dietoterapia ed educazione terapeutica nel terapeutica nel

Dietoterapia ed Educazione Dietoterapia ed Educazione

Corso integratoScienze Tecniche Dietetiche Applicate MED/49

«Scienze Tecniche Dietetiche»Anno accademico 2013-14

Dietoterapia ed Educazione Dietoterapia ed Educazione Terapeutica nel Terapeutica nel Diabete MellitoDiabete Mellito

Dott.ssa Biffi Barbara

Dietoterapia del Diabete Mellito

L’alimentazione del diabetico deve essere diversa da quella dei suoi familiari?


Ritenete che nell’alimentazione del diabetico sia necessario ridurre drasticamente il pane e la pasta?

Il paziente diabetico nella sua alimentazione deve aumentare la quantità di carne, formaggio…?


I pazienti diabetici devono utilizzare un quantitativo minore di sale nella loro alimentazione?

I pazienti diabetici devono mangiare in bianco?


I pazienti diabetici devono mangiare preferibilmente mele?

I pazienti diabetici possono mangiare le carote?


I pazienti diabetici possano mangiare purea di patate…?

Il paziente diabetico per dimagrire quali categorie di alimenti dovrebbe eliminare?


Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD – Diabete Italia – SID 2009-2010


Reduction in the incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin

RCT, 3234 patients with IGT or IGF, BMI>25 kg/m2

- Metformin (850 mg t.i.d), standard lifestyle recomendations

DPP Research Group N Engl J Med. 2002; 346: 393

- Placebo standard lifestyle recomendations

- Intensive program for lifestyle modification

Follow-up 2.8 years


Reduction in the incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin

PlaceboPlaceboPlacebo

MetforminMetforminMetformin

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40

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RCT, 3234 patients with IGT or IGF, BMI>25 kg/m2; follow-up 2.8 years

MetforminMetforminMetformin

LifestyleLifestyleLifestyle

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20

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0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0

Years

58%

31%

DPP.N Engl J Med. 2002; 346: 393


Far riferimanto ad un dietista (o altro professionista della nutrizione) per la terapia nutrizionale subito dopo la

diagnosi e per il follow up.

Le persone affette da diabete dovrebbero:

Nutrition therapy recommendations for the management of Adults with diabetes. Diabetes Care 2014: 37(1):s120-s143

diagnosi e per il follow up.

oppure

Inviati ad un programma di educazione all’autogestione della malattia che includa la terapia nutrizionale.


18.404 patients with diabetes


Only 9,1% had at least one nutrition visit within a 9 year period


1999 Istitute of Medicine

Medical Nutrition Therapy (MNT)


Migliora gli outcomes clinici

Riduce i costi di Medicare sulla gestione del diabete


Nutrition Therapy

E’ un trattamento di una patologia attraverso la modifica


E’ un trattamento di una patologia attraverso la modifica dei nurienti o dell’assunzione di alimenti

OBIETTIVI DELLA TERAPIA NUTRIZIONALE :

1) Promuovere e sostenere un’alimentazione «salutare», enfatizzando la varietà

dei cibi in appropriate porzioni, al fine di migliorare la salute in generale e in

particolare:

- ottenere e mantenere gli obiettivi della glicemia, della pressione


- ottenere e mantenere gli obiettivi della glicemia, della pressione arteriosa e della lipemia. L’ADA raccomanda i seguenti goal:

- HbA1c <7%

- pressione arteriosa <140/80 mmHg

- LDL <100 mg/dL; trigliceridi <150 mg/dL; HDL >40 mg/dL per gli uomini e >50 mg/dL per le donne

- ottenere e mantenere l’obiettivo del peso corporeo

- prevenire e trattare le complicanze del diabete

•


OBIETTIVI DELLA TERAPIA NUTRIZIONALE :

2) Indirizzare le necessità dietetiche rispettando le preferenze culturali, i

desideri individuali e la volontà al cambiamento.


3) Mantenere il piacere di mangiare e ridurre il cibo solo quando esiste un

evidenza scientifica.

4) Fornire strumenti pratici per la pianificazione dei pasti giornalieri piuttosto che concentrarsi sui singoli macro e micronutrienti o sui singoli pasti.

•


La terapia nutrizionale è raccomandata per tutti i pazienti con DM

di tipo 1 e di tipo 2 come componente efficace del piano di

trattamento.


Le persone affette da diabete devono ricevere, preferibilmente da

un dietista con competenze diabetologiche, una terapia

nutrizionale individualizzata al fine di raggiungere gli obiettivi

terapeutici.



• Ai giovani con il diabete di tipo 2 dovrà essere facilitato il cambiamento delle abitudini alimentari e dell’attività fisica in modo da ridurre l’insulino-resistenza e migliorare lo stato metabolico.

• Per le persone anziane bisognerà provvedere alle necessità nutrizionali e psicosociali.

• Per gli individui trattati con insulina o ipoglicemizzanti, dovrà essere fornita un’educazione all’autocontrollo per trattare o prevenire ipoglicemie, patologie acute e problemi legati all’attività fisica.



Interventi nutrizionali specifici nei diabetici tipo 1

I pazienti trattati con analoghi ad azione rapida dell’insulina o con microinfusori devono modificare i boli di insulina pre-prandiale sulla base dei carboidrati contenuti nei pasti. (Livello di prova I,Forza della raccomandazione A)


(Livello di prova I,Forza della raccomandazione A)

Nei pazienti trattati con dosi costanti di insulina,l’introduzione dei carboidrati con i pasti deve essere mantenuta costante nella quantità e nei tempi. (Livello di prova III,Forza della raccomandazione B)


Interventi nutrizionali specifici nei diabetici tipo 1

Nelle persone con diabete tipo 1 la terapia insulinica deve essere integrata in un programma nutrizionale e di attività fisica individuale. (Livello della prova VI,Forza della raccomandazione B)


In corso di esercizio fisico programmato, si raccomanda l’aggiustamento della terapia insulinica. Qualora invece l’esercizio fisico non sia programmato, è opportuno prevedere l’introduzione di supplementi glicidici. (Livello della prova II, Forza dellaraccomandazione B)


• Energia garantire un adeguato apporto energetico per mantenere o raggiungere il peso corporeo ottimale.

Interventi dietetici

Una modesta perdita di peso fornisce dei benefici clinici sulla glicemia, sulla pressione arteriosa e sulla lipemia.

Per raggiungere una modesta perdita di peso è raccomandatopromuovere interventi intensivi sullo stile di vita.


SOVRAPPESO E OBESITA’

Il calo ponderale è raccomandato in tutti gli adulti in sovrappeso corporeo (BMI 25,0-29,9 kg/m2) o obesi (≥30,0kg/m2). (Livello di prova I,Forza della raccomandazione A)


L’approccio principale per ottenere il calo ponderale è la modificazione dello stile di vita, che include una riduzione dell’apporto calorico e un aumento dell’attività fisica . (Livello di prova I,Forza della raccomandazione A)

Standard italiani per la cura del diabete mellito di tipo 2. AMD – Diabete Italia – SID 2011

SOVRAPPESO E OBESITA’


Nel breve periodo sia una dieta naturalmente ricca in fibre vegetali sia una dieta a basso contenuto di grassi, sia una dieta a basso contenuto di carboidrati possono essere efficaci nel determinare un calo ponderale.(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)


L’attività fisica e la terapia comportamentale sono componenti fondamentali per un programma di calo ponderale e sono di grande utilità nel mantenimento dei risultati ottenuti. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)


Proteine

Nei soggetti con qualsiasi grado di malattia renale cronica, per ridurre il rischio di evoluzione verso l’insufficienza renale terminale l’apporto proteico deve essere limitato alla razione dietetica raccomandata (0,8 g/kg). (Livello della prova II, Forza della raccomandazione A)


Nei pazienti senza storia di nefropatia l’introduzione di proteine dovrebbe fornire il10-20% della energia totale giornaliera introdotta con gli alimenti. (Livello di provaVI,Forza della raccomandazione B)

(Livello della prova II, Forza della raccomandazione A)


Proteine

Nelle persone con diabete tipo 2, l’introduzione di proteine può condizionare un aumento della risposta insulinica post-prandiale, senza aumentare la concentrazione del glucosio. Per questa ragione le proteine non devono essere utilizzate per trattare un episodio acuto ipoglicemico o prevenire un’ipoglicemia notturna. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)


(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

Al momento non è possibile raccomandare, nelle persone con diabete, diete ad alto contenuto proteico per favorire il calo ponderale. L’effetto, nel lungo periodo,di una dieta con un contenuto protidico < 20% negli individui con diabete non è noto. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)


Grassi

L’apporto giornaliero di grassi saturi deve essere inferiore al 7-8%.(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

L’apporto di grassi deve contribuire per non più del 35% all’energia totale giornaliera.


giornaliera.(Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)

Il colesterolo introdotto con la dieta non deve superare i 200 mg/die. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)


Grassi

L’introduzione di almeno 2 porzioni alla settimana di pesce deve essere raccomandata, poiché fornisce acidi grassi n-3 polinsaturi. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)


raccomandazione B)

L’assunzione di grassi trans deve essere minimizzata (‹ 1%). (Livello di prova VI,Forza della raccomandazione B)

Stanoli/steroli


I pazienti diabetici e dislipidemici per ridurre LDL può essere raccomandato un consumo di 1,6-3 gr di essere raccomandato un consumo di 1,6-3 gr di stanole e steroli vegetali presenti in cibi fortificati



I cereali, la frutta, i vegetali e il latte magro sono componenti importanti diuna dieta sana e devono essere compresi nella dieta delle persone condiabete tipo 1 e con diabete tipo 2.(Livello della prova III, Forza della raccomandazione A)

Carboidrati


Al momento non esistono evidenze per suggerire l’uso di diete a bassocontenuto di carboidrati (ovvero con una restrizione al di sotto dei 130g/die) nelle persone con il diabete.(Livello della prova II, Forza della raccomandazione D)

(Livello della prova III, Forza della raccomandazione A)


Sia la quantità, sia la qualità dei carboidrati dei cibi possono influenzare la risposta glicemica. Controllare la quantità totale dei carboidrati, attraverso l’uso delle diete a scambio o con il conteggio dei carboidrati, è una strategia chiave per l’ottenimento del controllo glicemico nel paziente insulino-trattato

Carboidrati


chiave per l’ottenimento del controllo glicemico nel paziente insulino-trattato con uno schema multidose giornaliero (basal-bolus). (Livello di prova I,Forza della raccomandazione A)


Il consumo di fibra deve essere incoraggiato;

Fibra alimentare

E’ raccomandato un consumo di fibra intorno a 25 gr/die per le donne e 38 gr/die per gli uomini.


Le Le fibrefibre alimentarialimentari

Fibra idrosolubile: pectine, gomme, mucillaggini, galattomannani

FONTI: legumi e frutta

FUNZIONI: (formazione di gel)Fibra non idrosolubile: cellulosa,


FUNZIONI: (formazione di gel)

•Rallentano i tempi di svuotamento gastrico (↑ senso di sazietà)

•Rallentano/riducono l’assorbimento di glucidi, colesterolo

Fibra non idrosolubile: cellulosa, emicellulosa, lignina (non carboidrato)

FONTI: cereali integrali, verdura

FUNZIONI: (trattengono acqua)

• aumentano la massa fecale

• accellerano il transito intestinale

•Riducono i tempi di contatto sostanze nocive o tossiche

LIMITAZIONE NELLO ZUCCHERO?

La limitazione nell’impiego dei dolci viene mantenuta soprattutto perché spesso i dolci contengono molti grassi.Nel diabete di tipo 1, l’impiego di zucchero richiede comunque degli aggiustamenti della terapia insulinica (oppure la riduzione


aggiustamenti della terapia insulinica (oppure la riduzione dell’assunzione di altri tipi di carboidrati)



Saccarosio e altri zuccheri aggiuntiSe assunti, gli alimenti contenenti saccarosio e altri zuccheri aggiunti devono sostituirne altri contenenti carboidrati. Se aggiunti al piano nutrizionale, devono essere gestiti attraverso l’aumento del bolo insulinico o con altri agenti ipoglicemizzanti.

In chi ha necessità di un apporto calorico controllato deve essere, inoltre,


In chi ha necessità di un apporto calorico controllato deve essere, inoltre, posta attenzione a non superare l’apporto calorico complessivo.

L’eccessivo consumo abituale di saccarosio e altri zuccheri aggiunti può comportare incremento ponderale, insulino-resistenza e ipertrigliceridemia. (Livello della prova I,Forza della raccomandazione A)


ALCOOL

Una moderata introduzione di alcol, fino a 10 g/die nelle femmine (una porzione) e 20 g/die nei maschi (due porzioni), è accettabile se il paziente desiderano bere alcolici. L’assunzione di alcol dovrebbe essere limitata nei soggetti obesi o con ipertrigliceridemia e sconsigliata nelle donne in gravidanza e nei pazienti con storia di pancreatite. gravidanza e nei pazienti con storia di pancreatite. (Livello della prova VI,Forza della raccomandazione B)

L’assunzione di alcol nei pazienti che sono trattati con insulina deve avvenire nel contesto di pasti che comprendono cibi contenenti glucidi, per prevenire, soprattutto durante la notte, il rischio di pericoloseprolungate ipoglicemie. (Livello della prova VI,Forza della raccomandazione B)



Vitamine e Sali minerali

Non c’è una chiara evidenza dei benefici apportati da un supplemento di vitamine e minerali nei pazienti diabetici a

cui non sono state diagnosticate deficienzecui non sono state diagnosticate deficienze

Supplementi di routine di antiossidanti nella dieta non sono consigliabile per via delle incertezze sull’efficacia e

sulla sicurezza a lungo termine



Sodio

Anche per i pazienti diabetici la raccomandazione è meno di 2,300 mg/die


DOLCIFICANTIDOLCIFICANTI

Nel diabete di tipo 2, permettono di avere un gusto simile allo zucchero, risparmiando calorie.


Nel diabete di tipo 1, permettono di avere un gusto simile allo zucchero, senza ridurre l’assunzione di altri carboidrati o aggiustare le dosi di insulina.

DOLCIFICANTIDOLCIFICANTI

I dolcificanti acalorici (saccarina, aspartame, acesulfame K, sucralosio) non nutritivi, sono sicuri quando consumati in


sucralosio) non nutritivi, sono sicuri quando consumati in quantità giornaliere moderate.


SACCARINA

Retrogusto amaro percepibile

Non tossica


Non tossica

Ira Remsen

ASPARTAMEASPARTAME

Gusto molto buono, ma con lievissimo retrogusto amaro

Non tossico


Perde il sapore dolce con la cottura

L’aspartame deve essere evitato nei pazienti con fenilchetonuria

CICLAMATOCICLAMATO

Retrogusto amaro percepibile

Disponibile anche in forma liquida


Disponibile anche in forma liquida

Può essere epatotossico se utilizzato in forti quantità

POLIALCOLI

Gusto indistinguibile dal saccarosio

Potere dolcificante lievemente inferiore al saccarosio


Potere dolcificante lievemente inferiore al saccarosio (0.8:1)

Apporto calorico trascurabile

Possono provocare diarrea

Non esistono evidenze per raccomandare l’uso di alimenti “dietetici” per diabetici (Livello di prova VI,Forza della


“dietetici” per diabetici (Livello di prova VI,Forza della raccomandazione D)


Standard italiani per la cura del diabete mellito tipo 2. AMD – Diabete Italia _ SID 2011


Gli obiettivi della terapia nutrizionale dovrebbe essereconcordati insieme al pazienti.

Dopo una prima valutazione, il ruolo dell’operatore sanitariosarà quello di facilitare il cambiamento del comportamentosarà quello di facilitare il cambiamento del comportamentoalimenatare tale da raggiungere i target metabolici nel rispettodelle preferenze, dei bisogni e delle culture.

Sia la terapia nutrizionale che l’educazione all’attività fisica dovrebbero essere inclusi in programmi più ampiamente basati sull’addestramento all’autocontrollo del diabete.

Nutrition therapy recommendations for the management of Adults with diabetes. Diabetes Care 2014: 37(1):s120-s143Global Guideline for type 2 diabetes. Internetional Diabetes Foundation (IDF) 2005


• Introdurre gradualmente l’attività fisica basandosi sull’abilità ela disponibilità dell’individuo e stabilendo obiettivi specifici eindividualizzati.

Global Guideline for type 2 diabetes. Internetional Diabetes Foundation (IDF) 2012

individualizzati.

• Incoraggiare l’aumento della durata e della frequenzadell’attività fisica (dove necessario), fino a 30-45 minuti 3-5giorni per settimana, o una somma di 150 minuti di attivitàfisica per settimana.

• Fornire linee guida per aggiustare la terapia (insulina) e/oaggiungere carboidrati per l’attività fisica.


Numerosi studi hanno dimostrato che l’approccio prescrittivo risulta inefficace, soprattutto nel lungo periodo, per il

raggiungimento degli obiettivi terapeutici (es. perdita di peso, raggiungimento degli obiettivi terapeutici (es. perdita di peso, controllo della glicemia) nei pazienti obesi e diabetici.

Fogelholm M, Kukkonen-Harjula K. Obesity reviews 2000 Oct;1(2):95-111

Toubro S, Astrup A. Br Med J 1997 Jan 4;314(7073):29-34

Grodstein F, Levine R et al. Arch Inter Med 1996; Jun 24;156 (12): 1302-6


ADA Recommendations

Standard weight reduction diets, when used alone, are unlikely to produce long-term weight loss.

Diabetes Care, 2004

unlikely to produce long-term weight loss.Structured programs that emphasize lifestyle changes,

including education, reduced fat and energy intake, regular physical activity, and regular participant contact, can

produce long-term weight loss.


Piano sanitario regionale 2008-2010 – Regione Toscana


Permette ai pazienti di acquisire e conservare le capacità e competenze che li aiutano a vivere in

maniera ottimale la loro vita con la malattia. E’ un

EDUCAZIONE TERAPEUTICA

maniera ottimale la loro vita con la malattia. E’ un processo permanente che mira ad aiutare i pazienti e le loro famiglie a comprendere la

malattia e il trattamento, e a migliorare la qualità della loro vita …

OMS 1998


Educazione Terapeutica

Le persone affette da diabete devono ricevereun ‘educazione all’autogestione del diabete al momento della diagnosi e mantenuta in seguito per ottenere il maggior beneficio. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)


(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

L’educazione è più efficace se pianificata e organizzataper piccoli gruppi di pazienti.(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)



L’educazione all’autogestione del diabete va garantita all’interno del team da parte delle diverse figure

professionali (medico, infermiere, dietista, educatore


professionali (medico, infermiere, dietista, educatoresociosanitario) specificamente qualificate sulla base di una

formazione professionale continua all’attività educativa. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)



Nel lavoro di team è importante che la pianificazione e la conduzione dell’attività educativa siano svolte mediante

metodologie basate sui principi dell’educazione


metodologie basate sui principi dell’educazione dell’adulto, che tengano conto dell’esperienza di vita della

persona e della sua personale motivazione al cambiamento.

(Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B)



L‘educazione all’autogestione del diabete va rivolta anche ai problemi psicosociali poiché il benessere emotivo è fortemente

associato con gli esiti positivi per il diabete. (Livello di prova III Forza della raccomandazione B)


L‘educazione all’autogestione del diabete deve essere adeguatamente riconosciuta e remunerata nell’’ambito delle

prestazioni fornite dal SSN, nell’ambito di un sistema integrato di interventi.

(Livello di prova VI Forza della raccomandazione B)

dietoterapia ed educazione terapeutica nel terapeutica nel

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