Relacion terapeutica

Download Relacion terapeutica

Post on 29-Nov-2014

6.838 views

Category:

Health & Medicine

7 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

 

TRANSCRIPT

<ul><li> 1. SUAMOCPROYECTO DE MONOGRAFA NIVEL III: LA RELACIN TERAPUTICA. FACTOR CLAVE EN LOSTRASTORNOS DE PERSONALIDAD Fecha: julio de 2005 Realizado por: Maira Tiscornia </li> <li> 2. Sobre la relacin teraputica... Se toma el papel de consejero con tanta solemnidad que a veces parece cmico. Y sinembargo, cuando lo examino desde su punto de vista, su comportamiento es intachable:cumple con nuestro contrato e intenta ayudarme de la mejor manera que puede. Lorespeto por ello. Es fascinante observar su inteligencia luchando con el problema deservir de ayuda a una sola persona, a una persona de carne y hueso: yo. Hasta elmomento, no obstante, se comprota de un modo en absoluto imaginativo y depende dela retrica. De veras cree que la explicacin racional o la mera exhortacinsolucionaran el problema?...Ahora creo que aplica el mismo principio en esta clase de asesoramiento: lapersonalidad del que aconseja dicta el enfoque del asesoramiento. Por eso, debido a sustemores sociales y a su misantropa, opta por un estilo impersonal y distante. Por supuesto, nos se da cuenta: procede a desarrollar una teora para racionalizar y legitimizarel enfoque de su asesoramiento. De esa manera, no ofrece apoyo personal, nunca tiendeuna mano consoladora, me sermonea desde el plpito y se niega a admitir sus propiosproblemas y a establecer un contacto humano conmigo. Pero ha habido un momento enque esto no ha sido as! Hoy, hacia el final de nuestra conversacin no recuerdo deque hablamos - , de repente me ha llamado Josef. Extrado de EL da que Nietzsche llor (Irvin Yalom). </li> <li> 3. INTRODUCCIN Tras la notoria y reciente revalorizacin del constructo de la relacin teraputicaen los trastornos de personalidad por parte de la corriente cognitivo conductual, nosparece sumamente interesante abordar esta temtica. Los temas que sern abordados en esta monografa son los siguientes: - Capitulo I: Conceptualizacin de la relacin teraputica - Capitulo II: La relacin teraputica en los trastornos de personalidad - Capitulo III: Aspectos diferenciales en la relacin paciente terapeuta en los distintos trastornos de personalidad. - Capitulo IV: Gua prctica para el terapeuta cognitivo comportamental en el abordaje de los pacientes con trastornos de personalidad </li> <li> 4. CAPITULO I: HACIA UNA CONCEPTUALIZACIN DE LA RELACIN TERAPUTICADesarrollo histrico del concepto de relacin teraputica Autores de las ms variadas lneas como Freud (1912), Patterson (1974), YalomIrving (1980) e incluso el mismo Wolpe (1969) han manifestado la notoria incidenciade la relacin teraputica en la eficacia de los tratamientos. Actualmente, la psicoterapiano puede ser concebida al margen del establecimiento de una adecuada relacininterpersonal cliente terapeuta (Sidelski, 2005). Mencionaremos a continuacin una breve resea de los mayores aportes dentrode las diferentes lneas que han contribuido a la conceptualizacin actual del trmino. Sibien hay dos grandes literaturas: una que emplea de modo intercambiable el terminoalianza teraputica y relacin teraputica (autores como Gelso y Carter, 1985) y otraque los concibe como conceptos diferentes (autores como Zetzel, 1956); en este trabajonos adheriremos al primer criterio mencionado. Las corrientes psicodinmicas fueron tal vez pioneras en sacar a relucir laimportancia de la alianza teraputica. El propio Freud (The Dynamics of Transference,1912) plante la importancia de que el analista mantuviera un inters y una actitudcomprensiva hacia el paciente para permitir que la parte ms saludable de esteestableciera una relacin positiva con el psicoterapeuta. La teora psicoanaltica contempornea ha avanzado hacia una perspectiva delvnculo en donde la participacin y subjetividad del terapeuta han recobradoimportancia (Corbella y Botella, 2003). Actualmente, los psicoanalistas consideran queen la transferencia no solo se debe considerar la aparicin de emociones y pensamientosdel paciente en relacin directa al terapeuta, sino todo aquello que surge en la relacinentre ambos o sea la transferencia en situaciones totales (Gay y Bustos, 2001). </li> <li> 5. La forma en que el terapeuta percibe esto es a travs de la contratransferencia.Posteriormente, el concepto de alianza teraputica ha sido incorporado por la mayorade las dems escuelas psicoteraputicas, pero alejndose de la lectura transferencial y dela neutralidad clsica defendida por el psicoanlisis. La tendencia apunta a la mayorinclusin de la interaccin, espontaneidad y autenticidad del terapeuta dentro de losparmetros formales que hacen a una relacin de este tipo(Corbella y Botella, 2003).Asimismo, conceptos relacionados con la teora de las relaciones objetales de Kernberg,explican algunas nuevas lneas cognitivas relacionadas con la importancia de recrearrelaciones interpersonales ms adaptativas a travs de la relacin teraputica (Millon yDavis, 2001). Por su parte, el movimiento humanista prest una especial atencin al papel de laalianza teraputica. La empata, la congruencia y la aceptacin incondicional al clienteeran las 3 caractersticas fundamentales en un terapeuta rogeriano a fin de estableceruna relacin teraputica efectiva (Rogers, 1957, citado en Corbella y Botella, 2003). Enfuncin de los aportes de Rogers varios autores (Horvath, Luborsky, Duan y Kivlighanentre otros) comenzaron a indagar en conceptos tales como la empata. Del mismomodo se comenzaron a realizar una serie de investigaciones sobre la opinin de losclientes respecto a las caractersticas del terapeuta (Lacrosse, 1980, Strong, 1968,citados en Corbella y Botella, 2003). Las variables estudiadas (variables de influenciasocial del terapeuta y la efectividad de la terapia) dejaron arbitrarios resultados. Desde la perspectiva clsica conductual se priorizaba la calidad tcnica de lasintervenciones del terapeuta. Sin embargo, tras la denominada Revolucin cognitiva,se hizo un profundo hincapi en el inters por la relacin teraputica. Wolpe (1969,citado en Madrid, 1986) partidario de este paradigma, se atrevi a relativizar eltecnicismo usualmente atribuido a esta lnea terica diciendo: Mi creencia es que la </li> <li> 6. calidad de la relacin teraputica es ms fundamental que los mtodos y tcnicasespecificas del terapeuta.... De hecho, en la actualidad, la orientacin cognitiva (principalmente las lneasconstructivistas) considera a la alianza teraputica como un factor medular del procesoteraputico (Newman, 1998; Safran, 1998, citado en Corbella y Botella, 2003).La relacin teraputica desde la perspectiva cognitivo comportamental La relacin teraputica ha demostrado ser un factor clave en las diversascorrientes ideolgicas como la psicodinmica, cognitiva, interpersonal, eclctica,sistmica, experiencial y comportamental (Watson y Greenberg, 1994) y en diferentesformatos de terapia tales como las terapias individuales, grupales y familiares (Sturm yDawson, 1999, citado en Corbella y Botella, 2003). En este sentido se ha visto que laalianza teraputica resulta ser un buen predictor de los resultados conseguidos por todasestas (Luborsky, 2000). Sin embargo, autores como Henry y Strupp (1994) hallaron unarelacin significativa entre la alianza y los resultados de las distintas terapias(psicodinmicas, eclcticas y cognitivas), siendo la terapia eclctica y la cognitiva lasque presentaban mayor correlacin entre el resultado y la alianza. Raue, Goldfriend yBarkham (1997) confirman estos resultados al encontrar que la terapia cognitivacomportamental consegua puntuaciones superiores a las psicodinmicas en lo querespecta al establecimiento de la alianza teraputica. Recientemente, las teoras cognitivo conductuales han prestado una atencinsuficiente a este punto influenciados primordialmente por terapeutas cognitivosconstructivistas como Guidano y Liotti (1983) o Mahoney (1988). Estos han elaboradoteoras referentes al desarrollo, estabilidad y cambio de las estructuras cognitivas y suconexin evolutiva con los vnculos afectivos tempranos. </li> <li> 7. Pese a esto, ni los clnicos cognitivos "tradicionales" (Ellis, Beck, etc) ni losconstructivistas han empleado de modo estrictamente sistemtico y consciente larelacin teraputica como va de cambio cognitivo en si misma. Los conceptos que haaportado la nueva psicologa cognitiva destacan lo siguiente: La selectividad interpersonal: Existe una tendencia del hombre a seleccionar alas personas con las que interacta y a evitar a aquellas que pueda modificar sus hbitosy patrones personales. Esta actividad est regida por esquemas cognitivos personales.La bsqueda de un matching entre el estilo de terapeuta y tipo de cliente (rasgos depersonalidad, motivo de consulta, etc) ha sido motivo de actuales investigaciones. El papel de las experiencias tempranas: Las experiencias tempranas sonimportantes para la formacin de los esquemas cognitivos, sobretodo cuando sonreforzadas por experiencias posteriores, produciendo sesgos en el desarrollo.Dependiendo del tipo de apego que el sujeto recibi (ansioso, seguro, etc) ser propensoa vincularse de determinada manera con los dems, incluido el terapeuta. Autores comoBowlby y Jeffrey Young han incorporado ampliamente estos conceptos. Cambios en las relaciones actuales: Las posibilidades de cambio dependen engran parte del contexto social y relacional del individuo. Las interacciones con otraspersonas suelen derivar de los esquemas cognitivos tempranos. Aunque el individuoaprende habilidades sociales a lo largo de su desarrollo, tiende a "repetir" un esquemaprevio de relacin ms primitivo, sobretodo en situaciones que suscitan una fuerterespuesta emocional (Beck y Freeman, 1992). En la instancia teraputica se puedenensayar y sealar patrones relacionales dentro de las mismas sesiones a fin de que losresultados se generalicen tambin afuera de esta en las mltiples otras relaciones delsujeto. </li> <li> 8. La alianza teraputica y los datos provenientes de la investigacinEn trminos de escalas para evaluar la alianza teraputica: El papel clave de la alianza teraputica ha motivado el inters por laconstruccin de instrumentos que posibiliten su evaluacin. A continuacinmostraremos una tabla que incluye algunas de las medidas ms reconocidas. Nombre Autores que la citan California Psychotherapy Alliance Scale Gaston y Ring, 1992 Marman, Weiss y Gaston 1989 Penn Helping Alliance Scale Alexander y Luborsky, 1987 Helping Alliance Questionnaire II Luborsky Therapeutic Alliance Scale Marziali, 1984 Working Alliance Inventory Horvath, 1981 Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale Hartley y StruppEn trminos de porcentaje de eficiencia de este constructo: Los estudios relacionados con el porcentaje de relevancia de la alianzateraputica en el proceso teraputico mostraron resultados similares. Segn Lambert(1992), un 15% de la proporcin de mejora estaba determinada por las tcnicasempleadas, mientras que un 30% era explicada por la calidad de la relacin teraputica. Estudios como el Marmar, Thompson y Gallager (1991), citado en Corbella yBotella (2003) encontraron que la alianza teraputica explicaba entre un 36% y un 57%de la variancia del resultado final de la terapia.En trminos de variables implicadas en una buena alianza teraputica: Con los antes mencionados resultados, muchos investigadores se abocaran al estudiode las variables comunes que hacan a una buena relacin teraputica. </li> <li> 9. Dos autores resultaron clave a la hora de definir este concepto. El primero, Bordin(1976) defini a la alianza teraputica como el encaje y colaboracin entre terapeuta ypaciente e identifico 3 componentes que la configuraban: - Acuerdo en las tareas: Principalmente la percepcin de que las acciones y pensamientos trabajadas eran relevantes para la mejora. - Vnculo positivo: Basado en la confianza y aceptacin - Acuerdo en los objetivos Sin embargo este autor consideraba que la alianza teraputica positiva era uningrediente que hacia posible y facilitaba el proceso, pero no el nico (Horvath yLuborsky, 1993). En la actualidad, se considera que la alianza teraputica, lejos de ser la meraresponsabilidad del terapeuta, es una construccin conjunta entre cliente y terapeuta.Por tanto las expectativas, opiniones y construcciones que ambos van desarrollandorespecto al trabajo teraputico, la relacin establecida y la visin del otro resultan clavepara el establecimiento de la misma. Entre otras variables que determinan la relacin teraputica encontramos lassiguientes:Variables del terapeuta que favorecen el vinculo - Empata y calidez - Centrar las actividades teraputicas en el aqu y ahora y orientar las temticas - Las habilidades sociales y la comunicacin respecto a los malentendidosVariables del paciente que determinan el vinculo - Las relaciones sociales y familiares del paciente a lo largo de su vida. Pues las personas que tienen un historial de relaciones interpersonales ms saludables tienen una mayor probabilidad de desarrollar una buena alianza. </li> <li> 10. Los pacientes con apego confiado puntuaban tener una mayor alianza teraputica que los que tenan apego ansioso. - La presencia de desgano, defensividad, hostilidad y dominancia se relaciona con una mayor dificultad de establecimiento del vinculo con el terapeuta. Estos pacientes con perfiles de funcionamiento interpersonal de hostilidad o evitacin...</li></ul>