ejemplo el

narcisista podrá aprovechar nuestra actitud dubitativa para desprestigiarnos o el

paranoide le atribuirá intenciones ocultas a nuestra respuesta ansiosa.

Auto-conocimiento:

Hemos visto que si determinados rasgos de personalidad del terapeuta no son

reconocidos por este, pueden combinarse o chocar explosivamente con los del paciente.

Ya decía Young “El medico debe conocer su ecuación personal, para no violentar al

paciente”. La estrategia consiste en conocer nuestras vulnerabilidades caracterológicas

para poder prever nuestras reacciones ante determinados pacientes.

1.2. Factores de auto-protección para el terapeuta

Algunas de las sugerencias que refieren Beck y Freeman (1990) para el

terapeuta quien trabaja con pacientes con trastornos de personalidad son:

- Tener extrema paciencia

- Establecer objetivos realistas

- Poseer seguridad en si mismo y un estilo interpersonal asertivo

- Tener un sentido claro de los limites personales

- Gran sentido del humor

Terapeutas experientes en este tipo de patología como Cory Newman

recomiendan también no llenar la consulta con demasiados pacientes que sufran un

trastorno de personalidad. Así también, para afrontar el burn out que fomentar este tipo

de pacientes, mencionan la importancia de que el terapeuta se integre a grupos de

supervisión con colegas (es decir desahogarse con un colega o terapeuta propio en vez

de con su familia o con el propio paciente). Es fundamental que el terapeuta se cuide

primero a si mismo, logrando así también que sus pacientes se vean beneficiados (como

ocurre con la “máscara de oxígeno” en el avión) y que los suyos no se vean

perjudicados.

2. Uso de la relación terapéutica

2.1. Requisito previo o “sine qua non”

Ha sido demostrado que la alianza terapéutica resulta ser un buen predictor de

los resultados conseguidos por todas las corrientes terapéuticas (Luborsky, 2000). Las

principales variables precursoras de una buena relación terapéutica son entre tantas:

Variables generales:

- La selectividad interpersonal paciente terapeuta

- Vínculo positivo

- Acuerdo en los objetivos y en las tareas

- Cambios en las relaciones actuales a través del vinculo establecido

Variables del terapeuta que favorecen el vinculo

- Empatía, calidez y sentido común

- Centrar las actividades terapéuticas en el aquí y ahora y orientar las temáticas

- Habilidades sociales y tacto para comunicar adecuadamente los malentendidos

- Salud psicofísica del mismo

Variables del paciente que determinan el vinculo

- Las relaciones sociales y familiares del paciente a lo largo de su vida (apego).

- La motivación y expectativas respecto al tratamiento

- Rasgos característicos de su personalidad

Variables comunicacionales:

- Una actitud empática

- Mantenimiento de un constante feedback

- Proporcionar una adecuada escucha

La importancia de considerar a la relación terapéutica como un constructo

plausible de ser mejorado en favor del proceso terapéutico adquiere vital relevancia con

pacientes diagnosticados con trastornos de personalidad. Pues se trata de personas

quienes no ha establecido un adecuado apego en su desarrollo ni han logrado establecer

adecuadas relaciones interpersonales en la posterioridad.

2.2. Uso de la relación terapéutica como técnica

El vinculo con el terapeuta, además de servir como “sine qua non” del clima de

confianza necesario para la situación de consultorio, ha comenzado a ser empleada

como una forma de re-educar las relaciones interpersonales del sujeto. En este sentido

puede ser emplearse para:

- Evaluar la modalidad vincular del paciente y determinar el tipo de desorden

caracterológico

- Modelar vínculos más adaptativos mediante:

1. La instancia de confrontación empática

2. El uso de la reparentización limitada

3. Recomendaciones diferenciales y especificas en el manejo del vinculo con

pacientes con los distintos trastornos de personalidad.

Siguiendo la clasificación del DSM-IV, podemos aproximarnos a comprender

más las diferencias y especificidades de la relación terapéutica con cada tipo de

paciente. De esto modo lograremos manejar de un modo más efectivo el vinculo

previniendo abandonos en el tratamiento, reacciones inadecuadas de nuestra parte e

incluso reconociendo nuestros propios limites de intervención.

Resumiremos entonces las recomendaciones y precauciones que en cada caso

resulta conveniente adoptar.

3.1 La relación terapéutica con sujetos con trastornos de personalidad del grupo A

Clientes Paranoides

Impronta básica en

sus vínculos

- “No puedo confiar en nadie”

- “Los demás me estafan y dañan”.

Construcción de la

relación terapéutica

- Acepte abiertamente la desconfianza

- Aborde el tema de la confianza a través del motivo de consulta

- Tranquilice al paciente proporcionándole un control mayor obre la dinámica de

las sesiones

- Evite la confrontación directa

- Maneje su propia ansiedad

- Tenga mucha paciencia, tómese el tiempo necesario

- Contenga sus sentimientos de defensa y hostilidad

- Emplee el sentido común y tacto

Clientes Esquizoides

Impronta básica en

sus vínculos

- “Los otros no significan nada para mi”

- “No necesito el contacto”

Construcción de la

relación terapéutica

- Establezca objetivos consonantes

- Recuerde que es preferible que el cliente tenga una experiencia terapéutica

breve y positiva

- Mantenga una postura cálida y empática al comienzo, y más directiva luego

- Cuide su lenguaje verbal y paraverbal; puede ser sujeto a erróneas

interpretaciones

- Es improbable que el paciente valore la relación terapéutica; no se frustre por

esto

- Sea creativo y busque motivaciones para mantener reforzado al paciente

- Este preparado para obtener en mucho tiempo pequeños logros

Clientes Esquizotípicos

Impronta básica en

sus vínculos

- “Los demás tienen intenciones mágicas especiales”

Construcción de la

relación terapéutica

- Podrá ser visto por el paciente como un intruso, tenga entonces mucho tacto a la

hora de generar la confianza

- Acepte el distanciamiento y los largos silencios del paciente manejando su

propia ansiedad

- Tenga una extraordinaria paciencia

- Mediante el vinculo, modele patrones normales de relación interpersonal

- Apele a la empatía y calidez humana para que esta experiencia pueda ser

reforzante y generalizada por el paciente

3.2. La relación terapéutica con sujetos con trastornos de personalidad del grupo B

Clientes Histriónicos

Impronta básica en

sus vínculos

- “Necesito ser admirado y amado”

Construcción de la

relación terapéutica

- Sepa que será inicialmente considerado un “salvador omnipotente”; no refuerce

esta glorificación

- No deje que el paciente acomode o minimice los objetivos a fin de cumplirlos

rápidamente y agradar

- Planifique las sesiones y no se deje cautivar por los relatos superficiales del

paciente

- Si es terapeuta mujer, sepa que el paciente le confiera sentimientos de rechazo o

celos; si el paciente es de su sexo opuesto, manténgase alerta de las posibles

insinuaciones provocativas o de conquista

- Controle sus reacciones: va a sentirse absorbido o avasallado

- Busque una relación cooperativa y mediante el descubrimiento guiado fomente

mayor autonomía en el cliente

- Enséñele a comunicarse asertivamente con los otros a fin de que no generen en

otros el mismo agobio que generó en ud.

Clientes Narcisista

Impronta básica en

sus vínculos

- “Mis deseos son tus deseos”

- “Yo soy superior, tu no vales”

Construcción de la

relación terapéutica

- Cuando evalúe a estos pacientes espere cuestionamientos o resistencias de él

(querrá ver los test, pedirá 2 opiniones, etc)

- No se vea envuelto en un apoyo excesivo: pueden creer que por eso valen

menos o que por su grandiosidad merecen mas (ambos aspectos negativos)

- Este atento con las combinaciones letales:

a. Si ud tiene rasgos narcisistas, no se alíe en una sociedad de

retroalimentación petulante

b. Si ud es inseguro o principiante no se sienta desaprobado

Sigue narcisistas

Construcción de la

relación terapéutica

- Cuide sus reacciones ante la desvalorización del paciente

- No le iguale con otros pacientes, sería lo peor para él

- Empleé táctica para no acentuar la “herida narcisista”

- Establecida la confianza, seleccione reacciones que haya generado en ud y

señáleselas con sutileza

Clientes Borderline

Impronta básica en

sus vínculos

- “Me enfadaré mucho si tratas de dejarme”

Construcción de la

relación terapéutica

- Puede resultar en un vinculo adecuado al inicio, que disminuirá en tanto el

paciente crea que ud no le cuida demasiado, no se alarme

- Este preparado para afrontar frecuentes saboteos cuando la terapia avance

- Controle sus respuestas contratransferenciales

- Limite el numero de este tipo de paciente en su consulta

- En las crisis del paciente aparecen los patrones caóticos en las relaciones

interpersonales; apóyelo aquí con empatia y limites claros, firmes y estables

(reparentización limitada)

- No ceda ante las demandas emocionales excesivas, ni deje que lo manipule

- Recuerde que el objetivo es serenar y matizar (llevar a grises) sus emociones de

amor – odio ante los otros

- Apoye consistentemente y emplee una confrontación amable cuando la relación

se haya afianzado

Clientes Antisociales

Impronta básica en

sus vínculos

- “Si no ataco yo primero, seré la victima”; “prefiero entonces despreciarte”

- “Haré lo que quiera cuando quiera”

Construcción de la

relación terapéutica

- Dado que carecen de empatía y de introspección, crear el vinculo no es tarea

fácil

- Preséntese no en rol de juez, sino la de auxiliar o socio cooperativo

- No entre en su juego de manipulación cuando le diga que se “arrepiente”,

recuerde que carecen de este sentimiento

- Para evitar luchas de poder, explicítele que por su vulnerabilidad a ceder, ud

será muy firme en sus posturas (así ganará credibilidad)

- Contenga sus reacciones de: enojo, cinismo, temor, desprecio.

- Si ud posee rasgos obsesivos, conténgase aun más ante este quebrantador nato

de normas

- Busque conseguir un sentimiento de apego que estos pacientes probablemente

nunca desarrollaron (sea cálido y cuidadoso con él)

- Emplee la reparentización limitada: de cuidado y responsabilícelo a el de ejercer

cuidado a otros también

- No apele a la introspección como estrategia

- Sea practico

- Actúe como la conciencia del paciente

3.3. La relación terapéutica con sujetos con trastornos de personalidad del grupo C

Clientes Dependientes

Impronta básica

en sus vínculos

- “Cuida de mi y protégeme”

Construcción de

la relación

terapéutica

- Brinde escucha, aceptación y seguridad a través de un vinculo empático para contrarrestar la

critica y culpa que han incorporado

- Inicialmente verá un progreso rápido, pues debido a su gran dependencia hará todo lo que le

indiquen para no ser abandonado

- No caiga en las trampas terapéuticas que suelen ocurrir con estos pacientes “ideales”;

recuerde que mediante el buen vinculo podemos apelar a una reparentización limitada pero

encauzada hacia la autonomía

- Sea consciente de sus propios rasgos:

Si posee rasgos narcisistas: cuide ser muy directivo ya que esto contribuye con la dependencia

Si presenta rasgos maternales: controle sus excesivos cuidados que pueden confirmar la

necesidad de ser protegidos que albergan los pacientes

- Ante todo fomente autonomía e individualización; no funcione como su “muleta”

- Prevea la culminación del proceso terapéutico, ya que suelen haber importantes recaídas.

Clientes Evitativos

Impronta básica

en sus vínculos

- “Quiero gustarte, pero se que me odiaras”

Construcción de

la relación

terapéutica

- Mantenga una notable paciencia para lograr construir un clima de confianza, vaya muy

despacio y no lo presione

- Temen a ser dañados por tanto proporciónele una empatía precisa y el apoyo no critico.

- Este atento a sus simulaciones de mejora motivadas por su temor a defraudarle; no se deje

engañar si plantea el discurso exacto que ud desearía escuchar

- No reaccione negativamente cuando cancela sesiones o pone excusas para evitar

- Las correcciones y señalamientos requieren de una gran delicadeza y feedback

- Muéstrele que su valía personal se mantiene aun con estos señalamientos

Clientes Obsesivos – Compulsivos

Impronta básica

en sus vínculos

- “No quiero equivocarme”

- “Tu sabrás que soy perfecto”

Construcción de

la relación

terapéutica

- Inicialmente lo aceptaran como un experto, luego esta imagen cobrara carácter más humano

e imperfecto

- Tendrá éxito en el cumplimiento de las tareas pero notará un gran déficit a la hora de

conectarse emocionalmente (esto causa alta ansiedad en el paciente)

- No sea demasiado directivo o confrontador, esto podría hacerle reexperimentar vínculos

tempranos que refuercen su autocrítica generando tristeza, ansiedad o irritabilidad.

- Prevea sentirse aburrido ante la intelectualización o desafectivización de estos pacientes

- Modere los intentos de acceder a las emociones y afectos del paciente, pues ellos temen

mucho a esa perdida de control emocional

Para finalizar...

Es importante sensibilizarnos y comprender que al trabajar con estos pacientes, e

independientemente de sus rasgos de personalidad nos encontramos ante seres humanos

que probablemente no pudieron atravesar un adecuado apego y que no han podido

tampoco establecer vínculos saludables. En el fondo de cada uno de estos seres

humanos quizá resuene un verso similar al que citamos a continuación:

“Tengo miedo de decirte quien soy,

porque si te lo digo,

puede ser que no te guste como soy,

y resulta que...

esto es todo lo que tengo.” J. Powel

Tal vez y aún desde nuestra orientación cognitivo-conductual, estemos pudiendo

empaparnos de lo que ya señalaba Maslow: “Solamente mediante otro ser humano

podemos obtener respecto, protección y amor completo satisfactorios y sólo otros seres

humanos podrían recibir esto de nosotros”. Así pues decía también que la persona

psicológicamente enferma es “aquella quien nunca ha tenido suficientes buenas

relaciones con otros” (citado en Madrid, 1986). En respuesta a esto que la

investigación ha comenzado a demostrar que es cierto, vemos que la relación

terapéutica parece ser un marco e instrumento adecuado para reconstruir limitadamente

las relaciones interpersonales de estos sujetos.

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Lic. Psic. Maira Tiscornia